RESUMEN TRAUMATOLOGÍA Y

ORTOPEDIA
TEMAS: 11

• DEFINICIÓN DE O Y T
• LESIONES FUNDAMENTALES
• HOMBRO
• CODO
• ANTEBRAZO
• MANO
• CADERA
• RODILLA
• TOBILLO
● PIE (FRACTURAS
DEL
CALCÁNEO;FRACT
URAS DEL
ASTRÁGALO;LUXA
CIÓN
SUBASTRAGALINA;
LUXO-FRACTURA
DEL
ESCAFOIDES;LUX
O-FRACTURA DE
LISFRANC)
• COLUMNA
• AMPUTACION

¿Qué es la traumatología?

Es una especialidad médica que se ocupa de las lesiones producidas por la acción de la violencia externa sobre
nuestro organismo. En otro aspecto estudia las lesiones traumáticas provocadas por la accidentología. El término
accidente es un hecho eventual, involuntario e imprevisto que irrumpe en la historia natural del ser humano. Las
competencias del especialista traumatólogo se delimitó en los traumatismos por lesiones del raquis y de los
miembros superiores e inferiores.

¿Qué es la Ortopedia?

Es la especialidad médica que incluye la investigación, conservación, restitución y desarrollo de la forma y función
de las extremidades, columna y estructuras relacionadas, por métodos médicos-quirúrgicos y físicos.

Etimológicamente el término ortopedia significa: Orthos=Recto Paidos=Niños

“La ortopedia se ocupa no sólo de enderezar al niño, sino abarca un extenso grupo proteiforme de afecciones.”
(José R. Ramos Vertiz)

en una patología se debe saber:

• DEFINICION
• FRECUENCIA
• PREVALENCIA
• CLINICA (SIGNO (lo ve el profesional) /SINTOMA (lo siente el paciente))
• TIENE O NO IMPOTENCIA FUNCIONAL (falta de movilidad) / DOLOR
• DIAGNOSTICO
 • TRATAMIENTO
o RESTABLECER LA CONTINUIDAD
o INMOBILIZAR
o REHABILITAR
De esta manera se combate

• EL DOLOR
• TUMEFACCION (HINCHAZON)
• INFECCION

Lesiones Fundamentales

Cuatro grupos de lesiones fundamentales:

1. Tríada de lesiones en principio "leves": contusión, esguince, distensión muscular.

2. Tríada de las "rupturas": ligamentarias, tendinosas, musculares.
3. El par de lesiones en principio "graves": luxación, fractura.
4. El par de lesiones "abiertas": herida, fractura expuesta.

LAS 10 LESIONES TRAUMÁTICAS FUNDAMENTALES

TRIADA DE LAS LESIONES LEVES

1. CONTUSIÓN: Es la consecuencia de un traumatismo por mecanismo directo sobre una región, choque o golpe,
en la que la piel mantiene la continuidad, es decir que resiste sin abrirse, pero los tejidos subyacentes sufren una
atricción, compresión más o menos importante.

Si ésta es leve, sólo habrá dolor con escasa tumefacción.

Si el golpe fue más serio, se rompen los vasos y aparecen hemorragias subcutáneas en forma de equimosis
(sangre difusa) o hematoma al formarse una colección sanguínea.

En regiones articulares que se prestan a ello, en especial rodilla, el traumatismo determina una reacción sinovial,
un "derrame", que de acuerdo a su intensidad y si desgarra o no tejidos vascularizados se traduce en
hemartrosis(presencia de sangre en la articulación) o hidrartrosis (presencia de agua en la articulación).
Un hematoma puede reabsorberse sin determinar abultamientos, puede organizarse o calcificarse, o puede
supurar.

Cuando una contusión presenta escoriaciones de la piel, tratarla como herida contusa.

Los derrames articulares traumáticos abundantes se punzan: por el dolor intenso que aqueja, a raíz de una
cápsula muy distendida, para distinguir si el derrame es seroso o hemático, para ayudar a la sinovial en su lenta
reabsorción, ante la menor duda de supuración, para facilitar las maniobras clínico radiográficas de bostezo y
cajón.

2. ESGUINCE: Conjunto de alteraciones anátomopatológicas y clínicas de una articulación, originadas por un

movimiento brusco que la hace sobrepasar forzadamente los límites normales de su movilidad provocando una
distención articular. Por lo tanto, es por mecanismo indirecto: la fuerza que retuerce se ejerce a distancia de la
articulación. El esguince determina también dolor, tumefacción, equimosis y derrames.

A veces, sólo el mecanismo del trauma y el grado de magullamiento de los tejidos superficiales permiten distinguir
entre contusión y esguince. Los más típicos son de tobillo y rodilla.

Hay tres tipos:

Leve: tiene todos los síntomas, pero no hay distención articular. Puede presentar incluso mayor dolor que una
grave
Moderado: Tiene los síntomas y tiene una distención articular
Grave: Puede que no tenga todos los síntomas o incluso puede tener menos dolor que el leve ya que es una
rotura ligamentaria

Diagnóstico: RMN

3.DISTENSIÓN MUSCULAR: Rupturas fibrilares o incompletas de un músculo debido a que se saturo de función,
que no llegan a la rotura completa considerada en la tríada de las rupturas. Es común en la realización de ejercicio
sin entrenamiento. NO es necesario que haya un hematoma.

Es Determinante el dolor, tumefacción e impotencia funcional por dolor.

Diagnóstico: ECO

TRIADA DE LAS RUPTURAS

4.RUPTURA LIGAMENTARIA: Esguince grave. Se trata de una agresión articular más intensa en que el
ligamento distendido ha sufrido una ruptura total que quita estabilidad a la articulación. Esa inestabilidad se
manifiesta por apertura articular. Se genera una diástasis, es decir, una superficie articular separada.

Como consecuencia de una ruptura ligamentaria, la articulación pierde el domicilio se luxa o se subluxa (se hace
una luxación de a poco).

La rotura puede ser: en la continuidad del ligamento (rotura propiamente dicha), en su inserción ósea
(desinserción), o en la fractura de su zona de inserción (-avulsión- el lg. Se rompe y se lleva un pedasito de
hueso)

También puede ocurrir una avulsión: El ligamento se rompe y se lleva un pedasito de hueso.

Los sitios típicos de ruptura ligamentaria son el tobillo, rodilla y base del pulgar.

Tarda en recuperarse por lo general entre 60 y 90 días.

Estudio: RMN

5.RUPTURA TENDINOSA: La patogenia de estas rupturas puede ser:

a) una contracción violenta o asinérgica o inesperada de un músculo

b) elongación súbita del tendón, estando el músculo contraído, cuando la articulación es obligada a moverse
en sentido contrario a esa contracción.

De sintomatología lo más típico es la impotencia funcional para la movilidad activa siendo posible la pasiva, a
veces se palpa un hiato, es decir un hueco en el musculo.

En general el tratamiento es quirúrgico.

Estudio: ECO/RMN

6.ROTURA MUSCULAR ("desgarro" completo): Es la menos frecuente de los tres tipos de rotura.

La ruptura muscular completa tiene sintomatología semejante a la tendinosa, fundamentalmente una impotencia
funcional, pero se agrega un hematoma focal mayor. Esto es porque el músculo es un órgano muy vascularizado.
La rotura puede ser completa e incompleta. También se puede sentir un hiato, es decir un hueco en el musculo.

Generalmente se produce en el recto anterior ya que por un golpe brusco lesiona el aparato extensor de la rodilla.

EL PAR DE LESIONES GRAVES

7.LUXACIÓN: Es la pérdida permanente de contacto entre las superficies articulares de dos huesos. Puede
producirse por causa traumática (grave rotura de cápsula y ligamentos) u ortopédica (luxaciones patológicas o
congénitas).

Es peor que una fractura. Se rompe o se distiende la capsula articular o los ligamentos.

Se debe realizar una reducción, lo que significa que se debe restablecer la unión.

Signos: dolor, impotencia funcional, deformación por desplazamiento de las superficies articulares, resistencia
elástica al cambio de posición, posición especial del miembro.

Urgencia: La luxación debe ser reducida lo antes posible y con el mayor cuidado. Se la debe inmovilizar por el
tiempo necesario para que cicatricen la cápsula y los ligamentos.

En general se actúa en cuatro etapas:

a) vencer la contractura, suprimiendo el dolor mediante anestesia.

b) suprimir la tensión exagerada de los músculos y ligamentos, llevando a la articulación a una posición intermedia
que los relaje.

c)contando con una contracción adecuada, que casi siempre ejerce un ayudante, se efectúan maniobras de
tracción suavemente progresivas.

d) maniobras manuales.

Clasificación:

a) traumáticas

b) patológicas

c) recidivantes (repetidas a raíz de esfuerzos en determinada posición articular),

d) habitual, que se produce al alcanzar cierta posición articular

e) voluntario

f) congénitas.

Ante una luxofractura: lo primero es reducir la luxación.

Estudio: RX

8.FRACTURA: Se entiende por fractura la solución de continuidad de un hueso producida bruscamente.

Pueden ser directas o indirectas.

Se clasifican etiológicamente en:

• traumáticas (violencias externas o internas bien determinables),

• espontánea (cuando el traumatismo es tan leve que pareciera un esfuerzo normal)
• patológica (debida a un padecimiento óseo, Por ej: tumor)
• fatiga sobrecarga o estrés ( por ej: deportistas de alto rendimiento)

La forma más común en la que un hueso se rompe es realizando una rotación.

Cuando se rompe a la altura del cartílago de crecimiento se denomina epifisiolisis, esto NO es una fractura.
Desde el punto de vista patogénico se clasifican en:

1. mecanismo directo (cuando se producen a nivel

de donde actuó la violencia hay hematomas en
las partes blandas)
2. mecanismo indirecto (a distancia de la zona
afectada)
3. flexión en tres puntos (hay fractura de tercer
fragmento cuneifoime) -mariposa-
4. flexión con extremo fijo -oblicua- (inestables)
5. rotación a distancia -espiroideas-
6. accion directa o compresión del eje –
conminuta o plurifragmentarias-
7. cizallamiento -transversales (estables)

Clasificación por la lectura de la radiografía:

Por su localización dentro del hueso:
• Díafisiarias
• Metafisarias
• Desprendimientos epifisiarios
• Epifisiarios
• Con luxación

Según el trazo fracturario:

Fracturas diafisarias se dividen en estables e inestables
Las fracturas estables son aquellas que una vez reducidas no tienen tendencia desplazarse dentro del yeso. son
las transversales y las poco oblicuas
Las fracturas inestables son las que tienen tendencia desplazarse cuando son inmovilizadas en yesos simples,
debiendo recurrirse a otros métodos para mantenerlas reducidas (clavos, tutor externo, operación)

En epífisis la lesión se describe de acuerdo el nombre específico de cada sector anatómico (fractura de
epitróclea, fractura medio cervical del cuello de fémur etc.) pero hay trazos que pasan por el cartílago crecimiento,
fracturas epifisiarias extra o intraarticulares.

Por su extensión se dividen en completas: cuando el hueso, afectado en todo su diámetro, queda dividido en dos
o más fragmentos e incompletas.

Por su desplazamiento. Una fractura puede darse sin desplazamiento, con desplazamiento o estar impactada
(encajada, engranada)

En diáfisis hay cuatro tipos de desplazamiento:

● longitudinal: consiste en cabalgamiento y diástasis.
● lateral: son interno, externo, anterior y posterior.
● ángulatorio: varo, valgo, antecurvatum y recurvatum.
● rotatorio: internas y externas. Se aprecian mucho mejor con la inspección

Sintomatología de las fracturas:

Toda lesión traumática se manifiesta por dolor y dificultad o impotencia funcional. Además, puede manifestar los
tres signos definitorios de la época pre radiológica: deformación, movilidad pasiva anormal y crepitación.

Formación del Cuello Fracturario y Deducciones Terapéuticas.

Inmediatamente luego de la solución a continuidad de un órgano vascularizado como el hueso se forma un
hematoma fracturaría. Este hematoma como el de cualquier otra localización, sufre una organización por el tejido
conjuntivo vascular regional, ya sea perióstico, endóstico o de los espacios medulares.

Se establece así un puente entre los fragmentos, el callo fibroso. En este callo fibroso en un cierto momento se
comienza a formar un tejido óseo alrededor de la trama vascular que pasa a sustituir al callo fibroso y forma el
callo óseo primario.

Ya cuando el enfermo se halla curado, la remodelación continua del tejido óseo da lugar al callo óseo definitivo, a
veces tan perfecto que no podríamos afirmar que allí hubo una fractura.

Para una buena consolidación se requiere un contacto adecuado con los fragmentos, contacto adecuado con
cierta presión e inmovilización.

Métodos de Reducción

La reducción de la fractura puede hacerse por tres métodos:

Reducción Extemporánea (suprimir la confractura dolorosa mediante la anestesia, llevar el segmento a la posición
intermedia, maniobras de tracción y contracción, maniobras manuales). Ideal para fracturas estables. + yeso
inmediato.

Reducción Lenta (por tracción continua a lo largo de los días. Gradualmente a lo largo del tratamiento y en
especial en la primera semana es la época ideal para completar la reducción. Mantener al enfermo en cama y
utilizar dispositivos como férula para MMII. A los 25-30 días es el momento en el que el callo fibroso permite
prescindir de la tracción para pasar al yeso). Ideal fracturas diafisiarias inestables.

Reducción Ouirúrgica (Casi siempre osteosintesis con fijación interna). RAFI: reducción abierta y fijación interna.

Predomina actualmente pero no es lo ideal: operar presupone convertir una fractura cerrada en abierta con peligro
de infección ósea.

En fracturas intraarticulares la reducción debe ser perfecta para evitar el desgaste articular, artrosis dolorosa o
artrodesis.

En las fracturas extraarticulares contracción de cabalgamiento, angulación de 10 grados,

Si al retorcer, girar, angular con segmento no se provoca dolor ni movilidad anormal, y si en la radiografía se ve el
callo perióstico y pérdida de nitidez de los trazos fracturados: FRACTURA CONSOLIDADA clínica y
radiográficamente.

EL PAR DE LESIONES ABIERTAS

9.HERIDAS: Implica solución de continuidad en la piel.

Se clasifican en cortantes, contusas; simples, complicadas, perforantes, transfixiantes, mutilantes.

Se acostumbra a denominar heridas graves de los miembros a aquellas en que el daño tisular entraña el peligro
de infección severa, gangrena gaseosa o muerte.

Las heridas leves el tratamiento es con limpieza mecánica y sutura de primer grado.

Es importante registrar la localización, el tamaño y la profundidad.

Grados

Grado 1: herida cutánea desde adentro, menor de 1 cm. Mínima contusión

Grado 2: herida cutánea con más de 1 cm, con contusión de partes blandas, sin pérdida ósea y muscular.

Grado 3: herida grande y grave, extensa contusión cutánea con aplastamiento o pérdida muscular. Asociada a
grave pérdida ósea, lesión arterial o amputación traumática.

1 SALVAR VIDA – 2 CONSERVAR MIEMBRO - 3 EVITAR INFECCIÓN - 4 PRESERVAR FX

10. FRACTURAS EXPUESTAS: Constituyen la urgencia traumatológica por antonomasia y por eso se insiste
tanto en el tema. Una fractura expuesta mal tratada genera una osteomielitis crónica, secuela invalidante para la
que la ciencia no ha encontrado ninguna solución. Se definen como aquellas fracturas en que la herida está en
comunicación con el foco de fractura. Agregan el factor complicante de la infección. La gran mayoría se ve en la
pierna, segmento de plano óseo superficial y muy sujeto a los traumas. Es menos grave el caso por mecanismo
indirecto.

El plazo quirúrgico se basa en que antes de las 6hs los gérmenes que de cualquier manera llegan a la herida se
mantienen en la superficie, mientras que vencido el plazo los gérmenes profundizan los tejidos. Si antes de las 6
horas se eliminan quirúrgicamente las capas superficiales se puede evitar infección.

HOMBRO

El HOMBRO tiene 4 articulaciones

1. ESCAPULO HUMERAL (¡LA MAS IMPORTANTE!)

2. ACROMIOCLAVICULAR
3. ESTERNOCLAVICULAR
4. ESCAPULOTORACICA (MENOS IMPORTANTE)

La raíz del miembro superior, región anatómica comúnmente conocida con el nombre de hombro comprende:
huesos y articulaciones
HUECO AXILAR
REGION ESCAPULAR Y
REGION DELTOIDEA

Los 2 manguitos son:

1) MANGUITO ABDUCTOR: MUSCULO DELTOIDES

2) MANGUITO ROTADOR MUSC. SUPRAESPINOSO

MUSC. INFRAESPINOSO
MUSC. REDONDO MENOR
MUSC. SUBESCAPULAR

Entre ambos manguitos se encuentran:

• BOLSA SEROSA O BURSA SUBDELTOIDEA

• BOLSA SEROSA O BURSA SUBACROMIAL.

Su función es la reducir la fricción y la presión entre huesos y tendones

Si se inflaman forman una bursitis

Examen de movilidad activa

• ADDUCCION Y ABDUCCION – el hombro no realiza aducción porque se encuentra el tronco, por lo que
para realizarlo requeriría de una rotación previa-
• FLEXION
• EXTENSION
• ROTACION INTERNA Y EXTERNA
• CIRCUNDUCCION

TESTS

Test de Bunnel: Consiste en levantar ambos miembros superiores hasta que el paciente pueda
taparse ambas orejas con la cara interna de los brazos.

Explora la abducción y la elevación de 90º a 180º

Falla: no explora las rotaciones

Test de Bado: consiste en tocar la región escapular contralateral llevando la mano por el dorso, mediante
movimientos de rotación interna y retropulsión. logrado esto, se trata de acercar la mano hacia la línea media
tanto como sea posible.

Explora la rotación interna y la retropulsión

Se debe pedir que intercale el brazo

Examen de la movilidad pasiva

Con fijación, más o menos posible, de la escapula por parte del

examinador.

Exploración de las rotaciones

se facilita la apreciación de limitaciones realizándolas con el codo flexionado y en forma bilateral comparativa.

Los desgarros a este nivel comprometen a la capsula articular.

SINDROME DEL SUPRAESPINOSO

Desgarro del manguito rotador. alteraciones del ritmo escapulo humeral.

fisiopatología: el deltoides no puede abducir porque el supraespinoso no logra aplicar la cabeza humeral contra la
glena y la misma opta por migrar hacia arriba en lugar de girar en la cavidad glenoidea.

Diagnostico diferencial

• arrancamientos tuberositarios
• bursitis subdeltoidea o subacromial
• calcificaciones
• tendinitis
• desgarros parciales
• periartritis. (inflamación dolorosa de las partes blandas, los
tendones y los ligamentos que rodean una articulación) (más
común).

Clínica

• dolor característico subacromial con irradiación hacia región deltoidea central.

• limitación característica de la abducción.
• limitación variable en las rotaciones.

Tratamiento

• Tratamiento médico no quirúrgico

• Se rehabilitan los rangos de movilidad lo máximo posible con analgésicos, tratamiento kinesiológico y
estimulación de la actividad de flexibilidad.
• Dependiendo de la edad y la limitación que se instala, debe considerarse el tratamiento quirúrgico.

LUXACIÓN ESCAPULO HUMERAL O DE HOMBRO

• Es la más frecuente de las luxaciones traumáticas. Por mecanismo indirecto, caída con miembro superior
extendido.
• Muy común en sujetos jóvenes
• Síntomas: dolor e impotencia funcional
• Signos:
o signo de la charretera: deformidad del hombro al desplazarse la
cabeza humeral hacia adentro que permite que el acromion
sobresalga visiblemente y que se confirma con la palpacion.
o brazo separado ligeramente del torax. esto permite diferenciarla de la
fractura de humero donde generalmente el brazo es solidario al torax.
Complicaciones

• lesión del nervio circunflejo (la más común)

• lesión del origen de los nervios del plexo braquial (poco frecuente).
• lesión de la arteria radial (poco frecuente).

Exploración del nervio circunflejo (obligatoria)

Por tratarse de un nervio mixto (sensitivo y motor), la manera practica de explorarlo es pellizcando la región
deltoidea posterior; si hay anestesia debe sospecharse su lesión.

la evaluación motora del mismo se ve en general complicada porque genera dolor el intentar la movilidad.

