Universidad Nacional Experimental ¨Francisco de Miranda¨
IVSS-Hospital Dr. Pastor Oropeza Riera
Área: Ciencias de la salud.
Programa: Medicina Interna
Enfermedad cerebrovascular
Dra. María Auxiliadora Colmenarez Yolenny Colmenarez
Jorge Castañeda
ECV
Están causados por un
trastorno circulatorio
cerebral que altera
transitoria o
definitivamente el
funcionamiento de una o
varias partes del encéfalo.
Irrigación
cerebral
Polígono de
Willis:
ubicado en la
fosa
interpeduncular
en la base del
encéfalo.
La clínica dependerá del territorio comprometido
Arteria Cuadro clínico
ACA Hemiplejia contralateral, hemihipoestesia
contralateral, desviación ocular hacia la lesión,
bradicinesia, mutismo acinetico
ACM Hemiplejia contralateral, hemihipoestesia
contralateral, afasia, apraxia, desviación ocular hacia
la lesión
ACP superficial Hemianopsias homónimas contralaterales,
cuadrantanopsias, alteración de la conciencia, alexia,
anomia.
ACI Ceguera, hemiplejia o hemiparesia contralateral,
afasia mixta.
Epidemiologia
El ECV isquémico Un 80% son a causas de Es la causa más
constituye la 5ta causa ECV isquémico y un 20% importante de
de muerte en el mundo hemorrágico discapacidad grave a
largo plazo.
Factores de riesgo para Ictus
• Hipertensión • Antecedentes
arterial familiares
• > 50 años • Diabetes
• Raza negra • Fibrilación auricular
• Control del estrés • Estenosis carotidea
• Consumo excesivo • Cardiopatía
de alcohol isquémica
• Alimentación poco • Valvulopatías
saludable
• Ictus previos
• Consumo de tabaco
• Cirugía
• Hiperlipidemia cardiovascular
Clasificacion según la evolución del ECV
Establecidos Progresivo Estabilizado
Deficit neurologico > de la intensidad o por se mantiene sin
focal >1 h adición de nuevas variaciones de 24 a 72 h.
manifestaciones
clínicas
Clasificación de ECV
Isquémico Hemorrágico
Global Focal Intracerebral Hemorragia Epidural
subaracnoidea
Subdural
AIT Infarto cerebral Parenquimatosa Ventricular
Aterotrombótico Lobular
Cardioembólico Profunda
Lacunar Troncoencefálica
De causa rara Cerebelosa
De causa
indeterminada
Ictus isquémico
Incluye todas las alteraciones
del encéfalo secundarias a un
trastorno del aporte circulatorio.
Estos pueden dividirse en dos
grandes grupos:
• Isquemia cerebral focal
• Isquemia cerebral global
Fisiopatología del ECV isquémico
Oclusión Muerte
arterial celular
Reducción
Formación
del flujo
de
sanguíneo
radicales
cerebral
libres
Infarto
Necrosis < O2 y
cerebral y < glucosa
focal apoptosis
Causas de isquemia cerebral global
• Disminución del gasto
cardiaco
• Disminución de la
resistencia periféricas
• Cirugía cardiovascular
o hipotensión durante
la anestesia por
cirugía general
Isquemia cerebral focal
AIT Infarto cerebral
episodio breve de disfunción Ocasionado por la
neurológica, con síntomas alteración cualitativa o
clínicos que típicamente cuantitativa del aporte
duran menos de una hora, sin circulatorio a un territorio
evidencia de infarto en las encefálico, produce déficit
técnicas de neuroimágenes neurológico > de 24h
ICF: Infarto cerebral
Según su etiología se subdivide en:
• Infarto aterotrombótico
• Infarto cardioembólico
• Enfermedad oclusiva de
pequeño vaso arterial
• Infarto cerebral de causa rara
• Infarto cerebral de origen
indeterminado
Diagnostico de ECV isquémico
TAC
Es la recomendada
para la evaluación
inicial y toma de
decisiones sobre el
manejo de ACV
Diagnostico de ECV isquémico
Angiografía por tomografía
RM
computarizadas de cerebro
La secuencia de RM Requiere medio de
convencional, la contraste yodado
secuencia DWI, es endovenoso, que permite
útil para identificar evaluar la anatomía
cambios isquémicos vascular arterial
tempranos
Tratamiento de ECV isquémico
Medidas generales Manejo inicial
• Vías aéreas, función • Manejo de la presión
ventilatoria arterial
• Monitorización cardiaca las • Solicitud de paraclínicos
primeras 48h • Manejo de glicemia y
• Monitorización de la temperatura
oxigenación
Tratamiento de ECV isquémico
Dosis
Seguimiento
Trombólisis Activador tisular
plasminógeno rt-PA: 0,9
Indicado en ictus Monitorizar s/s y s/n
mg/kg hasta una dosis
isquémico con < 3h PA < 185/ < 110 mmHg
máxima de < 90mg.
tras el inicio de los Evitar anticoagulante o
- 10% bolo EV (1min)
síntomas antiagregantes las
- 90% infusión continua
primeras 24h
(60min)
Tratamiento de ECV
isquémico
Antitrombóticos Tratamiento
Anticoagulantes Prevención
quirúrgico
Acido acetil Heparina no • Antiagregantes
salicílico (AAS) fraccionada • Resección plaquetarios.
