EMBARAZADAS
CONTROL PRENATAL
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS, ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS: CESÁREA. NIEGA ALERGIA. APF: MADRE HTA. AGO G1 A0 P0 C1 PIG 2 AÑOS. ACUDE A
CONSULTA POR SEGUNDO CONTROL PRENATAL, CURSA EMBARAZO DE 20.5 SEMANAS DE
GESTACIÓN POR FUM 12/01/2025 CON FPP: 19/07/2025. SEGÚN ECOGRAFÍA DEL 2DO TRIMESTRE
REPORTA PRODUCTO ÚNICO TRANSVERSO DE 20.5 SG DE PLACENTA NORMOINSERTA. PACIENTE NO
REFIERE SINTOMATOLOGÍA. NIEGA PÉRDIDAS TRANSVAGINALES, MIEMBROS INFERIORES SIN
EDEMA, ROTS CONSERVADOS. SE EVIDENCIA ALERTA, ESTABLE Y COLABORADORA. TOMA HIERRO
MÁS ÁCIDO FÓLICO QD. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVA.
EXAMEN FÍSICO
PACIENTE CON BUENA APARIENCIA GENERAL, VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
CABEZA: CABELLO DE IMPLANTACIÓN NORMAL PARA EDAD Y SEXO. CAE: PERMEABLE. OJOS:
PUPILAS NORMORREACTIVAS, REFLEJO FOTOMOTOR PRESENTE. NARIZ: FOSAS NASALES
PERMEABLES SIN CONGESTIÓN O ERITEMA. OROFARINGE: NO ERITEMATOSA O CONGESTIVA, SIN
HIPERTROFIA O EXUDADO AMIGDALAR. MUCOSAS: HIDRATADAS. CUELLO: MÓVIL SIMÉTRICO SIN
ADENOPATÍAS. TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. PULMONES: MURMULLO
ALVEOLAR, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS. CORAZÓN RÍTMICO SIN SOPLOS. ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RUIDOS HIDROAÉREOS
PRESENTES, GLOBOSO POR ÚTERO GESTANTE, AFU 28 CM FCF 155 LPM POSICIÓN INDETERMINADA,
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES. REGIÓN LUMBAR: NO DEFORMIDADES. REGIÓN INGUINO-
GENITAL: NO SE APRECIA ALTERACIONES EVIDENTES. EXTREMIDADES: MÓVILES, SIMÉTRICAS, SIN
EDEMA, TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADA.
CAPTACIÓN
En esta consulta debes llenai:
1. HOJA DE EVOLUCIÓN
2. CLAP
3. HOJA DE SCORE MAMA
4. HOJA DE CURVAS DE GANANCIA DE PESO.
5. CARNET MATERNO ( LO ENTREGA ENFERMERÍA PERO TÚ LLENAS: CONTROLES,
GRÁFICAS LA CURVA Y GANANCIA DE PESO Y TODO EL CLAP)
6. TARJETA DE MONITOREO ( BAJO: VERDE ALTO: AMARILLO MUY ALTO: ROSADO)
7. MATRICES:
a. CENSO OBSTÉTRICO
b. ESTÁNDARES MENSUALES
c. MATRIZ DE SEGUIMIENTO PACIENTES DE ALTO RIESGO ( SE ENTREGA DOS LA
PRIMERA Y SEGUNDA QUINCENA DE CADA MES).
8. PLAN DE PART
MOTIVO DE CONSULTA:
PRIMER CONTROL PRENATAL
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD, ASINTOMÁTICA SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES, APF:
MADRE HTA. APQX NO REFIERE, ALERGIAS NO REFIERE, AGO PRIMIGESTA, EMBARAZO NO PLANIFICADO
SIN USO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO, MENARQUIA 12 AÑOS, 1RA RELACION SEXUAL 15 AÑOS,
PAREJAS SEXUALES 2, RELACIÓN DE PAREJA 11 MESES. ACUDE PARA CAPTACIÓN DE EMBARAZO Y
PRIMER CONTROL PRENATAL CON FUM 21/09/2022 CURSANDO EMBARAZO DE 8.2 SG, SE LA CATALOGA
COMO RIESGO BAJO ALTO MUY ALTO POR DESCRIBIR EL MOTIVO. SE SOLICITA ECOGRAFÍA
INSTITUCIONAL PARA LAS SEMANAS 11 - 13 DE GESTACIÓN PREVIO A PRÓXIMA CONSULTA, FPP
28/06/2022. AL EXAMEN FÍSICO ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GESTANTE, POSICIÓN Y
PRESENTACIÓN INDETERMINADO, AFU 26 CM, FCF 135 LPM, SCORE MAMA: 0. MOVIMIENTOS FETALES
PERCIBIDOS POR LA MADRE, NIEGA PÉRDIDAS TRANSVAGINALES, MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA,
ROTS CONSERVADOS.
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, ESTABLE, AFEBRIL. CABEZA: NORMOCEFALICA,
PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS CONJUNTIVAS: ROSADAS ESCLERAS: ANICTERIC AS,
NARIZ: PERMEABLE, BOCA: PIEZAS DENTALES EN BUEN ESTADO, MUCOSAS ORALES HÚMEDAS,
OROFARINGE NO ERITEMATOSA, CUELLO: MÓVIL, SIMÉTRICO, NO ADENOMEGALIAS, TIROIDES:OA;
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, , NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ,
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO SE
AUSCULTAN RUIDOS SOBREAÑADIDOS, CORAZÓN: RUIDOS CARDIACIOS RÍTMICOS, NO SE
AUSCULTAN SOPLOS, MAMAS: PEZONES FORMADOS, NO MASAS ABDOMEN: GESTANTE, ALTURA
DE FONDO UTERINO XXX CM ACORDE A LA EDAD GESTACIONAL, FETO ÚNICO, VIVO, TRANSVERSO,
DORSO LATERAL DERECHO, FRECUENCIA CARDIACA FETAL, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES,
ACTIVIDAD UTERINA: NEGATIVA); RIG: (NO HAY PRESENCIA DE SECRECIONES, NO HAY PRESENCIA DE
SANGRADO, NO ESCURRIMIENTO DE LÍQUIDO, EXTREMIDADES: INFERIORES NO EDEMAS, NO
VÁRICES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++
EVOLUCIÓN:
1. AL MOMENTO PACIENTE REFIERE CEFALEA DE MODERADA INTENSIDAD EN REGIÓN PARIETAL DE
TIPO OPRESIVA ACOMPAÑADO DE TINNITUS ACOMPAÑADO DE NÁUSEAS QUE A VECES LLEGAN
AL VÓMITO, NO SANGRADOS VAGINALES. 2. SE ENVIA CON HIERRO + AC. FÓLICO 60 MG + 0.4 MG. 3.
CONTROL EN UN MES.
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS GENERALES: BENEFICIOS Y TECNICAS DE LA LACTANCIA MATERNA, CONSEJERÍA EN
PLAN DE PARTO Y TRANSPORTE, CONSEJERÍA EN ALIMENTACIÓN SALUDABLE, EDUCACIÓN
PRENATAL Y PSICOPROFILAXIS MATERNA, EDUCACIÓN SOBRE SIGNOS DE ALARMA MATERNA
Y SEÑALES DE PELIGRO EN EL EMBARAZO. COMUNICAR NOVEDADES.
