Dolor Antonio R. de los Santos INTRODUCCION El dolor, uno de los s{ntomas que se observan con mas frecuencia en la préctica clinica, es considerado una sefial universal de enfermedad y constituye el motivo de con- sulta mis comuin al médico. El Diccionario de ta Real Academia Espaiiola, a pesar de su condicién no cienti- fica, define al dolor con curiosa precisién: ‘sensacién mo- esta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior oeaterior? Todos los individuos, aun los mAs saludables, lo han experimentado alguna vez y pueden recordar distintos tipos de dolor. Para el médico, el dolor encierra diversos significados: puede ser una advertencia sobre una agre- Sion que amensza Ia integeidad orginiea, un sintoma cuyoanilisis conduzca a explicar el padecimiento del en- fermo, la manifestacién dominante de una entermedad,o el objetivo para tratar. La interpretacién semlol6gica del dolor requiere un co- nocimiento basico de las estructura y de los mecanismos que integran la secuencia que va desde la aplicacién de un estimulo adecuado hasta la percepeién dolorosa, y puede involucrar aspectos somsticos y psicolégicos con reper- cusién social. BASES NEUROFISIOLOGICAS DEL DOLOR La organizacién neuroanatémica del sistema sensitive del dolor tiene algunas claves en la evolucién embriel gica. A lo largo del desarrollo, cada segmento en creci- miento arrastraré consigo su inervacién original, cual- quiera que sea su ubicacidn final. En el temprano embrién de tres hojas puede apreciarse una segmentacién perpen- dicular al eje del cuerpo correspondiente a las somitas, que persiste en el adulto con pocas cambios en el trax y el abdomen y con profundas modificaciones en la cabeza yas extremidades. Las somitas son bloques de mesodermo constituidos por tres elementos: un dermatama que se desplazara hacia afuera, debajo del ectodermo, para formar la det mis de la piel un méozoma que originard los misculos y un esclerotoma generador de los huesos y las articula- ciones. ‘A diferencia de las somitas, las visceras son tubos lon- gitudinales, inicialmente ubicados en la linea media, con lun mecanismo de crecimiento por diverticulaci6n. Los es- bozos surgidos del intestino primitivo que originan los pulmones, el higedo, las vias biliares y el péncreas consi tuyen claros ejemplos. Estos crecimientos longitudinales alejan considerablemente Ia inervacidn de los lugares de los que proviene. Fats reve referencia permit’ comprender algunas de las diferencias entre los dolores somitticos, cuya genesis esta en estructuras somiticas superficiales (piel y tejido celular subcuténeo) o profundas (huesos, articulaciones 'y musculos) de localizacién mas o menos precisa, y los dolores viscerales, cuya ubicacidn topogratica es mas di- fusa y, por lo tanto, es dificultoso reconocer el 6rgano de donde proceden. Las vias de conduccién del dolor tienen una disposi- cién compleja, cuyo conocimiento elemental es impres- cindible para interpretar el valor semiolégico del dolor. Primera neurona de la via del dolor Las primeras neuronas de la via somatica del dolor (encargadas de transmitir impulsos provenientes de de- rivados de las somitas embrionarias) tienen sus somas seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos a las raices posteriores medulares 0 en el ganglio de Gasser, en el caso del trigémino. Las primeras newronas de la via simpatica (respon- sables de la conduccién de los impulsos originados en las visceras tordcicas y abdominales) tienen sus cuerpos mul-BEER arte signos sintamas generates tidendriticos en los ganglios de las cadenas lateroverte- brales. Estas neuronas funcionan como verdaderos re- guladores de la actividad autondmica, ya que reciben y procesan informacién proveniente de la periferia (p.e) de los plexos mientérico y submucoso), y la envian hacia la médule, donde se elabora la informacién, ascendiendo a niveles superiores del sistema nervioso central 0 vol- viendo como eferencias a los érganos periféricos. Hoy se sabe que algunos impulsos dolorososentran en el sistema nervioso central por el sistema parasimpatico, como, por ejemplo, algunas aferencias de la vojiga y del recto, que son transportados por el nervio pelviano a la médula sacra, Las neuronas seudomonopolares envian dos prolonga- Giones: una centrifuga, integrante de los nervios peritéticos, Yy que termina en el nociceptor primario, y otra centripeta, {que ingresa por la raiz posterior y hace sinapsis.con neuro- nas del asta posterior de la medula, En el nervio periférico se encuentran fibras de dis- tintas caracteristicas estructurales y funclonales que se clasifican seatin su grosor, su cublerta de mielina y su ve- locidad de conduceién. Las fibras mielinicas A son las de mayor grosor y, por consiguiente, las de més alta velocided de conduccion.. Entre ellas existen subtipos: las fibras AG, que se activan ante estimulos téctiles 0 con movimientos suaves de los, receptores, y las fibras AS de 1a 5 micrones de diémetro, que participan en la transmisién del dolor y conducen a aproximadamente 20 m/seg. Las fibras amielinicas 0 € (no existen las fibras B) son mis delgadas, de 0,2 a 1,5 micrones, y conducen 2 2miseg, ‘Ambos tipos de fibras A y las C transmiten el dolor; las primeras predominan en el sector somético superfi ial y profundo, y las fibras C, en la inervacién dolorosa, visceral Laestimulacién