CARACAS MAYO/19
LIPECTOMIA FACIAL (DR. RAUL PARRA)
CESIN (Anatomía Quirúrgica): la almohadilla adiposa masticatoria es un tejido adiposo que
se encuentra en la zona geniana, es biconvexa, redondeada, de volumen promedio de 10ml, tiene
un peso promedio de 9.3mg, pero esto puede variar según género y contextura. También recibe el
nombre de bola adiposa de Bichat, tejido graso geniano.
Funciones: contrarrestar la presión negativa durante la succión del neonato, permitir un
deslizamineto natural entre los musculo (masetero y buccinador), proteger ramas
neurovasculares, aligerarar las cargas masticatorias, de relleno facial e intervenir en la
conformación del contorno facial.(DR: antes se decía que no tenia una función definida, en 1732
heischer fue el que empezó a describir ésta estructura anatómica, pensando que era una
glandula).
Ésta estructura grasa, está recubierta por una capsula, y según diferentes autores tiene diferentes
formas, sin embargo; es importante decir que pueden existir variaciones de individuo a individuo.
Moura et al (2018), dice que ésta estructura está dividida en 3 lobulos, un lóbulo anterior que pasa
por delante del borde anterior del músculo masetero , un lóbulo posterior que se inserta en la
porción profunda del músculo temporal, y un lóbulo intermedio que representa el cuerpo de la
bola adiposa masticatoria, que está inmersa entre el músculo masetero y el buccinador.
Lucas et al (2002), dicen que a partir del cuerpo hay extensiones que salen del mismo, teniendo:
una extensión bucal, extensión pterigopalatina, extensión pterigoidea, extensión temporal.
Cant en 1.988---- describe 6 extensiones: una maseterina, una orbital, una pterigopalatina, una
temporal profunda, temporal superficial y una pterigomandibular.
Es una estructura estabilizada por ligamentos, estos son: el ligamento maxilar( comunica el lóbulo
frontal con el maxilar), ligamento cigomático posterior( comunica el lóbulo intermedio con el
maxilar), ligamento infraorbitario (comunica el lóbulo intermedio con la porción medial del
reborde infraorbitario), ligamento del tendón del músculo temporal(conecta el lóbulo posterior
con el temporal), ligamento del buccinador ( conecta el cuerpo con el buccinador) DR: la bola
adiposa no es que tenga ligamentos, ellos están en los músculos y van a la capsula que recubre la
bola adiposa, y ellos permiten sostenerla, es importante entender esto, porque dependiendo de
donde hagamos la incisión es que podremos entender a donde le vamos a llegar.
Ésta estructura anatómica está relacionada con otras estructuras importantes como lo son: El
conducto parotideo, con el nervio facial, con la arteria transversa de la cara.
Con el nervio facial está intimamente relacionada con la rama bucal y cigomática, porque son las
que recorren el área donde se ubica la bola adiposa.
Dr: parte de las complicaciones importantes de ésta cirugía es la paresia, por la relación con las
ramas terminales del facial, nunca te vas a ir tan atrás para tomar el tronco principal, pero si
puedes lesionar las ramas terminales y causar ésta complicación.se sabe que la bucal y la
cigomática atraviesan la bola adiposa, estas ramas le dan la inervación motora a los músculos de la
mímica facial.
El conducto parotideo, sale de la glandula parótida, discurre en sentido anterior e inferior y
discurre transversalmente al musculo masetero, al llegar al borde anterior hace un acodamiento,
para atravesar el músculo buccinador y terminar a nivel cervical del segundo molar superior, su
longitud es de aproximadamente 30-35mmy su diámetro es de 3mm.
La irrigación de ésta estructura está a cargo de la arteria temporal profunda, la arteria maxilar, la
arteria temporal superficial ( con la transversa de la cara), ambas ramas terminales de la carótida
externa, y la arteria facial con sus ramos terminales.
