Memorias 2025

XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Año 2025 - Número 41

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 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

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 Actualización en Pediatría
© Universidad de Antioquia
ISSN: en trámite
Año 2025, Número 41

Director
DR. JAVIER ORLANDO CONTRERAS ORTIZ
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA Y PUERICULTURA

Comité Aadémico
DRA. LINA LUCÍA VIVANCO JULIO
DRA. ISABELA SAAVEDRA PORRAS
DRA. LEIDY TATIANA ROMÁN MURILLO

Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

Decano
PABLO JAVIER PATIÑO GRAJALES

Vicedecana
OLGA FRANCISCA SALAZAR BLANCO

Director Instituto de Investigaciones Médicas

HÉCTOR IVÁN GARCÍA GARCÍA

Jefe Centro de Extensión

JOAQUÍN GÓMEZ DÁVILA

Jefe de Educación Médica

JAIME ALBERTO PÉREZ GIRALDO

Jefa de Posgrado
LINA MARÍA VÉLEZ CUERVO

Jefa de Pregrado
ARACELLY VILLEGAS CASTAÑO

Oficina de Comunicaciones
JUAN DAVID CASTRO QUINTERO

Líder aprendizaje para toda la vida

ALONSO ESCOBAR OSPINA

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Pediatría
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La niñez, tan diversa como nuestro país

Universidad de Antioquia

Rector
JOHN JAIRO ARBOLEDA CÉSPEDES
Vicerrector General
ÉLMER DE JESÚS GAVIRIA RIVERA
Vicerrectora de Docencia
LILIANA MARCELA OCHOA GALEANO
Vicerrector Administrativo
JESÚS FRANCISCO VARGAS BONILLA
Vicerrectora de Investigación
CLAUDIA MARCELA VÉLEZ
Vicerrectora de Extensión Universitaria
ANA LUCÍA PÉREZ PATIÑO
Directora de Relaciones Internacionales
PAULA ANDREA ECHEVERRI SUCERQUIA
Secretario General
DAVID HERNÁNDEZ GARCÍA
Directora del Departamento de Publicaciones
GLORIA PATRICIA NIETO NIETO

Curso de Actualización Peditría saberes y argumentos compartidos

Revista anual de la Especialización de Pediatría de la Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
Año 2025, Número 41, Febrero

Diseño, diagramación
MARCELA PINO VÉLEZ

Edición y corrección de estilo

DIEGO ALEJANDRO ESPÍNDOLA FERNÁNDEZ

Correspondencia
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA Y PUERICULTURA
FACULTAD DE MEDICINA / UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA MEDELLÍN, COLOMBIA
TELÉFONO: (604) 219 24 27
Correo electrónico: pediatriamedicina@[Link]

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 Contenido
Abordaje del síncope en el paciente pediátrico
Edwin Santiago Salamanca Caballero, Leidy Johana Soto Osorio, Angélica Arteaga...................................................................7

Abordaje intrahospitalario del niño con desnutrición aguda primaria

Lina Lucía Vivanco Julio, Robinsson Mauricio Salamanca Herrera, Javier Mauricio Sierra........................................................16

Anemia ferropénica 
Alexandra B. Granados Ramírez, Sofía Rodríguez Giraldo, Juan Camilo Villada Valencia...........................................................29

Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica
Karol Guarín Ramírez, Jhon Fredy López Cuba, Isabel Cristina Valencia Montoya......................................................................41

Cardiopatía congénita crítica en urgencias
Jennifer posada Caro, Margarita Zapata Sánchez...................................................................................................................52

“De la Curiosidad a la urgencia” Ingesta de cuerpo extraño en pediatría
María Victoria Lesmes Londoño...........................................................................................................................................59

Depresión infantil ¿qué debemos saber?

María Carolina Arroyave Toro, Manuela Cortés Osorio, Diana Judith Beltrán Melo.....................................................................67

Enfermedad de Kawasaki
Daniela Cardona Ramírez, Mateo Estrada Ospina, Ruth María Eraso Garnica...........................................................................76

Enfoque inicial del paciente pediátrico quemado

José Daniel Villegas Mesa, Juan Felipe González Franco, Sara González Franco.....................................................................86

Eventos paroxísticos no epilépticos

Angélica Arteaga Arteaga, Leidy Viviana Mendoza Uribe, Alejandra Marulanda Galvis..............................................................98

Imaginarios en la crianza colombiana

Isabela Saavedra Porras, Martín Camilo Carvajal Calle, Miryam Bastidas Acevedo.................................................................106

Infección por Helicobacter pylori en pediatría

Julián Fernando Sarmiento Sánchez, Adriana Álvarez Moreno, Alejandra Wilches Luna, Claudia Liliana Losada Gómez............117

Malaria
Olga Isabel Arango Betancur, Juan Manuel Muñoz Vidal, Leidy Tatiana Román Murillo, Catalina Arango Ferreira.....................128

Mantenimiento y promoción de la salud en Pediatría: Un enfoque desde las Rutas Integrales de Atención en Salud
María Manuela Sierra Bretón, Marianela Tobón Herrera, Karen Granados, Giomar Indira Álvarez Dávila..................................141

Neutropenia febril
Leidy Tatiana Román Murillo, Stefany Escobar Moreno, Catalina Arango Ferreira...................................................................154

Uso de antivenenos en pediatría

Isabela Duque Schweizer, Luisa María Hincapié Marulanda, Daniela Franco Otero................................................................167
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La niñez, tan diversa como nuestro país

Prólogo
El niño y la niña: son seres humanos únicos e irrepetibles, deseantes, lúdicos, capaces de generar y captar sentimientos,
gestores de su propio desarrollo y aportantes al del adulto, con derechos y responsabilidades; en rápido proceso de crecimiento
y desarrollo; el cual es facilitado u obstaculizado, según su herencia, su mundo interno y el medio que los rodea.

Humberto Ramírez Gómez.

Colombia posee uno de los índices más altos de biodiversidad a nivel mundial gracias a su flora y fauna, cuenta con los cinco
pisos térmicos, tiene gran pluralidad de etnias, conserva más de 60 lenguas nativas habladas por comunidades indígenas, y su
música, carnavales y tradiciones hacen parte del patrimonio cultural inmaterial de la humanidad. Asimismo, es un país en el que
se encuentra una gran variedad de condiciones médicas, pues su perfil epidemiológico se considera transicional, es decir, según
la zona geográfica se podrán ver enfermedades que son prevalentes en los países en vía de desarrollo y otras que son propias de
los países desarrollados, todo en el mismo territorio.

La niñez colombiana no es ajena a esta realidad, y presenta particularidades que los diferencian de los niños, niñas y adolescentes
del resto del mundo, debidas tanto a los factores biológicos relacionados con la diversidad étnica, como a las condiciones
medioambientales y a los denominados determinantes sociales de la salud. Esto supone todo un reto para los y las profesionales
de la salud que atienden a población pediátrica, quienes deben mantenerse a la vanguardia del avance en el conocimiento
médico internacional, a la vez que deben saber aplicarlo adaptado al contexto colombiano en su práctica diaria, ya que, como
dijo el expresidente Darío Echandía, y repiten algunos docentes a sus residentes de Pediatría: “esto no es Dinamarca, sino
Cundinamarca”.

Comprometidos con la educación y actualización continua de estudiantes, médicos, médicas y pediatras del país, el Departamento
de Pediatría de la Universidad de Antioquia, en cabeza de sus directivas, docentes y el grupo de residentes, se complace en
presentar la XLI versión del “Curso de actualización en pediatría: Saberes y argumentos compartidos”, para este año 2025
con el tema: “La niñez, tan diversa como nuestro país”. Con esta versión del curso de actualización se tiene la intención de
destacar la riqueza natural, étnica y cultural que enorgullece a todo un país y celebrar la diversidad que caracteriza a la niñez y la
adolescencia, mientras se presentan tópicos de interés comunes en la práctica médica profesional ejercida en Colombia y tópicos
de actualidad aterrizados a la realidad del país, tanto en el ámbito intra como extrahospitalario.

Se espera que los saberes y argumentos aquí compartidos aporten al conocimiento científico y contribuyan a una mejor atención
en salud de los niños, niñas y adolescentes colombianos.

Isabela Saavedra Porras

Jefe de residentes de Pediatría
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia

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La niñez, tan diversa como nuestro país

Abordaje del síncope

en el paciente pediátrico

Edwin Santiago Salamanca Caballero

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

Leidy Johana Soto Osorio

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

Angélica Arteaga
Neuróloga Pediatra - Docente Universidad de Antioquia
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La niñez, tan diversa como nuestro país

Guía para el aprendizaje bloqueo incompleto de rama derecha.

¿Qué debes repasar antes de leer este Introducción

capítulo?
El síncope es común en niños y adolescentes.
• Reconocimiento de fisiología cardiovascular básica, gasto Aproximadamente el 40 % de las personas experimentan al
cardíaco y perfusión cerebral. menos un síncope en su vida y en menores de 18 años afecta
aproximadamente al 15 %. El síncope en pediatría constituye
• Entender los mecanismos de control de la presión 1 % de las consultas al servicio de urgencias, es más común
arterial, como el sistema nervioso autónomo (simpático y en el sexo femenino hasta un 70 %, con tasas de recurrencia
parasimpático) y el papel del barorreflejo. que se encuentran entre el 24,7 % y el 38,5 %.

• Diferencias entre síncope, convulsiones y otras causas El término de síncope hace parte de un concepto mayor que
como hipoglucemia o trastornos psicógenos. es el de “pérdida transitoria de la conciencia”, el cual puede
abarcar también convulsiones (epilépticas o no epilépticas) y un
Los objetivos de este capítulo serán: grupo diverso de causas menos comunes como psicogénicas,
vasculares (accidente isquémico transitorio [AIT] vertebro
• Comprender los conceptos claves relacionados con las basilar, hemorragias subaracnoideas), trastornos metabólicos
pérdidas transitorias de conciencia. y de causa traumática.

• Reconocer las diferencias entre síncope y otras causas no El síncope es un síndrome heterogéneo que se clasifica en
sincopales como convulsión. tres subgrupos según su fisiopatología (síncope reflejo o
vasovagal, cardíaco y por hipotensión ortostática); el síncope
• Identificar signos y síntomas sugestivos de causas más vasovagal es el más común entre estos con aproximadamente
graves de síncope, como las de origen cardíaco. el 52,2 %, seguida del síndrome de hipotensión ortostática 13
% y causa cardíaca responsable del 4 %. En cerca del 18 %
• Evaluar la importancia de una historia clínica detallada, no se identifica la causa.
un examen físico exhaustivo y el uso de herramientas
diagnósticas como el electrocardiograma. Distinguir entre síncope y causas de pérdida transitoria de
la consciencia no sincopal como las convulsiones es crucial
Viñeta clínica para el abordaje de estos eventos. Es necesario realizar una
historia clínica detallada acompañada de un examen físico
Una adolescente de 14 años llega al servicio de urgencias integral y dentro de los primeros exámenes a realizar, un
con su amiga 2 horas después de un episodio de pérdida de electrocardiograma ayudará a diagnosticar correctamente y
conciencia. Estaba sentada y le estaban haciendo un tatuaje poder dilucidar su posible etiología, al tener en mente signos
en el flanco superior derecho cuando se puso diaforética, de peligro cardíaco o signos que se atribuyan a otras causas
pálida y se desmayó. Según su amiga, la paciente se deslizó no sincopales.
al suelo y sus brazos y piernas se movieron de forma
espasmódica durante unos segundos. Recuperó la conciencia A menudo, no se realiza el diagnóstico de esta condición
en medio minuto y estuvo alerta y completamente orientada debido a una visión limitada de las posibles causas y a una
de inmediato. No tiene antecedentes de enfermedad grave. evaluación inadecuada. Existen algunas barreras a la hora de
Estudia en decimo grado y se encuentra en semana de enfrentarse a un posible síncope, como la alta prevalencia de
exámenes finales. Parece estar bien. Su temperatura es de conceptos erróneos que tienen los médicos y que podrían ser
37 °C, el pulso es de 70/lpm, las respiraciones son de 16/ la causa más frecuente de error, al igual que la inexactitud
rpm y la presión arterial es de 120/72 mmHg. Su examen en los informes de síntomas por parte de los pacientes o
cardiopulmonar no muestra anomalías. El examen neurológico sus cuidadores, si se tiene en cuenta que la interpretación
no muestra hallazgos focales. Un electrocardiograma muestra sistemática de los síntomas informados por el paciente, por
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 Abordaje del síncope en el paciente pediátrico

sí sola podría utilizarse para clasificar el síncope con una caída de la presión arterial. Aunque el mecanismo no está
precisión del 91 %. claro, se cree que los barorreceptores en el sistema arterial
y cardiopulmonar detectan estos cambios, lo que produce
Por lo anterior, el objetivo de este apartado es abordar y alteración en la vasoconstricción simpática, acompañado
comprender el síncope en detalle, al vincular sus síntomas de una reducción de la frecuencia cardíaca mediada por el
con la fisiología, considerar la presentación clínica de otras vago. A nivel central, se cree que la estimulación de la región
causas no sincopales, y utilizar una terminología precisa y sin vasodepresora medular del tronco encefálico podría estar
confusiones. relacionada con los mecanismos de bradicardia en el síncope.

Definición y términos El síncope situacional, como el síncope defecatorio y

miccional, es desencadenado por reflejos vagales del tracto
El síncope se define como la pérdida súbita y transitoria de gastrointestinal y genitourinario. Se presenta estimulación de
la conciencia (de corta duración), con hipoperfusión cerebral mecanorreceptores por fibras C cardíacas, barorreceptores
y pérdida del tono postural, con recuperación inmediata, cardiopulmonares, nervios craneales, corteza cerebral y los
espontánea y completa, sin necesidad de medicamentos ni mecanorreceptores gastrointestinales y genitourinarios. Por lo
reanimación cardiopulmonar. tanto, pueden ocurrir en diversas situaciones en las que se
estimulan dichos receptores.
El síncope mediado neuralmente o síncope reflejo, se define
como un síncope debido a un reflejo inapropiado que causa La fisiopatología de la hipersensibilidad del seno carotídeo
vasodilatación y/o bradicardia, y que incluye un grupo diverso es poco clara. Se ha sugerido que existe activación de
de afecciones que comparten la vía común de un cambio mecanorreceptores en estructuras neuromusculares que
repentino en la actividad del sistema nervioso autónomo, rodean la carótida, acompañada de disregulación del sistema
dando lugar a hipotensión, vasodilatación, bradicardia y autónomo, con incremento de la actividad simpática en
disminución de la perfusión cerebral. Entre estos se encuentra reposo, además de aumento de la sensibilidad barorrefleja.
el síncope vasovagal, el situacional y el de seno carotídeo.
Clasificación
Fisiopatología
La clasificación de la pérdida transitoria de la conciencia se
De manera general, un reflejo normal a la hipotensión clasifica en términos generales como: causas del síncope (p.
aumenta la resistencia periférica y el gasto cardíaco al ej. síncope mediado neuralmente, hipotensión ortostática,
mediar un aumento del tono simpático y la retirada del flujo síncope cardíaco), síncope estructural y síncope arritmogénico
parasimpático, sin embargo, en algunas circunstancias cardíaco y causas no sincopales o imitadores del síncope (p. ej.
puede existir un reflejo inadecuado con aumento del tono epilepsia, imitadores metabólicos, pseudosíncope psicógeno).
parasimpático e inhibición del flujo simpático que producirá
una caída de la presión arterial atribuida a vasodilatación y Síncope por mediación neural
bradicardia relativa o absoluta, y consecuentemente reducirá
la perfusión cerebral temporalmente; al tener en cuenta que Las condiciones incluyen síncope vasovagal, situacional y del
una interrupción de la perfusión cerebral de 6 a 8 segundos seno carotídeo:
es suficiente para la pérdida de la conciencia, se hará efectivo
el síncope. Síncope vasovagal: El síncope reflejo o vasovagal también
se denomina síncope mediado neuralmente (SNM) o
El síncope de mediación neural, fisiopatológicamente se neurocardiogénico, aunque este último término ha entrado
podría explicar por tres mecanismos: central (por vías en desuso. Al igual que el síncope en general, es resultante
aferentes y eferentes), postural y situacional. El estrés por de una hipoperfusión cerebral global con recuperación
cambios de posición da lugar a una acumulación de sangre espontánea y completa y sin secuelas neurológicas. Este
en las extremidades inferiores, lo que da como resultado puede ser causado por una disfunción en las vías eferentes
una disminución del retorno venoso y potencialmente, una parasimpáticas o simpáticas, aunque estas permanecen
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Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
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prácticamente intactas. Según el tiempo que lleve en desarrollarse, si presenta caída

inmediata de la presión arterial dentro de los 15 segundos
La Guía de 2017 del Colegio Estadounidense de Cardiología/ después de ponerse de pie, se definiría como hipotensión
Asociación Estadounidense del Corazón/ Sociedad del Ritmo ortostática inicial, la cual no es un trastorno sino más bien
Cardíaco, lo define como aquel que sucede con la postura un desajuste temporal de la respuesta fisiológica. Si sucede
erguida (de pie o sentado o con exposición a estrés emocional, dentro de los 3 minutos de ponerse de pie, es llamada
dolor o entornos médicos; (2) generalmente se caracteriza hipotensión clásica, y la hipotensión ortostática retardada
por una fase presincopal o pródromo, con diaforesis, visión cuando tarda más de 3 minutos, lo que puede evidenciar una
borrosa, calor, náuseas, mareo y palidez; (3) se asocia con forma leve o temprana de disfunción autonómica.
hipotensión vasodepresora y/o bradicardia inapropiada y, (4)
a menudo va seguido de fatiga. Síncope cardíaco: Definido como síncope con causa
cardiovascular o en el contexto de enfermedad cardiovascular,
El síncope situacional que puede ser desencadenado puede deberse a una arritmia subyacente o a una afección
por tos, risa, micción, defecación, deglución, relacionado cardíaca estructural. La cardiopatía estructural suele implicar
estrechamente con funciones físicas específicas. En niños, una obstrucción al gasto cardíaco efectivo, como estenosis
un desencadenante común es la tos en pacientes con aórtica, miocardiopatía obstructiva hipertrófica y masas
antecedentes de asma. cardíacas, pero también incluir etiologías no obstructivas
como las miocardiopatías y la isquemia aguda, vasodilatación
El síncope del seno carotídeo ocurre con mayor frecuencia o disección vascular aguda.
en ancianos, no es frecuente en niños y generalmente se
diagnostica con masaje del seno carotídeo. Dentro del síncope cardíaco, el de naturaleza arrítmica es el
más frecuente, ya sea bradicardia o taquicardia, por lo que
Puede presentarse pródromos como palidez, sudoración, la presencia de palpitaciones puede ayudar a diferenciar el
calor, dolor abdominal, náuseas, vómitos y visión borrosa; SNM del síncope cardíaco, así como su aparición durante el
durante la pérdida de conciencia, el niño o adolescente, esfuerzo o en posición supina.
permanece inmóvil, pero aproximadamente en el 10 % de
los casos, se pueden observar movimientos musculares y no Perlas para diagnósticos diferenciales
significar un trastorno convulsivo.
Posición: La posición de pie produce estrés ortostático
Síncope por hipotensión ortostática: Conocido también por lo que es predictivo de síncope reflejo, sin embargo, el
como taquicardia ortostática postural, es la segunda causa síncope cardíaco especialmente por arritmia regularmente
más común de síncope diagnosticada y suele ir acompañado ocurre independiente de la postura, por lo tanto, un evento en
de mareos, palpitaciones, palidez, dolor de cabeza, y la fatiga decúbito supino es un signo para pensar en origen cardíaco.
post evento puede ser más frecuente que en el síncope reflejo.
Actividad: El síncope a mitad del esfuerzo o ejercicio sugiere
Los criterios diagnósticos son un aumento de la frecuencia etiología cardíaca. El que sucede postejercicio comparte el
cardíaca de más de 30 lpm durante una prueba de mesa mismo mecanismo que el síncope vasovagal.
basculante o una frecuencia cardíaca superior a 120 lpm
dentro de los 10 minutos posteriores a la rotación de la mesa Pródromo: La aparición repentina y la falta de síntomas
de la posición horizontal a la vertical. Otro criterio encontrado prodrómicos proporcionan pistas clínicas de causas cardíacas
es la caída sostenida de la presión arterial sistólica al menos y según sus características, de otras causas no sincopales
20 mmHg o de la diastólica, 10 mmHg dentro de 30 a 180 como convulsiones. Pródromos como sudoración, palidez
segundos de pie o con la cabeza erguida, inclinada al menos facial, náuseas, aturdimiento, pensamientos confusos o
60 grados sobre una mesa inclinada La mayoría no necesita cambios en la visión, aparecen con mayor frecuencia en el
medicación. vasovagal, y en menor proporción en el de origen cardíaco,
principalmente las palpitaciones y dolor en el pecho.

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 Abordaje del síncope en el paciente pediátrico

Tipo de caída: La caída por epilepsia suele ser tónica, cuando especialmente cuando existen factores de riesgo para una
es sincopal es flácida (se puede arrodillar), con excepción de etiología cardíaca. En este, se deben evaluar cuidadosamente
la crisis epiléptica atónica en donde la caída es flácida, pero la duración de los segmentos PR y QT, calcular el QT corregido,
es rara y más relacionada con encefalopatías epilépticas. Sin signos de preexcitación, hipertrofia ventricular o bloqueos
embargo, una caída firme o dura no descarta epilepsia ni auriculoventriculares.
síncope.
Otras ayudas diagnósticas pueden ser útiles de acuerdo con
Movimientos: Actividad muscular tónica o mioclónica, la sospecha de etiología subyacente. Si existe alta sospecha
desviación ocular hacia arriba, automatismos y vocalizaciones de un origen cardíaco, pueden ser necesarias pruebas
pueden acompañar al síncope, pero el movimiento más como Holter, ecocardiograma, entre otros. Las pruebas de
común será la mioclonía. Si aparece actividad motora antes función autonómica como la mesa basculante o “Tilt-test”,
de la caída, probablemente el origen es epiléptico. puede tener una positividad del 92 % en pacientes con
características típicas de síncope vasovagal, sin embargo,
Duración: en síncope, regularmente la duración es menor de se debe tener en cuenta que para su realización se requiere
30 segundos, pero puede durar más según la posición en la de centros especializados, y no es una prueba totalmente
que se encuentre la persona, es decir si sentado o de pie, validada en la población pediátrica, por lo que la Asociación
pues el retorno de la perfusión cerebral puede tardar más en Canadiense de Cardiología Pediátrica ha limitado su utilidad.
comparación a la posición en decúbito.
En la evaluación del niño con síncope existen algunas
Lesiones: La lesión en la lengua es un buen predictor de características en el interrogatorio y/o examen físico, que
crisis epilépticas, sin embargo, en sincope también se puede pueden orientar en la búsqueda de una causa de origen
presentar, pero es menos frecuente y se ubica en la punta de cardíaco, y es lo que se ha denominado banderas rojas (Tabla
la lengua y no en la parte lateral como en las crisis convulsivas 2).
de origen epiléptico.

Incontinencia urinaria: Puede ocurrir en síncope y en crisis

epilépticas, incluso puede ser más común en síncope, por lo
que no tiene valor en el diagnóstico diferencial entre ellos.

Confusión post evento: La recuperación de la conciencia

suele ser inmediata en el síncope y no excede los 30
segundos, incluso después de un ataque prolongado o si es
síncope cardíaco. Si dura más de 30 segundos puede ser
epiléptico o asociarse a hipoperfusión cerebral marcada.

Diagnóstico y evaluación inicial

Hasta el 60 % de los casos de síncope se pueden diferenciar
con la historia clínica y un examen físico completo. Se deben
identificar signos de enfermedad cardíaca estructural y la
presencia de hipotensión ortostática. La historia clínica debe
ser detallada, y existen unos elementos esenciales que deben
ser tenidos en cuenta. Se proporciona una lista en la Tabla 1.

Aunque la historia clínica y el examen físico son la piedra

angular en el diagnóstico, se recomienda que en el abordaje
inicial se realice un electrocardiograma de 12 derivaciones,
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Tabla 1. Elementos esenciales durante la anamnesis en un niño con Síncope

Hora del día en que ocurrió el evento

¿Qué estaba haciendo el niño en ese momento?

Frecuencia y duración del episodio*

*Duración del episodio (generalmente breve: unos pocos segundos a 1-2 minutos, seguido de una rápida
recuperación espontánea en una hora)

Síntomas premonitorios

Síntomas asociados durante el evento: mareos, palpitaciones, dificultad para respirar, dolor en el pecho,
dolor de cabeza, palidez, náuseas, sudoración, alteración visual, audición anormal.

Factores ambientales contribuyentes: postura erguida, estar de pie durante mucho tiempo, cambio de
postura, calor, fatiga, hambre, hora de la última comida, hacinamiento, asfixia, deshidratación, aumento
repentino de emociones, estrés)

Cualquier enfermedad concurrente o historial médico previo

Historial personal que incluya menstruación, régimen de ejercicios, consumo de medicamentos.

Antecedentes familiares o personales de cardiopatía congénita, trastorno metabólico, sordera, trastorno

psiquiátrico, muertes repentinas inexplicables en niños o adultos jóvenes, implantación de marcapasos.

Tabla 2. Característica de alto riesgo del síncope

Antecedente de cardiopatía congénita o soplo cardíaco

Eventos repentinos en ausencia de síntomas premonitorios

Asociación con hiperpnea o cianosis

Continúa en la siguienteSíncope
página. durante el ejercicio
12

Desencadenantes inusuales: ruidos fuertes, miedo, estrés emocional

 Abordaje del síncope en el paciente pediátrico
Antecedente de cardiopatía congénita o soplo cardíaco

Eventos repentinos en ausencia de síntomas premonitorios

Tabla 2. Característica
Asociaciónde
conalto riesgo
hiperpnea del síncope (Continuación)
o cianosis

Síncope durante el ejercicio

Desencadenantes inusuales: ruidos fuertes, miedo, estrés emocional

Antecedente familiar de muerte cardíaca súbita

Examen físico o electrocardiograma anormal

Palpitaciones precediendo el síncope.

Puntajes (scores) de corte es más de 3 puntos, lo que sugiere un origen

cardiovascular del síncope.
Existen varios sistemas de puntuación para evaluar el síncope,
cada uno con diferentes enfoques y objetivos. Son útiles para Tratamiento
identificar a niños y adolescentes con mayor riesgo de tener
una causa de base grave, especialmente aquellos de origen El manejo depende de la causa de base; para las causas
cardiovascular. Estas herramientas ayudan a estratificar de origen cardíaco se debe hacer remisión temprana al
el riesgo y priorizar estudios adicionales o intervenciones cardiólogo pediatra. Para el síncope reflejo el principal
específicas, sin embargo, se debe tener en cuenta que no objetivo del tratamiento es prevenir la recurrencia de los
siempre tienen buena especificidad en la población pediátrica, eventos, mejorar la calidad de vida, el estrés psicológico y el
pues muchos se basan en datos extrapolados de estudios en ausentismo escolar.
adultos. A continuación, se describen los scores más usados
en pediatría. Como primer paso, la educación a los padres y al paciente,
con respecto a la naturaleza relativamente benigna de estos
• Modified Calgary Syncope Score: consiste en un eventos y el miedo a la muerte súbita, enseñar medidas
cuestionario de 7 preguntas diagnosticas relacionadas de emergencia e indicar cambios en el estilo de vida. Las
con la historia médica, con puntuación para las que tienen recomendaciones están orientadas a evitar recurrencia de
respuestas afirmativas. Se ha diseñado para diferenciar los eventos e incluyen medidas como reconocimiento de
entre convulsiones y síncope en niños. síntomas prodrómicos, situaciones provocadoras como el
cambio postural repentino, posición de pie prolongada, ayuno,
• Evaluation of guideline in Syncope Study (EGSYS): es fatiga excesiva o la deshidratación, ingesta de agua, ingesta
un sistema multivariable que ayuda a identificar síncope de sal y maniobras de contrapresión.
de origen cardiovascular, fue desarrollado en niños con
canalopatías hereditarias. Las puntuaciones han sido Las maniobras de contrapresión deben realizarse durante el
adaptadas de los estudios en población adulta pero también inicio de los pródromos para evitar el síncope; estas incluyen
ha demostrado ser útil en pediatría. Los ítems evaluados acostarse rápidamente con elevación de las piernas, sentarse
son: palpitaciones (+4), ECG anormal (+3), síncope de en cuclillas para favorecer el retorno venoso, cruzamiento de
esfuerzo (+3), sincope en posición supina (+2), síntomas piernas, agarrar las manos y tensarlas, tensión de glúteos y
prodrómicos (-1), y factores precipitantes (-1). El puntaje sentadillas.

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Si los síntomas no remiten con las medidas conservadoras, presincopal, al igual que pueden experimentar sacudidas
se puede probar la terapia farmacológica para prevención del mioclónicas que duran menos de 15 segundos. Los hallazgos
síncope neurocardiogénico recurrente. Se describen algunos del ECG para la paciente de un bloqueo incompleto de la rama
de los medicamentos más usados. derecha del haz de His son hallazgos normales en adultos
jóvenes y no suelen asociarse con síncope en reposo.
• Betabloqueadores: atenolol 12 mg/kg/día, Metoprolol 1-2
mg/kg/Día, propanolol 0,4-4 mg/kg/día Mensajes indispensables
• Anticolinérgicos: disopiramida 10-15 mg/kg/día, hioscina. • El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia
causada por hipoperfusión cerebral global, con inicio rápido,
• Agonistas alfa-adrenérgicos: Midrodrine 2,5 mg cada 12 corta duración y recuperación completa.
horas, metilfenidato 5 a 10 mg/día, efedrina, pseudoefedrina.
• Un diagnóstico preciso depende de una correcta
• Inhibidores de la recaptación de serotonina: fluoxetina anamnesis y de su interpretación. Un conocimiento
10-20 mg/día, Sertralina 25-50 mg/día. profundo de los síntomas del síncope en relación con su
fisiopatología puede ayudar a evitar errores críticos en el
Pronóstico proceso diagnóstico de la anamnesis.

El pronóstico en general es benigno, especialmente cuando • La mayoría de los síncopes en la población general son
se trata de síncope vasovagal, los cuales son eventos breves de origen neural, la mayor parte del cual es vasovagal y
con recuperación y pronóstico excelente, que casi siempre en una gran proporción de los pacientes, el pronóstico es
resuelven en un lapso de meses hasta 5 años después del bueno.
inicio, con una característica particular y es el riesgo de
recurrencia que puede tener una probabilidad hasta del 46 %, • El tratamiento del síncope vasovagal se basa en gran
lo que representa una afectación en la calidad de vida. Existen medida en la educación, modificación del estilo de
ciertas condiciones que pueden asociarse con un pronóstico vida, evitar los factores desencadenantes, tranquilizar y
más grave y requieren una evaluación más detallada, como contrarrestar con maniobras de presión.
son el síncope asociado con condiciones cardíacas como las
canalopatías hereditarias o la hipertensión arterial pulmonar • El síncope y sus manifestaciones son comunes en
idiopática. la infancia y adolescencia, y sus imitadores plantean
considerables desafíos diagnósticos.
En los estudios no se ha demostrado relación entre los
resultados de la prueba de mesa basculante o el uso de Bibliografía
terapia farmacológica preventiva con la probabilidad de
recurrencia del síncope. Se ha demostrado como el factor 1. Carrington M, Pais J, Brás D, Creta A, Teixeira R, Gonçalves
más predictivo de la recurrencia en pacientes pediátricos, el L, et al. High-risk features and predictors of unexplained
número de eventos referidos al momento de la consulta. syncope in the young SCD-SOS cohort. Cardiovasc
electrophysiol. octubre de 2021;32(10):2737-45.
Viñeta clínica (desenlace)
2. Kouakam C. Long-term follow-up of children and
La paciente presentó un síncope vasovagal de tipo mediado adolescents with syncope; predictor of syncope
neuralmente causado por hiperactividad parasimpática recurrence. European Heart Journal. 1 de septiembre de
y/o hipoactividad simpática, que conduce a bradicardia y/o 2001;22(17):1618-25.
vasodilatación. Estas respuestas fisiológicas conducen a una
disminución de la presión arterial y la perfusión cerebral.
Las causas pueden incluir dolor, miedo, ver sangre o estrés
emocional. Regularmente suelen experimentar un pródromo
14
 Abordaje del síncope en el paciente pediátrico

3. Lisboa Da Silva RMF, Oliveira PML, Tonelli HAF, Alves

Meira ZM, Mota CDCC. Neurally Mediated Syncope in
Children and Adolescents: An Updated Narrative Review.
TOCMJ. 20 de junio de 2022;16(1):e187419242205110.

4. Kolarczyk E, Szydłowski L, Skierska A, Markiewicz-Łoskot

G. The Differences in the Diagnostic Profile in Children with
Vasovagal Syncope between the Result of Head-Up Tilt
Table Test. IJERPH. 23 de junio de 2020;17(12):4524.

5. Stewart JM, Van Dijk JG, Balaji S, Sutton R. A framework

to simplify paediatric syncope diagnosis. Eur J Pediatr. 20
de julio de 2023;182(11):4771-80.

6. Lee AKY, Krahn AD. Evaluation of syncope: focus on

diagnosis and treatment of neurally mediated syncope.
Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2 de junio de
2016;14(6):725-36.

7. Yeom JS, Woo HO. Pediatric syncope: pearls and

pitfalls in history taking. Clin Exp Pediatr. 15 de marzo de
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8. Zavala R, Metais B, Tuckfield L, DelVecchio M, Aronoff S.

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9. Siddiqi AZ, Blackmore D, Siddiqi ZA. “Complex” Vasovagal

Syncope: A Zebra Among Horses. Front Neurol. 16 de
diciembre de 2020;11:550982.

10. Landwehr K, Meyer S, Flotats-Bastardas M, Poryo

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– Handeln wir gemäß der aktuellen Leitlinie? Wien Med
Wochenschr. mayo de 2021;171(7-8):157-64.
11. Singhi P, Saini AG. Syncope in Pediatric Practice. Indian
J Pediatr. agosto de 2018;85(8):636-40.

12. Schunk PC, Ruttan T. Pediatric Syncope. Emergency

Medicine Clinics of North America. mayo de 2018;36(2):305-
21.

15
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La niñez, tan diversa como nuestro país

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Abordaje intrahospitalario del niño con

desnutrición aguda primaria

Lina Lucía Vivanco Julio

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

Robinsson Mauricio Salamanca Herrera

Médico general

Javier Mauricio Sierra

Pediatra- Docente
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

16
 Abordaje intrahospitalario del niño con desnutrición aguda primaria

Guía para el aprendizaje plazo. Además, en los casos de desnutrición grave se pueden
afectar todos los procesos vitales de los niños, lo que hace
¿Qué debes repasar antes de leer este que aumente hasta 9 veces el riesgo de muerte.
capítulo?
En 2023, la prevalencia de desnutrición infantil reportada en
• Generalidades de la fisiopatología de la desnutrición el periodo epidemiológico I de Colombia fue de 0,04 por cada
aguda primaria. 100 niños <5 años (1.358 casos). Sin embargo, para 2024
el mismo periodo reportó una prevalencia de 0,05/100 niños
Los objetivos de esta lectura serán: <5 años, correspondientes a 1.734 casos, lo que traduce en
un incremento del 27,7 % de niños con DNA. Es por esto
• Detectar y clasificar los niños con desnutrición aguda que se hace urgente y necesario, no sólo el mejoramiento
primaria de acuerdo con su perfil antropométrico y de políticas públicas para aumentar la seguridad alimentaria,
condición clínica. sino también mejorar la atención primaria en salud, para así
disminuir los desenlaces derivados de la detección tardía y
• Definir el sitio de manejo adecuado de los niños con de prácticas inadecuadas en el manejo de niños y niñas con
desnutrición aguda moderada y severa. desnutrición aguda primaria por parte del personal de salud.

• Conocer el Lineamiento para el manejo integrado de la Por esto en Colombia se creó el Lineamiento para el manejo
desnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en niños
de 0 a 59 meses de edad, adoptado en la Resolución y niñas de 0 a 59 meses de edad, adoptado en la Resolución
2350 de 2020 de Colombia, con énfasis en el tratamiento 2350 de 2020. Este lineamiento acoge las recomendaciones
hospitalario. de manejo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y se
presenta como una herramienta de trabajo para profesionales
Viñeta clínica de la salud, con el fin de garantizar un abordaje integral, con
una adecuada identificación, tratamiento y seguimiento de la
Paciente femenina de 9 meses de edad, proveniente de zona población objetivo.
rural de Antioquia, llevada a consulta externa por cuadro
clínico de 12 días de evolución de deposiciones diarreicas En este documento se abordarán los principios de diagnóstico
acuosas, sanguinolentas, abundantes. En los últimos 3 días y el abordaje intrahospitalario estipulado en el lineamiento
hipoactiva y con hiporexia. No ha presentado fiebre. La madre para los niños con desnutrición aguda primaria, y se invita al
refiere alimentarla con aguapanela, coladas, sopas y leche de lector a consultarlo para el manejo integral de los pacientes.
vaca. Recibió lactancia materna hasta los 4 meses de edad. Al
examen físico se encuentra somnolienta, pálida, con llenado Principios básicos del diagnóstico
capilar de 3 segundos, FC = 192 lm, FR = 38 rpm, PA =
76/40 mmHg, SatO2 93 % ambiente, Peso = 6,3 kg, Talla = Consta de 3 elementos fundamentales:
63 cm, sin edemas.
1. Diagnosticar la existencia y gravedad de la
Introducción desnutrición aguda

La desnutrición aguda (DNA) infantil es el resultado de una Parte de una adecuada anamnesis que incluya los
ingesta calórica y proteica inadecuada, que puede ser de antecedentes perinatales, patológicos, sociales y nutricionales
origen primario o secundario. En el caso de la desnutrición (lactancia materna, uso de fórmulas lácteas, alimentación
primaria la falta de acceso regular a alimentos adecuados complementaria) con el fin de determinar si hay unos aportes
para la edad, suficientes y de alto valor nutricional (inseguridad nutricionales insuficientes o si hay inseguridad alimentaria en
alimentaria), no sólo afecta el crecimiento y desarrollo normal esa familia. Lo siguiente es la realización de una valoración
de los niños, sino que, además, aumenta la morbimortalidad antropométrica (peso y talla) a todo paciente hasta los 5 años
e impacta negativamente su desarrollo cognitivo a largo para poder realizar una clasificación nutricional. El diagnóstico
17
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de DNA se realizará con un indicador de Peso/Longitud (en menor de 2 desviaciones estándar (DE). La clasificación
menores de 2 años) o Peso/Talla (en mayores de 2 años) nutricional se realizará según lo descrito en la Tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de la desnutrición aguda y severa, Resolución 2350.

Indicador antropométrico Punto de Corte DE Clasificación

Peso/Longitud o Talla ≥-1 a ≤+1 Peso Adecuado para la Talla

≥-2 a <-1 Riesgo de Desnutrición Aguda

<-2 a ≥-3 Desnutrición Aguda Moderada

<-3 Desnutrición Aguda Severa

Además se deberá realizar un examen físico meticuloso signos clínicos que se asocian a un mayor riesgo de mortalidad
para identificar signos clínicos de desnutrición clínica como lo son el edema y tener un perímetro braquial (PB)
como emaciación visible (marasmo) o edema nutricional menor de 11,5 cm en pacientes entre los 6 meses y 5 años.
(kwashiorkor) (Ver Tabla 2). Es clave tener en cuenta que hay

Tabla 2. Signos clínicos en desnutrición aguda severa, Resolución 2350 de 2020.

Segmento corporal Marasmo Kwashiorkor

Pérdida de peso Marcada No confiable por presencia de edema.

Cara lívida, delgada. Facies lunar. Cabello fino, seco, opaco, alopecia, quebradizo,
Atrofia del cabello. bandas de color.
Cabeza
Ojos secos, conjuntiva pálida, manchas de Bitot. Boca con estomatitis angular, queilitis, glositis,
encías hipertróficas y sangrantes, aumento de tamaño de parótidas. Esmalte dental moteado,
erupción dentaria tardía.

Abdomen Ausencia de panículo adiposo, Escaso panículo adiposo. Hepatomegalia, esteatosis.

peristaltismo disminuido.

Extremidades Hipotrofia o atrofia muscular Hipotrofia muscular, CON edema nutricional grado 1:
generalizada, SIN edemas. solo en pies; grado 2: pies, manos y parte inferior de
piernas y brazos; o grado 3: anasarca.

Neurológico Irritable. Adinamia, apatía, irritabilidad, indiferencia por el medio,

Continúa en la siguiente página. tristeza.

Retraso global del desarrollo, pérdida de reflejos patelares y talares, compromiso de 18

memoria.

Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis. Seca con hiper o hipopigmentación difusa, dermatosis
 Pérdida de peso Marcada No confiable por presencia de edema.

Cara lívida, delgada. Facies lunar. Cabello fino, seco, opaco, alopecia, quebradizo,
Atrofia del cabello. bandas de color.
Cabeza
Ojos secos, conjuntiva pálida, manchas de Bitot. Boca con estomatitis angular, queilitis, glositis,
encías hipertróficas y sangrantes, aumento de tamaño de parótidas. Esmalte dental moteado,
Abordaje intrahospitalario
erupción dentaria tardía. del niño con desnutrición aguda primaria
Abdomen Ausencia de panículo adiposo, Escaso panículo adiposo. Hepatomegalia, esteatosis.
peristaltismo disminuido.

Extremidades Hipotrofia o atrofia muscular Hipotrofia muscular, CON edema nutricional grado 1:
Tabla 2. Signos clínicos en desnutrición
generalizada, SIN edemas. aguda severa,
solo en pies; grado 2:Resolución 2350
pies, manos y parte inferiorde
de 2020.
(Continuación) piernas y brazos; o grado 3: anasarca.

Neurológico Irritable. Adinamia, apatía, irritabilidad, indiferencia por el medio,

tristeza.

Retraso global del desarrollo, pérdida de reflejos patelares y talares, compromiso de

memoria.

Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis. Seca con hiper o hipopigmentación difusa, dermatosis
Presencia de pliegue cutáneo pelagroide, lesiones intertriginosas, dermatosis escrotal
en ausencia de deshidratación y vulvar.

Coiloniquia, placas de uñas finas y blandas, fisuras, líneas.

Hematológico Palidez, petequias, diátesis sangrante.

2. Establecer si hay presencia 3. Seleccionar el escenario adecuado

concomitante de complicaciones o para continuar y consolidar el manejo
comorbilidades instaurado
Para esto se debe indagar por la presencia de: Choque, El lugar de atención se establecerá según los hallazgos
diarrea aguda o persistente, sepsis, infecciones respiratorias, clínicos, la presencia o no de comorbilidades y en niños de
urinaria, en piel o del sistema nervioso central; compromiso 6-59 meses, también se tendrá en cuenta el resultado de la
en piel por pérdida de la continuidad o con extensión >30 %; prueba de apetito. Dicha prueba se les realiza a pacientes que
anemia severa; hipoglicemia, hipofostatemia o hipocalcemia; no tienen indicación de manejo hospitalario, y se hace con
y signos de enfermedad grave: letargo, inconsciencia, Fórmula Terapéutica lista para Consumo (FTLC). Se considera
convulsiones, vomita todo lo que come o no come nada. positiva cuando hay consumo de la cantidad mínima esperada
Todos estos hallazgos deberán ser considerados como una para la edad y peso del niño, lo que permitirá la recuperación
urgencia vital. Si se encuentran, se deberá iniciar tratamiento nutricional ambulatoria. De ser negativa, se realizará manejo
inmediato, independientemente del lugar donde se encuentre intrahospitalario (Tabla 3). Aquí es importante tener en cuenta
el niño. que, si el niño comió de forma reciente, se deberá esperar
2 horas después de la última ingesta para poder hacer la
prueba, o antes si el niño manifiesta hambre.

19
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Tabla 3. Criterios para la evaluación de la prueba de apetito, Resolución 2350 de

2020

Edad Positiva Negativa

Peso (kg) Consumo Observación Conducta Observación Conducta

mínimo mínima de 15 min
de FTLC

1/4 de Recibe con Manejo Come menos de lo Manejo

6 – 59 4-6,9 kg
sobre agrado la FTLC. ambulatorio. esperado o se niega intrahospita-
meses
a consumir la FTLC lario.
a pesar del ayuno, el
1/3 de
7-9,9 kg tiempo y el ambien-
sobre
te propicio para la
prueba.
10-14,9 1/2 sobre
kg

20
 Abordaje intrahospitalario del niño con desnutrición aguda primaria

Sitio de manejo de niños

de 0 - 59 m con DNA

Ambulatorio Intrahospitalario

UNO de los siguientes: UNO de los siguientes:

P/T < - 2 DE P/T < -2 DE

Edema grado 1 o 2 Algún grado de edema
PB < 11,5 cm PB < 11,5 cm

+ TODOS los siguientes: + UNA de las siguientes:

Edad >6 meses < 6 meses
Peso >4 kg >6 meses con peso <4 kg
Activo, reactivo, Inconsciente, letárgico, hipoactivo o
consciente convulsiona
Sin complicaciones Edema nutricional severo
médicas o comorbilidad Diarrea, vómito persistente, rechazo
aguda de la vía oral con riesgo de deshidratación
Prueba de apetito Taquipnea para la edad
positiva Temperatura axilar <35,5 °C o > 38 °C
Lesiones ulcerativas y liquenoides
>30 % de la superficie cutánea
Hemoglobina < 4 g/dl o <6 g/dl con
dificultad respiratoria o taquicardia
Prueba de apetito negativa (6 -59 m)
o no puede beber o tomar el pecho
Alto riesgo social (abandono,
discapacidad o enfermedad mental del
cuidador).

Figura 1. Sitio de manejo de desnutrición.

Elaboración propia de acuerdo con directrices de la Resolución 2350 de 2020.