experimental de las fbras AB produce tun dolor agudo y punzante, de localizacisn precisa y de comienzo ¥ finalizacion rapidos en relaci6n con la dur Gidn de la aplicacién de la noxa. Un buen ejemplo de este tipo de dolor es el provocado por el pinchazo de una in- yeccidn intramuscular o el corte hecho en la piel con una lanceta para medic el tiempo de sangria. En cambio, laes- timulacidn de las fibras C origina un dolor de limites poco netos, de caracter urente, que comienza mucho después de la aplicacién del estimulo y a veces después que este hha cesado; por ejemplo, el dolor que se experimenta des: pués de una quemadura o el dolorimiento que persiste Iuego de la eliminacién de un calculo urinario posterior- mente a un célico renoureteral. Este es el dolor denomi. nado tardio. Los nociceptores son, desde el punto de vista morfo- Logica, terminales desnadas que se arborizan libremente en niimero y densidad variables segiin el érgano, Respon- den a estimulos intensos que impliquen algun grado de amenaza potencial o actual a la estructura en la que se en- cuentran y no a desafios mecsinicos 0 térmicos leves (estos estimulos son conducidos por atro tipo de fibras,, ppor las vias para el tacto y la temperatura) Desde el punto de vista funcional, los nociceptores pueden clasificarse de acuerdo con el tipo de estimulo al, que responden con preferencia (estimulos de dolor soma- tico, de dolor visceral y de dolor neuropatico). Este tema seamplia mas adelante en la clesificacidn del dolor Segunda neurona de la via del dolor La prolongacién centripeta de las células seudomono- polares entra en la médul por las raices posteriores, aun- que una pequeia cantidad que carece de signiticacién funcional lo hace por las rafces anteriores. Las aferencias viscerales ingresan al mismo nivel por donde salen las ete- rencias autonémicas simpaticas, por lo que estan limita- das a la médula toracica, lumbar alta y a los segmentos, El conjunto de fibras somsticas y viscerales que in- sgtesa por una raiz hace sinapsis con numerosas neuronas, de las distintas laminas de Rexed de las astas posterio 1e3, al mismo nivel de entrada o después de ascender uno 6 varios segmentos por el tracto de Lissauer. En estos nii- cleos participan como neurotransmisores la sustancia P y al glutamato, conocidos desde hace mucho tiempo, ¥ ademas el péptido relacionado con el gen de calcitonina, fa galanina, la somatostatina y el factor de crecimiento neural, El predominio del reconocimiento de los dolores origi- nados en estructuras somaticas por sobre las viscerales y la disposicin enatémica descrita producen a veces un error de interpretacién sobre la procedencia del dolor. Esta confusién sobre el origen de la sensacién es la base del llamado dolor referido de frecuente observacién cli nica. Por ejemplo, un dolor provocado por isquemia mio. cardica y transmitido por fibras simpaticas puede ser interpretado por el paciente como iniciado en Is piel, los muisculos las articulaciones det cuello, los hambros, los brazos 0 los antebrazos, sectores inervados por ner- vios somaticos que ingresan en el sistema nervioso central junta con las fibras simpaticas provenientes del coraz6n. Lo mismo ocurre con et dolor visceral causado por una litiasis pieloureteral, que se interpreta como proveniente de estructuras somaticas inervadas por los nervios abdo- minogenitales Los cuerpos neuronales agrupados en las distintas Hi- minas de las asias posteriores de la médula constituyen el comienzo de la via espinotalamica, cuyos axones, des. pués de cruzarse en la comisura gris anterior (20 a 25% no se cruzan) ascienden por los cordones anterolaterales y terminan en el niicleo ventral-posterolateral, en el com- plajo nuclear posterior yen los miicleos intralaminares del tilamo. Fsta es la via neoespinotalamica responsable de la percepcidn finamente discriminativa del dolor y a tem- peratura. Junto @ esta existe otra vis espinotakimica multisingp- tica, y por consiguiente mds lenta, conectada en su as- censo con la formacién reticulada pontobulbar y a través de ella con el cerebelo, con el niicleo everuleus, con los niicleos del rafe medio, con la formacién reticulada me- sencefélica, con la sustancia gris periacueductal, con el hipotélamo y con el sistema limbico. Esta, filogenética ‘mente mas antigua y que por ello se denomina via pa- Jeoespinotalamica, es la que permite comprender la co. ordinacién de los reflejos vinculados con el dolor (funcién cerebelosa), su componente afectivo (relacionado con el sistema limbico), las influencias reciprocas entre el dolor y los estacos de sueno-vigilia y Ia activacion de mecanis- mos descendentes reguladares del dolor por vias nervio- sas 0 endocrinas (fig. 8-1). Todas las vias del dolor Hlegan directa o indirectamente al tilamo en forma sistematizada, es decir, ordenada- mente segtin su procedencia y propiedades funcionales.bot KES Vie Dolor lento) palsvespinotalérrica Dolor i, { wns angio de la rie - dorsal Por ejemplo; la vie neoespinotalimica termina en el com- plejo ventral-posterolateral asociado con el dolor agudo. Su lesién produce abolicién de la percepcidn de ese tipo de dolor sin influir sobre el dolor exénico. Por el contra- rio, los niicleos intralaminares reciben aferencias de am- plias regiones, bilaterales y de diversa naturaleza: sobre luna misma neurona convergen