MATRIZ PROCESO ENFERMERO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE: Luna Viera María Gabriela CI 1720416385
ESTADO CIVIL Casada EDAD 39 años SEXO Femenino
NACIONALIDAD Ecuatoriana OCUPACIÓN Ama de Casa
LUGAR DE RESIDENCIA Chimbacalle LUGAR DE PROCEDENCIA Quito
DIRECCIÓN Alaquez y Pedro Collaguazo TELÉFONO 0997936936
FECHA Y HORA DE INGRESO 04/01/2024 17:23 horas
SERVICIO Cuidados Paliativos N° DE CAMA 112 HCL 1720416385
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fractura de cráneo
DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO N/A
ESTUDIANTE RESPONSABLE Nathaly Belén Catagña FECHA ACTUAL 30/05/25
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenina ingresó al servicio el 04/01/2024 a las 17:23 horas, proveniente de la Clínica La Merced, derivada
para continuidad de cuidados y seguimiento clínico por antecedentes de traumatismo craneoencefálico grave con
secuelas neurológicas, manejo de celulitis con lesión ulcerosa en miembro inferior izquierdo, y seguimiento de úlcera
por presión en glúteo izquierdo. Al momento del ingreso presentó signos vitales: frecuencia cardíaca 101 lpm,
frecuencia respiratoria 20 rpm, presión arterial 134/81 mmHg, saturación de oxígeno 90% al ambiente y temperatura
axilar 36.7 °C. En la institución previa cursó con colelitiasis sintomática, contusión occipital, craneotomía
descompresiva con colocación de drenaje, neumonía nosocomial y meningitis aguda por Klebsiella spp. Al examen
físico de ingreso, se encontraba en estado afásico, con una puntuación de 12/15 en la escala de Glasgow, pupilas
isocóricas y reactivas a la luz, con ausencia de dos incisivos superiores.
ANTECEDENTES Colelitiasis sintomática, traumatismo craneoencefálico por atropellamiento,
PATOLÓGICOS PERSONALES contusión occipital.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Craneotomía
SITUACIÓN ACTUAL
Paciente femenina, no se comunica verbal ni gestualmente, debido a su condición neurológica. Al momento despierta,
tranquila, con sujeción en cintura y miembro superior derecho, además de mitón, según indicación médica. Signos
vitales dentro de parámetros: frecuencia cardíaca 72 lpm, frecuencia respiratoria 19 rpm, presión arterial 100/76 mmHg,
saturación de oxígeno 90% al aire ambiente (FiO₂ 21%) y temperatura axilar 36.1 °C. Presenta nivel de conciencia
alterado, con puntuación en la escala de Glasgow de 6/15. Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. A nivel cefálico, se
evidencia lesión antigua, cicatrizada, de gran tamaño en la región occipital, correspondiente a pérdida de tejido óseo
producto de un traumatismo craneoencefálico. Mucosas orales y nasales semi-hidratadas. Alimentación y medicación
se administran por vía nasogástrica (Nutritubo), con buena tolerancia a la nutrición enteral. Tórax normoexpansible, se
ausculta murmullo vesicular bilateral sin ruidos agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación.
Ruidos hidroaéreos hipoactivos. Según refiere el cuidador, la paciente no ha presentado deposiciones en los últimos
tres días. Diuresis espontánea en pañal, con orina de color amarillo claro, sin mal olor ni alteraciones visibles.
Extremidades superiores e inferiores simétricas, con tono y fuerza muscular disminuidos. Piel íntegra, bien hidratada.
Permanece encamada o en silla de ruedas, con dependencia total para las actividades de la vida diaria. Requiere
asistencia continua del cuidador principal, realiza cambios posturales periódicos y recibe cuidados generales.
Escalas:
• Escala de Glasgow: /15
• Escala de Norton: puntos (riesgo alto de úlceras por presión)
• Escala de Morse: puntos (riesgo alto de caídas)
• Índice de Barthel para AVD: puntos (dependencia total)
EXAMENES DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS
EXAMENES DE LABORATORIO (Describir únicamente cuyos valores se encuentren alterados)
Laboratorio Valor Parámetro

