EXAMEN FÍSICO II
Las constantes vitales son mediciones claves para evaluar la salud de un paciente y
establecer su estado basal
- Factores como el entorno, la actividad física y enfermedades pueden alterarlas
(estas constantes nos muestran cambios repentinos o graduales en el paciente),
indicando la necesidad de tratamiento y los cuidados de enfermería
Los signos vitales que comúnmente se conocen son: temperatura corporal, pulso,
respiraciones, presión arterial, dolor y saturación (un aparato que mide a través de
dispositivos transcutaneos — método indirecto — con el fin de evaluar la oxigenación
del paciente)
Como profesionales de la salud debemos aplicar el pensamiento crítico en el juicio
clínico para controlar las constantes vitales del paciente, el estado del paciente
determina, cuando, dónde, colo y quien debe medir las constantes vitales. También
debemos conocer los valores esperados.
TEMPERATURA
Este refleja el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor en el organismo.
Calor producido – calor perdido = temperatura corporal
¿Quién controla la temperatura de nuestro cuerpo? El hipotalamo, situado entre los
hemisferios cerebrales.
- El cuerpo produce calor de forma continua producto del metabolismo.
Cuando la cantidad de calor producido por el organismo el igual a la
cantidad de calor perdido: equilibrio calórico
Podemos medir la temperatura de forma:
- Axilar: este es seguro y no invasivo, pero para lograr una medición exacta hay
que dejar el tempometro un tiempo prolongado.
- Rectal: es una medición fiable pero, es más molesto y desagradable para el
paciente, difícil en los usuarios que no puedan ubicarse de lado, puede sufrir
lesiones rectales tras cirugía rectal, la presencia de heces puede dificultar la
colocación del temometro, si hay presencia de heces blandas el termómetro
puede quedar en ellas y no ubicado en el contacto con la pared del recto.
- Ótica: accesible, refleja la temperatura central y es rápido pero, puede ser
peligroso y hay riego de lesionar el tímpano si la sonda se introduce demasiado,
las mediciones repetidas pueden variar, las mediciones en los 2 oídos pueden ser
distintas y la presencia de cerumen puede afectar la lectura.
- Sublingual (oral): es accesible y cómodo pero, el termómetro puede romperse
si se muerde, puede ser inexacto si el oxidante acaba de comer alimentos o
líquidos calientes o fríos o si ha fumado y este podría provocar lesiones bucales
tras cirugía oral,
- Frente: es seguro, no invacivo y rápido pero, requiere un equipo electrónico que
puede ser caro o puede que. O esté disponible; si el paciente tiene sudor en la
frente hay que variar la técnica.
RANGOS DE TEMPERATURA
CATEGORÍA RANGOS (•C)
Hipotermia < 35,5
Normotermia 35,6 — 36,9
Subfebril 37 — 37,9
Pirexia o fiebre 38 — 40,9
Hiperpirexia < 41
PULSO ARTERIAL
El pulso arterial depende de las concentraciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sístole
- Se mide durante 1 minuto
Ubicación anatómica:
- Pulso carotídeo: en las personas mayores
no conviene presionar sobre la arteria, ni
masajearla, por el riesgo a que se pueda
desprender un placa ateroma.
- Pulso axilar: aquí palpamos profundo en la
- fosa de la axila, por detrás del borde
posterior del músculo pectoral mayor
- Pulso braquial: se palpa en la cara anterior
del pliegue del codo, hacia medial.
- Pulso radial: se palpa la cara anterior y
lateral de las muñecas, entre el tendón del
músculo flexor radial del carpo y la
apofidis estiloide del radio.
- Pulso femoral: se palpa abajo del pliegue
inguinal, hacia medial.
- Pulso popipleo: se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya siendo estando el
paciente en decúbito dorsal o en prono.
- Pulso pedio: se palpan en el doso de los pies, lateral al tendón Extensor del
ortejo mayor. Una palpación transversal
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS:
Para representar de una forma resumida el resultado del examen en los distintos pulsos,
en lo que refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático o figura humana.
No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)
RANGOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA
Grupo Etario Rango normal (latidos/minuto)
Recién Nacido (0-28 días) 120-160
Lactante Menor (1-11 meses) 90-140
Lactante Mayor (1-2 años) 80-120
Preescolar (2-5 años) 70-110
Escolar (6-11 años) 60-100 (90)
Adulto (12 años en adelante) 60-100 (90)
(90) — Frecuencia cardiaca común o promedio en reposo.
¿Qué factores influyen en el pulso?
- la EDAD, el pulso disminuye mediante aumenta la edad.
