USUARIO: Fecha Solicitud
diligenciamiento: No.:
Tipo de Negocio Concesionario Fecha de Solicitud SOLICITUD DE
FINANCIADO AUTOLARTE S.A. 31 10 2022 SEGURO
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Nombre Identificación Fecha de Género Fecha de Estado Civil
expedición Nacimiento
KAROL MELISA MORA GIRALDO 1087488675 04 5 2007 F 02 05 1989 Soltero
Dirección Particular: Teléfono Estrato Ciudad
KR 69 # 30 A 12 AP - ITAGÜI
Dirección Comercial: Teléfono Escolaridad
KR 69 # 30 A 12 AP 0002-POLICIA NACIONAL
Celular: Ocupación Actual: E-mail:
321-7221520 EMPLEADO karol301406@[Link]
$ 9,671,893 60
Original: CIA. DE SEGUROS COPIA VERDE DELIMA MARSH GM FINANCIAL S.A.
Valor del crédito otorgado por GM Financial SA: Plazo inicial del crédito:
SOLICITUD SEGURO VIDA
Autorizo a METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. y/o GM Financial Colombia S.A. Compañía de Financiamiento para que a partir de la firma de la presente solicitud y aún después
de mi muerte, cualquier médico o Institución Prestadora de Salud (IPS), compañía de seguros, compañía de medicina prepagada o entidad promotora de salud (EPS) suministre la información
personal sensible que se requiera con relación a mi estado de salud o historia clínica. Por lo anterior, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 numerales A y D de la Ley 1581 de 2012 o
cualquier norma que la modifique, adicione o complemente, manifiesto que la autorización para tratamiento y consulta de mis datos personales sensibles se mantendrá vigente como mínimo
durante la vigencia del seguro y/o de cualquier solicitud de indemnización derivada de éste, incluso aún después de mi muerte. De la misma manera autorizo expresamente para que se solicite a
cualquier persona o entidad información de carácter financiero, comercial y personal los cuales serán tratados con la finalidad indicada en nuestra política de tratamiento de datos personales
disponible en nuestra página web [Link]. En mi/nuestra calidad de deudor(es), acepto(amos) que la suma asegurada de la póliza de seguro de vida financiada por GM Financial
con ocasión al crédito otorgado sea equivalente al valor del desembolso durante toda la vigencia del crédito, y en caso de siniestro, el excedente del saldo insoluto de la deuda será pagadero al
beneficiario respectivo según la cobertura afectada.
Con base en lo anterior, autorizo(amos) para que en caso de materialización del riesgo de muerte, en caso de causarse un valor a indemnizar que exceda el valor del saldo insoluto de la deuda, los
beneficiarios sean:
Nombre del Beneficiario No. Parentesco Porcentaje
identificación
Beneficiario 1 LUZ MARINA GIRALDO VALENCIA 24549444 MADRE 50
Beneficiario 2 LUZ MARI DE GIRALDO 24410795 ABUELA 50
En todo caso, acepto que me/nos fue informado el derecho de contratar el seguro en forma directa, con una aseguradora de mi/nuestra elección, caso en el cual se deben presentar a GM
FINANCIAL los documentos indicados en el literal E. del documento denominado "Condiciones de aprobación" correspondiente al respectivo endoso de la póliza.
Enfermedades que ha padecido Fecha y duración Nombre del médico
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
Valor Prima Seguro de Vida
$ 435,622
Firma del asegurado
1.1-135-CO2209BM1035/7
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SOLICITUD SEGURO PROTECCION FINANCIERA
Autorizo a METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. la expedición del CUESTIONARIO DE SALUD:
seguro de Protección Financiera en caso de desempleo o incapacidad total temporal Entiende y acepta que el beneficio del seguro no
con anexo de accidentes personales y enfermedades graves y manifiesto que conozco y cubre:
acepto las condiciones particulares del seguro y acepto el contenido de sus amparos y 1) Pre-existencias declaradas o no declaradas de
exclusiones. Declaro que soy mayor de 18 años y menor de 70 años, y que no he sido cualquier índole anteriores a la fecha de
contratación.
rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de
2) Diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades
vida, salud o enfermedades graves. Declaro que no tengo antecedentes penales y que o padecimientos de salud en los doce meses
mis actividades económicas son legales y lícitas. Autorizo a GM Financial a cobrar a anteriores a la fecha de solicitud del seguro,
través del crédito aprobado e informar a través del extracto el valor de la prima del relacionadas con las enfermedades graves objeto
seguro adquirido por mí y proceder a su pago a METLIFE COLOMBIA SEGUROS de esta cobertura.