Dr: ¿y la inervación? Recibe inervación sensitiva del nervio bucal, se debe anestesiar la rama
anterior de la rama mandibular del V par craneal. en la práctica deberíamos hacerlo con sedación
(el px e queja que siente que le están templando algo en el cerebro), y vamos a anestesiar el
infraorbitario, el alveolar posterior yendo más porterio, el bucal.
TECNICA QUIRURGICA (Dr Parra):
Empieza hablando de generalidades y de su trayectoria con el Dr Ravelo, que no hay mucha
literatura descrita sobre este tema.
¿estamos en capacidad los cirujanos Bucales de hacer éste procedimiento? Y la respuesta es si.
Hay que hacer una buena selección del px, y hay px que no son candidatos para realizar éste tipo
de cirugías. Hay que tener en cuenta la edad del pcte.
Sabemos que el paciente está buscando estética, de eso se trata la técnica quirugica, por eso
debemos saber muy bien las expectativas que busca el paciente, el procedimiento es sencillo si se
maneja bien la anatomía y la técnica.
Las complicaciones que se presentan con éste procedimiento son muy variadas, inclusive la
perforación de la piel.
Ya no se debe decir bichectomia si no lipectomia, es un termino que ha sido mal empleado.
En 1.980 Leonard Einsten ya habla de Buccal lipectomy, es una cirugia orientada a la reducción de
la bola adiposa masticatoria, se busca con ella lograr una región más marcada en los pomulos y
lograr en caras más redondeadas una apariencia más alineada, con base en la armonía facial.
Es importante ubicarse cuando uno hace el procedimiento de que extensión estas traccionando
que lóbulo estamos retirando.
¿Cuál es el pcte ideal? Pctes jóvenes, sin predilección por sexo, buenas condiciones sistemicas,
exceso de grasa en las mejillas, caras redondeadas, ser realista con los objetivos y los resultados
que se le van a explicar al pcte, aquí hay 2 cosas importantes: el pctequiere un cambio estético y
facial y nosotros debemos dárselo, pero debemos explicarlo muy bien.
Solo con hablar con el pcte te das cuenta, por ejemplo, ese tipo de pcte que te dice: “ Dr es el
Cuarto cirujano que visito”, ya con eso tenemos una alerta. Para quitar siempre hay tiempo, pero
para reponer no. Hayque explicarle al pcte que no es la eliminación total de la estructura
anatómica grasa, si no parcial, y que según el cambio anatómico que se logre, tu vas hacer un
segundo retoque.
Un pcte con hipertrofia maseterina, de cara cuadrada no es candidato para una lipectomia facial,
un pcte clase II o clase III debería hacerse en el acto quirúrgico o mucho después del
postoperatorio(1año después), se realizará la lipectomia, es decir primero se debe corregir su
problema esquelético y después se realizará su cirugía estética.
Dentro de los objetivos de ésta cirugía tenemos: mejillas más marcadas, huesos cigomáticos más
prominentes, obtener un aumento de la autoestima y la confianza.
Dentro de las técnicas quirúrgicas están las primeras descritas por Leonard en 1.980, donde los
primeros que se la realizaban eran pctes masculinos, se hablaba de una incisión de 2-3 cm
aproximadamente, paralela a las caras oclusales de los primero molares, en el fondo del vestibulo,
marcando el conducto parotideo, y luego marcaba donde iba hacer la incisión, para llegar a la
capsula de la bola adiposa y al lóbulo que iba a traccionar.
Luego Matarasso en 1.991 reduce la incisión de tamaño, modifica la ubicación de la incisión y hace
uso del electro cauterio, pero no especifica mucho como modifica la técnica
Maikel Mourisette( no se si se escribe así): cirujano plástico de California hace casi todo con
electrocauterio, hace la incisión más lateral, casi en el carrillo, y entonces va a llegar a la porción
bucal e inferior de la bola adiposa.
Entonces fíjense que cada uno fue modificando la técnica, y ellos iban modificando dependiendo
que querían lograr en el pcte, si quieres marcar más el surco nasogeniano, marcar más el pomulo,
vas a orientar cual extensión debes eliminar.
