Definición
La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la
presencia de lesiones que afectan al corazón, las articulaciones, el sistema nervioso central,
la piel y el tejido celular subcutáneo como secuela de una infección faríngea por
estreptococo betahemolítico del grupo A. (Streptococcus pyogenes)
Epidemiología
Afecta al mismo grupo de edad que las infecciones por estreptococos betahemolíticos del
grupo A, y es excepcional por debajo de los 2–3 años. La edad de máxima incidencia es la
escolar, entre los 5–15 años, aunque también se ha presentado en adultos. No se observa
predilección por ningún sexo; la corea es más frecuente en el sexo femenino. La incidencia
varía mucho según los diferentes países8. En Europa está prácticamente desaparecida,
pero se observan casos esporádicos entre la población inmigrante; en EE.UU. también es
poco frecuente, pero en la década de los ochenta hubo rebrotes en algunas zonas9,10; por
el contrario, todavía es un problema sanitario importante en Asia, Oriente Medio, África y
Sudamérica, todo lo cual indica que es una enfermedad social, en la que las malas
condiciones de vivienda y el hacinamiento favorecen el desarrollo de ésta
Etiopatogenia
Todos los estudios coinciden en la relación entre la faringitis estreptocócica y la FR. La
infección debe ser faríngea para que se inicie el proceso reumático. Las infecciones
cutáneas (impétigo) estreptocócicas no van seguidas de FR. No todas las cepas de
estreptococo del grupo A causan la enfermedad. Las cepas causantes presentan una
cápsula mucoide rica en ácido hialurónico que componente del tejido conjuntivo del
huésped, lo que dificulta la respuesta inmunitaria. a demás en las fimbrias se localiza
también la proteína M, con un efecto antifagocitario que inhibe la migración de los leucocitos
y retrasa la activación de la vía alternativa del complemento.
Fisiopatología
Tenemos la teoría de simulación molecular
La fiebre reumatica esta relacionada con una infeccion de la via aérea superior
(faringoamigadalitis por streptococcus pyogenes) esta bacteria tiene en su superficie dos
sustancias muy importantes: la n- acetilglucosamina y la proteina M, estas dos sustancias
tienen una gran capacidad antigenica, la cual genera una reaccion antigenica que estimula
la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos b, estos anticuerpos se crean para
“destruir la bacteria” sin embargo estos anticuerpos tambien sufren una reaccion cruzada en
la cual se termina atacando las celulas propias del organismo, por ejemplo en las
similitudes entre los antígenos del estreptococo y el músculo cardíaco humano, que
generan una reacción cruzada entre una glucoproteína de las válvulas cardíacas y un
polisacárido del germer. por lo cual estos anticuerpos liberados se fijan en las valvulas
cardiacas y se produce la activacion de una proteína de adherencia llamada vcam 1 que
genera a su vez la atraccion de linfocitos activados los cuales generan la lisis de las celulas
endoteliales cardiacas donde causan inflamación con posterior fibrosis, calcificación y
deformidades, dejan insuficiencia y estenosis valvular, sobre todo en la válvula mitral.
La lesión típica es el nódulo de Aschoff, lesión proliferativa, con un núcleo de colágeno
necrótico, rodeado de células reticuloendoteliales, plasmocitos y linfocitos. Estos nódulos se
pueden encontrar en el miocardio, las articulaciones y la piel, y la mayoría son reversibles
menos en el corazón, y en las articulaciones hay tumefacción y edema que curan sin
secuelas. En los nódulos subcutáneos se forma tejido granulomatoso mezclado con
sustancia fibrinoide.
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Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la FR son variables y dependen de los órganos afectados
El cuadro clínico clásico va precedido 2 o 3 semanas antes por una faringoamigdalitis
estreptocócica, con enrojecimiento de faringe y amígdalas con o sin exudado, con petequias
en paladar, adenopatías submandibulares o laterocervicales, disfagia, fiebre moderada o
alta, dolor abdominal y, a veces, con exantema escarlatiniforme; tras el intervalo de 2 o 3
semanas, se presenta el brote agudo con fiebre irregular y posterior aparición de los
síntomas propios de la enfermedad.