estimulos nociceptivos, tictiles, visuales y auditivos. La lesién de estos niicleos anula Ia percepcidn del dolor crénico pero no afecta la de los agucos. Curiosamente, la corteza cerebral tiene un papel menos conocido en la percepcion del dator. La estimula- ion directa de la corteza sensitiva es indolora REGULACION DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA SENSACION DOLOROSA Hasta ahora se ha descrito la sensacién dalorosa como tun fensmeno esencialmente aferente desde Ios sitios de origen hasta la corteza cerebral, De acuerdo con esta vi- si6n, esa sensacién solo es determinada por la calidad del, estimulo y el sitio de aplicacién, la calidad y cantidad de receptores disponibles y la indemnidad de las vias de con- duccion La observacidn clinica permite comprobar una mayor complejidad en la percepcion del dolor, y esto muchas veces resulta itil desde el punto de vista biolégico. Es con- veniente que el dolor no sea un fendmeno de todo o nada, Fig, 8-1. Vias del dolor paleoespinotalamica y neoespinotalémica. sino una experiencia adaptada a las circunstancias. Por ejemplo, una herida sufrids durante el fragor de la lucha, sea guerrera o deportiva, despierta menos dolor inme diato que otra de igual magnitud producida en un am bionte calmo; un dolor de espalda no tiene la misma nificacida para una adolescente sana que para una mujer adulta operada de edncer de mama un aio antes, para quien el temor ala aparicién de una metistasis dsea os una sombra cotidiana. No desencadena la misma canse- cuencia un traumatismo unico que otro repetido: los do- lores causados por un enfermedad no son comparables 4 los inducidos experimentalmente en el Laboratorio de neurofisiologsa. En efecto, operan numerosos mecanismos que 2 dis- tintoy niveles van modulando en mas 0 en menos los im- pulsos y explican la complejidad de la percepcién dolo- rosa. En este punto corresponde diferenciar el umbral perceptivo para los estimutos dolorosos, que para los dolores sométicos (los de més clara significacién defen siva) en condiciones normales es semejante para toda la especie humana, de la respuesta emotiva al dolor, que Varia en un amplio rango segtin la edad, el sexo, el nivel de instrucci6n, el estado de atencién, el grupo étnico, las cir cunstancias ambientales, etc. En el primero cuentan los factores mas elementales de la sensacion, mientras que en el ultimo participan funciones cerebrales superiores que generan una percepctdn (véase el cap. 10 Disnea).. Por su significacién semiolégica, deben considerarse Jos mecanismos facilitadores e inhibidores que, origina-BEE Parte iv Signosy sintomas generates dos en estructuras superiores, modulan la entrada del dolor en el sistema nervioso central Mecanismos a nivel medular Cuando se produce una lesién periférica debida a una noxa de accién prolongada, en particular cuando se dafan nervios, se incrementan en namero y duraci6n las, aferencias dolorosas, lo que proveca modificaciones siolégicas y bioquimicas en los nticleos de las astas pos- teriores. 4 este nivel, los principales neurotransmisares, son la sustancia Py el glutamato, sintetizadosy liberados juntos en los terminales nociceptivos centrales de las cé- ulas seudomonopolares de los ganglios de las raices pos- terlores, Lasustancia P actiiaa nivel medular sobre un receptor especifico NKI, cuyo bloqueo no produce analgesia pero disminuye en un 50% la hiperalgesia provocada por una inflamacién experimental periférica. El glutamato, un aminoicido excitatorio, es el principal responsable en el desarrollo y mantenimiento de la hiperalgesia. Tanto en el sistema nervioso central como en el periférico se encuen. tran diversas receptores para el glutamato: dependientes, de ligandas asociados con proteina G, cation-selectivase ionotrapicos. Los receptores ionotrapicos se clasifican coma (+) 0.) segiin su aptitud para ligar ono la molécula de N-metil D-aspartato (NMDA). Este es un tema de gran interés farmacoldgico por las posibilidades que brinda para la terapéutica del dolor crdnico, la hiperalgesia y los, estados alodinicos. El glutamato liberado en le hendidura sinaptica se une a receptores de NMDA que abren canales para le entrada, de Ca" en la neurona postsindptica. Entre otras acciones, el Ca’ activa ala proteincinasa Cy la NO sintetasa pro- ductora de éxido nitrico (NO) a partir de arginina, que a su vez activa a la guanilatociclasa soluble. Tanto el gluta- ‘mato liberado en la hendidura sinéptica como ol NO ge- nerado en la neurona postsingptica pueden actuar sobre autorreceptores presinSpticos que asu ver incrementan la liberacion de mas ghatamato y mas sustancia P, cerrando, de esta manera un proceso de facilitacion, ampliacién y perpetuacién de la respuesta. Mecanismos supramedulares de control del dolor El sistena descendente inhibidor del dolorse conoce desde hace muchos afios. Puede ser activado por diver- sos estimulos, como el estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento cognitive y el mismo dolor espontaneo o experimental En el laboratorio se ha visto que la estimulacién else~ trica de determinadas areas produce una marcada analge- sia. Estas teas son la corteza somatosensitiva la sustancia, gris periventricular, el talamo, el hipotalamo y, sobre todo, fa sustancia gris ventrolateral periacueductal, el locus coe- rruleus protuberancial y et nicleo