CONTROL POSTPARTO
PACIENTE FEMENINA DE 21 AÑOS, AGO: G1 C1 HV1, ACUDE A CONTROL POST PARTO, REFIERE
EVENTO OBSTÉTRICO EL 26/05/2024, EN HOSPITAL SAN SEBASTIÁN, CON DIAGNÓSTICO DE PARTO
DISTÓCICO POR HIPODINAMIA UTERINA. CURSA 11 DÍAS DE PUERPERIO MEDIATO, AL MOMENTO
ASINTOMATICA, NIEGA SANGRADOS, NIEGA FIEBRE, BRINDA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA CON
BUENA TÉCNICA, ADECUADA PRODUCCIÓN LÁCTEA. SCORE MAMA 0. SE DA ASESORÍA MÉDICA Y
SE INDICA LOS DIFERENTES MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS QUE EXISTEN EN LA UNIDAD DE
SALUD, SE EXPLICAN EFECTOS SECUNDARIOS. SE ANALIZAN CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD: 2 Y SE
ESCOGE MÉTODO DESEADO. HISTORIA DE USÓ MÉTODO ANTICONCEPTIVO: PRESERVATIVO
MASCULINO. MENARQUIA 12 AÑOS. 1RA RELACIÓN SEXUAL: 19 AÑOS. PAREJAS SEXUALES: 1.
RELACIÓN DE PAREJA: 1 AÑOS. PACIENTE ESTABLE Y COLABORADORA ACEPTA COLOCACIÓN DE
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN.
EXAMEN FÍSICO:
CABEZA NORMOCEFALICA, MUCOSAS ORALES HÚMEDAS. CUELLO SIN
ADENOPATÍAS. TÓRAX: SIMÉTRICO, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, RUIDOS
CARDIACOS SINCRÓNICOS CON EL PULSO. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, AFU
A NIVEL INFRAUMBILICAL, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RHA CONSERVADOS.
REGIÓN GENITAL SIN SECRECIONES NI LOQUIOS. EXTREMIDADES SIMÉTRICAS,
FUERZA Y TONO CONSERVADO, NO EDEMA
RECOMENDACIONES
USUARIA EN POSPARTO MEDIATO. PARTO EUTOCICO SIN COMPLICACIONES
15/02/2025. INVOLUCION UTERINA ACORDE A LOS PARAMETROS
ESTABLECIDOS. RECOMENDACIONES:
1. Higiene perineal y mamaria
2. Evitar los baños de inmersión, aunque no las duchas.
3. Evitar las relaciones sexuales durante todo el periodo de sangrado.
4. Se puede comenzar con Ejercicio suave y progresivo en cualquier momento, evitando
los ejercicios que aumenten la presión intraabdominal.
5. Ejercicios de suelo pélvico a partir de las 2 semanas postparto
6. Se Aconseja a la usuaria que continúen con su vitamina prenatal y/o suplementos de
hierro después del nacimiento, especialmente si están amamantando.
7. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
8. Asesoría en Planificacion Familiar.
9. Control en 15 dias, si hay novedad alguna acudir al centro de salud mas cercano. 10.
Próximo control instauración de método anticonceptivo
Planificación - Anticoncepción
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
PACIENTE DE 21 AÑOS SIN APP, AGO G1 C1 A0 HV1 FP: 27 OCTUBRE. FUM: 28/01/2023, ACUDE A CONSULTA
MÉDICA PARA INICIO DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR. ASISTE CON PRUEBA BHCG CON
RESULTADO NEGATIVO. SE DA ASESORÍA MÉDICA Y SE INDICA LOS DIFERENTES MÉTODOS
ANTICONCEPTIVOS QUE EXISTEN EN LA INSTITUCIÓN, SE EXPLICAN EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
DIFERENTES MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS. SE ANALIZAN CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 1 Y SE ESCOGE
MÉTODO DESEADO. HISTORIA DE USO MÉTODO ANTICONCEPTIVO: PRESERVATIVO MASCULINO.
MENARQUIA 16 AÑOS. 1RA RELACIÓN SEXUAL: 19 AÑOS. PAREJAS SEXUALES: 1. RELACIÓN DE PAREJA: 1
AÑOS. PACIENTE ESTABLE Y COLABORADORA ACEPTA COLOCACIÓN DE METODO DE PLANIFICACION.
EVOLUCIÓN:
ESTABLE Y COLABORADORA, ACEPTA COLOCACIÓN DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN POSTERIOR A
ASESORÍA. BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA CON ÉXITO LA COLOCACIÓN DE
IMPLANTE SUBDÉRMICO. SE RECOMIENDA 24 HORAS DE REPOSO Y DE NO MANTENER RELACIONES
SEXUALES POR UNA SEMANA. SE ENVIAN ANALGESICOS Y SE REALIZA CONSEJERIA EN SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA, MÉTODOS DE PROTECCIÓN CONTRA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL.
PACIENTE DE 26 AÑOS ASISTE PARA PLANIFICACIÓN FAMILIAR CON MÉTODO INYECTABLE
APLICADO HACE 2 MESES + PERIODO DE LACTANCIA DE 10 MESES. SE ENTREGA CARNET CEMA
PARA RETIRO MENSUAL
IMPLANTE
PACIENTE FEMENINA, MESTIZA DE 22 AÑOS, SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS. APF:
NO REFIERE. APQ: NO REFIERE. NIEGA ALERGIA. AGO: G1 P1 C0 A0, FUM: 19/01/2025 ACUDE A
CONSULTA MÉDICA PARA INICIO DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR. ASISTE CON PRUEBA
BHCG CON RESULTADO NEGATIVO. INDICA ENCUENTRA EN SU 2DO DIA DEL CICLO. SE DA ASESORÍA
MÉDICA Y SE INDICA LOS DIFERENTES MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS QUE EXISTEN EN LA
INSTITUCIÓN, SE EXPLICAN EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DIFERENTES MÉTODOS
ANTICONCEPTIVOS. SE ANALIZAN CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD: 1 Y SE ESCOGE MÉTODO DESEADO.
HISTORIA DE USO MÉTODO ANTICONCEPTIVO: PRESERVATIVO MASCULINO. MENARQUIA 16 AÑOS.
1RA RELACIÓN SEXUAL: 19 AÑOS. PAREJAS SEXUALES: 1. RELACIÓN DE PAREJA: 1 AÑOS. PACIENTE
ESTABLE Y COLABORADORA ACEPTA COLOCACIÓN DE METODO DE PLANIFICACION.
EVOLUCIÓN:
ESTABLE Y COLABORADORA, ACEPTA COLOCACIÓN DE MÉTODO DE
PLANIFICACIÓN POSTERIOR A ASESORÍA. BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y
ANTISEPSIA SE REALIZA CON ÉXITO LA COLOCACIÓN DE IMPLANTE
SUBDÉRMICO. SE RECOMIENDA 24 HORAS DE REPOSO Y DE NO MANTENER
RELACIONES SEXUALES POR UNA SEMANA. SE ENVIAN ANALGESICOS Y SE
REALIZA CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, MÉTODOS DE
PROTECCIÓN CONTRA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
RETIRO DEL IMPLANTE
PACIENTE FEMENINA, MESTIZA DE 17 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS,
NIEGA ANTECEDENTES QUIRÚRGICO. NO REFIERE ALERGIAS. ACUDE A CONSULTA PARA RETIRO DE
IMPLANTE SUBDÉRMICO DE ETONOGESTREL 68MG COLOCADO 18-03-2020. ADEMÁS REFIERE QUERER
INICIAR CON OTRO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN. SE DA ASESORÍA Y SE ANALIZAN LOS CRITERIOS DE
ELEGIBILIDAD CON RESULTADO: 1. PACIENTE CON MENARQUIA A LOS 15 AÑOS. INICIO DE VIDA SEXUAL
15. NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: NO REFIERE. HISTORIAL DE ANTICONCEPTIVOS: ETONOGESTREL 68
MG. PACIENTE NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA. ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL HACE 6 DÍAS. PACIENTE
TRANQUILA, ESTABLE Y COLABORADORA, ACEPTA COLOCACIÓN DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN.