- Fiebre
- Ejercicio
- Estrés
- Patología (patologías crónicas)
- SEXO, en el hombre el pulso es más bajo que en la mujer
- Medicamentos
- Hipovolemia (es la disminución del volumen de sangre o líquidos en el cuerpo,
lo que puede afectar la presión arterial y la oxigenación de los órganos)
- Cambios de posición
EVALUACIÓN COMPLETA DEL PULSO
Frecuencia: es el número de latidos o pulsaciones medidas en 1 minuto (lpm)
Normocardia 60-100 lpm
Taquicardia > 100 lpm
Bradicardia < 60 lpm
Bradicardia extrema < 40 lpm
Ritmo: es la frecuencia de los latidos es regular o irregular. Lo normal es que el ritmo
de los latidos sean los mismos.
Amplitud o volumen: se refiere a la fuerza de la sangre en cada latido y obedece a la
presión del pulso
Firme o normal Se siente fácil y destacadamente el latido
a través de los dedos
Débil filiforme o hipoquinésico La fuerza del pulso es suave y a veces
difícil de sentir
Fuerte o hiperquinésico Refleja una eyección rápida del
ventrículo izquierdo, comúnmente se le
conoce como pulso saltón
Simetría: se mide a través de la comparación de dos pulsos. (Ej. radial derecho —
radial izquierdo), se dice como simétrico o asimétrico.
RESPIRACIÓN
La respiración es el mecanismo que utiliza
nuestro cuerpo para intercambiar los gases
entre la atmósfera y la sangre — sangre y las
células.
La respiración implica la ventilación (el
movimiento de los gases dentro y fuera de los
pulmones), la difusión (el movimiento del
oxígeno y el dióxido de carbono entre los
alveolos y los eritrocitos) y la perfusion (la
distribución de los eritrocitos hacia y desde los
capilares pulmonares)
En la inspiración ocurre la contracción y el descenso del diafragma / contracción
de los músculos intercostales y músculos pectorales menores y en la espiración
este se relaja y se eleva el diafragma / relajación de los músculos intercostales y
músculos pectorales menores.
Características de la respiración normal:
- Casi imperceptibles - Automática
- Sin esfuerzo aparente - Regular
- Tranquila
Factores que influyen en la respiración
- Ejercicio - Tabaquismo
- Dolor agudo - Posición del cuero
- Ansiedad - Edad
- Fiebre (aumenta 5rpm c/grado de T sobre 37•)
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Etapa del ciclo vital Frecuencia respiratoria
Neonato 40-60 rpm
Lactante menor 30-53 rpm
Lactante mayor 22-37 rpm
Preescolar 20-28 rpm
Escolar 18-25 rpm
Adolecente 12-20 rpm
Adulto 12-20 rpm
Adulto Mayor 12-18 rpm
Frecuencia: número de ciclos respiratorios en 1 minuto, este se puede clasificar en:
- Eunea: frecuencia dentro de los rangos normales para la etapa del ciclo vital que
se encuentra la persona.
- Bradipnea: la frecuencia respiratoria es menor al límite inferior del rango
normal de acuerdo a la etapa del ciclo vital en que se encuentre la persona
(Disminución de la FR)
- Taquipnea: la frecuencia respiratoria es mayor al límite superior del rango
normal de acuerdo a la etapa del ciclo vital que se encuentra la persona
(Aumento de la FR)
PROFUNDIDAD Y RITMO
La profundidad respiratoria indica
cuánto se expande el tórax al
respirar. Lo normal es que haya
una expansión tranquila y
sincrónica. Puede alterarse y
volverse superficial (con poca
expansión) o profunda (con mucha
expansión y esfuerzo adicional).
El ritmo respiratorio se refiere a la
secuencia y tiempos entre cada
respiración. Puede ser regular,
cuando los intervalos son iguales, o
irregular, cuando los tiempos
varían.
Hiperpnea: Las respiraciones son dificultosas, aumentan en profundidad y en
frecuencia (más de 20 respiraciones/min) (ocurre normalmente durante el ejercicio)
Apnea: Las respiraciones cesan durante varios segundos. El cese persistente provoca
una parada respiratoria
Hiperventilación: El ritmo y la profundidad de las respiraciones aumentan. A veces se
produce hipocapnia
Hipoventilación: La frecuencia respiratoria es anormalmente baja y la profundidad de
la ventilación está deprimida. A veces se produce hipercapnia
Respiración de Cheyne-Stokes: La frecuencia y la profundidad respiratoria son
irregulares y se caracterizan por alternancia de periodos de apnea e hiperventilación. El
ciclo respiratorio comienza con respiraciones lentas y superficiales que aumentan
gradualmente hasta alcanzar una frecuencia y profundidad anormales. El patrón se
invierte; la respiración se ralentiza y se vuelve superficial, concluyendo como apnea
antes de reanudar la respiración
Respiración de Kussmaul: Las respiraciones son anormalmente profundas, regulares y
de frecuencia aumentada
Respiración de Biot: Las respiraciones son anormalmente superficiales durante dos o
tres respiraciones, seguidas de un periodo irregular de apnea
Presión arterial
La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de
las arterias durante el ciclo cardiaco. Tal como la frecuencia cardiaca, se utiliza
para evaluar el estado general de salud cardiovascular y el equilibrio y
desequilibrio de otros sistemas.
