HERNIAS INGUINALES - Parte 2

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de hernia abdominal es puramente clínico y se basa en la
detección de una tumefacción que asienta sobre una región débil, adquirida
o congénita, de la pared del abdomen, que impulsa con maniobras de
Valsalva y tiene un pedículo abdominal.

CLINICA
Características de la tumoración:
-Tamaño: pequeñas son aquellas menores de 5cm, medianas hasta 10cm y grandes mayores a 10cm.
-Forma: oblicua es sugestiva de hernia indirecta – redondeada sugestiva de hernia directa.
-Contenido: sospecha clínica y diagnostico definitivo intraoperatorio. Tumoración de superficie granulosa
es orientadora de que el contenido corresponda a epiplón mayor; Así como la presencia de ruidos
hidroaereos o de timpanismo a la percusión es sugestiva de que el contenido corresponda a asas delgadas
o contenido colónico.
-Estado de piel: descartar laceraciones o infecciones que puedan que puedan retrasar o afectar la
oportunidad quirúrgica.
-Estado de pared abdominal: se observará mediante la palpación del orificio superficial con la maniobra del
enguantado del escroto.
-Dolor: generalmente leve a moderado, que puede exacerbarse con los movimientos, pero no indica
necesariamente que la hernia se encuentre complicada.

Reductibilidad:
Las hernias reductibles son aquellas que permiten la reintroducción del contenido herniario hacia la
cavidad peritoneal de forma completa
-Coercible: se mantiene reducida, protruye únicamente con Valsalva
-Incoercible: re reproduce espontáneamente o con la bipedestación

Irreductibilidad:
Es aquella que no puede reintroducir su contenido hacia la cavidad peritoneal con maniobras manuales.
-Aguda: se trata de una estrangulación herniaria hasta demostración de lo contrario. Lo que trae
aparejado un compromiso vascular primario, con isquemia, necrosis en la evolución y eventual perforación
del asa estrangulada. Si se supera ese episodio, la hernia se vuelve irreductible y no hubo compromiso
vascular, podemos decir que estuvimos frente a un atascamiento (dg retrospectivo).
-De larga evolución: 4 causas

 Adherencias intravasculares
 Hipertrofia lipomatosa del epiplón
 Perdida de derecho a domicilio
 Deslizamiento

Irreductibilidad aguda dolorosa

Ya mencionamos que ante una estrangulación herniaria se va a presentar una irreductibilidad aguda
dolorosa. Esto quiere decir que el paciente va a presentar un dolor isquémico intenso y constante asociado
a una tumoración densa, pudiendo presentar o no cambios de coloración de la piel consecuencia de una
celulitis inflamatoria o de un flemón pioestercoraceo, es decir la acumulación dentro del saco
consecuencia de un asa necrosada y perforada que volcó su contenido dentro del saco.
La estrangulación herniaria se va a acompañar de una oclusión intestinal dada por la detención del
tránsito digestivo anterógrado para materias y gases. Por tanto, hecho el diagnostico de hernia
estrangulada, esta debe ser de resolución quirúrgica urgente.

Irreductibilidad crónica
Dentro de las causas de irreductibilidad crónica, las adherencias intrasaculares son las mas comunes.
Estas son consecuencia de múltiples empujes inflamatorios debido por ejemplo a la presencia de varios
episodios de atajamiento; Lo que determina la formación de adherencias inflamatorias entre las vísceras
herniadas o entre las vísceras y el saco. Esto predispone a la estrangulación, consecuencia de la formación
de anillos secundarios.

Otra de las causas de irreductibilidad crónica es la hipertrofia lipomatosa del epiplón consecuencia del
aumento del contenido graso del epiplón mayor dentro del saco.

La perdida de derecho a domicilio se presenta en hernias voluminosas de larga evolución que han estado
crónicamente fuera de la cavidad peritoneal.