ESTABLE Y COLABORADORA, ACEPTA COLOCACIÓN DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN POSTERIOR
A ASESORÍA. BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA CON ÉXITO LA COLOCACIÓN DE
IMPLANTE SUBDÉRMICO. SE RECOMIENDA 24 HORAS DE REPOSO Y DE NO MANTENER RELACIONES
SEXUALES. SE ENVIAN ANALGESICOS Y SE REALIZA CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA,
MÉTODOS DE PROTECCIÓN CONTRA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
………………
PACIENTE FEMENINA, MESTIZA DE 21 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS,
SIN APP QUIRÚRGICO. NO REFIERE ALERGIAS. ACUDE A CONSULTA PARA RETIRO DE IMPLANTE
SUBDÉRMICO DE ETONOGESTREL 68MG COLOCADO 23-01-2020. ADEMÁS REFIERE QUERER INICIAR CON
OTRO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN. SE DA ASESORÍA Y SE ANALIZAN LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
CON RESULTADO: 1. PACIENTE CON MENARQUIA A LOS 15 AÑOS. INICIO DE VIDA SEXUAL 15. NÚMERO DE
PAREJAS SEXUALES: NO REFIERE. HISTORIAL DE ANTICONCEPTIVOS: ETONOGESTREL 68 MG. PACIENTE
NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA. ÚLTIMA RELACIÓN SEXUAL HACE 6 DÍAS. PACIENTE TRANQUILA, ESTABLE
Y COLABORADORA, ACEPTA COLOCACIÓN DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN. ESTABLE Y
COLABORADORA,DESEA CONTINUAR CON EL MISMO METODO ANTICONEPTIVO Y DESEA ESPERAR HASTA
FECHA DE PROXIMA COLOCACION. BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA CON ÉXITO LA
EXTRACION DE IMPLANTE SUBDÉRMICO. SE RECOMIENDA 24 HORAS DE REPOSO Y DE NO MANTENER
RELACIONES SEXUALES. SE ENVIAN ANALGESICOS Y SE REALIZA CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA, MÉTODOS DE PROTECCIÓN CONTRA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.
SUPERVISIÓN DEL IMPLANTE
PACIENTE FEMENINA DE 17 AÑOS DE EDAD, MESTIZA, HETEROSEXUAL, G1 P1
HV1, FUP 07/10/2022, CON COLOCACION DE IMPLANTE SUBDERMICO DE 3 AÑOS
HACE UN MES, ACUDE A CONSULTA PARA SUPERVISIÓN DE IMPLANTE. PACIENTE
INDICA QUE DESDE COLOCACIÓN DEL MISMO, PRESENTA CEFALEA FRONTAL
TIPO PULSÁTIL DE LEVE INTENSIDAD 4/10 QUE APARECE 2 VECES POR SEMANA Y
DESAPARECE ESPONTÁNEAMENTE, INDICA QUE NO INTERFIERE CON SU
CALIDAD DE VIDA. ADEMÁS, INDICA QUE PRESENTA SANGRADOS MÍNIMOS
OCASIONALES, Y QUE NO SE HA REGULADO MENSTRUACIÓN. BAJO NORMAS DE
ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA CON ÉXITO LA EXTRACCIÓN DEL IMPLANTE
SUBDÉRMICO DE ETONOGESTREL 68 MG CON UNA DURACIÓN DE 3 AÑOS, SIN
COMPLICACIONES O ALTERACIONES EN EL PROCESO. SE REALIZA CONSEJERÍA
EN CUIDADOS POST EXTRACCIÓN, HIGIENE ADECUADA Y REPOSO.
TRATAMIENTO: PARACETAMOL 500MG CADA 8 HORAS POR 2 DIAS Y
LEVONORGESTREL+ETINILESTRADIOL TABLETA 0.15MG+0.03MG. SE EDUCA
ACERCA DE CÓMO ADMINISTRAR LAS PASTILLAS Y DE LA IMPORTANCIA DE
RECORDARLAS TODOS LOS DÍAS. ADICIONALMENTE SE ENTREGA CARNET CEMA
SE EXPLICAN BENEFICIOS Y FORMA DE UTILIZARLO
Papanicolau
PAP
PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS DE EDAD, MESTIZA, SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS.
NO REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS. AGO: G1 P1 C1 HV1 FUP: 07/2/16. METODO DE PLANIFICACION
FAMILIAR: IMPLANTE SUBDÉRMICO DE 5 AÑOS COLOCADO EL 14/9/2024, FUM 12/6/2024, ÚLTIMA
CITOLOGÍA: ???. MENARQUIA 14 AÑOS. IVS: 16 AÑOS. ACUDE A CONSULTA PARA SOLICITAR QUE SE LE
REALICE PAP TEST DE CONTROL, DEBIDO A NUNCA HABERSE REALIZADO ESTUDIO DE CITOLOGÍA.
PACIENTE CUMPLE CON LOS REQUISITOS PARA CITOLOGÍA SEGÚN INTERROGATORIO, SE LE BRINDA
ASESORÍA SOBRE EL PROCEDIMIENTO. SE PROCEDE A LA REALIZACIÓN DE PAP COMO MÉTODO DE
DETECCIÓN PRECOZ DE TUMOR DE CUELLO UTERINO. SE REALIZA SIN NINGUNA COMPLICACIÓN,
CONTROL SUBSECUENTE CON RESULTADOS EN 3 MESES.
EVOLUCIÓN
SE REALIZA CITOLOGÍA CERVICAL SIN COMPLICACIONES, SE EXPLICA PLAZO DE ESPERA Y SE
BRINDA ASESORÍA.
NO PAP
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 27 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES, NI FAMILIARES, APQX NO REFIERE, NIEGA ALERGIAS, AGO G1 A0 P1 C0 . ACUDE AL
CENTRO DE SALUD PARA REALIZACIÓN ANUAL DE PAP. TEST COMO MÉTODO DE DETECCIÓN
PRECOZ DE TUMOR DE CUELLO UTERINO. PERO NO CUMPLE PARÁMETROS SE SOLICITA REGRESE
DIA JUEVES.
Niños / CNH / Escuelas
NIÑOS
CONTROL DE NIÑO SANO
PACIENTE MASCULINO / FEMENINA DE 1 AÑO 6 MESES DE EDAD. SIN APP. ACUDE EN COMPAÑÍA DE
SU MADRE A CONTROL MÉDICO DE RUTINA. NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA. ESTADO NUTRICIONAL
ADECUADO PARA LA EDAD, DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL PARA LA EDAD. ESQUEMA DE
INMUNIZACIONES ADECUADO. PACIENTE ESTABLE Y COLABORADORA, SE REALIZA CONTROL SIN
NOVEDADES.
EXAMEN FÍSICO:
CABEZA: NORMOCEFALICA. OJOS: ISOCORIA, NORMORREACTIVAS, CONJUNTIVAS ROSADAS.OÍDOS:
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES. BOCA:
MUCOSAS ORALES HÚMEDAS. OROFARINGE: SIN ALTERACIÓN. CUELLO: SIMÉTRICO SIN
ADENOPATÍAS. TÓRAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO. CORAZÓN: RUIDOS CARDÍACOS NORMOFONÉTICOS. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA. EXTREMIDADES:
SIMÉTRICAS SIN ALTERACIÓN. EXAMEN NEUROLÓGICO: DENVER II NORMAL.