NO SE REALIZA

ESTUDIOS DE IMAGEN
No presenta estudios de imagen.
2. MATRIZ DE VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS DEL SER HUMANO (MATRIZ DE
VIRGINIA HENDERSON)
DESCRIPCION DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VALORACION (Tomando en cuenta la matriz de
valoración, redactar en forma de síntesis cada una de las necesidades)
1. Necesidad de respirar normalmente
Paciente con frecuencia respiratoria de 19 rpm, patrón respiratorio eupneico, sin uso de músculos accesorios ni signos
de dificultad respiratoria. Tórax normoexpansible. Se ausculta murmullo vesicular bilateral, sin ruidos adventicios.
Saturación de oxígeno al 90% en aire ambiente (FiO₂ 21%). No presenta cianosis, ni tos.
Signos vitales: FC 72 lpm, FR 19 rpm, SatO₂ 90%, PA 100/76 mmHg, T° 36.1 °C.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente
Paciente femenina, con peso de 48.3 kg y talla de 1.65 m, con un IMC de 17.7 (bajo peso). Dependiente total para la
alimentación. Recibe nutrición enteral por sonda nasogástrica (Nutritubo), con buena tolerancia. No se reportan vómitos
ni signos de intolerancia. Mucosa oral semi-hidratada, piezas dentales incompletas. Abdomen blando, depresible y no
doloroso, con ruidos hidroaéreos hipoactivos. No se observan signos de distensión ni náuseas.
Alimentación: Fórmulas de nutrición enteral 400kcal c/8h
 3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales
Elimina orina espontáneamente en pañal, con diuresis de color amarillo claro, sin mal olor. No porta dispositivos
urinarios. El cuidador refiere que la paciente no realiza deposiciones desde hace tres días. No se reportan signos de
diarrea ni lesiones perianales.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas
Paciente con movilidad reducida. Permanece encamada o en silla de ruedas durante el día. Extremidades superiores e
inferiores simétricas, con tono y fuerza muscular disminuidos. Requiere asistencia total para cambios posturales.
ESCALAS:
• Morse: puntos (riesgo alto de caídas)
5. Necesidad de dormir y descansar
No se dispone de información directa sobre hábitos de sueño. Se observa tranquila durante la valoración. Debido a su
condición neurológica, requiere vigilancia continua. No se reportan signos de insomnio, somnolencia excesiva ni fatiga
evidente.
6. Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse
Paciente dependiente total para vestirse y desvestirse. No colabora debido a su estado neurológico. Viste ropa limpia y
apropiada. No se observan signos de incomodidad ni lesiones por presión en zonas de contacto con la ropa.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
Temperatura axilar registrada en 36.1 °C, piel tibia al tacto, sin escalofríos, sudoración ni fiebre. Se encuentra en estado
de eutermia. No recibe antipiréticos ni medidas especiales para control térmico. Piel con buena turgencia, hidratada.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
La higiene es proporcionada por el cuidador. Piel íntegra en general, bien hidratada. Se observa úlcera por presión
grado III en región dorsal, actualmente en tratamiento. No se evidencian signos de infección activa.
ESCALAS:
• Norton: puntos (riesgo alto de úlceras por presión)
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesiones a otras personas
Paciente con deterioro neurológico severo. Glasgow /15. Requiere sujeción física (cintura y miembro superior derecho
con mitón) por indicación médica. No responde a estímulos verbales ni se comunica. Pupilas isocóricas y reactivas a
la luz.
MEDICACIÓN:
• Lactulosa oral 65% 30ml c/12 h
• Omeprazol sólido oral 20mg QD-AM
• Sertralina sólido oral 50mg QD-PM
ESCALAS:
Escala de Morse (riesgo alto de caídas)
Escala de Glasgow: /15 (respuesta ocular , verbal , motora ).
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones
Paciente no se comunica verbal ni gestualmente. No presenta capacidad para expresar emociones, necesidades o
temores debido a su condición neurológica. No responde a órdenes simples. No hay evidencias de comprensión o
lenguaje.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores
No se cuenta con información sobre sus creencias o valores personales. No se ha documentado la práctica de actividades
religiosas ni apoyo espiritual. Se recomienda evaluación familiar para respetar su dimensión espiritual.
12. Necesidad de ocupación para la autorrealización
No realiza ninguna actividad ocupacional. Totalmente dependiente del cuidador. No muestra capacidad de interacción
con el entorno ni realización personal debido al compromiso neurológico severo.
ESCALAS
Índice de Barthel AVD: puntos (Dependencia total)
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
No participa en actividades recreativas. No se observa respuesta a estímulos lúdicos, sociales ni ambientales.
Limitación total por su estado físico y cognitivo.
14. Necesidad de aprendizaje
La paciente presenta deterioro cognitivo severo, sin capacidad para el aprendizaje activo.
ESCALAS:
TEST DE PFEIFFER: errores (deterioro cognitivo).
3. ELABORACION Y PRIORIZACION DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS.