Por deslizamiento, las hernias en su crecimiento, producen un mecanismo de tracción que va arrastrando
progresivamente el peritoneo parietal posterior y queda formando parte del saco. Es decir, el peritoneo
arrastra las vísceras que embriológicamente se encuentran acodadas a él. Estas vísceras pueden ser
sigmoides o colon descendente a izquierda o ciego a derecha para las hernias oblicuas externas o vejiga
para las hernias inguinales directas.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hernia inguino-abdominal:
-Quiste del cordón espermático
-Adenopatías inguinales
Estas dos no van a protruir con maniobras de Valsalva.

Hernia inguino-escrotal:
-Hidrocele no comunicante. Se diferencia con la maniobra de trasnluminacion, colocando una linterna
sobre el escroto.

Hernia crural:
-Conglomerado ganglionar de Cloquet
-Varice del cayado safeno

PARACLINICA
El diagnóstico de hernia es clínico, pero ante una duda diagnostica por ejemplo en paciente que presenta
dolor en zona herniaria pero no presenta ningún bulto, se puede solicitar una ecografía de partes blandas
y con ella certificar la protrusión del contenido abdominal con maniobras de Valsalva.

En hernias gigantes, es decir aquellas mayores a 15cm, se puede solicitar una tomografía computada
principalmente para valorar el contenido, y nos va a permitir establecer la practica quirúrgica dependiendo
de los planos de fijación de la valla.

En pacientes mayores a 50 años debemos siempre sospechar la presencia de un cáncer de colon asociado,
es asi que frente a cambios de característica de la hernia en poco tiempo o a la presencia de síntomas
digestivos bajos, debemos solicitar una video colonoscopía (VCC). En caso de no presentar síntomas
digestivos, existen centros que solicitan una VCC de entrada y otros un Fecatest y si este da positivo
recién ahí VCC.

El resto de la paraclínica va a estar destinada a la valoración general y preoperatoria.

TRATAMIENTO
Quirúrgico: permite la restitución anatómica y funcional del efecto parietal. Las hernias tienden
al aumento progresivo de su tamaño por destrucción parietal y a complicarse.
Medico:
-Tendiente a llevar al paciente en mejores condiciones a la cirugía, y en el menor tiempo posible.
-Bajar de peso
-Estabilizar co-morbilidades
-Prescribir esfuerzos físicos
-Braquero --- en desuso.
Tratamiento quirúrgico integral

-Saco: se va a reducir a la cavidad peritoneal o se puede resecar de ser redundante

-Contenido: será reintroducido a la cavidad peritoneal ya que no esperamos alteraciones en hernias de

-Pared: puede ser mediante una herniorrafía (reparacion con tejidos propios de la región, las técnicas más
utilizadas: Shouldice-Bassini) o una hernioplastia (reparacion con material protésico en general mallas de
polipropileno, técnica mas utilizada: Liechtenstein). En el caso de las hernias inguinales la malla cubre la
pared posterior del canal inguinal. Para las hernias crurales se va a colocar un cono o un plug de malla
sobre el anillo crural.

TRATAMIENTO DE HERNIA POR DESLIZAMIENTO

Va a variar únicamente en lo que respecta la disección del saco ya que hay riesgo de lesionar vísceras.
Esto se evita mediante la sección del saco por delante, donde ha peritoneo, lo mas arriba posible para no
lesionar el colon. Posteriormente se va a suturar el peritoneo y se continua con la reparacion parietal como
antes mencionamos.

TRATAMIENTO HERNIAS CON PERDIDA DE DERECHO DE DOMICILIO

No podemos reintroducir el contenido bruscamente a la cavidad peritoneal debido a que esto generaría
grandes aumentos de presión intraabdominal pudiendo producir insuficiencia respiratoria restrictiva hasta
una insuficiencia cardiaca. Por tanto, debemos realizar un neumoperitoneo progresivo de Goñi-Moreno
como tratamiento adyuvante mediante la insuflación de dióxido de carbono diariamente para adecuar la
cavidad peritoneal de forma progresiva.