● Criterios de Jones (modificados) como pautas diagnósticas de la fiebre
reumática
Los Criterios de Jones clasifican las características más destacadas de la fiebre
reumática aguda en dos categorías: manifestaciones mayores y menores. La
presencia de dos manifestaciones mayores o una mayor y dos menores, más la
prueba de una infección estreptocócica precedente confirmada.
CRITERIOS MAYORES
Carditis
Es la afectación más grave, y puede suponer la muerte en la fase aguda o provocar
graves secuelas valvulares. Se trata de una pancarditis que afecta a todas las
estructuras cardíacas, pero principalmente a las valvas Suele aparecer antes de la
tercera semana. Puede tener cuatro manifestaciones clínicas diferentes: aparición
de un soplo cardíaco significativo que antes no existía, presencia de cardiomegalia,
insuficiencia cardíaca congestiva y presentación de una pericarditis.
Los soplos significativos que se pueden presentar son:
1. Soplo cardíaco apical de insuficiencia mitral. El más frecuente, es un soplo
holosistólico, intenso II-III/VI, que suele irradiar a la axila.
2. Soplo mesodiastólico corto y suave en punta llamado de Carey-Coombs,
debido a una turbulencia diastólica por regurgitación sanguínea en aurícula
izquierda.
3. Soplo protodiastólico en foco aórtico debido a insuficiencia aórtica.
cardiomegalia: ocurre por dilatación de las cavidades, principalmente las izquierdas,Se
presenta en el 80% de los casos. Se puede detectar por radiología de tórax,
electrocardiograma (ECG) y esofagograma.
Fallo cardíaco congestivo o insuficiencia cardíaca: se produce con menos frecuencia,
en el 5-10% de casos, y cursa con dificultad respiratoria, taquicardia, ritmo de galope y
hepatomegalia, entre otros.
pericarditis no suele presentarse aisladamente sino en el contexto de la pancarditis.
Clínicamente cursa con dolor precordial, dificultad respiratoria y roce pericárdico. Se puede
diagnosticar por radiología y por las alteraciones del ECG, que muestran voltajes bajos y
afectación del segmento ST y de la onda T, además del estudio por ecocardiografía.
Artritis
Es una poliartritis de carácter agudo que afecta a las grandes articulaciones (tobillos,
rodillas y codos); es migratoria, errática, y cambia en pocos días de una a otra articulación.
Presenta signos inflamatorios con calor, rubor y tumefacción con dolor intenso. Cuando
existe derrame, éste no es purulento. La artritis cura sin dejar secuelas. Cuanta más
afectación articular se presenta, menor afectación cardíaca.
Corea minor o de Sydenham
Se considera una manifestación tardía de la FR, con un intervalo de 1 a 6 meses; afecta
más a niñas cerca de la adolescencia y, en ocasiones, puede ser la única manifestación de
la enfermedad. Clínicamente cursa con movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad,
llanto fácil y alteraciones del carácter; las acciones de la vida diaria que precisan
coordinación son torpes. La lesión se localiza en el centro inhibitorio del sistema
extrapiramidal.
ERITEMA MARGINADO
Erupción rosada, fugaz, no pruriginosa con crecimiento periférico; a veces en forma de
anillos concéntricos, llamado eritema anular. Se localiza en el tronco, las nalgas y las
extremidades. Se asocia a carditis.
Nodulos subcutáneos
Nódulos de Meynet, son unas tumoraciones duras, indoloras, de tamaño entre guisante y
aceituna, que no se adhieren a la piel, con localización en codos, rodillas y nuca. Son muy
poco frecuentes (10%) y también se asocian a carditis grave
CRITERIOS MENORES
Criterios menores
Son manifestaciones clínicas y analíticas con menor especificidad diagnóstica:
1.Síndrome febril: en el ataque agudo la fiebre suele ser alta o moderada y dura unos 10 o
15 días. Se controla bastante bien con salicilatos.
