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Infantil
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\ FAMILIA ,§
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r---i
Nombre: Sexo: Varón Mujer Edad:
Día Mes Año
Centro I Colegio: L --- Curso: L~ Fecha de evaluación:

¿Tiene algún problema médico?

No Sí. Especifique _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ __

¿Ha recibido alguna vez un diagnóstico psicológico o neurológico?

l No l Sí. Especifique _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ __ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

¿Cómo considera que se desenvuelve el niño en su día a día?

LJ Muy satisfactoriamente ..._ ] Sin dificultades importantes [_, Con algunas dificultades l Con muchas dificultades

DATOS DEL INFORMADOR

Nombre:
Relación con el evaluado: l Madre e Padre Tl Abuelo/a -[ Cuidador l Tutor legal Otra

In truc:ciol"'Pc;
En este cuadernil lo encontra rá varias frases que describen comportamientos que pueden mostrar los niños. Por
favor, lea detenidamente cada una de ellas e indique con q ué frecuencia su hijo o fami liar ha mostrado esos
comportamientos durante los últimos 6 meses.

Para respon der tendrá que elegir en cada frase una de las 5 opciones siguientes y marcarla en el cuadern ill o :

Si el niño NUNC -·~· NUNC, muestra esa conducta marque e l 1

Si el niño m uestra esa conduct a -· ·- __ marque el
Si el niño muestra esa conduct a , GUNAS Vh.L marque el
Si el niño muestra esa conducta ,,., · - ·i:-- "'· marque el
Si el niño .>IL, t • C <.> 1 ~ E -'H . muestra esa cond ucta marque el ~

Fíjese en los siguientes ej emplos:

e Parece contento. 12 4 3 f)
Habla muy deprisa . 12 @)4 5

e Se muerde las uñas. G)2 4 3 5

En la primera frase, la persona que ha resp ondido este ejemplo considera que su hijo o fami liar parece contento
siempre y por eso ha ma rcado la opción 5 (SIEMPRE o CASI SIEMPRE). En la segunda frase ha marcado la opción 3
(ALGUNAS VECES) porque en ocasiones el niño habla muy deprisa, pero no son muchas. Por último, en la tercera
frase ha marcado la opción 1 (NUNCA o CASI NUNCA) p orque nunca ha visto al niño morderse las uñas.

Para anotar sus contestaciones a cada frase debe rodear la opción que haya eleg ido (1, 2, 3, 4 o 5), de la misma
manera que apa re ce en los ejemplos. Si después de res ponder un a frase desea ca m biar su respuesta, borre
completamente la marca y rodee la nueva opción que desee marcar.

Es importante que responda a todas las frases, sin dejar ninguna en blanco. Cuando no sep a qué responder
o tenga dudas, marque la opción que considere que REFLEJA MEJOR e l comportamiento de su hijo o familiar
durant e los últimos m eses, aunque no esté complet amente seguro.
 Muchas veces
•
Siempre o casi siempre

aj
¡ Se lleva b ien con los demás. 1 2 3 4 5

••• Pa rece apagad o. 1 2 3 4 5

.)
Se adapta b ie n a los cambios en las Corre por lugares en los que sabe
__,,.. rutinas d iarias. 1 2 3 4 5
que no pued e hacerlo (p. ej., en la 1 2 3 4 5

••
casa, en las tie ndas . .. ).

.¡
Olvida cosas important es al p oco
1 2 3 4 5
t ie mpo de habé rselas d icho. Se pone ne rvioso cuando los demás
1 2 3 4 5
o ·-··'
Es ve rgonzoso. 1 2 3 4 5
le miran.

Se po ne furioso. 1 2 3 4 5

º'
Se queja d e dolores de vientre o
1 2 3 4 5
estómag o.
fl· ·-~
I
Persiste en e l mismo error una y
ot ra vez.
1 2 3 4 5
8; ·- "'
Se asusta con facilidad. 1 2 3 4 5
(11 apare
Parece muy nervioso sin motivo
1 2 3 4 5
nte .

º'' Est á muy serio. 1 2 3 4 5

•º' fl: ponen

Evita a lg un as sit uaciones porque le
1 2 3 4 5
muy nervioso .

o
Es muy inq uieto.

Se muestra más torpe que otros

niños de su edad.
1 2

1 2
3 4 5

3 4 5
•.,
•
Se muest ra frío o d istante.

Desobedece.
1 2 3 4

1 2 3 4
5

• Due rme mal.

