OBSTETRICIA MEDIO LEGAL
EMBARAZO.
El embarazo o gestación es el proceso fisiológico de formación y desarrollo de un nuevo ser en el
interior del organismo de una mujer. Este proceso se inicia con el encuentro y la fusión de dos gametos
masculino y femenino de las cuales se formaran todos los componentes orgánicos del nuevo ser y
terminar en el parto.
El embarazo se inicia con la fecundación del ovulo por el espermatozoides produciendo cambios en el
cuerpo de la mujer, físicos y psíquicos importantes destinados a adaptarse a la nueva citación y que
continuara durante los nueve meses siguientes hasta el parto.
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO.
1.-SIGNOS DE PRESUNCIÓN.
a. LA AMENORREA. Es la ausencia del periodo menstrual suele ser el primer indicio de posible
embarazo, sin embargo hay mujeres con oligomenorrea no perciben su embarazo hasta que se
presentan otros síntomas.
b. NAUSEAS Y VÓMITOS. Malestar frente a determinados olores y comidas.
c. PIGMENTACIÓN. De los pezones, línea alba, genitales y cloasma facial (manchas en la
cara).
d. SIGNOS GENERALES. Tensión mamaria, frecuencia urinaria, estreñimiento, cambios de
apetito, aumento de volumen del abdomen, fatiga, calostro (leche materna).
2.-SIGNOS DE PROBABILIDAD.
a. Aumento del tamaño del útero. a partir del tercer mes es posible palpar el fondo del útero por
encima del pubis. Signo de Noble Budin; útero redondeado.
b. Reblandecimiento del utero.
c. Cianosis vaginal y cervical.
3.-SIGNOS DE CERTEZA.
a. TONOS CARDIACOS FETALES. Por Dopler ultrasónico a las 12 semanas. Por estetoscopio
de Pinard a las 20 semanas con una frecuencia cardiaca de 140 por minuto.
b. MOVIMIENTOS FETALES. Primera vez de las 16 a 18 semanas.
c. ULTRASONIDO O ECOGRAFÍA. A las 6 semanas de gestación.
d. SUBUNIDAD BETA BHCG. La hormona gonadotropina corionica humana (HCG) en suero o
en orina, aumenta desde los 35 días de gestación.
DURACIÓN DEL EMBARAZO.
El embarazo dura 280 días, contando desde la última menstruación lo que corresponde a 10 meses
lunares 40 semanas o 9 meses solares y 10 dias. La fecha probable de parto se lo realiza por el método
de Pinard. Se agrega 10 días y se resta 3 meses a la fecha última de menstruación.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL EMBARAZO.
Se puede apreciar la evolución clínica del embarazo a través de la valoración de la altura uterina con
relación al ultimo periodo menstrual. Cunado no es posible determinar la fecha de ultima menstruación
se puede utilizar la altura uterina en un embarazo para determinar la fecha de gestación. Altura uterina
mas 4 por debajo del ombligo y mas 7 por encima del ombligo.
Ejemplo:
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FONDO UTERINO A NIVEL DE MESES SEMANAS
Pubis 2 9
Pubis y ombligo 3 13
Ombligo 5 22
Encima del Ombligo 6 26
Ombligo y xifoides 7 32
Apéndice xifoides 9 40
EDAD DEL EMBRIÓN O FETO.
En caso de aborto, partos inmaduros o prematuros, es posible calcular la edad del producto por su
longitud, que en centímetros es igual al cuadrado del número de meses de edad para los primeros cinco
y posteriormente se divide por 5 el número de centímetros del producto.
Ejemplo:
De 1 cm. será 1 mes.
De 4 cm. será 2 meses.
De 9 cm. será 3 meses.
De 16 cm. será 4 meses.
De 25 cm. aquí se divide por 5 que será 5 meses.
De 30 cm. será de 6 meses.
De 35 cm. será de 7 meses.
De 40 cm. será de 8 meses.