ventromedial del bulbo.. Avalando su significado adaptativo, se ha observado que la estimulacion eléctrica 0 quimica de la sustancia gris periacueductal desencadena también respuestas autond- micas y de conducta vinculadas con la actitud de pelea o escape. Estos niicleos tan distantes anatomicamente tie nen en comin dos caracteristicas funcionales de impor- tancia: a, Se encuentran conectados en serie: partiendo det hi- potalamo, se proyectan sobre la sustancia gris peri- acueductal y de alli al nucleo ventromedial del bulbo, desde donde parten vias descendentes bilaterales que terminan en las astas posteriores de la médule b, Tienen alta concentracién de opivides endégenos y de sus receptores. Recientemente se ha descrito que ademés del sistema inhibidor existe otro sistema descendente facilitador del dolor. Por ejemplo, la estimulacion eléctrica o qui- mica del niicleo ventromedial del bulbo con intensidades menores que las utilizadas para inducir inhibicion puede originar, de manera paradojica, una facilitacion de la transmisin nociceptiva a nivel medular, que es condu- cida hasta los niveles inferiores por vias anatomicas, fisiologicas y farmacol6gicas independientes de las inhi bitorias. Estos dos sistemas, en apariencia antagénicos, opera- rian facilitando al individuo la percepcién del dolor y su. reconocimiento para poner en funcionamiento los com portamientos mas adecuados para cada momento. CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DELDOLOR La siguiente clasificacion se basa en un criterio clinic del dolor y la organizacién neuroanatémica del sistema senssitivo en Ia evolucidn embriolégica. Dolor somatico Anniivel somitico superficial y profundo, puede produ- cirse dolor experimental o elinico mediante traumatismos (pinchazo, corte, golpe, pinzamiento, torsién de una arti culacién mis alli del radio de movilidad normal) que es. timulan mecanorreceptores. La estimulaci6n con temperaturas muy altas (mayores de 55 C)o muy bajas (por debajo de 5 °C) despierta dolor por activacién de termonociceptores. El tercer tipo son los nociceptores polimodales, que responden a estimulos mecinicos, térmicos y quimicos. Recientemente se ha reconocido en diversos érganos un tipo de receptores que no responden a estimulos me- canicos fisiolégicos ni suprafisiolégicos, pero sia estimu- os quimicos: se trata de los receptores silenciosos 0 dormidos, que tienen gran importancia para la compren- Sgn del delurde le ndbmecdee " u Un concepto nuevo es que los nociceptores, esenci mente con funcién aferente, poseen también propieds- des neuroefectoras. Al ser activados por sustancias libe- radas en el foco de la esidn (salida de potasio intracelular, activacién de fosfolipasas, generacién de bradicinina, prostaglandinas y leucotrienos), ademas de transmitir la senal hacia el sistema nervioso central, actiian localmente liberando mediadores almacenados en el terminal, y de este modo contribuyen a amplificar la sefial. Uno de los mediadores mejor estudiados es la sustancia P, un poli- péptico de 11 aminodcidos que, ademas de ser un neuro- transmisor a nivel medular, también se encuentra almace- nado en terminales sensitivas donde, al ser liberado, genera una potente accién vasodilatadora, aumento de la permeabilidad, edema y quimiotaxis de leucocitos, pla quetasy mastocitos que a su vez, mediante la produccién,Caso ciinico 8-1 Paco, de 51 aos, es conductor de émnibus delarga distancia y padece gonartrosis cada semana debe tomar anelgesicos antiinflamatorios no esteroices para controlar el dolor de 10- dillasy ciertalimitacién funcional que dificuta su trabajo. En varias ocasiones ha tenido dolor abdominal quemante en la ‘paca del estomago que controla tomando ranitidina 0 sus- ppendiendo la ingestion de los analgésicos. Cuatro dias antes, dee consulta, el paciente observ que la rodilla derecho es taba tumefacta enrojecida, més caliente que la izquierda y le dolla mucho mas que habitualmente, sobre todo al moverla 0 ppalpatla suavernente. Aletmado recurri6a su médico quien en el examen constaté que edemés de los signos inflamatorios, locales de fa rodila el pacionte tenia fiebre de 38 °C. Qué cuadro clinica presenta! paciente? {Cucintos tipos de dolor se evidencian? ComeNTARIO Esevidente que el paciente presenta un cambio en la natura leza de su afeccién articular crénica: ahora muestrasignos in- flamatorios agucos con repercusion general, lo que hizo pen- sara su mecico en el diagnostico de artitis eouda de rocilla, probablemente séptica, sobre una articulaciSn con dao ar tésico previo. El paciente describi6 tres tipos diferentes de dolor: 1. dolor de rodilas somatico de larga data, de intensidad mo ). ‘Muy distinta es la situacidn de los simuladores, que inventan el relato de las caracteristicas de un dolor, a veces con tanta precisién e incluyendo manifesteciones, concomitantes psiquicas y de la conducta que hacen muy dificil el reconocimiento de la artimafia. Un rasgo tipico, de los simuladores es el fin utilitario directo o indirect que tarde o temprano se pone de manifiesto. Como norma, es conveniente que en principio el médico crea en el relato del paciente y trate de calmarlo, dejando para una instancia ulterior la demostracién de un sustrato predominantemente psiquidtrico 0 una intencionalidad, para la simulacién, SEMIOLOGIA DEL DOLOR La revisidn de los aspectos