NSS :23129528370 AGREGADO MEDICO:1M1995OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CESAR MAYTORENA LEON
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CURP: MALC951129HSLYNS04
FECHA DE NACIMIENTO: 29/11/1995
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS SEXO: MASCULINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL DELEGACION: SINALOA
UNIDAD:HGZMF N°003
PARA EL TRABAJO
MAZATLÁN CVE PTAL. Z4010731108
CONSULTORIO: 3 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA DE SALUD
Y CITAS MÉDICAS, IDENTIFICACIÓN OFICIAL: 23129528370
Serie y Folio RQ83628
Unidad Médica. Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
HGZMF NO 003 1 QUINTANA ROO 83627
MAZATLAN
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(s) Puesto de trabajo
HGZMF NO 003 SINALOA PESCADOS INDUSTRIALIZADOS AUXILIAR SALA DE EMPAQUE
MAZATLAN
Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL DOS 2 30/06/2025
Ramo de Seguro Control de Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 30/06/2025
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO
− El asegurado a quien se entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se
indica en este duplicado
− Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar
inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.
− Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de Incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
− En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable
riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del medico Cedula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO 12351930 KARLA MARCELA RUIZ JARAMILLO. 96207603
COPIA DEL PATRÓN
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