Maniobras de reducción

existen muchas maniobras para lograr la reduccion de la luxacion glenohumeral las clasicas son 3:

• maniobra rotatoria de kocher: abducción,

rotación y tracción.
• maniobra de hipocrates: abducción,
tracción y contratraccion con talón apoyado
en la axila del paciente.
• maniobra de mothes: idem anterior pero la
contratraccion se logra con un ayudante
que sostiene sabana colocada debajo de la
axila del paciente.

Clasificación: 3 variedades clásicas

• ANTERIOR ( LA MAS FRECUENTE)

o Extracoracoidea
o Subcoracoidea
o Infraclavicular
• POSTERIOR
• ERECTA O INFERIOR (MENOS FRECUENTE)

LUXACION ANTERIOR DE HOMBRO

La cabeza del húmero se va hacia anterior

En jóven: cápsula + firme: dolor

No va a haber libertad de movimiento y la persona va a intentar inmovilzarlo ya que no genera dolor.

Asociaciones lesionales: fractura del troquiter, parálisis del circunflejo, desgarro del manguito rotador.

Secuelas terribles: luxación recidivante de hombro en jóvenes, rigidez en maduros o ancianos.

Tratamiento: reducir la luxación

1. Maniobras para la luxación: de sábana arrollada, hipócrates (riesgosa)

2. Se inmoviliza el miembro en aducción, rotación interna con Vealpau

3. Rehabilitación

4. Si era luxofracutra: tratamiento de la fractura

5. Vendaje en cabestrillo durante al menos tres meses

LUXACIÓN POSTERIOR DE HOMBRO

• No es muy común.
• La cabeza del húmero se corre hacia atrás, no hacia interior.
• Hay que sacar Rx axial para darse cuenta, ya que queda en la misma línea, pero atrás.

Tratamiento:

se reduce con anestesia general y se acomoda el hombro hacia adelante. Suele surgir en intoxicados con alcohol,
epilépticos, o al recibir electro shock.

Método complementario de diagnostico

• El diagnostico clínico generalmente se confirma con la placa radiográfica de frente que muestra la luxación.
• La variedad posterior puede presentar dificultades diagnosticas en la rx frente. puede ser necesario realizar
posición axial, en vuelo de pájaro.
• Diagnosticada la luxación por sospecha clínica y confirmación radiológica, debe procederse a su reducción.

REDUCCION:

Procedimiento para lograr la restitución del domicilio correcto de las partes afectadas.

Dos maneras de reducir

• PROCEDIMIENTO INCRUENTO (sin mediar cirugía). puede ser con ayuda de relajación o directamente bajo
anestesia.
• PROCEDIMIENTO CRUENTO (mediante cirugía) afortunadamente poco frecuente.

Inmovilización post reducción

• VENDAJE DE VELPEAU BLANDO (DE GASA)

• VENDAJE DE VELPEAU RIGIDO (DE YESO)
• CABRESTILLO TIPO VIETNAM CON SUJECION TORAXICA

Plazos de inmovilización

• ADULTO Y ANCIANO: (menor) no pasar de 15 dias.

• JOVENES: (mayor) 30 dias.

En jóvenes se debe quedar más tiempo la inmovilización ya que de esa forma se evita la luxación recidivante y
adultos se deja menos para evitar rigidez.
LUXACIÓN RECIDIVANTE DE HOMBRO

Desprendimiento de la parte anterior del rodete glenoideo es la que se produce en forma repetida y con relativa
facilidad. Frecuente en deportistas. Al tercer episodio se considera recidivante y sólo se cura con operación (placa
de cápsula). Cuanto más joven hay más posibilidades de la luxación recidivante.

La articulación gleno-humeral se encuentra contenida por dos paredes musculares dinámicas

Hacia atrás: Pared dinámica posterior: infraespinoso y redondo menor.

Hacia adelante: Pared dinámica anterior: receso subescapular, musc.subescapular, musculo coracobraquial,
porción corta del bíceps y apófisis coracoides.

fisiopatología de la luxación

• La pared dinámica anterior ofrece un punto de evidente debilidad: el receso subescapular.

• El musculo subescapular y el tope de la coracoides son los que normalmente impiden que la luxación se
produzca.

Las luxaciones pueden darse 3 situaciones

• fuerzas normales sobre paredes débiles (atrofias)

• fuerzas normales sobre paredes normales
• fuerzas traumatizantes sobre paredes normales

Consecuencias

primer caso: luxaciones recidivantes que ocurren y se repiten sin trauma aparente.

segundo caso: no tiene por qué producirse luxación.

tercer caso: se producirá una primera luxación.

A partir del tercer caso

Las lesiones curan mal dejando zonas de debilidad a partir de lo cual se produce la típica luxación recidivante post
traumática o, se realiza una buena curación, pero ocurre otro trauma enérgico que supera la resistencia normal lo
que provoca una nueva luxación.

Tratamiento (LUXACION RECILIVANTE)

Es siempre quirúrgico. los métodos incruentos no dan buenos resultados.

objetivo: crear mayor fortaleza en la pared debilitada, reforzar y estabilizar la articulación. Quirúrgicamente se
puede actuar sobre estructuras óseas, blandas y lo más común: sobre ambas.

Complicaciones

1. Lesión Recidivante: se rompe la cápsula y cuando se vuelve a encastrar queda frágil y puede volver a luxarse.

2. Parálisis del nervio Circunflejo: hay que analizarlo para descartar parálisis o compromiso. Se analiza a través de
electromiografía y toco/pincho. Si hay afección tratamiento traumático primero y luego neural.

3. Lesiones del Manguito Rotador: fundamentalmente del supraespinoso (encargado de fijar la cabeza humeral en
la cavidad glenoidea) por lo que el deltoides no podría hacer palanca (abducción limitada e imposibilidad de
elevación). TTO: movilidad con antiinflamatorios.

4. Periartritis de hombro: rigidez por mala rehabilitación y tratamiento.

LUXACION INVETERADA

• Es la luxación que permanece sin ser reducida por mucho tiempo.

• En general el tratamiento es quirúrgico, pero puede considerarse no reducirlas si la función de la articulación
es aceptable y no hay dolor ni impotencia funcional.
LUXACION ACROMIO-CLAVICULAR

• Las carillas articulares del acromion y de la clavícula mantienen su

domicilio gracias a los ligamentos conoide y trapezoide.
• La condición para que esto se produzca es la ruptura de dichos
ligamentos.
• En especial los jóvenes deportistas pueden sufrir esta lesión desplazando
en diferentes grados la clavícula hacia arriba.
• La reducción manual de la luxación es generalmente posible pero muy
difícil de mantener.
• Según el grado de desplazamiento y edad del paciente puede adoptarse
tratamiento quirúrgico o conservador

LUXACION ESTERNO-CLAVICULAR

• Tanto el diagnóstico de la luxación, como el control de la reducción, es más clínico que radiológico. es muy
difícil obtener rx claras y demostrativas.
• El tratamiento quirúrgico en general deja cicatrices visibles y los resultados funcionales en general no son
buenos.
• Esta luxación, por otra parte, es compatible con buena conservación de la función.

FRACTURAS

FRACTURA EN NIÑOS

• Son frecuentes y en general de buen pronóstico.

• En general no hay luxaciones.
• Neto predominio de la fractura de clavícula en modalidad “tallo verde”
• También se da el desprendimiento epifisario en humero proximal.
Tratamiento fractura de clavícula: vendaje o yeso en “8”

Tratamiento del desprendimiento epifisario: incruento en las poco desplazadas (vendaje torácico) y quirúrgico en
las desplazadas

FRACTURAS DE CLAVICULA

• Las más frecuentes se dan en el tercio medio

• Pueden estar groseramente desplazadas y pueden tener un fragmento intermedio
tratamiento conservador: vendaje en “8”

tratamiento quirúrgico: antiguamente enclavijado intramedular; actualmente placa de osteosíntesis con

tornillos.

FRACTURAS DE OMOPLATO

• Poco comun
• Pueden afectar el cuerpo, la espina o el cuello del omoplato.
• Las fracturas del cuerpo y espina en general son benignas.
• Las fracturas del cuello son las más importantes.
• Sí una fractura del cuello puede llegar a comprometer la función, se convierte en indicación quirúrgica.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL HUMERO (ADULTOS)

• Las posibilidades de fractura se dan en cuatro sub regiones:

o cuello anatómico (infrecuentes)
o cuello quirúrgico (muy frecuentes)
o troquin
o troquiter
 • Nota: las luxaciones suelen tener fracturas acompañantes de las tuberosidades

FRACTURA DE CUELLO QUIRURGICO HUMERAL

Es común en ancianos. Se hace un yeso colgante para que con el peso se vaya alineando. El paciente debe
movilizar si es posible. Pue dedarse por osteoporosis senil, puede producir un hematoma rápido.

Se analizan:

A- Las que no requieren reducción (por contusión o engranadas en y por aducción y abducción)
B- Las que requieren desangulación
C- Desplazadas-Cabalgadas a reducir.

En materia de las fracturas de cuello humeral hay de todas las gamas. En los ancianos, tender a movilizar
precozmente y en jóvenes a reducir bien e inmovilizar luego.

FRACTURA DE LA DIÁFISIS HUMERAL

Son frecuentes. En las de tercio medio hay que investigar si hubo parálisis del nervio radial que pueda
comprometer a la articulación metacarpofalángica, hay que comprobar la indemnidad del nervio. Consolidan más
fácilmente las bien oblicuas o espiroideas que las transversales o poco oblicuas que tienden a pseudoartrosis.

El tratamiento inicial es preferiblemente incruento (yeso colgante), si falla hay reducción quirúrgica.

Cuando se desea inmovilizar de entrada dando independencia al paciente se efectúa un enclavado intramedular.

Cuando la fractura está en % diáfisis: placa adosada de bajo perfil. Cuando está en la paleta humeral: placa
adosada para reconstrucción de paleta humeral.

FRACTURA DE CUELLO QUIRURGICO MAS LUXACION

Evento de difícil solución, indicación quirúrgica en la mayoría de los casos por no poder lograr la reducción de la
cabeza humeral porque esta no recibe la tracción de la maniobra de reducción.

TIEMPO DE INMOBILIZACION

FRACTURA:

• EN MMSS: 6 SEMANAS: 1 MES Y MEDIO (CON EXCEPCION DE LA FRX DEL ESCAFOIDES)

• EN MMSS: EL DOBLE, 12 SEMANAS: 3 MESES (ESTO SE DEBE A QUE TIENE UN MAYOR VOLUMEN Y
DEBEN RESISTIR CARGA

LUXACION Y ESGUINCE

• 3 SEMANAS
TIPOS DE FRACTURAS

• AL HABER UNA FRX DESPLAZADA SE DEBE REDUCIR

• AL HABER UNA FRX FUERA DEL EJE SE DEBE REDUCIR
• AL HABER UN FRX UBICADA UNICAMENTE SE INMOBILIZA

FRACTURA DE LA DIAFISIS HUMERAL

RECIEN NACIDO

• En el momento del parto (trauma obstétrico).

• En general lesión benigna que cura en 10 días con vendaje inmovilizador.
• Puede cursar con parálisis concomitante del plexo braquial.

NIÑOS:

• Es infrecuente y no debe confundirse con otro tipo de fracturas

• Ante trauma poco violento, debe descartarse una fractura patológica por quiste óseo simple.
Tratamiento

Consolida rápidamente con vendaje rígido o inmovilización enyesada en un mes o mes y medio.

ADULTOS

• En adultos es relativamente frecuente en traumas de mediana o gran violencia.

• localización: en cualquiera de los tres tercios: superior, medio o inferior.
• por su forma puede ser: transversa, oblicua, con fragmento intermedio o plurifragmentaria.

FRACTURA DE HUMERO INTERDELTOPECTORAL

Es un tipo de fractura del extremo proximal del humero con trazo localizado de tal
manera que el fragmento superior conserva la inserción del pectoral mayor y tiende a
mantenerlo en aducción, mientras que el fragmento inferior es traccionado por el
deltoides en abducción. esto determina angulación en valgo.

En general tiene indicación quirúrgica ya que si únicamente se reduce e inmoviliza los

fragmentos tienden a moverse por lo que deben colocarse clavos/tornillos.

FRACTURAS DE HUMERO EN TERCIO MEDIO

• Son las más frecuentes

• Predominan las de tipo transversal.
• Síntomas: dolor, impoten0cia funcional, angulación.
• El paciente logra calmar dolor con su brazo sujeto y en contacto con el tórax.
• Corre riesgo el nervio radial (mano péndula)
Anatomía del nervio radial

• Contornea la diáfisis del humero en su canal de torsión.

• Su compromiso es posible ante una fractura de humero.
• Se investiga rutinariamente pidiéndole al paciente que extienda la muñeca contra la gravedad.
Tratamiento incruento de las fracturas del humero

• Reducción e inmovilización en yeso toraco-braquial o yeso colgante.

• Existiendo buen contacto de los fragmentos tiende a consolidar en 45 a 50 días.
• Alta frecuencia de pseudoartrosis.
Pseudoartrosis:

Es la falta de consolidación que genera una “falsa articulación”, por el fracaso de la osteoGénesis. se crea una
movilidad anormal y permanente.

“Toda fractura que no consolidó en ocho meses es una seudoartrosis.” Muller.

La pseudoartrosis es una enfermedad que se produce cuando un hueso no se cura bien tras una fractura, es
decir, es una fractura ósea que no se puede curar sin intervención quirúrgica, ya que el organismo percibe los
fragmentos del hueso como si fueran huesos separados, por lo que no ocurre una consolidación. Esto produce un
retardo de consolidación.

Se dividen en atróficas e hipertróficas

las atróficas (flotantes): ningún signo de consolidación

las hipertróficas (apretadas): Se forma un opérculo en cada extremo, esto no permite la consolidación. (tiene
mejor pronostico ya que algo se ha formado)

“El tercio medio y el distal aman la pseudoartrosis” (esto está relacionada con la vascularización)

causas generales: Edad, principalmente ancianos, tuberculosis, sífilis, diabetes hipotiroidismo.

Causas locales. en las fracturas cerradas las más importantes son: mala circulación, interposición de partes
blandas y reabsorción fragmentaria en sectores de dos huesos. En la fracturas expuestas son: la pérdida del
hematoma fracturario, la destrucción de tejidos que son fuente de vascularización, la pérdida trozos óseos ,la
posibilidad de infección y la posibilidad de cuerpos extraños.

Causas del tratamiento: pueden ser por fallas en la reducción, fallas en la inmovilización o fallas en la
rehabilitación (Por ejemplo hacer deambular con yeso en fracturas inestables cuando todavía no hay callo fuerte)

Tratamiento general de las pseudoartosis

Se indica cuando hay imposibilidad de reducción aceptable, interposición muscular e interposición del nervio
radial.

• desbridamiento del foco

• estabilización
• injerto óseo
• sustitutos óseos

Métodos de estabilización quirúrgico:

• Enclavijado endomedular
• Placa con tornillos
• Tutor externo

Agregado de injertos óseos: Se utilizan en cirugías de pseudoartrosis, tumores y artrodesis Se realiza también
injerto óseo para favorecer la consolidación entre dos huesos. Puede ser hueso heterólogo (hueso ajeno) o hueso
autónomo (hueso propio)

Hueso autónomo: tibia, cresta iliaca, costillas y peroné. La cresta y ala iliaca son la clásica fuente del hueso
esponjoso de más capacidad osteogénica y de resistencia ante la infección.

Tratamiento quirúrgico de las fracturas de humero

Se indica cuando hay imposibilidad de reducción aceptable, interposición muscular e interposición del nervio
radial.

Implantes utilizados:

• Enclavijado endomedular
• Placa con tornillos
• precaución quirúrgica: no dañar el nervio radial.
• Consolidación: un mes y medio.
Complicación parálisis radial

• Puede ser primitiva: a consecuencia del trauma y fractura

• Secundaria al tratamiento

Tratamiento de la parálisis radial

• Neurolisis: liberación nerviosa

• Neurorrafia: sutura nerviosa
• Transferencias tendinosas

CODO

EJES NORMALES:

EXAMEN DE LOS EJES NORMALES DEL MIEMBRO SUPERIOR Y

SUS POSIBLES DESVIACIONES:

• VARISMO/VARO (CONCAVIDAD HACIA ADENTRO)

• VALGUISMO/VALGO (CONCAVIDAD HACIA AFUERA)

PALPACION DE REPASOS OSEOS

• EPITROCLEA (INTERNA)
• EPICONDILO (EXTERNA)
• CABEZA DEL RADIO
• OLECRANON

PALPACIONES DE TENDONES

• BICEPS
• TRICEPS

EXPLORACION DE LA FLEXOEXTENSION

DESDE: FLEXION DE 40º

HASTA: EXTENSION DE 180º

EXPLORACION DE LA PRONOSUPINACION

CON CODOS EN FLEXION DE 90º, SE CONSIDERA NORMAL

QUE LAS MANOS PUEDAN MIRAR HACIA ARRIBA Y HACIA
ABAJO, 180º.

RADIOLOGIA DE CODO

RECIEN NACIDO:

Extremo distal del humero, cabeza del radio y olecranon son cartilaginosos y, por lo tanto, invisibles en la rx.

EN LA RX DEL ADULTO DEBEN IDENTIFICARSE:

• EPITROCLEA
• TROCLEA HUMERAL
• EMINENCIA CAPITATA O CONDILO
• HUMERAL ARTICULAR
• EPICONDILO
• OLECRANON
• CABEZA DEL RADIO

LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO

LESIONES OBSTETRICAS

• Afortunadamente poco frecuentes en esta región

• Cuando se dan, en general son graves; luxaciones con parálisis nerviosa
PRONO DOLOROSO

• La mayor frecuencia se da alrededor del año o año y medio de edad

• Interpretación poco clara para los padres del niño
• La cúpula del radio tiende a subluxarse dentro del ligamento anular
• Queda fija en pronación al recibir tracción desde su mano
• El tratamiento es que un profesional vuelva a colocar el radio en su lugar
• La recuperación es inmediata
Fisiopatología del prono doloroso

Cuando el niño se resiste a caminar se tracciona su bracito y comienza a llorar, mantiene el miembro recogido e
inmóvil con el antebrazo pronado.

LUXACION DE CODO

• No es frecuente como la del hombro.

• Puede ocurrir en casi todas las etapas de la vida.
• Generalmente como consecuencia de caída sobre la mano.
• Pueden estar acompañadas de pequeñas fracturas.
• Formas más comunes
o Posterior
o Posterolateral
Clínica de la luxación de codo

• al luxarse el olecranon hacia atrás, se modifica el perfil del codo:

• sobresale el vértice del olecranon.
• se marca la cuerda del triceps.
• el codo se presenta a 135º.

confirmación diagnostica: con rx de frente y perfil.

Diagnostico diferencial con la fractura supracondílea

En las fracturas supracondíleas se mantienen las relaciones anatómicas entre las eminencias epicondílea,
olecraniana y epitroclear. Mientras que en la luxación esto se pierde.

Fractura supracondílea luxación posterior

Triangulo de Hueter o Tillaux

• Estando en extensión el codo; el epicóndilo, el olecranon y la

epitróclea están en la misma línea.
• Cuando el codo se flexiona, se forma un triángulo de base
superior y el olecranon queda por debajo de esta línea.
• En caso de luxación de codo, el triángulo de hueter o de
tillaux se invierte; la base pasa a ser inferior y el olecranon se
eleva.

Tratamiento

• Consiste en la reducción que en general necesita anestesia para relajar.

• Con una mano se sostiene el brazo y con la otra se tracciona desde la muñeca, efectuando simultáneamente
un movimiento de flexión del codo.
• Se inmoviliza con yeso braqui-palmar con la mano en supinación por tres semanas

LUXOFRACTURA DE CODO

• Las luxaciones de codo pueden acompañarse de fracturas de la cúpula radial.

• La luxación externa o posteroexterna con avulsión de la epitróclea se acompaña de ruptura del ligamento
lateral interno. deben ser reparadas quirúrgicamente.
• La luxación con fractura de la apófisis coronoides debe repararse quirúrgicamente.
FRACTURA SUPRACONDÍLEA

• Es la más frecuente y más grave de las fracturas de codo en los niños.

• Ocurre con más frecuencia en la segunda infancia.
Dos mecanismos:

- por extensión. (lo más habitual)

- por flexión.