2. Artralgias: en la fase aguda se producen dolores en varias articulaciones sin signos
objetivos de inflamación. Es muy importante no confundir la artralgia con la artritis para
aplicar correctamente los criterios de Jones.
3. Historia previa de fiebre reumática: es un signo menor en caso de recidiva. Tras el ataque
inicial las manifestaciones tienden a aparecer nuevamente.
4.Reactantes de fase aguda: la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C
reactiva (PCR) están elevadas, habitualmente por encima de 50mm la VSG y con más de
50mg/l la PCR. Las mucoproteínas también están aumentadas. Cursa con leucocitosis,
elevación del complemento y alteraciones en el proteinograma con las a-2 y las
gammaglobulinas aumentadas. (sale mejor leer la diapo)
5. Alteraciones en el ECG: se comprueba un alargamiento del espacio P-R que traduce un
enlentecimiento de conducción aurículo-ventricular.
TRATAMIENTO
Tratamiento antibiótico:
Penicilina procaína, 600.000 U cada 12h durante 10 días, seguidas de penicilina benzatina,
600.000–900.000 U semanales y pasada la fase aguda se inicia la quimioprofilaxis
continuada.
Reposo en cama: es indispensable en la fase aguda y si existen signos de carditis. Los
pacientes sin carditis deben guardar reposo durante 2 a 3 semanas. En los niños con
carditis, pero sin insuficiencia cardíaca, el reposo debe ser de un mes. Cuando la afectación
cardíaca es grave, el reposo debe ser de 3 a 4 meses.
Tratamiento antiinflamatorio: los salicilatos y los corticoides son paliativos y no curativos,
y son la base del tratamiento antiinflamatorio. Se utiliza el ácido acetilsalicílico por vía oral a
dosis de 75–100mg/kg/día, hasta conseguir valores de 20–30mg/dl. La dosis se fracciona
en 4 tomas al día y se mantiene unos 7 a 10 días, hasta comprobar la mejoría clínica. Luego
se disminuye la dosis a la mitad y se mantiene de 3 a 5 semanas más, en ausencia de
carditis. Si la afectación cardíaca es mínima, se mantienen de 6 a 8 semanas.
Los corticoides tienen una acción antiinflamatoria más intensa que los salicilatos. Se usan
en los pacientes con afectación cardíaca grave con fallo cardíaco o pericarditis y en casos
con recidiva de FR con secuela cardíaca anterior. Se utiliza la prednisona, por vía oral, a
2mg/kg/día, en 4 tomas, durante 10 días rebajando a 1mg/kg/día 10 días más y
posteriormente se va disminuyendo hasta completar unas 4 a 6 semanas
Prevención
prevencion primaria
Es la prevención de los ataques iniciales de FR aguda y depende del correcto diagnóstico y
tratamiento de las infecciones faringoamigdalares. Se deben tomar una serie de medidas de
actuación primaria:
1.Mejora de las condiciones socioeconómicas de la población.
2.Programas de detección estreptocócica mediante el diagnóstico precoz, tanto clínico
como analítico
3.Tratamiento de la infección correcto y precoz, antes del noveno día, y asegurándose de
que se mantengan valores terapéuticos durante 10 días como mínimo.
4. Vacunación antiestreptocócica
Prevención secundaria
Consiste en la prevención de las recaídas tras un primer ataque de FR aguda. Precisa un
programa continuado de quimioprofilaxis.
Prevención terciaria
Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatía
reumática. Estos pacientes tienden a sufrir infecciones de las válvulas y de miocardio tras
bacteriemias. Por ello es obligatorio administrarles protección antibiótica tras pequeñas
intervenciones o exploraciones.
