Escriba aquí las iniciales:

Use tinta azul o negra para completar esta solicitud. Página 1 de 4

PASO 1 Cuéntenos sobre usted.

(Necesitaremos que la persona de contacto para su solicitud sea una persona adulta de la familia).

1. Nombre Segundo nombre Apellido Sufijo

2. Dirección de domicilio (dejar en blanco si no tiene dirección.) 3. Número de apartamento u

oficina

4. Ciudad 5. Estado 6. Código postal 7. Distrito (opcional)

8. Dirección de correo postal (si es diferente que la del domicilio) 9. Número de apartamento u
oficina

10. Ciudad 11. Estado 12. Código postal 13. Condado

14. Número de teléfono 15. Otro número de teléfono

16. ¿Desea obtener información sobre esta solicitud por correo electrónico?  Sí  No

Dirección de correo electrónico:

17. ¿En que idioma prefiere hablar o escribir (en caso de que no sea inglés)?

18. ¿Necesita cobertura de seguro médico para usted?

 Sí. Si marcó "Sí", responda todas las preguntas a continuación.
 No. Si marcó "no", pase al Paso 2 en la página 2. (Deje el resto de esta página en blanco)
19. Número de seguro social Necesitamos el número de seguro social (SSN, por sus siglas en inglés) de cada persona que
desea cobertura. Utilizamos el SSN para verificar la ciudadanía.

20. Sexo 21. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

 Masculino  Femenino

22. ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos o nativo de Samoa Americana o la Isla de Swain?  Sí  No

23. Si no es ciudadano de los Estados Unidos o nativo de Samoa Americana o la Isla de Swain, ¿tiene un estatus de inmigración elegible? (Ver las
instrucciones.)
 Sí. Escriba su tipo de documento y número de ID a continuación.
a. Tipo de documento de inmigración: b. Número de ID del documento

24. Si es hispano/latino, etnicidad (OPCIONAL—marque todas las que correspondan.)

 Mexicano  Mexicano americano  Chicano  Puertorriqueño  Cubano  Otro ____________________

25. Raza (OPCIONAL—marque todas las que correspondan.)

 Blanco  Indígena estadounidense  Filipino  Vietnamita  Guameño o Chamorro
 Negro o o nativo de Alaska  Japonés  Otro asiático  Samoano
afroamericano  Indio asiático  Coreano  Nativo de Hawai  Otro isleño del Pacífico
 Chino  Otro

AHORA, cuéntenos quién más necesita cobertura de seguro médico.

¿NECESITA AYUDA CON SU SOLICITUD? Visite [Link] o llámenos al 1-855-532-5465. Para obtener una copia de este formulario en
español, llame al 1-855-532-5465. Si necesita ayuda en un idioma que no sea inglés, llame al 1-855-532-5465 y dígale al representante de atención al cliente en
qué idioma necesita hablar. Lo ayudaremos sin costo alguno. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
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PASO 2 Cuéntenos sobre cualquier persona que necesite cobertura de

seguro médico.
(Si va a incluir más personas, haga una copia de esta página y adjúntela.)

PASO 2: PERSONA 2
1. Nombre Segundo nombre Apellido Sufijo

2. ¿Qué relación o parentesco tiene con usted?

3. Número de seguro social 4. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) 5. Sexo

 Masculino  Femenino

6. ¿La PERSONA 2 vive en la misma dirección que usted?  Sí  No

Si marcó "no", escriba la dirección:

7. ¿La PERSONA 2 es ciudadana de los Estados Unidos o nativa de Samoa Americana o la Isla de Swain?  Sí  No
8. Si la PERSONA 2 no es ciudadana de los Estados Unidos ni nativa de Samoa Americana o la Isla de Swain, ¿tiene un estatus de inmigración
elegible? (Ver las instrucciones.)
 Sí. Escriba el tipo de documento y número de ID de la PERSONA 2 a continuación.
a. Tipo de documento de inmigración: b. Número de ID del documento

9. Si es hispano/latino, etnicidad (OPCIONAL—marque todas las que correspondan.)

 Mexicano  Mexicano americano  Chicano  Puertorriqueño  Cubano  Otro

10. Raza (OPCIONAL—marque todas las que correspondan.)

 Blanco  Indígena estadounidense o  Filipino  Vietnamita  Guameño o Chamorro
 Negro o nativo de Alaska  Japonés  Otro asiático  Samoano
afroamericano  Indio asiático  Coreano  Nativo de Hawai  Otro isleño del Pacífico
 Chino  Otro

PASO 2: PERSONA 3
1. Nombre Segundo nombre Apellido Sufijo

2. ¿Qué relación o parentesco tiene con usted?