21
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Abordaje intrahospitalario c. Detectar el choque: Reposición hidroelectrolítica según

pérdidas. Intentar vía oral si no hay contraindicación (Figura
En caso de cumplir con los criterios para manejo 3).
intrahospitalario, se deberán seguir las siguientes fases,
estipuladas en la Resolución 2350 de 2020: d. Vigilar función renal: Cuantificar el gasto urinario. La
presencia de diuresis, ruidos intestinales y ausencia de
1. Fase de estabilización: Primeras 24 a 72 horas. Está distensión abdominal indican el inicio de F-75 vía oral o por
enfocada en la reanimación y corrección de condiciones sonda nasogástrica.
médicas agudas potencialmente mortales, con un inicio
cauteloso de la fórmula F-75. f. Función intestinal: Iniciar estímulo trófico con F-75, y dar
leche materna tan pronto sea posible. Además, identificar
2. Fase de transición: Siguientes 3 a 7-14 días. En esta la diarrea persistente (≥3 deposiciones líquidas/día en más
fase se hará un paso progresivo entre F-75 y el alimento de 14 días). Tratar infecciones por Cryptosporidium, Giardia,
requerido para recuperar las condiciones nutricionales: Shigella y Salmonella.
lactancia materna o FTLC. Además, se continuará con el
tratamiento instaurado para las comorbilidades, y se hará g. Corregir anemia grave: Transfundir glóbulos rojos
vigilancia de las condiciones agudas ya estabilizadas. empaquetados (GRE) si la hemoglobina es <4 gr/dl o < 6gr/
dl con signos de falla cardíaca. La dosis es de 10 ml/kg en 3
3. Fase de rehabilitación: Duración hasta 60 días. Se dará horas, y se debe dar con una dosis de furosemida de 1 mg/
alta médica y se continuará con el seguimiento ambulatorio kg/dosis intravenosa antes y después de la transfusión. Esta
del niño, vigilando de forma estrecha sus condiciones es la única indicación de furosemida en el manejo de DNA. No
nutricionales y de salud. En caso de que el niño cumpla con se debe repetir la transfusión en los siguientes 4 días.
criterios de manejo ambulatorio, esta será la fase inicial del
tratamiento (Ver la Resolución para más información). h. Hipotermia: Mantener calor (vestir, abrigar, mantener
contacto piel-piel y evitar aire acondicionado). La meta de
Ahora bien, para cumplir con estas fases de tratamiento, el temperatura es > 36,5 ºC. Hacer medición cada 2 horas.
lineamiento colombiano estableció la secuencia “ABCDARIO”,
que permite hacer una evaluación y manejo sistemático e i. Infección: Se debe iniciar antibiótico de amplio espectro
integral, planeando un tiempo para cada objetivo. Así, la fase según la edad en todo paciente que se hospitalice por
de estabilización se inicia de la siguiente manera: complicaciones o por DNA grave:

a. Evaluar hipoxemia e hipoxia tisular: Iniciar oxígeno • En niños <2 meses: Ampicilina 50 mg/kg/dosis IM o IV
suplementario a necesidad, para SatO2 >90 %. cada 8 horas + Gentamicina 4 mg/kg/día cada 24 horas IV
lento o IM, por 7 días.
b. Identificar y corregir con cautela (según nivel de
conciencia): • Niños de 2-6 meses: Amoxicilina 90 mg/kg/día VO cada
12 horas ó Ampicilina 200 mg/kg/día IM o IV cada 6 horas
• Hipoglicemia (<54 mg/dl) (Figura 2). + Gentamicina 4 mg/kg/día cada 24 horas IV lento o IM,
por 7 días.
• Deshidratación: Siempre asumir algún grado de
deshidratación en todos los niños con DNA con • Niños de 6-59 meses: Amoxicilina 90 mg/kg/día VO/SNG
comorbilidades, evaluar deshidratación grave con escala cada 12 horas ó Ampicilina 200 mg/kg/día IM o IV cada 6
DHAKA, y corregir en 1-12 horas, incluso 24 horas. Está horas + Gentamicina 5 mg/kg/día cada 24 horas IV lento
contraindicado el uso de albúmina, diuréticos y líquidos con o IM, por 7 días. Ajustar según evolución y comorbilidades.
alta carga de sodio (Figura 3).
En todas las edades, se debe ajustar el antibiótico según
la infección específica. Además, para helmintiasis, se debe
22
 Abordaje intrahospitalario del niño con desnutrición aguda primaria

indicar Mebendazol 100 mg/dosis cada 12 horas por 3 días ó niños de 12 a 23 meses, y 400 mg en >2 años.
una dosis única de Albendazol según la edad, así: 200 mg en

Identificar y tratar la Hipoglicemia

SIN alteración de la CON alteración de la

consciencia consciencia

DAD 10 % bolo 5 ml/kg DAD 10 % Bolo 5 ml/kg

VO/SNG. por SNG/IV en 5 min.

Glucometría en 30 min. Glucometría en 15 min

(IV).

Persiste Mejora Persiste Mejora

Repetir bolo 5 F- 75 Repetir bolo 5 F- 75 por SNG

ml/kg de DAD 3 ml/kg/toma ml/kg de DAD 3 ml/kg/toma
10 % VO/SNG. cada 30 min 10 % VO/SNG. cada 30min por
por 2 horas 2 horas.
VO/SNG. *Glucometría
Repetir cada hora.
glucometría.
Si persiste:
Descartar sepsis,
enterocolitis
necrosante,
neumonía o Sd de
realimentación.

Figura 2. Tratamiento de hipoglicemia.

Elaboración propia de acuerdo con directrices de la Resolución 2350 de 2020.

23
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Tratamiento de la deshidratación 75 ml/kg de SRO -75

DNA moderada durante 4 - 6 horas.
SIN alteración de la Preparar 1 litro de SRO -75
consciencia: VO/SNG. +10 ml cloruro de potasio
DNA severa (20 mEq de potasio), y
dar a 10 ml/kg/hora, máx.
en 12 horas.

Siempre vigilar:
• Diuresis, estado consciencia, FC y FR cada 15
min por 2 horas, luego cada hora.
• Una vez hidratado reiniciar lactancia materna.
• Continuar reposición de pérdidas con SRO -75
(+ potasio en DNA severa), dar 50 -100 ml
después de cada deposición.
CON alteración de la • Vigilar signos de sobrehidratación y Sd
consciencia: IV/SNG. realimentación.

SIEMPRE suponer
hipoglicemia: Tomar Continuar rehidratación
glucometría y tratar. VO/SNG.

Bolo 15 ml/kg de Si DNA Severa: 1 litro de

Hartmann en 1 h. Si mejora: SRO-75 + 10 ml cloruro
de potasio, y dar a 100
ml/kg/día, máximo 12
Si no mejora: horas siguientes.

Repetir bolo Hartmann 15 ml/kg en 1 h. Si mejora: Líquidos de mantenimiento con

Evaluar anemia grave: 500 ml DAD 5 % + 15 ml sodio + 7.5 ml
Hb <4 g/dl o <6 g/dl con dificultad potasio, a 100 ml/kg/día. Vigilancia clínica.
respiratoria. Transfundir 10 ml/kg GRE
en 3 horas + Furosemida 1mg/kg antes Si no mejora: Considerar choque séptico,
y después de la transfusión.
Síndrome de realimentación, daño renal o
peritonitis.

Figura 3. Tratamiento de deshidratación.

Elaboración propia de acuerdo con directrices de la Resolución 2350 de 2020.
24
 Abordaje intrahospitalario del niño con desnutrición aguda primaria

Los siguientes pasos del ABCDARIO se 6 meses con sarampión, xeroftalmía y/o úlceras corneales.
iniciarán en la fase de estabilización,
y se continuarán durante todo el • Fase de transición: Dar Vitamina A en menores de 6
tratamiento del niño con DNA primaria: meses, así: Iniciar 5 mg vía oral al iniciar la fase, y continuar
1 mg/día durante todo el tratamiento de la DNA.
l. Lactancia materna: En niños que amamantan se debe
continuar, promover, facilitar y estimular la producción • Fase de rehabilitación: Dar 3-6 mg/kg/día de hierro
de la leche materna. Para esto es importante corregir el elemental vía oral en forma de sulfato ferroso o hierro
posicionamiento. En caso de disminución de la producción aminoquelado en menores de 6 meses. En pacientes
de leche materna, se puede brindar estimulación con la mayores de 6 meses se tendrán cubiertos los aportes de
técnica sonda-succión usando F-75 (ver volúmenes en el hierro si reciben al menos 1,5 sobres de FTLC al día.
paso de nutrición). NO se deben usar biberones ni chupos.
En la fase de estabilización se darán pequeños volúmenes n. Nutrición:
como estímulo trófico, con posteriores avances en la fase de
transición. • Fase de estabilización: Iniciar F-75 como trofismo
intestinal, calculando volúmenes según tipo de desnutrición:
m. Micronutrientes: Identificar y reponer deficiencias. moderada o grave, y en esta última dependiendo de la
presencia o no de edemas. En esta fase, los volúmenes de
• Fase de estabilización: NO dar hierro. La F-75 cubre los las primeras 48 horas son iguales para niños menores de
requerimientos de vitamina A, zinc y cobre. Se dará dosis 6 meses y niños de 6-59 meses. Ver Tablas 4 y 5. Si es
adicional de Vitamina A en niños menores de 6 meses con posible, brindar lactancia materna en los lactantes de forma
DNA severa (2,5 mg vía oral dosis única) o en mayores de simultánea, con el uso de la técnica sonda-succión.

Tabla 4. Suministro de F-75 en la fase de estabilización en niños con desnutrición

aguda moderada, para menores de 6 meses y de 6-59 meses. Resolución 2350 de
2020.

Momento/horas Frecuencia ml/kg/toma Kcal/kg

Primeras 24 horas post-diuresis Cada 3 horas 10 60

25-48 horas 14 84

Primeras 24 horas post-diuresis Cada 3 horas 10 60

25-48 horas 14 84

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Tabla 5. Suministro de F-75 en la fase de estabilización en niños con desnutrición

aguda severa, para menores de 6 meses y de 6-59 meses.
Sin edema Con edema
Momento/horas Frecuencia ml/kg/toma Kcal/kg ml/kg/toma Kcal/kg
Primeras 24 h, 7 42 4 24
post-diuresis
Cada 3 horas
25-48 horas 10 60 7 42

• Fase de transición: Disminuir F-75 y aumentar

gradualmente la fuente de aportes con la que saldrá el niño
al egreso (bien sea leche materna, fórmula etapa 1 en niños
menores de 6 meses que no se puedan amamantar o FTLC
en los mayores de 6 meses). Estas fuentes deberán suplir
todos los aportes calórico-proteicos al final de esta etapa.
La F-75 se suspenderá al lograr una ganancia mantenida
de 10 gr/día por 2 días consecutivos. Revisar volúmenes de
transición en el lineamiento.

p. Piel: Se debe evaluar el porcentaje de superficie afectada

con la escala SCORDoK, identificar infecciones, y hacer
manejo tópico protector con zinc, vaselina o gasa vaselinada.
Además, se pueden hacer baños diarios con permanganato
de potasio al 0,01 %, y aplicar violeta de genciana o nistatina
en crema en las zonas de excoriación. Es importante evitar
pañales y mantener las zonas afectadas aireadas y secas.

r. Síndrome de realimentación: Es una de las principales

causas de mortalidad en la fase de transición, y se debe a una
introducción inadecuada de la alimentación, con depleción de
electrolitos y alteración de la homeostasis de la glucosa. Se
debe mantener vigilancia clínica estrecha, y hacer medición
del potasio, fósforo, calcio y magnesio. En caso de deficiencia,
se hará suplementación conforme a la tabla 6.

26
 Abordaje intrahospitalario del niño con desnutrición aguda primaria

Tabla 6. Reposición de electrolitos y tiamina en el síndrome de realimentación,

Resolución 2350 de 2020.

Electrolitos Dosis

Potasio 0,3-0,5 mEq/kg/dosis en 1 hora.

Magnesio 25-50 mg/kg/dosis (0,2-0,4 mEg/kg/dosis) IV en 4 horas.

Fósforo 0,08-0,24 mmol/kg en 6-12 horas.

Control de Potasio y Fósforo entre 2 y 4 horas luego de terminar primera infusión.

Sólo utilice solución salina para la reposición IV de electrolitos.

Tiamina 10-20 mg/día IV o IM. Si es muy grave, o 10-50 mg/día VO durante 2

semanas, y luego 5-10 mg/día VO durante 1 mes.

s. Estímulo del desarrollo: Siempre se debe dar cuidado • Buen estado general, sin alteración de la conciencia.
amoroso, estimular y permitir el juego durante todo el proceso
de tratamiento y seguimiento del niño. • No hay complicaciones médicas.

v. Vacunación: Es fundamental garantizar esquema PAI para • Resolución de procesos infecciosos.

la edad, durante las fases de transición y rehabilitación.
• Buena técnica de lactancia materna.
Finalmente, durante toda la hospitalización, se debe evaluar
la ganancia de peso y la disminución de los edemas. Así, al • Garantizar fórmula de inicio en niños menores de 6
terminar las fases de estabilización y transición, se deberá meses que no pueden amamantar o entrega de FTLC en
verificar el apetito, la resolución de las complicaciones, y las niños 6-59 meses, hasta el próximo control (programado
metas de ganancia de peso de cada niño: 25 a 30 gr en en la siguiente semana).
menores de 3 meses, y 12 a 16 gr en mayores de 3 meses,
durante 2 días consecutivos. Además, se deberá evaluar que • Retorno del apetito, con consumo mínimo del 75 % de la
los aportes nutricionales sean suficientes y adecuados con FTLC para un aporte mínimo de 135 kcal/kg/día.
la fuente de alimentación que tendrá el niño en casa: leche
materna, fórmula láctea o FTLC; y educar a las familias para • Reducción del edema (si estaba presente).
garantizar un seguimiento ambulatorio apropiado.
• Ganancia de peso satisfactoria por dos días consecutivos.
En niños mayores de 6 meses se puede ofrecer alimentación
antes del egreso como complemento, pero siempre se debe • Valoración y seguimiento por psicología y trabajo social.
priorizar la dosis de FTLC.
• Diligenciamiento de la ficha de notificación obligatoria en
Los criterios de egreso hospitalario y continuación del el SIVIGILA.
tratamiento en casa son:
• Prueba de apetito positiva el día del egreso.
27
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Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Viñeta clínica (desenlace) in Children: Pathophysiology, Clinical Effects and Treatment.

Nutrients. 2020; 12(8):2413. [Link]
Paciente con valoración nutricional en rango de DNA nu12082413
moderada (P/T -2,31 DE), con complicaciones dadas por
choque hipovolémico secundario a enfermedad diarreica 4. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación
aguda. Cumplía con criterios clínicos de marasmo, con y la Agricultura. Hambre e inseguridad alimentaria [Internet].
lesiones descamativas, generalizadas en piel, sin edemas. En 2024. [Fecha de consulta: 16 de noviembre de 2024].
consulta externa se inició hidratación con SRO-75 mientras Disponible en: [Link]
fue remitida a servicios de urgencias, donde se hospitalizó
por las complicaciones y se inició secuencia ABCDARIO para
continuar manejo según lineamiento 2350 de 2020, con 5. Nel ER. 3.1 Moderate and Severe Acute Malnutrition in
buena respuesta y sin complicaciones médicas. Young Children. World Rev Nutr Diet. 2022;124:211-220.
doi: 10.1159/000517387.
Mensajes indispensables
6. Bhutta ZA. Optimizing prevention and community-based
• Realizar la valoración antropométrica de todos los niños, management of severe malnutrition in children. PLoS
en cada contacto con profesionales de salud, ayuda a Med. 2022 Mar 1;19(3):e1003924. doi: 10.1371/journal.
detectar tempranamente la DNA primaria. pmed.1003924.

• Evaluar siempre la presencia de comorbilidades, 7. Adeniyi F. Fagbamigbe, Ngianga-Bakwin Kandala,

condiciones agudas, edemas, perímetro braquial y hacer Olalekan A. Uthman. Severe acute malnutrition among
una prueba de apetito en niños de 6 meses a 5 años, para under-5 children in low- and middle-income countries: A
determinar el sitio adecuado de manejo de los niños con hierarchical analysis of associated risk factors. Nutrition
DNA primaria. (75-76) 2020: 110768. Doi 10.1016/[Link].2020.110768

• La Resolución 2350 de 2020 adopta los lineamientos

para el abordaje integral de la desnutrición primaria de
los niños de 0-59 meses. Conocer y aplicar la secuencia
ABCDARIO ayuda a reducir la morbimortalidad y mejorar la
sobrevida.

Bibliografía
1. Ministerio de Salud y Protección Social, Universidad
Nacional de Colombia, UNICEF. Lineamiento para el manejo
integrado de la desnutrición aguda moderada y severa en
niños y niñas de 0 a 59 meses de edad. Resolución No
2350 de 2020. Segunda edición. [Fecha de consulta: 30 de
octubre de 2024]. Disponible en: [Link]
[Link]/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/SA/
[Link]

2. Colombia. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de

Desnutrición Aguda en menores de 5 años. Versión 8.
[Internet] 2024. [Link]

3. Dipasquale V, Cucinotta U, Romano C. Acute Malnutrition

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 XLI Curso de actualización

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saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Anemia ferropénica

Alexandra B. Granados Ramírez

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Sofía Rodríguez Giraldo

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Juan Camilo Villada Valencia

Oncohematólogo pediatra
docente Universidad de Antioquia.

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saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Conceptos (Tabla 1). Tratar de identificar factores desencadenantes y

corregirlos a tiempo es indispensable para corregir el déficit
La ferropenia es la disminución del hierro corporal por debajo de hierro y mejorar la anemia. Un recién nacido a término,
de los niveles necesarios para mantener una homeostasis durante los primeros 6 meses de vida, cubre sus necesidades
normal. Si se perpetúa, se genera un estado de eritropoyesis y depósitos de hierro gracias al paso de este a través de la
ineficaz con alteraciones tempranas en el hemograma con placenta durante el último trimestre de gestación. Cuando
hipocromía, microcitosis. Anemia ferropénica se define como empieza la alimentación complementaria y durante la primera
un nivel de hemoglobina por debajo de dos desviaciones infancia, los depósitos de hierro dependen de su contenido
estándar para la edad y el sexo, con disminución de los en la dieta. La introducción precoz de la leche de vaca se ha
depósitos de hierro (ferritina), lo que se considera un estado asociado con un menor aporte de hierro y biodisponibilidad.
más avanzado de la ferropenia. Por otro lado, durante la etapa escolar, la principal causa de
ferropenia son las pérdidas de sangre principalmente del
A nivel celular, el hierro participa en numerosas funciones tracto gastrointestinal. El aumento de los requerimientos
celulares y procesos bioquímicos, entre ellas en la síntesis asociado a un bajo aporte de hierro también explica estados
y reparación del ADN, como factor de múltiples enzimas de ferropenia en todos los grupos etarios en la población
que participan en la función mitocondrial y la producción pediátrica.
y funcionamiento de los neurotransmisores, lo cual explica
como en estados de ferropenia en menores de cinco años se
puede afectar el desarrollo cognitivo y psicomotor.

Epidemiología
El déficit de hierro es el déficit nutricional más frecuente a
nivel mundial y la anemia por déficit de hierro en la principal
causa de anemia en niños y en adultos; constituye un
problema de salud pública. Hay dos picos de prevalencia, el
primero entre el primer y tercer año de vida y el segundo
durante la adolescencia.

En 2016, hubo más de 1,2 mil millones de casos de anemia

ferropénica a nivel mundial; el 41,7 % de los niños menores
de 5 años tenían anemia en todo el mundo. Y en Colombia
para 2020 el Ministerio de Salud y Protección Social reportó
una prevalencia de ferropenia en niños de 6 meses a 5 años
de 10,6 %.

Según los datos de la Encuesta Nacional de Situación

Nutricional - ENSIN 2015, la anemia se presenta en 25 de
cada 100 niños menores de 5 años (24,7 %) y es mayor
cuando se trata de niños entre los 6 a 11 meses (62,5 %);
las comunidades afrodescendientes (33 %), indígenas (34 %)
y la región de la Orinoquía y Amazonía (33,1 %) reportan los
porcentajes más altos de anemia.

Causas y factores de riesgo

Existen varios mecanismos que explican estados de ferropenia
30
 Anemia ferropénica

Tabla 1. Etiología de anemia ferropénica

• Lactancia materna exclusiva en mayores de 6 meses

• Leche de vaca en menores de 12 meses
Aporte insuficiente • Exceso de lácteos en la dieta
• Bajo contenido de hierro hemo (dieta vegetariana o vegana)
• Inseguridad alimentaria

• Consumo concomitante de inhibidores de la absorción de hierro

• Acidificación estomacal inadecuada (gastritis atrófica, uso de antiácidos o
inhibidores de la bomba de protones, infección por H. Pylori)
• Disfunción de la mucosa intestinal (enfermedad celíaca, enfermedad
inflamatoria intestinal)
Absorción • Obesidad
intestinal alterada • Concentraciones de hepcidina aumentadas de forma inapropiada (inflamación
crónica, mutaciones TMPRSS6)
• Resecciones intestinales
• Diarrea crónica
• Infecciones por parásitos intestinales

• Sangrado uterino anormal

• Epistaxis a repetición
Aumento de • Pérdidas gastrointestinales, genitourinarias o respiratorias
pérdidas • Ejercicio físico intenso
• Diálisis
• Infección por uncinarias o esquistosomiasis
• Síndrome de Munchausen
• Inducido por medicamentos (salicilatos, AINES, anticoagulantes, esteroides)

**Elaboración propia

31
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Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Manifestaciones clínicas
La ferropenia con o sin anemia puede ser asintomática,
sin embargo, se han descrito síntomas inespecíficos como
inatención, fatiga, cefalea. Se han reportado estados de
ferropenia en pacientes con síndrome de piernas inquietas,
espasmos del sollozo, terrores nocturnos y TDHA; la asociación
con estas patologías con el déficit de hierro no está claramente
definida en los estudios. En contexto de ferropenia, aún sin
anemia, puede haber pica (apetencia por sustancia que no
son alimentos y sin valor nutricional) o pagofagia (apetencia
por hielo).

El síndrome anémico puede presentarse con manifestaciones

mucocutáneas como la palidez, la cual se observa en
conjuntivas y región subungueal y en casos de larga evolución
se pueden encontrar afectación en mucosas y faneras con
alopecia, piel o cabello secos, coiloniquia, fragilidad del
cabello, queilitis angular o glositis, como consecuencia del
impacto de los niveles bajos de hierro en la replicación del
ADN y el ciclo celular.

Debido a la disminución de la masa eritrocitaria causada por

la anemia hay un menor transporte de oxígeno a los tejidos y
disminución de la viscosidad sanguínea por lo que se pueden
encontrar síntomas cardiovasculares como taquicardia,
palpitaciones o soplos cardíacos; otros síntomas derivados
de la hipoxia tisular como disminución de la concentración,
mareo y vértigo, cefalea, tinnitus, anorexia, irritabilidad, fatiga,
cambios en el comportamiento o letargo, aunque menos
específicos.

Diagnóstico
Un adecuado interrogatorio buscando síntomas de alarma
como sangrados, evaluando la historia nutricional y registrando
los datos antropométricos del menor, son indispensables en
el abordaje diagnóstico. Sin embargo, la toma de laboratorios
confirma la sospecha diagnostica y permite hacer un
seguimiento adecuado. Los exámenes iniciales son un
hemograma, conteo de reticulocitos y un extendido de sangre
periférica, seguido de una ferrocinética básica. Siempre
tener en cuenta las presentaciones atípicas y los diagnósticos
diferenciales (Gráfica 1).

32
 Anemia ferropénica

Anamnesis
+
Examen físico

Hemograma, ESP, reticulocitos

Anemia microcítica

Regenerativa Arregenerativa ADE ↑

Ferritina, % Sat transferrina, capacidad

total de unión al hierro (TIBC) Ferritina, % Sat
transferrina, TIBC

ADE y perfil Ferritina ↓, % Ferritina ↓, % Sat

férrico normal Sat transferrina ↓ transferrina ↓, TIBC↑

Sospecha de rasgo Sospecha de

talasémico anemia por
enfermedad
crónica Anemia ferropénica

Figura 1. Algoritmo diagnóstico

**Elaboración propia

33
Índice de Mentzer = VCM / RGR (millones/μL)
 XLI Curso de actualización

Pediatría
Regenerativa Arregenerativa ADE ↑

Ferritina, % Sat transferrina, capacidad

total de unión al hierro
saberes(TIBC)
y argumentos compartidos 2025 Ferritina, % Sat
transferrina, TIBC
La niñez, tan diversa como nuestro país

ADE y perfil Ferritina ↓, % Ferritina ↓, % Sat

érrico normal Sat transferrina ↓ transferrina ↓, TIBC↑

pecha de rasgo • Hemograma:

Sospecha de según los índices de Wintrobe ajustados • Ferritina: este es el paraclínico más importante, antes de
talasémico a la edad,
anemiaespor una anemia (Hb ↓ según edad y sexo) la caída de la hemoglobina incluso de la alteración de los
enfermedad
microcítica (VCM ↓), hipocrómica (MCHC ↓) y heterogénea índices eritrocitarios, hay un descenso de los depósitos de
crónica Anemia ferropénica
(RDW >15); el recuento de eritrocitos está disminuido en hierro expresado en caída de la ferritina (Tabla 2). Según
estados tardíos de la anemia ferropénica. Estos hallazgos la OMS se considera bajo el valor de ferritina por debajo
se deben al estado de eritropoyesis ineficaz que sufre la de 12 mcg/L en niños menores de 5 años y por debajo de
medula ósea, que no logra compensar la producción de 15 mcg/L en niños mayores de 5 años; se debe recordar
eritrocitos, generando eritrocitos defectuosos y menor que la ferritina se eleva en condiciones inflamatorias
cantidad de hemoglobina. agudas o crónicas, como reactante de fase aguda y
genera falsos negativos, en estos casos la Organización
El volumen corpuscular medio cambia con la edad, el límite Mundial de la Salud (OMS) define deficiencia de hierro en
inferior para definir microcitosis ( -2 DS para la edad) se una concentración sérica de ferritina< 30 μg/L en niños
define en pediátrica como: menor de 1 año: por debajo de menores de 5 años e <70 μg/L en el adulto. Existen varias
70 FL, entre 1 y 10 años el límite inferior es 70 + la edad en condiciones inflamatorias crónicas donde se han definido
años, y a partir de los 10 años se define microcitosis con VCM con mayor precisión los umbrales de normalidad de la
por debajo de 80 FL. ferritina (Tabla 3).

El índice de Mentzer que resulta útil para diferenciar la anemia • Porcentaje de saturación de la transferrina con
por deficiencia de hierro de la talasemia. hierro: se encuentra disminuida porque refleja la baja
disponibilidad de hierro plasmático en los tejidos.

Índice de Mentzer = VCM / RGR (millones/μL) • Receptor soluble de la transferrina (RsTf): es un

indicador eficaz para el diagnóstico de la ferropenia, ya
que, a diferencia de la ferritina no es un reactante de
Resultado: >13 Anemia ferropénica o <13 Talasemia fase aguda. Se comporta inversamente proporcional a la
*VCM: volumen corpuscular medio, RGR: recuento de disponibilidad de hierro debido a que al producirse una
glóbulos rojos depleción de los depósitos de hierro aumenta la expresión
de estos receptores en la membrana celular como intento
• Extendido de sangre periférica: se observará eritrocitos de aumentar la posibilidad de captar más complejos de
disminuidos en número, microcitos e hipocromía, también transferrina-hierro y, por consiguiente, aumenta cantidad de
se pueden encontrar células en cigarro o fragmentos de RsTf circulante. Un índice del receptor soluble del receptor
eritrocitos pálidos. de la transferrina elevado nos indica una deficiencia de
hierro. Su limitante es la no disponibilidad en el país.
• Reticulocitos: inicialmente como compensación por
parte de la medula ósea puede haber un conteo normal • Hierro sérico: se encuentra disminuido en la deficiencia
de reticulocitos o levemente aumentados, pero cuando está de hierro, pero también en las condiciones de inflamación
instaurada la anemia ferropénica, no habrá sustrato para la por lo que por sí solo no realiza diagnóstico de anemia
eritropoyesis y será hiporregenerativa (recuento absoluto < ferropénica.
25.000 por mm3 o IPR <1 %).
• Capacidad total fijación del hierro (TIBC): mide la
Se debe confirmar la deficiencia de hierro con un perfil cantidad de hierro que puede ser fijado por las proteínas en
ferrocinética, principalmente con la ferritina, los demás la sangre y se encuentra aumentada en esta entidad como
índices se comportan como complementarios y se realizarán compensación de la poca disponibilidad del mineral.
según disponibilidad e individualización del caso del paciente,
por lo que no se deberán solicitar todos de manera rutinaria: • Contenido de hemoglobina reticulocitaria: indica la
cantidad de hierro disponible para la eritropoyesis en los
3-4 días previos y es un índice temprano de anemia por
34
 Anemia ferropénica

deficiencia de hierro, por lo que en la anemia ferropénica indetectable en la anemia ferropénica, pero se ve afectado
se encuentra baja, pero es muy sensible. por varios factores, incluidos el ritmo circadiano y la función
hepática y renal, su limitante es que no está disponible en
• Nivel sérico de hepcidina: está disminuido o es país.

Tabla 2. Biomarcadores para el diagnóstico de la deficiencia de hierro

Ferropenia sin Anemia
Laboratorio Ferropenia Latente
anemia ferropénica
Hemoglobina N N o límite inferior ↓

Recuento de GR N No↑ ↓

VCM N No↑ ↓

MCHC N No↑ ↓

RDW N No↑ ↑

Plaquetas N N No↑

Reticulocitos ↓ ↓ ↓

Hb reticulocitaria ↓ ↓ ↓

Ferritina Límite inferior ↓ ↓↓

Sat. de transferrina N ↓ ↓↓

RsTf N ↑ ↑

Hierro sérico N ↓ ↓

Capacidad de fijación al N ↑ ↑
hierro

Hepcidina N ↓ ↓↓

GR: glóbulos rojos, Hb: hemoglobina, RsTf: receptor soluble de la transferrina N: normal
**Elaboración propia

35
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La niñez, tan diversa como nuestro país

Tabla 3. Guías para la definición diagnóstica de ferropenia

Guía Diagnóstico de Ferropenia

Ferritina <15 μg/L (adulto) <12 μg/L (niños); con inflamación,

OMS (2020) <70 μg/L (adulto), <30 μg/L (<5 años)

Ferritina <15 μg/L (adulto) <12 μg /L (niños); Probable:

BC Guideline (2019) 15–30 μg/L; Posible: 12–20 μg/L; Poco probable > 30 μg/L

AAFP (2021) ND

BSH (2022) Ferritina <12 μg/L (<5 años) <15 μg/L (>5 años)

Falla Cardiaca

ESC (2021) ND

ACCF/AHA (2017) Ferritina <100 μg/L o 100–300 μg/L si TSAT <20 %

Ferritina <30 μg/L (deficiencia grave de hierro)

Ferritina <500 μg/L y TSAT <30 % (NDCKD)
KDIGO (2012) Ferritina <500 μg/L y TSAT <30 % (HDCKD)
Ferritina <500 μg/L y TSAT <30 % (niños)

Ferritina <100 μg/L (NDCKD)

NICE (2015) Ferritina <100 μg/L (HDCKD)
Ferritina >100 μg/L y TSAT <20 % o HRC >6 % (FID)

KDOQI (2006) Ferritina <25 μg/L or TSAT <16 %

Enfermedad Inflamatoria

ECCO (2015) Enfermedad inactiva: ferritina <30 μg/L

Enfermedad activa: <100 μg/L

IWG IBD (2007) Enfermedad inactiva: ferritina <30 μg/L y TSAT <16 %
Enfermedad activa: <100 μg/L y TSAT <16 %

Otras
Continúa en la siguiente página.
NCCN (2020) Ferritina >500–800 μg/L y TSAT <50 % (Posible) 36
Ferritina 30–500 μg/L y TSAT <50 % (Funcional)
Ferritina <30 μg/L y TSAT <20 % (Absoluta)
 Ferritina <100 μg/L (NDCKD)
NICE (2015) Ferritina <100 μg/L (HDCKD)
Ferritina >100 μg/L y TSAT <20 % o HRC >6 % (FID)

KDOQI (2006) Ferritina <25 μg/L or TSAT <16 %

Enfermedad Inflamatoria Anemia ferropénica

ECCO (2015) Enfermedad inactiva: ferritina <30 μg/L

Enfermedad activa: <100 μg/L

IWG IBD (2007) Enfermedad inactiva: ferritina <30 μg/L y TSAT <16 %
Tabla 3. Guías para la definiciónEnfermedad
diagnóstica de ferropenia
activa: <100 μg/L y TSAT <16 %

Otras

NCCN (2020) Ferritina >500–800 μg/L y TSAT <50 % (Posible)

Ferritina 30–500 μg/L y TSAT <50 % (Funcional)
Ferritina <30 μg/L y TSAT <20 % (Absoluta)

ESMO (2018) ND

NATA (2011) ND

OMS, Organización Mundial de la Salud; BC, British Columbia; ND, nonhemodialysis; AAFP, American Academy of Family Physicians;
BSH, British Society for Haematology; ESC, European Society of Cardiology; ACCF/ AHA, American College of Cardiology/American
Heart Association; TSAT, transferrin saturation; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes; NDCKD, not on hemodialysis
chronic kidney disease; NICE, National Institute of Health and Care Excellence; KDOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative;
HDCKD, in hemodialysis chronic kidney disease; FID, functional iron deficiency; HRC, hypochromic red cell; ECCO, European
Crohn´s and Colitis Organization; IWG, International Working Group; QoL, quality of life; NCCN, National Comprehensive Cancer
Network; ESMO, European Society for Medical Oncology; NATA, Network for the Advancement of Transfusion Alternatives
**Adaptado de: Lee NH. Iron deficiency in children with a focus on inflammatory conditions. Clin Exp Pediatr. 2024;67(6):283–93

Tratamiento • Evitar el consumo de lácteos concomitante con el de

cárnicos, ya que interfiere con la absorción de hierro.
Lo más importante es corregir la causa subyacente de
la ferropenia • Evitar tanatos (contenidos en el té), los alimentos con
salvado o ricos en fosfatos, oxalatos y fitatos (fibra vegetal,
1. Medidas dietarías: se debe tener en cuenta: semillas y algunos granos como el arroz) ya que inhiben la
absorción del hierro, por lo que se deben consumir alejados
• Favorecer lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de los suplementos de hierro o alimentos con hierro.
(aunque el contenido de hierro es más bajo que el de la
leche de vaca, tiene mayor biodisponibilidad). 2. Medidas farmacológicas: La vía oral con sales de
hierro (sulfato y fumarato) es de elección para corregir la
• Fomentar dieta equilibrada, sin excluir ningún grupo de anemia por déficit de hierro y se deben tener en cuenta las
alimento; tres raciones al día de alimentos que contengan presentaciones disponibles en el país (Tabla 4). Con respecto
hierro (carnes rojas, cereales fortificados, pescado). a la interacción con alimentos en la dieta, se debe considerar
qué tipo de presentación se administra al paciente, si es
• El hierro hemo contenido en fuentes animales tiene mejor aminoquelada (fumarato ferroso) o no aminoquelada (sulfato
absorción que el hierro no hemo de fuentes vegetales (mito ferroso e hidróxido férrico polimaltosado), ya que las formas
de vegetales verdes). no aminoqueladas no se absorben si se dan con los alimentos
y se deben administrar 1 o 2 horas después de las comidas.
• Promover consumo de alimentos con vitamina C (frutas
cítricas) que mejora la absorción de hierro en el tracto
gastrointestinal.

37
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Tabla 4. Presentaciones pediátricas de hierro oral disponibles en el país

Hierro elemental por cc,
Nombre genérico Presentaciones ml o en cada tableta/cápsula

•Gotas 125 mg/ml, frasco por 20 ml (1ml=25 gotas) 25 mg/ml (1mg/gota)

Sulfato ferroso •Jarabe 250 mg/5ml, frasco por 120 ml 10 mg/ml
•Jarabe 4 g/100 ml, frasco por 120 ml 8mg/ml
•Tabletas 100, 200 y 300 mg 20mg, 40 mg y 60 mg

•Gotas 6,66 mg/ml, frasco por 30 ml (1ml=20 gotas) 0,33 mg/gota

Fumarato ferroso •Suspensión al 3 % (3 g/100ml) frasco por 120 ml 6 mg/ml
•Cápsulas 330 mg + 100mg de vitC+ 1mg Ac fólico 108 mg

•Gotas 50mg/ml, frasco por 30 ml (1ml=40 gotas) 1,25 mg/gota

Hidróxido férrico •Jarabe 50mg/5ml, frasco por 120 ml 10 mg/ml
polimaltosado •Jarabe 50mg+120mcg Ac fólico /5ml, frasco por 10 mg + 24 mcg/5ml
120 ml
•Cápsulas 100mg + 1mg de ácido fólico 100mg

**Elaboración propia

La dosis recomendada de hierro elemental es de 3-6 mg/kg/ tempranamente. Se espera un incremento de Hb de 1 g/

día y adolescentes entre 60 hasta 100 mg/día. Para asegurar dL en las 4 primeras semanas o incluso hasta 1 gramo por
adherencia se puede administrar una vez al día, pero en caso semana, en casos de eritropoyesis ineficaz severa, desde el
de intolerancia se puede fraccionar la dosis en 2 o 3 tomas inicio del tratamiento por lo que idealmente se debe realizar
al día. Se debe comenzar con dosis de 3 mg/kg y en casos un control de ferritina al final de este para evaluar suplencia
de refractariedad, se debe considerar aumentar la dosis, de los depósitos. En el seguimiento se deben tener en cuenta
pero antes asegurar adherencia. Los efectos secundarios las causas de anemia persistente y fracaso en el tratamiento
del tratamiento incluyen: síntomas digestivos (estreñimiento, (Tabla 5).
náuseas, anorexia, heces oscuras), la pigmentación dental
reversible y ocurre con todas las presentaciones de hierro que La otra opción de tratamiento es la reposición de hierro por
hay en el mercado. vía parenteral, las indicaciones más frecuentes son: el fracaso
terapéutico con un esquema de hierro oral con dosis y tiempo
El tiempo de tratamiento es de al menos 3 meses, o se adecuado, intolerancia digestiva o la asociación de patologías
propone que se debe mantener la suplementación luego de que contraindiquen la vía oral. Adicionalmente pacientes con
lograr la hemoglobina meta, el mismo tiempo que se tardó anemia moderadas a severas con ferropenia asociada, se
en la normalización de esta (será el parámetro que primero pueden beneficiar de hierro venoso para evitar trasfusiones
corrige), por eso durante el seguimiento se debe realizar un de glóbulos rojos. La dosis se calcula mediante la fórmula
hemograma control y reticulocitos en un tiempo prudente. Si de Ganzoni, que estima la cantidad de hierro deficitario de
bien se puede evidenciar un pico reticulocitario a los 7-10 cada paciente de forma individualizada, según el peso, la cifra
días, este es transitorio y no justifica tomar exámenes tan de hemoglobina y de la hemoglobina deseada, para esto se
38
 Anemia ferropénica

necesitará evaluación por hematología pediátrica. En el país

las presentaciones disponibles de hierro parenteral es el
hierro sacarosa, dextran y carbomaltosa.

Tabla 5. Causas de fracaso terapéutico con hierro oral

Causa Evaluar posibilidad des

Persistencia de - Bajo aporte de hierro en la dieta

la causa - Pérdidas de sangre persistentes

Incumplimiento - Dosis insuficiente

terapéutico - Mala tolerancia
- Falta de cumplimiento

Diagnóstico - Rasgo talasémico

incorrecto - Anemia de los procesos crónicos (hipotiroidismo, falla hepática o renal)

Malabsorción - Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celiaca

- Administración del hierro con alimentos que disminuyen absorción o quelantes

**Adaptado de Fernández S, Viver S. Anemia ferropénica. Pediatr Integral. 2021; XXV (5): 222-232.

La fórmula para el cálculo de hierro total es:

Déficit de hierro (mg) = [peso (kg) x (Hb deseada* [g/dL] – Hb actual [g/dL])] x 2,4 + depósito de hierro (mg)**

**El depósito de hierro en pacientes con un peso menor o igual a 35 kg es 15 mg/kg, y en mayores de 35 kg es 500 mg

La dosis total de hierro se administra se fracciona en suplementación con sulfato ferroso a partir de los 6 meses
aplicaciones cada 48 horas, sin sobrepasar la dosis de: 5 a 7 hasta los 5 años cada 6 meses a dosis de 2 mg/kg/día
mg/Kg/día, con una dosis máxima de 200 mg/día. (dosis preventiva) por 1 mes. La OMS recomienda en los
entornos donde la prevalencia de la anemia en niños de
No se recomienda transfusión de rutina para la anemia aproximadamente 1 año está por encima del 40 %, o la
ferropénica únicamente y siempre deberá individualizar y dieta no incluye alimentos enriquecidos con hierro, se
evaluar la estabilidad hemodinámica. deben administrar suplementos de hierro a la misma dosis
preventiva a todos los niños entre 6 y 23 meses de edad.
Prevención y tamizaje También se debe evaluar suplementar con dosis preventiva
en los siguientes casos:
No existe consenso sobre la necesidad de hacer cribado
universal de anemia ferropénica a la población infantil, sin • A todos los prematuros desde la segunda semana de vida.
embargo, la estrategia nacional AIEPI, tiene en cuenta la
39
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Pediatría
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La niñez, tan diversa como nuestro país

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• Niños con lactancia materna exclusiva por encima de los Disorders in Children. J Mol Neurosci. 2019; 68:1–10
6 meses.

• Niños con introducción de leche de vaca antes de los 12

meses.

• Niños con dietas restrictivas y obesidad (dietas

inadecuadas con exceso de carbohidratos y grasas).

• Niños con enfermedades que puedan asociar ferropenia

(enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal,
resección intestinal extensa).

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40
 XLI Curso de actualización

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La niñez, tan diversa como nuestro país

Asfixia perinatal y encefalopatía

hipóxico-isquémica

Karol Guarín Ramírez

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Jhon Fredy López Cuba

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Isabel Cristina Valencia Montoya

Pediatra/Neonatóloga - Universidad de Antioquia
Neonatóloga Hospital San Vicente Fundación y Clínica Pontificia Bolivariana.

41
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Guía para el aprendizaje e hipercapnia progresivas con posterior acidosis.

¿Qué debes repasar antes de leer este La acidosis persistente aumenta el riesgo de secuelas
capítulo? neurológicas adversas y puede conducir a un estado
neuroconductual anormal, con cambios electroencefalográficos
• Fisiología fetal y/o imagenológicas conocido como encefalopatía hipóxico-
isquémica (EHI) (1,3).
• Adaptación y reanimación neonatal
La incidencia general de la asfixia perinatal es de 45-50/1.000
Viñeta clínica nacidos vivos, sin embargo, esta varía dependiendo del país
evaluado, con una relación inversamente proporcional al nivel
Llega al servicio de urgencias de segundo nivel paciente de desarrollo, teniendo además mayores índices de mortalidad
femenina 40 años, gestante de 36+2 semanas, en seguimiento o secuelas graves en los países con más bajos ingresos. En el
de alto riesgo por edad materna y obesidad. Ingresa caso de Colombia según los datos del Sistema de Vigilancia
manifestando cuadro clínico que inició hace 1 hora sangrado en Salud Pública (SIVIGILA) la asfixia y causas relacionadas
vaginal abundante de color rojo oscuro asociado a dolor tienen las razones más altas de mortalidad perinatal; 2,6
abdominal intenso de inicio súbito tipo contracción. Paciente casos por 1.000 nacidos vivos (4).
llega pálida, taquicárdica, normotensa, se realiza examen
ginecológico con evidencia de dilatación cervical de 4 cm, con De los sobrevivientes hasta el 25 % presentan secuelas
ruptura de membranas ovulares y salida de líquido amniótico neurológicas, por lo que las estrategias que aborden los
sanguinolento. Se realiza rastreo ecográfico y se evidencia factores de riesgo, así como rápida identificación e intervención
abrupcio placentario de 30 % y oligoamnios. El monitoreo son elementos claves para la reducción de la morbimortalidad
fetal muestra un patrón sinusoidal por lo cual se programa asociada, y la hipotermia terapéutica (HT) es el estándar de
para cesárea emergente. Se obtiene recién nacido hipotónico, manejo para neonatos con encefalopatía hipóxica isquémica
con cianosis central, apnea, sin irritabilidad refleja, FC de 90 moderada a severa que cumplan los criterios de inclusión
lpm. Se inician maniobras de reanimación neonatal iniciales y para esta.
ventilación con presión positiva, pero a los 5 minutos de RCP
persiste igual por lo cual se asegura vía aérea con intubación Factores de riesgo
orotraqueal. En el momento se encuentra acrocianosis, sigue
flácido, estuporoso, FC = 126 lpm, respiraciones inefectivas En la mayoría de los pacientes se logra documentar al
y aún con ausencia de irritabilidad refleja, ausencia de reflejo menos un factor de riesgo que predisponen al neonato a una
de succión, moro incompleto, miosis bilateral. Se solicitan inadecuada adaptación a la vida extrauterina, esto permite
exámenes emergentes entre los cuales se destaca un pH estar preparados y derivar a las gestantes a unidades que
de sangre tomada de arteria umbilical en 7,0 y un EB en cuenten con los recursos necesarios para una atención
-18. ¿Qué acciones recomienda realizar usted como médico segura y de calidad.
general?
En la Tabla 1 se enumeran los factores de riesgo más
Introducción relevantes encontrados en la literatura:

La asfixia perinatal se define como una alteración fisiológica

y bioquímica secundaria a la interrupción del flujo sanguíneo
placentario, lo que implica falta de oxígeno y/o de perfusión
tisular adecuada en el feto o recién nacido, que conlleva a
acidosis fetal severa definida como pH en la arteria umbilical
durante la primera hora de vida <7,15 (1,2). Desde el punto
de vista clínico, se refiere al fallo en iniciar o sostener la
respiración espontánea al nacer, lo que conlleva a hipoxemia
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 Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica

Tabla 1. Factores de riesgo identificados para asfixia perinatal

Factores de riesgo anteparto:

Edad materna mayor de 40 años, obesidad, oligohidramnios, polihidramnios, retardo de crecimiento
intrauterino, inducción del parto por riesgo de taquisistolia, hemorragias del tercer trimestre,
hipertensión inducida por el embarazo, hipertensión crónica, hipotensión, colapso hipovolémico o
cardiovascular, anemia, nuliparidad, estado trombofílico positivo, embarazo prolongado, fibrosis
placentaria

Factores de riesgo intraparto:

Evento perinatal agudo, líquido amniótico meconiado, fiebre materna, taquisistolia ≥5 contracciones
en 10 minutos), trabajo de parto prolongado, parto instrumentado, desproporción cefalopélvica,
distocia de hombros, hemorragia fetomaterna.
Uteroplacentarios: Ruptura uterina, abrupcio placentario, infarto, hipoperfusión.
Cordón umbilical: prolapso del cordón, compresión del cordón umbilical, cordón nucal.

(2,5,6)

Fisiopatología reacción inflamatoria y una cascada de eventos bioquímicos

que conlleva a la muerte celular masiva (2,7).
El proceso fisiopatológico inicial se caracteriza por una falla
en la producción energética secundaria a la interrupción del La fase final ocurre semanas a meses después de la noxa
flujo placentario, lo que lleva a mecanismos adaptativos en inicial, en donde se puede evidenciar un proceso inflamatorio
el feto con redistribución del flujo sanguíneo hacia órganos crónico (microgliosis y astrocitosis) o procesos de reparación
vitales (cerebro, corazón, suprarrenales) y la subsecuente y regeneración.
disminución del flujo sanguíneo renal, intestinal, muscular
y cutáneo. Además, hay disminución de la tasa metabólica La hipoxia prolongada y la acidosis metabólica severa pueden
cerebral y el uso de otros sustratos metabólicos para la causar daño en múltiples órganos y sistemas:
producción de energía como el lactato y las cetonas (7).
• Sistema nervioso central: Encefalopatía hipóxico-
Ante la persistencia del evento hay falla de los mecanismos isquémica, alteraciones en la mielinización, atrofia cortical.
compensadores y finalmente aparece colapso circulatorio que
genera una entrega de oxígeno insuficiente para satisfacer • Corazón: Disfunción miocárdica, hipotensión y arritmias...
los requerimientos celulares, lo que lleva a un metabolismo
anaerobio con generación de acidosis metabólica. • Pulmones: Hipertensión pulmonar y síndrome de dificultad
respiratoria.
Después de 6 horas de lesión hay una falla energética
secundaria al colapso mitocondrial con la activación del • Riñones: Falla renal aguda debido a isquemia.
sistema inmunológico, mayor permeabilidad celular y
aumento del estrés oxidativo lo que desencadena una
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• Hígado: Elevación transitoria de transaminasas por daño actividad espontánea, la postura, la frecuencia cardiaca y la
isquémico. respiración. En la segunda fase, el neonato debe evaluarse
en estado despierto, y aplicando estímulos para valorar la
• Intestino: Enterocolitis necrotizante por hipoperfusión. actividad de respuesta respecto al nivel de conciencia, tono,
succión, reflejo de Moro, y reacción pupilar.
Diagnóstico
6. Compromiso de algún otro órgano blanco: como
El diagnóstico de asfixia perinatal requiere de parámetros se hizo mención previamente, la hipoxia prolongada y la
clínicos y paraclínicos, así como la identificación de factores acidosis metabólica severa se relacionan con desenlaces
predisponentes. Los componentes que se deben tener en deletéreos en múltiples órganos y sistemas.
cuenta a la hora de realizar una aproximación diagnóstica son:

1. Historia materna perinatal: evento precipitante

generalmente ocurre dentro de los 60 minutos cercanos al
momento del nacimiento.

2. Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)

alterada: el monitoreo continuo de la FCF aumenta de
6,9 veces la probabilidad de detectar de manera oportuna
las alteraciones de la FCF (menor a 110 o mayor a 160
latidos por minuto) en comparación con el monitoreo
intermitente.

3. Gases arteriales del cordón al momento del parto

y/o postnatales tempranos anormales: Esta toma debe
ser durante los primeros 20 minutos de vida mediante
punción directa de una de las arterias umbilicales. Un pH
menor o igual a 7,15 se considera como uno de los criterios
principales, como medida objetiva de grado de interrupción
del flujo sanguíneo placentario, sin embargo, por sí solo no
es diagnóstico.

4. Evaluación del APGAR a los cinco minutos: Algunas

referencias difieren este criterio con la puntuación de APGAR
a los 10 minutos. Sin embargo, la asociación colombiana
de neonatología ASCON prefiere utilizar la puntuación del
APGAR a los 5 minutos (≤5), pues se considera de mayor
utilidad en cuanto a pronóstico, predicción y exactitud
diagnóstica (2).

5. Exploración neurológica de Encefalopatía hipóxico-

isquémica: cualquier grado de severidad de encefalopatía
hipóxico / isquémica determinada según escala de
Sarnat (Tabla 2) cuya puntuación se obtiene de hacer
un examen neurológico detallado del recién nacido que
consta de 2 fases: en un primer momento se evalúa la

44
 Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica

Tabla 2. Escala de Sarnat modificada

Severidad

Leve Moderada Severa

Nivel de conciencia Hiperalerta o Letargo Estupor, coma

respuesta exagerada
ante el mínimo
estímulo, agitación,
inconsolable

Actividad espontánea Normal o disminuida Disminuida ++ Sin actividad

+ (con o sin periodos
de excesiva actividad)

Postura Normal o leve Flexión distal o Descerebración

extensión extensión completa

Tono Hipotonía o hipertonía Hipotonía ++ o Flacidez o rigidez

leves hipertonía ++

Reflejos primitivos

Succión Normal Débil o mordida Ausente

Moro Normal Incompleto Ausente

Sistema autonómico

Pupilas Normal Miosis Midriasis/ No

reactivas
asimétricas

Frecuencia cardiaca Normal Bradicardia Variable

Respiración Normal Periódica Apnea o asistida

(1,2)

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Clasificación
Con base en la severidad de los hallazgos al examen físico
y en parámetros bioquímicos, la asfixia perinatal se puede
clasificar como se muestra en la Figura 1.
Apgar a los 5 minutos < o igual a 5
Encefalopatía moderada a severa, Sarnat estadío
II-III.
Lactato > o igual a 12 mmol/L durante la primera
Al menos 3 de los siguientes hora de vida.
Severa.
Ph <7,0 en la primera hora de vida en muestra del
cordón arterial o venosa o capilar.
Déficit de Base exceso < o igual a -16mmol/L en la
primera hora de vida.

Apgar a los 5 minutos < o igual a 7

Al menos 2 de Ph <7,15 en la primera hora de vida en
los siguientes muestra de cordón arterial o venosa o capilar.
Moderada.
Encefalopatía leve a moderada, es decir Sarnat
estadío I-II.
Apgar a los 5 minutos < o igual a 7
Clasificación de la Deben cumplirse
los siguientes
asifixia perinatal. Leve sin acidosis metabólica pH más bajo en la primera hora de
vida > o igual a 7,15

Acidosis moderada durante la primera hora de

vida con pH <7,15 en gases de arteria o vena
umbilical o capilares.
Acidosis metabólica sin alteración clínica o
neurológica Apgar a los 5 minutos >7

Ph durante la primera hora de vida > o igual a 7,15

Asfixia perinatal descartada. Apgar a los 5 minutos >7

Figura 1. Clasificación de la asfixia perinatal

Adaptado (2)

Tratamiento donde se brinde el servicio de hipotermia terapéutica. Sin

embargo, previo al traslado se deben aplicar medidas para
La mayoría de instituciones prestadores de salud (IPS) de la estabilización y el transporte seguro del recién nacido. En
Colombia, son de mediana y baja complejidad, lo que implica la Tabla 3 se sintetizan las medidas a realizar mediante la
que ante la sospecha o diagnóstico tanto de asfixia perinatal Mnemotecnia “STABLE”.
como EHI requieren traslado a centros de III y IV nivel de
complejidad para la valoración oportuna y el seguimiento
adecuado, sobre todo en aquellos pacientes con asfixia
moderada o severa quienes van a requerir instituciones

46
 Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica

Tabla 3. Mnemotecnia STABLE para estabilización y transporte del recién nacido

S Glucometría y cuidado seguro (sugar and safe care).

• Mantener una glucometría entre 50-150 mg/dl
• Flujo metabólico entre 4-6 mg/kg/min
• Para manejo de hipoglucemia, bolos de 2 cc/kg de DAD (dextrosa) 10 %.

T Control de temperatura
• Objetivo: temperatura rectal entre 33-35 °C si el paciente es candidato a
hipotermia terapéutica o entre 36,5-37,5 °C si no es el caso.

A Asegurar vía aérea

• Intubación orotraqueal.
• Oxígeno húmedo y caliente para lograr SatO2 entre 90-95 %.
• Monitoreo de oximetría continuo durante el transporte.
• Hay que confirmar que haya oxígeno suficiente para el transporte.

B Control de presión arterial (blood pressure)

• Mantener presiones arteriales en límites seguros para la edad del
paciente. Como norma general, el primer día de vida la PAM es igual a la
edad gestacional corregida del neonato, se debe correlacionar con las
tablas de presión arterial.
• Inicio de soporte inotrópico en caso de ser necesario, llevar en los
medicamentos para el traslado.
• Es importante recordar que la presión arterial es el último parámetro que
se altera en caso de choque y por lo tanto es muy importante realizar una
vigilancia estricta de signos de hipoperfusión tempranos como
taquicardia, piel reticulada, gradiente térmico y realizar las acciones
correctivas necesarias.

L Toma de exámenes de laboratorio

• Gases de cordón.
• Paraclínicos en búsqueda de compromiso de órgano blanco.

E Apoyo emocional a la familia del recién nacido.

Adaptado (11)
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Manejo de las convulsiones por lo que la monitoria con temperatura axilar resulta ser una
medida alternativa, siempre al tener cuenta el riesgo de sobre
Requieren un manejo escalonado, el fármaco de elección enfriamiento que ocurre 10-30 % de los pacientes(12).
es el fenobarbital a una dosis de carga de 20 mg/kg, para
continuar con dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg/kg/día. La evidencia sugiere que el enfriamiento con dispositivos
Si es necesario se puede administrar una dosis adicional servo controlados es más seguro y eficaz para alcanzar la
de 10 mg/kg. El paso siguiente en caso de persistir sería el temperatura objetivo durante el transporte, sin embargo,
levetiracetam a dosis de 20-60 mg/Kg/día o fenitoína bolo de cualquier técnica de enfriamiento mejora los desenlaces (12).
impregnación de 20 mg/kg/día, y mantenimiento de 5 mg/kg/
día. Una minoría de casos puede llegar a requerir infusión de En algunos casos puede ser necesario la colocación de pilas
midazolam o la administración de lidocaína (1,2). refrigerantes (sin contacto directo con el paciente) o por el
contrario estar en un escenario de sobre enfriamiento (<33
Enfriamiento pasivo °C) en donde se requiere encender la incubadora hasta lograr
una temperatura superior a este valor (1,2,9). Además, es
La Asociación Colombiana de Neonatología (ASCON) propone mandatorio hacer énfasis en evitar la hipertermia, ya que por
el enfriamiento pasivo posterior a la estabilización como cada incremento de 1 °C de la temperatura central (TC) a
una estrategia para no retardar el efecto neuroprotector del partir de 37 °C, la odds ratio para muerte o discapacidad
enfriamiento. neurológica moderada-grave se incrementa hasta 4 veces
(12). El momento de inicio del enfriamiento pasivo si cumple
Tiene como objetivo mantener una temperatura entre 33 a con todos los criterios, se puede tomar como el momento de
35 °C mediante la eliminación de fuentes de calor externas inicio de la hipotermia terapéutica
(incubadora apagada y cerrada) y la medición y registro
cada 15 minutos de la temperatura rectal, sin embargo, está En la Figura 2 se muestra una propuesta de flujograma de
medición requiere de dispositivos diseñados para esta función, acción para el paciente con sospecha de asfixia perinatal en
los cuales no están disponibles en la mayoría de instituciones, un primer o segundo nivel de atención.

Criterios clínicos (APGAR, Sarnat)

Criterios de laboratorio (pH y gases)

RNAT O RNPT Estabilización Identificación de Clasifique asfixia y criterios de

>36 semansa ABCDE y RCP asfixia inclusión para hipotermia

Detección del riesgo Refiera a centro de tercer nivel de

complejidad para manejo integral
fetal y perinatal
Transporte con medios STABLE

Hipotermia pasiva

Refiera a centro con hipotermia

Moderada/severa activa

Transporte con medios STABLE

Figura 2. Algoritmo propuesto para manejo de asfixia perinatal en 1° y 2° nivel de

complejidad.
Elaboración propia.
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 Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica

Hipotermia terapéutica - Neonatos con lesiones congénitas o adquiridas de muy

mal pronóstico o incompatibles con la vida.
Consiste en llevar la temperatura central (medida por un
sensor a nivel esofágico o rectal) a 33,5 °C +/- 0,5 durante - Retardo del crecimiento intrauterino grave con peso
72 horas, con el fin de atenuar los procesos fisiopatológicos menor a 1.800 gramos.
que conducen a la muerte neuronal.
- Edad postnatal mayor a 6 horas de vida (exclusión relativa,
Actualmente es estándar de cuidado que permite la algunos estudios consideran ventanas de hasta 8-12 h si se
atenuación de los desenlaces neurológicos adversos en tiene en cuenta que entre mayor tiempo transcurra entre el
los casos de encefalopatía moderada o grave; su eficacia evento y el inicio de la terapia los resultados son menores,
depende de factores como son el momento de inicio, la de ahí la importancia en el inicio de hipotermia pasiva).
temperatura diana (TD) conseguida y la duración. Cuando es
iniciado en las primeras 6 horas, considerado el periodo de - Prematuros menores de 36 semanas de gestación
ventana, el número de pacientes a tratar para evitar un caso (hay algunos autores que describen hipotermia hasta
de discapacidad o muerte es relativamente bajo (NNT = 7) prematuros de 35 semanas, pero es una decisión del
(12). equipo multidisciplinario).

En el caso de EHI leve no se evidencian diferencias Durante las diferentes fases de la intervención se requiere un
estadísticamente significativas frente al beneficio neurológico monitoreo continúo debido al impacto negativo multiorgánico,
e incluso se han reportado mayor riesgo de discapacidad hay disminución del rendimiento cardíaco y pulmonar,
neurosensorial (1). riesgo de coagulopatía, hemorragia intracraneal, infecciones
nosocomiales e hipoxia de los tejidos (8,9), así como
Se debe considerar en todo recién nacido >36 semanas de disminución de procesos metabólicos que pueden llevar a la
edad gestacional, con una edad postnatal menor de 6 horas necesidad de ajustar el tratamiento.
de vida y que cumpla con criterios descritos a continuación
(2): Criterios clínicos (se debe cumplir el criterio A o B, más Un monitoreo inadecuado puede conducir a exacerbar
el criterio C): lesiones ocasionadas por la hipoxia o la generación de nuevas
lesiones.
- A: Gases arteriales de cordón umbilical con pH ≤7,00 o
déficit de base ≤-16 mmol/L. El seguimiento propuesto por la ASCON se compone de la
evaluación al ingreso de marcadores de compromiso orgánico
- B: Gases postnatales en la primera hora de vida con o sistémico y su seguimiento protocolizado a las 12, 24, 48 y
pH entre 7,01 – 7,14 o déficit de base de -10 a -15,9 72 horas, así como el uso de estudios imagenológicos como
mmol/L, más historia de evento perinatal agudo, más Apgar el ecocardiograma en las primeras 24 horas u otros para
≤5 en los primeros 5 minutos o al menos 10 minutos de valorar los dispositivos o complicaciones (2).
ventilación con presión positiva.
Posterior a las 72 horas de hipotermia activa, se inicia
- C: Evidencia de encefalopatía Sarnat II o III (Tabla 3) o la fase de recalentamiento, con un aumento gradual de la
electroencefalograma de amplitud integrada con trazado temperatura de 0,3-0,5ºC por hora, hasta alcanzar los 36,5-
anormal o actividad eléctrica anormal. 37 ºC.

Se deben tener en cuenta que pacientes no se benefician En esta fase es mandatorio o la vigilancia electroencefalográfica
de esta intervención, idealmente definido por un equipo estrecha debido al riesgo de eventos paroxísticos (1,2).
multidisciplinario experto en los centros que brinden este
servicio (2):

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Pronóstico
Conclusiones
Antes de la hipotermia terapéutica, la mortalidad de los
recién nacidos con EHI de moderada a grave superaba el Es importante evaluar en todas las gestantes los factores
60 %, y se describe que hasta un 80 % de los pacientes de riesgos pregestacionales y prenatales con el fin de
con parálisis cerebral fueron consecuencia de encefalopatía intervenirlos en la medida de lo posible y determinar el nivel
hipóxico-isquémica secundaria a asfixia perinatal (10). Con más adecuado para su atención.
el advenimiento de la terapia de enfriamiento, estas cifras
mejoraron de manera importante el pronóstico a corto y a Durante el trabajo de parto se debe realizar monitoreo
largo plazo con mejoría en las tasas de supervivencia y en los continuo de la FCF, pues es una de las acciones que más
desenlaces predominantemente de origen neurológico. impacto genera a la hora de detectar de manera temprana los
fetos con alto riesgo de hipoxia-isquemia.
De los lactantes con EHI moderada según la clasificación de
Sarnat, aproximadamente un tercio desarrollará convulsiones La estabilización inicial en todos los pacientes con asfixia
clínicas y electrográficas en el período neonatal las cuales perinatal y el inicio temprano de la hipotermia pasiva mejoran
suelen comenzar 18-20 horas después del parto. Tanto la los desenlaces neurológicos.
carga de convulsiones como la posibilidad de inicio temprano
de alimentación vía oral son factores pronósticos para La detección oportuna de la asfixia perinatal y el inicio durante
predecir el resultado a largo plazo del lactante. La tasa de las primeras 6 horas de la hipotermia terapéutica en los casos
mortalidad general en encefalopatía neonatal de todos los de asfixia moderada a grave que cumpla los criterios de
grados es del 9,9 % en los países desarrollados. Sin embargo, inclusión mejora la morbimortalidad asociada a esta patología.
esta mortalidad aumenta en neonatos que cumplen criterios
para terapia de enfriamiento hasta un 30 % (10). Viñeta clínica (desenlace)
A largo plazo se han identificado dificultades a nivel sensorial Como vimos a lo largo de este capítulo, este recién nacido
y diferentes grados de déficit en el proceso de aprendizaje. cumple criterios para inicio de hipotermia terapéutica
Se describen tasas de pérdida auditiva del 17 % y hasta 40 (presencia de factores de riesgo antes y durante el parto,
% de algún grado de dificultad visual (6); alteraciones en la mala adaptación neonatal, gases arteriales con pH menor
memoria episódica y en la atención, así como dificultades en a 7,15; APGAR menor a 5 a los 5 minutos, Sarnat sugiere
función ejecutiva, lectura, escritura y mayores necesidades encefalopatía moderada a severa). Se decide traslado
educativas especiales (10). Los niños con encefalopatía primario a centro de remisión de cuarto nivel de complejidad
neonatal también presentan con más frecuencia alteraciones con posibilidad de inicio de dicha terapia. Se inicia protocolo
conductuales, padres y profesores reportan un aumento de enfriamiento pasivo y se aseguran normas de transporte
significativo de la hiperactividad y trastornos del espectro STABLE durante el traslado. Llega paciente a institución de
autista (10). remisión a las 4,5 horas de vida, se realiza nueva evaluación
neurológica, con persistencia de estado neurológico sugestivo
Teniendo en cuenta la cantidad de desenlaces a los cuales de encefalopatía severa según escala de Sarnat. Se solicitan
puede llevar la hipoxia perinatal debemos esforzarnos por exámenes adicionales en busca de compromiso de otros
hacer un seguimiento juicioso al proceso de gestación, trabajo órganos blanco y se inicia protocolo de hipotermia terapéutica.
de parto y del neonato en el postparto con el fin de identificar
y manejar a tiempo los factores que pueden producir mejoras
significativas y duraderas en la calidad de vida de los niños y
su entorno.

50
 Asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica

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de pediatria vol. 92,6 (2021): 831-837. doi:10.32641/
andespediatr.v92i6.4024

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Cardiopatía congénita crítica en urgencias

Jennifer posada Caro

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Margarita Zapata Sánchez

Pediatra especialista en cardiología pediátrica - Clínica Cardio VID
Docente de la Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

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 Cardiopatía congénita crítica en urgencias

Guía para el aprendizaje Definición y epidemiología

¿Qué debes repasar antes de leer este La cardiopatía congénita (CC) es una anomalía estructural
capítulo? del corazón o los grandes vasos intratorácicos que tiene
implicaciones funcionales y se origina en el desarrollo
• Conceptos generales de anatomía y fisiología cardiaca. embrionario, con una incidencia de 1 por cada 100
nacimientos. Por su parte, la cardiopatía congénita crítica
• Conceptos básicos de circulación fetal y transición a la representa el 25 % de todas las CC y se refiere a aquella que
vida extrauterina. requiere intervención quirúrgica en el primer año de vida para
impactar en la morbi-mortalidad, de forma que hasta un tercio
• Anatomía y fisiología de las cardiopatías congénitas más de todos los niños que nacen con CC enferman gravemente
frecuentes. durante el primer año de vida y mueren o reciben tratamiento
quirúrgico.
Los objetivos de este capítulo serán:
Etiología
• Conocer las cardiopatías congénitas críticas más
frecuentes en la infancia. La CC es una enfermedad multifactorial que involucra la
influencia genética y los factores ambientales. De esta
• Identificar de forma temprana las diferentes manera, una madre con CC tiene un riesgo aproximadamente
manifestaciones clínicas de estas patologías. del 6 % de tener un hijo afectado, un padre afectado tiene un
riesgo del 2 % y tener un hijo con CC implica un riesgo del
• Realizar un abordaje inicial del paciente con cardiopatía 2-3 % en un embarazo posterior, pero tener dos o más hijos
congénita crítica en el servicio de urgencias. con esta patología podría aumentarlo hasta un 10 %. Por otra
parte, se cree que aproximadamente el 15 % están asociadas
Viñeta clínica con afecciones genéticas y entre el 4-12 % a anomalías
cromosómicas como el Síndrome de Down, la Trisomía 18, la
Paciente de 3 meses con diagnóstico prenatal de Tetralogía Trisomía 13 y el Síndrome de Williams.
de Fallot, en manejo con propanolol para prevenir crisis de
hipoxia mientras se realiza corrección quirúrgica definitiva. Respecto a los factores de riesgo ambientales, se han visto
Es llevado al servicio de urgencias por episodio de cianosis asociados diferentes agentes tales como medicamentos
al llorar. Al ingreso se encuentra agitado, taquicárdico, (ácido retinoico, inhibidores de la enzima convertidora de
taquipneico y cianótico, con saturación de oxígeno de 60 %. angiotensina, estatinas, litio y valproato de sodio), solventes
orgánicos y condiciones maternas durante el embarazo
Introducción (rubéola, diabetes pregestacional, obesidad y tabaquismo).

La cardiopatía congénita constituye la malformación congénita Fisiopatología

más frecuente y el 3 % de todas las muertes infantiles. La
sobrevida ha venido en aumento gracias a los avances de Cada una de las CC tiene su propia fisiopatología y por lo tanto
los últimos años, al punto que actualmente más del 85 % de un comportamiento clínico diferente, sin embargo, para hablar
estos niños llegan a la edad adulta. Cabe resaltar que hasta acerca de la fisiopatología de estas enfermedades de forma
el 30 % de ellas se diagnostican tardíamente, esto implica general, es necesario hacer referencia en primera instancia a
que en muchas ocasiones los médicos generales o pediatras la circulación fetal y a la transición a la vida extrauterina. La
serán el primer contacto de estos pacientes, es por esto que circulación fetal depende de la placenta para el intercambio
es primordial una adecuada capacitación para la detección y de gases y la oxigenación: de la placenta la sangre se dirige
manejo oportuno de estas patologías. al ventrículo derecho que recibe el 65 % del retorno venoso,
mientras que el ventrículo izquierdo recibe alrededor del
35 %. De este gasto combinado, el 30-45 % se dirige a la
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circulación placentaria. Finalmente, sólo del 8 % al 15 % llega • Dependientes del conducto del lado izquierdo: coartación
a la circulación pulmonar, lo cual permite que la sangre más de aorta, síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, arco
oxigenada sea enviada al cerebro y al corazón. Este arreglo aórtico interrumpido y estenosis de la válvula aórtica crítica.
circulatorio paralelo complejo en un feto es posible debido a
lo siguiente: • Dependiente del conducto del lado derecho: tetralogía de
Fallot (TOF), atresia pulmonar y estenosis pulmonar severa.
• La placenta tiene una resistencia vascular baja, lo cual
permite que la resistencia vascular sistémica (RVS) en • Lesiones mixtas: defecto del tabique ventricular o
el feto conserve esta misma característica. Las arterias auriculoventricular, ductus arterioso persistente, tronco
umbilicales reciben alrededor del 30 % al 45 % del gasto arterioso, transposición de grandes arterias (TGA) y
cardíaco fetal hacia la placenta y la sangre oxigenada se conexión anómala de venas pulmonares o una combinación
devuelve al feto a través de la vena umbilical. de lesiones.

• El conducto venoso permite que la sangre oxigenada de la De acuerdo con la fisiopatología de cada una de ellas el
vena umbilical pase hasta la vena cava inferior. momento de presentación puede variar; así, las más graves
se presentarán de forma más temprana (conexión anómala
• La cresta de Eustaquio ayuda en la derivación de sangre de venas pulmonares, síndrome del corazón izquierdo
oxigenada desde la vena cava inferior a la aurícula izquierda hipoplásico, coartación de aorta crítica), mientras que otras
a través del foramen oval, por lo tanto, hay mayor cantidad lesiones lo harán en el primer mes de vida o incluso después
de sangre oxigenada en el ventrículo izquierdo. (coartación de la aorta severa, lesiones de cortocircuito de
izquierda a derecha, tronco arterioso, tetralogía de fallot). Este
• El conducto arterioso (DA) conecta la arteria pulmonar capítulo se enfocará en aquellas que se presentan luego de
con la aorta descendente y durante la vida fetal permite la la etapa neonatal.
desviación del gasto cardíaco del ventrículo derecho hacia
la aorta descendente debido a la alta resistencia vascular Presentación en lactantes
pulmonar (RVP) y la baja RVS.
Las características de las cardiopatías están acordes a los
Después del parto, el neonato utiliza los pulmones para la cambios hemodinámicos, el más importante es la disminución
oxigenación de la sangre en lugar de la placenta, esto se da por de la RVP que se inicia entre las 2-4 semanas de vida, lo
el aumento en la disponibilidad de oxígeno, la reducción de las que provoca un aumento de la sintomatología de las CC con
prostaglandinas, la caída de la RVP y el aumento de la RVS, hiperflujo pulmonar por síntomas de insuficiencia cardiaca.
lo que cambia la derivación de izquierda a derecha generando Pueden tener las siguientes manifestaciones de acuerdo con
un aumento de la presión auricular izquierda y la inversión la presencia o no de cianosis y al flujo pulmonar:
del shunt intra-atrial a través del foramen oval de izquierda a
derecha, lo que lleva a su cierre funcional en los primeros días • Cianosis con polipnea: se pueden presentar con flujo
posteriores al nacimiento. En cuanto al ductus, se espera que pulmonar aumentado o disminuido, en el primer caso
su cierre ocurra durante las primeras 6 a 8 semanas de vida, se encuentran las CC cortocircuito mixto como el tronco
facilitado por la vasoconstricción del músculo liso ductal en arterioso común y TGA con comunicación interventricular;
respuesta a la sangre oxigenada del shunt, a la caída de las en el segundo las CC con cortocircuito de derecha a
prostaglandinas en ausencia de placenta y al aumento de su izquierda con obstrucción de la válvula pulmonar, y la
degradación en los pulmones aireados. principal es la TOF.

En lo referente a las cardiopatías congénitas críticas y su • Sin cianosis con flujo pulmonar aumentado: dentro de
relación con esta transición a la vida extrauterina, se puede estas se encuentran las CC con cortocircuito de izquierda
decir que estas patologías se pueden clasificar de acuerdo a derecha como el conducto arterioso, el defecto septal
con su dependencia o no del ductus arterioso de la siguiente atrioventricular y la comunicación interventricular.
manera: Estas patologías pueden presentarse con insuficiencia
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 Cardiopatía congénita crítica en urgencias

cardiaca, cardiomegalia y pueden progresar a síndrome PR, la desviación del eje QRS, los signos de crecimiento
de Eisenmenger por incremento de las resistencias auricular o ventricular, entre otros. Un eje superior extremo
pulmonares. Por otra parte, las que se presentan con flujo de -90 a -180 sugiere un defecto del canal AV y la hipertrofia
pulmonar normal no tienen cortocircuito ni cardiomegalia o ventricular derecha es sugestiva de lesiones obstructivas del
ésta es mínima. En este tipo se incluyen valvulopatías como tracto de salida derecho como atresia tricúspidea, atresia
la estenosis aórtica o pulmonar. pulmonar, estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot o anomalía
de Ebstein. Es importante anotar que, aunque la fisiología
Abordaje de la cardiopatía congénita produce anomalías eléctricas,
un electrocardiograma normal no descarta una cardiopatía
Los pacientes en la etapa de lactantes pueden presentarse estructural. Asimismo, la radiografía de tórax ayuda a
de tres formas según el tipo de cardiopatía: insuficiencia valorar el tamaño cardíaco y la vascularización pulmonar.
cardíaca “lactante rosa”, colapso circulatorio “lactante gris” o La cardiomegalia generalmente indica un diagnóstico de
cianosis “lactante azul” (Tabla 1). Para el adecuado abordaje anomalía de Ebstein, en su ausencia, la apariencia de la silueta
diagnóstico y terapéutico de cada una de ellas debe hacerse cardíaca es de dudosa utilidad en la práctica. En cambio, la
una anamnesis y examen físico completo que permita enfocar evaluación de la vascularización pulmonar es bastante útil,
estos tres cuadros clínicos, de manera que el examen de ya que su aumento sugiere la presencia de cortocircuitos
rutina debe evaluar parámetros antropométricos para verificar tipo comunicación interventricular (CIV) o defectos septales
una adecuada ganancia de peso, la existencia de soplo atrioventriculares. Las demás cardiopatías cianóticas
cardíaco, hepatomegalia o taquipnea, la calidad de los pulsos (atresia pulmonar, atresia tricuspídea, TOF) presentan una
periféricos y el tiempo de llenado capilar. vascularidad pulmonar reducida y un tamaño cardíaco
normal o ligeramente aumentado (Figura 1). Finalmente,
En los paraclínicos de extensión no debe faltar un el diagnóstico definitivo se realiza con una ecocardiografía
electrocardiograma, esto con el fin de buscar anomalías transtorácica, que proporciona información detallada sobre la
electrocardiográficas específicas para identificar alteraciones anatomía y la función cardíaca.
estructurales, con especial atención a la prolongación del

Figura 1. A: radiografía con flujo pulmonar disminuido, con “excavación” de la pulmonar típica de un paciente con tetralogía de
Fallot. B: radiografía con flujo pulmonar aumentado y tronco de la arteria pulmonar prominente de un paciente con comunicación
interventricular. C: radiografía con flujo pulmonar normal.
Tomada de: Peña-Juárez, R. A., Corona-Villalobos, C., Medina-Andrade, M., Garrido-García, L., Gutierrez-Torpey, C., & Mier-
Martínez, M. Presentación y manejo de las cardiopatías congénitas en el primer año de edad. Archivos de Cardiología de México,
2020

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Una vez que se sospecha un diagnóstico de cardiopatía de ser necesario inotropia y vasoconstrictores. De igual
congénita, la prioridad debe ser estabilizar y asegurar un forma, se deben corregir los trastornos metabólicos, las
suministro adecuado de oxígeno, al brindar soporte al anomalías electrolíticas, la hipoglucemia y la anemia para
corazón y proporcionar suficiente flujo sanguíneo con el fin de prevenir el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
preservar la función de los órganos (Tabla 1). Estos tratamientos reducen el exceso de volumen, la
presión de llenado y la congestión pulmonar para mejorar
A. El lactante “rosa” con insuficiencia cardíaca la insuficiencia del ventrículo izquierdo. También mejoran la
congestiva: suele tener entre 1 y 6 meses de edad, insuficiencia del ventrículo derecho al mantener el control
típicamente se presenta bien perfundido y oxigenado, pero de la congestión venosa sistémica.
con taquipnea, mala alimentación, alteración en el medro,
hepatomegalia, soplo y signos de congestión pulmonar en C. Lactante “azul” con flujo disminuido: la
la radiografía de tórax. El objetivo terapéutico es lograr un descompensación en Tetralogía de Fallot que se conoce
balance de líquidos idóneo, lo cual en ocasiones puede ser como “episodio cianótico o crisis hipóxica”, es causada
un desafío porque, aunque tienen una precarga reducida por un espasmo del músculo infundibular y/o una
que puede beneficiarse de líquidos endovenosos con alteración en la relación RVS:RVP que causa una reducción
incrementos lentos de 10 ml/kg, a menudo necesitan repentina del flujo sanguíneo pulmonar y un aumento
diuréticos de asa para prevenir el empeoramiento de la del cortocircuito de derecha a izquierda por eventos
dificultad respiratoria por sobrecarga de volumen. Los como el llanto, dolor, ansiedad, hipovolemia o maniobras
pacientes más descompensados, pueden requerir inotropia de valsalva. Clínicamente se caracteriza por hiperpnea,
e inicio de tratamiento de falla cardíaca como inhibidores de irritabilidad, llanto prolongado, aumento de la cianosis
enzima convertidora angiotensina (IECA). La prostaglandina y desaparición del soplo cardíaco, incluso, episodios
E1 no es necesaria en estos pacientes. graves pueden ocasionar colapso, convulsión, accidente
cerebrovascular o la muerte. Si se realiza una radiografía
B. Lactante “azul” con insuficiencia cardíaca congestiva: de tórax o un electrocardiograma, estos mostrarán una
a este grupo pertenecen la conexión venosa anómala y disminución del flujo sanguíneo pulmonar y una hipertrofia
el tronco arterioso. Se deben buscar signos y síntomas ventricular derecha respectivamente. El objetivo principal
sensibles y específicos para falla cardiaca como historia del tratamiento es disminuir la RVP y aumentar la RVS, sin
de alteración en la alimentación, frecuencia respiratoria embargo, también se deben tener en cuenta otros aspectos
superior a 60 o congestión hepática. Los niños mayores del tratamiento que contribuyen a lograr esta meta como lo
tienen síntomas similares a los de los adultos, por lo que son: optimizar la precarga, asegurar el llenado ventricular
pueden referir disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio, y el gasto cardíaco, disminuir el consumo de oxígeno y
síncope, edema facial y dolor abdominal. Este tipo de mejorar el espasmo infundibular. De esta manera, una de
pacientes tampoco requieren prostaglandina E1, de hecho, las medidas iniciales es la administración de oxígeno ya que
podrían tener peores resultados con ella porque la sangre funciona como un vasodilatador de la vasculatura pulmonar,
se desviará de izquierda a derecha a través del conducto, lo recordando siempre hacerlo por medio de un sistema que
que aumentará el flujo sanguíneo pulmonar y no alterará la le resulte cómodo al niño, de lo contrario, aumentará la
mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada, que es la causa irritabilidad y empeorará el cuadro. Adicionalmente, los
de la insuficiencia cardíaca congestiva cianótica. El manejo líquidos endovenosos en forma de cristaloides o coloides
entonces se basa en diuréticos de asa, antagonistas de la ayudan a mejorar la condición cardiovascular del paciente,
aldosterona, IECA y betabloqueadores. Adicionalmente, este mientras que una adecuada analgesia (por ejemplo,
grupo de niños puede cursar con hipertensión pulmonar por morfina), o incluso, una buena sedación y relajación
hiperflujo, lo cual puede generar confusión con hipertensión muscular en caso de ser necesario, contribuyen a reducir
pulmonar por resistencias pulmonares elevadas, llevando la frecuencia cardíaca, la resistencia vascular pulmonar
a administrar vasodilatadores pulmonares, provocando y la liberación de catecolaminas, mejorando el espasmo
mayor hiperflujo, aumento de la precarga y en casos graves infundibular y el consumo de oxígeno. Para aumentar
edema agudo de pulmón. Por ello, el manejo se enfoca en la RVS y desviar la sangre de izquierda a derecha, se
controlar la insuficiencia cardiaca, administrando en caso puede elevar las rodillas del niño al pecho o hacer uso de
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 Cardiopatía congénita crítica en urgencias

diferentes fármacos como norepinefrina o fenilefrina. Por comportar de manera similar al neonato en estado de
otra parte, el propanolol en bolos contribuye a disminuir shock con hipotensión, taquipnea, pulsos débiles, piel fría
la frecuencia cardíaca y aumentar el tiempo de llenado y húmeda, llenado capilar pobre y una radiografía de tórax
diastólico. Si después del uso de estas herramientas el niño con edema pulmonar. El objetivo en este caso es aumentar
todavía está cianótico y el flujo sanguíneo pulmonar (Qp): el gasto cardíaco y minimizar el consumo de oxígeno. Para
flujo sanguíneo sistémico (Qs) está equilibrado, entonces lograrlo, se puede recurrir a los líquidos endovenosos, sin
el soporte vital extracorpóreo o la intervención quirúrgica olvidar que éstos deben ser administrados con precaución
(Derivación de Blalock-Taussig, reparación definitiva o stent (5-10 ml/kg) para no generar sobrecarga de volumen,
en el tracto de salida del ventrículo derecho) pueden ser la estando indicado el inicio de agentes vasoactivos en caso
siguiente mejor opción (Figura 2). de persistencia del choque a pesar de su administración.
Asimismo, es importante mejorar la oxigenación y reducir
D. “El niño gris”: si bien el colapso circulatorio es el trabajo respiratorio, teniendo presente que para ello
una presentación de una lesión obstructiva izquierda es necesario mantener niveles óptimos de hemoglobina
dependiente del ductus y por ende suele presentarse de y hematocrito. En pacientes críticamente enfermos, la
forma más temprana, un lactante también puede cursar ventilación mecánica representa una alternativa para
con este cuadro clínico, por ejemplo, un paciente con una mejorar la función ventricular izquierda y disminuir el
coartación de aorta o con una arteria coronaria izquierda consumo de oxígeno.
anómala desde la arteria pulmonar (ALCAPA) se podría

Sedación

Relajación Propranolol
0,015- 0,02 mg/kg Morfina
Ventilación mecánica
0,1 a 0,2 mg/kg Posición
Metoprolol 0,1mg/kg
Soporte vital extracorpóreo Propranolol genupectoral
Fenilefrina 0,005-0,01 Midazolam
0,015- 0,1-0,2
0,02 mg/kg
Intervención quirúrgica mg/kg mg/kg Oxígeno
paliativa Metoprolol 0,1mg/kg
Norepinefrina Ketamina, de 0,25 a Cristaloides
Corrección definitiva 0,05 a 1 mg/kg/min 1,0 0,005-0,01
Fenilefrina mg/kg 10 a 20 ml/kg
mg/kg

Norepinefrina
0,05 a 1 mg/kg/min

Figura 2. Manejo de crisis hipóxicas

Adaptada de: Gawalkar, A. A., Shrimanth, Y. S., Batta, A., & Rohit, M. K. Management of Tet Spell-An Updated Review. In Curr Res
Emerg Med, 2021

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Mensajes indispensables Children, 2018. (pp. 525-535.e1). [Link]

B978-1-4557-0760-7.00042-5
• Las cardiopatías congénitas son la principal
malformación congénita en niños y una causa importante 4. Peña-Juárez, R. A., Corona-Villalobos, C., Medina-
de morbimortalidad. Andrade, M., Garrido-García, L., Gutierrez-Torpey, C.,
& Mier-Martínez, M. Presentación y manejo de las
• Estas patologías pueden no diagnosticarse en el momento cardiopatías congénitas en el primer año de edad. Archivos
del nacimiento, por lo que los médicos generales y los de Cardiologia de Mexico, 2020, 91(3), 337–346. https://
pediatras pueden ser el primer eslabón de atención. [Link]/10.24875/ACM.20000113

• Para realizar un abordaje integral del paciente 5. Puri, K., Allen, H. D., & Qureshi, A. M. Congenital Heart
con cardiopatía congénita, es necesario realizar una Disease Education and Practice Gaps. Pediatrics in Review,
historia clínica y un examen físico completo, así como 2017. [Link]
una ecocardiografía que permita hacer una adecuada
clasificación de la fisiopatología del paciente y de este 6. Singh, Y. Evaluation of a child with suspected congenital
modo iniciar el tratamiento. heart disease. In Paediatrics and Child Health (United
Kingdom), 2022. (Vol. 28, Issue 12, pp. 556–561). https://
• El objetivo en el servicio de urgencias no es hacer un [Link]/10.1016/[Link].2018.10.002
diagnóstico específico, sino estabilizar, asegurar un
suministro adecuado de oxígeno y un flujo sanguíneo 7. Singh, Y., & Lakshminrusimha, S. Perinatal Cardiovascular
suficiente para preservar la función de los órganos. Physiology and Recognition of Critical Congenital Heart
Defects. In Clinics in Perinatology, 2021. (Vol. 48, Issue 3,
Viñeta clínica (desenlace) pp. 573–594). [Link]

El paciente recibió oxígeno al 100 % por medio de máscara de 8. Strobel, A. M., & Lu, L. N. The Critically Ill Infant with
no reinhalación, un bolo de solución salina 0,9 % de 20 mL/kg Congenital Heart Disease. In Emergency Medicine Clinics
y para reducir el estrés y la ansiedad se le administró una dosis of North America, 2015. (Vol. 33, Issue 3, pp. 501–518).
de midazolam. Con estas medidas cesó la hiperpnea, mejoró [Link]
la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y se logró
aumentar la saturación de oxígeno a 100 %. Posteriormente 9. Hammett, O., & Griksaitis, M. J. Management of tetralogy
se llevó a un procedimiento quirúrgico correctivo. of Fallot in the pediatric intensive care unit. In Frontiers in
Pediatrics, 2023. (Vol. 11). Frontiers Media SA. [Link]
Bibliografía org/10.3389/fped.2023.1104533

1. Dotson, A., Covas, T., Halstater, B., & Ragsdale, J. 10. Gawalkar, A. A., Shrimanth, Y. S., Batta, A., & Rohit, M.
Congenital Heart Disease. In Primary Care - Clinics in Office K. Management of Tet Spell-An Updated Review. In Curr Res
Practice, 2024. (Vol. 51, Issue 1, pp. 125–142). [Link] Emerg Med, 2021
org/10.1016/[Link].2023.07.007
11. Mulia, E. P. B., & Rahman, M. A. Treatment considerations
2. Gandhi, A., & Sreekantam, S. Evaluation of suspected in total anomalous pulmonary venous connection. In
congenital heart disease. In Paediatrics and Child Health, Proceedings of Singapore Healthcare, 2023. [Link]
2011. (Vol. 21, Issue 1, pp. 7–12). [Link] org/10.1177/20101058231188865
paed.2010.07.007
12. Galvis, L. M., David, A., Ceballos, A., Marcela, L., &
3. Noje, C., Swain, K. A., Peterson, A. K., Shope, E., & Blanco, G. Abordaje en Urgencias del choque cardiogénico
Turi, J. L. Initial management and stabilization: Emergency en pediatría. In Emerg Pediatr, 2022 (Vol. 1, Issue 3).
department transport. In Critical Heart Disease in Infants and
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“De la Curiosidad a la urgencia”

Ingesta de cuerpo extraño en pediatría

María Victoria Lesmes Londoño

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Juan Diego Restrepo García

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina Universidad de Antioquia.

Claudia Liliana Losada Gómez

Pediatra gastroenteróloga y hepatóloga
Hospital Universitario San Vicente Fundación.

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Introducción y epidemiología lactantes, el límite de la longitud es de 3 cm. Es recomendable

extraer aquellos de tamaño superior al referido, así como los
La ingesta de cuerpo extraño en la pediatría es un accidente punzantes y/o cortantes (1,2).
que ocurre con frecuencia y representa la segunda causa
de endoscopia urgente después de la hemorragia de vías Factores de riesgo
digestivas. Consiste en la introducción en la vía digestiva
de un cuerpo o partícula que puede ser de origen orgánico Hay aspectos propios de la infancia que explican la alta
o inorgánico. Como otros accidentes, muchos de estos incidencia de accidentes a esta edad:
episodios son prevenibles, por lo que la educación a padres y
cuidadores es esencial (1). • Propensión a llevarse cosas a la boca.

Los eventos no presenciados son la mayoría. Anualmente • Reflejos deglutorios inmaduros.

estos accidentes dan cuenta de más de 100.000 visitas al
servicio de urgencias. La tasa de ingesta de cuerpo extraño • Molares incompletos.
ha incrementado un 91,5 % en los últimos 20 años. Durante
la pandemia de Coronavirus la incidencia de ingesta de Otros factores que favorecen el riesgo de estos eventos son:
objetos peligrosos aumentó, posiblemente por el tiempo que
permanecieron los niños en casa. El 80 % de las ingestas de • Niños con diagnóstico psiquiátrico.
cuerpo extraño ocurre en niños menores de 5 años (media de
2,8 años). La mayoría de las consultas son en las primeras 36 • Niños con retraso en el neurodesarrollo.
horas tras la ingesta y aproximadamente en la mitad de los
casos la presentación es asintomática. • Edad menor de 6 años.

Bajo la denominación general de cuerpos extraños pueden También hay factores que aumentan el riesgo de
encontrarse dos tipos diferentes de objetos en el tracto complicaciones:
digestivo alto:
• Anormalidades del sistema digestivo secundarias a
1. Orgánicos: estos pueden ser romos o punzantes, de procedimientos quirúrgicos (estrecheces, fístulas).
origen alimentario (como un bolo de carne, espinas de
pescado o fragmentos de hueso). • Esofagitis.

2. Inorgánicos: los verdaderos cuerpos extraños (monedas, • Enfermedad neuromuscular.

juguetes, alfileres). Entre estos últimos se deben diferenciar
los objetos peligrosos como “las pilas de botón”, que • Malformaciones congénitas de la vía digestiva.
precisan de extracción urgente porque pueden producir
una lesión tisular por decúbito, quemadura electroquímica Además, las características anatómicas normales del tracto
y causticidad, además de ser potencialmente tóxicas (2,3). digestivo condicionarán unos sitios donde el cuerpo extraño
puede quedar retenido, estos son:
Al diagnóstico la localización varía en frecuencia, un 20 %
suelen localizarse en esófago, 60 % en estómago y del 10-20 • En esófago:
% en el intestino delgado. Aproximadamente el 80 % de los
cuerpos extraños atraviesan el tubo digestivo sin ocasionar - Proximal: a nivel del músculo cricofaríngeo.
síntomas ni complicaciones y el 20 % se puede impactar en el
esófago. De estos, el 19 % requieren extracción endoscópica - Medio: a nivel de la impronta aórtica.
y el 1 % extracción quirúrgica. En niños mayores de 2 años,
objetos de menos de 2,5 cm de ancho y hasta 6 cm de - Distal en la unión esofagogástrica.
longitud pasan el píloro sin problemas. En niños pequeños y
60
 “De la Curiosidad a la urgencia” Ingesta de cuerpo extraño en pediatría

• Píloro. físico deben ser completos, pero con mayor énfasis en los
siguientes aspectos que serán fundamentales para tomar
• Flexura duodenal. decisiones sobre el manejo.

• Ángulo de Treitz En la anamnesis se debe interrogar ampliamente a los

acompañantes acerca de:
• Válvula ileocecal.
• Antecedentes personales: cirugías o enfermedades
Los objetos que encuentran los niños en casa son aquellos del tracto digestivo, alergias, uso de medicamentos,
que ingieren con más frecuencia, por lo que la disponibilidad enfermedades crónicas.
de objetos y alimentos inapropiados para la edad o nivel de
desarrollo son el principal factor de riesgo (2). • Tipo de cuerpo extraño ingerido: punzantes, romos,
imanes, monedas, pilas.
Manifestaciones clínicas
• Tamaño y número de objetos ingeridos.
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables y van
a depender del lugar anatómico donde se aloja el objeto, • Tiempo transcurrido desde la ingesta del cuerpo extraño.
el tiempo de evolución desde la ocurrencia de la ingestión,
el tipo de objeto, la edad del paciente y la presencia de • Interrogar sintomatología actual o previa (síntomas
complicaciones: agudos y crónicos).

• Un cuerpo extraño que está alojado en el esófago • Tiempo de ayuno.

puede producir dolor retroesternal, disfagia, odinofagia,
regurgitación y sialorrea. En el examen físico, inicialmente se debe evaluar el estado
ventilatorio, la estabilidad cardiovascular y el estado
• Si se produce una perforación esofágica aparece dolor, neurológico con el fin de definir si se requieren intervenciones
enfisema subcutáneo, fiebre e incluso en ocasiones un inmediatas para salvaguardar la vida. Posteriormente se
cuadro séptico. deben evaluar la presencia de otros hallazgos que pueden
modificar el manejo y que son esenciales para descartar
• Pueden causar síntomas respiratorios, como disnea, complicaciones, tales como:
estridor, sibilancias, taquipnea y tos, por compresión o por
irritación traqueal. • Presencia de cuerpos extraños en orofaringe. La
realización de maniobras invasivas está contraindicada
• Un cuerpo extraño de larga data se puede manifestar salvo para su extracción en paciente inconsciente con
con neumonía aspirativa, hemorragia de vías digestivas o obstrucción total, o en caso de cuerpo extraño enclavado
neumomediastino. a dicho nivel.

• Los objetos que quedan alojados en el estómago dan • A nivel del cuello presencia de signos de perforación
pocos síntomas, excepto en aquellos casos en los que se como tumefacción, eritema o crepitación.
produce una perforación o erosión de la cavidad gástrica.
• A la auscultación pulmonar presencia de signos de
• Un objeto en el duodeno puede dar un cuadro oclusivo o compresión traqueal como presencia de estridor o
pseudo oclusivo (1-4). sibilancias.