FRx SUPRACONDILEA POR MECANISMO DE EXTENSIÓN ( EN NIÑOS)

• Es por mecanismo indirecto: cuando el niño cae sobre la mano en el piso

se fractura el codo. Causa hematoma.
• El niño es traído sosteniéndose el antebrazo con la mano opuesta en
flexión de 120º a 150º, en general con tumefacción local.
• Si pasa mucho tiempo la piel se tensa por congestión y hasta puede tener
flictenas (ampolla).
• Se debe comprobar si existen lesiones vasculares y/o nerviosas.
• Se debe prevenir una complicación vascular, ya que puede producirse un
síndrome isquémico que lleva a la invalidante contractura isquémica de
Volkmann.
• El prevenir la complicación es prioritario con respecto al tratamiento de la fractura en sí.
• El hueso puede llegar a correr la arteria humeral y se genera un espasmo que se corrige con la reducción.
• Es necesario constatar diagnostico con rx codo frente y perfil

La contractura de Volkmann

Si existe compresión o daño de la arteria humeral por un tiempo considerable,

puede aparecer un esbozo de contractura isquémica de Volkmann,
representada por la dificultad clínica de no poder extender los dedos sin
flexionar la muñeca.

La contractura es una deformidad de la mano, los dedos de la mano y la

muñeca causada por una lesión a los músculos del antebrazo. Esta afección
también se denomina contractura isquémica de Volkmann.

tratamiento

• Fractura supracondílea sin desplazamiento: inmovilización con yeso braquipalmar.

• Fractura supracondílea con desplazamiento: en general crean problemas de reducción y sobre todo de
contención; por lo que se realiza cirugía. La cirugía consiste en reducción y enclavijado percutáneo (no se abre
la fractura).

Plazo de consolidación

• En general consolidan rápidamente.

• Promedio 4 semanas de inmovilización.
• Es muy raro el retardo de consolidación o pseudoartrosis, ya
que es hueso esponjoso

FRX SUPRACONDILEA POR MECANISMO DE FLEXION

• Mucho menos frecuente.

• Por caída sobre codo flexionado.
• El trazo y desplazamiento son inversos a las de
mecanismo por extensión.
• Siempre consolidan.
FRACTURA DEL CONDILO EXTERNO
Esta fractura tiene la particularidad de separar un gran fragmento
articular, que parece muy pequeño radiográficamente; pues en la
Rx solo es visible el núcleo de osificación condíleo y a menudo un
pequeño fragmento de la metáfisis que puede tomar la fractura
más allá de la línea epifisaria.

• El diagnostico puede ser difícil.

• El tratamiento es quirúrgico casi siempre.
• Un mal diagnostico puede generar resultados muy malos.

Tratamiento:
Consiste en la exploración por vía lateral, reducción, enclavijado y posterior inmovilización con yeso braquipalmar.
Complicación temida: pseudoartrosis con codo inestable y valgo.

FRACTURA- AVULSION DE LA EPITROCLEA. (cóndilo interno)

• Es igual a la frx de cóndilo externo, pero con el condilo

interno
• Puede producirse en el adulto, pero en general se trata de
una avulsión del núcleo epifisario; (arrancamiento
traumático por acción de los músculos epitrocleares)
• Puede ir desde un simple trazo bien posicionado hasta un
fragmento intraarticular.
• En general son de tratamiento quirúrgico.

FRACTURA DEL CUELLO DEL RADIO

Puede ser en tallo verde con poca angulación pero que pueda llegar al desplazamiento total.
Se puede realizar tratamiento conservador o quirúrgico dependiendo del caso.
Nunca en un niño debe extirparse la epífisis porque genera un codo valgo.
• Puede ser total o parcial.
• Tratamiento incruento en las no desplazadas.
• Tratamiento quirúrgico en el resto con osteosíntesis con tornillos.

FRACTURA DE OLECRANON
Muy poco frecuentes en los niños.
Cuando se da puede ser en cualquier nivel o altura.
• muy frecuentes en adulto y tercera edad.
• el tríceps traccionando desplaza el fragmento proximal hacia arriba angulandolo.
• casi siempre quirúrgicas por vía posterior con osteosíntesis.

FRACTURAS DEL CODO EN ADULTOS

No son tan frecuentes como en el niño.
Las más frecuentes:
• Fractura supra-intercondilea o supracondilea pura en codos previamente rígidos.
• Fractura de olecranon.
• Fractura de la cúpula radial.

FRACTURA SUPRACONDILEA O SUPRAINTERCONDILEA DE CODO

• Clínica: dolor, intensa tumefacción, impotencia funcional, movilidad anormal y crepitación.
• Rx simple de frente y de perfil se confirma.
 • casi siempre son quirúrgicas; placas laterales con tornillos y clavijas.

FRACTURA DE APÓFISIS CORONOIDES:

• De pico. Difícilmente aparece como lesión aislada por lo que debe buscarse si hay luxación. Se debe
confeccionar el yeso en posición de flexión ya que esa posición acerca el fragmento a la zona de inserción.
• De fragmento grande. esta lesión es grave pero infrecuente, suele requerir reducción quirúrgica.

Atrofia de Sudeck: es un trastorno simpático reflejo de los

sectores distales de un miembro caracterizado por dolor,
parestesias, cambios en la coloración y temperatura
cutánea, secreción sudoral aumentada y edema.

LESION DE MONTEGGIA

• Esta lesión consiste en la fractura de la diáfisis

del cubito más la luxación del radio
• Por eso también se la conoce como luxo-fractura
de Monteggia
• Se distinguen varios tipos y siempre el
tratamiento es quirúrgico

LESION DE GALEAZZI
• Recordatorio: lesión que consiste en la inversa de la anterior: fractura del radio y luxación del cubito.

EPICONDILITIS O CODO DEL TENISTA

• Lesión inflamatoria muy frecuente del borde externo del codo por afectación en la inserción de los músculos
extensores de la muñeca o epicondíleos.
• Comun entre los 40 y 60 años.
• Comun entre los trabajadores manuales ocasionales.
• También puede darse en trabajadores acostumbrados en este caso por sobrecarga.
• Tratamiento con fisioterapia y reposo; en muy pocos casos se llega al tratamiento quirúrgico

CODO DEL GOLFISTA O EPITROCLEITIS

• Mucho menos frecuente que la anterior.
• Signos y síntomas comparables con la epicondilitis localizados en el borde interno del codo.
• Tratamiento similar.
Dolor externo: Codo de tenista
Dolor interno: Codo de golfista

ANTEBRAZO

Fractura doble de antebrazo en los adultos:

Son generalmente por mecanismo directo. Los casos desplazados se operan (enclavijado intramedular o placas)
(osteosíntesis) por tres razones:

• El cabalgamiento de uno de los huesos significa desnivelamiento en la muñeca

• Como no son de fácil consolidación se necesita el contacto por lo menos de medio ancho de diáfisis
• Se debe restablecer el espacio interóseo para preservar la pronosupinación

FRACTURA EN CAÑO DE PLOMO

• Es cuando se aplasta o comprime una parte del hueso.

En niños

FRACTURA EN TALLO VERDE

• Una parte del hueso se rompe y otra no, esto ocurre en la mayoría de los
casos en niños ya que su periostio es mas grueso y resistente lo que evita su
rotura total
• Son fracturas en que persiste indemne el estuche perióstico, de modo que su
reducción incruenta es más sencilla. Yeso braquiopalmar no menos de 2
meses.

En adultos:

Pueden tener problemas de reducción sobre todo cuando el fracturado es un solo

hueso. En su mayor frecuencia el tratamiento es quirúrgico y se utilizan placas
con tornillos. En algunos casos puede darse que sea más sencillo el enclavijado endomedular (en fracturas de
cubito).

Quiero recordar que el yeso inmovilizador debe tomar la articulación proximal, el codo y la distal, la muñeca.

En el antebrazo pueden darse los dos tipos de pseudoartrosis, atróficas e hipertróficas, que en general necesitan
tratamiento quirúrgico con aporte de injerto óseo.

No subestimar el tamaño de la herida y si se produjera la complicación infección, no dudar en realizar toilette

quirúrgica para reducir la posibilidad de isquemia, necrosis y contaminación con clostridium tetani.

MANO

Nociones básicas de anatomía de la región carpiana y mano

Carpo: Consta de 8 huesos divididos en dos filas

Fila proximal: Escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme

Fila distal: Trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso

Mano:

Compuesta por 5 metacarpianos, 3 móviles y 2 fijos (móvil pulgar, anular y

meñique Fijos índice y mayor)

Las falanges forman parte de las cadenas digitales. Son 2 en el pulgar y 3

en los últimos 4 dedos.
El Sistema tendinoso está representado por tendones flexores superficiales y profundos en los últimos 4 dedos y
el flexor propio del pulgar.

El aparato extensor comprende el extensor común de los dedos, extensor propio para dedo índice y menique. El
pulgar tiene a su vez un extensor largo y corto

Sistema de poleas digitales

El Sistema de poleas que dan estabilidad a los tendones se denominan anulares (son 5) y 3 cruciformes.

El pulgar cuenta solo de una polea anular y una oblicua.

El Sistema vascular está compuesto principalmente por las arterias radial y cubital como troncos principales, luego
ramas digitales y finalmente colaterales vasculares (dos por cada digito)

Sistema nervioso: Representado principalmente por los nervios radial, cubital y mediano.

PATOLOGÍAS COMUNES EN MANO:

Síndromes compresivos

SÍNDROME DE TÚNEL CARPIANO (STC).

Es el más frecuente. Su causa es muy variable, puede ser por diabetes, artrosis, calcificaciones agudas,
tenosinovitis de flexores, secuelas traumáticas, etc.

El cuadro clásico es el de una mujer madura que aqueja hiperestesias y hormigueos en el territorio de los siete
colaterales palmares externos, y en especial sobre el dedo medio. A la noche se despierta con sensación de
quemadura, hormigueos y dolor, que mejora después del
sacudimiento de muñecas.

Al pasar el tiempo se instala la hipotrofia tenar

Definición: Es la compresión del nervio mediano en su pasaje

por el canal carpiano por disminución del continente o
aumento del contenido.

Anatomía del canal carpiano:

Continente:

• El piso está constituido por huesos de la fila proximal del

carpo.
• La pared lateral por el trapecio y tubérculo distal del
escafoides.
• La pared medial por el gancho del hueso ganchoso y el
techo por el ligamento anular anterior del carpo.

El contenido está representado por los tendones flexores superficiales y profundos de los últimos 4 dedos, el
flexor propio del pulgar y el nervio mediano.

Síntomas: Parestesias nocturnas, dolor intenso e hipoestesias severa en región sensitiva del nervio mediano.

Diagnóstico: Prueba de Tinel (al percutir la cara palmar de la muñeca se obtiene hormigueos y electricidad en los
tres dedos externos), y fhalen. (mantener flexión forzada de muñeca durante 60 segundos agrava el
entumecimiento).

Estudios: Electromiograma

Tratamiento: En estadios iniciales hielo, inmovilización, reposo y antiinflamatorios no esteroideos (aines). En

estadios más avanzados se indica la cirugía (liberación del nervio mediano en el 6 canal carpiano seccionando a
lo largo del lg anular anterior del carpo)
NEURODOCITIS CUBITAL

Definición: es la compresión del nervio cubital en su pasaje por el canal

epitrocleolecraniano en el codo.

Síntomas: parestesias en territorio tributario del nervio cubital en la

mano e hipoestesia en dorso de mano. En casos avanzados, se
objetiva atrofia interósea, garra cubital y paresia del menique.

Causas: La compresión es más común en los que gustan de postura de

reclinarse sobre el codo, en los nervios hipermóviles que se subluxan,
en los anestesiados, en hemorragias agudas traumáticas. Puede
aparecer tardíamente por valgo del codo, por crecimiento desalineado
debido a fractura del cóndilo externo

Estudios: EMG

Tratamiento: quirúrgico (liberación del nervio cubital a nivel del canal epitrocleolecraniano.)

SÍNDROME DEL CANAL DE GUYON

Definición: Compresión del nervio cubital en su pasaje por el canal de

Guyon en el carpo (formado por hueso pisiforme y repliegue del
ligamento anular anterior del carpo)

Síntomas: Similares a los de neurodocitis cubital, excepto hipoestesia

en dorso de mano. Si la compresión en el canal de guyón es a nivel del
pisiforme la lesión es mixta; a nivel del ganchoso trastorno motor y
abajo del ganchoso sensitivo.

Estudios: EMG

Tratamiento: quirúrgico (liberación del nervio cubital en el canal de

Guyon)

DEDO RESORTE

Definición: Tenosinovitis estenosante de los tendones flexores a nivel de la

polea flexora A1. Dificultad para realizar un movimiento, que después de un
esfuerzo es seguido por la obtención brusca del movimiento deseado. Esto se
da debido a un engrosamiento del tendón que le impide que pueda atravesar la
polea.

Síntomas: bloqueo o resalto doloroso a nivel de la articulación MTC-F de dedos

con irradiación hacia la palma de la mano.

Causas:

• Tenosinovitis Estenosante del Flexor Largo del Pulgar: determina la

formación de un nódulo tendinoso a nivel del cuello del primer
metacarpiano. Trae resorte. Es frecuente en niños y en ellos la
operación debe efectuarse tempranamente.
• Tenosinovitis Estenosante de los demas dedos: a nivel del cuello de los
metacarpianos da constricción fibrosa de la vaina, engrosamiento del
tendón, resorte y bloqueo. Es más frecuente en dedo medio y anular.

Estudios: Básicamente es clínico. Puede ser de ayuda una ECO.

Tratamiento: En la primera etapa se trata con hielo, aines, infiltraciones y FKT. Si no mejora es quirúrgico.
Consiste en la resección-apertura de la polea A1 y consecuente liberación tendinosa.
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN

Definición: Es la tenosinovitis de los tendones del

1*compartimento extensor dorsal. Compromete al Abductor largo
y extensor corto del pulgar.

Síntomas: Dolor a nivel de la estiloides radial durante la movilidad

del pulgar o el tacto local.

Diagnóstico: Prueba de Finkelstein (desviación forzada hacia

cubital de la muñeca con el pulgar incluido en la mano cerrada).
También es útil la ecografía.

Tratamiento: hielo, aines, infiltraciones. Si no mejora→ cirugía

(Liberación del 1* compartimento extensor mas tenolisis)

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

Definición: Invasión fibrosa con retracción progresiva de la aponeurosis palmar superficial, sus tabiques y las
fascias digitales. La retracción determina posición viciosa en flexión del dedo sobre la palma, con imposibilidad de
extender la articulación.

Síntomas: Formación de nudos y /o cordones retractiles

en la palma de la mano. No suele ser dolorosa, pero si
molesto. Es progresiva y lleva a la flexión digital y rigidez.
Se clasifica en estadios según el grado de flexión digital.
El dedo más afectado es el anular, siguiendo la
combinación con el meñique o el medio. También puede
presentarse retracción en las plantas de los pies.

Estudios: diagnostico clínico, sin estudios

complementarios

Tratamiento: Quirúrgico. Extirpación de los cordones fibrosos retractiles.

RIZARTROSIS

Definición: Artrosis de la articulación Trapecio metacarpiana del pulgar.

Síntomas: Dolor intenso local a nivel de dicha articulación. Afecta más a

mujeres en la 5* década. Refieren dolor durante la acción de “abrir frascos o
retorcer ropa”. Se da en trabajadores manuales. En radiología se comprueba
artrosis.

Estudios: Rx y sintomas clinicos.

Tratamiento:

• Incruento: FKT (terapia de rehabilitación), aines, infiltraciones y ferulaje

nocturno.
• Cruento: Artroplastia Trapecio-metacarpiana. Se retira la superficie articular y se coloca un implante lo cual
reduce el dolor .

ENFERMEDAD DE KIENBOCK

Definición: Es la necrosis avascular del hueso semilunar.

Síntomas: Afecta en mayor medida a personas jóvenes de 20

a 35 años. Suelen presentar dolor, rigidez y ocasionalmente
tumefacción dorsal a nivel del semilunar. Tiene 4 estadios
según el deterioro del semilunar y la articulación radio-cubital
distal.

Estudios: RX , RNM.

Tratamiento:
• Incruento: En estadios iniciales inmovilización y fkt.
• Cruento: acortamiento del radio, Injerto vascularizado o hemicarpectomia (se usan estos procedimientos solos
o combinados).

BOUTONNIER

Definición: Es la deformidad del aparato extensor en los dedos caracterizado por

flexión de la articulación Interfalángica Proximal (IFP) e hiperextensión
compensadora de la articulación IFD por rotura de la bandeleta media del aparato
extensor a nivel de la segunda falange.

Síntomas: Dolor y deformidad característica.

Tratamiento: En estadios iniciales se usan férulas en extensión durante mínimo 4

semanas. Luego en estadios más avanzados se usan ferulajes dinámicos previo a
procedimientos quirúrgicos reconstructivos.

MANO REUMATOIDEA

Su cirugía es de gran interés ortopédico. Tratándose de una enfermedad sistémica y en cierto modo invalidante
debe ser evaluado por un equipo interdisciplinario para sugerir prioridades y tratamiento quirúrgico. Ataca la mano
ya que es rica en sinoviales articulares y tendinosas.

Este tejido de granulación especial de la AR que ataca la sinovial es del tipo invasor, destructivo.

La AR afecta las seis correderas extensoras de la muñeca. En un comienzo se observan abombamientos en reloj
de arena, forma impuesta por la resistencia que opone al principio el ligamento anular al derrame tenosinovial.
Con el tiempo esta estructura se debilita dando lugar a la presencia de un abombamiento longitudinal uniforme.

La invasión sinovial de los tendones junto con la usura de los rebordes que da lugar a las irregularidades óseas
determina la ruptura tendinosa que se traduce en impotencia funcional de las articulaciones del pulgar y de la
extensión de la primera falange de todos los dedos. A nivel de muñeca lo más típico es la producción de un
síndrome de túnel carpiano.

DEDO EN CUELLO DE CISNES

Definición: Deformidad característica en hiperextensión de la

articulación IFP con flexión de la IFD esto crea un desbalance
dinámico entre los distintos componentes del aparato extensor.
Puede progresar hasta una rigidez articular.

Síntomas: dolor y deformidad características. Las causas pueden

ser de origen intrínseco, extrínseco o articular.

Tratamiento: según la causa va desde ferulajes , FKT o cirugías

correctivas.

MALLET FINGER

Definición: Es la deformidad caracterizada por flexión de la articulación

IFD como resultado de la rotura del tendón extensor en su parte distal
a novel de la tercera falange. Origen traumático, golpe

Síntomas: Dolor y deformidad característica.

Tratamiento: consiste en ferulaje en extensión de IFD o eventualmente

cirugía reparadora ante el fracaso del tratamiento incruento.
FRACTURA DE MUÑECA

La fractura de la extremidad inferior del radio es de las más frecuentes extraarticulares. En el 50% de los
desplazados se asocia el arrancamiento de la apófisis estiloides. Pueden ser unas fracturas extra o intra articular.

La fractura de Pouteau Colles, su desviación típica es hacia afuera y atrás. El otro signo clínico fundamental es el
signo de Laugier , ascenso de la apófisis estiloides radial que queda a la misma altura que transversal que la
estiloides cubital. La Fractura de Smith es extraarticular se desvía hacia palma. Contrario a fractura de Pouteau-
Colles.

Clínicamente la desviación dorsal determina el clásico “dorso de tenedor”, se

da en el plano lateral.

En el plano frontal se da el “sable de bayoneta” que es una desviación radial.

Diagnóstico: Es una fractura muy frecuente en adultos mayores, por caídas con la muñeca en extensión. Mas
frecuente en mujeres como signo indirecto de la osteoporosis.

Síntomas: El dolor, la impotencia funcional y la deformidad hacen que el paciente concurra a la guardia.

Estudios: El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con la RX. Deformidad en bayoneta

Clasificación: Hay como 11 variedades de fractura distal del radio.

Groseramente las clasificamos en

• EXTRAARTICULARES (40%) No comprometen sup. articular

• INTRAARTICULARES (60%) Hay compromiso superficie art.