RECIÉN NACIDOS (0 A 28 DÍAS)
PACIENTE MASCULINO/FEMENINA DE 2 DÍAS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE
INTERÉS. ACUDE A CONSULTA MÉDICA EN COMPAÑÍA DE SUS PADRES POR CONTROL MÉDICO DE
RUTINA. PRODUCTO DE PARTO VAGINAL, SIN COMPLICACIONES INTRAPARTO. APGAR 8-9. PESO AL
NACER 3500. TALLA 49 CM, PC 35 CM. ALIMENTACIÓN A BASE DE LECHE MATERNA EXCLUSIVA. NO
HAY ALTERACIONES EN LA TÉCNICA DE LACTANCIA, BUEN AGARRE Y SUCCIÓN. MICCIÓN Y
DEPOSICIONES ESPONTÁNEA. NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA. ESTADO NUTRICIONAL CORRECTO
PARA LA EDAD, DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL PARA LA EDAD. REFLEJOS ARCAICOS
CONSERVADOS. ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD. TAMIZAJE AUDITIVO Y
METABÓLICO COMPLETADOS. PACIENTE ALERTA, ACTIVO E IRRITABLE.
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO AL MANEJO; PIEL ROSADA, CABEZA:
NORMOCEFALICA, FONTANELA ANTERIOR Y POSTERIOR NORMOTENSAS. PUPILAS:
ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS; NARIZ: PERMEABLE; OREJAS: IMPLANTACIÓN
ADECUADA DE PABELLONES AURICULARES, CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS
PERMEABLES, BOCA: OROFARINGE NO ERITEMATOSA, PRESENCIA DE PERLAS
DENTALES, PALADAR ÍNTEGRO; CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS;
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAÑADIDOS, CORAZÓN:
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS; ABDOMEN: RUIDOS
HIDROAÉREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, APARENTA NO DOLOROSO,
OMBLIGO SIN SIGNOS DE INFECCIÓN, LIMPIO Y SECO; REGIÓN INGUINO
GENITAL: GENITALES
EXTERNOS MASCULINOS, TESTÍCULOS EN ESCROTO / GENITALES EXTERNOS FEMENINOS, BARLOW
Y ORTOLANI NEGATIVOS, REFLEJOS ARCAICOS CONSERVADOS (MORO, SUCCIÓN, BÚSQUEDA,
MARCHA, BABINSKI, PRENSIÓN PLANTAR Y PALMAR). PULSOS FEMORALES PRESENTES, LLENADO
CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.
Consideía que:
● EL PRIMER CONTROL ES DEL 3-5 DIA DE VIDA; RIESGO 2-3 DÍAS DE VIDA
● EDAD HASTA LOS 3 MESES SE EXPRESA EN SEMANAS
● NOTA: DESCRIBIR ICTERICIA, ERITEMA, HEMANGIOMAS, NEVOS (#, UBICACIÓN, TAMAÑO
Y APARIENCIA)
NIÑOS DE 1 MES A 5 MESES
PACIENTE DE SEXO FEMENINO/MASCULINO DE 2 MESES DE EDAD SIN APP. AL NACIMIENTO
LLANTO FUERTE, APEGO PRECOZ, CON BUEN TONO Y APGAR, AL MOMENTO ACOMPAÑADA DE LA
MADRE QUE REFIERE PACIENTE ASINTOMÁTICO, BUEN PESO Y TALLA PARA LA EDAD, BUEN
PERÍMETRO CEFÁLICO, LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL
PARA LA EDAD. ESQUEMA DE INMUNIZACIONES ADECUADO. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO AL MANEJO, PIEL ROSADA; CABEZA: NORMOCEFALICA, FONTANELA
ANTERIOR NORMOTENSA, PUPILAS: ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS; OREJAS: CONDUCTOS
AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES; NARIZ: PERMEABLE; BOCA: OROFARINGE NO ERITEMATOSA;
CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS; TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD
CONSERVADA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PULMONES: MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAÑADIDOS,
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS; ABDOMEN: RUIDOS
HIDROAÉREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, NO VISCEROMEGALIAS, NI MASAS PALPABLES,
APARENTA NO DOLOROSO, OMBLIGO SIN SIGNOS DE INFECCIÓN; REGIÓN INGUINO GENITAL:
GENITALES EXTERNOS FEMENINOS SIN PATOLOGÍA, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS, REFLEJOS
ARCAICOS CONSERVADOS (MORO, SUCCIÓN, BÚSQUEDA, MARCHA, BABINSKI, PRENSIÓN PLANTAR
Y PALMAR) PULSOS FEMORALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS.
NIÑOS DE 6 MESES A 2 AÑOS
PACIENTE DE SEXO FEMENINO/MASCULINO DE 7 MESES DE EDAD SIN APP. ASISTE CON MADRE, LA
MISMA QUE REFIERE PACIENTE ASINTOMÁTICO, BUEN PESO Y TALLA PARA LA EDAD, BUEN
PERÍMETRO CEFÁLICO, LACTANCIA MATERNA Y DIETA COMPLEMENTARIA BIEN TOLERADA.
DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO PARA LA EDAD. ESQUEMA DE INMUNIZACIONES ADECUADO.
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ACTIVO Y REACTIVO AL MANEJO, CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO AFEBRIL, PIEL
ROSADA; CABEZA: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS: ROSADAS, PUPILAS: ISOCÓRICAS
NORMORREACTIVAS; NARIZ: PERMEABLE, PRESENCIA DE ABUNDANTE SECRECIÓN; BOCA: OROFARINGE
NO ERITEMATOSA, DIENTES EN BUEN ESTADO; CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS; TÓRAX:
SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PULMONES:
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS, CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS; ABDOMEN:
RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN; PULSOS
FEMORALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS. REGIÓN INGUINO GENITAL:
GENITALES EXTERNOS MASCULINOS, TESTÍCULOS EN ESCROTO, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS.
CNH
SE REALIZA CONTROL MÉDICO A PACIENTE MASCULINO / FEMENINA DE 2 AÑOS 2 MESES DE
EDAD EN CNH “NOMBRE DEL CNH”. SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS. NIEGA
ALERGIAS. ACUDE EN COMPAÑÍA DE SU MADRE QUIEN REFIERE SE ALIMENTA DE FORMA VARIADA Y
SALUDABLE. MICCIÓN Y DEPOSICIONES ADECUADAS. NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA. ESTADO
NUTRICIONAL CORRECTO PARA LA EDAD, DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL PARA LA EDAD.
ESQUEMA DE INMUNIZACIONES ADECUADO. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
EXAMEN FÍSICO:
CABEZA: NORMOCEFALICA, FONTANELAS NORMOTENSAS. OJOS: ISOCORIA, NORMORREACTIVAS,
CONJUNTIVAS ROSADAS. OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE. NARIZ: FOSAS
NASALES PERMEABLES. BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS. OROFARINGE: SIN ALTERACIÓN.
CUELLO: SIMÉTRICO SIN ADENOPATÍAS. TÓRAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. CORAZÓN: RUIDOS CARDÍACOS NORMOFONÉTICOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS SIN ALTERACIÓN. EXAMEN NEUROLÓGICO: DENVER II NORMAL.
PELVIS: GENITALES EXTERNOS NORMALES.
CDI
CDI PEQUEÑOS ANGELITOS
SE REALIZA CONTROL MÉDICO A PACIENTE MASCULINO / FEMENINA DE 2 AÑOS 2 MESES DE EDAD EN
CDI “PEQ ANGELITOS”. SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE INTERÉS. NIEGA ALERGIAS. ACUDE EN
COMPAÑÍA DE SU MADRE QUIEN REFIERE SE ALIMENTA DE FORMA VARIADA Y SALUDABLE. MICCIÓN Y
DEPOSICIONES ADECUADAS. NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA. ESTADO NUTRICIONAL CORRECTO PARA
LA EDAD, DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL PARA LA EDAD. ESQUEMA DE INMUNIZACIONES
ADECUADO. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
CONTROL ESCOLAR
SE REALIZA CONTROL MÉDICO ESCOLAR EN LA UNIDAD EDUCATIVA “NOMBRE DE LA ESCUELA ” A
PACIENTE FEMENINA / MASCULINO DE 6 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE INTERÉS. NIEGA
ALERGIAS. INDICA ALIMENTARSE DE FORMA ADECUADA. MICCIÓN Y DEPOSICIONES ESPONTÁNEAS.