Historia clínica y examen físico • Signos de obstrucción o perforación u obstrucción

intestinal en la exploración del abdomen (1,4).
Una vez establecida la sospecha, el interrogatorio y examen
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Ayudas diagnósticas de rutina pues retrasan el tratamiento al dificultar la

visualización en la endoscopia y además hay riesgo de
Además de una historia clínica y examen físico completos, aspiración del contraste (1,4).
para el abordaje de esta patología las imágenes son una
herramienta imprescindible. En caso de que no sea posible evidenciar el cuerpo extraño en
la imagen inicial, si existe la sospecha de ingesta de cuerpo
• Rayos X: Se debe realizar a todos los pacientes extraño está indicada la exploración endoscópica en todos los
independientemente de la presencia o no de síntomas. Se casos.
recomienda realizar radiografía simple anteroposterior y
lateral de cuello, tórax y abdomen con el objetivo de ver Manejo: Medidas generales y
su ubicación (en el caso de cuerpos extraños radiopacos) específicas
y descartar complicaciones, como aire perivertebral,
neumomediastino, ensanchamiento mediastinal o derrame Medidas generales
pleural.
Como en todos los casos de atención en urgencias, el primer
Cuando se va a realizar endoscopia, el intervalo entre la paso es evaluar el ABCDE, entonces se buscará asegurar
radiografía y la endoscopia debe ser menor de 1 hora para la estabilidad hemodinámica, oxigenación y ventilación del
evitar exploraciones innecesarias pues el cuerpo puede paciente.
migrar, en caso de demora en la endoscopia se debe repetir
la imagen. Ante un caso de obstrucción completa de la vía gastrointestinal
en segmento superior que se puede presentar con sialorrea
Permite diferenciar objetos similares como pilas y monedas. abundante y distrés respiratorio hay que considerar la
Cuando se trata de una pila en la proyección AP se observa intubación orotraqueal con el fin de proteger la vía aérea de
el “signo de doble halo periférico” y en la lateral “signo de la obstrucción vecina. Cuando por el contrario la clínica es
la escalera” que se explican porque las baterías tienen compatible con obstrucción incompleta el manejo dependerá
diámetros diferentes en cada cara, la de menor diámetro de la forma, tipo, localización y tamaño del cuerpo extraño (3).
corresponderá al polo negativo de la pila que suele producir
mayor daño. Medidas específicas
Pueden verse signos como compresión traqueal, desviación • Manejo conservador: este será el que recibirán la gran
traqueal, atrapamiento de aire en esófago o signos de mayoría de pacientes, solo del 10 al 20 % van a requerir
obstrucción intestinal cuando hay objetos que no son endoscopia y menos del 1 % manejo quirúrgico.
visibles (1-4).
• Indicaciones: Ingesta de cuerpos extraños romos y
• Tomografía: Se recomienda ante sospecha de pequeños (diámetro <2 cm y longitud <5 cm), que no
complicaciones como perforación. También podría ser una sean imanes o pilas + ausencia de signos que sugieran
técnica para evaluar cuerpos radiolúcidos (2). complicación.

• Resonancia magnética: No está indicada de rutina en • ¿En qué consiste? seguimiento ambulatorio con
la evaluación inicial, pero podría ser útil para evaluación radiografía semanal para evaluar la progresión. En caso de
de complicaciones luego de la extracción del cuerpo, persistencia del cuerpo extraño en estómago luego de 3-4
especialmente cuando se trató de una pila (2). semanas está indicado realizar extracción endoscópica +
educación adecuada en signos de alarma para consultar
• Otros: La ecografía ha demostrado localizar con éxito por urgencias, por riesgo de complicaciones.
cuerpos extraños radiolúcidos y radiopacos en esófago
superior, se debe tener en cuenta que es operador • Nota: no hay evidencia de que el uso de procinéticos,
dependiente. Los estudios con contraste no están indicados enemas o las modificaciones dietarias sean eficaces para
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 “De la Curiosidad a la urgencia” Ingesta de cuerpo extraño en pediatría

facilitar la progresión del cuerpo extraño (3-4). endoscópico va a depender del tipo de cuerpo extraño y la
existencia o no de impactación esofágica (Tabla 1).
• Manejo endoscópico: la indicación de realizar manejo

Tabla 1. Indicación de extracción endoscópica de cuerpos extraños

Esofágicos • Todos en menos de 24 horas. Riesgo de lesión por decúbito y

perforación.
• Cuando hay impactación del bolo alimenticio se debe buscar patología
esofágica subyacente.

Gástricos y duodenales • Punzantes o afilados.

• >6 cm de longitud y/o >2,5 cm de ancho.
• Contenido cáustico (pilas) / imanes.

Estacionarios • >4 semanas en el estómago.

• >1 semana en duodeno.
• Aparición de síntomas.

La extracción endoscópica de un cuerpo extraño conlleva perforación. En el estómago se consideran menos lesivas,
riesgos, por tanto, debe ser realizado por un endoscopista por lo que se puede observar, en ausencia de sospecha de
pediatra con experiencia, con una instrumentación adecuada complicación, durante 48 horas y proceder a su extracción
que incluye endoscopio flexible, pinzas específicas (dientes de endoscópica si no progresan. Cuando no son accesibles por
ratón, cocodrilo), canastilla de dormia, asas, sobretubo para endoscopia, se deben realizar radiografías cada 3-4 días
proteger la mucosa de objetos que puedan producir erosión para valorar su progresión.
o perforación.
• Imanes: La ingesta de un solo imán con bordes
Consideraciones especiales redondeados tiene poco riesgo de generar complicaciones,
sin embargo, la ingesta de dos o más imanes puede
• Cuerpos extraños punzantes: se deben extraer de ocasionar necrosis de la pared, fístulas, perforaciones
forma emergente o urgente según su localización, en caso e incluso obstrucciones intestinales. Se recomienda
de que no sea accesibles endoscópicamente se recomienda extracción urgente siempre que haya más de un imán (o
seguimiento clínico-radiológico. En caso de aparición de bien uno solo más un objeto metálico) y sean accesibles
síntomas o persistencia en el mismo sitio más de tres días endoscópicamente.
se debe valorar la extracción mediante enteroscopia o de
forma quirúrgica. • Paquetes de droga: Suelen ser bolsas plásticas o de
látex que contienen cocaína o heroína. En estos casos no
• Pilas de botón: Las pilas de botón actuales tienen una se debe realizar manejo endoscópico debido al alto riesgo
mayor potencia de voltaje y en consecuencia una mayor de rotura con la extracción; Se debe realizar extracción
capacidad corrosiva. Si se encuentran en esófago se quirúrgica en caso de toxicidad, sospecha de rotura,
deben extraer de forma emergente independientemente obstrucción intestinal, perforación o falta de progresión
de los síntomas, ya que son un alto riesgo de necrosis y durante 48 horas.
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• Bezoares: Son cuerpos extraños de naturaleza orgánica posible su extracción endoscópica. La mayoría de las veces
que se forman en el estómago por la ingesta de cabellos o requieren remoción quirúrgica (1-4).
restos vegetales. Debido a su gran tamaño raramente es

Ingesta de cuerpo extraño

Fallo respitariorio o insuficiencia Paciente estable

cardiorrespiratoria

Historia clínica.
Vía aérea no permeable o signos Examen físico.
de obstrucción completa GI Rx de cuello + tórax +
superior: maniobras de abdomen PA y lateral.
desobstrucción.

Asintomático, CE < 1 cm,

no afilado, no pila de botón, Vigilancia clínica y radiológica.
no CE magnético.

Cuerpo extraño en esófago. Cuerpo extraño en estómago.

Obstrucción alimentaria Obstrucción alimentaria

Monedas. Objetos punzantes. Diámetro > 2.5 cm.
completa. parcial.
Longitud > 5 o 6 cm. Pilas. Objetos romos
Objetos punzantes. Objetos romos.
Imanes. que no progresan.
Pilas de botón. Imanes.

Endoscopia emergente. Endoscopia urgente. Endoscopia electiva. Endoscopia urgente. Endoscopia electiva.

Figura 1. Algoritmo de manejo, cuerpo extraño en pediatría.

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 “De la Curiosidad a la urgencia” Ingesta de cuerpo extraño en pediatría

Complicaciones • Espacio de sueño seguro:

Se presentan hasta en el 3 % de los casos y pueden ser: - Garantizar que el espacio donde el niño duerma esté
libre de objetos y juguetes blandos, especialmente de los
• Producto del cuerpo extraño: según las características juguetes con cuerdas o con trozos de pequeño tamaño (5).
del objeto se pueden producir erosiones, úlceras, estenosis,
perforación, colecciones u obstrucción. Mensajes indispensables
• Secundarias al procedimiento usado para la • La ingesta de cuerpos extraños es uno de los principales
extracción: relacionadas al procedimiento endoscópico, motivos de consulta en la edad pediátrica y debe
cardiopulmonares, relacionadas con la sedación, considerarse como un diagnóstico diferencial ante ciertos
infecciosas, perforación y sangrado (1). síntomas, incluso en ausencia de un relato claro del
incidente.
Prevención
• La evaluación inicial debe incluir un interrogatorio detallado
La mejor medida para evitar el riesgo que representa este y un examen físico exhaustivo, seguidos de radiografía de
accidente es la prevención. Algunas de las recomendaciones cuello, tórax y abdomen, tanto de frente como de perfil,
del pediatra para los cuidadores son: para una adecuada visualización y diagnóstico del objeto
ingerido.
• Vigilancia: Es la más importante. Mientras el niño juega
y explora su mundo debe ser vigilado por un adulto que • El manejo de la ingesta de cuerpos extraños puede ser
pueda identificar los riesgos y actuar de manera rápida. conservador o endoscópico, según el tipo de objeto, su
localización y el tiempo transcurrido desde su ingesta.
• Juguetes apropiados para la edad:
• La ingesta de pilas de botón es considerada una
- Estar atentos a las etiquetas de “edad recomendada” emergencia médica debido al alto riesgo de complicaciones
que tienen diferentes juegos, pues esta se asigna graves que puede generar, requiriendo una intervención
teniendo en cuenta el tamaño de las piezas de este y el urgente.
material con el que se elaboró.
• La educación preventiva es una responsabilidad clave
- Los juegos de pelota deben ser con una más grande para los médicos pediatras, quienes deben reforzar las
que el tamaño de una pelota de Golf. recomendaciones sobre seguridad infantil en cada consulta,
especialmente durante las edades de mayor riesgo.
- No permitir que jueguen con objetos fácilmente
desmontables: ej. tornillos, pilas o fichas. • La prevención continua es crucial para reducir la
morbimortalidad asociada a estos accidentes.
- Evitar juegos con globos o guantes de látex.
• Es esencial identificar las circunstancias en las que
- Desechar los juguetes rotos. ocurren estos eventos para poder ofrecer orientación
efectiva a las familias, subrayando la importancia de que
• Objetos que deben estar fuera del alcance del niño: los niños estén siempre bajo la supervisión de adultos
responsables y atentos.
- Mantener las bolsas, envoltorios de plástico y frascos
que contengan químicos cáusticos fuera del alcance del
niño.

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Bibliografía
1. SEGHNP. Guía práctica en gastroenterología, hepatología
y nutrición pediátrica. [Link] 2021.

2. Powers K, Baldassari C, Lucas J. Pediatric esophageal

foreign bodies and caustic ingestions. Otolaryngol Clin
North Am [Internet]. 2024;57(4):623–33.

3. Lobeiras A. Ingesta y aspiración de cuerpo extraño.

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de
pediatría. SEUP. Ed. 4, 2024.

4. Cuadros Martínez M, Gonzalo Bada N, Froilán Torres C,

Martín-Arranz MD. Protocolo diagnóstico y terapéutico de
los cuerpos extraños en el tracto digestivo superior. Servicio
de Aparato Digestivo, Hospital Universitario La Paz;Madrid,
España. 2024.

5. Luna J, Olabarri M, Domènech A, Rubio B, Yagüe F,

Benítez MT, Esparza MJ, Mintegi S. Recomendaciones
sobre la prevención de aspiraciones de cuerpos extraños.
España. 2016.

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Depresión infantil ¿qué debemos saber?

María Carolina Arroyave Toro

Residente de pediatría
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Manuela Cortés Osorio

Residente de pediatría
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Diana Judith Beltrán Melo

Psiquiatra infantil en Hospital Infantil San Vicente Fundación
Docente - Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

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Guía para el aprendizaje Introducción

¿Qué debes repasar antes de leer este La depresión infantil es un problema de salud pública
capítulo? prevalente en niños y adolescentes, y se asocia a una alta
morbilidad (1). A pesar del significativo deterioro que provoca
• Criterios diagnósticos del manual DSM5 para depresión en quienes la padecen, un gran porcentaje de estos niños
en la infancia. no recibe el tratamiento ni la atención adecuada (2). Este
trastorno impacta negativamente no sólo en el bienestar
• Herramientas de evaluación como el Children’s Depression del paciente y sus esferas de desarrollo, sino también en su
Inventory (CDI). familia, la escuela y la comunidad en general (1).

Los objetivos de esta lectura serán: Asimismo, la pandemia de COVID-19 ha generado una
creciente preocupación debido a su impacto negativo en la
• Reconocer los factores de riesgo asociados a depresión salud mental de niños, niñas y adolescentes, con un aumento
en la edad pediátrica. significativo de la ansiedad, la ideación suicida y los suicidios,
especialmente entre aquellos que ya enfrentaban problemas
• Conocer la importancia de realizar un diagnóstico de salud mental antes de la pandemia, así como en aquellos
oportuno y un tratamiento adecuado. expuestos en exceso a los medios de comunicación y en
comunidades con alta tasa de casos positivos (3,4). En los
• Proporcionar herramientas desde la familia y el personal Estados Unidos, entre 2020 y 2021, se registró un aumento
sanitario para el abordaje integral de esta patología. del 24 % y del 51 %, respectivamente, en las visitas a los
servicios de urgencias por problemas de salud mental
Viñeta clínica en jóvenes, lo que provocó una saturación en las salas
de urgencias y una escasez de camas de hospitalización
María tiene 10 años y fue remitida para hospitalización por psiquiátrica, lo que dejó a muchos jóvenes sin el tratamiento
intento suicida. Intentó lanzarse desde el techo de su colegio necesario. Además, la pandemia exacerbó las desigualdades
porque “voces en su cabeza se lo sugirieron”. En los últimos 3 existentes en el acceso a los servicios de salud, afectó de
meses ha tenido cambios significativos en su comportamiento. manera desproporcionada a las minorías y a los jóvenes
Antes de este periodo, era una niña activa, alegre y entusiasta, económicamente desfavorecidos (5). Por ello, se plantearán
con buen desempeño académico y muchas amistades. Sin a continuación una serie de preguntas que facilitarán el
embargo, ha dejado de participar en actividades que antes abordaje de esta problemática.
disfrutaba, su rendimiento escolar ha disminuido y sus
profesores han expresado preocupación por su estado ¿Cuáles son los síntomas más comunes
actual. Además, ha mostrado mayor irritabilidad y frecuentes de la depresión en niños y adolescentes,
estallidos de ira, lo que ha provocado discusiones con sus y cómo pueden diferir de los síntomas
compañeros, incluida una pelea con una compañera el mismo en adultos?
día del incidente. En su historia personal, destaca haber
presenciado violencia intrafamiliar desde una edad temprana, Para un diagnóstico temprano, es crucial identificar los
y actualmente se encuentra al cuidado de su abuela. síntomas más comunes en niños y adolescentes, reconociendo
que no se trata simplemente de trasladar los síntomas
• ¿Cuáles son los signos y síntomas de depresión infantil observados en adultos a los más jóvenes, sino de entender
que podemos identificar en este caso? y ¿qué opina de la cómo se manifiestan de manera específica en esta población.
frase “voces en su cabeza se lo sugirieron” en relación con En este sentido, se van a dividir los síntomas en 3 esferas que
su experiencia? van a ser los síntomas afectivos, físicos y cognitivos, y cómo
estos pueden variar en la infancia, adolescencia y la adultez
• ¿Cuáles factores de riesgo que identifica en este caso que (1,6) (Tabla 1).
pueda estar contribuyendo al cuadro de María?
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 Depresión infantil ¿qué debemos saber?

Tabla 1. Comparación de síntomas de la depresión en la infancia / adolescencia y

en la adultez.

Categoría Infancia y adolescencia Adultos

Ansiedad Anhedonia
Síntomas afectivos
Cambios de humor Aislamiento
Irritabilidad Ánimo triste
Afecto reactivo Pérdida de interés

Quejas físicas (expresión somática del malestar Fatiga

emocional, como dolor abdominal, cefalea) Dolor crónico
Síntomas físicos
Adolescencia: hipersomnia Enlentecimiento psicomotor
Trastornos del sueño
Alteración del apetito
Disminución de la líbido

Indecisión Disminución de la
Síntomas Disminución de la concentración Bajo rendimiento concentración
cognitivos escolar Desesperanza
Adolescencia: conductas de riesgo (Ej. consumo de Minusvalía
sustancias psicoactivas, conductas imprudentes) Culpa

Modificado de Rey M J, Tolulope T BA, Jing L. Depresión en niños y adolescentes. En: Manual de Salud Mental Infantil y
Adolescente de la IACAPAP. 2017.

Por otra parte, en la infancia se pueden experimentar ¿Cuáles son los factores de riesgo
“alucinaciones” como parte del desarrollo normal o en más relevantes para el desarrollo de la
contexto de trastornos no psicóticos, como la depresión, en depresión en la infancia y adolescencia,
consecuencia, al concepto aún inmaduro de la realidad. Sin y cómo pueden identificarse y mitigarse
embargo, estas manifestaciones no suelen ser persistentes y estos factores?
tienden a desaparecer una vez que se aborda adecuadamente
el factor estresante subyacente (7,8). Reconocer estas Se han identificado diversos factores de riesgo, los
diferencias es esencial para médicos generales, pediatras cuales pueden clasificarse en biológicos, ambientales,
e incluso para los padres, ya que permite una intervención socioculturales y psicológicos. Desde una perspectiva
temprana y adecuada. biológica, se destaca la heredabilidad de los trastornos
depresivos, lo que otorga especial relevancia al antecedente
familiar. También se consideran alteraciones neuroendocrinas,
como la hipercortisolemia, cuya persistencia tras el evento
inicial puede contribuir a la neurotoxicidad a largo plazo.
Otros factores incluyen enfermedades médicas y trastornos
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psiquiátricos comórbidos (1,2). un mayor impacto funcional en el niño y aumenta el riesgo

de recaídas, por lo que el manejo es considerablemente más
En segundo lugar, los factores ambientales juegan un papel complejo y dificulta aún más el proceso de recuperación.
crucial, al destacar experiencias adversas en la infancia, Por ello, es esencial una evaluación cuidadosa y un enfoque
dificultades familiares, el acoso escolar (bullying), conflictos integral e individualizado para abordar los desafíos que
interpersonales y la pertenencia a grupos históricamente plantean estas comorbilidades y promover una recuperación
marginados, como comunidades raciales y étnicas diversas duradera (5).
o personas con diversidad de género y orientación sexual.
Desde una perspectiva sociocultural, la pobreza y la falta de ¿Cuáles son los principales desafíos
apoyo social son factores de riesgo significativos. Asimismo, en el diagnóstico diferencial de la
en algunos contextos culturales, las expectativas tradicionales depresión en niños y adolescentes,
sobre el rol de la mujer —como la sumisión, la dependencia y cómo se pueden diferenciar los
emocional y el sacrificio— también constituyen elementos síntomas depresivos de los cambios de
de riesgo (9). Por último, los factores psicológicos, como el humor normales durante el desarrollo?
temperamento, la timidez, la introversión, la hipersensibilidad
y la inhibición conductual, deben ser considerados, aunque Especialmente durante la adolescencia, es común observar
aún no se dispone de datos concluyentes al respecto (1). cambios de ánimo, irritabilidad y anhedonia, los cuales
pueden confundirse con comportamientos típicos de esta
En concordancia con lo previamente señalado es muy etapa del desarrollo, lo que dificulta la distinción con un
importante las evaluaciones regulares de salud mental para trastorno depresivo. Como se mencionó anteriormente, estos
identificar a esta población de forma oportuna, la integración a problemas conductuales, en lugar de los "síntomas típicos" de
programas de apoyo comunitarios, fomentar su participación la depresión, pueden ser interpretados erróneamente como
en actividades sociales y mejorar el acceso a los servicios de cambios normales asociados al desarrollo. Sin embargo, el
salud mental, así como la remisión oportuna a los especialistas deterioro funcional, la intensidad y la duración de los síntomas
en el área. De igual manera, las familias desempeñan un son factores clave para diferenciar entre un cambio temporal,
papel esencial y deben ser parte integral del apoyo, actuando que generalmente es breve, transitorio y se asocia con eventos
como un factor protector. Por ello, es necesario educar y específicos de la vida (9).
sensibilizar sobre la importancia de la salud mental, y trabajar
para eliminar el estigma asociado a ella (1). Por esta razón, es crucial aplicar los criterios diagnósticos
del DSM-5 o herramientas de tamización como el Children’s
¿Qué trastornos psiquiátricos suelen Depression Inventory (CDI), que ayudan a diferenciar entre una
coexistir con la depresión en niños depresión clínica y una variación normal del estado de ánimo.
y adolescentes, y cómo afecta La superposición de síntomas y los cambios propios de la
esta comorbilidad al tratamiento y edad añaden complejidad al diagnóstico, pero comprender
pronóstico? estos factores permite a los profesionales realizar diagnósticos
precisos y ofrecer intervenciones adecuadas (9).
Los trastornos psiquiátricos comórbidos son comunes,
ya que entre el 40 % y el 90 % de los pacientes con ¿Por qué es importante detectar la
depresión presentan al menos otro trastorno asociado. depresión infantil en una etapa temprana
Los más frecuentes son los trastornos de la conducta y los y cuáles son las consecuencias de un
trastornos de ansiedad (9). Otros implicados son el trastorno diagnóstico tardío o incorrecto?
por déficit de atención e hiperactividad, trastorno de estrés
postraumático, trastornos de la conducta alimentaria y abuso Un diagnóstico temprano tiene como objetivo llevar a
de sustancias, este último generalmente apareciendo al final cabo una intervención oportuna en un período donde la
de la adolescencia (1). neuroplasticidad cerebral es mayor que favorece así mejores
resultados, para poder prevenir el desarrollo de trastornos
Esta coexistencia de trastornos complica el diagnóstico tiene crónicos y recurrentes (10). Ya que el diagnóstico tardío de la
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 Depresión infantil ¿qué debemos saber?

depresión infantil aumenta el riesgo de consecuencias a largo los síntomas depresivos del niño como el funcionamiento
plazo como la afectación del desarrollo psicológico y social, el emocional y reduciendo el estrés y la depresión parental (14).
bajo rendimiento académico, aumenta el riesgo de consumo
de sustancias psicoactivas. La consecuencia más grave de un Se recomienda a los padres que, para mejorar los resultados
trastorno depresivo es el suicidio (11). del tratamiento, es importante que promuevan hábitos de
vida saludable en los niños, que permitan que el niño pase
¿Cuál es la importancia de involucrar tiempo de calidad con cada uno de los padres para mejorar la
a la familia en el tratamiento de la relación, darle espacios que les genere seguridad y confianza,
depresión infantil y adolescente? ¿Qué fomentar técnicas de entendimiento y adaptación (15).
estrategias se pueden utilizar para
mejorar la comunicación y el apoyo ¿Cómo se pueden involucrar las
familiar? escuelas en el manejo de la depresión
infantil?
Involucrar la familia en el tratamiento de la depresión se
justifica ya que en muchas ocasiones la disfunción familiar El ámbito escolar juega un papel importante en la prevención,
y los conflictos entre pareja de los padres pueden causar identificación oportuna y el tratamiento de la depresión en los
recurrencia de los episodios depresivos, desencadenar y niños. La escuela puede llegar a ser un lugar hostil o un lugar
exacerbar los síntomas maladaptativos (11). Se ha encontrado seguro que brinde apoyo. Se ha observado que los factores
que el conflicto familiar y falta de cohesión familiar predijeron de estrés para los niños en la escuela fueron el acoso de
una respuesta al tratamiento más pobre entre los adolescentes los amigos, el trabajo académico pesado y la dificultad en
deprimidos que recibieron terapia cognitivo-conductual (TCC) las relaciones con los maestros, esto puede exacerbar
y/o intervención farmacológica, a su vez la intervención los síntomas de ansiedad y depresión, por el contrario, se
familiar, como el Tratamiento Enfocado en la Familia para ha encontrado que una buena relación con los maestros
la Depresión Infantil (FFT-CD), ha demostrado ser eficaz en mejora la confianza de los niños para el reporte de síntomas
mejorar los síntomas depresivos en los niños (12). depresivos (16,17).

Es importante durante la intervención a la familia hacer La escuela se considera un lugar para aprender, proporciona
énfasis en mejorar las relaciones interpersonales con el un entorno ideal donde los niños y adolescentes pueden
fin de disminuir los síntomas maladaptativos y conductas adquirir nuevas habilidades para la vida, por lo que la
inadecuadas, al implementar estrategias basadas en la iniciativa de intervención en las escuelas para la prevención
comunicación como la comunicación efectiva, caracterizada de la depresión es una de las medidas de salud mental
por una escucha activa y empática, que permite a las personas más prometedoras en la actualidad. Los entornos escolares
expresar sus ideas, sentimientos y necesidades de manera permiten brindar acceso a todos los niños en edad escolar, al
clara, directa y respetuosa, sin menospreciar ni agredir a los tiempo que superan barreras como la ubicación, el tiempo y el
demás (13). estigma, por lo que pueden llegar a poblaciones más grandes,
brindar un acceso más conveniente y mejorar las relaciones
¿Qué papel juegan los padres en el sociales entre compañeros de clase y maestros (16).
tratamiento de la depresión infantil?
Los padres influyen de manera significativa en la salud mental
de los niños. Sus reacciones a las emociones y conductas
de los niños pueden mitigar o exacerbar los sentimientos de
ansiedad y depresión, por lo cual muchas de las intervenciones
psicoterapéuticas actuales se basan en mejorar la relación
entre padres e hijos, una de ellas es la terapia de interacción
entre padres e hijos enfocada en el desarrollo emocional
(PCIT-ED) que ha mostrado ser efectiva, mejorando tanto
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Tabla 2. Estrategias implementadas en instituciones educativas.

Programa universal: tiene como objetivo brindar servicios de salud mental a todos los estudiantes para
promover el bienestar general.

Programa selectivo: está enfocado a individuos con un mayor riesgo de desarrollar depresión.

Programa indicado: está dirigido a aquellos estudiantes que presentan síntomas tempranos de
depresión.

Entre las estrategias selectivas e indicada se han realizado En este contexto, el pediatra desempeña un rol crucial en
intervenciones basadas en la terapia cognitivo conductual la implementación del tratamiento farmacológico, ya que,
(TCC) y métodos como la biblioterapia cognitivo conductual, a menudo, es el primer profesional de salud con el que la
las cuales hasta el momento en los estudios se han encontrado familia entra en contacto (6). Además, dado que el acceso a
resultados favorables, sin embargo, faltan más estudios para la atención psiquiátrica infantil puede ser limitado, el pediatra
determinar la evidencia de estas (16,17). tiene una responsabilidad fundamental en la detección
temprana, el inicio del tratamiento y el monitoreo continuo
¿Qué papel desempeña la terapia del mismo.
farmacológica en el tratamiento de la
depresión infantil y en qué situaciones ¿Cuáles son los objetivos del
puede el pediatra iniciar este tipo de seguimiento a largo plazo y qué
tratamiento? estrategias se pueden utilizar para
prevenir recaídas y promover la
Para determinar el momento adecuado para iniciar la terapia recuperación a largo plazo?
farmacológica, es fundamental evaluar la gravedad del
episodio una vez realizado un diagnóstico claro. En casos de El seguimiento a largo plazo de los niños con depresión es
depresión leve, la terapia de elección es la psicológica; sin fundamental para mejorar los resultados de los pacientes,
embargo, en situaciones de depresión moderada a grave, se para lograrlo se plantean los siguientes objetivos (18):
recomienda complementar la psicoterapia con el inicio de la
terapia farmacológica, la cual resulta beneficiosa (10). Este • Monitorizar la respuesta y adherencia al tratamiento: se
enfoque es aún más importante cuando existen trastornos recomienda plantear un programa de monitoreo regular y
comórbidos, como la ansiedad o el trastorno por déficit de frecuente para la aparición de eventos adversos, síntomas
atención e hiperactividad. Los inhibidores selectivos de la depresivos persistentes, riesgo de suicidio, adherencia al
recaptación de serotonina, como la sertralina y el escitalopram, tratamiento, factores estresantes ambientales nuevos o
son comúnmente utilizados y han mostrado eficacia en este persistentes (19).
grupo de edad (6,10). No obstante, es esencial realizar un
monitoreo cercano una vez iniciada la terapia, ya que pueden • Mejorar los resultados del tratamiento: se recomienda
presentarse efectos secundarios, tales como activación un seguimiento sistemático y regular de los objetivos y
conductual excesiva, ideación suicida y comportamientos resultados del tratamiento. Una vez estabilizado, las citas de
autolesivos (2). seguimiento deben realizarse inicialmente una vez al mes,
pero no más de cada 3 meses (18,19).
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 Depresión infantil ¿qué debemos saber?

• Identificación de recaídas: Monitorizar los síntomas recuperación se ha encontrado que la continuación del
durante el tratamiento con una herramienta cuantitativa, tratamiento con antidepresivos hasta 12 meses después del
para identificar tempranamente recurrencia de síntomas tratamiento agudo disminuye el riesgo de recaída, de igual
(19). manera se prefiere el tratamiento combinado (medicación y
terapia psicológica) (20), también el tratamiento temprano de
• Apoyo psicosocial continuo: equipos multidisciplinarios y los síntomas residuales, en particular los trastornos del sueño
programas. y la irritabilidad. Finalmente, un enfoque multidisciplinario que
involucre al pediatra, psicólogo y psiquiatra infantil es clave
Entre las estrategias para prevenir recaídas y mejorar la para lograr mejores resultados a largo plazo (21).

Médico general

Pediatra
Psiquiatra infantil y
del adolescente
Paciente y familia

Historia clínica

Psicólogo

Figura 1. Equipo multidisciplinario.

Adaptado de Close J, Arshad SH, Soffer SL, Lewis J, Benton TD. Adolescent Health in the Post-Pandemic Era: Evolving Stressors,
Interventions, and Prevention Strategies amid Rising Depression and Suicidality. Pediatr Clin North Am. agosto de 2024;71(4):583-
600.

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Mensajes indispensables Bibliografía

• Evaluar la salud mental de un niño de manera oportuna 1. Soutullo C, Collins C, Sci B. Depresión mayor en niños y
es esencial, es por eso que es clave identificar factores adolescentes. Pediatría integral. 2022.
de riesgo y reconocer los síntomas característicos de la
depresión en la infancia, es esencial observar la duración 2. Selph SS, McDonagh MS. Depression in Children and
y cómo los síntomas afectan su comportamiento, sus Adolescents: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician.
relaciones interpersonales y su participación en actividades 15 de noviembre de 2019;100(10):609-17.
cotidianas. La depresión infantil puede manifestarse a
través de cambios en la conducta, el rendimiento escolar, la 3. Magklara K, Kyriakopoulos M. The impact of the COVID-19
socialización o la expresión emocional. pandemic on children and young people. Psychiatr Psychiatr.
29 de diciembre de 2023;34(4):265-8.
• La salud mental infantil es una responsabilidad compartida
entre la familia, la escuela y la comunidad, asimismo la 4. Joo YS, Lee WK. Impact of COVID-19-related Stress on
intervención debe ser integral, al involucrar a profesionales Preschool Children’s Internalizing and Externalizing Problem
de diversas áreas, como psicólogos, médicos generales, Behaviors: The Indirect Effect of Mother’s Depression and
pediatras y psiquiatras infantiles. Estos profesionales tienen Parenting Behavior. Child Indic Res. 2022;15(6):2093-113.
un papel crucial en la identificación temprana, el tratamiento
adecuado y el seguimiento continuo del niño, asegurando 5. Close J, Arshad SH, Soffer SL, Lewis J, Benton TD.
un enfoque integral y colaborativo para su bienestar. Adolescent Health in the Post-Pandemic Era: Evolving
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cambios de humor, en este caso manifestados como Adolescente de la IACAPAP. 2017.
irritabilidad y estallidos de ira. Además, el intento suicida
sugiere la gravedad de la depresión y su necesidad de 7. Morón Nozaleda MG, Ruiz Murugarren S, Marinas Navarro
tratamiento intrahospitalario. Por otra parte, las voces que L, Pelaz Antolín A. Alucinaciones en un niño no psicótico:
menciona escuchar, como se mencionó en el capítulo, pueden estudio de un caso. Rev Psiquiatr Infanto-Juv. 2011;
ser producto de su inmadurez y la incapacidad de discriminar
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Los factores de riesgo de riesgo en este caso serían la psicopatológica y estructural del niño. Pediatría Aten
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que actualmente viva bajo el cuidado de su abuela, lo cual
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La niñez, tan diversa como nuestro país

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Enfermedad de Kawasaki

Daniela Cardona Ramírez

Residente de pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

Mateo Estrada Ospina

Residente de pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

Asesora
Ruth María Eraso Garnica
Reumatóloga pediatra - Hospital Pablo Tobón Uribe
Docente Universidad de Antioquia

76
 Enfermedad de Kawasaki

Viñeta clínica Epidemiología

Paciente femenina de 11 meses de edad, con cuadro clínico de Tiene una incidencia aproximada de 20 casos por cada
seis días de evolución consistente en fiebre cuantificada hasta 100.000 niños (2), con predilección por el grupo etario entre
39,8 °C, asociado a edema palpebral, aftas o lesiones labios los 4 meses a 5 años (3) y un pico de presentación de los 2 a
con eritema y edema, irritabilidad, deposiciones diarréicas y 3 años de edad (2). Esta condición tiene propensión a darse
exantema de tipo papular eritematoso en extremidades. En el en el sexo masculino, quienes adicionalmente presentan
servicio de urgencias se realizan los siguientes paraclínicos: mayores complicaciones. Su incidencia es más alta entre los
asiáticos y los isleños del Pacífico (30,3 por cada 100.000
• Proteína C reactiva 3,38 mg/dl. niños <5 años de edad) (2).

• Hemograma: leucocitos: 23.790 x 1.000/u, neutrófilos En la población latinoamericana se ha descrito que las
5.950 x 1.000/ul, linfocitos 2.140 x 1000/ul, hemoglobina características clínicas y demográficas son similares a los
9,7 g/dl hematocrito 28,7 %, recuento plaquetario 232.000 reportes mundiales; sin embargo se encontraron diferencias
x 1000/ul. en cuanto a la etnicidad, ya que población identificada como
mestiza e indigena presentaba una menor asociación con
• Extendido de sangre periférica: Linfocitos atípicos: 17 aneurismas coronarios durante el seguimiento (4).
% grandes, citoplasma muy basófilo, núcleo pleomórfico,
cromatina condensada con espacios intercromatínicos. Etiología
• Albúmina 4,1 g/dl. La Enfermedad de Kawasaki se ha asociado a la desregulación
en el desarrollo temprano de las células B (5). Una de las
• Alanino aminotransferasa 68 U/l. propuestas apunta a la existencia de una susceptibilidad
genética en personas con polimorfismos en los genes o ciertas
• Aspartato aminotransferasa 81 U/l. regiones codificantes como: FCGR2A, receptor gamma Fc de
baja afinidad (FcgRIIa), el antígeno leucocitario humano clase
• Uroanálisis: leucocituria sin bacteriuria. II, quinasa linfoide de células B (BLK), inositol 1,4,5-trisfosfato
quinasa-C (ITPKC), CD40 y Caspasa 3 (CASP3) (2).
• Ecocardiograma transtorácico: sin dilatación de cavidades,
sin signos de hipertensión pulmonar, función ventricular Existen ciertos factores que actúan como desencadenantes
conservada, mínimo derrame pericárdico, arterias en los pacientes con predisposición genética. La etiología
coronarias sin dilataciones ni otros hallazgos anormales. infecciosa es uno de los factores que frecuentemente se
asocian como resultado del comportamiento epidemiológico
Introducción de la enfermedad de Kawasaki, en tanto que se ha evidenciado
en esta última una agrupación temporal y espacial con
La enfermedad de Kawasaki (EK), también denominada infecciones que se propagan por vía respiratoria (5).
síndrome linfonodular mucocutáneo, se considera una
condición febril, aguda y autolimitada que afecta principalmente Dentro de los posibles factores predisponentes también se
a niños menores de 5 años; se encuentra dentro de las encuentra la disbiosis, ya que en diferentes estudios se encontró
vasculitis de mediano vaso (1), y las arterias coronarias son un aumento anormal de cocos Gram positivos (Streptococcus
frecuentemente comprometidas, con posibilidad de derivar y Staphylococcus) y una reducción de los lactobacilos en
en enfermedad cardíaca a largo plazo. Por está razón es niños con Enfermedad Kawasaki en comparación con los
importante su reconocimiento oportuno ya que este impacta grupos control (6). Adicionalmente se ha asociado la polución
en la aparición de lesiones coronarias. ambiental como factor predisponente. Se ha propuesto que la
lactancia materna durante 6 meses o mas puede ser un factor
protector ya que estimula una respuesta Th1 fuerte y madura,

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y reduce la respuesta predominante intrauterina intrínseca de semanas. Finalmente, en la fase convaleciente desaparecen
Th2, creaando una inmunidad adaptativa más equilibrada y los signos que se expusieron previamente (2).
regulada (5).
Hay otras manifestaciones menos comunes y que no se
Fisiopatología incluyen en los criterios diagnósticos como por ejemplo
dolor abdominal, vómito o diarrea, hepatitis; parotiditis,
Luego de la exposición a un posible factor desencadenante intususcepción, dolor articular, cefalea, irritabilidad,
se inicia una respuesta inmune innata y celular con liberación convulsiones, meningitis aséptica, rinorrea y tos en el 20-
de diferentes citoquinas. Dentro de estas citoquinas se 30 %, aneurismas en vasos periféricos, insuficiencia valvular,
encuentran el factor de necrosis tumoral, interleuquina 1, epididimitis, orquitis o uretritis (3).
1b, 4 y 6, además de metaloproteinasas de tipo MMP3 y
MMP9. La interleuquina 1 tiene la capacidad de promover El síndrome de choque es una forma rara pero grave de
la diferenciación de células T CD8+, las interleuquinas 4 y 6 la enfermedad en la que los pacientes se presentan con
generan la migración de células musculares lisas vasculares hipotensión y mala perfusión, con o sin disfunción miocárdica
a nivel coronario y las metaloproteinasas favorecen la (9). Es difícil de diferenciar de otros estados de choque ya
formación neointimal y por ende la aparición de aneurismas que no se asocia a hallazgos específicos, pero se debe
coronarios (7). considerar en pacientes sin otra causa evidente que explique
la hipotensión.
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Es importante conocer a fondo las características clínicas de
la Enfermedad de Kawasaki, ya que es fundamental para el El diagnóstico de la Enfermedad de Kawasaki es clínico y
diagnóstico. se basa en los criterios establecidos por la AHA (American
Heart Association). Los pacientes que cursan con Enfermedad
Tiene 3 estadios clínicos: agudo, subagudo y convaleciente. de Kawasaki completa cumplen con la definición de la
El estadio agudo se caracteriza por la presencia de fiebre la enfermedad solo por hallazgos clínicos (Tabla 1); mientras
cual es generalmente alta (39 a 40 °C), en picos, con parcial que los pacientes que cumplen algunos criterios clínicos y
respuesta a antitérmicos y esta presente en el 100 % de los presentan hallazgos en paraclínicos e imágenes sugestivos
casos; exantema que puede ser de tipo maculopapular difuso, para el diagnóstico, se considera que cursan con la forma
escarlatiniforme o similares a eritema multiforme, inicia de incompleta de Enfermedad de Kawasaki (2).
forma frecuente en superficies extensoras de los miembros
y luego se extiende por el tronco, y es muy característico el
compromiso perineal, las erupciones bullosas y petequiales
no hacen parte de las manifestaciones. Otros signos clínicos
que se presentan en la fase aguda son conjuntivitis bulbar
no exudativa bilateral, y ocurre en un 85 % de los casos,
miocarditis, eritema y/o induración palmoplantar y adenopatía
cervical unilateral ≥1,5 cm de diámetro, localizada en
triángulo cervical anterior, doloroso, suele remitir conforme
lo hace la fiebre y esta presente hasta en un 70 % de los
casos. Esta fase tiene una duración aproximada de una a dos
semanas (2,8).

En la fase subaguda aparece la descamación gruesa que

inicia a nivel periungueal y que se extiende posteriormente a
palmas y plantas, trombocitosis y el desarrollo de aneurismas
en las arterias coronarias, tiene una duración de cuatro a seis
78
 Enfermedad de Kawasaki

Tabla 1 Criterios para Enfermedad de Kawasaki completa

Fiebre > 5 días + 4 de los siguientes
1. Eritema y agrietamiento de labios, lengua de fresa y/o eritema de la mucosa oral y faríngea

2. Inyección conjuntival bulbar bilateral sin exudado

3. Erupción: maculopapular, eritrodermia difusa o eritema multiforme

4. Eritema y edema de las manos y los pies en fase aguda y/o descamación periungueal en
fase subaguda

5. Linfadenopatía cervical (≥1,5 cm de diámetro), generalmente unilateral

Si bien en los criterios se expone como primera condición

para el diagnóstico la presencia de 5 días de fiebre, para
la AHA se hacen ciertas excepciones ya que si un paciente
presenta ≥ 4 características clínicas son suficientes 4 días de
fiebre para el diagnóstico (2).

En aquellos pacientes que cumplen con los días de fiebre y

dos a tres de los criterios clínicos complementarios o fiebre
prolongada (> 7 días) inexplicada, se debe considerar la
posibilidad de EK incompleta. En este caso para confirmar
el diagnóstico se toma en consideración alteraciones en
paraclínicos (PCR, hemoglobina, recuento plaquetario,
transaminasas, albúmina, VSG y citoquímico de orina)
(Tabla 2), además de ecocardiográficos (Tabla 3), ya que la
presencia de aneurismas coronarias confirma la enfermedad
pero es importante resaltar que se pueden presentar de forma
tardía, especialmente en la fase subaguda y que el hecho
de no encontrarlos en la primera semana de enfermedad no
descarta el diagnóstico.

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Tabla 2 Criterios para Enfermedad de Kawasaki incompleto

1. Fiebre >5 días + 2 o 3 criterios clínicos ó fiebre ≥ 7 días sin explicación en lactantes

2. PCR >3,0 mg/dl ó VSG >40 mm/hr

3. 3 de los siguientes laboratorios ó ecocardiograma positivo:

- Anemia para la edad

- Conteo plaquetario >450.000 luego de 7 días de fiebre

- Albúmina <3 gr/dl

- Niveles de ALT elevados

- Recuento leucocitario >15.000 mm3

- Leucocitos urinarios >10 x campo

En cuanto a los laboratorios se debe tener en cuenta que es aumento de gamma glutamil transpeptidasa y en algunas
poco probable que el paciente curse con EK si los reactantes ocasiones hiperbilirrubinemia.
de fase aguda (VSG y PCR) y el recuento plaquetario son
normales luego del día 7 de fiebre. La piuria se puede detectar en el 80 % de los pacientes, sin
embargo, la esterasa leucocitaria de la cintilla reactiva suele
Los inmunocomplejos circulantes en EK pueden promover ser negativa ya que la piuria es generada por monocitos y no
la agregación plaquetaria y el aumento de la permeabilidad por polimorfonucleares.
vascular, esto genera disminución del aclaramiento plaquetario
por saturación del sistema retículo endotelial y explica la En el electrocardiograma se pueden evidenciar hallazgos
trombocitosis, si esta persiste luego de las 2-3 primeras inespecíficos como disfunción de los nodos SA y AV,
semanas existe mayor riesgo de resistencia a la terapia con prolongación del intervalo PR. En caso de compromiso
inmunoglobulina y desarrollo de aneurismas coronarios (10). del miocardio o del pericardio se puede ver alteraciones
Por otra parte, la trombocitopenia es infrecuente y se puede específicas en el segmento ST y la onda T, así como
presentar en contexto de coagulación intravascular diseminada disminución del voltaje. Las arritmias ventriculares malignas
o síndrome de shock por enfermedad de Kawasaki (2). se pueden presentar en el contexto de miocarditis o isquemia
miocárdica.
Se considera que la leucocitosis en EK se presenta durante
la fase aguda, con predominio de granulocitos tanto maduros El ecocardiograma es la imagen más importante para evaluar
como inmaduros. la anatomía coronaria, así como la función ventricular, el
diámetro aórtico, la presencia de insuficiencia valvular y el
El compromiso hepático se puede manifestar por elevación compromiso pericárdico, que pueden verse afectados en los
de transaminasas leve a moderado sin un valor límite claro, pacientes con EK.
80
 Enfermedad de Kawasaki

La frecuencia de afección de las arterias coronarias en orden coronaria derecha y la descendente posterior. Se debe repetir
descendente es el siguiente: descendente anterior izquierda, la valoración ecocardiográfica luego de 6-8 semanas del
coronaria derecha, tronco principal izquierdo, tercio proximal tratamiento (2).
de la coronaria derecha, seguido del tercio distal de la

Tabla 3. Ecocardiograma positivo

Puntuación Z de la arteria coronaria descendente anterior izquierda o arteria coronaria derecha

≥2,5

Aneurisma de la arteria coronaria

≥3 otras características sugestivas

- Disminución de la función ventricular izquierda

- Regurgitación mitral

- Derrame pericárdico

- Puntuaciones Z en la arteria coronaria descendente anterior izquierda o arteria coronaria

derecha de 2 a 2,5

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Fiebre> 5 días
SI

Cumple > 4 de los siguientes:

[Link] o fisuras labiales o lengua aframbuesada
2. Conjuntivitis bilateral no exudativa
3. Rash maculopapular o similar a eritema multiforme
4. Eritema , edema o descamación en manos y pies
5. Adenopatía cervical >1.5 cm unilateral

No SI

Presencia de o 2 3 demas Enfermedad de

sintomas ó más de 7 dias Kawasaki típica o
de fiebre sin otra causa completa
lactantes SI

Tratamiento

PCR menor de PCR mayor de

3.0 mg/dl y VSG < [Link]/dl o VSG >
40 mm/hora 40 mm/hora

SI
Reactantes seriados o ecorcadiograma en caso
de persistencia de fiebre.

3 o más hallazgos de laboratorio

1. Anemia para la edad

2. Plaquetas > 450.000 luego del dia 7
3. Albunima menor de 3.0g/dl
4. ALT elevada
5. Lucocitos > 15000 células/ml
6. Más de 10 leucocitos / CAP en uronálisis

O ecordiograma anormal

SI

Enfermedad de Kawasaki
forma atípica o incompleta

Tratamiento

Figura 1. Algoritmo diagnóstico en enfermedad de Kawasaki incompleta.

Adaptado (2)

82
 Enfermedad de Kawasaki

Diagnóstico diferencial o a un centro de cuarto nivel de atención en donde haya

experiencia con pacientes con enfermedad de Kawasaki.
El diagnóstico diferencial de esta patología debe hacerse con
múltiples entidades dentro de las cuales se resaltan infecciones Algunos efectos secundarios del uso de inmunoglobulinas son
virales y bacterianas con manifestaciones mucocutáneas, el desarrollo de anemia hemolítica y la meningitis aséptica. Los
además del síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C) el pacientes que reciben esta terapia deben diferir la vacunación
cual comparte varios signos clínicos con la enfermedad de con vacunas vivas hasta 11 meses después de la aplicación.
Kawasaki, sin embargo, ambos tienen criterios diagnósticos
diferentes y se ha descrito que en el MIS-C predomina el El ASA (ácido acetil salicílico) se utiliza en dosis moderadas
compromiso multiórganico con una mayor severidad, asociado de 30-50 mg/kg por 48-72 horas. No existe evidencia que
a la detección de infección por SARS COV 2 (11). dosis altas de aspirina (80-100 mg/kg) estén asociadas a
mejores desenlaces en cuanto a aneurismas coronarios.
El encontrar conjuntitivis exudativa, lesiones intraorales, Luego de la desaparición de la fiebre se continua ASA con
erupción vesicular o ampolloso, adenopatías generalizadas dosis de 3-5 mg/kg por 6-8 semanas. En caso de aneurismas
o megalias debe hacer considerar al clínico los diagnósticos coronarios se continúa ASA de forma indefinida. Siempre
diferenciales mencionados previamente ya que estas se debe considerar el riesgo de síndrome de Reye en niños
características no son comunes para la enfermedad de expuestos a dosis altas de salicilatos en contexto de infección
Kawasaki (2). por influenza y varicela. Todos los niños mayores de 6 meses
y sus familias deben ser vacunados contra la influenza con la
Tratamiento vacuna inactiva.