De 45 cm. será de 9 meses.
ERRORES DE DIAGNÓSTICO.
Existen circunstancias en que puede interpretar erróneamente un embarazo, como en casos siguientes:
1. Tumor de útero. Miomas, quistes de ovario, que ocupan el hipogastrio simulando crecimiento
uterino por gestación.
2. Mola hidatidiforme. Con aumento acelerado del útero y producción de gonadotropinas.
Coriocarcionoma, productor de gonadotropinas.
3. Hemorragias genitales. Dentro del embarazo, confunden la fecha de inicio del embarazo,
sangrado de implantación del blastocito.
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO SEGÚN LOS CASOS.
1. Para desvirtuar falsa actuación de aborto. Debido a la pérdida sanguínea genital.
2. Post morten en caso de atribuir la muerte a un aborto. En la autopsia se verifica el
embrazado indemne. O por el contrario verificar maniobras abortivas.
3. Para apreciar las consecuencias de una violación. Se debe determinar la data del embarazo y
si esta corresponde a consecuencias de la violación.
4. Para suspender la pena. En caso de embarazo se debe suspender la pena capital, o si es la pena
más benigna se suspenderá el cumplimiento de la sanción hasta después del parto.
5. En caso de rapto. si existe o no embarazo.
6. Para descartar simulación de embarazo. Pretensiones de matrimonio y beneficios de
maternidad.
7. En caso de suposición de parto. Mujeres que simulan embarazo y presentan después como
suyo un niño abandonado o ajeno.
8. Como prueba de adulterio. Cuando se establece que el marido no se hallaba en estado de
cohabitar con su mujer desde mas de 300 días.
9. En caso de fallecimiento del marido. Si no hay hijo, el embarazo suspende la sucesión
hereditaria.
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10. Donación entre vivos. No se puede hacer donación a un niño a menos de que este concebido,
por lo tanto solo bastara el diagnostico de embarazo y si este nace vivo.
PERICIA MEDICOLEGAL. 45
El médico legista puede ser llamado a hacer el diagnóstico del embarazo en las siguientes
circunstancias:
1. EN LO PENAL. En las inculpaciones de violación, de aborto, de infanticidios o para prorrogar
la ejecución de una pena.
2. EN LO CIVIL. En los asuntos de legitimidad de nacimiento, de negación de paternidad, de
herencia, de donación, o para aportar la prueba de reconciliación en el curso de una instancia de
divorcio.
CUESTIONES MEDICO-LEGALES.
1.-DETERMINACIÓN DE LA FECHA DE FECUNDACIÓN. En materia civil y en materia penal
es necesario conocer la fecha de fecundación. Se lo puede realizar de forma retrospectiva con:
a. La regla de Pinard y la ecografía.
b. Determinar por la cúpula o coito fecundante.
c. El último periodo de menstruación (FUM). Este dato no es confiable en mujer que no tienen
menstruación o son irregulares.
2.- DETERMINACIÓN DEL EMBARAZO. Es necesario recordar que los signos de embarazo
subjetivos carecen de valor médico-legal, debiendo admitirse solo los signos objetivos. Entre estos los
signos fetales (ecografía) proporcionan un criterio de certeza, además de las pruebas del embarazo de
látex en sangre u orina; otro dato de interés es la presencia de signos mamarios, como ser la turgencia
mamaria, cambios del pezón y de la areola verdadera, formación de areola secundaria y la secreción de
calostro (leche).
a.-Simulación de embarazo. Fraude consiente y razonado que consiste en imitar un embarazo, atribuir
trastornos morbosos subjetivos u objetivos de una gestación con un fin interesado: atribución de
paternidad, beneficios sociales, herencia, etc.
Bonnet dice: Aquí existe voluntad consiente de la mujer de hacer creer que se halla
embarazada. Puede ser el resultado de una mitomanía como el resultado de una conducta
ajustada a un plan preestablecido, que puede ser un chantaje o el robo o compra de un recién
nacido.