PACIENTE TRANQUILO ENCONTRÁNDOSE EN SUS LABORES ESCOLARES DIARIAS, NO RE FIERE
SINTOMATOLOGÍA. EN EXAMEN FÍSICO NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES. TAMIZAJE VISUAL
20/20 BILATERAL. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
EXAMEN FÍSICO:
CABEZA: NORMOCEFALICA. OJOS: ISOCORIA, NORMORREACTIVAS, CONJUNTIVAS ROSADAS.OÍDOS:
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES. BOCA:
MUCOSAS ORALES HÚMEDAS. OROFARINGE: SIN ALTERACIÓN. CUELLO: SIMÉTRICO SIN
ADENOPATÍAS. TÓRAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO. CORAZÓN: RUIDOS CARDÍACOS NORMOFONÉTICOS. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA. EXTREMIDADES:
SIMÉTRICAS SIN ALTERACIÓN. EXAMEN NEUROLÓGICO: DENVER II NORMAL.
ADOLESCENTES
PACIENTE MASCULINO / FEMENINA DE 15 AÑOS DE EDAD. SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE
INTERÉS. NIEGA ALERGIAS. ALIMENTACIÓN BALANCEADA. ACUDE SOLO / EN COMPAÑÍA DE SU
MADRE A CONSULTA POR PRESENTAR CEFALEA, HIPOREXIA. ESTADO NUTRICIONAL ADECUADO
PARA LA EDAD. PACIENTE ESTABLE, ALERTA Y ACTIVO. PACIENTE ESTABLE Y COLABORADORA, SE
REALIZA CONTROL SIN NOVEDADES. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO AFEBRIL; CABEZA: NORMOCEFALICA,
CONJUNTIVAS: ROSADAS, PUPILAS: ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS; NARIZ: PERMEA BLE; BOCA:
OROFARINGE NO ERITEMATOSA, PIEZAS DENTALES EN BUEN ESTADO. CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL,
NO ADENOMEGALIAS. TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREAÑADIDOS, CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS. ABDOMEN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, SUAVE,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, NO EDEMA. REGIÓN
INGUINO GENITAL: GENITALES EXTERNOS MASCULINOS, TESTÍCULOS EN ESCROTO.
VISITAS DOMICILIARIAS
VISITAS
SE REALIZA CONTROL MÉDICO A PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE 51 AÑOS DE EDAD, APP:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 100 MG QD), DIABETES MELLITUS (EN
TRATAMIENTO CON METFORMINA 50 MG QD). NO REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS. NIEGA
ALERGIAS. INDICA ALIMENTARSE DE FORMA ADECUADA. MICCIÓN Y DEPOSICIONES ESPONTÁNEAS.
AL MOMENTO NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA, ESTABLE Y COLABORADOR. SE RECOMIENDA A
PACIENTE MANTENER SU MEDICACIÓN. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO. SE REALIZA
INMUNIZACIÓN Y CONTROL SIN NOVEDADES.
VISITA NIÑO
SE REALIZA CONTROL MÉDICO A PACIENTE FEMENINO / MASCULINO DE 3 AÑOS DE EDAD, NIEGA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA. NO REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS.
NIEGA ALERGIAS. MADRE REFIERE SE ALIMENTA DE FORMA VARIADA Y SALUDABLE. MICCIÓN Y
DEPOSICIONES ADECUADAS. NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA. ESTADO NUTRICIONAL CORRECTO
PARA LA EDAD, DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL PARA LA EDAD. ESQUEMA DE INMUNIZACIONES
ADECUADO. PACIENTE ESTABLE, ALERTA Y ACTIVO. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
BONO JGL
MOTIVO DE CONSULTA:
VISITA DOMICILIARIA A BENEFICIARIO DE BONO JGL
ENFERMEDAD ACTUAL:
SE REALIZA CONTROL MÉDICO A PACIENTE FEMENINO / MASCULINO DE 51 AÑOS DE EDAD,
BENEFICIARIO DEL BONO JGL, CON ANTECEDENTES DE DISCAPACIDAD INTELECTUAL DEL 90%. NO
REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS. NIEGA ALERGIAS. SE ALIMENTA DE FORMA ADECUADA. AL
MOMENTO NO REFIERE SINTOMATOLOGÍA. AL EXAMEN FÍSICO NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES
O SIGNOS VISIBLES QUE DISMINUYAN LA CALIDAD DE VIDA. PACIENTE ESTABLE Y COLABORADOR.
CONTROL SIN NOVEDADES. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
ADULTO MAYOR
SE REALIZA CONTROL MÉDICO EN CASA DEL ADULTO MAYOR A PACIENTE FEMENINO /
MASCULINO DE 84 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE HTA. NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS. INDICA ALIMENTARSE DE FORMA ADECUADA EN CALIDAD Y
CANTIDAD. PACIENTE TRANQUILO EN CONTROL MÉDICO. AL MOMENTO NO REFIERE
SINTOMATOLOGÍA. NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE ALARMA. PACIENTE ESTABLE Y COLABORADORA.
TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
ADULTO
PACIENTE FEMENINA / MASCULINO DE 50 AÑOS SIN APP DE IMPORTANCIA, NIEGA ALERGIAS. AL
MOMENTO REFIERE CEFALEA. SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES. TAMIZAJE
DE VIOLENCIA NEGATIVO.
EXAMEN FÍSICO:
CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL; CABEZA: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS: ROSADAS,
PUPILAS: ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS; NARIZ: PERMEABLE; BOCA: OROFARINGE NO ERITEMATOSA,
PIEZAS DENTALES EN BUEN ESTADO; CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS; TÓRAX:
SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PULMONES:
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS, CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN SOPLOS; ABDOMEN:
RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN;
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, NO EDEMA.