, Es miedoso.
1 2 3 4 5

e·
Si hay niñ os cerca, int ent a unirse a
s us juegos .
1 2 3 4 5

.,
1 2 3 4 5

.¡
__,; Parece apát ico, sin ganas. 1 2 3 4 5
CD•terminar
Pasa de una actividad a otra sin
.~ ninguna.
1 2 3 4 5
Expresa adecuadamente sus

•.)
Evita jugar o ha ce r actividades con
otros niñ os.

Parece desanimad o.
1 2

1 2
3 4 5

3 4 5 .) emociones (p . ej., «Estoy triste por

algo q ue me han di cho»).
Está más pendiente de lo que
ocurre a su alrede do r que de lo que
1

1 2
2 3 4 5

3 4 5

•· •·
t iene que hacer.
Cuand o está conmigo está muy
1 2 3 4 5
irritable. Se bloquea con fac ilidad. 1 2 3 4 5

e -~
Cambia de hu mo r con mucha
rap idez.

Procura pasa r d esapercib ido.

1

1 2
2 3 4 5

3 4 5 •
., Su hum or cambia mucho a lo largo
d e l día.
Se muestra muy tímido ante
personas p oco conocidas.
1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

CD·
Cuando está en la mesa juguetea
constantemente con los cubiertos o
1
· --~ con lo q ue haya encima de e lla.

CD¡ Protesta por todo lo q ue le digo .

1

1 2
2 3 4

3 4 5
5

•e
CD;Insulta.
--"
Se preocupa. 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

.,
- ..!!V

e Se compo rta d e forma rara o

peculiar.
1 2 3 4 5 ~
Vocal iza sonidos sin sentido de
manera repent ina y repetitiva.
1 2 3 4 5

•• Se aísla de los demás. 1 2 3 4 5 Explota con facilidad. 1 2 3 4 5

.)
fl¡cuando
Intenta consola r a los demás
-~ se siente n ma l.
Le cuest a pronu nciar a lg un as
palabras o sonidos.
1

1 2
2 3 4

3 4 5
5

.,
.e· __.. Interrumpe a otras personas cuando
están habla ndo .
Aprende las cosas más despacio
que otros niños d e su edad.
1 2 3

1 2 3
4 5

4 5
 Algunas veces Muchas veces
•
Siempre o casi siempre
3

•
CDf!!I
Es solitario.

Hace cosas para ponerme a prueba

o desafiarme.
1

1
2 3 4 5

2 3 4 5
o
e~
Se lesiona a sí m ismo.

Rechaza los besos u otras muestras

de cariño.
1 2 3

1 2 3
4 5

4 5

CD
lfJ
Sus compañeros le insult an o se
burlan de él.

Hay que explicarle varias veces las

1

1
2 3

2 3
4 5

4 5
•• Cuando se enfada o enoja, grita a
los demás.

Se 'niega a hacer las cosas que le

1 2 3

1 2 3
4 5

4 5

•·
cosas para que las entienda. pido.

Cuando me siento mal, se da

• Presta poca atención a los detalles. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
cuenta .

e o
•

&·
Se queja de dolores de cabeza.

Es sociable.
1

1
2 3

2 3 4
4 5

5 ./ Se deja llevar por sus emociones.

Cuesta captar su atención aunque

se le hable d irectamente a la ca ra.
1 2 3

1 2 3 4
4 5

O
Le molesta que haya cambios en su
ent orno.

Tiene algunos m iedos exagerados.

1 2

1 2
3 4

3 4 5
5

./
fl1
!l!l;/
Está so lo .

Le cuesta permanecer sentado

aunque sea poco tiempo .
1

1
2

2
3

3 4
4 5

a
•-)
Es agresivo.

Está sin energías, como apagado .

1 2

1 2 3
3 4

4 5
5

• Amenaza .

C):Tiene ataques de ira repent inos.

1

1 2
2 3 4

3 4
5

Es muy t ímido. 1 2 3 4 5 Cli Habla con un ritmo o un tono de

1 2 3 4 5

•·
-~ voz extraños.

••
'="'
Se balancea rítmica mente sobre sí Se preocupa por las cosas antes de
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

••
mismo sin razón aparente. que pasen .

Pierde el control cuando se enfada Exagera sus molestias físicas para

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
o enoj a. que le hagan más caso .

• Le cuesta esperar y respetar los

1 2 3 4 5 Le cuesta expresar sus emociones. 1 2 3 4 5

•
turnos.

• Sus reacciones emociona les son

1 2 3 4 5 Intimida a otros. 1 2 3 4 5
impredecibles .