- Presión diastólica: que corresponde a la mínima presión ejercida por la sangre
sobre las arterias y, como su nombre lo indica, ocurre durante la fase diastólica
del ciclo cardiaco; depende fundamentalmente de la resistencia vascular
periférica.
- Presión sistolica: es la presión máxima alcanzada en cada sístole, depende
fundamentalmente del volumen sistólico, la volemia y distensibilidad de las
grandes arterias.
- Presión arterial media: expresa la presión sanguínea promedio durante todo el
ciclo cardiaco de sístole y diástole. Su valor normal es entre 70 y 110 mm
Cuando se encuentra inferior a 60 mm el corazón, cerebro y los riñones no
recibirán la suficiente sangre para realizar sus funciones.
No medio P/A en esa extremidad si:
- Si el paciente tiene una fístula arteriovenosa
- Tiene una VVP (vía venosa perisferica)
- Se ha sometido a una extirpación de ganglios (CA)
- Tiene una extremidad vendada o alguna lesión en hombro, brazo o mano
Medicion en niños
Todos NN a partir de los 3 años — anualmente
NN con obesidad o factores de riesgo (FR) de HTA. — En cada control de salud y la
PA se debe controlar en cada control de salud.
• NN < 3 años. — Si presentan los factores de riesgo de HTA
Elección del manguito
Utilizar el tamaño del manguito correcto, medir la longitud del brazo desde el proceso
del acromion al olecranon del cono. Marcar un punto medio de la longitud del brazo, en
este punto medir la circunferencia del brazo
- las dimensiones de la bolsa inflable debe cubrir ⅔ partes del brazo (40%)
Rango de edad Ancho (cm) Largo (cm) Circunferencia
máxima (cm)
recién nacido 4 8 10
niño menor de 3 6 12 15
años
niño/niña 9 18 22
adulto pequeño 10 24 26
adulto 13 30 34
muslo 20 42 52
Concideraciones
- Niño(a) / adulto debe estar sentado, con el brazo completamente descubierto
- Sin piernas cruzadas
- Vejiga vacía
- Recién nacido y lactantes en posición decúbito supino
- Manguito a la altura del corazón
- Reposo de al menos 5 minutos
- Espalda apoyada en el respaldo
- Elegir el manguito del tamaño correcto para cada niño(a), debe cubrir de 80%-
100% de la circunferencia del brazo y 2/3 del largo
Interpretación presión arterial en niños
- Determinar sexo, edad, talla y ubicar presión arterial en las tablas
Tabla de presión arterial para adolescentes
TÉCNICA PRESIÓN ARTERIAL KOROTKOFF
- Son 5 fases
Fase 1 — Indican la presión sistolica para adultos y niños
Fase 2 — los sonidos son acompañados de un tipo de murmullo
Fase 3 — el murmullo desaparece dando paso a un sonido más nítido y de mayor
intensidad
Fase 4 — va acompañada de un claro ensordecimiento del ruido, baja de tono y de
intensidad y corresponde a la presión arterial diastólica en niños y aprox 20% de las
embarazadas
Fase 5 — ya desparecen todos los sonidos y es la identificación de la presión arterial
diastólica en adultos
Presión arterial > 18
- Esto es un diagnóstico médico, no lo hacemos nosotros (enfermeros), nosotros
solo lo interpretamos
- Aprenderlos de memoria
Definición de hipotensión por edad y P/A sistolica
EJEMPLO
Pablo de 4 años de edad , mide 103 cm y P/A 110/64 mmHg
- Medir según la tabla
120 (color rojo) — Etapa 2 / presión diastólica (color naranjo) — Etapa 1
- Presión arterial diastólica: Hipertensión Etapa 1
TABLA DE PRESIÓN ARTERIAL NO ENTRA (hay que conocerla)
- Siempre hay que colocarlo en la Etapa más elevada en el paso de la hipertensión
SATURACIÓN DE OXÍGENO
Es no invasivo, calcula la saturación de O2
en la sangre arterial del paciente
- No debe haber esmalte de uñas
El sensor consta de dos partes:
•2 diodos emisores de luz (DEL) roja e infrarroja, que transmite la luz a través del
tejido.