DE VIDA S.A. 3) Enfermedades ocurridas durante el periodo de
carencia de 30 días.
Valor prima seguro protección $ 401,889 Firma del Asegurado
financiera: Si ☐
Beneficiarios Documento Parentesco Procentaje
Idenficación
Nombre 24549444 MADRE 50
LUZ MARINA GIRALDO VALENCIA
Nombre 24410795 ABUELA 50
LUZ MARI DE GIRALDO
Original: CIA. DE SEGUROS COPIA VERDE DELIMA MARSH GM FINANCIAL S.A.
SOLICITUD SEGURO AUTOMOVILES
Marca Clase Tipo Vehículo Subtipo Referencia Color
CHEVROLET CH ONIX LT BLANCO
TP 1000CC T NIEBLA
4P 6AB ABS
Modelo Placa Número Motor Número Chasis Código
Fasecolda
2023 L4F222015243 01601342
9BGEB69K0PG168720
Servicio Uso Tipo Mercancía Zona Circulación
Particular Consumo NA ITAGÜI
ACCESORIOS
Tipo Accesorio Valor Tipo Accesorio Valor
$ $
$ $
$ $
$ $
Si el vehículo posee equipos adicionales no instalados de fábrica indíquelos en la lista
DATOS SEGURO DE AUTOMOVILES
Valor Asegurado Valor Prima Forma de Pago Firma del Asegurado
$ 68,004,104 Endosado
Aseguradora Seleccionada
Acepto que tuve a mi disposición la oferta de las aseguradoras seleccionadas por GM Financial Colombia S.A. del Programa de Seguros, y
que las renovaciones se realizarán con la aseguradora seleccionada.
INFORMACIÓN DE PÓLIZA ENDOSADA
Aseguradora Numero de Póliza Fecha Inicio Fecha Fin Vigencia
Vigencia
Allianz 023164324 13 / 10 / 2022 12 / 10 / 2023
Intermediario: Valor Prima: $ 3,493,136
Manifiesto que me fue informado mi derecho a presentar endoso en cualquier momento que desee durante la vigencia del crédito.
*Delima Marsh es el corredor de seguros de GM Financial
1.1-135-CO2209BM1035/7
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USUARIO: Fecha Solicitud
diligenciamiento: No.:
Tipo de Negocio Concesionario Fecha de Solicitud SOLICITUD DE
FINANCIADO AUTOLARTE S.A. 31 10 2022 SEGURO
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Nombre Identificación Fecha de Género Fecha de Estado
expedición Nacimiento Civil
LUZ MARINA GIRALDO VALENCIA 24549444 25 7 1989 F 20 01 1971 Soltero
Dirección Particular: Teléfono Estrato Ciudad
CL 4 # 7 11 AP - BELEN DE UMBRIA
Dirección Comercial: Teléfono Escolaridad
CL 4 # 7 11 AP 0009-OTRAS OCUPACIONES
Celular: Ocupación Actual: E-mail:
321-7229073 EMPLEADO karol301406@[Link]
$ 9,671,893 60
Original: CIA. DE SEGUROS COPIA VERDE DELIMA MARSH GM FINANCIAL S.A.
Valor del crédito otorgado por GM Financial SA: Plazo inicial del crédito:
SOLICITUD SEGURO VIDA
Autorizo a METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. y/o GM Financial Colombia S.A. Compañía de Financiamiento para que a partir de la firma de la presente solicitud y aún después
de mi muerte, cualquier médico o Institución Prestadora de Salud (IPS), compañía de seguros, compañía de medicina prepagada o entidad promotora de salud (EPS) suministre la información
personal sensible que se requiera con relación a mi estado de salud o historia clínica. Por lo anterior, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 numerales A y D de la Ley 1581 de 2012 o
cualquier norma que la modifique, adicione o complemente, manifiesto que la autorización para tratamiento y consulta de mis datos personales sensibles se mantendrá vigente como mínimo
durante la vigencia del seguro y/o de cualquier solicitud de indemnización derivada de éste, incluso aún después de mi muerte. De la misma manera autorizo expresamente para que se solicite a
cualquier persona o entidad información de carácter financiero, comercial y personal los cuales serán tratados con la finalidad indicada en nuestra política de tratamiento de datos personales
disponible en nuestra página web [Link]. En mi/nuestra calidad de deudor(es), acepto(amos) que la suma asegurada de la póliza de seguro de vida financiada por GM Financial
con ocasión al crédito otorgado sea equivalente al valor del desembolso durante toda la vigencia del crédito, y en caso de siniestro, el excedente del saldo insoluto de la deuda será pagadero al
beneficiario respectivo según la cobertura afectada.