3. Número de seguro social 4. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) 5. Sexo

 Masculino  Femenino

6. ¿La PERSONA 3 vive en la misma dirección que usted?  Sí  No

Si marcó "no", escriba la dirección:

7. ¿La PERSONA 3 es ciudadana de los Estados Unidos o nativa de Samoa Americana o la Isla de Swain?  Sí  No
8. Si la PERSONA 2 no es ciudadana de los Estados Unidos ni nativa de Samoa Americana o la Isla de Swain, ¿tiene un estatus de inmigración
elegible? (Ver las instrucciones.)
 Sí. Escriba el tipo de documento y número de ID de la PERSONA 3 a continuación.
a. Tipo de documento de inmigración: b. Número de ID del documento

9. Si es hispano/latino, etnicidad (OPCIONAL—marque todas las que correspondan.)

 Mexicano  Mexicano americano  Chicano  Puertorriqueño  Cubano  Otro

10. Raza (OPCIONAL—marque todas las que correspondan.)

 Blanco  Indígena estadounidense o  Filipino  Vietnamita  Guameño o Chamorro
 Negro o nativo de Alaska  Japonés  Otro asiático  Samoano
afroamericano  Indio asiático  Coreano  Nativo de Hawai  Otro isleño del Pacífico
 Chino  Otro

¿NECESITA AYUDA CON SU SOLICITUD? Visite [Link] o llámenos al 1-855-532-5465. Para obtener una copia de este formulario en
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PASO 3 Miembro(s) de la familia que es/son Indígena(s)

Estadounidense(s) o Nativo(s) de Alaska (AI/AN)
1. ¿Es usted o algún integrante de su familia indígena estadounidense o nativo de Alaska?
 NO. Si marcó "no", pase al Paso 4.
 SÍ. Si marcó "SÍ", continúe. Si va a incluir más personas, haga una copia de esta página y adjúntela.

PERSONA AI/AN 1 PERSONA AI/AN 2

2. Nombre Nombre Segundo nombre Nombre Segundo nombre
(Nombre, segundo nombre, apellido)

Apellido Apellido

3. ¿Es miembro de una tribu reconocida a nivel  Sí  Sí

federal? Si marcó "Sí", escriba el nombre de la Si marcó "Sí", escriba el nombre de la tribu
tribu
 No  No

PASO 4 Lea y firme esta solicitud.

• Firmo esta solicitud bajo pena de perjurio, lo cual significa que he brindado respuestas verdaderas a todas las preguntas de este
formulario a mi leal saber y entender. Entiendo que puedo ser sancionado de acuerdo con la ley federal si proporciono información
falsa o incorrecta de manera intencional.
• Entiendo que debo comunicarle aDC Health Link si se realiza algún cambio (y hay diferencias) en lo que escribí en
esta solicitud. Puedo visitar o llamar al 1-855-842-5465 para notificar cualquier cambio. Entiendo que un
cambio en mi información podría afectar la elegibilidad del miembro o de los miembros de mi hogar.
• Entiendo que, de acuerdo con la ley federal, no se permite discriminación alguna por razones de raza, color, nacionalidad, género,
edad, orientación sexual, identidad de género ni discapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación visitando
[Link]/ocr/office/file.
• Entiendo que mi información en este formulario será utilizada únicamente para determinar la elegibilidad para una cobertura de
seguro médico y será mantendrá privada como lo exige la ley.
• Confirmo que ninguna de las personas que solicitan cobertura de seguro médico en esta solicitud está encarcelada (detenida o en
prisión). Si no es así,
está en prisión.
(nombre de la persona)
• Comprendo que mi información se utilizará a fin de verificar la elegibilidad para cobertura de seguro médico. Verificaremos sus
respuestas con la información de nuestras bases de datos electrónicos y bases de datos del Seguro Social y del Departamento de
Seguridad Nacional. Si la información no coincide, podríamos solicitar que presente pruebas.
¿Qué debo hacer si creo que los resultados de mi elegibilidad son incorrectos?
Si no está de acuerdo para lo que califica, en muchos casos, puede solicitar una apelación. A continuación encontrará información
importante para tener en cuenta cuando solicite una apelación:

• Si así lo desea, un tercero puede solicitar o participar en su apelación. Esa persona puede ser amigo, familiar, abogado u otra
persona. O puede solicitar y participar en la apelación por su cuenta.
• Si solicita una apelación, es posible que pueda mantener su elegibilidad para una cobertura mientras su apelación esté pendiente.
• El resultado de una apelación podría cambiar la elegibilidad de otros integrantes de su hogar.
Para apelar sus resultados de elegibilidad, debe solicitar una apelación dentro de los 90 días posteriores a la fecha de su aviso de
elegibilidad. Para solicitar una apelación, ingrese a su cuenta en [Link] o llame al 1-855-532-5465. Los usuarios de TTY
deben llamar al 711. También puede enviar un formulario o su propia carta de solicitud de apelación por correo a: Office of
Administrative Review and Appeals; 64 New York Avenue NE; Washington DC 20002. Usted puede apelar la elegibilidad para
adquirir una cobertura de seguro médico a través de DC Health Link y los períodos de inscripción.
Firme esta solicitud. La persona que completó el Paso 1 es quien deberá firmar esta solicitud. Si usted es un representante
autorizado, puede firmar, siempre y cuando haya proporcionado la información requerida en el Apéndice C.
Firma Fecha (mm/dd/aaaa)

¿NECESITA AYUDA CON SU SOLICITUD? Visite [Link] o llámenos al 1-855-532-5465. Para obtener una copia de este formulario en
español, llame al 1-855-532-5465. Si necesita ayuda en un idioma que no sea inglés, llame al 1-855-532-5465 y dígale al representante de atención al cliente en
qué idioma necesita hablar. Lo ayudaremos sin costo alguno. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
APÉNDICE C Formulario aprobado
OMB N.º 0938-1191

Ayuda para llenar esta solicitud

Usted puede elegir un representante autorizado.
Puede permitir que una persona de confianza se comunique con nosotros sobre esta solicitud, disponga de su información y actúe en
su nombre en asuntos
relacionados con este trámite, como en la obtención de información sobre su solicitud y firmar en su nombre.
A esta persona se le denomina "representante autorizado". Si en algún momento tiene que cambiar de representante autorizado,
póngase en contacto con DC Health Link. Si es usted un representante legalmente designado por alguien para este trámite, deberá
probarlo al presentar la solicitud.

1. Nombre del representante autorizado (nombre, segundo nombre, apellido)

2. Dirección 3. Número de apartamento u oficina

4. Ciudad 5. Estado 6. Código postal

7. Número de teléfono

8. Nombre de la organización

9. Número de ID (si corresponde)

Con su firma, usted está autorizando a esta persona a firmar su solicitud, a acceder a información oficial sobre la misma y a actuar en
su nombre en asuntos relacionados con este trámite en el futuro.
10. Su firma 11. Fecha (mm/dd/aaaa)

Solo para asesores certificados de solicitudes, navegadores, agentes y corredores de seguros.

Llene esta sección si es usted un asesor de solicitud certificado, navegador, agente o corredor de seguros que está realizando esta
solicitud en nombre de alguien.

1. Fecha de inicio de la solicitud (mm/dd/aaaa)

2. (Nombre, segundo nombre, apellido y sufijo)

3. Nombre de la organización

4. Número de ID (si corresponde) 5. Solo agentes/corredores: Número de NPN

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español, llame al 1-855-532-5465. Si necesita ayuda en un idioma que no sea inglés, llame al 1-855-532-5465 y dígale al representante de atención al cliente en
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