Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires
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Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 7e
Capítulo 29: Abdomen agudo
Introducción
El dolor abdominal es la causa más frecuente de atención en la sala de urgencias, con una incidencia de 5 a 10%; un cuarto de los pacientes son > 50
años. La destreza en la valoración es esencial, de manera particular en ancianos, debido a que está asociado a enfermedades graves que pueden
poner en riesgo la vida.
Cuando el inicio es súbito y dura menos de 24 h se considera como un dolor abdominal agudo (aunque puede llegar a durar hasta una semana).
El objetivo primordial del diagnóstico es determinar qué casos necesitan tratamiento quirúrgico, cuándo y en qué momento está indicado, así como
cuáles casos sólo ameritan una terapéutica médica expectante. Por desgracia, la sensibilidad y especificidad del interrogatorio y el examen físico para
diagnosticar las diferentes causas son bajas, sobre todo en alteraciones benignas.
Valoración clínica
Historia
Debe realizarse una historia clínica lo más completa posible (figura 291), debido a que ésta es la piedra angular para el diagnóstico, con una completa
descripción del dolor y síntomas asociados. La historia social, médica y quirúrgica ofrece información adicional.
Figura 291
Algoritmo para el tratamiento del abdomen agudo.
Algoritmo de abordaje en pacientes con dolor abdominal. ABC: vía aérea, respiración, circulación. TC: tomografía computarizada. CSD:
cuadrante superior derecho. CID: cuadrante inferior derecho.
* Para cuadrante inferior izquierdo considerar diverticulitis como posibilidad diagnóstica.
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Algoritmo de abordaje en pacientes con dolor abdominal. ABC: vía aérea, respiración, circulación. TC: tomografía
Instituto Universitario computarizada.
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cuadrante superior derecho. CID: cuadrante inferior derecho. Access Provided by:
* Para cuadrante inferior izquierdo considerar diverticulitis como posibilidad diagnóstica.
El interrogatorio debe incluir modo de inicio del cuadro doloroso, duración, frecuencia, características, localización, cronología, irradiación e
intensidad, así como la presencia o ausencia de cualquier factor agravante o atenuante y síntomas relacionados al mismo. Las características del dolor
pueden orientar al examinador hacia la gravedad del trastorno (cuadro 291).
Cuadro 291
Valoración de las características del dolor.
Características del dolor Sospecha diagnóstica
Modo de inicio
Inicio súbito Rotura de aneurisma, perforación intestinal, embarazo ectópico roto, isquemia mesentérica,
ruptura de quiste de ovario
Rápidamente progresivo y bien delimitado en minutos a Colecistitis aguda, pancreatitis, vólvulo, hernia estrangulada, cólico renoureteral
horas
Inicio gradual en horas, leve, difuso progresa a ser Inflamación peritoneal, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria pélvica, obstrucción
localizado y constante intestinal
Dolor intermitente (cólico), profundo y mal localizado Obstrucción intestinal (espasmos, dolor ascendente, intenso, tolerable)
Dolor constante Obstrucción de pequeños conductos (tracto biliar, uréter y tubas uterinas)
Inflamación peritoneal, isquemia, estrangulamiento
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En algunas
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dolor (p. ej., dolor referido del hombro derecho que se relaciona a causa hepática, biliar o del hemidiafragma derecho; dolor en hombro izquierdo
relacionado al corazón, páncreas, bazo o hemidiafragma izquierdo; dolor escrotal o testicular relacionado a uretero, entre otros) debido a la
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El interrogatorio debe incluir modo de inicio del cuadro doloroso, duración, frecuencia, características, localización, cronología, irradiación e
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intensidad, así como la presencia o ausencia de cualquier factor agravante o atenuante y síntomas relacionados al mismo. Las características del dolor
pueden orientar al examinador hacia la gravedad del trastorno (cuadro 291).
Cuadro 291
Valoración de las características del dolor.