basicos del dolor serviré como punto de partida y permitira una mejor compren- sién de su exploracién clinica. El instrumento semiolégico mas importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que en algunos casos se puede complementar con maniobras fisicas percutorias © palpatorias que pueden evidenciar, exacerbar 0 miti- gar un dolor para precisar sus caracteristicas. La falta del relato de ls caracteristicas del dolor em- pobrece la comprensi6n del cuadro y obliga a hacer in- ferencias indirectas, como ocutre con los ninios peque- os, que tienen dificultades de expresién, en los pacientes con deteriorn cognitive o en la experimenta- cién con animales. Fl interrogatorio servirs tambien, para establecer las relaciones del dolor con otros sintto- mas constituyentes del cuadro clinico, por ejemplo, néuseas, mareos, limitacién de la motilidad, concomi- tancia de rubor, tumefaccidn y aumento de la tempera- tura o pérdida de peso. interpretacién del dolor y su significado semiol6- ‘go. La minuciosidad en los detalles y el iampo asignado al Intetragatoria sobre el doier depenclen del problema clinico y.de las condiciones en que se desarralla el acto médica. For sjemplo, alcanzera un valor extraordinario en el estudio de Unpaciente con dolor abdeminal de larga evolucién. En este aco servita para orientar al diagnéstica y funcamentar la eleccion de las maniobras del examen fsico y las pruebas complementarias mas adecuadas para sostener o rechazar las hipétesc iniciales. En cambio, no tendria sentido patder tiempo intertogando sobre un dolor de causa obvi (pe), una fractura de tibia y petonéo una quemadura}, cuando la accion médica deberia aplicarse a calmar el padecimiento dl paciente. Para sictematizar el incerrogatorio dal dolor conviene estable- ceren forma ordenads los siguientes aspectos (recordando la regle mnemotécnica ALICIA): ‘Antigiedad Localizacion Inractacién o propagacion Cardcter Intensidad ‘Atenuacida o agravacion La anamnesis cuidadosa del paciente 0 de sus alle- Antigiiedad La dimensién temporal es bésica pata la interpreta~ cidn. En el dolor agudo, la duraciéu puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las eircunstancias en que se desencadena suelen ser claras y puede estar acom. pafiado por fendmenos autonémicos como sudoracién, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricciéa, hiperten sién y midriasis. Existen dolores episédicos mas o menos intensos, de comienzo y terminacién stibitos, intercalados con perfo- dos de duracion variable libres de enfermedad: son los dolores paroxisticos, recidivantes 0 no, que pueden ob- servarse, por ejemplo, en la migrafia y en la flebre perié- dica familiar, El dolor crénico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo expliquen, no lleva cortejo autonémico, pero a menudo esti acompa- ado por alteraciones psiquicas que a veces es dificil es- tablecer si son causa 6 consecuencia de Ia enfermedad. Son ejemplos frecuentes de dolor crdnico las cefaleas y fas lumbalgias Por lo expresado en las consideraciones fisiopatolégi cas, debe quedar claro que un dolar cronico no siempre es uno agudo que se prolong2, sino que existen diferencias en las mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista patogenico y terapeutico. Otto aspecto importante es la velocidad de instala- cédu: los dolores de instauracién sibita sugieren mee: nismos vasculares (trombosis, embolia) 0 rotura de vis ceras embarazo ect6pico o perforacién de viscera hueca). Los de aparicién gradual suelen deberse 2 inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores. Localizacion La localizacién ayuda a establecer el Srgano y el pro: ceso que lo afecta. Los mis evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es mas 0 menos sencillo precisar, Sin embargo, a veces existen dificultades pare establecer Ia naturalera de un dolor que podria atribuirse a un déticit de perfusién en una arteriopatia obstructiva, a.una lesién osteoarticular, a una miositis, a una polineu- ritis oa una mononeuritis multiple. El problema es mas complejo en el créneo, el cuello, el t6rax, el abdomen y el raquis, donde a veces es dificil determinar la estructura en la que se genera el dolor Por ejemplo, ante dolores intensos y sostenidos en los jue se sospecha que surgen en el compartimento visceral dif eérax, conviene pensar en primera instancia, por la gravedad de sus posibles evoluciones, en los origenes co- ronario (angina e infarto de miocardio), aértico (aneu- risma disecante), esofigico (ruptura 0 perforacién) y pleuropulmonar (tramboembolismo y neumotérax). EI diagnéstica de organo y de lesién se logra inte- grando las particularidades det dolor en si con los otros datos de la anamnesis y del examen ffsico caracterfsticos de cada cuadro. Por ejemplo, una precordialgia intense debe hacer pensar en las posibilidades diagnésticas ante- dichas; este planteo levaré a seleccionar maniobras del examen fisico como la palpacién simulténea de ambos pulsos radiales (esta investigacién no se efectiia en forma rutinaria en todos los pacientes). El hallazgo de pulsos di forentes aporta un elemento de peso para el diagndsticode aneurisma disecante de aorta con compromiso de las ramas dal arco aéttico. Este signo no confirma el diagnds- tio sino que, por el contrario, pone en marcha la realizacién, de otros procedimientos para