Nos sirve para saber que, aunque todas son fracturas de muñeca, la evolución va a ser diferente. Las que tienen
compromiso articular seguramente la rehabilitación llevará más tiempo, pueden ser más dolorosas y llegar a una
artrosis secundaria.

Radiología: Habitualmente con las Rx simples se diagnostica con un frente y perfil. Lo mismo que el control de la
reducción y seguimiento de control hasta su alta Rara vez se necesita TAC

Tratamiento: Dependerá de varios factores. Edad del paciente, Complejidad de la Fx, Medios según el lugar
donde uno trabaje.

• INCRUENTO: Reducción y Yeso Braquiopalmar o antebraquiopalmar

• CRUENTO: Cirugía, reducción y estabilización con placa y tornillos ( el 60% de las extraarticulares van a
cirugía, el 40% de las intraarticulares van a cirugía) ( 1 mes y medio)

FRACTURA DE ESCAFOIDES CARPIANO

Caída en flexión dorsal de muñeca.

Síntomas: el dolor en el fondo de la tabaquera anatómica y de la Rx en tres cuartos. El punto doloroso es

fundamental para seguir buscando fractura en radiografía. A partir de los 15 0 20 días se puede confirmar el trazo.

Es de importancia capital la proyección en tres cuartos de escafoides ya que en ellas aparecen lesiones que
pasan inadvertidas en el frente común.

El mejor tres cuartos de escafoides es el de hacer arrodillar al paciente para que en rotación interna forzada del
miembro apoye el dorso de ese hueco contra la placa. Conviene sacar el frente en flexión dorsal. Perfil, el
habitual.
El 66% de los casos el escafoides recibe vascularización por toda su cara externa, pero en el 33% la mitad
proximal lo hace solo a través de vasos centrales que le llegan a la
mitad distal. En consecuencia, las fracturas en la mitad proximal pueden
complicarse con una necrosis avascular, que se manifiesta por la típica
imagen radiográfica de condensación relativa. Estos segmentos
necróticos suelen aplastarse por compresión.

La necrosis favorece la pseudoartrosis. Es imprevisible la complicación

necrótica y debe siempre reservarse el pronóstico.

Evolución de las fracturas no tratadas: de inmediato a la fractura se

produce una fisura lineal que a veces se advierte en la Rx. A los 40 días
se agrega una osteoporosis difusa del carpo. Debido a la falta de
inmovilización se va instalando la imagen típica de la consolidación
retardada: fragmentos con imagen quística.

Los quistes bien contorneados indican fractura de varios meses. Ya al

año de aparecido la típica imagen es de pseudoartrosis, con dos trazos netos esclerosos paralelos. La necrosis
del fragmento proximal puede insinuarse ya a los 30 días.

A) Fisura lineal

B) Por reabsorción fragmentaria se ensancha la fisura

C) Osteoporosis difusa del carpo (consolidación retardada)

D) PS al año. En ausencia de necrosis es por mal tratamiento

E) Artrosis de muñeca.

Las dos complicaciones más comunes son aquí la pseudoartrosis y la necrosis aséptica. Pasado el tiempo se
instala una artrosis de muñeca. La pseudoartrosis indica falta de tratamiento.

El tratamiento de la fractura reciente consiste en aplicar un yeso braquiopalmar el primer mes en leve flexión
dorsal y leve desviación radial de muñeca, bien ajustado incluyendo la primera falange del pulgar. El plazo de
inmovilización es mínimo de 3 meses. Rx con callo bien constituido.

LUXACIONES DEL SEMILUNAR Y RETROLUNARES

Es grave que estas lesiones pasen inadvertidas, como ocurre en los politraumatismos.

Existe una luxación semilunar de grado moderado en que este hueso se enuclea del carpo como un carozo, y una
de grado marcado, excepcional, en que queda aislado de toda vascularización, muy ascendido sobre viene una
necrosis avascular, siendo necesaria extirpación.

Se llama luxación retrolunar cuando todo el resto del carpo se luxa hacia atrás del semilunar, el cual queda unido
al radio.

La luxación del semilunar se debería a que en las caídas en flexión dorsal forzada de muñeca el hueso grande
golpea en el eje del tercio posterior de semilunar, cuyo lado ancho mira hacia adelante.

Es también importante la parestesia en el trayecto del mediano, que se halla comprimido en el canal del carpo por
el semilunar luxado. Configura una causa del síndrome del túnel carpiano.

Tratamiento: reducción por vía incruenta. Los de necrosis extirpación.

FRACTURAS DE LA BASE DEL PRIMER METACARPIANO

Son las más comunes de boxeador o de quien pega un puñetazo.

La fractura extraarticular del primero se reduce desangulando el foco con maniobras manuales, nuestro pulgar
aprieta el foco mientras nuestro índice engancha el pulgar llevándolo a la abducción.

Tratamiento: Guante de yeso incluyendo el pulgar por 30 días.

La fractura intraarticular del primero consiste en la producción de un pequeño fragmento anterointerno que queda
in situ. Si el resto del metacarpiano se separa colocándose la base luxada hacia afuera y arriba estamos ante la
clásica Lesión de Bennett para la que se han propuesto diversos tratamientos. Hay que volver a la base y fijar con
alambre, sino daría lugar a una artrosis trapecio metacarpiana.

EXTRAS:

TODO NERVIO SE PUEDE COMPRIMIR PERO ES POCO FRECUENTE QUE OCURRA ESTO CON:

• EL NERVIO RADIAL: MANO PENDULA (SINDROME DEL SABADO POR LA NOCHE)

• LOS INTEROSEOS POSTERIOR Y ANTERIOR

o PARESTESIAS
o ANESTESIAS
o HIPOESTESIAS
o HIPERESTESIAS
o DISESTESIAS (ALTERACION A NIVEL DEL SNC) SE SIENTE, PERO CON CONDICE CON LO QUE
REALMENTE ES, SI ESTA FRIO SIENTE CALIENTE

ANTES DE REALIZAR LA CIRUGIA SE REALIZA UN EMG (ES DOLOROSO)

• SI EL RESULTADO EL LEVE SE REALIZARA TRATAMIENTO INCRUENTO

• SI ES MODERADO O GRAVE SE REALIZARÁ LA CIRUGIA, HAY DOS OPCIONES UNA NEUROLISIS
(DESTRUCCION DEL NERVIO) O LIBERAR EL NERVIO ATRAVEZ DEL LG. ANULAR ANTERIOR DEL
CARPO

PARA REALIZAR LA CIRUGIA DE UN NERVIO ES IMPORTANTE

• REALIZAR LA INTERVENCION ANTES DE LA LESION DEL NERVIO

• NO TOCAR EL NERVIO
• SE BUSCA DESCOMPRIMIR EL NERVIO
• LAS SECUELAS POST CIRUGIA DEPENDERAN DEL ESTADO AVANZADO DEL SINDROME
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• RX
• TAC (TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA)
• RNM
• LABORATORIO
• ECOGRAFIA (SE REVISAN PARTES BLANDAS) DEPENDE MUCHO DEL OPERADOR
ARTRODESIS: SIN MOVIMIENTO POR CIRUGIA

ANQUILOSIS: CON MOVIMIENTO SIN CIRUGIA

 CADERA

• Semiología
• Lesiones de la Pelvis
• Fracturas de Cadera (muy importante)
• Patología en los niños (no entra en el parcial)

SEMIOLOGÍA

La región de la cadera está formada por la Articulación Coxofemoral

• Hueso Coxal

• Extremidad superior del fémur

• Grandes masas musculares que la cruzan

Queda claro que no es la región lumbar, que las mujeres habitualmente señalan cuando dicen tener” dolor de cadera”

La articulación coxofemoral es una Enartrosis: tiene movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
interna y externa, y circunducción (es una art muy estable por lo que para que se luxe debe un golpe muy violento lo cual
generara consecuencias)

• Ligamentos de la articulación coxofemoral

o 1 periférico-capsular
o 2 intraarticular –Lig Redondo (que cumple una función importante llevando una arteria que nutre la cabeza femoral)
(es un lg. Intracapsular)

• La función de la cadera: articula el tronco con las extremidades inferiores

• Examen estático: paciente parado ver si hay desniveles de la pelvis por acortamiento o por posición viciosa de flexión,
rotación, aducción

• Examen dinámico: evaluar el musculo glúteo medio (abductor) que mantiene la pelvis evitando su caída con apoyo
monopodálico.

•Cuando hay una insuficiencia del glúteo medio cae la pelvis: Signo de Trendelemburg

• Examen de la Marcha: alteración del glúteo medio dará el Signo de Duchenne

• Si la insuficiencia es bilateral: Marcha de Pato

• Palpación:

o Pulso (femoral)
o cara anterior buscar ganglios (triangulo de scarpa)
o espina iliaca anterosuperior
o cara externa palpar el trocánter mayor
o cara posterior palpar el glúteo mayor (cuando hay dolor se atrofia ya que deja de
funcionar)

• La movilidad de la cadera hay que evaluarla en todos sus movimientos en forma:

o Activa (lo realiza el paciente)

o Pasiva (lo realiza el operador)

• Cuando una cadera esta rígida en flexión se produce una compensación por aumento de la lordosis lumbar

• Maniobra de THOMAS. Para poner de manifiesto la rigidez de la cadera se realiza flexión máxima del miembro opuesto
hasta poner el muslo con la cara anterior del abdomen y vemos como se flexiona pasivamente el miembro enfermo,
desapareciendo la lordosis lumbar compensadora
LESIONES DE LA PELVIS

• La pelvis es un anillo óseo que une la columna vertebral con los miembros inferiores. Da protección a vísceras abdominales
y pelvianas.

• Sirve para la inserción de poderosos músculos que mueven el tronco y los

miembros.

• Para fracturar la pelvis se necesitan traumatismos violentos y muchas veces

van acompañadas con lesión de órganos vitales.

• A las fracturas se le pueden sumar lesiones uretrales y vesicales. Desgarros

vasculares y lesiones del nervio ciático mayor (se puede ver dañado el plexo
y la arteria obturatriz)

FRACTURAS DE LA PELVIS

Sin alteración del anillo pelviano Con alteración del anillo pelviano
• 1) Del ala ilíaca • 1) De las ramas pubianas
• 2) Del sacro • 2) Diástasis del pubis (separación del pubis)
• 3) Del cóccix • 3) Luxación Sacroilíaca
• 4) Arrancamiento EIAS • 4) Doble fractura vertical compromete ambas ramas del
pubis y sacroilíacas

• Diagnóstico: Rx TAC • Diag. Rx y TAC

• Trat. Habitualmente incruento • Trat. Hab quirúrgico

FRACTURAS DEL ACETÁBULO

• Por traumatismos violentos por mecanismo indirecto siendo el fémur el que impacta
en la articulación

a) sobre el trocánter mayor

b) a lo largo del fémur con rodilla flexionada

CLASIFICAR

1. Fracturas del segmento anterior

2. Fracturas del segmento posterior
3. Fracturas del techo
4. Fracturas combinadas

• Todas pueden ser con desplazamiento, luxación o conminutas

• DIAGNOSTICO.: Antecedente traumático severo-Rx y TAC

FRACTURAS DE CADERA o CUELLO DE FEMUR

• Las definimos como una solución de continuidad a nivel del cuello del fémur.
• Habitualmente se producen en pacientes de edad avanzada, y más frecuentemente en mujeres por la osteoporosis, con
una caída de su propia altura. (se da especialmente en mujeres con osteoporosis)
• En pacientes jóvenes son por traumatismos más violentos
• Son fracturas graves, para los pacientes mayores es una situación que si se
complica puede llevar a la muerte. (son frx donde se pierde mucha sangre)
• Deben en su gran mayorìa operarse para evitar las complicaciones que produce la
estadía en cama prolongada como escaras, complicaciones respiratorias y
trombosis venosa profunda con tromboembolismo pulmonar.
• El operar lleva sus riesgos, pero no operar es más riesgoso porque la cama lo lleva
a la muerte casi segura
• La operación debe ser lo más precoz posible, antes de las 48 hr. lo ideal, cada día
en cama provoca un deterioro que complica su evolución.
• La finalidad de la cirugía es calmar el dolor y permitir la movilización precoz, y
sacarla de la cama.
• Actualmente se operan todas las fracturas de cadera, tanto mediales como
laterales.
DIAGNOSTICO

Clínico:

Signo:
• Antecedente de caída de su propia altura.
• Edad anciana, mujer
• Actitud del miembro inferior en rotación externa
• Acortamiento de miembro inferior
Síntomas:
• Dolor, con impotencia funcional (para calmar el dolor se coloca al paciente en tracción continua)
Estudios:
• Radiográfico (RX), la mayoría de las veces con la radiografía simple se confirma el diagnóstico y se la puede clasificar para
elegir su tratamiento
• Algunas veces puede necesitarse TAC

• Repetimos: es una Urgencia, llega habitualmente en ambulancia, y se interna para cirugía, la que debe ser realizada a la
brevedad para evitar el deterioro del paciente y comienzo de complicaciones por la cama de escaras, sufrir dolor,
complicaciones respiratorias y TV Profunda con posible TEPulmonar

La Clasificación básica de las fracturas es en Mediales y Laterales, lo que nos permite pensar en el tratamiento
Clasificación:

MEDIALES o intracapsulares LATERALES

Según su localización • Según su localización

• 1-Sub capitales (justo debajo de la cabeza) • 1-Basicervical (justo en la base del cuello)
• 2-Transcervical (justo en el medio del cuello) • 2-Pertrocantérica (entre el trocánter mayor y menor)
• Generalmente compromete la circulación de la cabeza • 3-Sub trocantérica (por debajo de los trocánteres
femoral y lleva a la pseudoartrosis y necrosis de la cabeza. No compromete la circulación de la cabeza femoral. Tiende
• Habitualmente necesita una Artroplastia - Reemplazo a la consolidación de la fractura.
articular Total o parcial (RTC o RPC) según edad del Habitualmente se realiza osteosíntesis de la fractura con
paciente (en adultos se soluciona con prótesis y en jóvenes Clavo femoral (PFN)o un clavo placa deslizante DHS. Según
se utiliza tornillos canulados) el tipo de fractura, estabilidad del trazo y edad del paciente
• la pierna tiene menos rotación externa y menos • la pierna tiene mayor rotación externa y más
acortamiento acortamiento
• La Rehabilitación del post operatorio dependerá de varios factores.

• Estado previo de salud y edad del paciente

• Colaboración en los cuidados posturales y ejercicios según la capacidad de comprensión y lucidez

• Kinesiología para rehabilitar la marcha

• En caso de una Artroplastia RTC o Parcial permite la sedestación precoz al día siguiente y bipedestación a las 48 hr. Cada
paciente tiene sus tiempos, no todos llegan en las mismas condiciones a fracturarse (hay dolor postoperatorio)

• En caso de Osteosíntesis con Clavo o un DHS dependerá de la estabilidad de la fractura y calidad ósea para bipedestarlo,
pero seguro a las 48 hr debería poderse sentar y transferirlo a sillón de ruedas, sacarlo de la cama

Prótesis: reemplaza una estructura anatómica (es más rápida la recuperación)

Implante u osteosíntesis: no reemplaza nada (la fractura sigue existiendo) recuperación:3 meses

RODILLA
ANTECEDENTES

• EDAD Y OCUPACION
• FECHA DE COMIENZO DE LA AFECCION
• TRAUMATISMOS
• BLOQUEOS ARTICULARES
• DERRAMES ARTICULARES
• PROCESOS INFECCIOSOS O ENFERMEDADES EN CURSO

INSPECCION

-EXAMEN SIN PANTALON

-OBSERVACION DE LOS EJES DE LOS MIEMBROS DE FRENTE Y DE PERFIL

-OBSERVACION DE DEFORMIDADES EN ROTACION (AYUDA LA ACTITUD ROTATORIA DE LOS PIES Y DE LA ROTULA)

ACTUTUD DE LA RODILLA:

- EXTENSION NORMAL

- LIGERA FLEXION

- FLEXA

- HIPEREXTENSION O RECURVATUM

DIFERENCIA DEL DESARROLLO EN:

- LONGITUD: TOTAL O PARCIAL EN ALGUN SEGMENTO

- VOLUMEN: SOBRE TODO TROFISMO MUSCULAR DEL CUADRICEPS

AUMENTO DE VOLUMEN EN LA RODILLA:

- EN FONDO DE SACO SUBCUADRICIPITAL

- EN TODA LA RODILLA

PALPACION

- INICIAR CON APRECIACION DE LA TEMPERATURA

FORMULA TERMICA DE LA RODILLA: CALOR-FRIO-CALOR (CORRESPONDIENTES A LA PALPACION EN MUSLO-RODILLA-

PIERNA). LA RODILLA MAS FRIA QUE EL MUSLO Y LA PIERNA.
INVERSION DE LA FORMULA TERMICA: LA RODILLA MAS CALIENTE QUE EL MUSLO Y LA PIERNA. EN PROCESOS
INFLAMATORIOS O INFECCIOSOS.

- RECONOCIMIENTO DE LA ROTULA.

- SE CONTINUA HACIA ARRIBA CON EL TENDON CUADRICIPITAL Y MUSC. CUADRICEPS.

- HACIA ABAJO: TENDON ROTULIANO Y SU INSERCION EN LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA (T.A.T).

• SI SE TRAZA UNA LINEA DESDE LA T.A.T HASTA LA CABEZA DEL PERONE, A MITAD DE CAMINO SE ENCUENTRA EL
TUBERCULO DE GERDY QUE DA INSERCION AL TIBIAL ANTERIOR.
• CABEZA DEL PERONE (EXTERNA, DEBAJO DE LA INTERLINEA ARTICULAR Y A POSTERIOR). INSERCION DEL BICEPS CRURAL.
• CON LIGERA FLEXION DE RODILLA (20º A 30º), EL POLO INFERIOR DE LA ROTULA COINCIDE CON LA INTERLINEA
ARTICULAR Y A AMBOS LADOS DEL TENDON ROTULIANO SE PALPAN DOS FOSITAS, ANTEROINTERNA Y ANTEROEXTERNA.

PALPACION DE LA INTERLINEA INTERNA: PUEDE HACERSE HASTA LLEGAR A LOS MUSCULOS DE LA PATA DE GANSO
(SARTORIO-RECTO INTERNO-SEMITENDINOSO). IMPORTANTE POR LAS LESIONES DEL MENISCO INTERNO Y LIGAMENTO
LATERAL INTERNO.

PALPACION DE LA INTERLINEA EXTERNA: SE PALPA BIEN HACIA ANTERIOR, A POSTERIOR ESTA ESCONCIDA POR EL TENDON
DE LA FASCIA LATA, EL LIG. LATERAL EXTERNO Y EL TENDON DEL POPLITEO. AQUÍ SE DEBEN BUSCAR LOS QUISTES
PARAMENISCALES.

CHOQUE ROTULIANO

CUANDO LOS FONDOS DE SACO DE LA RODILLA SE ENCUENTRAN

DISTENDIDOS POR LA PRESENCIA DE LIQUIDO (INFLAMATORIO
Y/O SANGRE), LA ROTULA QUEDA FLOTANDO SEPARADA DE LOS
CONDILOS FEMORALES.

EJ: EXAMEN CHOQUE ROTULIANO DE LA RODILLA DERECHA:

CON PACIENTE ACOSTADO, RELAJADO, SE COLOCA LA MANO
IZQUIERDA ABRAZANDO EL FONDO DE SACO SUBCUADRICIPI-
TAL Y LA MANO DERECHA CON SU DEDO INDICE PRESIONA
SOBRE LA ROTULA QUE SE DESPLAZA Y CHOCA CON LOS
CONDILOS.

MOVILIDAD ARTICULAR

• FLEXO-EXTENSION DE 0º A 135º.
• CON RODILLA EXTENDIDA NO EXISTEN MOVIMIENTOS DE ROTACION NI
LATERALIDAD.
• ESTABILIDAD LATERAL ASEGURADA POR LOS LIGAMENTOS LATERALES.
• SI EXISTEN DICHOS MOVIMIENTOS LATERALES, PUEDEN EVIDENCIARSE CON EL
SIGNO DEL BOSTEZO. HAY UN BOSTEZO INTERNO Y EXTERNO PARA CADA
LIGAMENTO.