La técnica que desarrollamos con el Dr Ravelo va hacer que entres de lleno con la estructura que
tu quieres retirar, y va hacer que colapsen todos los brazos de la bola adiposa masticatoria, y con
un movimiento giratorio de la pinza vas a lograr eliminar la extensión que tu quieras.
Si hago la técnica del Dr mourisette debo irme muy arriba disecando y el riesgo de lesionar una
estructura anatómica es mayor.
La técnica clásica es una incisión paralela en el fondo del vestíbulo a nivel de los molares superior
de 2-3cm, es importante hacer una incisión pequeña porque el riesgo de contaminación es menor,
igual ya estás comunicando un espacio séptico con uno aséptico, la técnica que nosotros
diseñamos modifica la extensión, la ubicación y la forma de la incisión. se realiza una incisión
perpendicular al primer molar superior entre las cúspides vestibulares de aproximadamente 1-
2mm, casi que el diámetro de la hoja del bisturí.
Hicimos la modificación de la técnica porque si hacemos la técnica clásica, llegamos al lóbulo
temporal, pero el lóbulo más largo es el bucal, y es el más grande. Con la técnica modificada
entramos directamente al cuerpo o al lóbulo bucal y los brazos van a colapsar, haciendo una
maniobra extraoral para ayudar a evertir la porción de la bola adiposa. La ventaja de está incisión
es que cuando empiezas hacer la disección de la bola adiposa van a colapsar los brazos hacia la
parte central y de esta forma no tienes o evitas meterte con el instrumento. El limite del operador
es el brotex o el borde inferior del cigoma y por allí vamos a llegar al lóbulo bucal.
PROTOCOLO DE TRABAJO: fotos clínicas, mediciones preoperatorias, preparación( antibióticos),
cirugía, fisioterapia( 48 horas después deben estar con el fisioterapeuta, nos ha dado excelentes
resultados ), medicaciones y controles postoperatorios, mediciones postoperatorias.
SECUENCIA FOTOGRAFICA: foto de frente en reposo y en sonrisa, laterales, tres cuartos, midiendo
del ala nasal al tragus.
Es importante decirle al pacte que se quite el maquillaje completo cuando vamos hacer este
procedimiento.
Una vez tengas las fotos debes conversar con el pcte, presentándole cuales son sus problemas
estéticos y sobre sus expectativas . las mediciones postquirúrgicas se deben hacer con una regla
esteril e inmediatamente terminado el procedimiento.
El protocolo de medicamentos debe ser estricto porque estamos comunicando 2 espacios( el
espacio bucal con el espacio donde se encuentra la bola adiposa), un número importante de
bacterias van a pasar, por eso es importante proteger al pcte.
Se indican 2 dias antes del procedimiento e intra y postoperatorio 7 días más, 8mg de
dexametasona, enjuagues con clorhexidina empezando 1 semana antes mezclado con agua en
partes iguales, es muy similar al protocolo que realizamos al realizar una elevación de mucosa
sinusal.
La sedación favorece el trabajo del cirujano, administración de medicamentos EV, reduce las
condiciones de ansiedad, reduce el tiempo operatorio, no va a sentir la tracción en la región
temporal que normalmente refiere el pacte.
La anestesia local debe ser como si fuéramos a realizar una cirugía de un germen, se debe ir un
poco anterior e infiltrar el infraorbitario. La incisión es prácticamente introducir la hoja sin
extenderse. De todas maneras, la incisión la vas hacer dependiendo de lo que quieras retirar.
Importante también es el manejo de las pinzas, haciendo disección roma y vencer la capsula,
muchas veces la bola adiposa evierte sola, otras veces puedes hacer una maniobra con la cánula
de succión, pero solo en la punta de la incisión, sin introducir la cánula en la herida, para empezar
a traccionar la bola adiposa, luego con las pinzas empiezas a traccionar.
Tienes 2 formas de evaluar el contenido que vas traccionando, medir o pesar con un peso de
joyero, se recomienda más con una jeringa hipodérmica de 20cc porque estas midiendo volumen,
hay que evaluar muy bien en los pactes asimétricos, a veces tienes que hacer un lado más que
otro, sin embargo, debes evaluar bien si la asimetría es esqueletal.