REGIÓN INGUINO GENITAL: GENITALES EXTERNOS MASCULINOS, TESTÍCULOS EN ESCROTO
MENOPAUSIA
A CONSULTA POR REFERIR AMENORREA DE 3 MESES, PACIENTE CON LIGADURA DE TROMPAS QUE
SE ACOMPAÑA DE SOFOCOS Y DIAFORESIS NOCTURNA, CAMBIOS EMOCIONALES ESPORÁDICOS Y
CEFALEA. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
MODELO HC
PACIENTE DE 26 AÑOS CON FUM: 20/08/2023 F.P.P. 25/05/2024 G: 3 P : 3 (TRIGESTA)
PIG: 2 AÑOS A.P.P: NO REFIERE A.P.F. NO REFIERE A. ALERGICOS : NO REFIERE AQX:
NO REFIERE AL MOMENTO DE LA CONSULTA ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO QUE
COLABORA CON EL INTERROGATORIO NO REFIERE MOLESTIA ALGUNA , ACUDE POR
CONTROL PRENATAL SUBSECUENTE SEGÚN FUM CURSA CON EMBARAZO DE +/- 26.6
SEMANAS + REVISIÓN DE RESULTADOS DE EXAMEN DE LABORATORIO ( COMPLETOS
TORCH , CHAGAS , HEPATITIS B 1/02/2024 ) CON GLUCOSA DE 101MG/DL Y GLUCOSA
POST PRANDEAL ( 133.0 ) ( REALIZADOS 14/2/2024) . EXAMEN FISICO PACIENTE
NORMO LINEO QUE DEAMBULA SIN DIFICULTAD, FASCIE Y MARCHA NO
CARACTERÍSTICOS DE PROCESO PATOLÓGICO ALGUNO GUARDA DECÚBITO ACTIVO
INDIFERENTE, CABELLO DE BUENA IMPLANTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN NORMAL, PIEL
ACORDE A SU EDAD, RAZA Y SEXO / EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO SIN PRESENCIA
DE PATOLOGÍAS EVIDENTES. AL EXAMEN ABDOMINAL LO QUE MAS NOS LLAMA LA
ATENCIÓN ES UNA TUMORACIÓN ABDOMINO PELVICA QUE POR FUM DA 26 SEMANAS
DE GESTACIÓN , MANIOBRAS DE LEOPOLD SITUACIÓN LONGITUDINAL , POSICIÓN
PODALICO , PRESENTACIÓN DERECHO , MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS , L.C.F. 148
X MINUTO . AL EXAMEN GINECOLOGICO PRESENCIA DE VELLO PÚBICO, VULVA
NORMAL, ESPECULOCOPIA SE REALIZO TOMA DE PAP (23/2/2024) ABUNDANTE
SECRECION VAGINAL BLANQUECINA SE PRESCRIBE TRATAMIENTO CON
CLOTRIMAZOL AL 2% , EXTREMIDADES INFERIORES SIN DEFORMACIONES SIN
PRESENCIA DE EDEMA, SE REALIZA TAMIZAJE DE VIOLENCIA Y APARENTEMENTE NO
HAY INDICADORES DE VIOLENCIA DE GENERO Y SE SOCIALIZA RUTA DE ATENCIÓN
DE VIOLENCIA, SE REALIZA PRE CONSEJERÍA EN SIFILIS . SCORE MAMA 0,
PROTEINURIA (-) , RIESGO NUTRICIONAL: OBESIDAD IMC: 30.8 CATEGORIZACIÓN
RIESGO OBSTÉTRICO: ALTO OBESIDAD (3P), + Ningún control prenatal en embarazo > a 20
semanas (2P) TOTAL RIESGO OBSTÉTRICO: 5 PUNTOS,SE ENVIAN MICRONUTRIENTES (
CARBONATO DE CALCIO 3 DIARIOS POR 30 DIAS POR FALLAS EN PRASS SE INGRESA
EN EVOLUCION ), SE ENVIA CON REFERENCIA AHOSPITAL UNIVERSITARIO CONSULTA
EXTERNA GINECOLOGIA PARA VALORACION Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO .
INDICACIONES.
SE BRINDA ASESORIA EN SEÑALES DE PELIGRO EN EL EMBARAZO, APEGO PRECOZ, PARTO
EN LIBRE POSICION, ASESORIA EN ALIMENTACION SALUDABLE, ASESORIA EN ITS, ASESORIA
EN SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA, ASESORIA EN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
HASTA LOS 6 MESES DE EDAD DEL NINO Y DESPUES ALIMENTACION COMPLEMENTARIA .
EXAMEN FISICO COMPLETO
CABEZA: CRÁNEO Y CARA: SIN ALTERACIONES
CUELLO: ACORDE A SU BIOTIPO, FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS MOVIMIENTOS DE
FLEXIÓN, EXTENSIÓN, LATERALIZACIÓN Y ROTACIÓN. TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE.
ESALTO LARINGO TRAQUEAL PRESENTE. NO INGURGITACIÓN YUGULAR. NO ADENOPATÍAS.
TORAX: DE ASPECTO Y CONFIGURACIÓN NORMAL: SIN ALTERACIONES PRESENCIA DE 2
MAMAS DE CONSISTENCIA TURGENTE - DE TAMAÑO: NORMAL SIN PRESENCIA DE NÓDULOS,
PEZÓN FORMADO.
ABDOMEN: (GLOBULOSO, SEMIGLOBULOSO, PLANO, EXCAVADO) DEPRESIBLE QUE SIGUE
LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Y EL GOLPE DE TOS , NO DOLOROSO A LA PALAPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO VISCEROMEGALIAS , TIMPANISMO ABDOMINAL NORMAL ,
RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES , LO QUE MAS LLAMA LA ATENCION ES PRESENCIA DE
TUMORACION ABDOMINO PELVICA QUE POR FUM PRESENTA EMBARAZO DE +/- SEMANAS DE
GESTACIÓN POR ECOGRAFIA, PRODUCTO UNICO VIVO, MOVIMIENTOS ACTIVOS - A LAS
MANIOBRAS DE LEOPOLD , SITUACION , POSICION , PRESENTACION L.C.F.
XMINUTO .
Créditos: No se quien lo hizo 🙁
EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS SIN DEFORMACIONES SIN PRESENCIA
DE EDEMA.
EXTREMIDADES INFERIORES: SIMETRICAS SIN DEFORMACIONES SIN PRESENCIA
DE EDEMA.
PELVIS/ INGLE - PERINE: NO SE REALIZA PAPANICOLAOU POR QUE NO CUMPLE
CONDICIONES PARA LA TOMA DE LA MUESTRA. / NO SE REALIZA PAPANICOLAOU POR QUE
NO SE CUENTA CON DISPONIBILDIAD EN CS PARA TRANSPORTE DE LA TOMA DE LA
MUESTRA.
EXAMEN POSTERIOR: COLUMNA VERTEBRAL: SIN ALTERACIONES.
EXAMEN NEUROLOGICO: SIN PRESENCIA DE PATOLOGÍAS EVIDENTES.
EVOLUCION 1ERA CONSULTA Y REFERENCIA
PACIENTE DE 30 AÑOS DE EDAD TERCIGESTA, QUE CONSULTA POR CONTROL PRENATAL
SUBSECUENTE G:2 P: 1 AB: 0 C: 1 FUM: 25/06/2024 + FPP:21/6/2024 PIG: 12 AÑOS A.P.P. NO
REFIERE - A.P.F. MADRE (EPILEPSIA E HIPERTENSA) .AL MOMENTO DE LA CONSULTA
ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO NO REFIERE MOLESTIA ALGUNA CON SIGNOS VITALES
CONSERVADOS SE ADJUNTAN RESULTADOS EXAMENES ( 21/02/2024) - GLUCOSA POST
PRANDEAL ( 31/01/2024 ) 113 + GLUCOSA 86 NO TORCH - EXAMEN FISICO PACIENTE NORMO
LINEO QUE DEAMBULA SIN DIFICULTAD, FASCIE Y MARCHA NO CARACTERÍSTICOS DE
PROCESO PATOLÓGICO ALGUNO GUARDA DECÚBITO ACTIVO INDIFERENTE, CABELLO DE
BUENA IMPLANTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN NORMAL, PIEL ACORDE A SU EDAD, RAZA Y SEXO /
EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO SIN PRESENCIA DE PATOLOGÍAS EVIDENTES .AL EXAMEN
ABDOMINAL : LO QUE MAS LLAMA LA ATENCION ES PRESENCIA DE TUMORACION QUE POR
FUM CURSA CON EMBARAZO DE +/- 23.6 SEMANAS DE GESTACIÓN , MANIOBRAS DE LEOPOLD
SITUACIÓN DERECHO POSICIÓN TRANSVERSO , PRESENTACIÓN, LCF 147 X MINUTO, AL
EXAMEN GINECOLOGICO PRESENCIA DE VELLO PÚBICO, VULVA NORMAL, A LA
ESPECULOSCOPIA SE REALIZO TOMA DE PAP ( 2/2/2024 ) SE ADJUNTAN RESULTADOS EN
HISTORIAL. EXTREMIDADES INFERIORES SIN DEFORMACIONES SIN PRESENCIA DE EDEMA,
DETERMINACIÓN DE RIESGOS MODIFICABLES: I.M.C. 28.97 SOBREPESO, SE REALIZA TAMIZAJE
DE VIOLENCIA Y APARENTEMENTE NO HAY INDICADORES DE VIOLENCIA DE GENERO Y SE
SOCIALIZA RUTA DE ATENCIÓN DE VIOLENCIA, SE REALIZA PRE CONSEJERIA EN VIH Y SE
OFERTA EXAMEN DE VIH PARA LA PAREJA, SE REALIZA VIH Y VDRL ( PRUEBA RAPIDA NO
REACTIVA ) SE DA PLAN DE PARTO Y TRANSPORTE, SE INDICA LLEVAR SIEMPRE CARNET
PRENATAL ,SE DIO INTERCONSULTAS A ODONTOLOGIA Y ENFERMERIA, PROTEINURIA
(NEGATIVO) , SCORE MAMA 0, RIESGO OBSTETRICO ALTO 4 PUNTOS POR : SOBREPESO ( 1) +
PIG+ DE 5 AÑOS (1) + CUP (2) TOTAL RIESGO OBSTETRICO: 4 PUNTOS ,SE PRESCRIBE
MICRONUTRIENTES ( CALCIO CARBONATO 30 - 1C/24 HORAS NO SE PUEDE AGREGAR EN
PRESCRIPCION FALLAS EN EL SISTEMA SE DERIVA A GINECOLOGIA DE CS. CISNE 2 PARA
VALORACION Y TRATAMIENTO ESPECIALIZADO SEGUN CATEGORIZACION DE RIESGO
OBSTETRICO .