325 mg 24 a 48h quirúrgica del • Anticoagulación.
81 mg/día tejido infartado • Control de
• Hemicraniectomia hipertensión,
descompresiva hiperlipemia y
extensa diabetes.
• Modificación de
hábitos.
Ictus hemorrágico
Se trata de una extravasacion de
sangre dentro de la cavidad
craneal, secundaria a la rotura de
un vaso sanguineo, arterial o
venoso, por diversos mecanismos.
Se dividen en 4 grandes grupos:
• Intracerebral
• Hemorragia subaracnoidea
• Subdural
• epidural
Fisiopatología del ECV hemorrágico
Rotura de un
vaso
sanguíneo
Daño
Mas común en celular
ganglios basales,
parte profunda del
cerebro y Hipertensión
protuberancia arterial
Hemorragia intracerebral
Clínica
Clasificación
Causas • Cefalea
• Focalidad Dependiendo de donde
La etiología más neurológica se produzca
frecuente es la HTA, • Posible meningismo primariamente el
otras causa angiopatía • Alteración del nivel sangrado se distingue
amiloide y aneurismas de conciencia. en parenquimatosa o
ventricular.
Hemorragia
parenquimatosa
Hemorragia
interventricular
Lobular Tronco cefálica
Ocurre en cualquier La protuberancia es el Casi siempre son por
parte de los asiento más común de las hematoma de los
hemisferios hemorragias del tronco ganglios basales o del
cerebrales tálamo.
Es primario cuando,
Profunda Cerebelosa mediante técnicas de
Se asocia con síndromes neuroimágenes, la
Ocurre sobre todo sangre se muestra
en ganglios cerebelosos, afectación
de vías largas y de nervios confinada en el interior
basales y tálamo. de las PV.
craneales.
Hemorragia subaracnoidea
• Se debe a la
extravasación de sangre
primaria y directamente
en el espacio
subaracnoideo
• La causa mas frecuente es
por la rotura de un
aneurisma, seguida de la
HSA peri mesencefálica
no aneurismática
Escala de FISHER: Hemorragia subaracnoidea
Escala de HUNT y HESS
Tipos de ictus hemorrágicos
H. Subdural H. epidural
Acumulación de sangre Consecuencia de la
que se localiza entre la hemorragia que
duramadre y acontece en el espacio
aracnoides. epidural, entra la cara
interna del cráneo y
duramadre
Diagnostico de ECV hemorrágico
TAC
Es la recomendada
para la evaluación
inicial y toma de
decisiones sobre el
manejo de ACV
Diagnostico de ECV hemorrágico
Angiografía por
RM
resonancia magnética
Visualiza con mayor
de cerebro
precisión que en la TC las
Puede ser útil y
malformaciones
evita la
arteriovenosas o tumores
arteriografía en
subyacentes a las HIC.
algunos pacientes.
Tratamiento de ECV hemorragico
Manejo inicial
• Vías aéreas, función ventilatoria
• Monitorización de la oxigenación
• Manejo de la PA
• Manejo de glicemia y
temperatura
Nutrición: vía enteral
Prevención de complicaciones:
Hemostasia:
• Hemorragias digestivas:
• Heparina EV → sulfato protectores de mucosa
de protamina gástrica
• Anticoagulantes orales • Tratamiento de las crisis
→ vitamina K (EV) comiciales
Tratamiento de ECV H. intraparenquimatosa
Conducta según cifras Tratamiento del
tensionales aumento de la PIC
Cabecera en un ángulo
• PAS > 230mmHg o PAD > 140mmHg → de 20º a 30º
nitroprusiato Osmoterapia:
• PAS 180 – 230 y PAD 105 – 140 mmHg → • Manitol al 20%: 0,7 a
labetalol o enalapril 1g/kg c/3 a 8h
• < 180 y PAD < 105 mmHg → tratamiento • Furosemida: 10mg c/
antihipertensivo 2 a 8h
Monitorización de la PIC
Tratamiento de ECV
H. subaracnoidea
Prevención de
• Vasoespasmo: nimodipino
durante 21 días. 60mg c/4h
• Tromboembolismo:
medias elásticas
• Re-sangrado: acido
compresivas y después
tranexámico durante 3 días
heparina cálcica o de
bajo peso molecular
Escala de NIHSS
Escala de NIHSS
Escala de coma de Glasgow
Adulto Puntaje
Apertura ocular Espontánea 4
Cuando se le indica 3
Por dolor 2
No hay respuesta 1
Respuesta verbal Orientada 5
Confusa- 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
No hay respuesta 1
Respuesta motora Sigue instrucciones 6
5
Localiza el dolor
Se aleja del dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
No hay respuesta 1
Escala de FOUR SCORE
Gracias por su
atención