• Tiene mucho miedo a cometer

1 2 3 4 5 CD. 1
Le cuesta adapta rse a situaciones
1 2 3 4 5

e!il1
· errores. novedosas.

e\
./
Le cuest a hacer cosas que otros Se enfrenta o contesta con malas
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
niños de su edad hacen. ~ formas a otros adu ltos .

• Se queja de molestias corpora les Me rechaza cuando intento

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(dolores, picores . .. ). calmarle.

•o Repite lo último que se le d ice.

Le gust~ más jugar él solo que con

otros ninos.
1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
Gt:
·~

CD 1
Actúa de forma impu lsiva.

Dice que ha ce todo mal.

1 2 3

1 2 3 4 5
4 5

CD Se pone nervioso cuando tiene que

1 2 3 4 5 G)1Sonríe. 1 2 3 4 5

•
= hablar con otros niños. · -~

Su mirada es triste, sin brill o. 1 2 3 4 5

•• Le cuesta expresa r lo que qu ie re
decir.
1 2 3 4 5
-¡ Comete errores por descuido o
Algunas veces Muchas veces

Cuand o se hace daño o se

•
Siempre o casi siempre

-·" distracción.
1 2 3 4 5
G1 JJfl
encuentra mal no quiere que le
toquemos.
1 2 3 4 5
Cuando habla con p erson as p oco
CD.- tiembla
conocid as, utiliza un t ono bajo o le
--.~
la voz.
1 2 3 4 5
01 Es insegu ro. 1 2 3 4 5

-
-~
) T iene dificultad es en el hab la. 1 2 3 4 5 o Parece incómo do cuan do está con
otros niños de su edad .
1 2 3 4 5

fl. Se q uej a d e estar enferm o aunq ue

1 2 3 4 5 o Sus intereses son extra ños e
inusuales.
1 2 3 4 5·

e)
---~ el méd ico d ice que tod o está bien.

.;
ca· --"
1
Hace las cosas sin ganas, como si
no t uviera energía.

Se enfrenta a mí cu ando le regaño.

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
--~

@¡ Ledurante
Le cuesta cont ro lar sus em ociones.

cuesta t rabajar en la mism a t area

mu cho t iempo .
1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

•e¡ e¡, N ota cuando los d emás están

Se adapt a con fa cil idad a los juegos p reocupados y les preg unta qué les 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 ____!:í"
de otros niños. pasa.
(1). Tira o rompe cosas cuando se
-~ enfada o enoja.
1 2 3 4 5
8--- 1 Empuja a otros niños. 1 2 3 4 5
Repite una y ot ra vez los mismos
_l!!J'V movimientos sin sent id o.

Q,,,,, 1Sus compañeros de clase le aíslan.

__
1 2 3

1 2 3
4 5

4 5 .}
C,; ~as p reocupaciones le duran mucho
___,. t iempo .

.) Evita mirarme a la cara cuando le

hablo o le tomo en brazos.
1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

•e
Q; Le cuest a mantener su at ención en

.,,
1 2 3 4 5 Cuando se enfada o enoj a golpea
lo que est á haciendo. 1 2 3 4 5
los muebles o da portazos .
-
; Siente pánico ante cie rt as cosas. 1 2 3 4 5
Se muestra im paciente. 1 2 3 4 5

.: -- -~
Pega a otros niños.

Le afectan mucho cosas sin

importancia.
1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 ••· Evita relacio narse con otros niños.

Las cosas le hacen menos ilusión

que ant es.
1 2 3

1 2 3 4
4 5

Qi
G.
e\
-
Toca todo lo que ve en la casa de
-- ~ otras personas o e n los comercios.

Hace amigos con facilidad .

1 2 3

1 2 3
4 5

4 5 .)
Ci -~
Es amab le.

Se q ueja de dolores m uscul ares en

1 2 3

1 2 3 4 5
4 5

•e'.
alg una p art e del cuerp o.
Tiene miedo de algún compañero
1 2 3 4 5
--~ de clase. Es ca riñoso conmigo. 1 2 3 4 5

G: Está triste. 1 2 3 4 5 T iene emociones m uy intensas

1 2 3 4 5

•
_,,., (a legría, llanto, enfados ...).

Le cuesta hacer las cosas d espacio. 1 2 3 4 5 • s.e d a cu enta cu ando alguien se

1 2 3 4 5
siente mal.
@· D ice q ue tiene náuseas o ganas de
. -~' vom it ar.
1 2 3 4 5 91 Es simp át ico con los que le rodean. 1 2 3 4 5

FIN DEL CUESTIONARIO