Con base en lo anterior, autorizo(amos) para que en caso de materialización del riesgo de muerte, en caso de causarse un valor a indemnizar que exceda el valor del saldo insoluto de la deuda, los
beneficiarios sean:
Nombre del Beneficiario No. Parentesco Porcentaje
identificación
Beneficiario 1 KAROL MELISA MORA GIRALDO 1087488675 HIJA 50
Beneficiario 2 LUZ MARINA GIRALDO VALENCIA 24549444 MADRE 50
En todo caso, acepto que me/nos fue informado el derecho de contratar el seguro en forma directa, con una aseguradora de mi/nuestra elección, caso en el cual se deben presentar a GM
FINANCIAL los documentos indicados en el literal E. del documento denominado "Condiciones de aprobación" correspondiente al respectivo endoso de la póliza.
Enfermedades que ha padecido Fecha y duración Nombre del médico
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
N/A N/A N/A
Valor Prima Seguro de Vida
$ 392,098
Firma del asegurado
1.1-135-CO2209BM1035/7
Página 1 de 2
SOLICITUD SEGURO PROTECCION FINANCIERA
Autorizo a METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. la expedición del CUESTIONARIO DE SALUD:
seguro de Protección Financiera en caso de desempleo o incapacidad total temporal Entiende y acepta que el beneficio del seguro no
con anexo de accidentes personales y enfermedades graves y manifiesto que conozco y cubre:
acepto las condiciones particulares del seguro y acepto el contenido de sus amparos y 1) Pre-existencias declaradas o no declaradas de
exclusiones. Declaro que soy mayor de 18 años y menor de 70 años, y que no he sido cualquier índole anteriores a la fecha de
contratación.
rechazado por ninguna compañía de seguros al presentar una solicitud de seguros de
2) Diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades
vida, salud o enfermedades graves. Declaro que no tengo antecedentes penales y que o padecimientos de salud en los doce meses
mis actividades económicas son legales y lícitas. Autorizo a GM Financial a cobrar a anteriores a la fecha de solicitud del seguro,
través del crédito aprobado e informar a través del extracto el valor de la prima del relacionadas con las enfermedades graves objeto
seguro adquirido por mí y proceder a su pago a METLIFE COLOMBIA SEGUROS de esta cobertura.
DE VIDA S.A. 3) Enfermedades ocurridas durante el periodo de
carencia de 30 días.
Valor prima seguro protección $ Firma del Asegurado
financiera: Si ☐
Beneficiarios Documento Parentesco Procentaje
Idenficación
Nombre
Nombre
SOLICITUD SEGURO AUTOMOVILES
Original: CIA. DE SEGUROS COPIA VERDE DELIMA MARSH GM FINANCIAL S.A.
Marca Clase Tipo Vehículo Subtipo Referencia Color
CHEVROLET CH ONIX LT BLANCO
TP 1000CC T NIEBLA
4P 6AB ABS
Modelo Placa Número Motor Número Chasis Código
Fasecolda
2023 L4F222015243 01601342
9BGEB69K0PG168720
Servicio Uso Tipo Mercancía Zona Circulación
Particular Consumo NA BELEN DE UMBRIA
ACCESORIOS
Tipo Accesorio Valor Tipo Accesorio Valor
$ $
$ $
$ $
$ $
Si el vehículo posee equipos adicionales no instalados de fábrica indíquelos en la lista
DATOS SEGURO DE AUTOMOVILES
Valor Asegurado Valor Prima Forma de Pago Firma del Asegurado
$ 68,004,104 Endosado
Aseguradora Seleccionada
Acepto que tuve a mi disposición la oferta de las aseguradoras seleccionadas por GM Financial Colombia S.A. del Programa de Seguros, y
que las renovaciones se realizarán con la aseguradora seleccionada.
INFORMACIÓN DE PÓLIZA ENDOSADA
Aseguradora Numero de Póliza Fecha Inicio Fecha Fin Vigencia
Vigencia
Allianz 023164324 13 / 10 / 2022 12 / 10 / 2023
Intermediario: Valor Prima: $ 3,493,136
Manifiesto que me fue informado mi derecho a presentar endoso en cualquier momento que desee durante la vigencia del crédito.
*Delima Marsh es el corredor de seguros de GM Financial
1.1-135-CO2209BM1035/7
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