Características del dolor Sospecha diagnóstica
Modo de inicio
Inicio súbito Rotura de aneurisma, perforación intestinal, embarazo ectópico roto, isquemia mesentérica,
ruptura de quiste de ovario
Rápidamente progresivo y bien delimitado en minutos a Colecistitis aguda, pancreatitis, vólvulo, hernia estrangulada, cólico renoureteral
horas
Inicio gradual en horas, leve, difuso progresa a ser Inflamación peritoneal, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria pélvica, obstrucción
localizado y constante intestinal
Dolor intermitente (cólico), profundo y mal localizado Obstrucción intestinal (espasmos, dolor ascendente, intenso, tolerable)
Dolor constante Obstrucción de pequeños conductos (tracto biliar, uréter y tubas uterinas)
Inflamación peritoneal, isquemia, estrangulamiento
En algunas circunstancias, la localización del dolor es un factor poco confiable e incluso un distractor, como cuando se observan patrones atípicos del
dolor (p. ej., dolor referido del hombro derecho que se relaciona a causa hepática, biliar o del hemidiafragma derecho; dolor en hombro izquierdo
relacionado al corazón, páncreas, bazo o hemidiafragma izquierdo; dolor escrotal o testicular relacionado a uretero, entre otros) debido a la
inervación dual por fibras aferentes viscerales y somáticas, variaciones anatómicas y los trastornos subyacentes.
En otras ocasiones, la cronología del dolor resulta orientadora; por ejemplo, el dolor alternante (cambiante) de un cuadro de apendicitis (inicio en
región periumbilical y migración al cuadrante inferior derecho); la irradiación del dolor, como el dolor biliar que se continúa hasta al área
subescapular derecha, y el dolor transfictivo de la pancreatitis hacia la espalda.
Los síntomas gastrointestinales relacionados como náusea, vómito, anorexia, diarrea y estreñimiento, suelen ser inespecíficos. En los casos que
requieren intervención quirúrgica, el dolor suele preceder al vómito (apendicitis, colecistitis) y en casos de obstrucción intestinal, el vómito puede ser
progresivo y continuo, contrario a lo que ocurre en la mayoría de las alteraciones médicas, en las que de forma usual no es progresivo. La diarrea es
característica de gastroenteritis, aunque también puede relacionarse con obstrucción intestinal en 20%. Si la diarrea es sanguinolenta debe
considerarse a la enfermedad inflamatoria intestinal con diagnóstico diferencial con isquemia mesentérica o posible trombosis de venas
mesentéricas. Un cuadro de estreñimiento sin canalizar gases con distensión abdominal o en ausencia de evacuaciones en 24 a 48 h alerta respecto a
obstrucción intestinal.
Las enfermedades del tracto genitourinario pueden presentarse con dolor abdominal; asimismo, cualquier proceso inflamatorio contiguo
(apendicitis, colecistitis) al tracto urinario puede resultar en piuria y hematuria o ambos, lo que resulta en errores diagnósticos. Se deben considerar
factores que puedan interferir con la percepción del dolor, como pacientes ancianos o jóvenes, el uso de medicamentos para el dolor, así como
betabloqueadores que no permiten observar taquicardia o bien la presión arterial normal puede no reflejar la hipotensión en pacientes crónicamente
hipertensos. En mujeres en edad reproductiva debe obtenerse una historia ginecológica detallada que incluya cronología del ciclo menstrual, fecha de
última menstruación, uso de métodos anticonceptivos, sangrado vaginal y antecedentes obstétricos.
El abordaje se complementa con los antecedentes de trastornos previos como enfermedades cardiovasculares, pulmonares o renales, exposición a
tóxicos, uso de fármacos, cirugías previas, factores de riesgo para infección por VIH (pueden sugerir causas especiales como sarcoma de Kaposi o
linfoma). El conocimiento de la historia familiar de trastornos hereditarios permitirá identificar enfermedades poco frecuentes.
Las banderas rojas de causas extraabdominales de dolor abdominal que ponen en riesgo la vida son dolor torácico, dolor de espalda, disnea,
sangrado vaginal e inestabilidad hemodinámica. Existen múltiples enfermedades sistémicas como la insuficiencia adrenal, cetoacidosis diabética,
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porfiria, lupus
Capítulo eritematoso
29: Abdomen sistémico, enfermedad de células falciformes, que pueden presentarse con dolor abdominal.
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Exploración física
El abordaje se complementa con los antecedentes de trastornos previos como enfermedades cardiovasculares, pulmonares o renales, exposición a
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tóxicos, uso de fármacos, cirugías previas, factores de riesgo para infección por VIH (pueden sugerir causas especiales como sarcoma de Kaposi o
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linfoma). El conocimiento de la historia familiar de trastornos hereditarios permitirá identificar enfermedades poco frecuentes.