LA INTEGRIDAD DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS SIRVE PARA CONTROLAR LOS

DESPLAZAMIENTOS ANTEROLATERALES DE LA RODILLA.
SI EXISTEN ESOS DESPLAZAMIENTOS, SE EVIDENCIAN CON LOS SIGNOS DE CAJON. HAY UNA MANIOBRA DE CAJON ANTERIOR
PARA EL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Y BISEVERSA.

EXAMEN DEL HUECO POPLITEO

CON RODILLA EXTENDIDA=LIGERA DEPRESION.

EN FLEXION=SE ACENTUA DEPRESION.

LIMITES=

AFUERA Y ARRIBA= BICEPS

ADENTRO Y ARRIBA=SEMIMEMBRANOSO

ABAJO= GEMELOS

CONTENIDO=ARTERIA POPLITEA, CIATICO POPLITEO INTERNO, CIATICO POPLITEO EXTERNO

EL HUECO POPLITEO PUEDE ESTAR OCUPADO POR QUISTES SINOVIALES QUE SE DENOMINAN QUISTES DE BAKER.

RADIOLOGIA DE LA RODILLA

INCIDENCIAS COMUNES=FRENTE Y PERFIL.

INCIDENCIAS ESPECIALES=AXIALES DE ROTULA DE INTERCONDILO OBLICUAS

NUCLEOS DE OSIFICACION

EXTREMO INFERIOR DEL FEMUR = -1MES HASTA 1 MES

EXTREMO SUPERIOR DE TIBIA= NACIMIENTO HASTA 2 MESES

T.A.T= 10-12 AÑOS

EXTREMO SUPERIOR PERONE= 3-6 AÑOS

ROTULA= 3-5 AÑOS

CARACTERISTICAS DE RX FRENTE:

CONDILO INTERNO MAS GRANDE QUE EL EXTERNO.

ROTULA SUPERPUESTA SOBRE FEMUR Y LIGERAMENTE DESPLA-ZADA A EXTERNO.

CISURA INTERCONDILEA MAS ACENTUADA SI LA RODILLA ESTA EN FLEXION DE 30º.

CARACTERISTICAS DE RX PERFIL:

EL NUCLEO DE LA T.A.T (NIÑOS) ES UNA PROLONGACION DE LA EPIFISIS TIBIAL SUPERIOR (IMAGEN E GOTA DE CERA).

EL CONDILO INTERNO DESCIENDE MAS QUE EL EXTERNO.

PUEDE OBSERVARSE EL SESAMOIDEO DEL MUSCULO GEMELO EXTERNO.

GENU VARO Y VALGO

NORMALMENTE LAS CABEZAS FEMORALES ESTAN SEPARADAS VARIOS CENTIMETROS.

NORMALMENTE LOS CONDILOS INTERNOS FEMORALES Y LOS MALEOLOS INTERNOS TIBIALES TOMAN CONTACTO.
DE ELLO SE DESPRENDE QUE LOS MUSLOS Y LAS PIERNAS FORMAN UN ANGULO OBTUSO ABIERTO HACIA AFUERA DE UNOS
175º. (GENU VALGO FISIOLOGICO).

GENU VALGO

DEFORMIDAD QUE RESULTA CUANDO, ESTANDO

LAS RODILLAS EXTENDIDAS, LA PONERSE EN CONTACTO LOS CONDILOS INTERNOS FEMORALES SUBSISTE
UNA SEPARACION ENTRE LOS MALEOLOS INTERNOS. (CHOQUE DE RODILLAS O MIEMBROS EN “X”)

GENU VARO

DEFORMIDAD QUE RESULTA CUANDO LOS MALEOLOS INTERNOS ESTAN EN CONTACTO Y SUBSISTE
SEPARACION A NIVEL DE LOS CONDILOS INTERNOS FEMORALES. (MIEMBROS EN PARENTESIS).

AMBOS GENUS (VARO Y VALGO) RECONOCEN DOS ETIOLOGIAS:

- ESENCIAL Y

- SECUNDARIA.

ESENCIAL: SE OBSERVA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE LA VIDA Y EN GENERAL PROGRESA HACIA LA CORRECCION.

ENTRE 8 Y 10 AÑOS Y ANTE DEFORMIDAD ACENTUADA, PUEDE SER NECESARIA LA CORRECCION QUIRURGICA.

SECUNDARIA: SECUELA DE FRACTURAS, PROCESOS DEGENERATIVOS Y ARTROSIS.

FRACTURAS DE LA RODILLA

DENTRO DE LAS LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA DEBE RECORDARSE QUE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS SON
MUCHO MAS FRECUENTES QUE LAS FRACTURAS.AL NACIMIENTO: PUEDE PRODUCIRSE UN DESPRENDIMIENTO EPIFISARIO
INFERIOR DEL FEMUR.

2ºINFANCIA Y ADOLESCENCIA: TRES LESIONES POSIBLES:

• EPIFISIOLISIS INFERIOR DEL FEMUR.

• FRACTURA DE LOS CONDILOS FEMORALES.
• ARRANCAMIENTO DE LAS ESPINAS TIBIALES.

EN ADULTOS

FRACTURAS DE FEMUR DISTAL:

- SUPRACONDILEAS

- SUPRAINTERCONDILEAS
- FRACTURAS DE UN CONDILO

EN GENERAL SON DE TRATAMIENTO QUIRURGICO Y SE UTILIZAN PLACA

CON TORNILLOS O CLAVOS ENDOMEDULARES.

CLASIFICACION DE FRACTURAL SUPRACONDILEAS:

A=FRACTURA EXTRAARTICULARES

B=FRACTURAS QUE TOMAN UN SOLO CONDILO

C=FRACTURAS INTRAARTICULARES Y SUPRACONDILEAS

EN ADULTOS

FRACTURAS DE TIBIA PROXIMAL O PLATILLO TIBIAL

PUEDEN COMPROMETER EL PLATILLO TIBIAL INTERNO, EL EXTERNO O AMBOS.

EN GENERAL EL TRATAMIENTO ES QUIRURGICO CON PLACAS CON TORNILLOS.

FRACTURA TIPO 1: CUÑA DEL PLATILLO TIBIAL EXTERNO, EN GENTE JOVEN, HUESO ESPONJOSO
FUERTE, EN GRAL. LOS TORNILLOS COMPRESIVOS SON SUFICIENTES

FRACTURA TIPO 2: COMBINADA CON HUNDIMIENTO DE LA SUPERFICIE ADYACENTE, AQUÍ SE

UTILIZA UNA PLACA DE SUSTENTACION FIJADA CON TORILLOS.
FRACTURA TIPO 3: HAY HUNDIMIENTO DE LA SUPERFICIE ARTICULAR, PERO NO FRACTURA
CUNEIFORME CONCOMITANTE

FRACTURA TIPO 4: PRIMERA DEL PLATILLO MEDIAL DE LA TIBIA, SE ACOMPAÑA DE FRACTURA DE LA EMINENCIA
INTERCONDILEA

FRACTURA TIPO 5: FRACTURA BICONDILEA, SE REQUIEREN DOS PLACAS DE SOSTEN CON TORNILLOS
PARA UNA CORRECTA OSTEOSISTESIS

CONTROL RADIOLOGICO DE LA FRACTURA TIPO 5 MOSTRADA ANTERIORMENTE

FRACTURA TIPO 6: CON SEPARACION DE LA METAFISIS DE LA DIAFISIS, MUCHAS VECES CURSAN CON CONMINUCION Y
DESPLAZAMIENTO

FRACTURA DE ROTULA EN ADULTOS

CLASIFICACION

• FRACTURAS OSTEOCONDRALES
• FRACTURAS ESTRELLADAS
• FRACTURAS TRANSVERSAS

FRACTURAL OSTEONDRALES

SUELEN TOMAR DIVERSAS PORCIONES DE LA CARILLA MEDIAL Y DEL HUESO ADYACENTE, EN GENERAL SE DEBEN A
LUXACION PATELAR.
LA CIRUGIA ES NECESARIA PARA RETIRAR EL FRAGMENTO SUELTO INTRAARTICULAR Y REPARAR EL MECANISMO EXTENSOR
CON LA FINALIDAD DE NO PASAR A UNA LUXACION RECIDIVANTE DE ROTULA.

NO AFECTA AL MECANISMO EXTENSOR COMO TAL.

SE VISUALIZA EN LA RADIOGRAFIA TANGENCIAL DE ROTULA Y PUEDE POR LO TANTO PASAR INADVERTIDA EN LAS RX FRENTE
Y PERFIL DE RUTINA.

FRACTURAS ESTRELLADAS

LAS FRACTURAS NO DESPLAZADAS Y ESTRELLADAS DE LA ROTULA O LA FRACTURA VERTICAL SUELEN SER PRODUCIDAS POR
MECANISMOS DIRECTOS.

LA CONTINUIDAD DEL MECANISMO DEL CUADRICEPS PUEDE NO ESTAR ALTERADO Y LOS ALERONES LATERALES NO
DESGARRARSE.

POR LO TANTO, SI LA FRACTURA SE COMPORTA COMO ESTABLE, PUEDE NO SER NECESARIA LA CIRUGIA Y TRATARSE CON
INMOVILIZACION.

FRACTURAL TRANSVESAS

LA CONTRACCION VIOLENTA Y SUBITA DEL CUADRICEPS PUEDE ALTERAR EL MECANISMO DE EXTENSION DE LA RODILLA.

PUEDEN ACURRIR ASI, UNA AVULSION DEL TENDON DEL CUADRICEPS, O DEL TENDON PATELAR O PRODUCIRSE UNA
FRACTURA TRANSVERSA DE ROTULA JUNTO CON EL DESGARRO DE LOS ALERONES LATERALES.

TODOS LOS CASOS EN GENERAL REQUIEREN CIRUGIA.

ESQUEMA DE UNA FRACTURA OSTEOCONDRAL

ESQUEMA DE UNA FRACTURA VERTICAL O ESTRELLADA EN DONDE LOS ALERONES

LATERALES ESTAN INTACTOS

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON CERCLAJE

CIRCUNFERENCIAL A LA IZQUIERDA Y ABSORBETRACCION
O BANDA TENSORA A LA DERECHA
ESQUEMA DE SOLUCION PARA UNA FRACTURA DEL POLO INFERIOR
DE LA ROTULA

ESQUEMA DE SOLUCION PARA GRANDES FRAGMENTOS

COMBINADOS: BANDA TENSORA, TORNILLOS Y ALAMBRES DE

KIRSCHNER

ESQUEMA DE SOLUCION A UNA FRACTURA DEL POLO INFERIOR

DE LA ROTULA CONMINUTO DONDE SE HA SACRIFICADO EL
POLO INFERIOR POR NO PODERSE REPARAR

SEMIOLOGIA
Plan de examen físico para los miembros:

inspección:
1. Actitud o posición articular. Puede ser compensatoria: ej lordosis aumentadalumbar que compensa cifosis
aumentada. Antalgica: por lumbociatalgia compensa por dolor. Estructural: deformación en raquis que no
se puede corregir voluntariamente.
2. ejes clínicos segmentarios o del miembro, en especial lo referente a angulaciones incurvaciones y
rotaciones.
3. Forma y tamaño.
4. Piel. Si tiene ampollas (flictema). Si está congestionada.
 5. Músculos trofismo (es el volumen ), Tonismo (es la potencia de contracción activa que se ve y luego se
palpa) y contracturas musculares (hay que ver y luego palpar el músculo)

Palpación:
1. Calor local. se toma en comparación con el lado sano
2. Edema, infiltración, fluctuación
3. Dolor en puntos clave de diagnóstico
4. Palpación de cada elemento anatómico buscando deformación y dolor

Las cinco M:
1. Movilidad activa pasiva y normal
2. Mediciones. longitudinales, circunferenciales etc. Para detectar acortamientos, desejes y rotaciones.
3. Músculos. examen funcional de movilidad activa.
4. Maniobras especiales
5. Marcha
Examen neurologico: se evalúa sensibilidad superficial y profunda. Reflejos: MMSS: bicipital, tricipital, radial y
cubital. MMII: rotuliano, aquiliano.

Complicaciones vasculonerviosas: examen vascular y neurológico.

1. Complicaciones vasculares: recordar para la isquemia a las cuatro P
2. complicaciones nerviosas periféricas: recordar signos de parálisis motora de cada nervio.
3. Resto del examen neurológico: motricidad, sensibilidad, reflejos, tonismo y trofismo, esfínteres, clonus,
Babinski.

RODILLA
Lesiones traumáticas de los ligamentos de la rodilla
Generalidades:

Son muy comunes en la vida cotidiana y en la práctica deportiva.

Recordatorio: Son más comunes que las fracturas.

El ejemplo más frecuente es el esguince simple por rotación y flexión brusca.

Deben buscarse puntos dolorosos en ambas interlíneas articulares, en los ligamentos laterales y en sus
inserciones.

Líquidos articulares patológicos:

Se impone siempre efectuar la maniobra del choque rotuliano para diagnosticar presencia de líquido de dos tipos:

1) Inflamatorio: citrino, amarillento, en general de instalación lenta o crónica.

2) Hemático: sangre sin coagular por efecto del líquido articular, de instalación aguda y generalmente con
antecedente traumático. Si hay sangre es porque se rompió un vaso.
 Artrosentesis (punción de una articulación):

Cuando está indicado, la extracción del líquido ocupante de la articulación se realiza por punción superoexterna
de la rodilla para acceder al fondo de saco subcuadricipital.

En una rodilla semiplexa hay que sacar el líquido punzando la rodilla. Una vez extraído el líquido, se lo observa
para identificar si es de tipo citrino o hemático, también puede ser pus. La punción de la articulación repara el
choque rotuliano.

Lesión de los ligamentos laterales

El ligamento lateral interno es el más afectado estadísticamente.

El mecanismo es en general indirecto por una acción más o menos violenta que fuerza el valgo fisiológico.

El compromiso debe ser considerado esguince y le va la clasificación gral de esguinces en tres grados: 1,2y3 o
leve, moderado y grave.

El tratamiento va desde la inmovilización inguino-maleolar (férula larga o calza larga que puede ser articulada o
no) en los grados 1, hasta la resolución quirúrgica en los de grado 3.

Lesión del ligamento lateral interno:

Grados y ligamento lateral externo

- Grado 1: bostezo negativo

- Grado 2: bostezo moderado y controlado.
- Grado 3: apertura manifiesta. (resolución quirúrgica)
La lesión del ligamento lateral externo puede complicarse con la fractura-arrancamiento (avulsión) de la cabeza
del peroné por acción del bíceps y puede llegar a comprometerse el nervio ciático poplíteo externo (pie equino)
que rodea la región donde se produce la fractura. Al tener un pie equino tiene una alteración de la marcha lo cual
puede provocar una caída, por esto se debe realizar una cirugía o colocarse una férula a 90º.

Maniobras de bostezo (rodilla derecha). para evaluar lig. Laterales:

Para el LCI (ligamento colateral interno), con extensión completa de la rodilla se

apoya una mano en la cara externa de la rodilla y con la otra se trata de abducir la
pierna. Se repite a 30° de flexión

Para LCE mismo procedimiento, se trata de aducir la pierna.

“Bostezo” = apertura de la cara interna/externa de la rodilla.

Bostezo en extensión = lesión en el pivote central (ligamentos cruzados y cápsula

posterior).

Bostezo a 30° incluye dolor selectivo

Síndrome de Harry – Platt:

- Lesión del ligamento lateral externo

- Arrancamiento de la cabeza del peroné.
- Parálisis del nervio ciático poplíteo externo (pie caído).

Lesión de los ligamentos cruzados

En general como consecuencia de un esguince grave de la rodilla.
Se presentan habitualmente combinados con lesión meniscal y/o lesión de ligamentos laterales.

Es mucho más frecuente la ruptura del ligamento cruzado anterior.

 Produce inestabilidad anteroposterior que se evidencia con las maniobras de cajón, Lachman y prueba del
desplazamiento del pivote.

Signo del cajón anterior (ruptura lig. cruzado anterior):

Maniobra del cajón anterior, con rodilla a 90º y pie estabilizado:

LCA: Flexione 90° la rodilla fijando el pie. Coja firmemente la rodilla con los dos pulgares
sobre la tuberosidad tibial anterior, se sienta sobre los pies del paciente generando un ángulo
de 135º y con los músculos isquiotibiales en relajación tire hacia delante la tibia. Repita a
70°, a 15° de rotación externa (inestabilidad rotatoria anteromedial) y a 30° de rotación
interna (inestabilidad anterolateral). Siempre comparando ambos lados.

Prueba de Lachman, con rodilla en ligera flexión: (Para LCA)

Se lleva a cabo con el sujeto en decúbito supino, con la rodilla en flexión de 20-30º. No
hay rotación; se estabiliza el fémur con una mano y con la otra se aplica una fuerza con
dirección anterior sobre la tibia. Se debe comprobar el desplazamiento entre ambos
huesos.

Prueba del pivote, para el cruzado anterior, la rodilla es llevada desde la flexión a la
extensión, cuando se pasa por los 30º debe percibirse un salto por una subluxación
anterior de la tibia:

Cuando hay laxitud del lig. Cruzado posterior, en general se produce una caída de
la pierna hacia posterior: Cajón posterior

LCP: Flexione 90° la rodilla fijando el pie. Coja firmemente la rodilla con los dos
pulgares sobre la tuberosidad tibial anterior, se sienta sobre los pies del paciente
generando un ángulo de 135º y con los músculos isquiotibiales en relajación pero
se empuja la tibia.

Triada infortunada de O’Donoghue:

Consiste en:

- Lesión del ligamento lateral interno

- Lesión/Rotura del menisco interno
- Lesión del ligamento cruzado anterior
En general se da en la práctica deportiva por fuerte traumatismo que combina rotación interna y valguismo de la
rodilla.

Lesiones meniscales:
En general no se dan en niños y comienzan a partir de la adolescencia, su forma traumática está muy asociada a
la práctica deportiva.

Por debajo de esta edad sospechar de la osteocondritis disecante del cóndilo femoral.

Existe otra forma de lesión que se da por traumatismo desencadenante sobre la base de un menisco con cierto
grado de deterioro o degeneración propios de la edad.
 Recordatorio:

Lesiones traumáticas: afectan más al menisco interno.

Patología ortopédica: afectan más al menisco externo y entre estas predominan dos: el quiste parameniscal y el
menisco discoideo.

No es lo mismo un menisco en el joven que en el adulto

Generalidades de patología meniscal traumática

Luego de una ruptura meniscal, la rodilla puede quedar bloqueada en flexión de 10 o 20 grados e hincharse, pero
no es infrecuente la falta de signos después del episodio. La rotura del menisco se da porque el pie y la rodilla
quedan fijos y se realiza una rotación. Da dolor e impotencia funcional.

Las características de la ruptura nos pueden explicar la diversidad de los síntomas:

Ej: ruptura longitudinal incompleta puede provocar síntomas leves y pasajeros. Sigue la trayectoria del menisco

Ej: ruptura en asa de balde (con migración al intercondilo del área de menisco desprendida) dará un bloqueo
irreductible. Debido a esto se ve bloqueada la rodilla.

Algunos signos meniscales:

- Signo de Ferrero: limitación dolorosa de la extensión de la rodilla.

- Signo de Bado: limitación dolorosa de la flexión de la rodilla.
- Signo de Bragard: se investiga apoyando el pulgar en la interlinea articular a cada lado del tendón
rotuliano. Al presionar, el dolor aparece con la rodilla en extensión y desaparece con la rodilla en flexión

Signo de Mc Murray: maniobras repetidas de rotación en distintos grados de flexión con el

propósito de obtener un resalto consecuencia de la ruptura.

Prueba de Apley: similar a Mc Murray con compresión y distracción para investigar con
compresión meniscos y con distracción ligamentos:

Signo de Steinmann: se investiga en flexión, haciendo maniobras de rotación desde el pie. Para
menisco interno duele rotación externa y viceversa:

¿Qué significa un bloqueo en la rodilla?

El bloqueo es uno de los signos principales y casi de certeza del síndrome meniscal.

En realidad expresa que la movilidad de la rodilla se ve trabada por alguna causa mecánica.

Otras patologías que pueden bloquear la rodilla:

- Osteocondritis disecante de koenig en niños.

- Artrosis.
- Osteocondromatosis sinovial que genera multiples cuerpos libres intraarticulares.