El objetivo del tratamiento es controlar la inflamación En la última actualización del año 2024 de las guías AHA se
sistémica y el daño arterial. Los pilares del tratamiento son la incluyó una nueva clasificación para establecer pacientes
inmunoglobulina IV a dosis altas y el ácido acetil salicílico. El que se deben considerar de alto riesgo para el desarrollo
tratamiento se debe de iniciar inmediatamente se establezca de aneurismas coronarios y para los cuales se indica una
el diagnóstico. intensificación de la terapia. Estos pacientes incluyen
menores de 6 meses y aquellos con un Z score >2.5 en el
Durante la fase aguda, se utiliza inmunoglobulina en infusión ecocardiograma inicial. La terapia de intensificación se realiza
única a 2 g/kg durante 8-12 horas, con vigilancia estrecha. Si inicialmente con antiinflamatorios como se describe en la
el niño persiste febril luego de 36 horas de la aplicación de Tabla 4, sin embargo, también se encuentran dentro de las
inmunoglobulina se considera que es resistente a la terapia opciones terapeuticas inhibidores de TNF o antagonistas de
con inmunoglobulina y deben ser remitidos a un centro en IL-1 que se reservan para el manejo por especialidades como
donde se disponga de reumatología y cardiología pediátrica reumatología pediátrica en centro de alta complejidad.

Tabla 4. Intensificación de la terapia

Metilprednisolona Intravenoso 2 mg/kg por día dividido cada 12 h durante 5 días (máximo 60
mg/d) durante la hospitalización; luego prednisona 2 mg/kg vía oral por día
dividido cada 12 h; una vez PCR <1 mg/dL, los corticosteroides se
reducen durante 2-4 semanas con la dosis a la mitad cada 5 días.

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Se han utilizado modelos de predicción como el puntaje de inicial, sin embargo no se ha validado esta herramienta de
Kobayashi (Tabla 5) para determinar qué paciente se podría predicción en población diferente a la japonesa (2).
beneficiar de inmunoglobulina + esteroides como terapia

Tabla 5. Puntaje de Kobayashi.

Sodio <133 mmol/L 2 puntos

4 días de enfermedad previo al inicio de tratamiento 2 puntos

AST >100 IU/L 2 puntos

% neutrófilos >80 % 2 puntos

PCR >10 mg/dL 1 puntos

Edad <12 meses 1 puntos

Recuento plaquetario <300.000 1 puntos

> 4 puntos

Seguimiento
Viñeta clínica (desenlace)
El seguimiento y tratamiento a largo plazo de estos
pacientes depende de los hallazgos ecocardiográficos; para Por la presencia de fiebre mayor de 5 días, eritema
los pacientes sin dilatación o aneurisma coronario se debe y edema en labios, rash en extremidades además de
realizar un segundo ecocardiograma entre 1 - 2 semanas elevación de PCR, leucocitosis, piuria esteril y elevación de
luego del inicio de la fiebre, este seguimiento puede incluir transaminasas se consideró el diagnóstico de enfermedad de
examen físico, electrocardiograma o ecocardiograma y de Kawasaki incompleta, sin aneurismas coronarios en primer
acuerdo con resultados cada año evaluar la posibilidad de ecocardiograma y sin criterios de alto riesgo, por lo que al
realizar una evaluación del riesgo cardiovascular. momento del diagnóstico recibe manejo con inmunoglobulina
G 2 mg/kg por 12 horas, además de ASA 50 mg/ kg por 48
En los pacientes que sí presentaron alguna alteración coronaria horas. A las 36 horas el paciente no presentó recurrencia
el seguimiento y tratamiento a largo plazo dependerá del de picos febriles, motivo por el cual no requirió terapias
tamaño y de su persistencia en el tiempo (2). adicionales. El paciente fue egresado con manejo ambulatorio
con ASA 5 mg/kg/dia y orden de ecocardiograma de control
en 8 semanas.

84
 Enfermedad de Kawasaki

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Enfoque inicial del paciente

pediátrico quemado

José Daniel Villegas Mesa

Residente de Cirugía Plástica
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Juan Felipe González Franco

Médico QET
Residente de Cirugía Plástica - Universidad CES.

Sara González Franco

Médica general UPB.

86
 Enfoque inicial del paciente pediátrico quemado

Introducción microorganismos y favorece el desarrollo de infecciones.

Las quemaduras son definidas como una lesión traumática Más allá de las complicaciones derivadas de la pérdida
producida en la piel, mucosas y/o anexos, pueden ser causadas de la barrera cutánea, la quemadura genera un estado
por agentes térmicos, eléctricos, químicos o radioactivos, las de inflamación sistémica que puede desencadenar un
cuales se producen de forma intencional o accidental (1). compromiso multiorgánico. Esto, a su vez, conduce a un
Aproximadamente el 50-58 % de los pacientes que sufren proceso catabólico que favorece la falla de múltiples sistemas
lesiones por quemaduras son menores de edad (2), los niños y órganos.
menores de 5 años son el grupo más afectado (59,5 %) (2,3),
en los cuales la posibilidad de abuso y la negligencia por parte Las quemaduras en el paciente pediátrico se caracterizan
de los padres o tutores es un factor importante a definir por su por generar una respuesta local y sistémica que puede
alta incidencia (1). La mortalidad en los pacientes quemados variar en gravedad según el porcentaje de superficie corporal
en nuestra ciudad se encuentra alrededor del 6 – 7,4 % (2). quemada (SCQ) y la profundidad de la lesión. En adultos, el
riesgo de presentar una respuesta inflamatoria sistémica es
Fisiopatología significativo cuando existe un compromiso del 20 % SCQ,
mientras que en pacientes pediátricos y ancianos, este umbral
La piel y sus anexos son el órgano más extenso del cuerpo desciende al 15 % (5). La respuesta inflamatoria sistémica en
humano, representando el 16 % del peso corporal, y cuya la fase aguda produce vasodilatación, perdida de proteínas
función principal es la de barrera anatómica evitando el ingreso y del líquido intravascular; por esto, los porcentajes de SCQ
agentes infecciosos y además evita la perdida de fluidos mencionados han sido establecidos como los valores críticos
corporales impidiendo así la pérdida de calor y permitiendo a partir de los cuales se debe iniciar la reanimación hídrica
regular la temperatura corporal, además la protección frente con liquidos endo venosos (LEV) (6). En las fases subagudas
a la radiación ultravioleta (UV) y la síntesis de vitamina D son y tardías existe un estado con predominio del tono simpático,
otras funciones clave de la piel. Por lo anterior, si se pierde taquicardia persistente e hipercatabolismo.
la integridad de esta barrera hay consecuencias en todo el
organismo (4).

La piel está compuesta por tres grades capas, de superficial

a profundo son; la epidermis, la dermis y la hipodermis.
La primera se compone de 5 subcapas llamados estratos;
córneo, lúcido, granulo, espinoso y basal. El estrato córneo es
la capa más importante que protege al cuerpo de la pérdida
de agua y la infección. Debajo de la epidermis está la dermis,
esta se divide en las capas papilar y reticular consiste en
folículos pilosos, glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos,
fibras nerviosas y tejido conectivo donde el colágeno y la
elastina juegan papeles importantes. Esta capa es vital en la
regulación de la pérdida de calor (4). La última capa llamada
hipodermis donde se encuentra fundamentalmente el tejido
adiposo.

Cuando la piel sufre una lesión por quemadura, pueden

presentarse secuelas devastadoras que varían según el área
afectada y el grado de la quemadura. Entre las principales
complicaciones se incluyen la pérdida de líquidos y calor, así
como los trastornos hidroelectrolíticos. Adicionalmente, la
pérdida de la función de barrera predispone a la entrada de
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Figura 1. Lesiones por quemadura.

Tomado y adaptado de: Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nat Rev Dis
Primer. 2020.

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 Enfoque inicial del paciente pediátrico quemado

Zonas de Jackson Clasificación de las quemaduras

En el tejido local comprometido se han descrito tres zonas Las quemaduras se clasifican en superficiales, de espesor
distintas: una zona central de coagulación, donde el daño es parcial y de espesor total. La identificación de la profundidad
irreversible y el tejido no es recuperable; una zona intermedia puede ser compleja, con frecuencia presentándose varias
de estasis, que es potencialmente recuperable con una profundidades en una misma lesión, donde el centro tiende a
reanimación adecuada, una zona periférica de hiperemia, ser más profundo. El espesor de la quemadura está relacionado
que es una región bien vascularizada (7). Esto explica con la fuente de la lesión y el tiempo de exposición. Áreas de
porque algunas quemaduras de segundo grado progresan a piel delgada, como las orejas, la superficie volar del brazo, el
quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado en dorso de la mano y el perineo, son susceptibles a quemaduras
los primeros días de evolución; uno de los objetivos de la más profundas (4,8).
reanimación con LEV es preservar la viabilidad de la zona de
estasis, pero el principal es mejorar la perfusión en todos los Las quemaduras superficiales o de primer grado se
órganos (7). caracterizan por ser eritematosas, dolorosas y afectan la
epidermis sin formación de ampollas. Un ejemplo común es
la quemadura solar. Estas quemaduras no generan cicatriz y
no implican riesgo significativo de pérdida de líquidos (4,7).

Las quemaduras de espesor parcial o de segundo grado se

subdividen en superficiales y profundas. Las quemaduras de
espesor parcial superficial afectan parcialmente la dermis,
formando ampollas y resolviendo en 7 a 10 días, generalmente
sin cicatrices notables. Las quemaduras de espesor parcial
Zona de coagulación
profundo destruyen más del 50 % de la dermis y lesionan
las fibras nerviosas, por lo que generan menos dolor, estas
resuelven en 2 a 3 semanas, y frecuentemente requieren
intervenciones quirúrgicas como injertos de piel; debido
al riesgo de cicatrización significativa y contracturas. Estas
Zona de hiperemia lesiones representan un riesgo considerable de pérdida de
líquidos y requieren atención médica especializada (4,7).

Las quemaduras de espesor total o de tercer grado son las

Zona de estasis más graves. Estas comprometen todas las capas dérmicas,
presentan un aspecto blanco, ceroso o coriáceo y son
indoloras debido a la destrucción de las fibras nerviosas.
Se asocian con un alto riesgo de infección, pérdida severa
de líquidos y cicatrización significativa, por lo que requieren
intervención quirúrgica (4,7).

Figura 2. Zonas de Jackson

Imágenes del autor.

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Figura 3. Clasificación de las quemaduras.

Imágenes del autor.

Diagnóstico rabdomiólisis, gases arteriales en el paciente con sospecha

de lesiones por inhalación y niveles de carboxihemoglobina
El diagnóstico del paciente quemado es clínico, el enfoque en si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono. El
urgencias debe ir dirigido a descartar lesiones asociadas que tratamiento de estos pacientes debe ser enfocado por las
amenacen la vida, identificar el grado de las quemaduras y el recomendaciones del soporte de vida avanzado en quemados
área de superficie corporal quemada, con el objetivo de definir y trauma (ABLS y ATLS), estas guías dividen la atención en
el requerimiento de reanimación hídrica y traslado a unidad una evaluación primaria y secundaria.
de cuidados intensivos. Inicialmente, la distinción entre las
quemaduras de segundo grado superficial y profundo no es Tratamiento
de prioridad clínica, lo más relevante es diferenciarlas de las
quemaduras de primer grado porque estas últimas no se les Evaluación primaria: El enfoque inicial del paciente quemado
calcula la SCQ ni siguen las reglas de reanimación hídrica es similar al de cualquier paciente con trauma, primero se
aplicadas a las otras lesiones térmicas. deben identificar lesiones asociadas que amenacen la vida.
Hace parte de la evaluación primaria el inicio de la reanimación
Los paraclínicos solicitados al ingreso son básicos, hemograma, hídrica y no debe pasarse a la evaluación secundaria hasta
bun, creatinina y electrolitos, sólo en escenarios clínicos que esta se haya finalizado. Según estos lineamientos se
especiales se solicitarán estudios adicionales enfocados a las empezará con la evaluación así:
necesidades del paciente, estos son: CPK- MB en el paciente
con quemadura eléctrica para hacer el seguimiento de la
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 Enfoque inicial del paciente pediátrico quemado

A. Evaluar la permeabilidad de la vía aérea y protección igualmente, deben retirarse los accesorios que tengan
de la columna cervical con inmovilización. La inspección (anillos, cadenas, pulseras, piercings, etc) porque estos
es fundamental, mirar si el paciente se encuentra cianótico objetos pueden generar lesiones por compromiso de la
o con signos de dificultad respiratoria, también se debe circulación cuando los pacientes desarrollan edema o al
escuchar si presenta estridor o ronquidos que sugieran mantener calor residual que aumenten la gravedad de las
obstrucción de la vía aérea. En este punto se deben quemaduras. En los casos de compromiso por químicos,
efectuar las maniobras para permeabilizar la vía aérea que se recomienda una descontaminación inmediata mediante
son la maniobra frente – mentón, tracción mandibular o el irrigación continua con solución estéril tibia para reducir la
uso de cánula de Guedel, esta última sólo en el paciente extensión de la lesión química, se prefieren las soluciones
inconsciente. La protección de la columna cervical no es tibias para evitar la hipotermia, en caso de no contar con
necesaria en todos los pacientes, solo en pacientes con soluciones estériles se puede utilizar agua de la llave. El
historia de caída de altura, accidente de tránsito o que paciente debe cubrirse nuevamente tan rápido como sea
llegue con compromiso del estado mental. posible por el alto riesgo de hipotermia y sus complicaciones
asociadas.
B. Garantizar una ventilación adecuada, auscultar los
pulmones para verificar que los ruidos respiratorios sean Evaluación secundaria: La evaluación secundaria no
iguales en ambos campos pulmonares, evaluar la frecuencia comienza hasta que se haya terminado la evaluación primaria
respiratoria, el patrón de respiración e iniciar soporte de y se haya dado iniciado al soporte con LEV. Esta segunda
oxígeno si hay sospecha de lesión por inhalación. evaluación consiste en varios elementos que incluyen la
realización de una historia clínica completa, un examen físico
C. Evaluar el estado hemodinámico del paciente, tomar la detallado, el cálculo de la SCQ del paciente, el ajuste de los
frecuencia cardiaca, presión arterial, mirar el llenado capilar LEV, la obtención de los estudios de laboratorio solicitados,
y la coloración de la piel en las áreas no quemadas. En tratamiento del dolor, de las heridas, de la ansiedad y brindar
esta parte de la evaluación se monitoriza el paciente y se soporte psicosocial.
toman 2 accesos vasculares del mayor calibre posible en
aquellos con quemaduras mayores del 20 %, los accesos En la historia clínica es fundamental obtener tantos detalles
vasculares deben ser tomados en áreas no quemadas si como sea posible, preguntar por las circunstancias en las
existe la posibilidad. En este punto se da inicio al soporte que ocurrió la quemadura, que elemento generó la lesión
con líquidos endovenosos (LEV) en los pacientes con (líquido caliente, llama, químicos, electricidad, pólvora,
quemaduras SCQ ≥15 % evidentes, como aún no se cuenta etc.) y tratamientos previos al llegar a urgencias incluyendo
con un estimado preciso de SQC la ABLS recomienda la aplicación de ungüentos o sustancias automedicadas en las
siguiente reposición empírica: 125 ml/h en niños ≤ 5 años, heridas.
250 ml/h en niños de 6 a 13 años y 500 ml/h en niños ≥
14 años. Esta velocidad de infusión tiene que ser ajustada El cálculo de la SCQ puede realizarse de múltiples formas,
en la evaluación secundaria con la fórmula del consenso de entre ellas el diagrama de Lund and Browder, la regla de los
reanimación en quemados o la elegida por el tratante según nueve y la regla de la palma del paciente. Existen debates sobre
su criterio clínico. cuál método es más preciso en especial para la evaluación
en el paciente pediátrico, algunos autores favorecen el uso
D. Típicamente los pacientes quemados llegan a urgencias del diagrama de Lund and Browder porque indican que tiene
en estado de alerta, en caso de que se presenten con mayor precisión, sin embargo, este método puede llegar
compromiso del estado neurológico debe sospecharse a ser más difícil para el personal no experimentado. En la
hipoxia, intoxicación con sustancias de abuso, intoxicación unidad de quemados del hospital San Vicente Fundación se
por monóxido de carbono, trauma craneoencefálico o utiliza con frecuencia la regla de los nueve, la cuál estima con
condiciones médicas preexistentes. buena precisión la SCQ. En el paciente pediátrico esta regla
sigue unos principios diferentes al adulto porque la cabeza
E. La ropa del paciente debe retirarse para evaluar por representa una mayor proporción en área con respecto al
completo la extensión y compromiso de las quemaduras, cuerpo.
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La cabeza equivale a un 18 % de la SCT en neonatos de vida, se disminuye 1 % a la superficie correspondiente a

y niños de 1 año, distribuido en un 9 % para la superficie la cabeza, con distribución de esta diferencia en un aumento
anterior y 9 % para la posterior. Esta proporción disminuye de 0,5 % para cada miembro inferior (MI), hasta alcanzar la
progresivamente con el crecimiento, a partir del primer año proporción del adulto (9).

Figura 4. Cálculo de superficie corporal quemada.

Elaboración propia.

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 Enfoque inicial del paciente pediátrico quemado

Para áreas corporales con quemaduras pequeñas, se utiliza La reanimación hídrica se ajustará según la fórmula elegida
la superficie de la palma del paciente incluyendo los dedos después de obtener el cálculo de SCQ. Tradicionalmente la
como referencia de aproximadamente el 1 % de la SCT fórmula de Parkland ha sido la más conocida y utilizada,
del paciente (7). Esta aproximación es útil para calcular la sin embargo, en los últimos años se ha observado que
extensión de quemaduras limitadas en su extensión o en puede ocasionar complicaciones por sobrecarga hídrica
áreas no regulares. debido a los altos volúmenes utilizados (7). En la última guía
americana de manejo del paciente quemado se recomendó
el uso de una nueva fórmula con el objetivo de disminuir
las complicaciones por el uso de grandes cantidades de
LEV, a pesar de esta recomendación, es esencial aclarar
al lector que independientemente de la fórmula utilizada la
reanimación hídrica debe ser guiada por el gasto urinario
y la condición clínica del paciente, ningún resultado de
las fórmulas mencionadas a continuación es estático y los
valores obtenidos deben ser ajustada adecuadamente según
los parámetros clínicos y metas de gasto urinario, además,
procurar evaluar varias veces el paciente hasta lograr su
estabilización.

Fórmula de Parkland: 4 ml x kg x % SCQ. El valor total

obtenido se divide en 2, la mitad se administra en las primeras
8 horas y la mitad restante en las 16 horas posteriores 4.

Ejemplo:

Paciente de 70 Kg y 30 % de SCQ
4 (ml) x 70 (kg) x 30 (%) = 8.400 ml
8.400 (ml) / 2 = 4.200 ml
Por lo tanto, se administraría 4.200 ml en 8 horas, y 4.200
ml en 16 horas

Figura 5. Superficie de la palma del Paciente de 14 kg y 20 % de SCQ

paciente. 4 (ml) x 14 (kg) x 20 (%) = 1.120 ml
La palma de la mano del paciente corresponde al 1 % de la 1.120 (ml) / 2 = 560 ml
SCQ del paciente. Por lo tanto, se administraría 560 ml en 8 horas, y 560 ml
en 16 horas

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Fórmula consenso
Tabla 1. Guía para reanimar según Gasto Urinario

Categoría Edad y Peso Ajuste de LEV

Por llama o calor Adultos y Niños ≥ 14 años 2 mL (LR) x kg x % ASCT

Niños < 14 años 3 mL (LR) x kg x % ASCT

Niños < 30 Kg 3 mL (LR) x kg x % ASCT

+Mantenimiento:
DAD 5 % + LR

Eléctrica Todas las edades 4 mL (LR) x kg x % ASCT

+Mantenimiento:
DAD 5 % + LR

Tomado y adaptado de: American Burn Association. Initial assessment and management. In: Advanced Burn Life Support Course
Provider Manual. Chicago: American Burn association; 2018.

Metas del gasto urinario: doloroso por lo cual debe ser realizado con sedación y
analgesia. Las quemaduras deben ser lavadas con irrigacion
• Niños ≤ 30 kg: 1 ml/kg/h abundante preferiblemente con agua esteril, solución salina o
en su defecto agua de llave dejando que corra libremente. Las
• Niños > 30kg: 0,5 ml/kg/h. ampollas y vesículas en la piel deben ser desbridadas de forma
mecánica con una gasa estéril, retirándolas por completo
• Quemaduras eléctricas de alto voltaje: 1 – 1,5 ml/kg/h en hasta dejar el lecho de la herida limpio y posteriormente se
todas las edades. deben cubrir con gasas impregnadas de sulfadiazina de plata
+ vendaje. En las manos debe individualizarse cada dedo
Tratamiento de las heridas: A las áreas corporales para evitar las sinequias que ocasionan gran discapacidad
comprometidas con quemaduras se les realiza la primera funcional y secuelas difíciles de tratar, en ocasiones imposibles
curación al ingreso de urgencias, el procedimiento es muy de recuperar.

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 Enfoque inicial del paciente pediátrico quemado

Figura 6. Forma correcta de realizar la curación de una mano

Imágenes del autor - Fotos cortesía Liliana María Arango.

Figura 7. Forma incorrecta de realizar la curación de una mano

Imágenes del autor. - Fotos cortesía Liliana María Arango.

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Un buen punto de práctica clínica es realizar la elevación - Quemaduras por químicos.

de las extremidades para disminuir el edema, esta medida
mejora el proceso de curación y cicatrización de las áreas - Quemaduras eléctricas.
quemadas.
- Lesión por inhalación.
La pérdida de tejidos como resultado de las quemaduras - Niño menor de 14 años.
es manejada mediante diferentes enfoques, técnicas
quirúrgicas y curaciones por parte de los cirujanos plásticos, - Pacientes con comorbilidades.
en colaboración con un equipo multidisciplinario. Además, las
complicaciones tardías, como cicatrices y retracciones, que Conclusiones
pueden llevar a la pérdida de la forma, la función y la estética,
deben ser abordadas de la misma manera, por equipos • Enfoque inicial en urgencias según ATLS y ABLS.
compuestos por diversas especialidades. En este contexto,
cada vez se introducen nuevas técnicas y enfoques con el fin • La evaluación primaria no termina hasta que iniciemos la
de solucionar estas complicaciones de manera más efectiva. reanimación hídrica.

El tratamiento quirúrgico de las quemaduras se sale del • Guiar la reanimación con líquidos por gasto urinario.
enfoque de este capítulo, este tratamiento hace parte del
manejo avanzado realizado por cirugía plástica. Parte de ese • Adecuada analgesia y curación con sedación.
tratamiento son el desbridamiento quirúrgico, escarectomía,
toma y aplicación de injertos de piel, reconstrucción con • Elevar las extremidades afectadas para mejorar el edema.
colgajos locales, regionales o libres y procedimientos en fases
tardías para disminuir secuelas, corregir cicatrices, mejorar • En quemaduras que afecten la mano inmovilizar cada uno
la funcion de áreas corporales comprometidas y la aparencia de los dedos de forma individual.
física.
• Antibiótico oral o intravenoso solo cuando hay infección
Hace parte esencial del tratamiento integral el inicio de activa. No tiene indicación fuera del contexto de infección
terapía física, acompañamiento por psicología y la evaluación documentada.
por especialistas en medicina física y rehabilitación.
• Administrar profilaxis antitetánica.
Analgesia: El tratamiento analgésico hace parte integral del
manejo del paciente quemado, estas lesiones producen dolor • Remitir cuando esté indicado, si tiene duda, remita.
intenso de difícil control, debe tenerse un umbral bajo para el
inicio de opioides fuertes como la morfina e hidromorfona, en
caso de contar con especialistas en manejo del dolor solicitar
valoración cuando el tratamiento con opioides fuertes no
controla el dolor o cuando su uso ha sido prolongado.

Indicaciones de remisión (4):

- Quemadura de 3er grado.

- Quemadura de 2do grado mayor o igual al 10 % de la

SCQ.

- Compromiso de áreas especiales: cara, genitales, zonas

de flexión, mano.
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 Enfoque inicial del paciente pediátrico quemado

Bibliografía
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Eventos paroxísticos no epilépticos

Angélica Arteaga Arteaga

Pediatra y Neuróloga Infantil
Docente - Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Leidy Viviana Mendoza Uribe

Residente de pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Alejandra Marulanda Galvis

Residente de pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

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 Eventos paroxísticos no epilépticos

Guía para el aprendizaje Con frecuencia son edad-dependientes y autolimitados, por

lo que se les ha relacionado con un cerebro inmaduro y en
¿Qué debes repasar antes de leer este desarrollo.
capítulo?
Importancia
• Conocer la clasificación y terminología usada para
clasificar las crisis epilépticas y las epilepsias según la Liga El diagnóstico incorrecto de un EPNE como un evento
Internacional contra la Epilepsia (ILAE). epiléptico puede dar lugar a un tratamiento inadecuado,
como la prescripción de medicamentos antiepilépticos, lo que
Los objetivos de aprendizaje serán: expone al paciente a posibles efectos secundarios. Además,
puede llevar a la realización de pruebas complementarias
• Aprender y reconocer la semiología de los eventos costosas e innecesarias y a implicaciones sociales, lo que
paroxísticos no epilépticos y como distinguirlos de las aumenta la ansiedad tanto para el paciente como para su
manifestaciones epilépticas. familia. Por lo tanto, es fundamental que los médicos analicen
cada evento con detenimiento para asegurar un diagnóstico
• Proporcionar un enfoque práctico para el reconocimiento preciso.
y diagnóstico de los eventos paroxísticos no epilépticos más
comunes. Enfoque clínico y clasificación
• Brindar una orientación sobre las conductas terapéuticas Los eventos paroxísticos no epilépticos se pueden clasificar
a seguir, según el tipo de evento presentado. en fisiológicos y orgánicos, así como de origen psicógeno. Los
eventos fisiológicos están relacionados con causas orgánicas
Viñeta clínica y se dividen en fenómenos hipóxico-isquémicos, trastornos
del sueño, trastornos del movimiento y trastornos asociados a
Niño de sexo masculino, de 13 meses, traído al servicio de la migraña. Los psicógenos, por otro lado, están asociados con
urgencias porque según refieren los padres, convulsionó. factores psicológicos e incluyen el trastorno de conversión.
La madre refiere que hace aproximadamente 20 minutos,
mientras el niño jugaba con su hermano, escuchó un llanto A continuación, se muestran los EPNE más frecuentes según
y cuando fue a ver qué pasaba, encontró al niño pequeño la edad (Tabla 1):
en el piso, morado, tieso y posteriormente con sacudidas de
las extremidades. Dice que inmediatamente lo cogió y llamó
a un taxi. Al evaluar al niño, lo notan tranquilo, sonriente y
sentado en la silla de la sala de espera. Tiene signos vitales
normales, interactúa adecuadamente con el examinador y no
hay ningún estigma de trauma. Usted se dispone a interrogar
toda la secuencia y el contexto del episodio.

Definición
Los eventos paroxísticos no epilépticos (EPNE) son un grupo
heterogéneo de trastornos caracterizados por cambios en la
actividad motora o conductual de aparición generalmente
brusca y transitoria, que semejan una crisis epiléptica, pero
que no se deben a una actividad neuronal anormal de la
corteza cerebral.

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Tabla 1. Eventos paroxísticos no epilépticos más frecuentes según la edad.

Neonatos Lactantes >2 años- Adolescentes

Temblor neonatal o Espasmo del sollozo
tremulación (Jitteriness) >6 meses- 5 (8) años

Hiperekplexia Estremecimiento o Estereotipias

Shuddering attacks

Apnea neonatal Mioclonías benignas del lactante Distonías

Mioclonías benignas Síndrome de Sandifer Tics

neonatales del sueño

Spasmus nutans Síncope

Tortícolis paroxística benigna Parasomnias

Conductas de autoestimulación o gratificación

3meses- 6 años

Desviación tónica paroxística de la Migraña

mirada hacia arriba o abajo

Adaptado de: López Lafuente A, et al. Trastornos paroxísticos no epilépticos. Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:305-317.

Algunos EPNE pueden estar asociados con diferentes signos • Presencia o ausencia de pródromos: visión borrosa,
y síntomas que incluyen desmayos, cefalea, vómito, mareo, náuseas, dolor, etc.
dolor abdominal, respiración irregular, alteraciones del sueño
y trastornos emocionales. • Factores desencadenantes: dolor, frustración, ira,
traumatismo, felicidad, estimulación auditiva/sensorial.
Estas manifestaciones suelen presentarse repetitivamente con
un inicio y final repentinos. Pueden durar segundos o minutos • Circunstancias: durante el sueño o en estado de vigilia,
y generalmente ocurren a edades específicas y, lo más cambio postural, reposo.
importante, de manera similar o con un perfil estereotipado.
• Factores que influyen en la resolución del evento.
Por lo tanto, el primer paso en el proceso diagnóstico debe
responder a la pregunta: ¿Es una crisis epiléptica o no?, para Además, es importante tener en cuenta los antecedentes
ello debemos distinguir: patológicos, el uso de medicamentos, el neurodesarrollo y los
antecedentes familiares. La anamnesis debe obtenerse de
• Características semiológicas: edad del paciente, inicio/ ser posible, de los testigos directos del episodio o del mismo
finalización, duración, frecuencia, tipo, secuencia y paciente.
comportamiento durante el episodio.
100
 Eventos paroxísticos no epilépticos

Otro paso importante es indagar sobre la existencia de videos pacientes se pueden beneficiar de benzodiazepinas (BZD) en
caseros tomados durante los eventos. En algunos casos, dosis bajas, ácido valproico o levetiracetam.
cuando las características del evento no son claras, puede ser
necesario la toma de un videoelectroencefalograma (video- Mioclonías benignas neonatales del
EEG). sueño
EPNE en neonatos Se caracteriza por sacudidas breves, simétricas o asimétricas
que afectan a los miembros superiores e inferiores, el tronco
Temblor neonatal (Jitteriness) o todo el cuerpo. Inicia en las primeras semanas de vida
en neonatos a término y desaparece a los 4-6 meses. El
Es el trastorno paroxístico más común en el período neonatal, evento ocurre exclusivamente durante el sueño, de forma
presente hasta en el 50 % de los recién nacidos sanos. Se irregular y en series que duran de 20 a 30 por minuto y en
presenta como movimientos rítmicos, simétricos, de alta promedio, por menos de una hora. También se ha descrito
frecuencia (>6 veces/seg) y baja amplitud (<3 cm) que pueden que algunos estímulos como los sonidos, balanceo o viajar
afectar al mentón o a las extremidades, es exacerbado por el en coche pueden inducir su presentación. La clave es que
llanto, el reflejo de Moro y el estrés. Es altamente sensible ceden al despertar, sin cambios autonómicos y no ceden
a los estímulos y se puede inhibir con la flexión suave de con la sujeción. No requieren tratamiento, además las BZD
la extremidad o con la contención, no se asocia a cambios aumentan la intensidad, la frecuencia y la duración de las
autonómicos ni cambios oculares. mioclonías.

Se desconoce la fisiopatología, la cual puede ser benigna o estar EPNE en lactantes

relacionada con condiciones patológicas como hipoglucemia,
hipocalcemia, encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragia Espasmo del sollozo
intracraneal, sepsis, hipotermia, hipertiroidismo y reacción de
abstinencia a fármacos. En caso de temblores secundarios, Ocurren más o menos entre los 6-12 meses y se presentan
puede ser necesario realizar video-EEG pues pueden existir hasta los 5 años. Su frecuencia es del 5 %, y el 20-30 %
convulsiones de forma coincidente. de los pacientes tienen un antecedente familiar positivo. La
frecuencia de los episodios es variable, ocurre varias veces al
Puede persistir hasta los 2 meses de edad y reaparecer día o cada ciertos meses. Se piensa que la fisiopatología es
tras un intervalo sin síntomas de hasta seis semanas, pero multifactorial, incluida la disregulación del sistema nervioso
siempre se resuelve al año de vida. No existe un tratamiento autónomo, inhibición cardíaca mediada vagalmente, retraso
específico para este tipo de temblor y no produce secuelas en la mielinización del tallo encefálico y anemia ferropénica.
neurológicas. Se describen dos tipos: pálido y cianótico. La mayoría de los
niños presentan un solo tipo de espasmo del sollozo, pero una
Hiperekplexia minoría puede presentar ambos tipos.

Es una reacción de sobresalto exagerada y sostenida • Pálido: El niño grita brevemente, usualmente tras alguna
en respuesta a estímulos auditivos, táctiles o visuales lesión menor, extracción de sangre o algún estímulo
inesperados. Puede seguirse de rigidez generalizada de doloroso (caerse, golpearse la cabeza). Posteriormente se
tronco y extremidades y finalmente pérdida del tono o generar presenta hipotonía, pérdida de conciencia y palidez como
apnea. La flexión del neonato presionando la cabeza hacia consecuencia de una bradicardia súbita secundaria a
las rodillas (maniobra de Vigebano), puede resolver el evento. respuesta vagal. Los episodios tienen una duración de más
o menos 60 segundos.
Puede ser esporádica o hereditaria (más frecuente) por
mutaciones relacionadas con el metabolismo de la glicina. El • Cianótico: Corresponde al 65 % de los espasmos del
hallazgo característico en la forma hereditaria es la respuesta sollozo. Hay un factor estimulante que desencadena el
de sobresalto súbito con estimulación táctil en la glabela. Los episodio (dolor, enojo, frustración o miedo). Se produce
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llanto, con prolongación de la espiración y apnea, esto veces se pueden ver como sacudidas.
puede ser seguido de cianosis y si el episodio se prolonga
puede haber pérdida de conciencia, hipotonía, opistótonos y
aparición de clonías. Se puede observar un periodo posictal La mayoría de los episodios se produce al despertar,
según la gravedad del episodio. No requieren tratamiento, normalmente en salvas, en intervalos de 3 a 4 minutos.
pero debe buscarse anemia y anormalidades cardíacas, Pueden ocurrir varias veces al día, pero no siempre de manera
sobre todo si los episodios ocurren sin un estímulo evidente diaria. Dentro de los factores desencadenantes se encuentran
y hay antecedentes familiares de síncope o muerte súbita. algunos estados de excitación o frustración. No hay una clara
etiopatogenia que lo explique, pero se han descrito casos
Para ambos tipos de episodios es importante tranquilizar a los familiares, lo que puede sugerir un factor genético.
padres, pero en el caso del espasmo del sollozo pálido, siempre
debe realizarse EKG y descartar síndrome de QT prolongado. Por sus características, uno de los diagnósticos diferenciales
En el caso del espasmo del sollozo cianótico, estos episodios más importantes es el síndrome de West, donde el
no son peligrosos y desaparecerán espontáneamente. Sin movimiento es tipo espasmo y en el electroencefalograma
embargo, en niños con episodios recurrentes o prolongados o se encontrará un patrón de hipsarritmia. En las mioclonías
que aparezcan antes de los 6 meses de edad, deben realizarse benignas del lactante el electroencefalograma será normal y
estudios adicionales como ecocardiograma o perfil metabólico. debe realizarse con el paciente en vigilia e idealmente con
El pronóstico es favorable y usualmente no requiere de uso de evidencia clínica del evento. No se asocian con deterioro
medicamentos. Si hay anemia, el tratamiento de esta puede neurológico y tienen muy buen pronóstico. La frecuencia de
ser útil en la disminución de los episodios. los episodios disminuye gradualmente después del primer
evento y se resuelven espontáneamente a los 2-3 años.
Estremecimiento o Shuddering Attacks
Conductas de autoestimulación o gratificación: Ocurren
Aparecen durante el primer año de vida, entre los 4-6 frecuentemente entre los 3 meses y los 5 años. Se observan
meses y son movimientos breves (de 5-15 segundos) que en ambos sexos, pero predominantemente en las niñas,
se presentan en forma similar a escalofríos, comprometen la probablemente por tener mayor superficie de exposición
cabeza, los hombros y a veces el tronco. Pueden producirse genital. En estos, el niño presiona sus piernas y las extiende
a diario, con una frecuencia que oscila entre 5 y más de 100 mientras está sentado o acostado, lo cual va acompañado
veces al día, pero no ocurren durante el sueño. Los principales de movimientos rítmicos y estereotipados que comprometen
factores desencadenantes son la emoción, la alimentación, la pelvis, con cambios en el patrón respiratorio y rubicundez
movimientos de la cabeza y ciertos actos específicos como facial. También pueden acompañarse de sudor, temblor
presionar dos objetos el uno contra el otro. o rigidez del tronco, mirada fija y finalmente relajación y
tendencia al sueño. Los eventos duran unos pocos minutos,
No se tiene claridad respecto a la fisiopatología de este pueden ser interrumpidos por alguna intervención y pueden
movimiento, pero se ha propuesto una asociación con el recurrir 15-20 veces durante el día. Cuando por alguna
temblor esencial. Sin embargo, este vínculo aun es incierto. condición (como vulvovaginitis, parasitosis y dermatitis del
También podrían considerarse como parte de las mioclonías pañal) se produce prurito, el niño accidentalmente descubre
benignas de la infancia. No requieren tratamiento. El que los movimientos que realiza para aliviar el prurito pueden
pronóstico es favorable, con una resolución completa a la generarle una sensación placentera y los seguirá haciendo.
edad de 4-6 años.
El principal diagnóstico diferencial es la epilepsia focal, por lo
Mioclonías benignas del lactante: estos eventos suelen que en pacientes en quienes el diagnóstico no es claro por
comenzar durante el primer año de vida, a menudo después historia clínica o la semiología no es típica, podría considerarse
de los 6 meses. Se caracteriza por contracciones repentinas el electroencefalograma. Es importante aclarar que estos
y breves del cuello o de las extremidades superiores que eventos no tienen ninguna relación con abuso sexual y hay
provocan movimientos de flexión o rotación de la cabeza, así que brindar tranquilidad a los padres.
como de extensión y abducción de las extremidades. Muchas
102
 Eventos paroxísticos no epilépticos

EPNE desde los 2 años hasta la solo y mantener un área segura. En caso de ser muy frecuentes,
adolescencia hacer higiene del sueño, realizar despertares programados
y en casos seleccionados, uso de benzodiazepinas y
Estereotipias: Inician antes de los 3 años y consisten en antidepresivos.
movimientos, posturas o expresiones repetitivas, rítmicas y sin
propósito, como son el aleteo de manos, balanceo, aplaudir, Tics: es el trastorno del movimiento más común de la
mover las piernas, sacudir la cabeza, caminar en puntas, etc. infancia, predomina en hombres en una relación 3 a 1. Es más
Pueden ser desencadenadas por la excitación, el estrés o el frecuente que ocurra entre los 5 a 10 años. Son movimientos
aburrimiento. Se clasifican en dos tipos: involuntarios, repetitivos, no rítmicos, simples o complejos,
que pueden suprimirse por un corto periodo de tiempo de
• Primarias: aparecen en niños sanos, con un desarrollo manera voluntaria y no ocurren durante el sueño. Se producen
psicomotor normal. Historia familiar hasta en el 25 % en respuesta a un sentimiento premonitorio involuntario que
es aliviado al realizar el tic y pueden experimentarse como
• Secundarias: en niños con discapacidad intelectual, incontrolables por el paciente.
trastorno del espectro autista o con algún déficit
neurosensorial Los tics simples incluyen el movimiento de un único músculo
o grupo de músculos y puede confundirse con sacudidas
Clave: ceden o disminuyen al distraer a la persona o con mioclónicas, y se pueden suprimir fácilmente. Los complejos
el inicio de otra actividad; a diferencia de los tics, no son tienen una naturaleza más compulsiva e incluyen ciertos actos
cambiantes en el tiempo y el niño no suele ser consciente que simulan una conducta específica como tocar un objeto
de ellos. Si aparecen características atípicas como deterioro o la elaboración de secuencias de movimientos. Se pueden
neurológico, comportamental o progresión de los síntomas, producir tics fónicos como vocalizaciones, ruidos simples o
se debería investigar más con video-EEG. Su pronóstico lenguaje articulado (ecolalia, coprolalia). Cuando estamos
es favorable y suelen disminuir con la edad. No requieren ante tics motores y fónicos o vocales, combinados, podemos
tratamiento; se tratan las comorbilidades y en casos graves, estar ante un síndrome de Gilles de La Tourette, si hay más de
se recomienda realizar terapia cognitivo conductual. un año de evolución del cuadro.

Terrores nocturnos: Es una parasomnia que ocurre durante la La decisión de tratar debe ser evaluada de acuerdo con la
fase NO REM del sueño. Su debut es durante la etapa preescolar frecuencia de los tics, la presencia de tics múltiples y según
y se caracteriza por episodios de llanto inconsolable, el niño el examen neurológico del paciente. Esto también aplica para
parece “aterrorizado”, suelen comenzar con una vocalización la solicitud de ayudas diagnósticas peor en general, no se
alarmante, como un grito aterrador y se acompaña de gran requieren.
componente autonómico (diaforesis, palidez, midriasis,
taquicardia y taquipnea), los ojos están abiertos, hay agitación Corea: Consiste en movimientos involuntarios, impredecibles,
y, puede asociarse con intentos de huida. La duración es de irregulares, no repetitivos ni rítmicos, breves y muy variables
10-20 minutos; empeora si es estimulado por el adulto y al que se alternan de una parte del cuerpo a otra. Suele ser
terminar, el niño queda dormido profundamente, con amnesia generalizada, pero predomina en extremidades superiores y
total del episodio al día siguiente. Empeoran en épocas de cara. Empeora con el movimiento o las posturas, desaparece
estrés, falta de sueño y en procesos febriles. durante el sueño y no se suprime de forma voluntaria.

Diagnóstico diferencial: crisis epiléptica del lóbulo frontal, Dentro del espectro de la Corea se puede encontrar el balismo
pesadillas (Fase REM sueño, suelen despertarlo, no hay y la atetosis.
amnesia). No obstante, en caso de duda se indica realizar
agenda de sueño + vídeo casero y vídeo-EEG. • Balismo: Movimientos proximales, violentos y de gran
amplitud que se observan sobre todo en extremidades
Su pronóstico es favorable y suelen disminuir con la edad, la superiores. Si son unilaterales se denominan hemibalismo.
recomendación general es dejar que el episodio pase por sí En casos graves puede producirse rabdomiólisis.
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• Atetosis: Movimientos distales, lentos y de forma de 1 minuto, por lo que se considera compatible con espasmo
continua, que no permiten mantener una postura estable. del sollozo cianótico. Se ordenó observación con toma de
hemograma que reporta anemia microcítica hipocrómica leve,
La causa de corea más frecuente en la infancia sigue siendo por lo que se complementa con perfil de ferrocinética que
la fiebre reumática, por lo que, ante su presencia, deben confirma la presencia de anemia ferropénica y se da egreso
realizarse estudios para esta enfermedad. con suplencia de hierro.

Pseudocrisis o crisis psicógenas (eventos convulsivos de Mensajes indispensables

origen No epiléptico): Consisten en alteraciones paroxísticas
motoras, sensoriales, autonómicas o conductuales que • La mayoría de los EPNE se diagnostican clínicamente,
semejan una crisis pero que no tienen correlación eléctrica. Se por lo que es fundamental una historia precisa y detallada.
consideran un síntoma neurológico funcional y se presentan
frecuentemente en la adolescencia como resultado de • Dado que existen muchos diagnósticos diferenciales, el
desencadenantes internos (recordar el pasado o emociones) conocimiento de las características clave de cada episodio
o externos (historias, lugares, personas). Los pacientes paroxístico puede ayudar a identificar patrones de síntomas
pueden caerse, rodar, cerrar los ojos y no responder a los que conducen a un diagnóstico clínico.
estímulos. No son trastornos facticios, tienen un componente
más complejo y una etiología multifactorial con fundamentos • La monitorización con video-EEG y/o neuroimágenes debe
psicológicos. considerarse para la exclusión de causas secundarias.

Afectan aproximadamente al 20 % de los pacientes evaluados • La mayoría de EPNE tienen una evolución favorable, sólo
en clínicas de epilepsia y pueden coexistir con epilepsia hasta en algunos casos específicos se requiere tratamiento.
en un 10-40 % de los casos.
Bibliografía
Las claves semiológicas que pueden ayudar a identificarlos
es que hay movimientos erráticos, asincrónicos, pélvicos, sin 1. López Lafuente A, Duat Rodríguez A, Cáceres Marzal C,
mordedura lingual, con resistencia a la apertura ocular, cierre Abeledo Gómez A. Trastornos paroxísticos no epilépticos.
forzado de los ojos y recuperación relativamente rápida para Protoc diagn ter pediatr. 2022;1:305-317.
el tiempo prolongado que pueden llegar a tener. Usualmente
ocurren en situaciones en las que el paciente tiene testigos y 2. Richartz Schwind M, Antoniuk SA. Paroxysmal nonepileptic
durante la vigilia. events in childhood and adolescence. Residência Pediátrica
2018;8(supl 1):93-102
El estándar para el diagnóstico es la demostración de un
evento típico acompañado de un electroencefalograma sin 3. Leibetseder A, Eisermann M, LaFrance WC Jr, et al. How
descargas epileptiformes. Sin embargo, si hay una semiología to distinguish seizures from non-epileptic manifestations.
claramente no epiléptica, no es imprescindible realizar el Epileptic Disord. 2020 Dec 1;22(6):716-738
videoelectroencefalograma.
4. Mosca S, Martins J, Temudo T. Transient benign
Viñeta clínica (desenlace) paroxysmal movement disorders in infancy. Rev Neurol.
2022 Feb 16;74(4):135-140
Al interrogar nuevamente la madre refiere que ya había
ocurrido un evento similar hace 3 meses, pero sin la postura 5. Fernández-Alvarez E. Transient benign paroxysmal
tónica y que fue durante un episodio de llanto cuando la movement disorders in infancy. Eur J Paediatr Neurol. 2018
madre no lo pudo cargar en brazos. En este nuevo evento se Mar;22(2):230-237.
dio a conocer que se desencadenó durante el juego, cuando
su hermano le arrebató un juguete lo que precipito el inicio de
llano fuerte, posterior apnea y crisis anóxica refleja de menos
104
 Eventos paroxísticos no epilépticos

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epilépticos neonatales [Non-epileptic paroxysmal disorder
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 XLI Curso de actualización

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Imaginarios en la crianza colombiana

Isabela Saavedra Porras

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Martín Camilo Carvajal Calle

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Miryam Bastidas Acevedo

Pediatra y puericultora
Docente - Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

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 Imaginarios en la crianza colombiana

Introducción las configuraciones que los sujetos, en un proceso continuo,

hacen de la historia, de su lugar y papel en la sociedad,
El imaginario social hace referencia a una red de significados generando representaciones que, a su vez, pueden volverse
compartidos, un conjunto de imágenes, modelos y creencias, parte de un imaginario social ya existente y modificarlo.
heredados por los individuos a partir de su participación en
la sociedad, lo que influye en su pensar y actuar, sobre sí La crianza, entendida como un proceso de formación y
mismos y sobre la vida, que resultan del esfuerzo humano transmisión de valores, ha sido influenciada por contextos
para llevar el paso del tiempo, compuestos de recuerdos y históricos, sociales y culturales, conformando un vasto
expresados en representaciones. imaginario colectivo que sigue evolucionando. En ella se
enfatiza el rol de los padres o cuidadores como figuras clave
Son diversos los factores que contribuyen a la formación de en la formación de niños, niñas y adolescentes, ya que su
imaginarios en una sociedad determinada (Figura 1), estos responsabilidad es brindar orientación y acompañamiento,
dibujan su identidad y regulan su funcionamiento en la medida no sólo en el cuidado, sino también en la educación y la
que definen modelos y expectativas, lo cual forma parte de socialización.

Cultura y
tradición

Ciencia y Medios de
conocimiento comunicación

Imaginarios
sociales

Experiencias
Educación y
colectivas e
familia
históricas

Religión y
mitología

Figura 1. Elementos de construcción de imaginarios.