Las banderas rojas de causas extraabdominales de dolor abdominal que ponen en riesgo la vida son dolor torácico, dolor de espalda, disnea,
sangrado vaginal e inestabilidad hemodinámica. Existen múltiples enfermedades sistémicas como la insuficiencia adrenal, cetoacidosis diabética,
porfiria, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de células falciformes, que pueden presentarse con dolor abdominal.
Exploración física
La exploración física varía con base en la localización y evolución de los síntomas. Los signos vitales son indicadores importantes de gravedad, pero su
normalidad no lo excluye. El observar la postura del paciente, movimientos espontáneos, patrón respiratorio y expresión facial puede aportar datos
importantes.
La inspección es primordial, y se deben buscar cicatrices quirúrgicas, cambios en la piel (herpes zóster, enfermedades hepáticas y sangrado). La
percusión permite distinguir la obstrucción intestinal (timpánico) de la presencia de ascitis (mate). La auscultación es de utilidad diagnóstica limitada,
aunque pueden encontrarse ruidos metálicos en obstrucción intestinal y ausencia de ruidos intestinales en íleo o en el curso tardío de cualquier
catástrofe abdominal. La palpación está dirigida a localizar el dolor, detectar resistencia abdominal e identificación de peritonitis, por lo que ésta debe
ser una palpación delicada y superficial. En contraste, la palpación profunda está dirigida a la detección de masas abdominales y visceromegalia; ésta
puede ser muy dolorosa y tiene una eficacia diagnóstica limitada e interfiere con exploraciones subsecuentes por el nerviosismo e incremento del
dolor en el paciente.
Es importante realizar un examen genital en mujeres y resaltar la búsqueda de masas, sangrado o descarga vaginal, dolor a la movilización del cuello
uterino, útero o anexos. En varones se deben buscar datos de torsión testicular, epididimitis y hernia escrotal.
La prueba de rebote se realiza con depresión de la pared abdominal por aproximadamente 15 a 30 s con descompresión súbita; se pregunta al
paciente si el dolor fue mayor al comprimir o descomprimir. A pesar de sus limitaciones, la prueba tiene una sensibilidad para la presencia de
peritonitis de 80% y especificidad de 40 a 50%. El uso de pruebas indirectas, como son la prueba de tos, en la que se observa signos de dolor como el
mover las manos al abdomen al toser, tiene una sensibilidad similar, pero una especificidad de 79 por ciento.
La resistencia abdominal se examina durante el ciclo respiratorio; el tono disminuye con la inspiración cuando éste es voluntario, mientras que en una
prueba positiva (involuntaria) la presión de la pared abdominal es continua; sin embargo, éste puede presentarse asociado a procesos inflamatorios
torácicos adyacentes al diafragma.
El valor diagnóstico del examen rectal es limitado; sin embargo, puede usarse para detectar isquemia intestinal, impactación fecal, masa rectal y
sangre oculta en heces.
El signo de los ojos cerrados se considera un indicador de causa no orgánica de dolor abdominal. La prueba es positiva si el paciente mantiene sus
ojos cerrados cuando la sensibilidad abdominal es provocada.
La administración de analgésicos opioides mejora la comodidad del paciente y no enmascara el diagnóstico o interfiere con el tratamiento del
paciente; múltiples estudios con asignación al azar controlados han demostrado que la analgesia (dosis de morfina de 15 mg) no conlleva a resultados
adversos. Sin embargo, aún faltan estudios para definir el protocolo de analgesia más efectivo.
Tratamiento del paciente inestable
El abdomen agudo tiene una alta frecuencia en ancianos, con una mortalidad seis a ocho veces mayor; al asociarse con inestabilidad hemodinámica, el
pronóstico es aún peor. Más de la mitad de estos pacientes requerirán hospitalización y 20 a 33% de cirugía inmediata. Debe realizarse la secuencia de
reanimación ABC. La hipotensión requiere un proceso paralelo de resucitación y valoración temprana de la condición que pone en riesgo la vida y
requerirá una intervención quirúrgica urgente. La ecografía (US) es una herramienta diagnóstica extremadamente útil, sobre todo en pacientes con
hipotensión para determinar la causa de la pérdida de volumen no evidente por historia clínica ni examen físico. En ancianos debe buscarse por US
primordialmente un aneurisma aórtico abdominal, seguido de una valoración de la vena cava inferior para determinar el estado del volumen vascular,
así como del espacio pericárdico, pleura y peritoneo para descartar derrames masivos o evidencia de tromboembolia pulmonar masiva. En pacientes
jóvenes, el líquido libre detectado en paciente inestable se debe con frecuencia a ruptura de un embarazo ectópico, esplénico o quiste ovárico
hemorrágico por lo que siempre se debe solicitar una prueba de embarazo como apoyo diagnóstico. Un ecocardiograma también puede identificar
depresión miocárdica severa global como una causa de choque cardiogénico.