¿Qué es una rata articular?:

Son cuerpos libres intra-articulares que pueden tener origen en diversas patologías como por ejemplo las
enumeradas anteriormente.
Menisco externo:
Recordar que las lesiones traumáticas del menisco externo son menos frecuentes que en el interno.

Si es más frecuente en el menisco externo la patología ortopédica, dentro de esta predominan dos:

- Menisco discoideo.
- Quiste parameniscal.
Zonas que facilitan esquema para exploración semiológica de ambas interlineas:

Meniscos normales:

Menisco externo discoideo: Es una patología que se da normalmente es

niñas/adolescentes deportistas que presentan dolor interno, es algo
congenito pero se desarrolla en la adolescencia

Quiste de menisco externo y ruptura en asa de balde interno:

Rupturas más comunes del menisco interno.

A la izquierda dos grados de ruptura en asa de

balde. Al medio arriba, ruptura longitudinal. Al
medio abajo, ruptura transversal. A la derecha
arriba, ruptura de cuerno anterior. A la derecha
y abajo, ruptura del cuerno posterior.

Luxación externa de la rótula:

Clásicamente se las divide en:

- Congénitas.
- Traumáticas.
- Patológicas
La importancia de su consideración, sobre todo de las congénitas y patológicas, radica en que sus síntomas y
signos pueden inducir confusión con patología meniscal.

Luxación congénita de la rodilla

Se las suele subdividir en:

- Permanente: perdió derecho de domicilio.

 - Habitual: cuando se flexiona la rodilla.
- Recidivante: episodios repetidos.
- Disfunción patelofemoral: signo de Bado positivo.

Maniobra de Bado
Paciente en decubito dorsal, rodillas extendidas y cuádriceps relajadas.

El examinador presiona la rótula hacia afuera y se solicita al paciente que flexione a rodilla.

Signo negativo: la rótula volverá al lugar normal venciendo la oposición de los dedos.

Maniobra de Bado positiva

No consigue flexionar y la rótula por lo tanto no vence la presión de los dedos.

Maniobra de desplazamiento lateral

La rotula siempre se luxa hacia afuera y nunca hacia adentro

 TOBILLO
Sinónimo: garganta del pie.

Pie bot: no apoya la planta del pie

El pie humano de distingue del resto porque es el único que tiene apoyo plantígrado. El calcáneo toma contacto con el
piso.

Movilidad:
La función del pie humano se debe a
que:

- El astrágalo se encuentra bajo.

- El astrágalo no tiene inserciones musculares.

- El astrágalo actúa como articulación de bola que le permite comportarse como hueso del pie o de la pierna.

Flexo extensión:
En este movimiento articular, el astrágalo se comporta como hueso del pie. (pertenece a la art.tobillo y realiza solo
dorsiflexión)

Flexión
plantar:
- Tríceps.
- Flexor propio del dedo gordo.
- Flexor común de los dedos

Flexión dorsal:
- Tibial anterior.
- Extensor propio del gordo.
- Extensor común de los dedos.

Articulación astrágalo-tarsiana (subastragalina y de Chopart):

Permite movimientos de inversión y eversión. El astrágalo se comporta como hueso de la pierna (art. Subastragalina)
quedando fijo en la mortaja tibioperonea y es el pie subastragalino que se mueve por debajo del astrágalo.
Inversión: supinación más aducción.
- Tibial anterior.
- Tibial posterior

Eversión: pronación más abducción.

- Peroneo lateral largo

- Peroneo lateral corto.

Movimiento de inversión y eversión:

INVERSION: supinación más
aducción

EVERSION: pronación más

abducción

Esquema de Shephard: la pronosupinación del ante pie

comparada al antebrazo:
Tibial anterior: nervio ciático poplíteo
externo Retropié: falla tibial
Correspondencia de movimientos con actitudes:

- Flexión plantar: equino. (no apoya talón)

- Flexión dorsal: talo. (apoya talón)
- Inversión: varo.
- Eversión: valgo.

Cuadro comparativo entre movimiento y deformidad:

Examen físico del pie y tobillo:

- Marcha
- Estática.
- Actitud postural
- Morfología.

Examen físico desde el frente y laterales:

- Altura de la bóveda.
- Situación relativa de los maléolos
- Borde interno cóncavo o convexo
- Borde externo convexo o cóncavo
- Situación de la cabeza del astrágalo
- Situación del tubérculo del escafoides
- Apoyo del calcáneo.
- Aspecto y dirección del metatarso.
- Forma y orientación del hallux.

Examen físico desde atrás:

- Apoyo del calcáneo. (en varo, valgo y neutro)

- Relieve, dirección y largo del tendón de Aquiles.

Examen físico de la planta:

- Apoyo metatarsiano
- Palpación de las cabezas metatarsianas
- Callosidades plantares y digitales
- Ulceraciones plantares (puede evolucionar en un mal perforante debido a la diabetes)
- Mal perforante plantar.
Otras investigaciones del examen

- Exploración de la movilidad articular

- Exploración de la función muscular
- Defectos posturales
- Laxitudes – contracturas – rigideces
- Puntos dolorosos.

Radiografía de tobillo:

- Rx de frente.
- Rx de perfil.

Habituales:

- Frente.
- Perfil.
- Axial del calcáneo.

Menos habituales:

- Perfil oblicuo.
- Axial de sesamoideos.

Rx oblicua del pie:

Rx axial de
calcáneo y Rx posición de Harris:

Rx axial de sesamoideos:

Traumatismo de tobillo:
que evaluar clínicamente:

- Dolor.
- Grado de impotencia funcional.
- Tumefacción – aumento de volumen.
- Sentido de la desviación:
✔ Luxación externa.
✔ Luxación interna.
✔ Luxación anterior.
✔ Luxación posterior.
Para saber que tipo de luxacion es, debe tomarse el segmento distal, si este se mueve hacia adelante será una
luxación anterior

Que mirar en el estudio radiológico (lugares de la patología frecuente):

- Maléolo peroneo.
- Maléolo tibial.
- Reborde marginal posterior de la tibia
- Reborde marginal anterior de la tibia
- Cuello del astrágalo.
- Calcáneo.

Las lesiones traumáticas del tobillo:

Están constituidas por:

- Los esguinces.
- Las luxaciones puras.
- Las fracturas-luxaciones

El sentido de la desviación y la observación de las líneas de fractura permiten interpretar el mecanismo de la lesión
traumática y planear las maniobras necesarias para la reducción.

ESGUINCES Y LESIONES LIGAMENTARIAS:

El esguince más frecuente en el tobillo es aquel en el cual el pie se tuerce en inversión. Se lesiona el lg.peroneo
astragalino anterior.

Menos frecuente es el esguince por eversión forzada que produce la lesión del ligamento deltoideo (interno), que puede
acompañarse de ruptura del ligamento tibioperoneo inferior, produciendo diastasis (separación) y subsecuente
inestabilidad del tobillo.

Clínica:

- Dolor (a veces intenso).

- Tumefacción (variable).
- Puede llegar a lograrse apoyo o descarga con dificultad luego del momento agudo.
- Reconoce tres tipos: leve, moderado y grave.

Tratamiento: depende del grado.

Leve:
- Miembro elevado.
- Hielo.
- Inmovilización con yeso o bota.
- Termoplástica.
Grave:

- inmovilización forzada.
- Puede tener indicación quirúrgica de reparación.

Radiografía:
De frente y de perfil, teniendo en cuenta las zonas claves de asiento de las fracturas señalado anteriormente.

La radiología puede ser insuficiente para diagnosticar lesiones sin fractura como son las inestabilidades por laxitud.
En ese caso se debe realizar la rx forzando el varo o el valgo según corresponda.

LUXACIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS:

En el lenguaje de los empíricos y curanderos, “tendones fuera de lugar”
Puede ocurrir, pero sin embargo es excepcional. Los tendones peroneos pierden su domicilio retromaleolar. De
ninguna manera es un episodio a tratar de urgencia y mucho menos con maniobras. Pueden tener indicación
quirúrgica.

FRACTURAS EN EL NIÑO EPIFISIOLISIS:

Fuera de los esguinces, las lesiones traumáticas del tobillo en niños no son muy frecuentes.

La lesión del cartílago epifisario (epifisiolisis) en la epífisis distal de la tibia es la segunda en orden de frecuencia
luego de la epífisis distal del radio.

Como toda epifisiolisis consiste en el desplazamiento de la epífisis distal, pudiendo comprometer algún fragmento
de la metáfisis.

En general el tratamiento es quirúrgico por su desplazamiento y la necesidad de fijación para contenerla (con clavijas).

FRACTURAS EN EL ADULTO:

Los traumatismos del tobillo con frecuencia originan lesiones fracturarias. Si tenemos en consideración que los
mecanismos de origen son desviaciones, es muy lógico pensar que la consecución de dicho movimiento, luego de
producir la fractura, produzca luxación, facilitada porque la contención ósea ya no es eficaz.

4 clásicos mecanismos determinantes de las fracturas de tobillo:

1. Fract. Por rotación externa

2. Fract. Por valguismo

3. Fract. Por varismo

4. Fract. Por compresión vertical.

● Fracturas por rotación externa:

1º grado: fractura supramaleolar peronea de trazo oblicuo.
2º grado: agrega avulsión del maléolo interno o ruptura del ligamento
deltoideo. 3º grado: agrega fragmento marginal posterior de la tibia.
● Fracturas por valguismo:

1º grado: fractura de trazo horizontal del maléolo

interno. 2º grado: agrega fractura del peroné.
3º grado: agrega fragmento marginal posterior de la tibia.

● Fracturas por varismo:

1º grado: esguince del sector ligamentario externo que puede arrancar la punta del maléolo externo más fractura
vertical del maléolo interno

2º grado: fractura de ambos maléolos.

3º grado: agrega fractura marginal posterior de la tibia.

● Fracturas por compresión vertical:

Son producidas por una fuerza que actúa de sentido
vertical. Ejemplo típico: caída de pie.
Suelen o pueden estar asociadas a fracturas de los cuerpos vertebrales, calcáneo y trasfondo del acetábulo.
Desprendimiento epifisario (adolescente):

Fractura-luxación posterior:

Fractura supramaleolar del perone con diástasis tibio-peronea:

Astrágalo →
Escafoides Calcáneo
→ Cuboides

El maléolo peroneo desciende menos que el tibial

 PIE BOT
PIE BOT O PIE ZAMBO

El pie normal tiene 3 puntos de apoyo y 3 ángulos

Es todo pie que presenta una deformación permanente que le impide apoyar en los puntos
normales. etiología:

• CONGENITA
• ADQUIRIDA

Clasificación etiológica del pie Bot

Los cuatro tipos de pie bot

Etiología congénita
(Este es el tema que desarrollaremos)

1) EQUINO VARO SUPINADO

2) TALO VALGO
3) ASTRAGALO VERTICAL
4) METATARSO VARO
PIE EQUINO VARO SUPINADO
Es la variedad más común dentro del pie
Bot. Mas frecuente en varones.
Puede ser uní o bilateral.
Pie desviado hacia adentro con resto del miembro inferior que suele ser normal.
Las tendencias a enderezarlo son difíciles, pero si durante el examen se insiste, se
notará que cede con la manipulación repetida.

Lo primero que llama la atención en la deformidad es el varismo, pero también la punta

del pie se dirige hacia abajo (equinismo) y se palpa la retracción del aquiles. Todo esto
determina que el borde externo convexo sea mucho más largo que el borde interno que
aparece acortado y a veces por un surco en la mitad del pie.

Todo esto tiende a establecerse y si no se corrige puede hablarse de un pie más corto que se ira acentuando con el
crecimiento. Los dedos tienen tendencia a la flexión por los tendones flexore acortados. la pantorrilla se presenta
atrofiada.

En casos inveterados se acentúa la deformación, la dificultad para corregirla y progresa la atrofia de la pantorrilla. Se
producen retracciones de las partes blandas, inclusive la piel. se instala una torsión tibial interna progresiva y en los
puntos de apoyo anormales, aparecen callosidades. (hiperqueratosis) (genera más piel de lo normal)

La retracción de los tendones limita la movilidad y tiende a enuclear el astrágalo que aparece debajo de la piel
pudiendo ser palpado fácilmente.

Esta patología ofrece la ventaja de un rápido diagnóstico y por lo tanto el tratamiento debe pensarse antes de producido el
desequilibrio funcional y pase al estadio irreductible.

El tratamiento temprano se basa en manipulaciones para alargar partes blandas y restituir el astrágalo a su posición
normal.

La manipulación para el pie izquierdo se toma el tobillo con la mano izquierda de manera que entre el pulgar y la
mano se sostenga con firmeza la región maleolar, con rodilla en flexión. Con la mano derecha se ejecutan
manipulaciones del antepié que progresivamente se va llevando a la posición de corrección. Con el logro obtenido
se inmoviliza hasta la próxima manipulación. La manipulación se realiza semanalmente

El pie Bot no tratado tempranamente o el fracaso del mismo deriva en la necesidad de tratamiento quirúrgico con la
combinación de dos procedimientos:

- SINDESMOTOMIAS

- ARTROLISIS
SINDESMOTOM
IA
SINDESMOS = UNION
MAS TOMIA =
CORTAR.
Permite seccionar todas las estructuras blandas que deforman las
articulaciones.
ARTROLISIS
Por una incisión medial que desciende paralela al borde interno del tendón de Aquiles, contornea por debajo del
maléolo interno y luego se dirige al antepié siguiendo la bóveda interna, se abren todas las articulaciones internas
(artrolisis) y se alargan los tendones necesarios. se inmoviliza con yeso por dos meses.

El tratamiento consta de manipulaciones semanales por un

profesional al mismo tiempo que vendajes o yesos. Es muy
favorecedor que la familia también lo movilice. Ya no se utiliza
Denis Browne.
PIE TALO VALGO
Es muy frecuente si se considera que muchos no concurren a la consulta ortopédica. El
pie puede alcanzar (con su dorso) a tomar contacto con la cara anterior de la pierna. La
movilidad activa en general no alcanza para lograr el ángulo recto. El adelgazamiento de
la pantorrilla es notable y la región del Aquiles se torna convexa.

Las correcciones se obtienen manualmente con vendajes algodonados en el empeine. Al

mejorar el tríceps sus condiciones mecánicas tienen la posibilidad de desarrollo. También
puede recurrirse al empleo de férulas.

PIE CONGENITO CONVEXO o PIE PLANO CONGENITO CONVEXO POR ASTRAGALO VERTICAL
El acortamiento de todos los músculos de la pierna que van al pie sube al antepié y el
retropié. el astrágalo (que no tiene inserciones musculares); “se clava de cabeza” =
“astrágalo vertical”

• Pie sin bóveda plantar.

• Convexidad de la planta.
• Dedos con acentuada flexión irreductible. (retracción de los flexores)
• Puede presentarse solo o en contexto de artrogrifosis (rigideces articulares múltiples).

En general permanece estable y no hay tendencia a la progresión de la deformidad.

El tratamiento ortopédico es
inoperante único beneficio=calzado
a medida.

El tratamiento quirúrgico puede lograr mejorar muy bien la morfología y el apoyo para incluso llegar a utilizar calzado
común. La cirugía consiste en alargar tendones retraídos y reestablecer la bóveda plantar. Es una cirugía muy
complicada.

METATARSO VARO CONGENITO

Es una forma poco frecuente de pie Bot.
La malformación prácticamente se reduce a la desviación del antepié hacia
adentro. El apoyo no es normal, pero esta poco modificado.
Poco frecuentes en bebes, es visible recién a niños de aprox 5 años en
adelante. Apoya el borde externo siendo el apoyo del talón normal.
NIÑOS= YESOS CORRECTORES. (también se le colocan los zapatos al
revés) CASOS INVETERADOS= CIRUGIA.

PIE CAVO
No es patología congénita.
Responde a desequilibrios neurológicos a partir de músculos intrínsecos.
Se observa con frecuencia en afecciones neurológicas en donde es posible un origen
hereditario, no se exteriorizan antes de segunda infancia o adolescencia.
Las plantillas de descarga suelen ser efectivas.
Quirúrgicamente, las resecciones tarsicas deben ser rigurosamente indicadas y practicadas

PIE PLANO
Gasta mucha energía para despegar el pie del piso
LESIONES DEL PIE

● Fracturas del calcáneo.

● Fracturas del astrágalo.
● Luxación subastragalina.
● Luxo-fractura del escafoides.
● Luxo-fractura de Lisfranc.

Fracturas del calcáneo:

Relativamente frecuentes en la edad media de la vida, cuando el ser está expuesto a caer de pie desde cierta
altura. Mecanismo: se aplasta o estalla ante la compresión ejercida. Caída vertical.
En general cede la porción esponjosa que está debajo de las carillas
articulares. (frx de hueso esponjoso)

Angulo tubero-articular o de Böhler:

Da la medida del hundimiento. Se debe hacer esta apreciación indirecta
porque tratándose de huesos esponjosos es muy difícil ver los trazos
fracturarios.
(Se está considerando la fractura talamica o subtalamica del calcáneo).

Clínica:
Llama la atención el predominio del dolor y la tumefacción. No pude pisar.
Al tratarse de un hueso muy irrigado, produce gran infiltración hemática
en el talón.

Radiografía:
Es clave el perfil del calcáneo, es aquí donde se mide el ángulo de
Böhler. No debe omitirse la técnica dorso-plantar con región
aquilea apoyada y rayo inclinado desde planta.

Complicación:
El gran problema que presentan las fracturas de calcáneo es el porvenir de la articulación subastragalina; fundamental
para el movimiento de eversión-inversión.

Tratamiento:
En fracturas con poco o sin desplazamiento, tratamiento conservador. (inmovilización)
Fracturas hundidas o desplazadas, reducción y fijación de los fragmentos desplazados y hundidos con uno o dos
abordajes, utilizando placas con tornillos e injerto óseo.

Tratamiento artrodesis:

Tratamiento a seguir ante un mal resultado por intolerancia de los sintomas.

Artrodesis subastragalina y mediotarsiana que implica sacrificar el movimiento de eversion- inversion.

Fracturas de astrágalo
Es grave porque el astrágalo no esta
contenido Poco frecuentes pero graves.
También en la edad media de la vida.
Mecanismo: traumas que llevan el pie a la flexión dorsal forzada.

Peculiaridades del mecanismo:

Se ha comparado al astrágalo con el intento de golpear un rulemán, si este no está fijo, por lo general escapa
rotando. En la flexión dorsal forzada, el borde anterior de la tibia lo fija y fractura a nivel del cuello.
Evolución:
Depende de que las articulaciones periastragalinas no sean dañadas y sobre todo, que la irrigación del cuerpo del
astrágalo no quede comprometida, pues de darse así, a la necrosis aséptica sobrevendrá el aplastamiento del hueso.

Tratamiento
Fracturas parcelares: en general el tratamiento es incruento.
Fracturas desplazadas y luxo-fracturas: reposición quirúrgica temprana, osteosíntesis.
Luego de necrosis: panartrodesis del astrágalo, es decir, artrodesis del tobillo, subastragalina y mediotarsiana.

Luxación subastragalina:
Una inversión o una eversión forzada pueden producir una luxación hacia adentro o hacia afuera del pie subastragalino.

Las más comunes son la externa y la anterointerna. En la primera, el tendón del tibial posterior puede quedar
interpuesto cruzando por el cuello del astrágalo y obligaría a una reducción cruenta o quirúrgica.

Tratamiento:
Luego del examen físico y la confirmación radiológica, pueden suceder tres posibilidades de tratamiento:

✔ Reducción espontaneas en el traslado o al tomar el pie.

✔ Reducción incruenta bajo anestesia.
✔ Reducción cruenta cuando no se logra incruentamente por interposición de algún elemento anatómico.

Fractura-luxación del escafoides tarsiano:

Lesión traumática muy poco frecuente dado que el pie debería sufrir un trauma que lo comprima de adelante
hacia atrás. El escafoides tiende a ser expulsado hacia dorso, fracturado o entero.
Puede intentarse la reposición cruenta, el fracaso deriva en la fijación o artrodesis.

Fractura-luxación de la articulación de Lisfranc:

Lesión muy poco frecuente. Pero en nuestro país es más frecuente.
Requiere un movimiento de rotación del antepie estando el retropié fijo o
viceversa. Esto se da cuando el pie queda atrapado entre el caballo y el
suelo.
Si no se consigue la reducción incruenta, se debe proceder a operarla y fijarla.