Los rasgos que definen la simulación son: voluntariedad consiente del fraude, imitación de trastornos
síntomas del embarazo. Finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para la simuladora.
Importancia médica. Obliga al medico a realizar exploraciones y tratamientos innecesarios.
Importancia legal. Generalmente conlleva un beneficio económico (días de baja, mayor
indemnización) pero en otras ocasiones puede incluso implicar y llegarse a sancionar a terceros
inocentes (atribución de paternidad)
b.- Disimulación de embarazo. Intento de esconder, por medio de engaños u otros medios
fraudulentos, un estado de gestación comprometedor, para generalmente obtener un beneficio o cubrir
una deshonra. Es mucho menos frecuente que la simulación.
c.- Embarazo fantasma. (seudociesis). Los embarazos fantasmas, imaginarios, ilusorios, son distintos
a la simulación de embarazo. En este embarazo no hay el fraude que supone la simulación, la mujer
piensa que esta embarazada y tiene signos subjetivos de embarazo. Es un trastorno en que la mujer cree
que esta embarazada cuando en realidad no lo esta. El origen puede ser psicógeno o bien ser secundario
a un tumor o disfunción endocrina y existe la falta de menstruación (Amenorrea) y otros síntomas.
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3.-CONCEPCIÓN DE LA VIDA CONYUGAL. Se presume de derecho que la concepción ha
precedido al nacimiento no menos de ciento ochenta días (180) cabales y no mas de trecientos días
(300).
ART. 179.- CONCEPCION DURANTE EL MATRIMONIO
Se presume concebido durante el matrimonio al hijo que nace después de los ciento ochenta
días siguientes a su celebración o dentro de los trescientos días siguientes a su disolución o
invalidación. En éste último caso el plazo se cuenta desde el día posterior a la separación de
los esposos.
ART. 186.- NEGACION DEL HIJO EN CASO DE DEMANDA DE DIVORCIO O DE
SEPARACION
En caso de demanda de divorcio o de separación de los esposos, el hijo nacido después de los
trescientos días siguientes al decreto de separación personal o antes de los ciento ochenta días
posteriores al desistimiento o a la reconciliación, no goza de la presunción de paternidad y
puede ser negado por el marido, siempre que no haya habido reunión de los esposos durante el
periodo legal de la concepción.
Art. 1008.- (CAPACIDAD DE LAS PERSONAS).
I. Para suceder es preciso existir en el momento de abrirse la sucesión, nacido o concebido.
II. Salva prueba contraria se presume concebido en el momento de abrirse la sucesión
a quien ha nacido con vida dentro de los 300 días después de muerto el de cujus.
III. Los hijos, aún no estando concebidos todavía, de una determinada persona que
Vive al morir el testador, pueden ser instituidos sucesores.
De las disposiciones legales descritas (art. 179, 186: código de familia de Bolivia, art. 1008 : código
civil Boliviano) se desprende que estamos en presencia de una presunción de derecho, en el sentido de
que lo que se consigna no admite prueba en contrario, es una norma de carácter absoluto.
4.- SIGNIFICACIÓN LEGAL. Todos los puntos antes indicados tiene significación en filiación y
para la investigación de la paternidad, en derecho sucesorio y en derecho penal en el delito de aborto.
Se ha criticado los artículos anteriores por el hecho de fijar para una cuestión médica o biológica una
presunción que no admite prueba en contrario, ya en la práctica hay embarazos y partos de menos de
180 días y mas de 300 dias. Además se puede determinar la paternidad por el método de DNA, el
derecho no avanza al ritmo de la ciencia médica.
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PARTO.
Un parto es el hecho biológico por el cual el producto de la concepción es expulsado del útero al
exterior. El nacimiento es el proceso mediante el cual el producto de la concepción adquiere vida
autónoma y comprende todos los hechos que ocurre desde el comienzo del periodo expulsivo y
culmina con la ligadura del cordon umbilical. La persona por nacer se convierte en persona de
existencia visible.