Elaboración propia.

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El papel de la cultura en la crianza el hambre los despertara, no se les hablaba ya que creían
que no entendían, no se les podía cargar mucho porque "se
Los imaginarios culturales desempeñan un rol fundamental malcriaban", se acostumbraba dejarlos llorar para que no se
en cómo se concibe y se lleva a cabo el proceso de crianza, volvieran "resabiados", y hasta los médicos decían que no
educación y socialización para el desarrollo de los niños y podían sentir dolor. Era común iniciar el control de esfínteres
niñas, lo cual refleja las creencias y valores de cada época y muy temprano, incluso desde los 8 meses, y conseguían
lugar, y están ligados con las ideas de la familia, en relación condicionarlos para esto aun antes de lograr autonomía
con lo establecido por la sociedad. Por ejemplo, en muchas motriz. En cuanto al “respeto y la disciplina”, los niños y niñas
culturas, el énfasis en la obediencia era una característica no debían dirigir la palabra a los adultos, sino cuando estos
estándar en la crianza, a menudo reforzada por las creencias les hablaran, y no podían entrometerse en la conversación
religiosas. de los mayores. Se creía que "árbol que crece torcido nunca
su rama endereza" y por eso las correcciones eran drásticas
Los factores económicos, las transformaciones en las y sin provocar sentimientos de culpa en quien las aplicaba,
dinámicas sociales, las influencias de los medios de pues los padres y madres pensaban que su deber era corregir
comunicación y la globalización han dado forma a nuevas y castigar a sus hijos cuando fuera necesario. A partir de
estructuras sociales que afectan la concepción de la familia y los 7 años era que empezaba la educación formal, pues se
cambian la relación del adulto con el niño y la niña reflejándose consideraba que a esta edad se “entraba en razón”, momento
en las prácticas de crianza, ocasionando una tensión entre en el cual realizaban la Primera Comunión e ingresaban al
las prácticas tradicionales y las contemporáneas, algunas de colegio, ya que a partir de entonces sí se creían capaces de
las cuales coexisten, mientras que otras generan choques comenzar a aprender.
interculturales. Ejemplos de esto serían las diferencias en
los imaginarios y prácticas referentes al castigo y el uso de Algunas de las frases frecuentemente utilizadas en la crianza
la violencia, el trato diferenciado hacia los niños y niñas, la en las familias colombianas dan cuenta de una posición
imposición frente a la alimentación, la vestimenta, el juego adultocéntrica, tales como: “no lo cargue tanto que lo
y el cuidado de la salud, en contraposición con la disciplina malacostumbra”, “si sigue haciendo berrinche me voy y lo
positiva, el trato respetuoso hacia niñas y niños como sujetos dejo”, “es un niño, no entiende”, “las niñas no juegan brusco”,
de derechos, y una visión del niño como un ser autónomo y “no se para de la mesa hasta que se coma todo”, “porque sí
participativo en su desarrollo. y no pregunte más”, “en esta casa se hace lo que yo diga”,
“si me vuelve a contestar no respondo”, “si no deja de llorar
Para María Cristina Tenorio, la cultura no sólo actúa como le voy a dar motivos para que llore”, “un correazo a tiempo
un complemento esencial a la biología humana, sino que no hace daño”, “es por tu bien”, “me duele más a mí que a
configura las expectativas y valores que una sociedad proyecta ti”, “a ese niño le hace falta juete” o “a mí me pegaron y salí
sobre la infancia y, en consecuencia, sobre la crianza misma bien”. Estas expresiones se basan en el imaginario de niños
“... La cultura decide, en otros términos, qué tipo de individuo y niñas como seres inferiores, el cual intentaremos explicar y
humano necesita o desea, y amolda consecuentemente proponer modificar a continuación.
la sustancia humana con vistas a la reproducción de su
organización y estilo característicos... La noción de niño que Imaginarios sobre niños y niñas que
tengan los adultos de un grupo cultural, y el lugar que se condicionan la crianza
le asigne al niño en él, determinan el tipo de crianza y de
atención educativa que se le brindará en sus primeros años.” El concepto de infancia es una construcción relativamente
(Tenorio, 2000). nueva, la sociedad premoderna no diferenciaba claramente
a los niños de los adultos, fue en la modernidad donde se
En Colombia, para la década de los 50´s, era frecuente evidenciaron cambios significativos en los usos del castigo
oír decir que los niños y niñas en sus primeros meses de físico, la provisión de amor y apoyo emocional o la sensibilidad
vida no se daban cuenta de nada y que eran insensibles a frente a la muerte de un niño. En la sociedad preindustrial se
lo que ocurría a su alrededor, por lo que se les dejaba en hacía énfasis en la importancia de obedecer a los padres,
cuartos oscuros y silenciosos acostados en cunas hasta que a menudo al complementar las directrices básicas con
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 Imaginarios en la crianza colombiana

sanciones divinas, pues la obediencia familiar podía estar Beatriz Cazurro afirma que las creencias que se tienen sobre
vinculada a sistemas religiosos o políticos más grandes, e por qué los niños y niñas hacen lo que hacen, y cómo se
incluso muchos sistemas legales daban a los padres gran tratan en nombre de la educación, son creencias que se
libertad para castigar a los niños “desobedientes”. La crianza han incorporado sin cuestionarse, y que llevan a perderse
se centraba en inculcar obediencia, disciplina y respeto a las de la riqueza y la profundidad de su mundo interior y de su
figuras de autoridad, por lo que se consideraba al castigo forma de comunicarse. La mayoría de los comportamientos
físico como una corrección natural y necesaria. que típicamente los adultos consideran como inadecuados y
etiquetan negativamente (agresividad, rabietas, movimiento
Se ha relacionado la insistencia en la obediencia con y exploración, llanto, demandas de cercanía, aprendizaje
la valoración de los niños como mano de obra, pues se lento, inapetencia, egocentrismo, entre otros), corresponden
esperaba que desde pequeños asumieran algunas tareas y a aspectos esperables para su edad y contexto en que
las obligaciones laborales tendían a crecer con la edad. Fue se encuentran, propios del crecimiento y desarrollo del
durante los siglos XIX y XX que muchas sociedades comenzaron niño, y que requieren es comprensión para un adecuado
a cambiar su visión hacia una infancia lejos del trabajo, pues el acompañamiento.
comercio y la industria creciente requerían una mano de obra
cada vez más alfabetizada, y las leyes comenzaron a limitar Los adultos intentan que los niños y las niñas vayan
el trabajo infantil; de esta manera, las nuevas ideas sobre los cambiando para encajar en las etiquetas que ellos consideran
niños y niñas alentaban una mayor creencia en la importancia adecuadas: bueno, amable, solidario, juicioso, inteligente,
de la educación, al pasar de una responsabilidad primaria responsable, respetuoso, valiente, mayor… Pero muchas
de contribuir a la economía familiar a través del trabajo, a de las conductas que son castigadas no son más que la
una responsabilidad primaria consigo mismos, pero también expresión de necesidades que precisan es espacio, a veces
con la familia y la sociedad, de ser educados. América Latina límites, y acompañamiento, pues los comportamientos que
avanzó lentamente hacia los cambios clave en el concepto los adultos quieren conseguir suelen estar lejos de lo que
de niñez, por factores relacionados con la pobreza urbana y física, neurológica y emocionalmente pueden hacer los niños
rural y, en algunos casos, también por motivos religiosos; sin y niñas, e incluso lejos de lo que es beneficioso para ellos.
embargo, el cambio ocurrió y la escolarización se extendió
progresivamente. En la vida adulta es conocido y aceptado que, para conseguir
lo que se quiere, no es correcto golpear, gritar, intimidar,
Actualmente, gracias a la reflexión y al avance en el amenazar, chantajear, obligar, humillar, culpabilizar, mentir,
conocimiento científico sobre quiénes son la niña y el niño, su insultar o ignorar a otros adultos; sin embargo, los adultos
desarrollo emocional y comportamental, se les ha posicionado se creen con derecho de hacerlo diariamente con los niños y
como seres distintos al adulto, y se les han reconocido niñas, y esto se debe a que los consideran inferiores, a que
características diferentes y necesidades adicionales durante están indefensos. Lo hacen porque pueden.
su acompañamiento que suplan carencias que antes tenían,
como por ejemplo la del juego y el ocio, actividades que Las personas que defienden el castigo físico y otros tratos
anteriormente no se veían con buenos ojos, o la del contacto degradantes como métodos de corrección, lo hacen en nombre
físico, de besos, abrazos y ternura que tanto hoy contribuyen del respeto a los mayores, la obediencia, la buena educación o
con el desarrollo emocional de los niños y las niñas. Mediante la prevención del peligro; pero, lo que no suelen ver ni nombrar
la teoría del apego, se sabe que los vínculos que los padres es el miedo, la alerta, la angustia, la desconfianza, la culpa y la
establecen con sus hijos e hijas durante sus primeros años de sensación de poca valía que subyacen a ese aparente respeto
vida, el trato que reciben de pequeños, así como la cercanía, a la norma impuesta o a esa buena educación. Se busca que
la atención y la seguridad que aportan las figuras de apego las niñas y niños se sientan mal para que se porten bien, una
principales, impactan en el cerebro del niño, en su estado lógica carente de consistencia, pues para todas las personas
emocional, psicológico y físico, y, en gran medida, moldean al es más fácil portarse bien cuando se sienten bien.
adulto que algún día será, influyendo en sus relaciones con
los demás y con el mundo. Los adultos deben entender que cualquier abuso que se haga
del poder que otorga el rol de padre, madre o cuidador/a será
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una forma de violencia, que todo lo que no sea buen trato es imponer a los ritmos y al desarrollo de las niñas y niños, por lo
maltrato. Las prácticas de crianza deben ser obligatoriamente que deben conocerlos para poder acompañarlos de la mejor
acciones que velen por el bienestar del niño y la niña, por manera (Tabla 1). Si los adultos piden a los niños y niñas algo
la consolidación del ser de forma integral en todas sus que aún no están en capacidad de cumplir, se van a frustrar,
dimensiones: un ser autónomo, con autoestima, creativo, en cambio, si conocen las habilidades y competencias que son
solidario, saludable, feliz y resiliente. esperables a su edad, será más fácil actuar de la forma que
necesitan. Se puede respetar su posición cuando dicen “no”
Propuesta de acompañamiento en decisiones que pueden tomar de acuerdo con su etapa,
concertar en los casos que sea conveniente o poner límites
La crianza, educación y socialización, como proceso sin violencia, para acompañar la frustración o la tristeza que
fundamental en la formación de niñas, niños y adolescentes, estos puedan generar.
demanda un acompañamiento constante que fortalezca las
prácticas parentales desde enfoques positivos y respetuosos. Por ejemplo, en el caso de las rabietas o berrinches, el
Tal como señala Ramírez, este acompañamiento transforma la miedo al descontrol y la falta de recursos por parte del
relación adulto-niño en una experiencia horizontal y dialógica, adulto terminan justificando la violencia ejercida por medio
al promover el desarrollo pleno de sus capacidades humanas. de castigos, al argumentar que de otra manera los niños no
En este contexto, el adulto se convierte en un "compañero tendrían límites. Pero castigos y límites son dos cosas muy
de camino", que guía con empatía y amor, y se aleja de diferentes; los castigos son aquellas acciones que pretenden
esquemas tradicionales de autoridad rígida que priorizan el generar dolor y malestar con la “intención” de corregir una
control y la obediencia ciega. Por el contrario, este enfoque conducta, mientras que los límites son caminos simbólicos
integra la escucha activa, el respeto por la individualidad del que los padres marcan, recuerdan y ayudan a interiorizar, e
niño y el reconocimiento de su comportamiento como una involucran un conjunto de normas orientadas a que las niñas
forma de comunicación que refleja necesidades emocionales y niños aprendan a distinguir entre lo que está bien y lo que
y sociales. está mal, y sepan cómo manejar sus emociones y conflictos,
las cuales están encaminadas al bien propio y común para
No se puede perder de vista que la crianza está profundamente favorecer la responsabilidad y el respeto de las normas
influenciada por factores sociales, culturales, económicos sociales y culturales, teniendo como base unas exigencias de
y políticos; pero, las creencias sobre los niños y niñas que acuerdo al momento de desarrollo. El límite debe repetirse,
dificultan a los adultos acercarse a ellos e interpretar lo que explicarse, anticiparse y recordarse tantas veces como haga
les ocurre de forma diferente, necesitan ser descartadas falta, y siempre debe ejercerse con respeto, al tener en cuenta
para poder comenzar a comprender su mundo interno y las necesidades y los ritmos de los niños y niñas.
acompañarlos dentro de él. Sin empatía, es imposible que
haya un buen trato. Las personas adultas deben predicar En cuanto al entrenamiento de habilidades o comportamientos
con el ejemplo, pues el respeto de la autoridad se genera por medio de premios, este tampoco es aconsejable, ya que
cuando los adultos les demuestran a los niños y niñas que tiene un efecto paradójico, pues pueden ser un incentivo
son consecuentes con sus actos y acciones. Lo que la madre, y tener el efecto buscado a corto plazo, pero a largo plazo
el padre o cuidador hace es más importante que lo que dice. resultan ineficaces. Cuando aprenden a portarse de
Las niñas y niños no nacen con la capacidad de nombrar lo determinada manera por medio de premios es probable que
que les pasa ni lo que necesitan, lo expresan como pueden. Su pierdan la motivación intrínseca, es decir, la que hace que
comportamiento es una forma de comunicación, por ejemplo, la recompensa sea la ejecución de la tarea en sí, o incluso
en la primera infancia suele ser con rabieta o con el llanto, y el que pierdan el interés por el premio, para requerir cada vez
propósito no debe ser cambiarlo, sino entender el mensaje que premios mayores y lograr el mismo fin. También se corre el
quieren transmitir y atenderlo. Es responsabilidad del adulto riesgo de premiar conductas inadecuadas para ellos pues
poner nombre a sus sentimientos y ayudarles a regularlos dependen en gran medida de su desarrollo fisiológico y
para que puedan ir conociendo poco a poco lo que significan y psicológico, como puede ocurrir con el entrenamiento del
descubriendo en el lenguaje una mejor forma de comunicarse. control de esfínteres antes de que su cuerpo esté preparado,
La organización y las limitaciones de los adultos no se pueden pedirles comer más de lo que su apetito les dicta según sus
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 Imaginarios en la crianza colombiana

necesidades metabólicas, obligarles a recibir besos, abrazos prácticas no puericultoras y consolidar estrategias efectivas
y caricias por parte de adultos que no les generan confianza, para acompañar a las familias en esta compleja labor. Entre
entre otros escenarios en que se les estaría premiando si las propuestas para el acompañamiento en la crianza se
consiguen controlar una cosa que no se sienten listos para destacan el fortalecimiento de las capacidades parentales,
hacer. No se puede olvidar que los niños y niñas dependen la atención integral a las familias, la promoción de entornos
de sus cuidadores, los necesitan, y van a hacer lo posible afectivos, el diseño de programas adaptados al contexto y el
para que los quieran, aunque eso suponga ir en contra de sí acceso a recursos educativos y comunitarios.
mismos.
Las y los profesionales de la salud también deben comprender
Todos los actores pueden contribuir a aumentar el bienestar la importancia de trascender los imaginarios de control y
de los niños, ejemplo de esto en Colombia es la Política Pública obediencia para fortalecer un imaginario colectivo que valore
de Atención Integral a la Primera Infancia “De Cero a Siempre” y priorice el interés superior del niño, para fomentar una visión
y en Medellín el Programa Buen Comienzo, que han articulado más consciente y respetuosa de la crianza, en busca de un
esfuerzos significativos para garantizar el bienestar de la impacto positivo tanto a nivel individual como social, que
niñez, involucrando tanto al sector público como privado. Estas promueva autonomía, respeto mutuo y desarrollo integral en
iniciativas, al considerar la crianza como un eje central en el armonía con los valores culturales de la realidad colombiana.
desarrollo integral de los niños y niñas, promueven acciones Avanzar en la transformación de estos imaginarios generará
orientadas a brindar a las familias herramientas prácticas que cambios en la forma de relacionarse con las niñas, niños y
respondan a las demandas actuales. Los avances en este adolescentes, al reconocerles como seres completos e iguales
campo subrayan la necesidad de ir más allá de las teorías para en derechos, y apropiar prácticas de cuidado y protección
desarrollar propuestas que integren las dinámicas familiares, desde la crianza amorosa, el juego, el respeto y el afecto.
contextos culturales y necesidades reales. Así, se busca evitar

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Pediatría
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Tabla 1. Acompañamiento según el desarrollo esperado para cada etapa.

Etapa Aspectos esperables de acuerdo con su Acciones de acompañamiento amoroso y

nivel de desarrollo respetuoso

Nacimiento • Diferenciación de estímulos externos • Identificar, interpretar y responder a sus

a 12 meses (sonidos, colores). necesidades básicas como hambre,
(lactante • Reconocimiento de expresiones faciales y sueño, frío, calor, higiene del pañal y
menor) sonrisa social (3 meses). afecto, de manera coordinada.
• Necesidad de comunicación con sus • Establecer rituales y rutinas de
cuidadores por medio de miradas, alimentación y sueño (3 meses).
palabras y el sentido de su presencia. • Brindarles contacto físico el mayor tiempo
• Expresión de emociones básicas como posible.
alegría y malestar. • Alimentarles en un clima afectivo
• Ansiedad de separación y temor a amoroso.
extraños (9 meses). • Protegerles de peligros, accidentes y
• Reacciona cuando se le llama por su abusos.
nombre (6-9 meses) y a la palabra no • Reconocer sus logros con gestos de
(9-12 meses). alegría, aplausos y felicitaciones.
• Balbuceo dirigido y primeras palabras (12 • Leer, jugar y cantar con ellos y ellas.
meses).
• Exploración del entorno con apoyo del
cuidador.

Continúa
1 año en
a 2la siguiente
• página.
Mayor independencia física (caminan • Guardar las cosas que representan peligro
años alrededor de los 12-18 meses). para que no estén a su alcance.
(lactante • Palabras sueltas y luego frases cortas. • Hablarles suavemente, con palabras
mayor) • Identificación del "yo". concretas y explicaciones breves, como:
• Imitación diferida de comportamientos «esto lastima», «esto duele» o «esto
observados. quema».
• Juegos de imitación y simbólicos. • Enseñarles a pronunciar las palabras
• Inicio de la inapetencia fisiológica (12-16 hablándoles correctamente, y evitar el uso
meses). de diminutivos o deformación de las
• Conciencia de rutinas y roles familiares. palabras.
• Sigue instrucciones de dos pasos. • Respetar la cantidad de comida que su
• Reconoce y nombra emociones simples cuerpo les dicta comer, eliminar el
(18-24 meses). chantaje, los premios y los distractores
• Señala y nombra partes del cuerpo. como pantallas, el foco de la atención
debe ser el disfrute de la alimentación
saludable.
• Establecer rutinas diarias en las que el
adulto define horarios y lugares. 112
• Iniciar entrenamiento en control de
esfínteres (18-24 meses).
 •
Necesidad de comunicación con sus • Establecer rituales y rutinas de
cuidadores por medio de miradas, alimentación y sueño (3 meses).
palabras y el sentido de su presencia. • Brindarles contacto físico el mayor tiempo
• Expresión de emociones básicas como posible.
alegría y malestar. • Alimentarles en un clima afectivo
• Ansiedad de separación y temor a amoroso.
extraños (9 meses). • Protegerles de peligros, accidentes y
Imaginarios en la crianza colombiana
• Reacciona cuando se le llama por su abusos.
nombre (6-9 meses) y a la palabra no • Reconocer sus logros con gestos de
(9-12 meses). alegría, aplausos y felicitaciones.
• Balbuceo dirigido y primeras palabras (12 • Leer, jugar y cantar con ellos y ellas.
meses).
Tabla 1. Acompañamiento
• Exploración delsegún el desarrollo
entorno con apoyo del esperado para cada etapa.
(Continuación) cuidador.

1 año a 2 • Mayor independencia física (caminan • Guardar las cosas que representan peligro
años alrededor de los 12-18 meses). para que no estén a su alcance.
(lactante • Palabras sueltas y luego frases cortas. • Hablarles suavemente, con palabras
mayor) • Identificación del "yo". concretas y explicaciones breves, como:
• Imitación diferida de comportamientos «esto lastima», «esto duele» o «esto
observados. quema».
• Juegos de imitación y simbólicos. • Enseñarles a pronunciar las palabras
• Inicio de la inapetencia fisiológica (12-16 hablándoles correctamente, y evitar el uso
meses). de diminutivos o deformación de las
• Conciencia de rutinas y roles familiares. palabras.
• Sigue instrucciones de dos pasos. • Respetar la cantidad de comida que su
• Reconoce y nombra emociones simples cuerpo les dicta comer, eliminar el
(18-24 meses). chantaje, los premios y los distractores
• Señala y nombra partes del cuerpo. como pantallas, el foco de la atención
debe ser el disfrute de la alimentación
saludable.
• Establecer rutinas diarias en las que el
adulto define horarios y lugares.
• Iniciar entrenamiento en control de
esfínteres (18-24 meses).

Continúa en la siguiente
2 a 5 años • página.
Juego imaginativo como actividad • Jugar con ellas y ellos, divertirse y pasar
(preescolar) principal, inicialmente solitaria y juntos el mayor tiempo posible: salir al
egocéntrica, luego juego cooperativo con parque, ir al campo, comer juntos, leer
otros niños y niñas (3-4 años). libros, hacer manualidades.
• Reacción a la frustración con berrinches, • Ante las rabietas, lo primero es
rabietas o pataletas. anticiparse para prevenirlas (ofrecer
• Desarrollo del lenguaje fluido y uso de alternativas, evitar ciertas situaciones).
oraciones más complejas. Cuando ocurren se debe mantener la
• Pensamiento simbólico avanzado. calma, no regañar ni golpear, dar
• Independencia progresiva: aprenden a contención (abrazarle, cantarle) y no
comer solos, a controlar sus esfínteres, a ceder. Una vez pase, con un tono de voz
cambiarse la ropa con ayuda. suave enseñarles una mejor forma de
• Curiosidad creciente, hacen muchas expresar lo que sentían mediante las
preguntas a los adultos. palabras.
• Actividad y exploración, mayor seguridad • Volverlos partícipes de algunas decisiones
en sus movimientos corporales. y dar explicaciones claras y precisas de lo
• Pueden hablar de sus necesidades y que se les pide.
emociones, pero les cuesta ponerse en el • Guiar el aprendizaje para comunicar sus 113
lugar del otro. necesidades.
• Surge la culpa y el orgullo. • Fomentar la solidaridad más que la
obediencia.
 • Juegos de imitación y simbólicos. • Enseñarles a pronunciar las palabras
• Inicio de la inapetencia fisiológica (12-16 hablándoles correctamente, y evitar el uso
XLI meses).
Curso de actualización de diminutivos o deformación de las

Pediatría
• Conciencia de rutinas y roles familiares. palabras.
• Sigue instrucciones de dos pasos. • Respetar la cantidad de comida que su
• Reconoce y nombra emociones simples cuerpo les dicta comer, eliminar el
saberes y argumentos meses). 2025
(18-24compartidos chantaje, los premios y los distractores
• diversa
La niñez, tan Señala como
y nombra partespaís
nuestro del cuerpo. como pantallas, el foco de la atención
debe ser el disfrute de la alimentación
saludable.
• Establecer rutinas diarias en las que el
adulto define horarios y lugares.
Tabla 1. Acompañamiento según el desarrollo esperado
• Iniciar para cada enetapa.
entrenamiento control de
(Continuación) esfínteres (18-24 meses).

2 a 5 años • Juego imaginativo como actividad • Jugar con ellas y ellos, divertirse y pasar
(preescolar) principal, inicialmente solitaria y juntos el mayor tiempo posible: salir al
egocéntrica, luego juego cooperativo con parque, ir al campo, comer juntos, leer
otros niños y niñas (3-4 años). libros, hacer manualidades.
• Reacción a la frustración con berrinches, • Ante las rabietas, lo primero es
rabietas o pataletas. anticiparse para prevenirlas (ofrecer
• Desarrollo del lenguaje fluido y uso de alternativas, evitar ciertas situaciones).
oraciones más complejas. Cuando ocurren se debe mantener la
• Pensamiento simbólico avanzado. calma, no regañar ni golpear, dar
• Independencia progresiva: aprenden a contención (abrazarle, cantarle) y no
comer solos, a controlar sus esfínteres, a ceder. Una vez pase, con un tono de voz
cambiarse la ropa con ayuda. suave enseñarles una mejor forma de
• Curiosidad creciente, hacen muchas expresar lo que sentían mediante las
preguntas a los adultos. palabras.
• Actividad y exploración, mayor seguridad • Volverlos partícipes de algunas decisiones
en sus movimientos corporales. y dar explicaciones claras y precisas de lo
• Pueden hablar de sus necesidades y que se les pide.
emociones, pero les cuesta ponerse en el • Guiar el aprendizaje para comunicar sus
lugar del otro. necesidades.
• Surge la culpa y el orgullo. • Fomentar la solidaridad más que la
obediencia.
• Decirles más lo que sí pueden hacer, que
lo que no.
• Uso supervisado de pantallas y máximo 1
hora al día.

Continúa en la siguiente página.

6 a 11 años • Pensamiento lógico-concreto. • Seguir guiando, acompañando y dando
(escolar) • Mayor desarrollo de la memoria y ejemplos para la autorregulación.
planificación, aunque con cortos periodos • Organizar un tiempo para el estudio, las
de atención. tareas escolares y el descanso.
• Desarrollo académico (lectura, escritura, • Organizar un tiempo para la TV, Internet y
matemáticas). juegos electrónicos, con control y
• Mayor capacidad para regular algunas de restricciones, no más de 2 horas al día.
sus necesidades. • Organizar una dieta balanceada y con
• Mayor independencia emocional y horarios, aunque con cierta flexibilidad.
autorregulación. • Expresar lo que se espera y desea para
• Identificación con grupos de pares, ellos, compartir sentimientos.
sensibles a la aprobación de los demás. • Brindar información sobre su cuerpo, su
114
• Interiorización de normas sociales y sexualidad y el cuidado de ambos.
morales, patrones de conducta y • Reforzar los hábitos de higiene.
comunicación. • Escucharles con interés cuando hablan.
 cambiarse la ropa con ayuda. suave enseñarles una mejor forma de
•
Curiosidad creciente, hacen muchas expresar lo que sentían mediante las
preguntas a los adultos. palabras.
• Actividad y exploración, mayor seguridad • Volverlos partícipes de algunas decisiones
en sus movimientos corporales. y dar explicaciones claras y precisas de lo
• Pueden hablar de sus necesidades y que se les pide.
emociones, pero les cuesta ponerse en el • Guiar el aprendizaje para comunicar sus
lugar del otro. Imaginarios en la crianza colombiana
necesidades.
• Surge la culpa y el orgullo. • Fomentar la solidaridad más que la
obediencia.
• Decirles más lo que sí pueden hacer, que
lo que no.
• Uso supervisado de pantallas y máximo 1
Tabla 1. Acompañamiento según el desarrollo esperado para cada etapa.
(Continuación) hora al día.

6 a 11 años • Pensamiento lógico-concreto. • Seguir guiando, acompañando y dando

(escolar) • Mayor desarrollo de la memoria y ejemplos para la autorregulación.
planificación, aunque con cortos periodos • Organizar un tiempo para el estudio, las
de atención. tareas escolares y el descanso.
• Desarrollo académico (lectura, escritura, • Organizar un tiempo para la TV, Internet y
matemáticas). juegos electrónicos, con control y
• Mayor capacidad para regular algunas de restricciones, no más de 2 horas al día.
sus necesidades. • Organizar una dieta balanceada y con
• Mayor independencia emocional y horarios, aunque con cierta flexibilidad.
autorregulación. • Expresar lo que se espera y desea para
• Identificación con grupos de pares, ellos, compartir sentimientos.
sensibles a la aprobación de los demás. • Brindar información sobre su cuerpo, su
• Interiorización de normas sociales y sexualidad y el cuidado de ambos.
morales, patrones de conducta y • Reforzar los hábitos de higiene.
comunicación. • Escucharles con interés cuando hablan.
• Tienen mucha energía, les gusta competir • Decirles mensajes cariñosos: «te amo»,
en juegos de equipo, entienden y aceptan «te quiero mucho».
las reglas. • Refuerzos verbales positivos.

12 a 18 años • Pensamiento inicialmente abstracto • Conversar y convenir pautas y límites con

(adolescente) emergente y luego formal consolidado. ellos y ellas respecto a temas tales como:
• Resolución de problemas más complejos. el horario de estudio y de salidas, las
• Habilidades de toma de decisiones. fiestas, las compañías, el consumo de
• Mayor capacidad para reflexionar sobre el alcohol, tabaco y otras drogas, el cuidado
futuro. sexual, entre otros.
• Importancia creciente de los pares. • Ceder en aspectos que hacen a la
• Vulnerabilidad a presiones sociales y independencia, como el corte de pelo, la
emocionales. vestimenta y las preferencias musicales.
• Independencia emocional significativa. • Ser firmes con las pautas y límites que les
• Relaciones interpersonales más dan seguridad y contención.
profundas. • Manifestaciones y palabras amorosas en
• Búsqueda y consolidación de identidad privado.
personal y sexual. • Redes sociales no antes de los 13 años.
• Cuestionamiento a los adultos y sus
creencias.

Elaboración propia.
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Infección por Helicobacter pylori en pediatría

Julián Fernando Sarmiento Sánchez

Médico y cirujano
Universidad de Antioquia - Residente de pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Adriana Álvarez Moreno

Médica - Universidad Pontificia Bolivariana
Residente de pediatría - Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Alejandra Wilches Luna

Gastroenteróloga Pediatra - HSVF
Docente de cátedra de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Claudia Liliana Losada Gómez

Gastroenterologa y hepatóloga Pediatra - HSVF
Docente de cátedra de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

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Viñeta clínica Epidemiología

Las infección por H. pylori puede manifestarse de diversas La infección por H. pylori varía según la edad, enfermedades
formas y su estudio debe ser guiado según la evidencia clínica asociadas, las regiones geográficas, la raza/etnia, nivel
de la que se dispone; reportamos el caso de una paciente socioeconómico y condiciones higiénicas. En adultos ha
de 12 años de edad, sin antecedentes de relevancia clínica, mostrado una disminución de la prevalencia del 52,6 % al 44
remitida por cuadro de 9 meses de epigastralgia, dolor % desde 1990 a 2022, opuesto a lo ocurrido en niños, donde
abdominal intenso y pérdida de apetito, inicialmente fue se calcula que aproximadamente el 35 % al 40 % de esta
tratada con hidróxido de aluminio e hioscina, sin embargo, población está infectada.
ante la persistencia sintomática, solicitan endoscopia digestiva
superior y remiten a valoración por Pediatría. Asiste a consulta La transmisión se da persona a persona a través de la saliva,
con una endoscopia que informa úlcera duodenal. por la propagación de contaminación fecal de alimentos o
el agua. En los países en vía de desarrollo la combinación
Introducción de los factores previamente descritos, las condiciones de
hacinamiento y la mala higiene contribuye a una mayor
El H. pylori es una bacteria Gram negativa (1), ha estado junto incidencia de H. Pylori. Además, la mayoría de las infecciones
al ser humano desde hace 100.000 años aproximadamente, ocurren en la infancia, y es el núcleo familiar asociado a los
lo ha acompañado en las grandes migraciones, lo que ha factores sociales los principales determinantes en la infección
favorecido así el desarrollo de cepas que poseen factores que en este grupo de edad.
modulan sutilmente su entorno, modificando la interacción
bacteria-huésped (2). La infección por H. pylori se asocia con un riesgo 6 veces
mayor de cáncer gástrico, riesgo que aumenta tras el
El descubrimiento del H pylori en 1982 por los doctores consumo crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Marshall y Warren rompió con el dogma que se sostenía por e historia familiar de cáncer gástrico.
muchos años en la medicina, el cual afirmaba que, por la
acción del ácido clorhídrico, las bacterias no podían crecer Características del microorganismo,
en su interior y por ende el estómago era un órgano estéril. fisiopatología
Este hallazgo llevó a que estos dos investigadores ganaran el
premio Nobel de medicina en 2005 (3). El H. pylori es una bacteria Gram negativa, flagelada y con
forma de hélice. Va a ingresar al organismo a través de la
Actualmente se estima que al menos la mitad de la población boca, se desplaza por el sistema digestivo, infecta el estómago
mundial está colonizada por esta bacteria, si bien hasta el y la primera porción del duodeno, allí se excava en la mucosa
90 % de estos no expresan enfermedad, la infección por gástrica y provoca inflamación.
H. pylori es fuente importante de morbilidad y mortalidad a
lo largo del mundo debido a complicaciones como gastritis El desplazamiento de la bacteria se da por su forma en hélice
atrófica, linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), y los flagelos, estos últimos van a tener propiedades de
adenocarcinoma gástrico y enfermedad ulceropéptica (4). quimiotaxis, al promover la inmunidad humoral y estimular la
respuesta de anticuerpos. La ureasa es la proteína que más
A diferencia de los adultos, en la población pediátrica se ha visto se va a expresar en la bacteria, va a facilitar la colonización
los últimos años un incremento en la prevalencia de infección en la mucosa gástrica, a proteger la bacteria del ambiente
por H. pylori. Por otro lado, si bien la tasa de complicaciones gástrico al convertir el ácido en amoniaco, además promueve
asociadas a esta infección es menor, se ha evidenciado un la nutrición bacteriana, modula la respuesta inmune y
aumento de cáncer gástrico en adultos jóvenes. Además, el promueve la angiogénesis al progresar a cáncer gástrico.
abordaje para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
infección por H. pylori en los niños va a diferir en gran medida Una vez adherida a las células epiteliales el H. pylori va a
con las recomendaciones en la población adulta (5). expresar el gen asociado a la citotoxina A (CagA), al aumentar
la respuesta inflamatoria y el daño inducido por la mucosa,
118
 Infección por Helicobacter pylori en pediatría

además, son esenciales en la carcinogénesis al inducir gastroduodenales. En el caso de cáncer gástrico, se debe
mutaciones en el P53, para generar así proliferación y sospechar en pacientes con dolor abdominal nocturno,
crecimiento de las células huésped. pérdida de peso involuntaria, desaceleración del crecimiento
lineal y antecedentes familiares de primer grado de cáncer
Las catalasas y el superóxido dismutasa convierten el gástrico. Ante cualquiera de estas situaciones, es crucial
peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno, lo cual mejora iniciar una búsqueda activa de la infección y proceder con su
la supervivencia de la bacteria dentro de los macrófagos, y erradicación.
aumenta la inflamación local.
La infección por H. pylori también se ha asociado con diversas
Clínica (Historia natural, signos y patologías extraintestinales, como la deficiencia de hierro
síntomas) resistente al tratamiento, debido a la interferencia de la bacteria
con el metabolismo del hierro, al competir con el huésped por
La infección por H. pylori se adquiere durante la infancia este mineral en la dieta. Otras condiciones con una asociación
y persiste de por vida, a menos que se administre una más débil incluyen la púrpura trombocitopénica inmune (PTI)
terapia de erradicación o se elimine de forma espontánea, crónica resistente a corticosteroides (8).
especialmente en lactantes y en cepas menos virulentas,
deficientes en citotoxina A. Tras colonizar la mucosa gástrica, Diagnóstico y pruebas diagnósticas
H. Pylori induce inflamación activa en el 90 % de los casos,
acompañada de formación de folículos linfoides e infiltración Al seguir las directrices conjuntas de la Sociedad Europea
linfocítica significativa, lo que resulta en gastritis crónica. de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
Endoscópicamente, esta condición puede manifestarse como (ESPGHAN) y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología,
gastritis nodular, sin embargo, hasta el 95 % de los pacientes Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN) para manejo
infectados permanecen asintomáticos. de infección por H. pylori en niños y adolescentes, los grupos
que se benefician realizar la búsqueda activa de la infección
El curso clínico de la infección por H. pylori depende son:
tanto de factores tanto bacterianos relacionados con su
virulencia, como de características individuales del huésped. 1. Pacientes con clínica de enfermedad úlcera péptica o
Inicialmente, la infección provoca un aumento en la duodenal: Epigastralgia, dolor abdominal intenso, pérdida
producción de ácido gástrico, lo que da lugar a una lesión de apetito y de peso. No se recomienda realizar pruebas
crónica en la mucosa gástrica, 10-20% de los casos van a diagnósticas en pacientes con dolor abdominal recurrente
desarrollar úlceras antrales y duodenales. De persistir esta persistente, sin banderas rojas (9).
injuria, combinado con factores genéticos y epigenéticos del
huésped, va a inducir mutaciones en las células gástricas, Desde el 2023, en niños con púrpura trombótica inmune
lo cual deviene en metaplasia intestinal, que a largo plazo se ha desaconsejado el tamizaje rutinario para H. pylori, ya
van evolucionar adenocarcinoma gástrico en el 0,5-2 % de que estudios recientes sugieren que es poco probable que
los casos. En menos del 1 % de los casos puede inducir a la infección por este microorganismo esté asociada con el
la formación de tejido linfoma maligno asociado a mucosas desarrollo de PTI. Sin embargo, en pacientes con PTI que
como complicación (6). presenten sangrado gastrointestinal y que sean sometidos
a una endoscopia digestiva superior, podría considerarse la
Como se mencionó previamente, la mayoría de los pacientes evaluación de H. Pylori como parte del diagnóstico diferencial
con infección por H. pylori son asintomáticos, mientras (9).
que otros desarrollan síntomas inespecíficos que pueden
confundirse con trastornos funcionales, como la dispepsia (7). En el caso de la anemia por deficiencia de hierro, la detección
Es fundamental identificar las 'banderas rojas' que sugieren de H. pylori no debe ser consideraba en la valoración inicial,
posibles complicaciones asociadas a la infección, como sino que podría evaluarse en casos refractarios o en los que
dolor abdominal intenso, con o sin sangrado gastrointestinal no se haya identificado otra etiología; existen otros escenarios
de vías superiores, especialmente en el contexto de úlceras en los cuales no hay clara recomendación respecto al tamizaje
119
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de H. pylori y por lo tanto cada caso debe ser analizado

individualmente (9).

Los métodos diagnósticos de infección por H. pylori son los

invasivos como la endoscopia digestiva superior y los no
invasivos como la prueba de aliento o la detección del antígeno
fecal; estos dos últimos usados únicamente en el seguimiento
para evaluar la erradicación luego del tratamiento. También
se clasifican como métodos directos que se basan en la
demostración directa del microorganismo mediante el estudio
endoscópico con biopsia gástrica. Los métodos indirectos se
basan en el estudio y la detección de ciertas características de
la bacteria o de la respuesta del sistema inmune a antígenos
de esta (9).

El estándar de referencia (gold stadard) para diagnóstico de

la infección por H. pylori consiste en la endoscopia digestiva
superior asociada a toma de biopsias y pruebas de sensibilidad
antibiótica, esto mediante cultivos o pruebas moleculares e
histopatología según el sistema de Sydney (Tabla 1).

120
 Infección por Helicobacter pylori en pediatría

Tabla 1. Clasificación actualizada de Sydney según hallazgos endoscópicos,

histológicos, etiológicos, topográficos y grado de daño.
Tipo de gastritis Etiologia Términos sinónimos
Agudas
Crónicas

Gastritis no atrófica H. pylory Gastritis crónica superficial

¿Otros Factores? Gastritis antral difusa
Gastritis antral crónica
Gastritis tipo B

Gastritis atrófica [Link] Pangastritis atrófica

Gastritis atrófica multifocal Factores ambientales Gastritis tipo B o tipo AB
Gastritis autoinmune Autoinmunidad Gastritis corporal difusa
¿[Link]? Gastritis asociada a
Anemia perniciosa
Gastritis tipo A

Formas especiales de Gastritis

Gastropatias químicas AINES Gastropatía reactiva
Reflujo biliar Gastropatía de reflujo
Radiación Otras sustancias
Linfocitica Injuria por radiacción
¿Gluten? Asociada a Enf. Celiaca
¿Mecanismos Varioliforme autoinmunes?
Drogas
¿[Link]?
¿Idiopáticas?

Gastritis granulomatosas
no infecciosas Enf. De Crohn Gastritis granulomatosas
Sarcoidosis aisladas Sustancias extrañas ¿Idiopática?
Gastritis eosinofilica Sensibilidad Gastritis alérgica alimentaria
Gastritis infecciosas Bacterias Gastritis flemonosa
(No [Link]) Gastritis enfisematosa
Virus Cytomegalovirus
Hongos Parásitos Anisakiasis

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Tratamiento: El ahora y el futuro

Este presenta un efecto más rápido y sostenido debido
La decisión de iniciar tratamiento para erradicar H. pylori debe a su menor afinidad por el citocromo P450, lo que mejora
considerarse en grupos que se beneficien de la búsqueda su eficacia. Además, la alta prevalencia de polimorfismos
activa de la infección, confirmada mediante pruebas de genéticos en la población latinoamericana, asociados
detección directa. a un metabolismo rápido del omeprazol, respalda esta
recomendación para optimizar los resultados clínicos.
Se recomienda utilizar esquemas de tratamiento guiados por
pruebas de susceptibilidad antimicrobiana para optimizar las
tasas de erradicación. Sin embargo, dado que estas pruebas
no están ampliamente disponibles en nuestro entorno, las
guías ESPGHAN/NASPGHAN actualizadas en el 2023 sugieren
emplear como primera línea de tratamiento una terapia
triple que incluya: claritromicina, amoxicilina y un inhibidor
de la bomba de protones (IBP) a dosis altas, administrados
durante 14 días, esta estrategia se basa a su mejor tasa
de erradicación, de tolerabilidad a los medicamentos y de
menor resistencia a la claritromicina en nuestro medio. Otros
escenarios clínicos relevantes y recomendaciones específicas
se detallan en la Figura 1, Tabla 2.

La terapia de erradicación presenta varios riesgos. Uno de los

principales es el incremento de la resistencia a los antibióticos,
un fenómeno que limita las opciones terapéuticas futuras y
complica el control de próximas infecciones. Además, estas
terapias pueden alterar significativamente la composición de
la microbiota intestinal. Existe también el riesgo de fracaso
terapéutico, lo que requeriría de nuevos esquemas de
tratamiento. Además, en nuestro medio, la tasa de reinfección
puede alcanzar hasta un 40 %, lo que subraya la necesidad
de un enfoque clínico meticuloso y seguimiento riguroso.

Los IBP reducen la producción de ácido gástrico al bloquear

la acción de la bomba de protones en las células parietales.
El omeprazol es el fármaco más estudiado de este grupo, se
absorbe rápidamente en el intestino delgado y se metaboliza
principalmente a través de las isoformas del citocromo P 450.
No obstante, la guía latinoamericana de gastroenterología
sugiere preferir el uso de esomeprazol, que es el enantiómero
(S-isómero) del omeprazol, debido a sus ventajas en términos
de eficacia y perfil de seguridad.

122
 Infección por Helicobacter pylori en pediatría

Infección por H pylory

¿Historia de uso de antibiótico?

¿H. pylori previamente tratado?

Pruebas de sensibilidad

Disponible No Disponible

Riesgo de resistencia
Tratamiento dirigido Sin tratamientos previos dual claritromicina-
con macrolidos, metronidazal
fluroquinolonas ni ó
metronidazol Falla terapéutica
previa

Terapia concomitante
por 14 dias Terapia cuádruple
Falla por 14 dias
ó
Terapia con mejor ó
sensibilidad local Mejor alternativa
localmente efectiva

Figura 1. Abordaje recomendado en el tratamiento de infección por H. pylori.

Modificado.

Tabla 2. Amoxicilina en altas dosificación.

Rango de peso, kg Rango de peso, kg Dosis tarde, mg

15-24 750 750

25-34 1000 1000
>35 1500 1500

Los esquemas propuestos y dosis se encuentran consignados en las Tablas 3 y 4.

123
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Tabla 3. Terapia de primera línea recomendada para el tratamiento de infección

por H. pylori.
Sensibilidad antimicrobiana de h. pylori Tratamiento sugerido
Conocida
Sensible CLA - MET IBP - AMO-CLA por 14 días con dosis
estándar
Resistencia CLA - sensible MET IBP-AMO-MET por 14 días o con bismuto
Sensible CLA - resistente MET IBP - AMO - CLA por 14 dias o con bismuto
Resistente CLA - MET IBP-AMO-MET por 14 días con dosis alta
de amoxicilina o con bismuto
Desconocida IBP-AMP-MET por 14 días con dosis alta
de amoxicilina o con bismuto

IBP: inhibidor de bomba de protones

AMO: amoxicilina
CLA: claritromicina
MET: metronidazol

*En caso de alergia a penicilinas

- Si se trata de cepa sensible a CLA-MET terapia triple a dosis estándar con MET en lugar de
- AMO
- Si se trata de cepa resistente a CLA: terapia con bismuto con tetraciclina en lugar de AMO

124
 Infección por Helicobacter pylori en pediatría

Tabla 4. Dosificación recomendada para el tratamiento de infección por H. pylori.

Medicamento Rango de peso, kg Dosis mañana, mg Dosis tarde, mg

IBP 15-24 20 20
25-34 30 30
>35 40 40
Amoxicilina 15-24 500 500
25-34 750 750
>35 1000 1000
Claritromicina 15-24 250 250
25-34 500 250
>35 500 500
Metronidazol 15-24 250 250
25-34 500 250
>35 500 500
Bismuto <10 años 262, 4 veces al día
<10 años 524, 4 veces al día

IBP: Inhibidor de bomba de protones

Seguimiento El futuro terapéutico en H. pylori

A todos los niños tratados para H. pylori se les debe solicitar Entre las nuevas terapias para la erradicación de H. pylori
una prueba de seguimiento para confirmar la erradicación destacan los bloqueadores competitivos del potasio, y es el
satisfactoria. Esta prueba debe realizarse entre 6 y 8 semanas más estudiado vonoprazan. A diferencia de los inhibidores
después de finalizar la terapia, con la prueba de aliento con de la bomba de protones (IBP), este fármaco alcanza
urea o prueba de antígeno fecal. (12) concentraciones 100.000 veces mayores en las células
epiteliales que en el plasma y se une competitivamente al sitio
En caso de que persista la infección, se debe iniciar un nuevo de unión del K+ en la bomba de protones. Su eficacia no se
tratamiento con un esquema terapéutico alternativo, guiado ve afectada por la ingesta de alimentos y ha demostrado un
por el perfil de sensibilidad del microorganismo, puesto que efecto superior al de los IBP, con un perfil de seguridad similar.
la erradicación definitiva depende de este factor. Además,
es esencial identificar los factores que contribuyen a la falla Actualmente, vonoprazan está aprobado por la Administración
terapéutica, al ser la adherencia al tratamiento y los esquemas de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus
iniciales inadecuados los más relevantes. En particular, la siglas en inglés) para su uso en adultos, y estudios recientes
supresión ácida insuficiente puede ser un factor determinante sugieren un buen perfil de seguridad en niños. Aunque este
en el fracaso del tratamiento. (11) medicamento aún no está disponible en Colombia, la evidencia
científica a su favor continúa creciendo, y se posiciona como
una opción prometedora para la terapia de erradicación de
H. pylori.