● Las cuatro lesiones traumáticas graves del pie:

-
Tratamiento
:
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Las fracturas y luxaciones de la columna vertebral ocurren cuando sobre ésta actúan fuerzas que determinan
movimientos de flexión, extensión, inclinación lateral o rotación que van más allá de sus límites normales; a esos
movimientos se asocia generalmente una fuerza violenta de compresión axial.

Las circunstancias etiológicas tradicionales están vinculadas a la caída o choques.

Clasificación:
Holdsworth hizo una clasificación aplicable a todo el raquis, excepto las dos primeras vértebras cervicales (atlas-
axis) y el sacrocóccix.

La estabilidad de la columna vertebral depende, en buena parte, de un “complejo ligamentario posterior” que está
constituido por:

a) Las cuatro pequeñas articulaciones apofisarias de cada vértebra con sus respectivas cápsulas.
b) Los ligamentos interespinosos y supraespinosos.
c) Los ligamentos amarillos.

Al “complejo ligamentario posterior” hay que agregar, como elementos de estabilidad, el disco intervertebral con su fuerte
anillo fibroso y los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior.

Según el sentido en que actúen las violencias sobre ellas, son las siguientes:

1) Lesiones por mecanismo de flexión: se observan en las columnas torácicas y lumbares. Un mecanismo de
flexión puro comprime el cuerpo vertebral y determina una fractura de su parte anterior, por lo que la vértebra
toma un aspecto cuneiforme. El complejo ligamentario posterior permanece indemne y los fragmentos del
cuerpo vertebral quedan impactados, por lo cual la fractura es estable.
2) Lesiones por mecanismo de flexión y rotación: cuando la flexión desmedida se une un violento mecanismo
rotatorio, el complejo ligamentario posterior se rompe y por ello el cuerpo vertebral inferior no puede ser
“comprimido”; pero pueden originarse dos tipos de lesiones, ambas inestables y capaces de causar
compromiso medular:
a) Luxación pura: ocurre cuando la violencia se desencadena sobre la columna cervical; a este nivel puede
suceder porque las carillas de las apófisis articulares son casi horizontales, pero no podría acontecer en la
columna torácica, bloqueada por las costillas, ni en la columna lumbar, con sus pequeñas articulaciones
normalmente muy trabadas. En la columna, toracolumbar se produce una fractura-luxación.
b) Fractura-luxación: se rompe el complejo ligamentario Posterior, se luxan las pequeñas articulaciones
intervertebrales o se fracturan las apófisis articulares; al mismo tiempo, por acción de la fuerza rotatoria,
tiene lugar una fractura casi horizontal a nivel de la parte alta del cuerpo vertebral inferior. Esta fractura-
luxación es la más frecuente de las lesiones y la más proclive a provocar paraplejia.
3) Lesiones por mecanismo de extensión: son lesiones poco frecuentes que ocurren casi con exclusividad en
el raquis cervical. Es el tipo “latigazo” (flexión de la columna cervical seguida de una violenta hiperextensión)
que sufren los automovilistas cuando marchan velozmente y son refrenados de pronto por un choque, o
cuando su vehículo detenido es embestido violentamente por detrás.
Por el mecanismo de extensión pueden ocurrir dos tipos de lesiones:
a) Fracturas del arco posterior (láminas, pedículos).
b) Luxación posterior, facilitada por la rotura del ligamento vertebral común anterior. Es una lesión estable en flexión.
4) Lesiones por mecanismos de compresión axial: ocurren por caídas de pie o de cabeza. La fuerza
desencadenada por el impacto es transmitida a lo largo de los cuerpos vertebrales y uno de ellos estalla por
penetración brusca de un disco. Todos los ligamentos permanecen indemnes. La fractura es estable.
 - Fracturas y luxaciones experimentales:

Son de interés las siguientes conclusiones:

1. Las fuerzas de compresión vertical producen progresivamente:

a) Cuando el disco intervertebral es normal y joven: se comienza la experiencia con presión del núcleo pulposo
contra la placa cartilaginosa del cuerpo vertebral; ésta se encorva y exprime la sangre del hueso esponjoso
(lo cual es un mecanismo, “absorbe presión”). Si la compresión aumenta, la placa se rompe, material del
núcleo se introduce en el cuerpo vertebral y ésta se fractura en varios fragmentos. Al perder el núcleo pulposo,
el disco intervertebral deja de tener su turgencia normal y el anillo fibroso se expande como “la cubierta
pinchada de un vehículo”. Esta experiencia prueba que el disco es más resistente que el cuerpo vertebral
ante presiones verticales progresivas.
b) En personas con discos alterados, deshidratados, con discopatías, las presiones se transmiten principalmente a
través del anillo fibroso, y durante las experiencias se producen desgarros del anillo y diversos tipos de
fracturas (colapso, marginales, etc.). La presión determina también hernia discal.
2. Ejerciendo fuerzas en el sentido de hiperflexionar la columna, se fractura el cuerpo vertebral mucho antes de
lesionarse el ligamento vertebral común posterior.
3. Ejerciendo fuerzas en el sentido de la hiperextensión de la columna cervical, se obtiene la fractura del arco
posterior mucho antes de que se lesione el ligamento vertebral común anterior.
4. Fuerzas relativamente pequeñas en el sentido de la rotación causan luxación tanto en la columna cervical
como en la toracolumbar. Los ligamentos, los discos intervertebrales y las cápsulas articulares son muy
resistentes a las presiones, hiperflexiones o hiperextensiones; en esta situación se produce antes una
importante fractura que una rotura ligamentaria. Pero cuando, realizando esas experiencias, se agrega una
discreta fuerza en el sentido de la rotación, sobrevienen las roturas ligamentarias y se asocia
inmediatamente una luxación.

Las fuerzas que actúan de manera más agresiva sobre la columna vertebral son las fuerzas compresivas, que dan
lugar a fracturas y las fuerzas rotatorias, que preferentemente ocasionan luxaciones.

- Otras experiencias y estadísticas de interés:

Realizando la luxación experimental de la 4ª vértebra cervical sobre la 5ª, se observa en las radiografías de perfil que:

1. Cuando la luxación es unilateral, el cuerpo vertebral se desliza menos de la mitad de su diámetro sagital. Para
identificar el lado luxado son necesarias buenas y precisas radiografías en posiciones oblicuas.
2. Cuando la luxación es de ambas apófisis articulares, el deslizamiento hacia adelante sobrepasa la mitad del
diámetro sagital del cuerpo vertebral que está por debajo.

Beatson, que ha hecho esas experiencias, pública también su clasificación y estadísticas, que son las siguientes:

a) Clasifica las fracturas y luxaciones cervicales en tres

grupos: Grupo I: fracturas por estallido.
Grupo II: luxación anterior de menos de medio cuerpo.
Grupo III: luxación anterior de más de medio cuerpo.
b) En los pacientes del grupo I y del grupo III la lesión medular fue frecuente, no así en los del grupo II.
c) De los pacientes que se recuperaron después de sufrir una tetraplejia, algunos mostraron signos de
recuperación de la función medular a las pocas horas del accidente; en los demás comenzó a evidenciarse
entre 3 y 40 días de ocurrida la lesión.
d) Los pacientes que tienen mayores posibilidades de recuperarse después de padecer una tetraplejia son los
del grupo II. De los pertenecientes al grupo III no hay retrógrado en ninguno.
e) Los jóvenes tienen mayores posibilidades de recuperación neurológica.

- Otras consideraciones mecánicas:

1. La primera está referida a explicar el porqué del predominio de lesiones traumáticas a nivel de la “charnela”
toracolumbar. Para que una columna mecánica cumpla la satisfacción con su función de sostén tiene que
existir una relación armónica entre su longitud y su diámetro. Cuando la longitud es exagerada, se produce
una incurvación en la zona central de la columna que se denomina pandeo.
 Las fracturas del sector torácico proximal de la columna vertebral son menos frecuentes, y además, son
estables por el hecho de estar ubicadas en un sector protegido por la caja torácica y por soportar poco peso
corporal.
2. La estabilidad de la columna permite sustentar y trasladar el peso corporal en posición erecta. Esa
estabilidad está asegurada por el equilibrio entre el sector anterior, que recibe fuerzas de compresión y se
halla formado por cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, y el sector posterior, que soporta fuerzas de
tensión y está constituido por los elementos del arco neutral y sus ligamentos.

- Examen radiográfico:

Debe realizarse en proyección frontal, de perfil y oblicua.

Las lesiones que se observan, en forma esquemática, son las siguientes:

1. En las fracturas por mecanismos de flexión se comprueba en las radiografías de perfil el acuñamiento del
cuerpo vertebral a expensas de la compresión de su parte anterior; su borde posterior conserva una altura
normal y está en línea con el conducto vertebral; las apófisis espinosas no se hallan separadas y los espacios
intervertebrales son normales.
2. En las fracturas provocadas por fuerzas de compresión se constata el estallido del cuerpo vertebral en varios
fragmentos. En las radiografías de frente, y mejor aún en las de perfil, puede observarse que se han ampliado los
diámetros del cuerpo vertebral y que alguno o todos sus vecinos. Las apófisis espinosas y los espacios
intervertebrales se mantienen normales.
3. En las lesiones por mecanismo de flexión y rotación existe rotura del complejo ligamentario posterior y las
radiografías documentan dos tipos de lesiones:
a. Luxación vertebral pura; generalmente ocurre en la columna cervical y pocas veces en la columna lumbar.
En las radiografías de perfil se ve el desplazamiento hacia delante de la vértebra luxada, acompañada del
resto de columna que se encuentra por encima de ella, con lo cual se rompe la imagen de continuidad de un
cuerpo vertebral sobre otro; se aprecia también el desencaje y adelantamiento y adelantamiento de sus
apófisis articulares inferiores y lo que es muy notable, la separación establecida entre las dos apófisis
espinosas vecinas al punto de la lesión, lo cual es también llamativos en las radiografías frontales.
b. Fractura-luxación, más frecuentemente a nivel de la “charnela” toracolumbar. Las radiografías de perfil
muestran una angulación o cifosis a nivel del foco de fractura (componente de flexión), y en las radiografías
de frente se advierte un desplazamiento lateral (componente rotatorio) del segmento proximal de la fractura.

- Elementos de juicio para valorar el grado de inestabilidad de la lesión:

Factores que permiten distinguir una fractura inestable, luxación o fractura-luxación:

1) Violencia del traumatismo y probable mecanismo de acción de las fuerzas que produjeron las lesiones; se
le asignará importancia a las fuerzas “en rotación”.
2) Localización: las fracturas que tienen más probabilidades de ser estables son las dorsales altas, por el
hecho de estar protegidas por la parrilla costal.
3) Cuando clínicamente se comprueba lesión de complejos ligamentario posterior o una llamativa deformidad del
raquis, se puede presumir que la lesión es inestable.
4) Si existe compromiso neurológico, el médico puede suponer que fue ocasionado por una acentuada alteración
anatómica de la zona, no siempre objetivable, y considera que la fractura es inestable.
5) Las radiografías proporcionan los elementos de juicio más certeros. Las imágenes siguientes son
características de fracturas inestables:
a) Luxación vertebral.
b) Fracturas múltiples de cuerpo vertebral y arco posterior.
c) Angulación a nivel del foco de fractura en las radiografías de perfil e imágenes de desplazamiento lateral del
segmento proximal en las radiografías frontales.

Definición de inestabilidad: un raquis es clínicamente inestable cuando, bajo cargas fisiológicas, es incapaz de
mantener las relaciones anatómicas normales entre dos segmentos vertebrales, de manera tal que pueden ocurrir
desplazamientos que provocan daños o irritación de la médula o las raíces nerviosas (raquídeas); es inestable,
además, cuando ese raquis no puede evitar una deformidad por cambios estructurales que incapacita por sí misma
(déficit funcional, pérdida de fuerza, disminución de la movilidad) o por provocar dolor.
 - Interrogatorio:

Antes de realizar el examen semiológico se volverá a interrogar al paciente o a testigos del accidente, lo cual en
muchas oportunidades sugiere el mecanismo de producción de las lesiones.

- Examen semiológico:

El traumatólogo, que ya lo interrogó, le ordena efectuar movimientos activos con sus pies, manos y otros sectores
articulares de los miembros sin provocarle molestias. En seguida con una aguja procede a explorar la sensibilidad
dolorosa el pinchazo en los miembros y el tronco, con todo lo cual descarta rápidamente lesiones medulares
(paraplejia, cuadriplejia) o radiculares.

- Concepto de tratamiento:

Fracturas estables:

1) Fracturas por flexión: vertebra acuñada con indemnidad ligamentaria. No justifica reducción ni inmovilización. Al
cabo de 2 o 3 semanas de reposo en cama, el paciente realiza movimientos y ejercicios progresivos
destinados, sobre todo, a reeducar los músculos extensores de la columna. Después de 3 meses el paciente
se encuentra confortablemente y sus tareas pueden ser cada día más pesadas.
2) Fractura por compresión: el estallido vertebral no lesionó ligamentos pero provocó la lesión del disco.Inmovilizado
corsé de yeso, sin reducción, se obtiene consolidación de la vértebra, generalmente fusionada conen sus dos
vecinas, en 3 o 4 meses. Luego se pasará a corset ballenado y se prescribirán ejercicios progresivos . El
mismo tratamiento se realiza tanto en la columna cervical como en la lumbar.

Fracturas y luxaciones inestables:

- Luxación o fractura-luxación cervicales: algunos cirujanos proceden a la reducción manual con anestesia local
o general. Recibido y radiografiado el paciente, preferimos realizar enseguida una tracción esquelética
cefálica comenzando por 3- 5 kg de peso y la contracción del cuerpo del enfermo que se logra elevando la
parte proximal del lecho; en pocas horas se llega a traccionar con 8-10 kg, si es necesario.
Numerosas fracturas y fracturas-luxaciones pueden reducirse, estabilizarse, consolidarse y curarse únicamente
mediante tracción cefálica (6-8 semanas) y minerva enyesada (8-10 semanas). Si después de este tratamiento
apareciera dolor por inestabilidad, puede realizarse una artrodesis, seguida nuevamente de inmovilización
enyesada.
Otras alternativas de tratamiento:
a) Cuando existe luxación de una o ambas apófisis articulares, la tracción cefálica no ha logrado la reducción y hay
evidencias de compromiso neurológico incipiente o parcial que no retrograda, debe realizarse reducción
quirúrgica de la luxación de la apófisis o de las apófisis articulares; la intervención se completa con artrodesis
posterior de 3 vértebras y sutura interespinosa con alambre de acero inoxidable, u osteosíntesis con placa y
tornillos en la masa de las apófisis interarticulares. Se mantiene la reducción-artrodesis con tracción cefálica
temporaria o directamente con minerva de yeso. La inmovilización se prolonga a 4 meses; luego se emplea
collar ortopédico y se produce a la rehabilitación, progresiva.
b) Cuando se considera indispensable la artrodesis de la columna cervical, ésta puede realizarse después de
lograda y mantenida la reducción con tracción esquelética cefálica durante 4 a 8 semanas.
c) En algunas ocasiones una compresión radicular puede exigir la foraminotomía.
d) En oportunidades puede estar indicada la laminectomía y la reducción de fragmentos de fracturas, o aún el
acceso por vía anterior, seguido, en ambos casos, de artrodesis.
e) Ante una cuadriplejía aparentemente irreversible, se debe ser muy sobrio para indicar tratamiento quirúrgico.
f) A veces consultan casos de fractura-luxación cervical muy desplazados, sin compromiso neurológico,
estabilizados sin tratamiento alguno. Generalmente pasaron varias semanas o meses del accidente y no
existen buenas razones para realizar un tratamiento activo; solamente se estará a la expectativa de tratar las
complicaciones o secuelas, si aparecieran.

- Luxación lumbar: lo indicado es realizar reducción quirúrgica y artrodesis.

- Fracturas y luxaciones por extensión: son lesiones que se mantienen estabilizadas, una vez reducidas, en
posición de flexión. La curación se logra con una inmovilización enyesada en posición neutra durante 2 a 3
meses.
 - Fracturas-luxaciones por rotación: casi todas ocurren en el sector de la charnela toracolumbar; el 95% de las
paraplejias de origen traumático están asociadas con este tipo de fractura-luxación.

Tratar tales lesiones mediante reducción y osteosíntesis, haya o no complicaciones neurológicas. De esta
manera no se mejora el porcentaje de recuperación neurológica, pero el tratamiento permite una rápida
movilización y prevención de complicaciones inherentes al reposo horizontal prolongado.
La manera de proceder es la siguiente: se realiza el tratamiento quirúrgico, de ser posible, en la primera
semana posterior al accidente. Se emplea el acceso posterior y se efectúa reducción y estabilización con
instrumental de Harrington. Se agrega artrodesis con injerto óseo tomado de la cresta ilíaca, corsé de yeso y
deambulación precoz (o rehabilitación precoz para los pacientes con lesiones neurológicas).

- Laminectomía descompresiva: los fragmentos óseos en fracturas por mecanismo de flexión o compresión axial
(estallido) comprimen de adelante hacia atrás. La laminectomía posterior, generalmente, no reduce ni extrae
fragmentos, ni descomprime; además reseca elementos osteoligamentarios posteriores que aumentan la
inestabilidad del raquis.

Otras fracturas y luxaciones de la columna vertebral: consideraremos las lesiones del atlas y del axis, y las fracturas
aisladas del arco posterior.

- Lesiones del atlas y del axis:

1) Fracturas de la apófisis odontoides (del axis): la odontoides se fractura en su base; si se desplaza hacia atrás,
provoca una grave complicación neurológica inmediata y aun la muerte súbita. Sin embargo, cuando es
acompañada por el atlas en su desplazamiento, puede no existir lesión medular.
Tratamiento:
a) Fracturas sin desplazamiento: minerva de yeso durante 3 o 6 meses.
b) Fracturas desplazadas: tracción esquelética cefálica por 30 a 45 días seguida de yeso; después de la
tracción puede efectuarse también una osteosíntesis con alambre e injerto óseo posterior entre atlas y axis.
c) Seudoartrosis: a veces se trata de una fractura que pasó inadvertida en el momento de producirse.
La inestabilidad de la odontoides seudoartrósica se manifiesta por un síndrome doloroso cervicooccipital o
por un síndrome medular (a veces cuadriparesia espástica, que puede ser transitoria)
Se trata mediante osteosíntesis e injerto posterior entre atlas y axis.

2) Fracturas de axis: la fractura más frecuente del axis se localiza a nivel del arco neural, entre las apófisis
articulares superiores e inferiores. El mecanismo de producción es la hiperflexión o hiperextensión violenta
acompañada de compresión axial desde la cabeza; suele ocurrir en un accidente automovilístico.
Consolida sin excepciones con inmovilización en minerva de yeso. Si el desplazamiento es importante, debe
reducirse y contenerse previamente mediante tracción esquelética cefálica.

3) Fracturas del atlas: se producen por caídas sobre el vertix. La lesión característica es el deslizamiento
transversal divergente de una o ambas masas laterales del atlas; para ello es necesario que se fracturen los
dos arcos.
Esta lesión se observa en radiografías de frente con la boca abierta o en tomografías.
Se trata mediante tracción esquelética y minerva de yeso. A veces se justifica la fusión posterior mediante
injerto óseo occipitoatloaxoideo.

4) Luxación del atlas sin fractura de la odontoides: el arco anterior se desplaza de 4 a 10 mm por delante de la
odontoides. Las lesiones bulbomedulares son frecuentes; cuando ello ocurre es porque la rotación asociada de
la cabeza permite que la médula se coloque lateralmente con respecto a la odontoides.