CONTROL PRENATAL PRIMERO
PACIENTE DE 28 AÑOS CON FUM: 5/11/2023 F.P.P. 14/08/2024 G: 5 A:2 C:3 (MULTIGESTA
) PIG: 3 AÑOS A.P.P: NO REFIERE A.P.F. PADRE FALLECIDO DE CA DE ESTOMAGO /
MADRE HIPERTENSA A. ALERGICOS : NO REFIERE AQX: CESAREAS 3 ( 1ER Y 3ER
PARTO PREMATURO ) AL MOMENTO DE LA CONSULTA ORIENTADA EN TIEMPO Y
ESPACIO QUE COLABORA CON EL INTERROGATORIO REFIERE LEVE DOLOR A NIVEL
DE SINFISIS PUBICA , ACUDE POR CONTROL PRENATAL PRIMERO , REFIERE ESTUVO
POR EMERGENCIA EN HOSPITAL MATILDE HIDALGO DE PROCEL EL 27/2/2024 POR
SANGRADO TRANSVAGINAL, MALESTAR GENERAL Y DOLOR EN SINFISIS PUBICA
Créditos: No se quien lo hizo 🙁
,RECIBIO TRATAMIENTO SEGÚN FUM CURSA CON EMBARAZO DE +/- 17 SEMANAS,
PACIENTE PLANIFICABA CON INYECTABLES HORMONALES LA ULTIMA SE INYECTO EN
EL MES DE DICIEMBRE + REVISIÓN DE RESULTADOS DE EXAMEN DE LABORATORIO (
COMPLETOS TORCH , CHAGAS , HEPATITIS B 27/02/2024 ) CON GLUCOSA BASAL DE 96
MG/DL Y GLUCOSA POST PRANDEAL ( 127 ) REALIZADOS 4/3/2024) .
EXAMEN FISICO PACIENTE QUE DEAMBULA SIN DIFICULTAD, GUARDA DECÚBITO
ACTIVO INDIFERENTE, CABELLO DE BUENA IMPLANTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN NORMAL,
PIEL ACORDE A SU EDAD, RAZA Y SEXO, LLAMA LA ATENCION EXCESO DE PESO /
EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO SIN PRESENCIA DE PATOLOGÍAS EVIDENTES .
AL EXAMEN ABDOMINAL NORMAL , CURSA CON UN EMBARAZO DE 18 SEMANAS POR
ECOGRAFIA. AL EXAMEN GINECOLOGICO NO PRESENCIA DE VELLO PÚBICO POR
DEPILACION, VULVA NORMAL, ESPECULOSCOPIA SE REALIZO TOMA DE PAP
(11/3/2024) CERVIX: APARENTEMENTE SANO, ESCASA SECRECION VAGINAL
BLANQUECINA, NO SE OBSERVA PERDIDAS TRANSVAGINALES. EXTREMIDADES
INFERIORES SIN DEFORMACIONES SIN PRESENCIA DE EDEMA, SE REALIZA TAMIZAJE
DE VIOLENCIA Y APARENTEMENTE NO HAY INDICADORES DE VIOLENCIA DE GENERO
Y SE SOCIALIZA RUTA DE ATENCIÓN DE VIOLENCIA, SE REALIZA PRE CONSEJERÍA EN
SIFILIS .SE REALIZA TAMIZAJE RAPIDO DE VIH Y VDRL ( NO REACTIVO 11/3/2024 )
SCORE MAMA 0 , RIESGO NUTRICIONAL: OBESIDAD II ( IMC: 38,15) CATEGORIZACIÓN
RIESGO OBSTÉTRICO: MUY ALTO ( ANTECEDENTES : ABORTO HABITUAL MAYOR O = A
2 ( 2P) + HIJO CON BAJO PESO DE NACIMIENTO (3P) + CUP 3 O MAS CESAREAS CON
EMBARAZO + DE 28 SEMANAS (3P) = A 3 O MAS FACTORES DE LA LISTA TOTAL
3PUNTOS ) + ( FACTORES NUTRICIONALES : OBESIDAD IMC + DE 30 ( 3P)+ GLICEMIA
BASAL + DE 92MG/DL (2P) ) = A 3 O MAS FACTORES DE LA LISTA TOTAL 3PUNTOS )
RIESGO OBSTÉTRICO: 8 PUNTOS, SE ENVIAN MICRONUTRIENTES (
CARBONATO DE CALCIO 3 DIARIOS POR 30 DIAS POR FALLAS EN PRASS SE INGRESA
EN EVOLUCION ), SE ENVIA CON REFERENCIA A MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE
PROCEL CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA PARA VALORACION Y TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO .
CUERPO EXTRAÑO EN VAGINA
PACIENTE DE 73 AÑOS DE EDAD CON AGO G 5 P5 VIVEN 4 . APP HIPERTENSION , AQX NO,
PACIENTE CONSULTA POR PRESENTAR SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO EN VAGINA ,AL
EXAMEN GINECOLOGICO SE OBSERVA CISTOCELE GRADO II . PACIENTE AL MOMENTO EN
CONDICIONES CLINICAS ESTABLES SE SOLICITA EXAMEN DE PAP PARA REFERENCIA A
MATILDE HIDALGO .
PCTE DE 29 AÑOS DE EDAD , APP PREECLAMSIA EN EL SEGUNDO EMBARAZO, APF ABUELA
PATERNA DIABETICA, AGO, G 5, P1, A1, C3, FUM ENERO 8/2024,FPP 18/10/2024 . ACUDE A SU
PRIMER CONTROL PRENATAL A ESTA UNIDAD DE SALUD , REFIERE QUE SE REALIZABA
CONTROLES PARTICULARES.AL MOMENTO ALERTA EN TIEMPO Y ESPACIO , ASINTOMATICA.
AL EXAMEN ABDOMINAL PEQUEÑA TUMORACION PELVICA EN CRECIMIENTO COMPATIBLE
CON EMBARAZO DE 17 SEM . CON FETO UNICO VIVO X ECOGRAFIA. AL EXAMEN
GINECOLOGICO PUBIS Y VULVA NORMAL, NO SE PONE ESPECULO POR QUE PCTE REFIERE
HABERSE COLOCADO OVULO, EXTREMIDADES INFERIORES NO DEFORMACIONES NI EDEMA,,
SE DAN ORDENES DE EXAMENES Y ECOGRAFIAS, DETERMINACION DE RIESGOS
MODIFICABLES:NINGUNO . NO MODIFICABLES: MULTIPARIDAD (1) ABORTO (1) CUP (3) ANT DE
PREECLAMSIA (3)PIG LARGO (1) TRES O MAS FACTORES DE ESTA LISTA (3) OBESIDAD (3) .