certiticarlo y hace pensar en, tun planteo terapéutico que puede ser urgente. La caja toricica puede dar origen 2 dolores de tipo so- :itico provenientes de lesiones cuténeas, subcuténeas, ‘matias, musculares, aponeurdticas, nerviosas, ca 51s, 65e05, articulares o pleurales (caso clinico 8-6 “@>). Cabe sefialar en el t6rax, como en otras regiones del cuerpo, la aparicién de dolores tinicos o recidivantes cuya filiacin no es posible y que se interpretan como dolores, funcionales psicogénicos sin sustrato anatdmico. Enel abdomen, la detinicion del origen somatico o vis- ceral del dolor suele ser ms compleja por la multitud de causas posibles.. = El dolor visceral tiene por lo comin limites impreci- sos, esté localizado en la linea media 0 a ambos lados de esta y no hay contractura de la pared abdominal, Fl paciente suele estar inquieto; los cambios de pasicion ent Ia cama o los movimientos respiratorios del abdo- ment no lo agravan, y a veces la compresion mitiga dolor. + Eldotor parietat originado en estructuras superfici les (la piel, el tejido celular subcuténeo, los miisculos, las fascias, el peritoneo parietal) participa de las carac teristicas precisas de los dolores somaticos. En el caso de la peritonitis localizada por compromiso del perito- neo parietal debido a un proceso inicialmente visceral, al dolor se localiza en la proyeccién sobre la piel del abdomen del organo que Ia origina (0 en todo el abdo- ‘men cuando la peritonitis se ha generalizado). Aparece tuna contractura muscular de mecanismo reile}o, im- posible de relajar con la voluntad o la distraccion del paciente, el abdomen no se maviliza con la respiracion por Ia acentuacion del dolor provocada aun por mini- ‘mos movimientos y el paciente se presenta inmévil, como pegadoasu cama, consefiales generales inequi vocas de compromiso (caso clinico 8-7 “@). La regidn lumbar es asiento de dolores frecuentes cuya patogenis es compleja dada la variedad de estructuras que s2 encuentran en ella. Como ejemplo de razonamiento, clinico para el enfoque de las lumbalgias, es interesante sefialar la conveniencia de establecer mediante la anam- nesis y el examen fisico si existe 0 no deficit neurologico, y ciatalgia (este es un tipico dolor propagado o icradiado, que se comentara mas adelante). Hay un conjunta de cau- sas importantes de lumbalgia cuyos origenes estan fuera dle la regién pero que se proyectan al dorso por el meca- nismo del dolor reterido; se trata de afecciones genitouri- narias, gastrointestinales, retroperitoneales y la diseccién, de aneurismas de la aorta abdominal Otro problema con la localizecién ocurre en el Ila mado dolor referido, cuyo mecanismo basico reside, como ya se comenté, en el ingreso concomitante a la mé- dula de fibras nerviosas somaticas y viscerales, lo que provoca un error de interpretacién en el cual el paciente atribuye a una estractura somstica el dolor que real- mente proviene de la enfermedad de una viscera pro- funda. La forma y limites del area dolorosa y su indem- nnidad en el examen directo ayudan a pensar en este tipo, de dolor. El herpes zdster en su perfodo preeruptivo plantea el problema inverso, pues hace pensar en dolores, oo teferidos que varian segun la localizacién de la virosis, pero el cuadro se aclara entre los das y los siete dias de inictado el dolor, con la aparicién del exantema eritema- tovesiculoso en el dermatoma afectado. Irradiacién 0 propagacion Un dolor puede quedar ciccunscrito a su punto de o gen o extenderse a regiones més © menos distantes, Esta, irradiacién o propagaciéu sugieve a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso. Asi un dolor iniciado en la regién lumbar gue se corre hacia la regidn posterolateral del muslo, lateral de la pierna, lle gad pot el corso del pie hasta os tos primeros dedos Y que aumenta de intensidad con la tos, el estornudo y con la maniobra de Valsalva casi sin otro examen, puede interpretarse con seguridad como debido a la compresién de la 5 raiz lumbar en Ia porcidn en que todavia est en- vuelta por el saco dural. La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que se propaga hacia el corso, como si el paciente estu- Viera atravesado por un cuchillo; la colecistitis aguda, en cambio, suele hacerlo en forma de hemicinturdn sobre el lado derecho, Resulta itil diferenciar los dolores propagados de aquellos que se desplazan sefialando la progresidn de la noxa. Por ejemplo, es muy caracteristico el célico renal que comienza en la fosa lumbar o en el hipocondrio y va descendiendo, acompafiando el descenso del célculo al flanco, ala fose iliaca yal hipogastrio. Algo parecido ocu- re con la progresién de un aneurisma disecante de la aorta abdominal cuando por la altura del dolor que re fiere el paciente se reconocen las ostructuras afectadas por la lesi Cardeter Entre otras acepciones, el cardcter puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demas. Los pacientes suelen ser capaces, seguin su estado p. quico, su cultura y su lenguaje, de deseribir con pala- bras y con gestos las particularidades de su dolor, y esta sola expresién alcanza muchas veces gran valor diag- ngstico. Cuanido un hombre en la edad media de su vide sefiala con la mano crispada, en garra, un dolor prolongado, in- tenso y constrictivo en el medio del pecho, acompaitado por un cortejo de manifestaciones edrenérgicas (sudora- Gidn, taquicardia, vasoconstriccién, ansiedad) ests des- cribiendo casi con seguridad la presentacién de un infarto agudo de miocardio. En cambio, al paciente tranquilo que consulta sin una sombra de preocupacién por un dolor en el pecho, que sefiala con la punta de un dedo sobre una articulacién condroesternal, se lo puede tranquilizar ¢ informarle sobre la escasa gravedad ce su enfermedad, sin necesidad de muchos otros examenes. Las palabras y metaforas empleadas para caracterizar os dolores son numerosas y variadas. Suelen elegirse de- nominaciones que, curiosamente, coinciden a traves de distintos idiomas y culturas. A semejanza de lo que ocu- recon el timbre musical de un instrumento, el earécter= BEBE Parte v- signosysintamas generates del dolor da idea del érgano en que se origina y el meca- nismo que lo provoca Siel dolor se asemeja al que provocaria una lanza cla- vada se lo denomina Iancinante o en puntada: si parece que quemera, urente 0 quemante; si apretara, constric- tivo u opresivo; si atravesara de lado 2 ledo, transfi- -xiante; si fuera de escasa intensidad, pero molesto y pro- longade, sorde, si por el contrario fuera instantaneo y agudo, exquisito; si se pareciera a una llamarada 0 a un, golpe de electricidad, fulgurante; sidiera a sensacién de algo que se rompe, desgarrante; si fuera como un tala- dro, terebrante o taladrante; si estuviera acompaiiado, 1 una sensacidn de latido, pulsatil, de retortijin, c6- ico y de peso, gravativo. En el cuadro 8-3 se presentan ejemplos de cada una de estas varledades de dolor. Intensidad La euantificacién del dolor es un problema comin a varias disciplinas: la fisiologia, la farmacologia, la clinica ylapsicologfa. En cuanto fenémeno esencialmente sub- jetivo, la dependencia de la medicién segiin la percep- Gidn del paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor muy relativo, les, -staciones concomitantes como los gestos, las ma- 3s evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autondmicos vinculados con la respuesta simpatica al dolor. En la prictica clinica, ja evaluacidn de la intensidad del dolor es sencilla en los extremos, tanto de un dolar leve,, casi una molestia que forma parte de la experiencia de cualquier ser humano, como de los dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en los servicios de urgencias, donde se ven, por ejemplo, heridos por arma blanca, po- litraumatizados, pacientes con pancreatitis eguda 0 con infarto de miocardio. La mayor dificultad reside en los cuadros intermedios, en los cuales la magnitud real, en la que tanto influyen la Err) are err rr srr en Tir Lancinanteoen puntada —Pleurttis Constrictivo uopresivo Angina de pecho, infarto de - miocardio Sordo Fulgurante Terebrante o taladiante Odontalgia Colico (retortij6n) Golico biar o renal personalidad del paciente y su reaccidn al dolor es un cri- terio de valor para orientar el diagnéstico que no se pre- senta como evidente. Por ejemplo, un dolor abdominal, dentario o toracico sugiere, seguin su intensidad, distin- tas alecciones v condiciona diferentes conductas diagnds- ticas y terapéuticas. Trente a un paciente dolorido es necesario medi la evolucién del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta al tratamiento, Para ello se han ideado una serie de procedimientos que, dedidamente validados, se usan en forma habitual en farmacologia clinica y deberian in. corporarse a la préctica asistencial. Un metodo de cuantificacion es la eseala nominal, en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de facil comprensidn para los pacientes, como dolar leve, ‘moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los nifios se ha creado un equivalente con esquentas de r0s- tros que pasan por la alegrfa, la indiferencia, fa preocu- pacidn y el llanto, que se presentan al pequefio paciente para que sefiale la intensidad de su dolor segiin la cara que mejor lo represente. El método mis difundido por sus ventajas y practici dad es la escala visual analégica. En cada evaluacidn se le oftece al pacionte un segmento de recta horizontal de 10 em, con divisiones cada 1 centimetro, pidiéndole que marque el punto en el que considera que se encuentra su dolor, partienda de la base de que en el extrema derecho (10) estaria el dolor maximo y en el extremo izquierdo (0), Ja ausencia de dolor. Suele ser uitil que el paciente compare la intensidad y el carfcter del dolor que padece con otros dolores sutridos con anterioridad, por ejemplo, dolor de muelas, de ofdos, de parto, etcetera. ‘Numerosos estudios de epidemiologéa clinica y biome- tria han encontrado una buena correlacién entre estos métodos, con la evidente ventaja de la escala visual ana- ogica en cuanto a ofrecer mediciones cuantificables con ung regia con precisién de milimetros, que por su condi cidn de variable cuantitativa continua y de distribuci normal puede analizarse estadisticamente con procedi mientos paraméiricos, ms potentes y discriminativos que los no parameétricos aplicables a escalas graduadas. Este tipo de medicién tiene sensibilidad suficiente para estimar pequenas variaciones, por lo cual resulta util para evaluar modificaciones espontaneas del dolor, fa res- puesta a los analgésicos o bien la necesidad de cambiar- los en caso de una analgesia insuficiente. ‘Una forma indivecta de medirla intensidad del dolor es interrogar