Estudios paraclínicos
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Capítulo 29: Abdomen
Existen limitaciones agudo, en estudios de imagen y laboratorio en la valoración del dolor abdominal agudo; por lo general todas las pruebas
significativas
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diagnósticas tienen una tasa de falsos positivos. Si la historia clínica y el examen físico permiten una alta probabilidad preprueba de la enfermedad, un
estudio con resultado negativo no puede excluir el diagnóstico.
así como del espacio pericárdico, pleura y peritoneo para descartar derrames masivos o evidencia de tromboembolia pulmonar masiva. En pacientes
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jóvenes, el líquido libre detectado en paciente inestable se debe con frecuencia a ruptura de un embarazo ectópico, esplénico o quiste ovárico
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hemorrágico por lo que siempre se debe solicitar una prueba de embarazo como apoyo diagnóstico. Un ecocardiograma también puede identificar
depresión miocárdica severa global como una causa de choque cardiogénico.
Estudios paraclínicos
Existen limitaciones significativas en estudios de imagen y laboratorio en la valoración del dolor abdominal agudo; por lo general todas las pruebas
diagnósticas tienen una tasa de falsos positivos. Si la historia clínica y el examen físico permiten una alta probabilidad preprueba de la enfermedad, un
estudio con resultado negativo no puede excluir el diagnóstico.
Estudios de laboratorio
Se debe realizar biometría hemática, electrólitos séricos, glucosa, urea, creatinina sérica, examen general de orina a todo paciente con dolor
abdominal agudo. La presencia de dolor en el cuadrante superior derecho, en el epigastrio o en ambos, y la obtención de pruebas de función hepática
son obligatorias, incluso en ausencia de ictericia, para descartar un origen hepatobiliar, así como la determinación de lipasa en el contexto de
pancreatitis. Todas las mujeres en edad reproductiva con dolor en hipogastrio deben realizarse la fracción b de hormona gonadotropina coriónica.
Estudios de imagen
La tomografía computarizada (TC) es el estudio inicial más usado en la valoración del abdomen agudo de origen desconocido. Se ha mejorado la
resolución de la imagen y acortado los tiempos de proceso. Las reconstrucciones coronales con TC multidetector con 64 cortes mejoran el diagnóstico
para todos los que interpretan imágenes, principalmente a los que tienen menor experiencia. Su mayor rendimiento se ha demostrado en los casos de
obesidad, pancreatitis, isquemia mesentérica, diverticulitis, obstrucción intestinal y aneurismas en pacientes estables. Sin embargo, su utilidad es
limitada en padecimientos como apendicitis porque aporta poca información adicional a la valoración clínica inicial. Un metaanálisis apoya su uso
preoperatorio al relacionarse con tasas más bajas de apendicectomías negativas.
Por otra parte, la ecografía resulta útil ante la sospecha de alteraciones ginecológicas, hepatobiliares y aneurismas en pacientes inestables. La
Radiological Society of North America (RSNA) lo recomienda para valorar el cuadrante superior derecho y la región suprapúbica.
Las radiografías abdominales son de utilidad limitada, de tal manera que no se promueve su uso sistemático, aunque puede identificar aire libre hasta
en 60% de los pacientes con úlcera perforada, aneurisma aórtico calcificado o niveles hidroaéreos.
Debe tomarse electrocardiograma y enzimas cardíacas a todos los pacientes ancianos, diabéticos y en particular aquellos con antecedentes de
enfermedad aterosclerótica, porque el dolor abdominal puede ser una manifestación de enfermedad cardiovascular.
Por lo anterior, es importante recordar el axioma “tratar al paciente, no a la prueba”. Cuando el diagnóstico está en duda, debe considerarse vigilar y
revalorar al paciente con exámenes seriados. Si el paciente es egresado se recomienda advertir sobre datos de alarma y regresar si el dolor empeora,
persiste el vómito o fiebre, y si el dolor dura más de 8 a 12 h. Algunos autores recomiendan que los pacientes que no cumplen criterios de
hospitalización, lleven una revaloración ambulatoria seriada lo cual es seguro, mejora la eficacia diagnóstica y facilita una pronta atención.
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