SE REALIZA TAMIZAJE DE VIOLENCIA Y APARENTEMENTE NO HAY INDICADORES DE
Créditos: No se quien lo hizo 🙁
VIOLENCIA DE GENERO Y SE SOCIALIZA RUTA DE ATENCION DE VIOLENCIA, SE REALIZA PRE
CONSEJERIA EN VIH, SE REALIZA TAMIZAJE PARA VIH CON RESULTADO NO REACTIVO,SIFILIS
NO REACTIVOS . SE OFERTA EXAMEN DE VIH PARA LA PAREJA, SE DA PLAN DE PARTO Y
TRANSPORTE, SE DA INTERCONSULTA A CS . LA LAGUNA PARA ACUDIR EL 16 /05/2024 ACUDIR
CON RESULTADOS DE EXAMENES, PROTEINURIA NO APLICA , SCORE MAMA 0, RIESGO
NUTRICIONAL OBEDIDAD. TOTATAL RIESGO ALTO HASTA UNA NUEVA VALORACION. ID: GRAN
MILTIPARA CON EMB DE 17 SEM X FUM + ANT DE ABORTO + ANT DE PREECLAMPSIA + 3 CUP +
PIG LARGO + OBESIDAD . SE DA ASESORAMIENTO SOBRE SIGNOS DE ALARMA +
PLANIFICACION FAMILIAR + LACTANCIA MATERNA, PREVENCION DE PREECLAMSIA,
NUTRICION.
CONTROL SUBSECUENTE
PACIENTE DE 34 AÑOS CON FUM: 28/01/2023- F.P.P. 3/11 /2024 G:5 P :3 A:2 (MULTIGESTA )
PIG:28/11/2023 A.P.P: NO REFIERE A.P.F. ABUELA MATERNA DIABETES - ABUELA PATERNA HTA
- A. ALERGICOS : NO REFIERE AQX: NO REFIERE AL MOMENTO DE LA CONSULTA ORIENTADA
EN TIEMPO Y ESPACIO QUE COLABORA CON EL INTERROGATORIO , ACUDE POR CONTROL
SUBSECUENTE CURSA CON EMBARAZO DE +/- 23.6 SEMANAS . EXAMEN FISICO PACIENTE
QUE DEAMBULA SIN DIFICULTAD ( REFIERE DOLOR TIPO PESANTEZ A NIVEL DE MIEMBRO
INFERIOR DERECHO ) SE VISUALIZA PRESENCIA DE VARICES INFLAMADAS , FASCIE Y
MARCHA NO CARACTERÍSTICOS DE PROCESO PATOLÓGICO ALGUNO GUARDA DECÚBITO
ACTIVO INDIFERENTE, CABELLO DE BUENA IMPLANTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN NORMAL, PIEL
ACORDE A SU EDAD, RAZA Y SEXO / EXAMEN FÍSICO NEUROLÓGICO SIN PRESENCIA DE
PATOLOGÍAS EVIDENTES. AL EXAMEN ABDOMINAL DEPRESIBLE QUE SIGUE LOS
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Y EL GOLPE DE TOS , NO DOLOROSO A LA PALAPACION
SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO VISCEROMEGALIAS , TIMPANISMO ABDOMINAL NORMAL ,
RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES , SEGUM FUM CURSA CON UN EMBARAZO DE +/- 23.6
SEMANAS . AL EXAMEN GINECOLOGICO SE ADJUNTAN RESULTADOS DE PAP ( 13/5/2024) , SE
BRINDA ASESORIA EN CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA, SE REALIZA TAMIZAJE DE VIOLENCIA Y
APARENTEMENTE NO HAY INDICADORES DE VIOLENCIA DE GENERO , SE INGRESA EN
PREVENCION COMBINADA TAMIZAJE, SE SOCIALIZA RUTA DE ATENCIÓN DE VIOLENCIA, SE
REALIZA PRE CONSEJERÍA EN VIH Y SIFILIS , SE ENVIA A VACUNACION , ODONTOLOGIA .
SCORE MAMA 0 , RIESGO NUTRICIONAL: SOBREPESO 28.99 CATEGORIZACIÓN RIESGO
OBSTÉTRICO ALTO 4P : SOBREPESO ( 1P) + ABORTO =2 (2P) + PIG - 18 MESES (2P) SE EMITEN
ORDEN PARA EXAMENES + ECOGRAFIA ACTUALIZADOS , SE ENVIA CON REFERENCIA SEGUN
CATEGORIZACION DE RIESGO OBSTETRICO A HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR CONSULTA
EXTERNA DE GINECOLOGIA , ADEMAS SE ENVIA CALCIO CARBONATO DE 500MG 1 C/ 24 HO
FEMENINAD E 6 AÑOS QUE ACUDE EN COMPAÑIA DE SU MADRE QUIEN REFIERE DESDE HACE
72H ODINOFAGIA, RINORREA HIALINA, NO AFEBRILL AL EXAMEN FISICO ORFARINGE
HIPEREMICA SIN PRESENCIA DE PLACAS EXUDATIVAS, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS
SIN PRESENCIA DE RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, ADEMAS MADRE
REFIERE NOTAR LA PRESENCIA DE PRURITO ANAL NOCTURNO.
CABEZA: NORMOCEFALICA. OJOS: ISOCORIA, NORMORREACTIVAS, CONJUNTIVAS ROSADAS.OÍDOS:
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES. BOCA:MUCOSAS
ORALES HÚMEDAS. OROFARINGE: HIPEREMICA SIN PRESENCIA DE PLACAS EXUDATIVAS. CUELLO:
SIMÉTRICO SIN ADENOPATÍAS. TÓRAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO. CORAZÓN: RUIDOS CARDÍACOS NORMOFONÉTICOS. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA. EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS
SIN ALTERACIÓN. EXAMEN NEUROLÓGICO: DENVER II NORMAL.SE ENVIA ALBENDAZOL TTO POR 3 DIAS
0922849427
Créditos: No se quien lo hizo 🙁
HOY 25-02-25
0965299332
MASCULINO DE 3 AÑOS QUIEN ACUDE EN COMPAÑIA DE SU MADRE QUIEN REFIERE DESDE HACE 24H
REFIERE ALZA TERMICA NO CUANTITIFICADA (38°C) POSTERIOR A INGRESO A PISCINA REFIERE
PRESENCIA DE ODINOFAGIA, Y RINORREA HIALINA, AL EXAMEN FISICO OROFARINGE HIPEREMICA SIN
PRESENCIA DE PLACAS EXUDATIVAS, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, SIN RUIDOS AGREGADOS,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA
0967683723
PACIENTE DE SEXO FEMENINO/MASCULINO DE 1 MESES DE EDAD SIN APP. AL NACIMIENTO LLANTO
FUERTE, APEGO PRECOZ, CON BUEN TONO Y APGAR, AL MOMENTO ACOMPAÑADA DE LA MADRE QUE
REFIERE PACIENTE ASINTOMÁTICO, BUEN PESO Y TALLA PARA LA EDAD, BUEN PERÍMETRO CEFÁLICO,
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL PARA LA EDAD. ESQUEMA DE
INMUNIZACIONES ADECUADO. TAMIZAJE DE VIOLENCIA NEGATIVO.
Créditos: No se quien lo hizo 🙁