La extracción siempre debe hacerse con 2 pinzas, pinzamos con una haciendo movimientos
circulares, y vas haciendo disección sin jalar, luego tomas otra pinza más cercana a la incisión y
sigues disecando, el manejo de la pinza es fundamental. Muchas veces se necesitan usar hasta 3 o
4 pinzas haciendo disección roma para evitar lesionar el nervio facial. Dr: se debe tener un cajetín
para tejido blando, donde incluya mínimo 4 pinzas de diferente tamaño para realizar éste
procedimiento, siempre terminando con la más delgada.
Luego de traccionar siempre se debe medir el volumen, que lo puedes hacer con el peso o con la
jeringa, a mi(DR) me gusta más con la jeringa porque mides volumen, posterior a esto realizas los
puntos de sutura simple con reabsorbible, pueden ser 2 o 3 puntos.
Posterior a la sutura se debe hacer un vendaje compresivo por 72 horas. Aquí se habla del
accidente que le ocurrió a un cirujano que perforó la piel haciendo la incisión, por no ir en la
dirección adecuada.
El primer día va a existir un edema normal, pero hay que tener en cuenta este edema para decidir
medir inmediatamente se retira la bola adiposa, porque no te va a dar la medición correcta. Otro
punto muy importante es la fisioterapia postoperatoria, que hace que se logre mejores resultados
y minimiza la inflamación.
Ahora muestra un caso clínico de una pacte odontólogo de 23 años, que tuvo un problema de
paresia transitoria, pero que al final se logró un excelente resultado.
Otra pregunta que te hacen los pactes es ¿Cuándo ves el cambio final? El Dr. dice que es al año de
operado. Después muestra otro caso de un pacte masculino más obeso. Si quieres delinear más el
ángulo naso geniano, debes irte más anterior.
Muestra un caso de una persona delgada clase II esqueletal, que después resultó ser una mis Vzla.
Insiste en que la incisión solo debe ser la punta haciendo un movimiento en péndulo minimo, de
aproximadamente 2mm. Dra: La complicación aquí es porque estamos acostumbrados hacer
incisiones sobre hueso, aquí es sobre mucosa, en un espacio muerto.
La fisioterapia se debería usar de rutina en procedimientos donde el pacte mantuvo mucho tiempo
la boca abierta, implantes, lipectomia, ortognatica, etc. Porque l fisioterapia va a mejorar el
confort del pacte, reduce el postoperatorio, disminuye la inflamación y lo más importante es que
el pacte va abrir la boca. No todos los fisioterapeutas saben lo que uno quiere hacer, por eso es
importante buscar al fisioterapeuta que ya haya trabajado con estos pactes.
La terapia de calor en el cuello es importante para relajarse, la luz infraroja tiene efecto
desinflamatorio, produce una vasodilatación, analgesia.
Otro ejercicio es de apertura bucal, forzando la musculatura pero previo a una relajación. el Dr
envía a Corpos en Sta Paula.
Errores más comunes: no seleccionar bien al pacte(edad,), no retirar el volumen adecuado
(cuando hay asimetrías no es necesario retirar la misma cantidad de los 2 lados)
Complicaciones: inmediatas, se clasifican en: sistémicas(problemas médicos del pacte) y
locales( hematoma, paresia transitoria, trismo transitorio) se corrigen con fisioterapia.
Mediatas o tardías : parálisis del nervio facial, obstrucción del conducto parotídeo (recanalizar el
conducto), falta de simetría facial ( se corrige haciendo un retoque), sepsis de punto de partida
odontogenico ( drenaje y antibióticoterapia)
Conclusión: se debe seleccionar muy bien el caso, siempre hay tiempo para quitar, pero no hay
tiempo para reponer en éste tipo de cirugía, siempre medir el tejido retirado, no
tracciona( disección roma), utilizar el instrumental adecuado.