DEFINICIÓN.
El parto se define como el proceso mediante el cual el producto de la concepción y sus anexos son
expulsados del organismo materno a través de las vías genitales; se acepta como parto cuando la mujer
cuenta con un embarazo mayor de 20 semanas y el feto tiene un peso mayor a los 500gr.
El termino eutocia del griego: eu = bueno y tokos =parto, se entiende como parto normal, con un feto
en presentación cefálica con variedad de vértice que culmina sin necesidad de utilización de maniobras
especiales. Los factores que intervienen en el mecanismo de trabajo de parto interactúan en una forma
adecuada.
NOMENCLATURA.
Debemos conocer necesariamente, los términos obstétricos más comunes en relación al parto:
1.-Parto espontaneo. Su inicio esta liberado a las leyes de la naturaleza.
2.-Parto provocado. Es el parto que se lo inicia artificialmente, puede ser inducido.
3.-Parto eutócico o fisiológico. Es el parto que se desarrolla sin dificultades es decir, parto natural.
4.-Parto distócico o patológico. Es el parto con complicaciones y que necesita intervención del
obstetra.
5.-Parto para distócico. Son los más frecuentes, son encausados por el obstetra.
6.-Parto único. Solo un feto.
7.-Parto múltiple. Dos o más productos.
PERIODOS DEL PARTO.
El parto tiene varios periodos, inicialmente se instala el periodo prodrómico de aproximadamente dos
semanas de duración, denominado preparto, en el cual se manifiesta modificaciones uterinas, ovulares
y fetales que preparan el trabajo de parto, con sus periodos de:
1. Dilatación cervical. Primer periodo, denominado en la práctica trabajo de parto. Es el primer
periodo del parto. Es el primer periodo del parto y se inicia con las contracciones uterinas que
va dilatando y borrando el cuello uterino. Este periodo dura en la mujeres nulíparas de 11 a 18
horas, en cambio en la mujer multípara dura de 6 a 8 horas.
2. Expulsión del feto. Segundo periodo. Se extiende desde la dilatación completa del cérvix, hasta
que el feto es expulsado. Es el periodo mas activo y de mayor cuidado, tiene un tiempo de 30
minutos.
3. Expulsión de los anexos ovulares. Tercer periodo. Se extiende desde la separación del feto
hasta la expulsión total de la placenta y las membranas. La expulsión de la placenta se debe
producir desde los 10 minutos hasta los 30 minutos, pasado este tiempo será considerado como
una retención de placenta.
CUESTIÓN MÉDICO LEGAL.
1.-NACIMIENTO CON VIDA. Es cuando los que asisten al parto observaron signos de vida u oyeron
la respiración del neonato.
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2.-NACIDO MUERTO. Si murió antes de estar completamente separados de la madre se consideran
como si nunca hubieran existido.
Deberán realizarse certificados de nacimiento con todos los datos del nacido y de los padres.
IDENTIFICACION DEL RECIEN NACIDO.
1.-IDENTIFICACIÓN. Todo nacido vivo o muerto debe ser identificado.
2.-MOMENTO DE LA IDENTIFICACIÓN. Se identificad a la madre durante el trabajo de parto y
al neonato antes del corte del cordón.
3.-FORMA DE IDENTIFICACIÓN. La identificación se hará en una ficha donde constar los datos y
las impresiones dactilares de la madre, los datos e impresiones plantares y palmares de los niños, los
datos de identificador y del médico asistente, fecha y hora del nacimiento y los calcos (de la madre y
del neonato) tomados al egreso.
4.-RESPONSABLE. En caso de que el niño se retire sin la madre, deberá identificarse a quien lo
retire.
5.-NACIMIENTO DOMICILIARIO. En los nacimientos domiciliarios o en tránsito, se identificaran
en el registro civil o en el establecimiento asistencial más cercano.
PUERPERIO.