Fracturas aisladas del arco posterior:

- Fracturas de las apófisis transversas: la fractura aislada de una apófisis transversa por contusión directa es rara, y
cuando ocurre (en la región lumbar) puede estar asociada a graves lesiones traumáticas del riñón vecino.
Las fracturas de las apófisis transversas suelen ser múltiples y localizadas en la región lumbar; se deben a una
contracción violenta del músculo cuadrado lumbar que se inserta en ellas, y las arranca.
El desgarro de tejidos y el hematoma son importantes; el dolor es intenso y se exagera con los menores
movimientos. Al examen, la contractura muscular y la rigidez de la región lumbosacra son llamativas;
obviamente, el dolor se intensifica cuando el examinador presiona con sus dedos la región.
La radiografía frontal muestra la fractura de las apófisis transversas de las vértebras lumbares.
 Tratamiento: se basa en reposo, antálgicos, infiltraciones en la etapa más aguda y corsé de yeso durante 4 a 6
semanas.
- Fracturas de las apófisis espinosas: pueden fracturarse por contusión directa. La fractura más frecuente le
ocurre al hombre que se encuentra con el tronco flexionado cavado la tierra; al efectuar un sobreesfuerzo
arrojando lejos una palada de tierra siente un chasquido interescapular que se debe al arrancamiento de las
apófisis espinosas de la 7ª. Vértebra cervical o de la 1ª dorsal, probablemente ocasionado por brusca y
violenta contracción del músculo romboides, que en ellas se inserta.
Tratamiento: reposo, antálgicos, infiltración en el foco de fractura. En algunas ocasiones se justifica la
minerva de yeso durante 4 o 6 semanas.
PARAPLEJIAS

Ocurrida la paraplejía, ésta evoluciona en etapas, que son las siguientes: estado de represión o shock medular y
fase de automatismo medular.

- Estado de depresión o shock medular:

Desde el momento del accidente, por debajo del nivel lesional existen alteraciones funcionales precisas que se
caracterizan por:

a) Pérdida total de la motilidad voluntaria.

b) Anestesia, es decir pérdida de todas las formas de sensibilidad.
c) Desaparición de los reflejos osteotendinosos y cutáneos.
d) Trastornos esfinterianos: retención de orina y de material fecal.

El hipotono muscular es manifiesto. Existen, también, trastornos neurovegetativos diversos y variables.

En síntesis, el cuadro clínico del lesionado corresponde a una paraplejia fláccida.

En estado de shock es total; pero en 3 o 4 semanas aparecen los signos que marcan la disipación de ese estado.
Los primeros reflejos se obtienen mediante estímulos cutáneos aplicados a la planta del pie, que dan respuestas
pequeñas sacudidas o movimientos de los dedos, los cuales al progresar constituirán el signo de Babinski.
Simultáneamente, pueden presentarse reflejos genitales y anales. Hacemos notar que los movimientos reflejos de los
miembros inferiores comienzan distalmente, a nivel del pie.

- Fase de automatismo medular:

Se inicia, como dijimos, con pequeños movimientos reflejos a nivel del pie. La característica de esta fase es la
aparición del signo de Babinski y sucedáneos y los reflejos de automatismo medular.

1) Signo de Babinski y sucedáneos: excitando con un extremo agudo (lapicera, alfiler) la parte externa, media o
interna de la planta del pie, normalmente se provoca la flexión de los dedos; es el reflejo plantar.
La misma respuesta (extensión del dedo gordo) se puede conseguir con otras maniobras, como las siguientes:
a) Maniobra de Gordon: presión de las masas musculares de la pantorrilla.
b) Maniobra a Schäfer: compresión del tendón de Aquiles.
c) Maniobra de Oppenhein: presión con el pulgar sobre la cara interna de la tibia, de arriba hacia abajo.
El signo de Babinski indica lesión orgánica de la vía piramidal. Es un reflejo de origen espinal inhibido
normalmente por acción corticoespinal, por lo cual aparece cuando la médula recobra su automatismo.

2) Reflejos de automatismo medular: vía piramidal y cuando la medula recobra su automatismo. Los principales
son los siguientes:
a) Fenómeno de los acortadores: estimulando la planta o el dorso del pie o flexionando con fuerza el dedo
gordo, se desencadena un movimiento sinérgico de triple flexión del pie sobre la pierna, de la pierna sobre el
muslo y de éste sobre la pelvis.
b) Fenómeno de los alargadores: excitando el abdomen o la porción proximal del muslo, se produce la extensión
del muslo, la pierna y el pie.
c) Fenómeno de alargamiento cruzado: al provocar el reflejo de los acortadores en un miembro inferior, en el
otro ocurre el de alargamiento.
 d) Reflejo de conjunto: al producirse el fenómeno de los acortadores se evacua la vejiga, el recto o ambos.
También puede haber hiperhidrosis en los mismos segmentos.
Estos reflejos de automatismo medular están vinculados a una excitación de la sensibilidad profunda que
provoca respuestas complejas y desencadena contracción de algunos grupos musculares e inhibición de los
antagonistas.
Precisando conceptos:
a) La sección medular corta la conexión entre la corteza cerebral y las astas anteriores de la médula, de
manera que la motilidad voluntaria permanecerá abolida para siempre, hasta la muerte del paciente.
b) En los casos de sección medular completa la sensibilidad no se recupera jamás.
Cuando el paciente va saliendo de la etapa de shock medular, en la zona paralizada puede manifestar
sensaciones de escozor, quemadura o dolor, de topografía vaga; también puede existir algún sufrimiento visceral
y espasmos musculares bruscos a nivel del tronco, con molesta sensación constrictiva.

- Paraplejias que retrogradas:

Una paraplejia puede retrogradar a partir de uno de los siguientes estados:

1) Estado de conmoción o contusión medular; los defectos funcionales desaparecen en horas o días y el
paciente recupera un estado de normalidad progresiva.
2) Las paraplejias y cuadriplejias en las cuales es muy frecuente que retrograden en forma más o menos completa.
3) Con mejores razones aún, tienen muchas posibilidades de retrogradar las paraplejías incompletas; la
conservación de parte de las funciones motoras, sensitivas y esfinterianas permite asegurar que existe una
conexión parcial con los centros superiores.
4) Incluso las paraplejías totales y masivas, favorecidas por lesiones anatomopatológicas benignas, pueden
retrogradar, aunque en pocas ocasiones.

Elementos semiológicos que evidencian el retorno de las funciones perdidas: a las 3 o 4 semanas se pasa a la fase de
automatismo medular. La recuperación puede ser asimétrica o dispar para uno y otros tipos de sensibilidad.

- Secuelas:

Secuelas como las siguientes:

a) Monoplejía superior por lesión de algunas fibras de la vía piramidal, acompañada de espasticidad y automatismo.
b) Síndrome de tipo siringomiélico por lesiones producidas por hematomielia.
c) Síndrome de Brown-Séquardpor sufrimiento de una mitad de la médula.
d) Hemiplejía medular cuando la lesión está en la región cervical.
e) Monoplejía crural cuando la lesión se halla a nivel de la médula torácica.

- Concepto de tratamiento:

Las escaras se evitan cambiando de posición al paciente cada 2 horas. Las procidencias óseas con escasas
coberturas cutánea y muscular (trocánteres, sacro, talones) deben apoyar en el lecho lo menos posible y sobre
superficies revestidas de goma pluma.

El reflejo de automatismo vesical no está presente durante las primeras semanas de paraplejía, es decir, durante la
fase de shock medular. Por tal causa, la sobredistención vesical puede exigir sondeos evacuadores, los cuales
deben ser realizados en condiciones de estricta asepsia.

Una vejiga infectada tiene su capacidad disminuida, se hipertrofian sus paredes, se reducen sus posibilidades de
reeducción y es factor importante de infecciones urinarias ascendentes.

Con la columna estabilizada, un parapléjico puede iniciar tempranamente ejercicios encaminados a su

rehabilitación. Llegará a desplazarse en silla de ruedas y marchar en forma limitada provisto con ortesis y muletas.
Sus esfínteres pueden lograr una importante reeducación.
 Conceptos básicos de protetizacion del miembro superior

Amputaciones del miembro superior:

Son mucho menos frecuentes que las del miembro inferior.

En la práctica quedan casi totalmente englobadas en las siguientes etiologias:

• Congenita
• Traumatica
• Oncologicas
• Infecciosa
Y mucho menos frecuentemente:

• Trastornos vasculares.
Objetivos básicos de la protetizacion:

• Restauración de la funcionalidad
• Cosmética
• Mitigar el deterioro del esquema corporal
Consideración de la función:

Si se considerara solo la función, el objetivo sería sumamente complejo, ambicioso e imposible de ser abordado en
su totalidad.

La mano humana, además de desarrollar actividad laboral, recreativa y de comunicación; es un instrumento dotado
de sensibilidad que permite una enumeración muy grande de funciones, por otro lado muy diversas.

Primera gran conclusión:

A pesar de los esfuerzos y del progreso técnico, las suplencias logradas son muy modestas.

“las numerosas tentativas de realizar una mano poli articular, con mando mioelectrico o con programación electrónica,
no ha tenido hasta ahora un verdadero éxito” (tomovil y otros).

Razones para lo anterior:

• Elevado número de señales para activar

• Escasa fuerza de prensión
• Peso excesivo cuando se incrementan las funciones
• Elevado consumo energético
• Elevadísimo costo económico
Prensión tridigital: pulgar en oposición a índice y medio:

Función casi exclusiva de las actuales manos protésicas, tanto mecánicas como electromecánicas.

Prensa bidigital:

Patrimonio actual, casi exclusivamente, de los ganchos.

Componente más importante: la mano:

Si bien el componente más importante es sin duda la mano, también son necesarias las articulaciones de:

• La muñeca
• El codo y
• Art. Escapulohumeral
A medida que la amputación se torna más proximal.

Objetivos complementarios:
Recuperar simetría corporal gracias a su volumen y masa.
Esto último es importante por dos aspectos:

1) Reinstaura, parcialmente, el centro de gravedad corporal, que de lo contrario deriva en estrategias

automáticas de compensación que se traducen en actitudes posturales viciosas; especialmente en niños.
2) Reinstaura, parcialmente, la función reguladora que tienen los miembros superiores sobre los inferiores en la
marcha y la carrera.

Amputaciones:

La mayoría debidas a:

• Accidentes laborales y
• Accidentes de tránsito.
Menor medida:

• Neoplasias
• Congénitas y
• Accidentes domésticos (especialmente en niños).
Algunas referencias:

Proporción amputados de miembros superiores unilaterales contra bilaterales: 25 a 1.

Proporción de amputaciones a proximal de la articulación del codo: 15 a 20%.

Intervención quirúrgica:

Debe ser considerada como el primer gesto del equipamiento protésico y por lo tanto debe aspirar a lograr un muñón
de la mejor calidad posible.

Nivel de la amputación:

Debe tender en general a lograr un muñón funcional de la mayor longitud posible, teniendo en cuenta que el nivel
elegido no represente una dificultad para el equipamiento protésico.

Ejemplo: una amputación a nivel del carpo o metacarpo no es un buen nivel si se piensa en
una prótesis funcional y hasta puede ser incompatible.

Ejemplo: amputaciones proximales a la inserción distal del flexor común superficial:

Otro ejemplo: separación producida por amputación de dedo central y su solución a

considerar:

Estética del muñón:

A veces es fundamental conservar prominencias óseas y no eliminarlas por razones estéticas.

El ejemplo claro es a nivel de la muñeca, que permite un anclaje eficaz gracias a sus prominencias (estiloides), para
contener la prótesis en rotación al realizar pronosupinacion.

Ejemplo con conservación de estiloides radial y cubital:

Ejemplo anterior con prótesis cosmética:

Prótesis anterior y su sujeción:

Malformaciones genéticas:

Deben ser tratadas con el mismo criterio que las amputaciones traumáticas equivalentes.

Objetivos:

• Restablecer imagen corporal

• Restablecer equilibrio corporal
• Restablecer función.
Todo esto, como es obvio, es más importante si el caso es bilateral y cuando más proximal sea el nivel de la
malformación.

Cuando debe corregirse un muñón

• Cuando la deformidad del mismo es un impedimento u obstáculo para la aplicación de la prótesis.

• Para mejorar funcionalidad del muñón. Ej: protrucion humeral distal.
• Para mejorar funcionalidad de la prótesis. Ej: practicar osteotomia humeral en ángulo para lograr contener las
rotaciones y evitar la sujeción al hombro.

Clasificación general de las prótesis:

• Pasivas y
• Funcionales
Prótesis pasivas:

Los posibles movimientos de las articulaciones y de la mano se realizan en forma

pasiva.

Ejemplo de prótesis pasiva en niño:

Prótesis funcionales:

Los mismos movimientos son realizados mediante un sistema mecanico alimentado por una fuente de variada
naturaleza.

Las prótesis pasivas pueden ser:

• Cosméticas y
• Laborales
Prótesis pasiva cosmética:

Pueden ser realizadas con una estructura tradicional tipo crustáceo, o una estructura esquelético modular como en
general se ven en miembros inferiores.

Prótesis pasiva laboral:

En amputaciones parciales de la mano, cuando la presencia de uno o más dedos permite al menos una pinza bidigital.

Prótesis pasiva laboral en caso de amputación del pulgar:

Prótesis pasiva laboral en caso de amputación de cuatro últimos

dedos:
Prótesis funcionales:

Se las clasifica según la fuente de energía que emplean en:

• De energía corpórea
• De energía extracorpórea e
• Hibridas o mixtas.
Prótesis funcionales de energía corpórea (body powered) o prótesis a tracción o prótesis cinemáticas:

Pueden ser de:

• Acción directa
• De acción indirecta.
Un ejemplo de manera de activación:

Para activar codo = antepulsión de escapula contralateral

Para activar mano = cuello y muñón del brazo.

Ejemplo de cincha de antepulsión de hombro contralateral

Activación a distancia de pinza gancho (uso laboral):

Activación a distancia de mano de prensión en el mismo paciente (vida de relación social)

Otra manera de activar: cineplastia:

Por contracción de determinados grupos musculares, por ejemplo sistema agonista – antagonista que determinan
movimientos de apertura y cierre de la mano protésica.

Prótesis de energía extracorpórea:

Se las divide en dos grupos:

• Eléctricas.
• Neumáticas.
A su vez las eléctricas son:

• Con mando mioelectrico y

• Con mando electrónico.
Prótesis eléctricas:

Con fuente de energía por acumuladores o baterías recargables que alimentan micromotores eléctricos que accionan
la o las articulaciones.

Las baterías pueden ser localizadas dentro del dispositivo protésico o por fuera de ser necesario.
Prótesis neumáticas:

Históricas.
Actualmente no utilizadas.
Eran accionadas por dióxido de carbono.

Prescripción protésica:

Común acuerdo en que la prescripción es complicada en el caso del miembro superior porque se deben valorar:

Estado psíquico:

• Motivación
• Tipo y nivel de amputación
• Miembro contralateral (afectado o sano)
• Edad
• Ambiente
• Potenciales y eventuales actividades
• Nivel económico (aun con cobertura)
• Activadores presentes y útiles.
Guía orientativa:

Prótesis cosmética tradicional:

• Falange
• Carpo
• Metacarpo
• Muñeca
• Antebrazo
• Codo
Guía orientativa:

Prótesis cosmética modular:

• Antebrazo
• Codo
• Brazo
• Hombro
• Interescapulotoraxica
Guía orientativa:

Prótesis cinemáticas:

• Muñeca
• Antebrazo
• Coco
• Brazo
Guía orientativa:

Prótesis mioelectricas:

• Muñeca
• Antebrazo
• Codo
• Brazo
• Hombro
• Interescapulotoraxica
Guía orientativa:

Prótesis hibridas:

• Antebrazo
• Codo
Tratamiento:

Prótesis pasiva laboral:

En amputaciones parciales de la mano, cuando la presencia de uno o más dedos permite al menos una pinza bidigital.

Encaje:

• El encaje es crucial en cualquier tipo de prótesis de amputación.

• En el caso de miembro superior, es siempre de contacto total.
• En miembro superior se aprovechan al máximo las prominencias óseas y las características musculares
(desarrollo muscular).
• Más importante aún, en prótesis mioelectricas, por la necesidad de contacto eficaz y permanente de los
sensores.

Prótesis cosmética:

• Permite protetizar todos los niveles de amputación o malformación congénita sin grandes dificultades.
• La mano cosmética es aconsejable que posea dedos de movimiento pasivo.
• Las demás articulaciones; muñeca, codo y hombro, son todas pasivas.
• En general es el primer tipo de prótesis para un niño, alrededor del año de edad.
• Único equipamiento (dato de la realidad), para amputaciones distales a la muñeca.
• Única indicación de amputaciones interescapulotoracicas cuando no se puede usar prótasis funcionales.
Prótesis cinemáticas:

De gran desarrollo luego de la segunda gran guerra y las únicas (excepto las cosméticas), hasta la aparición de
prótesis de energía extracorporea.

Ventajas de las prótesis cinemáticas:

• Fiabilidad
• Robutez
• Livianas de peso
• Poco mantenimiento
• Mantenimiento no ultra especializado
• Costo relativamente bajo.
Como logran movimiento las prótesis cinemáticas:

Acción mediante cables de acero de tracción pasados convenientemente por cinchas que son accionadas por:

• Movimientos de la escapula
• Movimientos del muñón del brazo
• Movimientos del cuello.
Algunos movimientos posibles como ejemplo:

• Apertura de la mano con antepulsión del hombro contralateral.

• Cierre de la mano mediante muelle gracias al retorno gradual a la posición inicial del hombro.
• Flexión de codo por antepulsión del muñón del brazo.
• Extensión del codo por gravedad hasta el punto de bloqueo
• Bloqueo y desbloqueo del codo por retroposición del cuello.
Conceptos de las prótesis cinematicas:

Las prótesis de tracción o cinemáticas, son la única alternativa funcional a las prótesis mioelectricas.

En amputaciones con muñón corto de brazo o desarticulaciones de hombro, esta prótesis es posible pero
problemática y debería pensarse en una prótesis de energía eléctrica.

Conceptos de prótesis cinemáticas en niños:

Prótesis cinemáticas con solo capacidad de prensión, alrededor de los dos años.

Cinematizacion del codo a los tres o cuatro años.

Prótesis cinemáticas en amputaciones bilaterales:

Para lograr cierta autonomía funcional es indispensable considerar las prótesis de energía eléctrica o hibridas.

Paciente amputado bilateral, secuencia de autoequipamiento

Paso 1: Paso 2: Paso 3: Paso 4: Paso 5: Paso 6:

Prótesis de energía eléctrica:

• Desarrolladas desde los años 60 cuando se pudo lograr la miniaturizacion de las partes mecánicas.
• Permite prestaciones de mayor calidad que las conseguidas por cualquier otra prótesis funcional.
• Contra: dificultad para integrar al sistema corporal.
Músculos utilizados

Antebrazo:
1) flexores de la mano y dedos.
2) extensores de la mano y dedos

Brazo:

1) Bíceps.
2) Tríceps.
Hombro:

1) Pectoral mayor.
2) Trapecio.

3) Deltoides.
Prótesis mioelectricas:
• Su accionar es por energía eléctrica y para desencadenar el movimiento se utiliza
un potencial eléctrico que un grupo muscular genera en su contracción (alrededor
de 20 microvoltios).
• Ese potencial eléctrico es captado por un sensor cutáneo localizado en contacto con
la superficie de piel del musculo que se contrae.

Sensores dérmicos
De cómo la energía se transforma en movimiento:

El micro potencial eléctrico generado por el musculo o músculos al contraerse es captado por el sensor.

A partir de allí, interviene un complicado amplificador electrónico que lo transforma en un potencial de entre 4 y 12
voltios.

Con este último potencial trabajan los micromotores alimentados por baterías.

En cuanto a los controles:

Los controles electrónicos en una prótesis mioelectrica pueden ser de dos tipos:
• On-off: permite ordenar un solo movimiento al contraerse el grupo muscular.
• Multicanal: permite ordenar más de un movimiento; se utiliza cuando resulta imposible encontrar el
número de señales necesarias para cada movimiento de la prótesis.

Prótesis mioelectrica con brazo modular

Misma prótesis con antebrazo crustáceo:

Prótesis electrónicas:

• Dispositivo que encuentra su indicación en malformaciones como la focomelia-ectromelia y amelia.

• A excepción de las amputaciones parciales de la mano con ellas es posible protetizar todos los niveles.
• Buen resultado en actividades diarias repetitivas y laborales monotonas.
• Logran autonomías altas, de entre 2000 y 5000 apertura y cierre de mano por ejemplo.
• Sistema por otro lado muy útil para ser combinado en forma hibrida; por ejemplo con codo mecánico.
• A modo de ejemplo: logran prensión de hasta 110 néwtones contra 40 de las mioelectricas.
• El sistema permite intercambiar mano artificial con elemento prensil.