al paciente sobre la duracién y calidad del suefio nocturno, cl apetito y la posibilidad de desarrollar algunas actividades habituales. Estos datos son valiosos porque permiten definir en qué medida el dolor afecta la calidad de vida. Atenuacién oagravacién del dolor Las circunstancias en que aparece un dolor y la detec- cin de sus factores agravantes 0 atenuantes son datos. valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta con tuna hipétesis diagnéstica bien orientada. Es habitual atirmar, y la practica lo corrobora, que el inte- rrogatorio en cardiologia y en gastroenterologia permite formula an diagndstico fundado en mas del 60% de los casos de la prdctica.Fl contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnostico, Por ejemplo, una cetalea que sigue en forma sistematica a la toma de una medicacién cardiol6gica debe inducir a interrogar sobre el uso de nitratos antian- ginosos capaces de provocar una vasodilataeion intracra- neal responsable del sintoma. Un dolor poliarticular al despertat, que cede rpidamente al iniciar la actividad, su- giere un proceso degenerative benigno; en cambio, uno que se prolonga muchas horas y se agrava con el movi miento, orienta més.a una poliartritis euya causa se debe determinar. Una epigastralgia urente, propagada hacia arriba, con llegada esparidica de un liquido dcido ala fa- ringe, que predomina por las noches, sobre todo después de cenas copiosas ya los pocos minutos de acostarse, su- giere la posibilidad de reflujo acido con esofagitis. El ali- vio con la ingesta de alcalinos y la elevacion de la cabecera de la came apoya la presuncion diagnéstica, que podra confirmarse con un procedimiento complementario. Un dolor precordial constrictivo de unos 35 minutos de du- racién desencadenado por un esfuerzo fisico determi- nado y aliviado por el reposo 0 2 les pocos segundos de disolver debajo de la lengua un comprimide de dinitrato, de isosorbide, casi con seguridad es manifestacibn de un sindrome anginoso. Por el contratio un dolor lacalizado endl precordio o en la cara posterior o laterales del térax, que aumenta can los menimientos respiratarias profu dos y se mitiga con una apnea transitoria sugiere un ori- gen pleural, transmitida por nervios somaticas del reves- timiento seraso parietal La anamnesis cuidadosa de estos datos puede superar en ocasiones el valor de un electrocardiograma en reposo (a sensibilidad de un electrocardiograma para detectar tuna insuficiencia coronaria fuera del momento del dolor anginoso es de alrededor del 60%, esto es que 40% de los pacientes con insuficiencia coronaria tendién un electro- cardiogcams normal fuera de los momentos de las cris dolorosas). Dadas estas circunstancias una anamnes cuidadosa con una clara orientacién acerca dela causa de los sintomas es un instrumento de primer orden para plantear estudios futuros que permitan llegar a un diag- nostico. Junto a las situaciones espontineas de agravacion del dolor, se pueden emplear maniobras de provocacian. 1.2 prueba de esfuerzo graduada (ergometria) es un buen ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progre- oo siva pone de maniiesto ta isquemia debida a la despro- porcidn entre el requerimiento aumentada de oxigeno y el aporte limitado por les arterias coronarias obstruidas. Existen pocos analgésicos que calmen determinado tipo de dolor con especificidad tal que alcance valor dia, nOstico, En este sentido, es interesante destacar le accion de la colchicina, que no es un verdadero analgésico pero que,a través de su acci6n antiinflamatoria practicamente exclusiva en la gota, es capaz de sefialar esa etiologia al controlar el dolor y otros signos de flogosis en una mono- artritis w oligoartritis ‘Ademas de las caracteristicas descritas, resulta dil ademas evaluar la actitud del paciente que tiene dolor: Es tipica la quietud que adopta el paciente con dolor de- bido.aafeeciones asteoarticwlomusculares o con un cua- dro abdominal que compromete el peritoneo. Por el contrario, en el dolor eslico por compromiso de una vis- cera hueca (ureter Intestino), el paciente esta inquieto y se mueye sin cesar, porque no encuentra una posicién que calme su dolor. Siempre se deberan evaluar cuidadosamente los signos y sintomas acompaiiantes del dolor pues en muchas oportunidades constituiran la clave del diagnéstico. Asi, seri diferente Ia orientacién ante un paciente con dolor toracico semejante 2 una puntada de costado si este esti acompafiado por disnea (neumotérax 0 trombaembo- lismo de pulmén) o por fiebre, tos y expectoracién muca- purulenta (neumonia con compromiso pleural). Lo mismo sucedera frente a un dolor c6lico abdominal con veimitos que si ademas hay distensién del abdomen y au- sencia de eliminacién de gases y de materia fecal, suge- tird un ileo obstructive, y si existen flebre y diarrea, una gastroenteritis CONCLUSION La exploracién del sintoma dolor y su encuadre den. tro de un contexto clinico adecuado es un buen ejemplo, de un procedimiento semiolégico elemental que conserva ung utilidad de primer nivel. Su dominio requiere une sélida formacién en las disciplinas basicas, un extenso co- nocimiento de las enfermedades y su evolucidn y una des- treza técnica en la anamnesis que deberd perfeccionarse con el entrenamiento sostenido. ‘Véase Bibliografia cap. 8 Dolor ‘Véase Autoevaluacién cap. 8 Dolor “@