125
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El uso de probióticos como coadyuvantes en el tratamiento 3. Otero Regino, W. (2022). Helicobacter pylori: el
antibiótico para la erradicación de H. pylori ha ganado descubrimiento que rompió un dogma en Medicina. Revista
popularidad, al demostrar beneficios como una mejor tolerancia Colombiana De Gastroenterología, 37(3), 334–338. https://
al tratamiento y un aumento en las tasas de erradicación. [Link]/10.22516/25007440.960
Además, están comenzando a ser considerados como
agentes potenciales para reducir el uso de antibióticos. Entre 4. D Wands, A Sullivan and A Morrison (2023) Helicobacter
los probióticos más estudiados se encuentran Lactobacillus pylori infection in children, NHS choices. Available at: https://
reuteri, Saccharomyces boulardii y Bifidobacterium bifidum. [Link]/nhsggc-guidelines/
nhsggc-guidelines/gastroenterology/helicobacter-pylori-
Aunque su uso es prometedor, especialmente en el contexto infection-in-children/ (Accessed: 08 October 2024).
del creciente problema de la resistencia bacteriana, los
estudios existentes presentan una alta heterogeneidad 5. Mutaz I Sultan, M. (2024) Pediatric helicobacter pylori
y la evidencia en población pediátrica es prácticamente infection, Practice Essentials, Background, Pathophysiology.
inexistente. Por esta razón, las guías actuales se abstienen Available at: [Link]
de emitir recomendaciones definitivas a favor o en contra de article/929452-overview?&icd=login_success_email_
su uso. match_fpf (Accessed: 08 October 2024).

Conclusiones 6. Nguyen J, Kotilea K, Bontems P, Miendje Deyi VY.

Helicobacter pylori Infections in Children. Antibiotics
• En la población pediátrica se ha visto incremento en la (Basel). 2023 Sep 12;12(9):1440. doi: 10.3390/
prevalencia de infección por H. pylori. antibiotics12091440. PMID: 37760736; PMCID:
PMC10525885.
• El tratamiento de H. pylori en la infancia disminuye el
riesgo de cáncer gástrico en la adultez. 7. Leo A. A. Spee, Marieke B. Madderom, Maaike Pijpers,
Yvonne van Leeuwen, Marjolein Y. Berger; Association
• La búsqueda activa de H. pylori debe ser individualizada Between Helicobacter pylori and Gastrointestinal Symptoms
según cada caso; el dolor abdominal crónico sin banderas in Children. Pediatrics March 2010; 125 (3): e651–e669.
rojas no es per se una indicación de buscar H. pylori. 10.1542/peds.2010-0941

• El tratamiento debe ser guiado según el perfil de 8. Van Veen SJ, Levy EI, Huysentruyt K, Vandenplas Y. Clinical
sensibilidad local y en caso de fallas terapéuticas, Dilemmas for the Diagnosis and Treatment of Helicobacter
sensibilidad del individuo. pylori Infection in Children: From Guideline to Practice.
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2024;27(5):267-273.
Bibliografía doi:10.5223/pghn.2024.27.5.267

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Helicobacter pylori in Human Diseases. Advances in NASPGHAN. Updated joint ESPGHAN/NASPGHAN guidelines
Experimental Medicine and Biology(), vol 1149. Springer, for management of Helicobacter pylori infection in children
Cham. [Link] and adolescents (2023). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024
Sep;79(3):758-785. doi: 10.1002/jpn3.12314. Epub 2024
2. Atherton JC, Blaser MJ. Coadaptation of Helicobacter Aug 15. PMID: 39148213.
pylori and humans: ancient history, modern implications.
J Clin Invest. 2009 Sep;119(9):2475-87. doi: 10.1172/
JCI38605. PMID: 19729845; PMCID: PMC2735910.

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 Infección por Helicobacter pylori en pediatría

10. Choi IJ, Kim CG, Lee JY, Kim YI, Kook MC, Park B, Joo
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Treatment. N Engl J Med. 2020 Jan 30;382(5):427-436.
doi: 10.1056/NEJMoa1909666. PMID: 31995688.

11. Graham DY, Lee YC, Wu MS. Rational Helicobacter

pylori therapy: evidence-based medicine rather than
medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014
Feb;12(2):177-86.e3; Discussion e12-3. doi: 10.1016/j.
cgh.2013.05.028. Epub 2013 Jun 8. PMID: 23751282;
PMCID: PMC3830667.

12. Jones NL, Koletzko S, Goodman K, Bontems P, Cadranel

S, Casswall T, Czinn S, Gold BD, Guarner J, Elitsur Y, Homan
M, Kalach N, Kori M, Madrazo A, Megraud F, Papadopoulou
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NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter
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10.1097/MPG.0000000000001594. PMI

127
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Malaria

Olga Isabel Arango Betancur

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Juan Manuel Muñoz Vidal

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Leidy Tatiana Román Murillo

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Catalina Arango Ferreira

Pediatra especialista en enfermedades infecciosas
Hospital Universitario San Vicente Fundación - HUSVF
Docente - Departamento de Pediatría - Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia.

128
 Malaria

Guía para el aprendizaje con 2021 (3). El 94 % se presentaron en África. La tasa de

mortalidad por la enfermedad se redujo a la mitad del 2000 al
Los objetivos de este capítulo serán: 2015, pero a partir de ese año la reducción se dio a un ritmo
más lento (4).
• Conocer sobre epidemiología, etiología y fisiopatología de
infección por especies del género de Plasmodium. Respecto a la situación en América Latina, los casos de
malaria disminuyeron un 64 % en el 2022, de los cuales
• Enfoque clínico y diagnóstico de malaria. Venezuela, Brasil y Colombia representaron el 73 % de todos
los casos. A su vez, entre 2000 y 2022, se experimentó una
• Enfoque terapéutico en malaria complicada y no reducción del 63 % de las muertes por malaria, con una tasa
complicada. de mortalidad de 0,2 por cada 100.000 habitantes en riesgo
en 2022 (4).
Viñeta clínica
En Colombia, la transmisión de la enfermedad se da con
Paciente de 6 años de edad, natural y residente de Medellín, patrones endemo-epidémicos. La transmisión se caracteriza
con antecedente de viaje reciente a Urabá. Presenta 6 días por la presencia de ciclos epidémicos que ocurren cada 2
de cefalea, fatiga, hiporexia, dolor abdominal y artralgias, a 7 años, relacionados con la ocurrencia de fenómenos
posteriormente con fiebre objetiva (38,7 °C) y vómitos. ambientales (5). En el país, la malaria representa un reto
Ingresa alerta, pálido, taquicárdico, presión arterial adecuada importante para la salud pública, ya que muchas áreas del
para edad, adecuado patrón respiratorio, abdomen doloroso país tienen las condiciones adecuadas para su propagación
a la palpación generalizada, llenado capilar menor de 2 que van desde condiciones geográficas hasta socioculturales
segundos con debilidad generalizada, Glasgow 14/15, peso: (6). Los principales focos de transmisión de malaria en el país
23 kg. En paraclínicos de ingreso, Hb: 6 mg/dl, hematocrito: se encuentran situados en la región pacífica, y es Chocó el
18 %, plaquetas: 180.000, creatinina sérica: 2,1 mg/dl, BUN: departamento con más casos, seguida por la región Urabá,
47 mmol/L, Na: 136, K: 4,5; glucosa: 58 mg/dl, bilirrubina Bajo Cauca y Alto Sinú (5). El comportamiento de la morbilidad
total: 1,7 mg/dl, gases con pH: 7,34; HCO3: 14 y lactato: 3,2; por malaria en Colombia en los últimos diecisiete años ha
IgM para dengue: negativo y gota gruesa negativa. mantenido una tendencia descendente (5). Sin embargo,
durante el 2023 Colombia tuvo un total de 105.479 casos de
Introducción malaria reportados, lo que representa un aumento del 43,3 %
en el número de casos en comparación con el 2022, lo que
La malaria es una enfermedad febril aguda causada por marca situación de brote. De estos, 98,5 % fueron casos de
un parásito del género Plasmodium, que se transmite a las malaria no complicada, mientras que 1,5 % se clasificaron
personas a través de las picaduras de la hembra del zancudo como complicados y hubo 23 fallecimientos, con una tasa de
Anopheles. A pesar de ser una enfermedad prevenible y mortalidad de 0,23 muertes por cada 100.000 habitantes. La
tratable, sigue causando niveles inaceptablemente altos de mayor letalidad se presentó en menores de 5 años (6).
enfermedad y muerte. Por tanto, es una prioridad mundial
reducir la carga de morbimortalidad, con una visión a largo Agente etiológico
plazo de erradicación de la misma (1,2).
La malaria es causada por parásitos protozoarios del
Epidemiología género Plasmodium que infectan los glóbulos rojos. Existen
aproximadamente 156 especies de Plasmodium que infectan
La malaria representa un grave problema de salud pública a varias especies de vertebrados, de las cuales cinco
mundial, por la elevada carga de la enfermedad que genera especies se consideran parásitos de los seres humanos:
en el 40 % de la población expuesta. En el último informe P. malariae, P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. knowlesi.
mundial sobre la malaria de la OMS del 2023, se reporta que Particularmente, P. knowlesi infecta primates no humanos,
en 2022 se calcula que hubo 249 millones de casos globales, pero se ha reportado en personas en el sudeste asiático, por
con un incremento de 5 millones de casos en comparación lo que se considera zoonosis (7,8). La especie parasitaria
129
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predominante en Colombia es P. vivax (62,1 %), seguida por los glóbulos rojos. Allí pasan a ser trofozoitos inmaduros
P. falciparum (36 %) y un pequeño porcentaje de infecciones hasta convertirse en esquizontes, que se rompen y liberan
mixtas (1,8 %) (6). Esta se presenta generalmente en áreas merozoitos, algunos de estos se diferencian en estadios
donde las condiciones ambientales permiten la multiplicación eritrocíticos sexuales, llamados gametocitos, los cuales son
del parásito en el vector, por lo que está restringida a zonas ingeridos por un mosquito Anopheles, lo cual da origen a la
tropicales y subtropicales con altitudes inferiores a 1.500 infección en un nuevo huésped (7). Los parásitos en estadio
metros sobre el nivel del mar (7). sanguíneo son responsables de las manifestaciones clínicas
de la enfermedad. En el caso de P. vivax y P. ovale, tienen
Como se esquematiza más adelante en la Figura 1, la una etapa latente de hipnozoitos, que puede persistir en el
malaria se transmite a los humanos a través de mosquitos hígado y causar recaídas semanas o incluso años después.
hembra del género Anopheles que se encuentran infectadas, Además, la intensidad de la transmisión depende de factores
estas inoculan esporozoitos en el hospedador humano. Los relacionados con el parásito, el vector, el hospedero humano
esporozoitos infectan las células del hígado y maduran en y el entorno (1).
esquizontes, que se rompen y liberan merozoitos que infectan

Figura 1. El ciclo de vida del parásito de la malaria

Tomado del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, sigla en inglés).
130
 Malaria

Fisiopatología se detecta y trata oportunamente (12).

La enfermedad es causada por la etapa eritrocítica del Clínica

parásito, aproximadamente una semana después de la
infección. Los principales mecanismos de la enfermedad La fiebre es el signo cardinal de la malaria, sin embargo, no
implican el secuestro de los eritrocitos parasitados con su hay ninguna combinación de signos o síntomas que permita
citoadherencia, las reacciones inmunitarias e inflamatorias y diferenciar de manera fiable la malaria de otras causas de
la alteración de la hemostasia (9). fiebre; el diagnóstico basado únicamente en la clínica tiene
una especificidad muy baja y conduce a un sobretratamiento
La citoadherencia es el fenómeno principal que explica la (12).
evolución hacia la gravedad, al reducir e incluso bloquear
el flujo sanguíneo en los capilares del organismo, lo cual Las manifestaciones clínicas de la enfermedad inician cuando
conduce a alteraciones importantes de la microcirculación y a la parasitemia es mayor a 100 parásitos por µL. Los primeros
una hipoxia tisular (9). Esto se da debido a que el P. falciparum síntomas de la malaria son inespecíficos y similares a los de
produce cambios en la membrana de los eritrocitos infectados una enfermedad viral sistémica, puesto que comprenden,
al aumentar su adherencia al endotelio, lo que explica a su vez cefalea, fatiga, dolor abdominal, mialgias y artralgias,
el secuestro del parásito en los capilares (10). La respuesta generalmente seguidos de fiebre, diaforesis y emesis (8).
humoral se da por la intensa activación inmunitaria inducida Estos suelen darse de manera episódica conocidos como
por el parásito que implica a los macrófagos y los linfocitos T, los paroxismo palúdicos o febriles, se dan por la liberación
y producen un aumento claro de la concentración de citocinas de material parasitario por la ruptura de los hematíes que
proinflamatorias que, a su vez, activan a los macrófagos y desencadena una respuesta inmunitaria (10).
estimulan intensamente la citoadherencia (9). La anemia en
los pacientes que padecen la enfermedad es multifactorial, la En ciertos casos, los síntomas empeoran y pueden resultar
hemólisis de eritrocitos parasitados y la eritropoyesis ineficaz en desenlaces fatales según del tipo de parásito, la
son los factores más importantes. Sin embargo, también concentración de formas asexuales en la sangre y el estado
se ha identificado un aumento del aclaramiento esplénico, inmunológico del infectado (13). Las manifestaciones
eliminando también no infectados (11). clínicas de la malaria difieren entre adultos y niños, y la falla
multiorgánica es más frecuente en los primeros. La mayoría
La gravedad de la enfermedad también depende de la especie de los niños con malaria grave pueden identificarse por
del parásito, puesto que P. falciparum es la única especie capaz una combinación de tres síndromes superpuestos: malaria
de causar múltiples infecciones en un único glóbulo rojo y de cerebral, anemia palúdica grave y acidosis/hiperlactatemia
invadir eritrocitos de cualquier edad, lo que se traduce en una (10). La clasificación y criterios de gravedad de enfermedades
mayor virulencia y multiplicación más rápida, lo cual genera se verán más adelante.
una mayor respuesta inflamatoria sistémica y, por tanto, una
enfermedad más grave (11,9). Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas dependen de la inmunidad Lograr el acceso universal a las pruebas diagnósticas en
adquirida, consecuencia de la alta circulación de la enfermedad todos los casos presuntivos de malaria hace parte de uno
en el área de residencia del paciente y de exposiciones previas. de los tres pilares de la estrategia técnica mundial contra la
En las zonas de transmisión moderada a alta se adquiere una malaria 2016-2030 (14). En todos los pacientes con sospecha
inmunidad parcial frente a la enfermedad clínica y un menor de malaria, se debe confirmar el diagnóstico mediante un
riesgo de desarrollar una malaria grave en la primera infancia. examen microscópico o una prueba rápida de malaria de
En zonas de transmisión baja o muy baja por el contrario se una muestra de sangre antes de administrar tratamiento
retarda la adquisición de la inmunidad, de tal manera que (1). Son excepcionales las situaciones cuando se sospeche
tanto los adultos como los niños sufren una enfermedad por una malaria grave si no existe la posibilidad de diagnóstico
malaria caracterizada por manifestaciones clínicas agudas, parasitológico y esté en riesgo la vida, situaciones en las que
con un riesgo mayor de progresión a una malaria grave si no no se debe retardar un comienzo inmediato del tratamiento
131
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antimalárico (12). graves, sin embargo, P. vivax también puede causar malaria
grave, aunque el compromiso orgánico varía entre la especie
En las zonas endémicas debe sospecharse en casos de que esté causando la infección. Las infecciones graves por
fiebre sin ninguna otra causa evidente. Deberá además P. falciparum incluyen la malaria cerebral, mientras que
sospecharse en niños con palidez palmar o una concentración las infecciones graves por P. vivax, suelen presentarse con
de hemoglobina de <8 g/dL. En entornos con incidencia de edema agudo de pulmón (8,16). Es importante realizar
malaria muy baja, se debe identificar a los pacientes que una identificación temprana, seguida de una clasificación
puedan haber estado expuestos a la malaria, es decir, un viaje adecuada, al diferenciar entre malaria no complicada y
reciente a una zona endémica sin medidas de protección, y complicada según la presencia de alteraciones clínicas y
que tengan fiebre sin otra causa clara (8). orgánicas relevantes (Tabla 1).

Los dos métodos que se utilizan habitualmente para el La malaria complicada es una urgencia médica que
diagnóstico parasitológico de la malaria son la microscopía debe reconocerse y tratarse de inmediato. Se caracteriza
óptica y la prueba rápida inmunocromatográfica de malaria por síntomas diversos que incluyen delirium, confusión;
(PDR). En la actualidad, las herramientas de diagnóstico meningismo; convulsiones que pueden progresar a un
molecular basadas en amplificación de ácidos nucleicos no coma prolongado; hiperglucemia; y signos de hipertensión
tienen un papel en el diagnóstico de la malaria en estudios de endocraneana. Una característica distintiva es la retinopatía
campo (8). La microscopía óptica proporciona un diagnóstico maligna, que ayuda a distinguir el coma inducido por malaria
específico y sensible de la malaria, además permite la de otras causas, al reflejar la secreción del parásito en el
cuantificación de los parásitos y la identificación de la especie cerebro y el daño vascular (17,18). Además, por P. falciparum
infectante, sin embargo, implica costos relativamente altos se puede evidenciar mayor compromiso renal, al presentar
de capacitación y supervisión, puesto que la exactitud del principalmente necrosis tubular aguda en relación con
diagnóstico depende en gran medida de la competencia del hipoperfusión (16). Y aunque se consideraba menos severo
personal que analiza las placas (8). Por su parte, las PDR la infección por P. vivax se ha evidenciado en los últimos
son pruebas inmunocromatográficas para detectar antígenos años mayores tasas de insuficiencia renal, principalmente en
específicos del parásito en una muestra de sangre. Estas son individuos con infecciones repetidas o áreas hiperendémicas,
sencillas de utilizar, fáciles de distribuir y toleran las condiciones además de comorbilidades como desnutrición que pueden
de temperatura y humedad de las zonas tropicales, lo que aumentar el riesgo (19). Otras formas de compromiso renal
permite ampliar el acceso al diagnóstico oportuno y por tanto poco comunes que se observan principalmente en niños es el
el inicio del tratamiento de manera precoz (15), aunque tienen síndrome nefrótico y la glomerulonefritis asociada a P. malarie.
ligeramente una sensibilidad menor respecto a las pruebas También se puede presentar anemia grave multifactorial
microscópicas. comúnmente asociada a P. falciparum (y en menor medida
a P. vivax), causada por la destrucción masiva de eritrocitos
Si el examen inicial de la placa de sangre es negativo que puede representar hasta el 90 % de la pérdida de
en pacientes con manifestaciones compatibles con la glóbulos rojos, disfunción medular y diseritropoyesis, que
enfermedad, debe examinarse una serie de placas de sangre están influenciadas por la inflamación y la acumulación de
a intervalos de 6 a 12 horas, o debe realizarse una PDR. En pigmentos como la hemozoína. Por ende, la malaria grave se
caso de ambas pruebas negativas, es muy poco probable clasifica en tres grandes síndromes clínicos; malaria cerebral,
que se trate de malaria, y deben buscarse diagnósticos anemia grave y acidosis metabólica (17).
diferenciales (8).
Estas complicaciones de la malaria suelen limitarse a la fase
Clasificación aguda; sin embargo, la convalecencia puede prolongarse. La
recuperación completa de afecciones pulmonares, renales o
Las características clínicas de la malaria dependen del del sistema nervioso central es habitual, excepto en algunos
estado inmunitario específico del huésped y de la especie de niños con malaria cerebral, donde hasta un 10 % desarrolla
Plasmodium que infectan. Las infecciones por P. falciparum déficits neurológicos residuales (16). Además, en contextos
son las que tienen una probabilidad mayor de tornarse de alta transmisión, los niños y las mujeres embarazadas son
132
 Malaria

especialmente vulnerables (20). presenta diferencias significativas en su presentación clínica,

manejo y complicaciones (21). Tabla 2.
Asimismo, la malaria causada por P. vivax y P. falciparum

Tabla 1. Clasificación de malaria establecida por la Organización Mundial de la

Salud.

Sospecha de malaria:
Signos y síntomas de malaria inespecíficos. Sospecha por clínica sobre la base de fiebre o
antecedente de fiebre o viaje a zona endémica.
En zonas endémicas en pacientes con fiebre o temperatura >37,5 °C sin otra causa aparente. En
niños con palidez palmar o hemoglobina <8 mg/dL.

Malaria complicada:
Implica disfunción orgánica o metabólica significativa que amenaza la vida. Los criterios de gravedad
incluyen:

[Link] cerebral: convulsiones múltiples; más de [Link] severa: hemoglobina <5 g/dL o hto <15
dos episodios en 24 horas o alteración de la % en niños menores de 12 años o hb <7 g/dL o
conciencia: Glasgow <11 en adultos o una <20 % de hto en adultos con un recuento
puntuación de coma en la escala de Blantyre <3 parasitario >10.000/μl (5 % de glóbulos
en los niños. infectados).

[Link]ficiencia renal aguda: creatinina sérica >3 [Link] metabólica: Déficit de base >8 mEq/l o,
mg/dL, o urea en sangre >20 mmol/L o si no está disponible, un nivel de bicarbonato del
disminución marcada en la diuresis. plasma de <15 mmol/L o lactato en plasma venoso
≥5 mmol/L.

[Link]: glucosa en sangre o plasma <2,2 [Link]: Bilirrubina en plasma o suero >50 μ
mmol/L (< 40 mg/dL). mol/L (3 mg/dL).

[Link]
Continúa en la pulmonar: confirmado radiológicamente o
siguiente página. [Link] significativo: sangrado recurrente o
saturación de oxígeno <92 % en un cuarto aireado prolongado de la nariz, las encías o sitios de
con una frecuencia respiratoria >30/min, a venopunción; hematemesis o melenas
menudo con tiraje costal y crepitantes en la
auscultación.
133
[Link]: choque compensado se define como el *La malaria por P. vivax complicada se define de
llenado capilar ≥3 s o un gradiente de temperatura forma similar, pero sin umbrales de densidad de
 dos episodios en 24 horas o alteración de la % en niños menores de 12 años o hb <7 g/dL o
conciencia: Glasgow <11 en adultos o una <20 % de hto en adultos con un recuento
puntuación XLI
de coma endelaactualización
Curso escala de Blantyre <3 parasitario >10.000/μl (5 % de glóbulos

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en los niños. infectados).

[Link]ficiencia renal aguda: creatinina sérica >3 [Link] metabólica: Déficit de base >8 mEq/l o,
saberes y argumentos compartidos 2025
mg/dL, o urea en sangre >20 mmol/L o si no está disponible, un nivel de bicarbonato del
La niñez, tan diversa como nuestro país
disminución marcada en la diuresis. plasma de <15 mmol/L o lactato en plasma venoso
≥5 mmol/L.

[Link]:
Tabla glucosa ende
1. Clasificación sangre o plasma
malaria <2,2 [Link]:
establecida por la Bilirrubina en plasma
Organización o suero >50
Mundial deμla
Salud.
mmol/L (< 40 mg/dL). mol/L (3 mg/dL).

[Link] pulmonar: confirmado radiológicamente o [Link] significativo: sangrado recurrente o

saturación de oxígeno <92 % en un cuarto aireado prolongado de la nariz, las encías o sitios de
con una frecuencia respiratoria >30/min, a venopunción; hematemesis o melenas
menudo con tiraje costal y crepitantes en la
auscultación.

[Link]: choque compensado se define como el *La malaria por P. vivax complicada se define de
llenado capilar ≥3 s o un gradiente de temperatura forma similar, pero sin umbrales de densidad de
en la pierna (de medios a extremidad proximal), parásitos*
pero sin hipotensión. Choque descompensado se
define como presión arterial sistólica <70 mmHg
en niños o <80 mmHg en adultos con evidencia de
deterioro de la perfusión (periferia fría o llenado
capilar prolongado).

Malaria no complicada
Paciente con síntomas de malaria y examen parasitológico positivo (Microscopia o PDR)

Construcción hecha por los autores.

134
 Malaria

Tabla 2. Diferencias entre plasmodium falciparum y plasmodium vivax

Características Plasmodium falciparum Plasmodium vivax
Severidad Responsable de la mayoría de Generalmente menos severa
los casos graves

Frecuencia Fiebre menos periódica Fiebre recurrente cada 48 horas

(Continua) (Terciaria)

Hipnozoitos No tiene hipnozoitos (No hay Presentes (Forma latente en el

recaídas) hígado, causa recaídas)

Complicaciones Malaria cerebral, insuficiencia Pocos comunes, aunque puede

renal, edema pulmonar, choque. causar anemia severa y
esplenomegalia masiva.

Construcción hecha por los autores.

Tratamiento
Tras realizar un abordaje diagnóstico, es fundamental clasificar
la gravedad de la enfermedad para definir el tratamiento.
Además, deben considerarse factores como la resistencia a
medicamentos antipalúdicos, basadas en la región geográfica
del contagio de la infección y el uso previo de quimioprofilaxis.

Los pacientes con malaria por P. falciparum y en quien no se

logre excluir la presencia de esta especie en el momento del
diagnóstico, deben ser hospitalizados para recibir tratamiento
de inmediato y ser monitoreados debido al rápido deterioro
clínico del cuadro. Para casos no complicados, se recomienda
el uso de terapias orales basadas en combinaciones con
derivados de artemisinina (TCA), como arteméter-lumefantrina
que se dan según el peso o edad del paciente (Tabla 3).

135
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Tabla 3. Número de comprimidos de artemeter + lumefantrina de 20/120 mg a

administrar según peso corporal y edad.

Día 1 Día 2 Día 3

Peso(kg) Hora inicio A las 8 horas A las 24 horas A las 36 horas A las 48 horas A las 60 horas
Edad

5 -15 kg 1 1 1 1 1 1
6 meses a
<3 años

15- 25 kg 2 2 2 2 2 2
3 a 7 años

25- 35 kg 3 3 3 3 3 3
8 a 10 años

35 kg o más 4 4 4 4 4 4
> 11 años

Adaptada de Guía Colombiana de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento de la malaria.

En los casos de desabastecimiento de arteméter-lumefantrina, administrar primaquina o tafenoquina. Para P. falciparum

el Ministerio de Salud de Colombia ha recomendado recurrir a se indica una dosis única con la intención de frenar la
tratamientos de segunda línea para malaria por Plasmodium transmisibilidad de la infección por su efecto gametocida;
falciparum. Según la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico mientras que para P. vivax se administran esquemas de
y Tratamiento de la Malaria (2022), una alternativa es la primaquina de 0,25 mg/kg/día durante 14 días o de 0,5
combinación de doxiciclina y quinina o artesunato, utilizada mg/kg durante 7 días con igual efectividad entre ambos
tanto para malaria grave como para malaria no complicada. esquemas, con lo que se reducen las recaídas en un 40 %
En este contexto, se recomienda administrar doxiciclina a una durante 15 meses de seguimiento. La primaquina puede
dosis de 2-4 mg/kg/día, dividida cada 12 horas por 7 días, causar hemólisis en individuos con deficiencia de G6PD,
con una dosis máxima de 200 mg/día, complementada con sin embargo, esta deficiencia genética es infrecuente en
primaquina en una dosis única ajustada al peso del paciente, la población colombiana y según la OMS, no presentaría
dependiendo de las necesidades clínicas. manifestaciones clínicas al aplicar dosis única de 0,25 mg/kg
en casos de P. falciparum y una dosis ajustada de 0,75 mg/
Para el tratamiento de Plasmodium vivax o Plasmodium ovale, kg una vez por semana durante 8 semanas. La primaquina,
depende de la zona en la se encuentre el paciente. Si son sin embargo, está contraindicada en embarazadas, lactantes
zonas con infecciones sensibles a cloroquina, se puede tratar menores de 6 meses y mujeres lactantes. Estas poblaciones,
con este a una dosis total de 25 mg/kg, se iniciará con 10 por tanto, requieren un seguimiento estrecho y un alto
mg base/kg, al segundo día 10 mg/kg y al tercer día 5 mg/ índice de sospecha de la posibilidad de recaídas en caso de
kg. Sin embargo, en zonas con infecciones resistentes a la recurrencias de fiebre.
cloroquina: se debe tratar con TCA.
El tratamiento de la malaria grave, independiente de la
Además, para la prevención de recaídas, se recomienda especie que la esté generando, comienza mediante uso
136
 Malaria

de artesunato intravenoso (IV). Se inicia a una dosis de 2,4 sospecharla clínicamente de forma oportuna. Un abordaje
mg/kg administrados cada 12 horas, durante al menos tres diagnóstico y terapéutico apropiado impactará positivamente
dosis; o sea que deberán completarse mínimo 24 horas en la reducción de la morbimortalidad. Figura 2.
de administración intravenosa, o prolongarse hasta que el
paciente tolere vía oral por una duración máxima de hasta 7
días de tratamiento. Si la parasitemia es ≤1 % y el paciente
tolera vía oral, se deberá consolidar siempre el tratamiento
intravenoso con artesunato con un régimen de fármacos
orales, y es el artemeter-lumefantrina el más recomendado.
En los casos que no se disponga de la terapia intravenosa se
deberá considerar el inicio de la terapia oral hasta que sea
posible acceder al tratamiento parenteral, o si el paciente no
puede tomar medicamentos por vía oral, se pueden considerar
alternativas como el uso de una sonda nasogástrica o
antieméticos para facilitar la administración de la medicación.
Y si a pesar de tres dosis, la parasitemia se mantiene por
encima del 1 %, se debe continuar con artesunato IV a la
misma dosis diaria durante un máximo de siete días hasta
que la parasitemia se reduzca. Esta situación es infrecuente,
la respuesta clínica y de reducción de la carga parasitaria
usualmente es rápida, notoria y adecuada. De igual manera,
es necesario tener presente que el artesunato puede causar
hemólisis tardía (1- 3 semanas post-tratamiento) (8).

La quinina parenteral es crucial en casos de resistencia

a artemisina o limitación de acceso a artesunato,
para ser administrada en un entorno hospitalario por
riesgo de hipoglucemia y toxicidad cardiaca (8,16). La
exanguinotransfusión ya no se recomienda en estos casos, ya
que no ha demostrado tener impacto en la mortalidad a largo
plazo a pesar de reducir rápidamente la parasitemia.

Los pacientes con infección por P. falciparum tienen mayor

riesgo de reinfección o de fracaso del tratamiento, definida
como la falta de resolución de la fiebre y la parasitemia o
su reaparición en las próximas 4 semanas siguientes. Esto
puede deberse a una exposición inadecuada al mismo debido
a una dosificación subóptima, a una mala adherencia, a
vómitos, a una farmacocinética inusual en un individuo o a
medicamentos de baja calidad. Si se presenta en los primeros
28 días, se sugiere continuar con TCA alternativa y tratamiento
de segunda línea. Sin embargo, si se presenta después de 29
días, se debe considerar nuevas infecciones y tratarse con la
TCA de primera línea.

En conclusión, la malaria es una enfermedad con alta

prevalencia y mortalidad, lo que hace imprescindible
137
 XLI Curso de actualización

Pediatría
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La niñez, tan diversa como nuestro país

Sospecha clínica de
Malaria

Entorno #1 Entorno #2 Entorno #3

Zonas donde la malaria Zonas con transmisión de Incidencia de la malaria

es endémica sospechar malaria estable, sospechar es muy baja en personas
historia fiebre en de en niños con palidez palmar expuestas a la malaria
temperatura ≥37,5 °C o una concentración de con fiebre sin otra causa
hemoglobina de <8 g/d evidente

Gota gruesa

Negativo
Positivo
Realizar gota
Diagnóstico de Malaria:
gruesa seriadas
Determinar especie y Positivo cada 6 a 12 horas
clasificar severidad clínica
(en total 3)

Negativo
Malaria NO Malaria
complicada complicada
Buscar
diagnósticos
diferenciales
P. falciparum P. vivax, ovale, malariae Todos:

** Artemeter + **En zonas con infecciones 1. Artesunato IV al menos

lumenfantrina (20 sensibles a cloroquina, sin 24 horas
mg/120 mg) (TCA) por complicaciones: tratar con 2. Artemeter +
3 días cada 12 horas- 6 dosis cloroquina. Lumefantrine por 3 días
total, ingesta de # tabletas **En zonas con infecciones 3) Administrar primaquina:
según el peso (ver Tabla 3) resistentes a la cloroquina: *Una dosis si es
**Dosis única 0,25 mg/kg de tratar con TCA P. falciparum
primaquina **Adicionar primaquina por * 14 días si es P. vivax
14 dosis (0,25 mg/kg/día)

Figura 2. Abordaje diagnóstico y terapéutico de malaria.

Construcción hecha por los autores.

138
 Malaria

Prevención manejo antipirético y analgésico con acetaminofén, líquidos

endovenosos y se solicita #3 gotas gruesas de forma seriada
La prevención de la malaria se basa en una combinación cada 6 horas. A las 12 horas de ingreso el paciente se
de medidas destinadas a reducir la exposición al mosquito encuentra afebril, persiste taquicárdico sin otras alteraciones,
transmisor Anopheles spp. y en estrategias farmacológicas con gota gruesa positiva para P. falciparum en 14 %. Por
para evitar la infección. Entre las medidas no farmacológicas lo que se clasifica paciente con malaria complicada por P.
destacan el uso de mosquiteros tratados con insecticidas de falciparum, se indica manejo con Artesunato 55 mg IV a las 0,
larga duración, el uso adecuado de repelentes de insectos que 12 y 24 horas; luego se continuó con artemeter + lumefantrine
contengan DEET o picaridina, y la fumigación con insecticidas 2 tabletas inicial, luego a las 8 horas, 24 horas, 36 horas,
en interiores para reducir la densidad de mosquitos. A nivel 48 horas y 60 horas con la administración de una dosis de
farmacológico, la quimioprofilaxis se recomienda en viajeros primaquina (½ tableta de 15 mg). El paciente presenta mejoría
hacia áreas endémicas, con fármacos como atovaquona- clínica, hemoglobina en ascenso y resolución de lesión renal
proguanil, doxiciclina o mefloquina, seleccionados en aguda. Se da de alta a los 7 días de haber ingresado, y se
función de la región de destino y los patrones de resistencia realiza seguimiento clínico y de parasitemia durante 1 mes sin
local. Adicionalmente, la implementación de estrategias evidencia de falla terapéutica.
comunitarias como el manejo integrado de vectores y el
acceso a herramientas de diagnóstico rápido son esenciales Bibliografía
para prevenir brotes. La vacunación con RTS,S/AS01
como la primera vacuna contra la malaria aprobada es una 1. WHO guidelines for malaria, 16 October 2023. Geneva:
herramienta complementaria en áreas con alta transmisión World Health Organization; 2023
de P. falciparum que por ahora en nuestro país no tiene
recomendaciones sobre su uso (20,21). 2. Plan de Acción Para La Eliminación de La Malaria 2021-
2025. Washington, D.C.: OPS, -1, 2022. [Link]
Mensajes indispensables org/handle/10665.2/56859

• La malaria sigue siendo un problema grave de salud 3. Organización Panamericana de la Salud / Organización
pública mundial, a pesar de ser prevenible y tratable. Mundial de la Salud. Alerta Epidemiológica: Preparación y
respuesta ante malaria importada en países no endémicos.
• La presentación clínica puede ser inespecífica, sin 31 de agosto de 2023, Washington, D.C.: OPS/OMS. 2023
embargo, es crucial mantener un alto índice de sospecha
diagnóstica, principalmente en niños que residen en zonas 4. World malaria report 2023. Geneva: World Health
endémicas o que han viajado recientemente a estas zonas. Organization; 2023.

• Es importante identificar la especie del parásito y clasificar 5. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
la gravedad de la enfermedad para dirigir adecuadamente Malaria [Internet]. [Link]. [cited 2024 Oct 23].
un enfoque terapéutico.
6. Instituto Nacional de Salud. Informe de Evento Malaria.
• La terapia debe administrarse de forma oportuna y Periodo epidemiológico 12-2024.
dependerá de la especie identificada, así como de la
estabilidad clínica y la gravedad del paciente. 7. U.S Centers for disease control and prevention. Malaria.
(2024, septiembre 24). [Link].
Viñeta clínica (desenlace)
8. Clínica, G. (n.d.). Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y
Se ingresa al paciente a unidad de cuidados especiales tratamiento de la malaria. [Link].
pediátricos con diagnóstico de síndrome febril en estudio
e insuficiencia renal Kdigo 3 sin criterios dialíticos, anemia 9. F. Bruneel. Anestesia-Reanimación, 2020-10-01,
grave, y acidosis metabólica con hiperlactatemia. Se indica Volumen 46, Número 4, Páginas 1-12
139
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

10. Varo, R., Chaccour, C., & Bassat, Q. (2020). Update on

malaria. Medicina Clínica (English Edition), 155(9), 395–
[Link].1016/[Link].2020

11. Hernández Redondo S, Chuprine Sisfontes K, Carrillo

Chaves A. Actualización de malaria. Rev.mé[Link].
[Internet]. 1 de diciembre de 2020 [citado 3 de noviembre
de 2024];5(12):e616.

12. Manual para el diagnóstico de malaria no complicada

en puestos de diagnóstico y tratamiento. Instituto Nacional
de Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Bogotá
D.C., 2015

13. Informe de Evento 2023 Malaria. Instituto Nacional de

Salud.

14. Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-

2030. Organización Mundial de la Salud, 2015.

15. Organización Panamericana de la Salud, 2023.

Ampliación del acceso al diagnóstico y el tratamiento de
malaria.

16. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases,

271, 1372-1382.

17. Organización Mundial de la Salud: Malaria grave. Trop

Med Int Health 2014; 19: págs. 7-131.

18. Cartagena, Yuliet, Monsalve, Carolina, & Toro, María

Eugenia. (2021). Malaria cerebral. Acta Neurológica
Colombiana, 37(1, Suppl. 1), 148-153. Epub May 25, 2021

19. Is Plasmodium vivax Malaria a Severe Malaria?: A

Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS Negl Trop Dis
8(8): e3071

20. Post-discharge malaria chemoprevention in children

admitted with severe anaemia in malaria-endemic settings
in Africa: a systematic review and individual patient data
meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet
Global Health, Volume 12, Issue 1, e33 - e44

21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

(2023). Malaria: Prevention and Control.

140
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Mantenimiento y promoción de la salud

en Pediatría: Un enfoque desde las Rutas
Integrales de Atención en Salud

María Manuela Sierra Bretón

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Marianela Tobón Herrera

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Karen Granados
Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Giomar Indira Álvarez Dávila

Pediatra
Docente Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

141
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Introducción adecuadamente las RIAS. A continuación, se presentarán de

manera práctica, las intervenciones para la atención integral
La promoción de la salud es definida en la Carta de Ottawa en salud durante la primera infancia, infancia y adolescencia;
de 1986, como un proceso político y social global que abarca y para cada grupo de edad, los procedimientos a seguir
acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades conformados por: anamnesis, examen físico, información en
de individuos y comunidades, se asocia a acciones dirigidas a salud y plan de cuidado.
modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas
que favorecen la salud individual y colectiva. Acorde a este La atención en cada etapa del curso de vida se hace por
concepto, la OMS busca que todos los países del mundo profesionales en enfermería, medicina general o familiar y,
consideren la formulación de políticas públicas que propendan en los casos de condiciones de riesgo por el especialista en
por la promoción y prevención de la salud. pediatría.

En Colombia, la Ley Estatutaria en Salud (1751 de 2015) • Riesgos peri y neonatales: Bajo peso al nacer <2.500
asigna al estado la responsabilidad de respetar, proteger g, prematurez (edad gestacional <37 semanas), anomalía
y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la congénita mayor o múltiple, hospitalización neonatal >7
salud; mediante el acceso a servicios de salud oportuno, días, patología perinatal significativa, hijos de madres con
eficaz y con calidad. diagnóstico de infección perinatal, consumo de sustancias
psicoactivas o depresión post parto.
Como consecuencia de esta Ley, surge la Política de Atención
Integral en Salud (PIAS) que tiene como objetivo la generación • Riesgos por condiciones de base: Paciente con
de las mejores condiciones de salud de la población mediante enfermedad crónica, discapacidad o requerimiento de
la regulación de las condiciones de intervención hacia medicamentos crónicos, sospecha de problemas del
el “acceso a los servicios de salud de manera oportuna, neurodesarrollo, resultado de tamizaje neonatal alterado,
eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y hospitalización frecuente (>3 en 12 meses), prolongada
la promoción de la salud” (Resolución 429 de 2016). Esta (>2 semanas) o con requerimiento de estancia en unidad
política plantea el Modelo Integral de Atención en Salud de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
(MIAS), que entre sus componentes tiene la regulación de las
Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS). • Riesgos familiares y sociales: Paciente con padres con
enfermedad mental que pueda impactar en la estabilidad
Las RIAS son una herramienta obligatoria que define las familiar, hijo de padres o hermanos con enfermedad
condiciones necesarias para asegurar la integralidad en catastrófica, discapacidad o condición que afecte el cuidado
la atención a partir de acciones de cuidado del individuo, del niño, víctimas de vulneración de derechos humanos,
acciones que buscan promover el bienestar y el desarrollo perteneciente a un hogar en situación de pobreza extrema
individual en los diferentes entornos, así como intervenciones o en situación de calle.
para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
paliación. Primera infancia
En línea con esto se definieron tres rutas: promoción y Etapa del ciclo vital va desde el nacimiento hasta los 5 años,
mantenimiento de la salud, que apunta a alcanzar un en esta se establecen las bases para el desarrollo cognitivo,
desarrollo integral durante las diferentes etapas del curso de emocional y social. Los niños tienen derecho al desarrollo
vida; grupos de riesgo, que busca la identificación oportuna pleno de todo su potencial. Para las RIAS, está comprendido
de factores de riesgo y su intervención; y ruta específica de entre el 8 día de vida y los 5 años, 11 meses y 29 días.
atención, orientada al tratamiento, rehabilitación y paliación
según sea el caso. El procedimiento por seguir durante la consulta es:

Al tener en cuenta este marco legal y conceptual es

fundamental que el personal de salud conozca y aplique
142
Mantenimiento y promoción de la salud en Pediatría: Un enfoque desde las Rutas
Integrales de Atención en Salud

1. Anamnesis: exposición a pantallas; signos de alarma en caso de

enfermedad y prevención de accidentes.
a. Antecedentes personales, perinatales y sociales.
Antecedentes familiares con énfasis en enfermedades f. Realizar familiograma y APGAR familiar: Evaluar
hereditarias y transmisibles como tuberculosis, enfermedad condiciones familiares y ajuste al cuidado del niño,
mental y exposición a ambientes violentos. distribución de las labores del cuidado y riesgo de dinámicas
violentas.
b. Verificar los resultados de las pruebas de tamizaje
neonatal: Tamizaje auditivo; de errores innatos del g. Evaluar redes de apoyo y contexto socioeconómico. Se
metabolismo, incluido hipotiroidismo congénito; y de recomienda el uso del ecomapa.
cardiopatía congénita crítica, con la prueba de pulsioximetria
realizado a las 24 horas, previo al alta y a las 72 horas de h. Indagar y profundizar en las preocupaciones de los
vida en la consulta postparto. cuidadores.

c. Indagar el progreso en los hitos del desarrollo, la 2. Examen físico:

adaptación en los entornos y el desarrollo del lenguaje.
a. Debe ser completo y acorde a la semiología pediátrica.
d. Alimentación: es conveniente indagar por el consumo en Tomar la presión arterial en pacientes sintomáticos o con
las últimas 24 horas. Es importante tener en cuenta que antecedentes de riesgo como: cateterización umbilical,
la lactancia materna exclusiva se recomienda hasta los 6 pretérminos, hospitalización en unidad neonatal >7 días,
meses de edad y que es responsabilidad del personal de la cardiopatía congénita o anomalías renales y siempre en
salud reforzar en la madre la confianza en su capacidad de todos los >3 años. Interpretarla utilizando los percentiles
alimentar adecuadamente a su hijo. adecuados.

- <6 meses: evaluar la forma, la frecuencia, técnica, b. Evaluar el desarrollo a través de la percepción de los
y la capacidad para reconocer signos de saciedad y padres y/o maestros, aplicar la Escala Abreviada de
hambre, así como los planes de regreso al trabajo y la Desarrollo 3 y, a niños y niñas entre 18 y 30 meses, la
continuidad de la lactancia. En caso de que no reciba prueba m-Chat como tamizaje de trastorno del espectro
lactancia preguntar por el sucedáneo utilizado, la forma autista.
de preparación y el ofrecimiento de otras bebidas o En caso de encontrar alteraciones derivar para una
alimentos diferentes a la fórmula, así como la exposición evaluación a profundidad; si la alteración fue detectada
a leche de otros mamíferos. por medicina general o enfermería remitir a pediatría; si la
alteración fue detectada por pediatría realizar las remisiones
- >6 meses: Preguntar por la edad de inicio de la y estudios necesarios para establecer el diagnóstico.
alimentación complementaria, evaluar los hábitos
alimentarios, forma de preparación y tipo de alimentos c. Estado nutricional y seguimiento a los parámetros
recibidos, indagar y desestimular la adición de azúcar y antropométricos: tomar peso, talla y perímetro cefálico y
sal en menores de 1 año y miel en menores de 2 años. Se graficar en las curvas de crecimiento de la OMS. Clasificar
espera que después del año ya consuma la dieta familiar. y definir el diagnóstico con los siguientes índices:

e. Evaluación de hábitos de vida saludables y prácticas de - Peso/talla: evalúa el estado nutricional individual. Es el
crianza: Tiempo y rutina de sueño; cuidado bucal; hábitos marcador de un proceso de desnutrición aguda y requiere
miccionales y defecatorios, cuidado del área del pañal e manejo emergente en caso de alteración. Tabla 1.
higiene de manos; actividad física definida como juego o
movimiento activo durante el día; formas de comunicación
y afecto, establecimiento de límites y disciplina; actividades
para la estimulación del neurodesarrollo; tiempo de
143
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Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
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Tabla 1. Peso/Talla.

> +3 Obesidad

>+2 a ≤+3 Sobrepeso

>+1 a ≤+2 Riesgo de sobrepeso

≥-1 a ≤+1 Peso adecuado para la talla

≥-2 a <-1 Riesgo de desnutrición aguda

<-2 a ≥-3 Desnutrición aguda moderada

<-3 Desnutrición aguda severa

Resolución 2465 de 2016

• Talla/edad: es un indicador de crecimiento, refleja el se debe olvidar que existen condiciones no nutricionales
estado nutricional histórico o acumulativo; sin embargo, no que pueden alterar este indicador. Tabla 2.

Tabla 2. Talla/Edad.

≥-1 Talla adecuada para la edad

≥-2 a <-1 Riesgo de talla baja

<-2 Talla baja para la edad o retraso en talla

Resolución 2465 de 2016

• Peso/edad: Evaluación del estado nutricional comunitario, • Perímetro cefálico/edad: Marcador de riesgo en el
no se debe utilizar para la toma de decisiones clínicas. neurodesarrollo, debe analizarse junto con la evaluación del
desarrollo. Tabla 3.

144
 Mantenimiento y promoción de la salud en Pediatría: Un enfoque desde las Rutas
Integrales de Atención en Salud

Tabla 3. Perímetro cefálico/edad.

>+2 o <-2 Factor de riesgo para el neurodesarrollo

≥ -2 a ≤ 2 Normal

Resolución 2465 de 2016

Nota: Recuerde corregir edad a todo paciente pretérmino hasta los 2 años.

d. Salud sexual: Evaluar en busca de malformaciones o 4. Plan de cuidado: se hace conforme a los
anomalías y signos de violencia física y sexual, identificar hallazgos y las medidas generales recomendadas, si se
prácticas nocivas como la mutilación genital y el matrimonio identifica alguna patología, se puede establecer el diagnóstico
infantil. e iniciar el tratamiento, en caso de requerir una valoración
diagnóstica de mayor profundidad remitir de forma oportuna.
e. Salud visual: Evaluar las estructuras oculares, el reflejo A continuación, se enumeran y se consignan en la tabla final
rojo retiniano. Desde los 3 años evaluar la agudeza visual, las atenciones definidas para esté grupo:
idealmente por optometría.
a. Tamizaje auditivo neonatal, si no se ha realizado indicarlo
f. Salud auditiva y comunicativa: evaluar la anatomía y las antes del 3 mes de vida. Se prefiere el uso de potenciales
funciones de articulación de la voz, el habla y desempeño evocados auditivos tronco cerebral y en los niños con
comunicativo. Aplicar el cuestionario VALE que toma como alto riesgo de pérdida auditiva se debe combinar con las
referente los hitos que marcan el desarrollo del lenguaje, otoemisiones acústicas.
la audición y la comunicación y desde los 3 años incluye
el componente vestibular. En caso de fallar en la prueba b. Medición de hemoglobina únicamente en caso de
derivar a fonoaudiología. factores de riesgo: hijos de madres con riesgo nutricional
o con anemia durante la gestación; prematuros o con bajo
g. Salud bucal: Evaluar estado de las estructuras peso al nacer; antecedente de pinzamiento precoz del
dentomaxilofaciales y su funcionalidad. cordón umbilical; historia de consumo de leche de vaca
u otros alimentos en los primeros 6 meses; alimentación
3. Información en salud: debe hacerse con complementaria deficiente; malnutrición.
base en las necesidades identificadas, tener en cuenta la
información de prácticas de crianza humanizada, prevención c. Educación individual acorde a las necesidades y hallazgos
de la violencia, promoción de la salud, hábitos alimentarios y para fortalecer las prácticas de cuidado.
estilos de vida saludable.