Definición.
Es el periodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que
hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravadas, esto se logra mediante un proceso
involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pre grávido.
Es el periodo comprendido desde el parto hasta la regresión total de las modificaciones grávidas, tanto
las que se producen en los genitales como el resto del cuerpo. Este periodo dura aproximadamente 45
días.
Emilio Bonnet: es un periodo de tiempo que se extiende desde el momento en que el parto ha
terminado hasta que la mujer es nuevamente apta para ser fecundada.
CLASIFICACIÓN.
1. Puerperio inmediato. Son las primeras 24 horas después del parto.
2. Puerperio propiamente dicho. Del 1° al 7° dia o sea una semana.
3. Puerperio alejado. Se extiende aproximadamente hasta los 45 dias luego del parto, hasta la
recuperación de la menstruación.
4. Puerperio Tardeo. Se extiende de los 45 a 60 dias. Puede llegar a los 6 meses posparto y se
acompaña de una lactancia prolongada y activa.
INVOLUCIÓN UTERINA.
Miometrio. Disminución del tamaño del utero por cambios de tipo degenerativo producido por
la isquemia y caida hormonal después del parto.
Endometrio. El endometriose recupera lentamente en la fase de proliferación hasta el inicio de
la menstruación.
FASES DE INVOLUCIÓN.
1.-Después del parto. El utero se contrae y se encuentra entre el pubis y el ombligo.
2.-Descenso del útero. Luego del parto el útero desciende de 1 a 1.5 cm por dia.
3.-Loquito. Es un exudado genital formado por glóbulos rojos, blancos, células de descamación.
Rojos. Las primeras 48 horas formado por sangre, unto sebáceo, lanugo y restos embrionarios.
Rosado. De los 3 a 5 dias son sero sanguinolentos.
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Blancos. De los dias 6 y 7 son serosos. concepto medico legal.
Involución vaginal.
La restitución estructural y morfológica es paralela a la del útero.
La vagina no recupera por completo sus dimensiones pre-grávidas.
Desaparece la cianosis cervical y vulvar.
Los labios mayores están algo separados, no se adhiren por entero.
Aparecen las carúnculas mirtiformes.
Recuperación del periné y cicatrización de heridas, episiotomía y desgarros.
CONCEPTO MEDICOLEGAL.
El estado puerperal presenta un síndrome Psicopatológico integro por signos físicos y psíquicos.
1. Signos físicos. Guarda relación con la personalidad de la puérpera.
2. Signos Psíquicos. Presenta la puérpera, un trastorno mental transitorio incompleto, es decir un
estado de semi-alienacion mental.
3. Atención defectuosa. Desorientación.
4. Deficiencia senso-percepción. Alteraciones visuales y auditivas.
5. Memoria. Escasa memoria de fijación y dificultad de memoria de evocación.
6. Enturbiamiento de la conciencia. Dificultad de distinguir lo objetivo con lo subjetivo.
7. Juicio concreto y abstracción. Debilitado.
8. Discernimiento opacado. La dificultad de distinguir entre lo lícito e ilicito.
9. Conducta desadaptada. Contrario a los sentimientos afectivos de la persona.
10. Desorientación. Afectivo emocional.
Los estados crepusculares en general y el estado puerperal en particular se caracterizan por presentar
particulares formas de amnesia, como la retardada o post crepuscular que se instala horas después de lo
ocurrido el hecho y que plantea serios problemas diferenciales con la simulación de amnesia. Por tanto.
1. El estado puerperial no es una forma de alteración morbosa de las facultades mentales, ni
tampoco un estado de inconciencia patológica.
2. El estado puerperal es un estado psicopatológico de menor intensidad y gravedad que la
alineación mental.
3. El estado puerperal es un trastorno mental transitorio incompleto por ser de corta duración y no
alcanza a constituir un estado de alineación mental sino solo un estado crepuscular, un estado de
obnubilación de las funciones psíquicas.
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