Póliza 06 -25- 87748
Cuadro Póliza - Recibo Prima
Certificado 0
Banesco Automóvil Integral Individual Fecha 05 | 09 | 2022
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DATOS DEL TOMADOR
Tomador: Cédula de Identidad / R.I.F.: Carácter en que Contrata:
Perez Primera, Daniel Enrique V - 15947152 Por Cuenta Propia
Dirección: Urbanización:
Ave. 189 C/C 94, Sector. El Potente,Casa 94-189 San Isidro
Estado: Ciudad: Zona Postal: Teléfonos: Fax:
Zulia San Isidro 4001 0412 - 1056401 -
Dirección de Cobro:
Ave. 189 C/C 94, Sector. El Potente,Casa 94-189
Estado: Ciudad: Zona Postal: Teléfonos: Fax:
Zulia San Isidro 4001 0414 - 6883951
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido(s) y Nombre(s) del Asegurado: Cédula de Identidad:
Perez Primera, Daniel Enrique V - 15947152
Dirección de Habitación: Urbanización:
Ave. 189 C/C 94, Sector. el Potente,Casa 94-189 San Isidro
Estado: Ciudad: Zona Postal: Teléfonos: Fax:
Zulia San Isidro 4001 0414 - 6883951
DATOS DE LA PÓLIZA
Fecha de Emisión: Duración del Contrato: Moneda
11/08/2022 Desde: 11/08/2022 12 m Hasta: 11/08/2023 12 m Dolares
Sucursal / Agencia: Canal de Venta Frecuencia de Pago
Ciudad Banesco A/G Ra 01 Anual
Código(s) del (los) Intermediario(s):
1117 Rodriguez Ceccato, Jesus Simon 100 %
PLANES ASOCIADOS
Producto Automóvil Individual Fecha Efectiva 14/06/1999
AUTOMOVIL
Marca del Vehículo CHEVROLET Modelo del Vehículo SPARK
Versión del Vehículo A/A-SINCRONICO L4, 1.0I, Año del Vehículo 2008
8V
Serial de Carrocería 8Z1MJ60008V313880 Serial de Motor 08V313880
Placa del Vehículo GEA71J Color Principal Gris
Clase de Vehículo Particular Número de Pasajeros 5
Tipo de Transmisión Sincronico Deducible desde Siniestro # 0
Descuento por Persistencia No Aplica
DIRECCION(ES) DEL RIESGO
Ave. 189 C/C 94, Sector. El Potente,Casa 94-189. San Isidro. San Isidro. Zulia.
Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas Deducible Prima Anual
AUTOMOVIL
132,67
Pérdida Total 2.142 100,00
Eventos Catastróficos 2.142
Exceso de Límite 5.000 7,34
Asistencia Legal y Defensa Penal 1.000 8,00
Muerte APOV 1.000 8,00
Invalidez Permanente APOV 1.000 2,88
Gastos Médicos APOV 100 6,45
Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos: A-0 A-1
ASEGURADO COPIA FIEL DEL ORIGINAL
Póliza 06 -25- 87748
Cuadro Póliza - Recibo Prima
Certificado 0
Banesco Automóvil Integral Individual Fecha 05 | 09 | 2022
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BENEFICIARIOS
Preferencial:
OTROS BENEFICIARIOS
C.I.Asegurado Apellido(s) y Nombre(s) Cédula Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco %de Participación
DECLARACIONES
El TOMADOR y el ASEGURADO declaramos que hemos recibido en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la
Póliza, el Cuadro Póliza así como los anexos emitidos hasta este momento debidamente firmados por las partes, que hemos
leído, conocemos y aceptamos el contenido de estos documentos, que estamos enterados de los procedimientos para la
obtención de los beneficios estipulados en ellos y que la falta de pago de la prima en el momento cuando se ha hecho legalmente
exigible, dará derecho al Asegurador a resolver este contrato bastando para esto la notificación por parte del Asegurador al
Tomador, o a exigir el cumplimiento del contrato mediante el pago de la prima. Así mismo, aceptamos que cualquier cambio,
según lo establecido en las Condiciones Generales y Particulares, debe ser notificado al Asegurador y que todas las
informaciones y declaraciones presentadas son exactas, completas y verdaderas y que falsedades y reticencias de mala fe serán
causa de nulidad de este contrato. De la misma forma, declaramos que la emisión de esta póliza no ha sido condicionada por el
Asegurador a la contratación de otras pólizas o servicios no indispensables a nuestros intereses y que no hemos renunciado a
ninguno de los derechos establecidos en la ley.
Doy fe que el dinero utilizado para el pago del presente seguro proviene de una fuente lícita y no tiene relación alguna con
capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales previstos
en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
Las partes declaramos que este Contrato de Seguro, conformado por los documentos señalados en las Condiciones Generales,
constituye y contiene el acuerdo completo celebrado entre ellas con respecto al riesgo objeto del mismo y deja sin efecto cualquier
correspondencia, conversaciones y negociaciones anteriores en relación con su objeto y que conocen que la entrega al
Intermediario de Seguros de la correspondencia dirigida a la otra parte, produce el mismo efecto que si se hubiese entregado a la
otra parte.
AUTORIZACIÓN
Código de Cuenta o TDC Cliente No.:
En caso de otorgamiento del Contrato de Seguros, autorizo a debitar de la cuenta arriba indicada el monto correspondiente a la
prima de este seguro y me comprometo a mantener en cuenta dicho monto en la fecha de la exigibilidad de la prima o de lo
contrario se entenderá como mi voluntad expresa de no continuar con el seguro.
DATOS DEL RECIBO
Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia Tipo de Movimiento
6 - 400866 17/08/2022 Desde: 11/08/2022 12m Hasta: 11/08/202312m Emision/Alta
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Gastos + IGTF
05-09-2022 0000000000020 US 132,67 US$ 3,98 Total a Cobrar
Nro. Documento: Banco: US$ 136,65
Si el pago es en cheque favor emitirlo NO ENDOSABLE a nombre de Banesco Seguros, C.A.
Por Banesco Seguros, C.A. Tomador/Asegurado
Representante: Nelmil Santana Pacheco Perez Primera, Daniel Enrique
General C.I. : V -15947152
Firma: Autorizado según documento registrado en la Firma:
N.P del en fecha
Elaborado por: Irma Raymari Goyo Morales ,bajo el N°. 0 Tomo
Firmado en Ciudad Banesco A/G a los 05 días del Mes de Septiembre del año 2022
Aprobado por la Superintendencia de Seguros, mediante Oficio Nro. 10862 de fecha29/12/2004 RIF: J-300831183 NIT: 64015702
Sede Principal:Av Leonardo Da Vinci y Principal de Bello Monte Con Calles Soborna y Liconln, Edf. Ciudad Banesco(0212)8229011/277-85-11
ASEGURADO COPIA FIEL DEL ORIGINAL