- Fotodetector que se coloca directamente frental del.
- El foto detector mide la cantidad de luz roja e infrarroja absorbida por la
hemoglobina oxigenada y desoxigenada de la sangre arterial periférica y la
informa como SpO2.
•SaO2 normal es del 90 al 100%. Inferior a 70% supone amenaza para la vida.
•Los valores de SaO2 y SpO2 son idénticos.
Bajo 90 —- problemas, ideal 92 como mínimo (90 como mínimo con oxígeno
ambiental 21% en pacientes enfermedades crónicas)
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SATURACIÓN DE OXÍGENO
HEMOGLOBINA: si la hemoglobina es baja, puede estar saturando 100%, cuando en
pacientes anémicos. Con calor normal pero realmente si están mal oxigenados
- Se puede tomar en el lóbulo de la oreja con otro tipo de saturometro si tiene
las manos muy heladas
CIRCULACIÓN: oximetro no dará lectura exacta si la circulación en el área bajo el
sensor es anormal
ACTIVIDAD: temblor excesivo y movimiento puede impedir lectura exacta
- Se puede medir en cualquier dedo, excepto el pulgar
INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO: el oximetro no puede
distinguir entre la hemoglobina saturada por oxígeno o con monóxido de carbono
DOLOR: síntoma, experiencia sensitiva y emocional desagradable, es DISTINTO para
cada persona (percepción subjetiva)
- Hay que objetivar “como le duele” y cuál ha sido el dolor más grande que ha
sentido en su vida (para tener el umbral del dolor del paciente) —- para ver qué
tipo de analgésicos le podrá hacer efecto (el médico va a conversar con nosotros
porque pasamos más tiempo con el paciente)
- Altera los signos vitales (frecuencia cardiaca, respiración y presión arterial)
- Evaluar de acuerdo a la capacidad de comunicarse del paciente (si es un bebé o
un adulto)
- A partir de la semana 25 de gestación ya existe el dolor
El dolor como cualquier otro síntoma o signo clínico, debe evaluarse adecuadamente.
Su cuantificación debe realizarse mediante el uso de escalas.
- Se debe valorar localización, modo de aparición, intensidad y tipo de dolor
Escala virtud análoga, escala numérica y escala descriptiva
0 — nada de dolor
1 — mínimo de dolor
10 — máximo de dolor que ha experimentado en su vida
La escala visual análoga es con caritas y facilita a las personas que son analfabetas
DURACIÓN
- Dolor agudo
- Dolor crónico
PATOGENA
- Dolor nociceptico (tejido)
- Dolor Neurotipico (neurologico)
- Dolor somático visceral (víscera)
CURSO
- Dolor continuo
- Dolor intermitente
- Dolor incidental
- Dolor irruptor
INTENSIDAD
- Dolor leve
- Dolor moderado
- Dolor intensivo
DOLOR PEDIATRÍA: se ocupan distintas herramientas, puede ser con varios
evaluadores o con solo 1
- FLACC ecalua la escala del dolor cara, piernas, actividad, llanto y consuelo
(métodos conductuales)
- Útil para valorar el dolor del niño y/o la niña en los casos en los que no puede
comunicar con exactitud la intensidad del dolor en niños de hasta 3 a 5 años.
- Utilizable en pacientes de edades extremas, con capacidad de comunicación
limitada o ausente y en pacientes intervenidos con dispositivos médicos.
- Validada de ser aplicada en niños entre 1 mes y 3 años de edad.
- Consta de 5 indicadores, cada uno de los cuales se puntúa de 0 a 2 puntos.
- La escala final arroja resultados que varia entre 0 y 10 puntos.
Escala de clasificación del dolor Wong-Backer (evaluación según caritas)
Se utiliza en
- niños o adultos que carecen de apreciación de la numeración
- Requieren habilidades del lenguaje y de procesamiento numérico básico
- Se solicita la asociación con las caritas
- Válida para ser aplicada de los 3-7 años
Escala numérica de Evaluación del dolor
Escala ENA (escala numérica análoga), requiere habilidades de lenguaje y
procesamiento numérico, aplicados de los 7-8 años en adelante
Cuando vamos a valorar los signos vitales también debemos registrarlos
(NÚMEROS y ESCRITO) sino que
- Paciente refiere dolor…. / especificar cuál escala ocupamos
- Umbral de dolor (máximo dolor que ha experimentado)
- Ubicación del dolor / examen físico segmentario
Características, frecuencia en la que siente el dolor, si es agudo, crónico,
permanente, etc (ya que nos da la noción de cómo tratarlo)