N. DIAGNÓSTICO TIPO DE DIAGNOSTICO

2.

3.

4.
6. MARCO TEÓRICO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Traumatismo Cerebral Focal (TCF)
1. Definición
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como una lesión física o deterioro funcional del
contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición incluye todas
aquellas causas externas que pueden causar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro,
cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1 (1).
2. Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para el TCE varían según la región y el grupo etario. En países de ingresos bajos y
medianos, los accidentes de tránsito son la principal causa de TCE, afectando especialmente a
motociclistas y peatones. En países de ingresos altos, las caídas, particularmente en personas mayores de
65 años, son la causa más común. Otros factores incluyen el consumo de alcohol y la fragilidad física (2).
3. Etiología
El TCE puede resultar de diversos mecanismos: impactos directos en la cabeza, como en colisiones
vehiculares o agresiones; fuerzas de aceleración y desaceleración, como en el "latigazo cervical"; y
lesiones penetrantes causadas por objetos o proyectiles (3).
4. Fisiopatología
Las lesiones cerebrales traumáticas pueden clasificarse en lesiones focales, como contusiones y
hematomas, y lesiones difusas, como el daño axonal difuso. Estas lesiones pueden provocar alteraciones
en el flujo sanguíneo cerebral y aumento de la presión intracraneal, lo que puede llevar a isquemia cerebral
y daño neuronal adicional (4).
5. Manifestaciones Clínicas
Los síntomas del TCE dependen de su gravedad e incluyen pérdida de conciencia, dolor de cabeza,
náuseas y vómitos, convulsiones, déficits neurológicos focales y alteraciones del comportamiento o del
estado mental (5).
6. Exámenes y Procedimientos Diagnósticos
Las herramientas diagnósticas incluyen la tomografía computarizada (TC), esencial para detectar
hemorragias, fracturas y edema; la resonancia magnética (RM), útil para evaluar lesiones axonales
difusas; y la evaluación neurológica utilizando la Escala de Coma de Glasgow (6).
7. Tratamiento Clínico o Quirúrgico
El manejo del TCE depende de su gravedad. En casos leves, se requiere observación y manejo
sintomático. En casos moderados a graves, es fundamental asegurar la vía aérea y soporte ventilatorio,
controlar la presión intracraneal, realizar cirugía para evacuar hematomas o aliviar la presión, y
proporcionar rehabilitación neurológica (7).
8. Complicaciones
Las posibles complicaciones incluyen epilepsia postraumática, infecciones intracraneales, hidrocefalia,
déficits neurológicos permanentes y trastornos cognitivos y del comportamiento (8).
9. Cuidados de Enfermería
El personal de enfermería desempeña un papel vital en la atención al paciente con TCE, incluyendo el
monitoreo constante del estado neurológico, control de signos vitales y presión intracraneal,
administración de medicamentos según indicaciones, prevención de úlceras por presión y trombosis
venosa profunda, apoyo emocional al paciente y la familia, y educación sobre el proceso de rehabilitación
y cuidados posteriores (9).
MEDICACIÓN
NOMBRE GENÉRICO Omeprazol
NOMBRE COMERCIAL Losec, Prilosec
GRUPO
Inhibidor de la bomba de protones
FARMACOLÓGICO
PRESENTACIÓN Cápsulas, polvo para reconstituir
ACCIÓN TERAPÉUTICA Antiulceroso, antisecretor gástrico
MECANISMO DE ACCIÓN Inhibe H+/K+ ATPasa en células parietales
INDICACIONES ERGE, úlceras gástricas, profilaxis por AINES
DOSIS 20-40 mg/día
VÍA DE ADMINISTRACIÓN Oral o IV
DILUCIÓN Y EN QUÉ
TIEMPO SE ADMINISTRA Reconstituir con 10 ml, diluir en 100 ml. Administrar en 20-30 min
POR VÍA IV
CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, uso prolongado
REACCIONES ADVERSAS Náuseas, cefalea, hipomagnesemia
1. Administrar antes de alimentos
CUIDADOS DE
2. Evaluar molestias gástricas
ENFERMERÍA
3. Control de magnesio
 4. No triturar cápsulas
5. Observar sangrado GI
Adriana Tiziani. Harvard en Enfermería. 4ta edición. México:
REFERENCIAS
Editorial.
NOMBRE GENÉRICO Lactulosa
NOMBRE COMERCIAL Duphalac, Enlactol
GRUPO
Laxante osmótico
FARMACOLÓGICO
PRESENTACIÓN Solución oral, sobres
ACCIÓN TERAPÉUTICA Laxante, encefalopatía hepática
MECANISMO DE ACCIÓN Aumenta presión osmótica en colon, reduce amoníaco
INDICACIONES Estreñimiento, encefalopatía hepática
DOSIS 15-30 ml/día ajustable
VÍA DE ADMINISTRACIÓN Oral o rectal
DILUCIÓN Y EN QUÉ
TIEMPO SE ADMINISTRA No aplica
POR VÍA IV
CONTRAINDICACIONES Obstrucción intestinal, galactosemia
REACCIONES ADVERSAS Flatulencia, diarrea, cólicos
1. Valorar evacuaciones
2. Administrar con líquidos
CUIDADOS DE
3. Vigilar amonio
ENFERMERÍA
4. Evitar uso prolongado
5. Vigilar deshidratación
Adriana Tiziani. Harvard en Enfermería. 4ta edición. México:
REFERENCIAS
Editorial.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MARCO TEÓRICO

1. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Position statement: definition of
traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(11):1637-40.
2. Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet. 2000;356(9233):923-9.
3. Ling G, Marshall S. Management of traumatic brain injury in the intensive care unit.
Neurol Clin. 2008;26(2):409-26.
4. Sakamoto A, Ogawa R, Ohnishi T, Ohnishi ST. Central nervous system trauma. En:
Trauma. Springer; 2015. p. 123-45.
5. Arlinghaus KA, Shoaib AM, Price TRP. Textbook of Traumatic Brain Injury. 2.ª ed.
Washington (DC): American Psychiatric Publishing; 2011.
6. Blyth BJ, Bazarian JJ. Traumatic alterations in consciousness: traumatic brain injury.
Emerg Med Clin North Am. 2010;28(3):571-94.
7. Colohan AR, Alves WM, Gross CR, et al. Head injury mortality in two centers with
different emergency medical services and intensive care. J Neurosurg.
1989;71(2):202-7.
8. Derex L, Rheims S, Peter-Derex L. Seizures and epilepsy after intracerebral
hemorrhage: an update [preprint]. arXiv:2212.14588 [Internet]. 2022 [citado 4 de
junio de 2025]. Disponible en: [Link]
9. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Guía de práctica
clínica: Manejo del traumatismo craneoencefálico en el adulto en el primer nivel de
atención [Internet]. Ciudad de México: Secretaría de Salud; 2010 [citado 4 de junio de
2025]. Disponible en:
[Link]
matismo_Craneo/CENETEC_093.pdf

FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1) Guerra I, Chaparro M, Bermejo F, Barreiro-de Acosta M, Rodríguez C, Muñoz F, et
al. Guía práctica clínica sobre el manejo de la colitis ulcerosa leve-moderada.
Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2016 [citado 5 de junio de 2025];39(8):535–47.
 Disponible en: [Link]
articulo-guia-practica-clinica-sobre-el-S0210570516300048
2) National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ulcerative colitis:
management [Internet]. London: NICE; 2022 [citado 5 de junio de 2025]. Disponible
en: [Link]
3) Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis.
Lancet [Internet]. 2017 [citado 5 de junio de 2025];389(10080):1756–70. Disponible
en: [Link]
4) Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, Karmiris K, Katsanos KH, Kopylov U, et al.
Third European evidence-based consensus on diagnosis and management of ulcerative
colitis. Part 2: current management. J Crohns Colitis [Internet]. 2017 [citado 5 de junio
de 2025];11(7):769–84. Disponible en: [Link]
ANEXOS. ESCALAS DE VALORACIÓN
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apertura de ojos Espontánea 4
Ante la orden 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta verbal Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
Respuesta motora Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Flexión retirada 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
Ninguna 1
TRAUMA LEVE TRAUMA MODERADO TRAUMA GRAVE
13-15 9-12 3-8
ESCALA DE BARTHEL (ABVD)
Actividad Descripción Puntos
Dependiente 0
Comer Necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla, usar condimentos, 5
etc.
Independiente 10
Dependiente, no se mantiene sentado. 0
Trasladarse Necesita ayuda importante (1 persona entrenada o 2 personas), puede 5
entre la silla y estar sentado
la cama Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal) 10
Independiente 15
Aseo Dependiente 0
personal Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y 5
afeitarse
Uso del retrete Dependiente 0
(escudado, Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo. 5
inodoro) Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse). 10
Bañarse/ Dependiente 0
Ducharse Independiente para bañarse o ducharse 5
Inmóvil 0
Independiente en silla de ruedas en 50 metros. 5
Desplazarse Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 10
Independiente al menos 50m con cualquier tipo de muleta excepto 15
andador.
Subir y bajar Incapaz 0
escaleras Necesita ayuda física o verbal puede llevar cualquier tipo de muleta. 5
Independiente para subir y bajar 10
Dependiente. 0
Vestirse o Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente sin 5
desvestirse ayuda.
Independiente incluyendo botones, cremalleras (cierres) y cordones. 10
Control de Incontinente, (o necesita que le suministren enema). 0
heces Accidente excepcional (uno/semana). 5
Continente. 10
Control de Incontinente o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 0
orina Accidente excepcional (máximo uno por 24 horas). 5
Continente, durante al menos 7 días. 10
PUNTUACIÓN TOTAL:
GRADO DE DEPENDECIA
100 ≥ 60 55 - 40 35 - 20 < 20
Independiente Leve Moderado Severo Total
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS MORSE
Variables Puntaje
Caída previa (últimos 3 meses) No 0
Si 25
Comorbilidades No 0
Si 15
Ayuda para deambular Ninguna/Reposo en 0
cama/Asistencia
Bastón/Muleta/Caminador 15
Se apoya en los muebles 30
Venoclisis No 0
Si 20
Marcha Normal/Reposo en cama/Silla de ruedas 0
Débil 10

Limitada 20
Estado mental Reconoce sus limitaciones 0
No reconoce sus limitaciones 15
PUNTUACIÓN TOTAL:
GRADO DE RIESGO
Riesgo Puntaje Acción
Bajo 0-25 Cuidados bajo enfermería
Medio 25-50 Implementación del plan de prevención
Alto >50 Implementación de medidas especiales
ESCALA DE NORTON
Estado General Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntaje
Bueno Alerta Caminando Total Ninguna 4

Débil Apático Con ayuda Disminuida Ocasional 3

GRADO DE RIESGO
Bajo Medio o Evidente Alto
Más de 14 12 - 14 5 - 11