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Metodo de Weed

Este documento presenta un formato estándar para un historial clínico que incluye secciones para datos de identificación del paciente, motivo de consulta, historia médica, examen físico y plan de tratamiento. Se recopila información personal, médica, quirúrgica, familiar y social relevante para el diagnóstico y manejo del paciente.

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Andrea Ibañez
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HISTORIAL CLINICO

DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: -----------------

SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO:------------------

EDAD:

ESTADO CIVIL: -------------------------- RELIGIN:-------------------------------PROCEDENCIA:----------- RESIDENCIA: ----------- PROFESION: ----------- OCUPACIN: ----------TELEFONO:----------------- ETNIA: ------------------- RAZA:--------------ESCOLARIDAD: -------------------- ALFABETO O ANALFABETO: ---------------------NOMBRE DEL FAMILIAR O PERSONA QUE DA LA INFORMACIN:
MOTIVO DE CONSULTA:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

PERFIL SOCIAL:--------------

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
FAMILIARES:
MDICOS: ------------------------QUIRRGICOS: ----------------TRAUMTICOS:----------------ALRGICOS: -------------------GINECO- OBSTETRICOS:
VICIOS O MANIAS:
ANTECEDENTES NO PATOLGICOS O PERSONALES:
PERIODO PRENATAL: ---------PERIODO NATAL:--------

PERIODO POST-NATAL:----------CRECIMIENTO Y DESARROLLO:--------INMUNIZACIONES:-----ALIMENTACION:


-----HABITOS:
-------MENARQUIA:
------CICLOS MENSTRUALES:------ULTIMA MENSTRUACION:-----GESTACIONES:---------- PARTOS: ------- HIJOS VIVOS:---------REVISION POR SISTEMAS
CONDUCTA: --PIEL Y FANERAS:--CABEZA:--OJOS: --ODOS: --NARIZ:--BOCA:----GARGANTA:---CUELLO:---MAMAS:---S. LINFTICO:---S. RESPIRATORIO:----S. CARDIOVASCULAR:---S. DIGESTIVO: ---S. GENITO-URINARIO:--S. ENDOCRINO:--S. MSCULO ESQUELTICO:---S. NERVIOSO:---

EXAMEN FSICO:
Signos Vitales normales.
PESO:---- TALLA:------ TEMPERATURA: -----P/A:--PULSOS:--RESPIRACIN:--INDICE DE MASA CORPORAL:---

INSPECCIN GENERAL:
PIEl Y FANERAS: ---CABEZA:---OJOS:---ODOS: ---NARIZ: ---OROFARINGE:---CUELLO: ---TRAX: ----

MAMAS: ----CORAZN:---PULMONES:--ABDOMEN: ---EXTREMIDADES:


DORSO Y RAQUIS:---NEUROLGICO: ----LISTADO DE PROBLEMAS

DESARROLLO DEL PROBLEMA PRINCIPAL

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

ANALISIS
PLAN INICIAL

a) PLAN DIAGNOSTICO:

Nuevos Datos:

b) PLAN TERAPUTICO:
c) PLAN EDUCACIONAL:
IMGEN MACROSCOPICA

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