Explicar pautas de cuidado y signos de alarma en caso de

enfermedades prevalentes, así como de prevención de
accidentes. De forma especial en esté grupo debe darse
información para lograr el mantenimiento de la lactancia
materna exclusiva hasta los 6 meses y prevención de la
muerte súbita del lactante.
Siempre debe promoverse información sobre derechos de
las madres, importancia del empoderamiento femenino y
promoción del rol del padre en el cuidado.

145
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Tabla 4. Plan de cuidado primera infancia acorde a RIAS

Edad
Intervención 2-3 4-5 6-8 9-11 12-18 18-23 24-29 30-35 3 4 5
1 mes meses meses meses meses meses meses meses meses años años años
Medicina general, familiar o
pediatría x x x x x x
Enfermeria x x x x x x
Escala Abreviada del desarrollo x x x x x x x x x x x x
Cuestionario M-CHAT Aplicar entres los 18-30 m
VALE x x x x x x x x x Incluir evaluación
vestibular
Aplicar familiograma, APGAR
famiiar y epcomapa x x x x x x x x x x x x
Odontología Una vez al año
Aplicación de fluor
y profilaxis dental Realizar cada 6 meses
Tamizaje hemoglobina Solo en pacientes con factores de riesgo

Fortificación casera con

micronutriente
-1 diario durante 60 días ( a ) x x x

Suplementación con hierro Si lactancia materna exclusiva y

-1mg /kg/d continuo factores de riesgo maternos

Suplementación con micronutrientes

-Vitamina A 200.000 UI cada 6 meses
-Hierro polimaltosa 3 mg/kg/d
por 30 dias cada 6 meses (b)
Cada 6 meses
Desaparisitación Albendazol 200 mg Albendazol 400 mg DU cada 6 meses
DU cada 6 meses

a: Nota: No debe diluirse en alimentos líquidos, administrar con un alimento sólido, a temperatura ambiente
b: Recomendación AIEPI es dar 1-2 mg/kg/d de cualquier presentación de hierro elemental (Consultar tabla 6)

d. Vacunación acorde al plan ampliado de inmunizaciones

vigente:

146
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Integrales de Atención en Salud

Tabla 5. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

Vacunación de los niños y niñas menos de 5 años: PAI Colombia

Vacuna Nacimiento 2 meses 4 meses 6 meses 7 meses 12 meses 18 meses 5 años

VCG X

Hepatitis B X

Rotavirus (RV1) X X

Pentavalente X X X X

IPV X X X X X
(Polio Inactiva)

Ncumococo PCV13 X X X

Influenza trivalente X X X

Varicela X X

Hepatitis A X

SRP** X X

Fiebre amarilla X

DPT X

SARS-CoV 2 ****

Difteria, Pertusis, Tétanos, Haemophilus Influenzae B, Hepatitis B

*Sarampión, Rubéola, Paperas
**Refuerzo de influenza a los 2 años
***La dosificación varía según la vacuna disponible; la edad de inicio recomendada es desde los 6 meses con vacunas ARNm.
Se recomiendan refuerzos con vacunas actualizadas según epidemiología.

Adaptada de: Recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Pediatría, Revisado y actualizado, 23 de octubre de 2024.
Tomado de [Link]

147
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Infancia a. Evaluar el desarrollo y rendimiento escolar: si hay

dificultades aplicar la prueba de la figura humana de
La infancia comprende a las niñas y niños de 6 a 11 años, 11 Goodenough Harris; si es sugestivo de déficit cognitivo,
meses y 29 días. y/o existe aparición tardía del lenguaje, antecedente
familiar de problemas de aprendizaje, problemas de
A continuación, se presentan las pautas diferenciales rendimiento escolar o del comportamiento, debe derivarse
para la atención integral, algunos aspectos previamente para estudio y tratamiento. Si es identificado por medicina
mencionados, especialmente en anamnesis, examen físico e general o enfermería derivar a manejo por pediatría; si es
información en salud tienen múltiples elementos en común identificado por pediatría iniciar estudios complementarios
que no se repetirán, pero no deben olvidarse. y plan de intervención, como inicio de terapias, evaluación
por neurología infantil o neuropsicología acorde a criterio
1. Anamnesis profesional.

a. Antecedentes: incluir preguntas orientadas al consumo b. Evaluar el estado nutricional: se debe tomar peso y talla,
de sustancias psicoactivas (SPA), conducta suicida; graficar en las curvas de la OMS y clasificar los índices
antecedentes ginecológicos y antecedentes familiares antropométricos:
incluyendo los eventos relevantes que hayan sucedido en
la familia como duelos recientes o divorcio de los padres. - Talla/edad: Se interpreta igual que en la primera infancia

b. Alimentación: Hacer el recuento de la alimentación en - IMC/edad: Correlaciona de acuerdo con la edad, el peso
las últimas 24 horas, verificar las prácticas, los lugares corporal en relación con la talla. Tabla 7.
de comida e indagar sobre problemas en el hábito de
alimentación.

c. Estilos de vida saludables: evaluar el uso del tiempo libre,

uso de pantallas, internet y redes sociales, rutinas de sueño
y hábito intestinal y miccional.

d. Desarrollo y aprendizaje: rendimiento escolar, aprendizaje,

actitud en el aula y la vida social, debe apoyarse en un
informe del profesor y del orientador del colegio. En caso
de problemas de aprendizaje indagar por el desarrollo del
lenguaje, agudeza visual y la audición.

e. Prácticas de crianza y cuidado: actividades de

estimulación, juego, disciplina, exposición a violencias u
otras formas de vulneración de derechos como el trabajo
infantil

f. Actualizar el familiograma, el APGAR familiar y el ecomapa.

g. Avance en los compromisos acordados.

2. Examen físico:
Mediante todas las técnicas semiológicas, realizar un examen
físico completo.
148
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Integrales de Atención en Salud

Tabla 7. Índice de masa corporal/Edad.

> +2 Obesidad

> +1 a ≤ +2 Sobrepeso

≥ -1 a ≤ +1 IMC adecuado para la edad

≥-2 a < -1 Peso adecuado para la talla

≥-2 a <-1 Riesgo de delgadez

< -2 Delgadez

Resolución 2465 de 2016

c. Salud sexual: tener en cuenta las particularidades por La evaluación de la salud visual, bucal, auditiva y
sexo, género y orientación sexual. Evaluar los estadios comunicativa se realiza igual que en la primera infancia,
de Tanner; la región anogenital para descartar signos incluyendo la aplicación del cuestionario VALE.
de violencia sexual y alteraciones como el varicocele o
prácticas nocivas como la mutilación genital femenina. 3. Plan de cuidado:
d. Salud mental: evaluar los riesgos psicosociales para Se hace de acuerdo con los hallazgos o a las necesidades,
violencias, en caso de identificar algún problema de en caso de requerir una valoración diagnóstica con mayor
salud mental aplicar el instrumento de tamizaje Reporting profundidad de la salud integral, remitir.
Questionnaire for Children.
Las atenciones definidas para este grupo etario son, Tabla 8:

149
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Tabla 8. Plan de cuidado infancia acorde a RIAS.

Edad
Intervención
6 años 7 años 8 años 9 años 10 años 11 años
Medicina general, familiar o x x x
pediatría
Enfermeria x x x
Escala Abreviada del desarrollo 3 x
Actualizar familiograma, x x x x x x
APGAR familiar y ecomapa

VALE x x x x x x

Odontología Una vez al año

Aplicación de fluor y profilaxis Realizar cada 6 meses
dental

Tamizaje hemoglobina Una vez entre los 10-13 años a las niñas

a. Vacunación: realizar con el esquema de vacunación

vigente y el antecedente vacunal, Tabla 9.

Tabla 9. Vacunación del escolar y adolescente sano.

Vacunación del escolar y adolescente sano: PAI Colombia

Vacuna 6 años 9 años 10 años 11 años 15 años 18 años

VPH* x
TD niñas ** x
( Tétanos, Difteria )
SARS-Cov 2**

*VPH dosis única género neutro.

**Td solo a niñas.
***La dosificación varía según la vacuna disponible; Se recomiendan refuerzos con vacunas actualizadas según epidemiología.

Adaptado de: Recomendaciones de la Sociedad Colombiana de Pediatría, Revisado y actualizado, 23 de octubre de 2024. Tomado
de [Link]

150
 Mantenimiento y promoción de la salud en Pediatría: Un enfoque desde las Rutas
Integrales de Atención en Salud

b. Educación grupal para la salud que incluye a la familia, 1. Anamnesis

de acuerdo con los ciclos contemplados para el desarrollo
de capacidades de las niñas, niños y de los cuidadores. a. Antecedentes con énfasis en el riesgo o historia de
Realizar educación individual en función de los hallazgos consumo de sustancias psicoactivas, alcohol y tabaco.
específicos. Indagar por el desarrollo puberal, las características de los
ciclos menstruales.
Adolescencia
b. Asistencia escolar y desempeño académico, relaciones
La adolescencia se define como el periodo comprendido interpersonales: Identificar el riesgo de deserción escolar.
entre los 12 a 17 años, 11 meses y 29 días. Es una etapa
de múltiples transformaciones psicosociales, neurocognitivas, c. Indagar sobre el ejercicio de los derechos sexuales
físicas y sexuales. y reproductivos y la vivencia de la sexualidad en sus
diferentes componentes en condiciones de libertad, equidad
Es importante garantizar un ambiente con privacidad, libre de y dignidad. Preguntar específicamente por la orientación
prejuicios, no discriminatorio. Para la atención se recomienda sexual, identidad de género, inicio de relaciones sexuales,
realizar al menos una parte de la consulta con el adolescente número de compañeros sexuales, uso de métodos de
a solas con el fin de demostrar que se reconoce su autonomía anticoncepción y protección usados; dificultades durante
y posteriormente un espacio compartido con su acompañante. las relaciones sexuales; toma de decisiones alrededor de la
sexualidad y la reproducción, Tabla 10.

Tabla 10. Exploración de los derechos sexuales y reproductivos en adolescentes.

Ámbito de exploración

2. Información, educación y 3. Condiciones particulares que

1. Ejercicio de derchos acceso a servicios pueden afectar el ejercicio
de los derechos

• Toma desiciones al rededor • Conocimiento de fisíología y • Transgénero que no han

de la sexualidad (autonomía) anatomía de la sexualidad y la accedido a acompañamiento
• Identidad de género reproducción. en salud de su tránsito en el
(sexismo,homofobia y • Conocimientos sobre ITS/VIH y genero
transfobia) formas de protección. • Homosexuales victimas de
• Violencia contra la mujer y/o • Conocimientos, creencias y violencia de pares y social.
violencia de género. (incluye actitudes sobre el uso de • Heterosexuales hijos de
explotación sexual comercial anticoncepción y preservativos. victimas de violencia de pareja
de niños, niñas y • Creencias y actitudes sobre el • Adolescentes en contexto de
adolescentes ESCNNA, abuso inicio de relaciones sexuales. alto riesgo de ESCNNA
sexual en menores de 14 • Creencias y actitudes sobre las • Victimas de violencia sexual
años de edad, violencia en el relaciones de pareja.
noviazgo) • Conocimientos sobre derechos
• Maternidad y paternidad en salud (anticoncepción e IVE)
planeada, uso de • Conocimiento sobre la
anticonceptivos. ESCNNA-), uso de redes
• Cuidado del cuerpo y uso de sociales
protección contra ITS/VIH

Tomada de: Anexo 11, Valoración de los derechos sexuales y reproductivos. Minsalud Colombia.
151
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d. Hábitos alimentarios y estilos de vida saludables: - Consumo de sustancias psicoactivas: Substance

regularidad en el patrón de comidas, tipo de alimentos Involvement Screening Test (ASSIST).
consumidos, dietas e indagar sobre factores de riesgo o
comportamientos asociados a trastornos de la conducta - Consumo de alcohol: Alcohol Use Disorders Identification
alimentaria. Test (AUDIT).
Evaluar y fomentar el cumplimiento del mínimo de actividad
física (60 minutos diarios de actividad moderada o vigorosa 3. Plan de cuidado
por lo menos 5 días a la semana).
a. Educación grupal y en función de los hallazgos y
e. Prácticas de crianza y relaciones familiares de los necesidades realizar educación individual en habilidades
cuidadores. para la vida; fortalecimiento de la alimentación saludable;
abandono del consumo de sustancias, incluyendo el tabaco;
f. Actualizar el familiograma, el APGAR familiar y el ecomapa. en Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos.

2. Examen físico: Se recomienda la presencia de un b. Vacunación, Tabla 11.

acompañante, teniendo en cuenta la opinión del adolescente.

a. Evaluar el desarrollo: funciones cognitivas (autocontrol,

independencia, capacidad de resolución de problemas);
identidad; autonomía.

b. Evaluar el estado nutricional: IMC/edad y talla/edad, se

clasifica igual que en etapas previas.

c. Salud sexual: la exploración de la región anogenital y

aprovechar este momento para educar sobre la anatomía
y fisiología asociadas al proceso puberal; descartar
patologías genitourinarias, signos de violencia sexual y de
género. Evaluar los estadios Tanner y correlacionar con el
crecimiento físico.

d. Salud auditiva y comunicativa: Se evalúa por medio de

preguntas de percepción, ya no se aplica el cuestionario
VALE.

e. Salud mental: evaluar en busca de lesiones físicas

autoinfligidas, por consumo de SPA o por exposición a
situaciones de violencia intrafamiliar o maltrato, violencia
de pares (matoneo).

En los pacientes con riesgo aplicar los instrumentos de

tamizaje específicos:

- Entre 12 y 15 años: Reporting Questionnaire for Children

(RQC).

- >16 años: Self Report Questionnaire (SRQ).

152
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11. Intervenciones recomendadas durante la adolescencia

Edad
Intervención
12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años
Medicina general, familiar o x x x
pediatría
Enfermeria x x x
Actualizar familiograma,
APGAR familiar y ecomapa x x x

Odontología Una vez al año

Aplicación de fluor y profilaxis
dental Realizar cada 6 meses

Tamizaje hemoglobina (a) Una vez entre los 14-17 años

Prueba rapida treponemica

Segun exposición al riesgo (Relaciones sexuales sin preservativo)
Prueba rapida VIH

Prueba de embarazo En caso de retraso menstrual o spsecha clínica

Asesoria en Solo acorde a demanda, con acompañamiento cercano x x x

anticoncepción (b)

a: Previo a la consulta para la oportunidad de lectura

b: Si menor de 14 años demanda método anticonceptivo, se suministra, con acompañamiento cercano y evaluando factores de
riesgo

En conclusión, el abordaje de cada grupo etario con base en • Resolución 207 de 2024. Ministerio de salud y protección
las herramientas y protocolos propuestos por las RIAS puede social. Febrero 2024
ser de gran ayuda para garantizar los derechos de niños, niñas
y adolescentes al propender por espacios que les permitan el
goce pleno de sus derechos y un desarrollo integral y completo • Calendario vacunal 2024. Sociedad Colombiana de
de todo su potencial. Así mismo ayudan a que el profesional Pediatría. Última actualización octubre 2024.
de salud logre un abordaje completo e integral de etapas
críticas del desarrollo, identificando de manera temprana • Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la
alteraciones físicas, cognitivas, emocionales y sociales que infancia (AIEPI). OPS/OMS. Octubre 2023
se beneficien de un manejo temprano y acompañando los
procesos normales de crecimiento.

Bibliografía
• Lineamiento técnico y operativo Ruta integral de atención
para promoción y mantenimiento de la salud. Ministerio de
Salud y Protección Social enero 2018 con sus respectivos
anexos

• Resolución 2465 de 2016. Ministerio de salud y protección

social. Junio 2016
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saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

saberes y argumentos compartidos 2025

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Neutropenia febril

Leidy Tatiana Román Murillo

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Stefany Escobar Moreno

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Catalina Arango Ferreira

Pediatra especialista en enfermedades infecciosas - Hospital Universitario San Vicente Fundación HUSVF
Docente de la Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

154
 Neutropenia febril

Guía para el aprendizaje el 20-25 % (2). Esto destaca la necesidad crucial de la

intervención temprana por parte de los médicos de atención
¿Qué debes repasar antes de leer este primaria, su conocimiento, diagnóstico y tratamiento oportuno
capítulo? de la NF con inicio de antibióticos empíricos en la primera hora
para mejorar el pronóstico, lo cual impacta positivamente la
• Conceptos generales sobre cáncer en pediatría. supervivencia y calidad de vida de estos niños.

• Conceptos básicos sobre sepsis en la infancia. Definiciones

Los objetivos de este capítulo serán: • Neutropenia febril:

• Conocer qué es la neutropenia febril. • Neutropenia: Se define como un recuento absoluto de

neutrófilos (RAN) menor de 500/mm3, o menor de 1.000/
• Reconocer la importancia de la hora dorada en neutropenia mm3, si se predice una caída o cifra menor de 500/mm3
febril. en las siguientes 24- 48 h.

• Realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado. • Fiebre en el niño con cáncer: un registro único de
temperatura oral mayor a 38,3 °C oral o axilar mayor
Viñeta clínica de 38,5 °C o la evidencia de 2 mediciones mayores o
iguales a 38°C separadas o mantenidas al menos 1 hora.
Paciente femenina de 6 años de edad, con antecedente de
diagnóstico reciente de leucemia linfoide aguda, quien finalizó • Neutropenia profunda: RAN menor a 100/mm3.
hace 5 días terapia de inducción. Es traída por la madre por
cuadro clínico de 1 hora de evolución de fiebre objetiva en • Neutropenia febril persistente: permanencia de RAN
38,8 °C sin otros síntomas asociados. Al ingreso en el servicio menor de 500/mm3 y fiebre por más de 96 horas.
de urgencias se encuentra febril T: 39,2 °C con estabilidad
hemodinámica, mucosa oral húmeda sin lesiones, adecuado • Neutropenia prolongada: RAN menor de 500/mm3
patrón respiratorio, murmullo vesicular conservado sin durante más de 10 días (1).
sobreagregados, abdomen blando, no doloroso a la palpación;
en región perianal se evidencia pequeña zona de 0,5 cm con Epidemiología
presencia de eritema, sin accesos vasculares.
La información sobre la prevalencia e incidencia de la
Introducción neutropenia febril (NF) en Colombia es escasa. No obstante,
los datos obtenidos por el programa VIGICANCER (2009-
La principal causa de muerte en niños mayores de cinco 2023) permiten dimensionar la gravedad del problema.
años en el mundo es el cáncer que tiene una incidencia
notable en América Latina. La supervivencia a cinco años Se registraron más de 1.600 muertes prevenibles en todos
varía considerablemente según la región, ya que depende del los niños con cáncer infantil; y de 4.000 niños con leucemia,
acceso a diagnósticos oportunos, tratamientos estandarizados 475 (37 %) fueron muertes prevenibles, y la sepsis fue
y manejo de complicaciones. Una complicación importante responsable del 90 % de los fallecimientos.
del cáncer y sus tratamientos es la neutropenia febril (NF),
que aumenta la susceptibilidad a infecciones graves y La mortalidad por toxicidad supera las 700 muertes y muestra
muerte (1). Se presentan entre 7 a 8 episodios durante la un aumento en el periodo 2019-2022 (30 %) en comparación
quimioterapia, por lo que requiere hospitalización, antibióticos con 2013-2018 (25 %). Este riesgo es particularmente alto
y otros recursos, especialmente por la alta probabilidad de durante los primeros seis meses posteriores al diagnóstico de
infecciones ocultas, sobre todo en neutropenia profunda leucemia (3-19 %), en contraste con países de altos ingresos
(<100 neutrófilos/mm³), donde la bacteriemia puede alcanzar donde la mortalidad es inferior al 1 %.
155
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La niñez, tan diversa como nuestro país

Existen varios factores asociados a mayor mortalidad, incluyen y rutas de atención para el niño con cáncer que presenta
ser adolescente (>10 %), pertenecer al régimen subsidiado fiebre. Estas incluyen evaluaciones en diferentes momentos
(5-20 %), residir en zonas rurales (>10 %) y formar parte de la atención del paciente y las hemos definido como:
de grupos vulnerables como indígenas y afrodescendientes
(8-10 %). Sin embargo, los resultados presentan importantes 1. Evaluación inicial en el día 1:
variaciones entre ciudades.
En niños con enfermedades hematooncológicas es
La evidencia destaca la necesidad de centralizar los servicios imprescindible una historia clínica con anamnesis y un examen
y fortalecer el manejo de soporte ajustado a niveles de físico completo y exhaustivo, ya que los síntomas y signos
complejidad, priorizando las poblaciones más vulnerables y de infección pueden ser sutiles o inexistentes. Sin embargo,
las regiones rurales (3). en esta evaluación inicial es crucial empezar con el triángulo
de evaluación pediátrica para identificar tempranamente
Etiología signos de sepsis, debido a que se trata de una condición
potencialmente mortal.
En pacientes pediátricos con neutropenia febril (NF), los
hemocultivos son positivos para un microorganismo en el 10- Identificación temprana de sepsis:
30 % de los episodios febriles. La etiología de las bacteriemias
varía en función de las características de los pacientes, • Fiebre o T <36 °C, taquicardia y uno de los siguientes:
las diferencias entre áreas geográficas y la epidemiología
específica de cada centro hospitalario. Además, se ha - Alteración de conciencia: irritabilidad, somnolencia,
observado un aumento sostenido en la prevalencia de bacilos confusión, agitación.
Gram negativos multirresistentes (4).
- Alteración de la perfusión: extremidades frías, llenado
Las infecciones por virus respiratorios se han detectado capilar >3 seg o llenado flash (<1 seg), piel moteada,
en hasta el 57 % de los episodios de neutropenia febril, y gasto urinario <0,5 ml/kg/h.
el rinovirus el patógeno viral más reportado, seguido por el
VSR, influenza y parainfluenza. Sin embargo, en los últimos • En este caso, es primordial estabilizar la situación clínica
años, se han descubierto nuevos virus respiratorios y se han del paciente. Se deberá activar una ruta que asegure una
reevaluado las funciones de virus comunes como SARS- atención médica inmediata, así como su estabilización,
CoV-2, bocavirus y metapneumovirus humano (hMPV) (5). reanimación, toma de exámenes e inicio de tratamiento
antibiótico. Posterior a la estabilización inicial, se continuará
Abordaje diagnóstico y terapéutico entonces con:

En primer lugar, es fundamental la educación a la familia del 1.1 Anamnesis:

paciente, para que este reconozca la importancia de consulta
oportuna en presencia de fiebre. Realizar un interrogatorio exhaustivo, con enfermedad actual
y revisión por sistemas que incluya:
En niños con cáncer y fiebre, el inicio de tratamiento
antibiótico dentro de la primera hora tras su llegada ha • Cefalea, alteraciones visuales, cambios de conciencia:
demostrado que mejora significativamente la supervivencia. irritabilidad, somnolencia, agitación.
Se conoce esta estrategia de iniciar antibióticos en la primera
hora posterior a la atención médica del niño con cáncer y • Síntomas respiratorios superiores/inferiores: congestión
fiebre como la hora dorada. En Colombia se ha conformado nasal, tos, rinorrea, dolor faríngeo, sensación de ahogo,
un equipo multidisciplinario que incluye personal médico disnea, dolor torácico.
(hematooncólogos, infectólogos, intensivistas infantiles,
pediatras y personal de enfermería a cargo de niños con • Síntomas gastrointestinales: dolor para masticar, disfagia,
cáncer que ha tenido como meta lograr establecer unas guías reflujo, halitosis, distensión abdominal, pirosis, diarrea,
156
 Neutropenia febril

dolor abdominal, pujo y tenesmo rectal. pericárdico.

• Piel: eritema, nódulos, petequias y brotes. • Abdomen: Distensión, masas, defensa abdominal.

Cada síntoma referido puede ser relevante por más leve • Zona perianal, perineal, genital: Úlceras, dolor / Evitar
que sea y debe ser consignado en la historia clínica y tacto rectal.
tenido en cuenta.
• Extremidades: Dolor y limitación para el movimiento.
1.2 Antecedentes:
• Piel: Eczema, púrpura, nódulos, petequias, eritrodermia
• Convivir con enfermos sintomáticos respiratorios y/o ictericia.
(Infección respiratoria, Tb).
• Dispositivos invasivos: catéter venoso central (CVC),
• Varicela. catéter venoso periférico (CVP), sonda urinaria.

• Tipo de cáncer. 1.4 Paraclínicos iniciales

• Esquema de quimioterapia (protocolo empleado y fase de Al ingreso, el paciente debe tomarse muestras de sangre
tratamiento en la que se encuentre el niño). para:

• Fecha de inicio y última quimioterapia. • Hemograma.

• Infecciones y colonizaciones previas. • Proteína C reactiva (PCR).

• Presencia de dispositivos invasivos insertados • Lactato sérico.

Además: Exposición a animales, viajes recientes, condiciones • Procalcitonina.

de vida, historial de vacunación, contacto con enfermedades,
infecciones previas, tratamientos microbiológicos previos y • Extendido de sangre periférica, BUN, Creatinina,
antibióticos recibidos. Transaminasas, Ionograma.

1.3 Examen físico: • Estudios virales en aspirado nasofaríngeo incluido SARS

COV2: Este se debe realizar en todos los pacientes al
Examen cuidadoso que debe incluir: ingreso, por lo anteriormente mencionado de la elevada
prevalencia de virus respiratorios en neutropenia febril;
• Aspecto general y signos vitales de acuerdo con la edad. esta medida ayuda al diagnóstico etiológico de la fiebre en
un porcentaje alto de niños, en quienes, si no se presenta
• Ojos: Secreción, edema y/o eritema palpebral, dolor otra fuente de infección, ya sea confirmada por exámenes
ocular, ojo rojo, úlceras corneales y fondo de ojo. o sospechada por interrogatorio o examen físico, soporta el
retiro temprano de antibióticos.
• Nariz: Úlceras, costras, secreción.
• Hemocultivos:
• Boca: Úlceras, placas, examen dental.
- Si tiene CVC: 1 hemocultivo aerobio de cada lumen + 1
• Sistema linfático: Adenomegalias, eritema y dolor. por punción periférica.

• Evaluación cardiopulmonar: Soplos, estertores, frote - Si tiene CVP: 1 hemocultivo central + 1 periférico.
157
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- Si no tiene CVC: 2 hemocultivos aerobios periféricos de administrar cefepime a una dosis de 50 mg/kg por vía
diferente sitio. intravenosa cada 8 horas, con una infusión de 2 horas y una
dosis máxima de 2 gramos por aplicación.
- Incluir la toma de 1 hemocultivo para bacterias
anaerobias siempre en caso de colitis, mucositis o Cuando se sospecha compromiso gastrointestinal o
foco infeccioso, en sitios de alta colonización por mucositis grave, se prefiere iniciar el tratamiento con
microorganismos anaerobios, por ejemplo, infecciones piperacilina/tazobactam a una dosis de 300 mg/kg/día,
odontogénicas, abscesos profundos dividida en administraciones cada 6 horas mediante infusión
intravenosa de 3 a 4 horas y para pacientes con inestabilidad
• Tomar muestra de orina para: Uroanálisis, Gram y hemodinámica o cuando se sospecha infección por bacterias
urocultivo. Gram negativas resistentes, se recomienda Meropenem a una
dosis de 120 mg/kg/día, administrada por vía intravenosa
Paraclínicos en situaciones especiales: en tres dosis diarias mediante infusiones de 3 horas (dosis
máxima de 2 gramos cada 8 horas) (2).
• Coproscópico, Coprocultivo, prueba molecular múltiple
que incluye estudio para Clostridioides difficile: En caso de Otros antibióticos pueden emplearse en situaciones
presentar diarrea. específicas que se mencionan a continuación, según
identificación y antibiograma del foco infeccioso identificado
• Reacción en Cadena de Polimerasa (RCP) múltiple para según resultados de estudios de laboratorio o imágenes,
virus respiratorios (en aspirado nasofaríngeo): Indicada en como ajustes al tratamiento antibiótico inicial. Ver Tabla 1.
caso de presentar síntomas respiratorios.

• En pacientes asintomáticos se puede indicar considerando

la noxa de contagio y la epidemiología local.

El tratamiento antibiótico no se debe retrasar por la toma

de estudios de laboratorio, ni espere la valoración del
especialista para iniciar antibioterapia

1.5 Tratamiento antibiótico inicial:

La NF es una de las pocas indicaciones de inicio de tratamiento
empírico. Es necesario conocer los patógenos hospitalarios y
los patrones de resistencia local, identificar por anamnesis
y examen físico focos infecciosos probables, considerar
ante presencia de catéteres la posibilidad de bacteriemias
asociadas a dispositivos, alergias a medicamentos, disfunción
renal o hepática, tipo de quimioterapia recibida, uso previo de
tratamiento profiláctico con antibiótico.

Los ensayos clínicos respaldan el uso de monoterapia con

antibióticos betalactámicos de amplio espectro para tratar
infecciones causadas por gérmenes Gram positivos, Gram
negativos y Pseudomonas aeruginosa, este último considerado
imprescindible en la terapia empírica de niños neutropénicos.

En caso de niños con fiebre y estabilidad clínica se recomienda

158
 Neutropenia febril

Tabla 1. Indicaciones específicas de algunos antibióticos.

Meropenem Amikacina Vancomicina

• Paciente con NF, choque • Paciente con choque • Pacientes con choque
séptico y factores de séptico y colonización séptico y sospecha de
riesgo para previa por infección por cocos Gram
enterobacterias microorganismos Gram positivos.
productoras de BLEE y negativos productores de • Bacteriemia por cocos
colonización o infección carbapenemasas. Gram positivos hasta tener
previa por estos reporte de cultivos.
microorganismos. • Infección de piel.
• Paciente con colitis • Infección osteoarticular.
neutropénica y choque • Sospecha de infección
séptico. asociada a catéter.
• Administración reciente • Neumonía lobar
(en la última semana) de complicada con derrame.
cefalosporina de tercera o • Dosis de 60 mg/kg/día,
cuarta generación por vía intravenosa, en
cuatro dosis en infusión de
2 horas) (dosis máxima
500 mg cada 6 horas).

159
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2. Categorización del riesgo: permitirá definir a corto plazo la duración del tratamiento
antibiótico. Estos factores de alto riesgo de infección
Luego del interrogatorio, examen físico y los resultados de bacteriana invasiva (IBI), sepsis y/o mortalidad en niños con
laboratorios iniciales, es crucial clasificar al paciente según cáncer que presentan neutropenia y fiebre están resumidos
el riesgo de infección bacteriana, entre riesgo estándar o alto en la Tabla 2.
riesgo, según los parámetros de la escala Santolaya. Esto

Tabla 2. Categorización del riesgo.

Neutropenia febril de alto riesgo -NFAR-: Episodio de NF que cumple

una de las siguientes condiciones:

• Diagnóstico de leucemia mieloide aguda o leucemia linfoblástica que

no esté en mantenimiento.
• Linfomas de alto grado (linfoma linfoblástico, linfoma de Burkitt).
• Tumores sólidos en recaída.
• Post- trasplante de médula ósea.
• Inmunodeficiencia primaria.
• Síndrome de Down.
• Edad <1 año.
• Hipotensión arterial.
• Determinación de proteína C reactiva (PCR) cuantitativa ≥ 90 mg/L.
• Número de días desde el último ciclo de quimioterapia ≤7 y recuento
de plaquetas <50.000/mm³.

Neutropenia febril de riesgo estándar -NFRE-: Episodio de NF que no

cumple ninguno de las condiciones o criterios anteriores.

160
 Neutropenia febril

3. Seguimiento de neutropenia febril reevaluación se realiza a las 72 horas. Los objetivos de esta
reevaluación son ajustar el tratamiento antibiótico, basándose
Posterior al abordaje inicial y a la clasificación de riesgo, el en el microorganismo identificado y su susceptibilidad
tratamiento empírico debe ser reevaluado y ajustado según la antibiótica disponible por antibiograma. También se busca
evolución clínica y los resultados de estudios microbiológicos e definir la suspensión del tratamiento antibiótico en caso de
imágenes. En pacientes de riesgo estándar, esta reevaluación resolución de la fiebre, un estado clínico adecuado y ausencia
se realiza a las 48 horas luego del ingreso, mientras que de sepsis. A continuación, explicamos con mayor detalle en
para aquellos niños catalogados como de alto riesgo, esta qué consiste esta reevaluación clínica (6). Ver Figura 1.

Neutropenia febril
Anamnesis
Evaluación clínica exhaustiva y signos de sepsis
Laboratorios, cultivos
Inicio inmediato de antibiótico
Día 1

Estratificar riesgo (ver tabla2)

Alto riesgo Riesgo estándar

Día 2 Continua vigilancia ¿Evolución clínica?

Día 3 ¿Evolución clínica? Desfavorable

Favorable

Favorable
NF sin foco:
Reevaluación Prueba viral positiva Considerar
NF sin foco: Sepsis o clínica de o clínica de IRA sin suspender
NF con foco: Prueba viral laboratorio tratamiento
hipotensión al inicio prueba viral:
dirija el tratamiento positiva o clínica de Ajustar tratamiento antibiótico
Suspender el
antibiótico. IRA sin prueba viral: antibiótico tratamiento antibiótico
suspender el
NF con foco
Si tratamiento
identificado:
No antibiótico
Dirigir
tratamiento
Mantener antibiótico
manejo RAN >100 RAN <100
mm3: mm3:
Antibiótico Antibiótico
oral intravenoso

Figura 1. Seguimiento de neutropenia febril

161
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

Día 2: Seguimiento de neutropenia siguiente:

febril de riesgo estándar
• Si la prueba viral es positiva o hay clínica de infección
En este grupo, se evaluará la evolución a las 48 horas de haber respiratoria aguda (IRA). sin prueba viral, se debe suspender
ingresado, con posterior categorización en evolución clínica el tratamiento antibiótico.
favorable o desfavorable, según resultados de exámenes y
condición clínica. • Si se identifica un foco infeccioso se debe administrar
el tratamiento antibiótico dirigido según el resultado del
Una evolución favorable incluye: cultivo.

• Buen estado general. • En ausencia de foco, se debe evaluar estado clínico al

ingreso:
• Hemocultivos negativos.
- Si en el ingreso, el paciente estaba séptico o presentó
• Afebril por lo menos por 24 horas. hipotensión se debe mantener el tratamiento antibiótico.

• Sin foco clínico nuevo. - Si en el ingreso, el niño tenía estabilidad hemodinámica

y sin signos de sepsis, se recomienda realizar un
En caso de evolución favorable considerar lo siguiente: hemograma con recuento absoluto de neutrófilos (RAN).

• Si la prueba viral es positiva o hay clínica de infección Si el RAN es menor de 100 mm3 se debe mantener
respiratoria aguda (IRA). sin prueba viral, se debe suspender tratamiento endovenoso
el tratamiento antibiótico.
Si el RAN es mayor de 100 mm3 se debe evaluar la
• Si se identifica un foco infeccioso, se debe administrar posibilidad de cambio a antibióticos por vía oral.
el tratamiento antibiótico dirigido según el resultado del
cultivo. En caso de evolución desfavorable:

• En ausencia de foco, se debe considerar la suspensión Es necesario reevaluar al paciente, mediante revisión detallada
del tratamiento antibiótico de los síntomas, sistemas y del examen físico, esto, con el
objetivo de identificar focos de infección que no se habían
En caso de evolución desfavorable, se debe reevaluar al identificado previamente, lo que podría orientar la realización
paciente, al indagar nuevamente por síntomas mediante una de los exámenes de laboratorio o de imagen necesarios.
revisión detallada por sistemas y un examen físico minucioso,
con el objetivo de identificar focos infecciosos no detectados En cualquier caso, ya sea NFRE O NFAR con evolución
previamente, y se deben orientar la realización de exámenes favorable, si los hemocultivos son positivos, se deben
de laboratorio o imágenes que sean necesarias. Es importante tomar otros hemocultivos de control de 2 a 3 días
destacar que la persistencia de la fiebre no es, por sí sola, después de iniciar el tratamiento antibiótico adecuado
justificación para ampliar el espectro antibiótico si el paciente para confirmar la eliminación de la bacteriemia.
no está en estado de shock.
• Duración del tratamiento antibiótico
Dia 3: Seguimiento de neutropenia
febril de alto riesgo La decisión de continuar o descontinuar el tratamiento
depende del estado clínico del paciente, la gravedad de la
En este grupo, se evaluará la evolución a las 72 horas. infección, la presencia o ausencia de infección documentada,
el cese de la fiebre por 24 horas o RAN mayor de 100 cel/
En caso de evolución favorable, se debe considerar lo mm3.
162
 Neutropenia febril

¿Cómo debemos evaluar al niño que En este punto, es imprescindible la evaluación por
persiste con fiebre más allá de 96 horas especialistas en enfermedades infecciosas y así determinar la
luego de su ingreso a hospitalización, necesidad de la realización de lavado broncoalveolar (LBA) ya
aún con antibióticos de amplio sea por sintomatología respiratoria, hipoxemia y/o hallazgos
espectro? que sugieran infección de origen pulmonar como infiltrados
pulmonares difusos en imágenes de tórax. En el LBA deben
En pacientes cuya fiebre persista por más de cuatro días o incluirse las siguientes ayudas diagnósticas:
reaparezca a pesar del tratamiento antibiótico empírico inicial,
se debe buscar nuevamente la fuente de infección mediante • Tinciones: Gram, Ziehl neelsen, Kinyoun, hongos.
un interrogatorio y examen físico detallado, similar al sugerido
en pacientes con evolución clínica desfavorable (6). • Cultivos para microorganismos comunes, M. tuberculosis,
y hongos.
Estos pacientes tienen un alto riesgo de infección fúngica
invasora. Por lo tanto, es necesario ampliar y realizar estudios • Antígeno galactomanano. Es positivo cuando es mayor a
de extensión, en búsqueda de probable etiología fúngica. Para 1 mcg/dl.
esto, se debe realizar lo siguiente. Ver Figura 2.
• Estudio citológico.
• Antígeno galactomanano sérico, es positivo cuando es
mayor a 0,5 mcg/dl. • Pruebas de reacción polimerasa en cadena (RCP) en
búsqueda de:
• Antígeno urinario de histoplasma capsulatum.
- Virus: VSR, influenza, ADV, MPV, parainfluenza, rinovirus,
• Antígeno sérico de cryptococcus neoformans. CoV endémicos, SARS-CoV-2 (si no se hizo previamente),
CMV, VHH 6.
• Tomografía de tórax simple.
- Bacterias atípicas: Mycobacterium spp., Bordetella spp.,
De igual manera, el tratamiento empírico de elección M. pneumoniae, C pneumoniae, L. pneumophila.
dependerá de qué tan alta sea la sospecha de IFI y de su
posible etiología: - Hongos: P. jirovecii, Aspergillus spp.

• Si hay sospecha de Candida spp el medicamento

de elección serán las equinocandinas, entre ellas la
caspofungina, cuya primera dosis es de 70 mg/m², seguida
de 50 mg/m² cada 24 horas. Si no se dispone de este
medicamento, una alternativa es la anfotericina B liposomal.

• En caso de sospecha de infección por hongos filamentosos

como Aspergillus spp el medicamento de elección será
voriconazol o como alternativa posaconazol en mayores
de 13 años. El medicamento antifúngico más usado en
este escenario es voriconazol a una dosis inicial de 9 mg/
kg/dosis cada 12 horas durante las primeras dos dosis,
seguido de 8 mg/kg cada 12 horas, o, si es por vía oral, 9
mg/kg cada 12 horas (1).

• En caso de mucormicosis u otros hongos filamentosos

será la anfotericina B liposomal.
163
 XLI Curso de actualización

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Neutropenia y fiebre>96 horas

Etilogía desconocida o probable

etilogía fúngica, realizar:
Antígeno sérico de calactomanano y
cryptococcus neoformans
Antígeno urinario Histoplasma capsulatum
TAC tórax simple

¿Sintomas respiratorios o
hallazgos en imágenes de
tórax? Tratamiento empírico

Lavado broncoalveolar
Sospecha de infección por Sospecha de infección por
Candida spp: Hongos filamentosos
Tinciones Reacción de
Gram cadena polimerasa • Medicamento de elección: • Aspergilosis:
Ziehl neelsen Filmarray (panel de Equinocandina Voriconazol-Posaconazol
Kinyoun neumonia • Alternativa:Afotericina >13años
hongos Bliposomal • Otros. Anfotericina
Bliposomal
Cultivos Antígeno de
Microorganismos galactomanano
comunes Estudio citológico
[Link]
hongos

Figura 2. Neutropenia y fiebre mayor o igual a 96 horas

164
 Neutropenia febril

Casos especiales: hemato-oncológica y en pacientes con antecedentes de

infección fúngica invasora tratada, se debe iniciar profilaxis
La tomografía de los senos paranasales (SPN) o del sistema secundaria, reiniciando el tratamiento antifúngico y las dosis
nervioso central (SNC) se reservará para casos con síntomas empleadas durante la infección activa.
que sugieran afectación de estos sistemas, como dolor de
cabeza, secreción nasal persistente con pus, dolor en la órbita Viñeta clínica (desenlace)
o los senos paranasales, así como ceguera, protrusión del ojo,
sangrado nasal, vómitos o convulsiones. La paciente con sospecha diagnóstica de neutropenia febril
inicia antibioticoterapia con piperacilina-tazobactam, solicitan
En el caso de infecciones por Herpes simplex, se sugiere hemocultivos y paraclínicos de sangre, con un hemograma
iniciar aciclovir intravenoso a una dosis de 10 mg/kg/dosis con leucocitos: 300 u/ mm³, neutrófilos 150 u/mm³, Hb: 9,8
cada 8 horas, y en infecciones por virus varicela-zóster, mg/dl, plaquetas: 152.000 u/ mm³, por lo que confirman
aciclovir 1.500 mg/m²/día intravenoso, dividido cada 8 horas, sospecha diagnóstica y la clasifican cómo alto riesgo por
hasta que las lesiones cesen de aparecer y estén secas y ser Leucemia linfocítica aguda (LLA) con recién finalización
costrosas. de terapia de inducción. Durante 72 horas de seguimiento,
la paciente presenta estabilidad hemodinámica, sin fiebre,
Aquellos pacientes que portan un dispositivo intravascular buen estado general, sin foco clínico nuevo, hemocultivos
junto con síntomas de infección como fiebre, escalofríos o negativos, sin lesiones en región perianal y recuperación de
hipotensión, y no hay otra fuente aparente de infección, se neutrófilos >500 u/ mm³ y monocitos >100 u/ mm³. Por lo
debe sospechar bacteriemia asociada a catéter. Esta es que finaliza antibioticoterapia durante 7 días, con adecuada
definida cuando se da un resultado positivo de un cultivo de tolerancia.
catéter y se aísle el mismo microorganismo en el hemocultivo
periférico, además que cumplan un tiempo diferencial hasta la Mensajes indispensables
positividad, donde el crecimiento en un cultivo de sangre del
catéter se detecta al menos 2 horas antes que en un cultivo • La neutropenia febril es una emergencia oncológica que
de sangre periférica y/o con una proporción mayor a 3:1 ufc/ requiere atención inmediata y un abordaje multidisciplinario
ml de sangre (catéter vs. sangre periférica). El tratamiento eficiente para reducir mortalidad.
y duración del tratamiento dependerá del microorganismo
aislado. • Requiere la colaboración inmediata de un equipo
multidisciplinario para una respuesta rápida y eficaz.
• Cuidados y recomendaciones generales para
pacientes y familias: • La intervención dentro de la hora dorada es crucial para
reducir significativamente la mortalidad
Para reducir el riesgo de infecciones en estos pacientes,
es fundamental adoptar medidas generales como evitar el Bibliografía
hacinamiento y el contacto con personas infectadas, mantener
una higiene personal y oral adecuada, lavarse las manos, 1. Manejo de los episodios de neutropenia febril en niños
consumir alimentos cocinados, asegurar un buen estado con cáncer. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de
nutricional y se deben evitar procedimientos como el tacto Infectología Pediátrica 2021. Santolaya y cols. Rev Chilena
rectal, enemas y el uso de sonda vesical. Es crucial educar Infectol 2021; 38 (6): 857-909
a los pacientes y sus familias sobre la consulta oportuna a
un servicio de urgencias en caso de fiebre, u otros síntomas. 2. Protocolo Neutropenia Febril 2023 HUSVF

Se recomienda la profilaxis contra Pneumocystis jiroveci con 3. Vigicáncer. (2016, August 8). Fundación POHEMA.
trimetoprim-sulfametoxazol (150 mg/m² de trimetoprim y 750 [Link]
mg/m² de sulfametoxazol por vía oral, divididos cada 12 horas,
tres días por semana) en niños con diagnóstico de malignidad
165
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

4. Martínez Campos, Leticia, et al. “Consensus Document

on the Management of Febrile Neutropenia in Paediatric
Haematology and Oncology Patients of the Spanish Society
of Pediatric Infectious Diseases (SEIP) and the Spanish
Society of Pediatric Hematology and Oncology (SEHOP)”.
Anales de Pediatría (English Edition), vol. 98, núm. 6, 2023,
pp. 446–459, doi:10.1016/[Link].2023.03.010.

5. Santolaya, M. E., Delgado-Araneda, M., & Torres, J. P.

(2023). Respiratory viral infections in pediatric hematology/
oncology patients. EJC Paediatric Oncology, 2(100119),
100119

6. Manejo multidisciplinario para el tratamiento de la

neutropenia febril y [Link] para la atención de la
Neutropenia Febril en ninos con cáncer Colombia 2024

166
 XLI Curso de actualización

Pediatría
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Uso de antivenenos en pediatría

Isabela Duque Schweizer

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.

Luisa María Hincapié Marulanda

Residente de Pediatría
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

Asesora:
Daniela Franco Otero
MD Toxicóloga. Docente
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia

167
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Guía para el aprendizaje Introducción

¿Qué debes repasar antes de leer este Los niños son seres curiosos por naturaleza, lo que los hace
capítulo? susceptibles a sufrir accidentes de toda clase. Las picaduras
y mordeduras por animales ponzoñosos no son la excepción,
• Los componentes estructurales de la Inmunoglobulina más en un país con las características biogeográficas que tiene
(Ig). Colombia. De allí surge la motivación del presente capítulo, en
el que se revisarán las consideraciones con respecto al uso
• El proceso de fabricación de los sueros inmunológicos. de antivenenos en la población pediátrica, particularmente en
el accidente ofídico y escorpiónico, más frecuentes en nuestro
• Las diferencias morfológicas entre una serpiente medio. Las pruebas diagnósticas, así como el tratamiento
venenosa y una no venenosa. específico de las complicaciones derivadas del veneno como
tal, sobrepasan el objetivo de esta revisión. Se invita al lector
• La distribución geográfica de las principales serpientes y a revisar posteriormente estos aspectos, al igual que otros
escorpiones de interés epidemiológico en Colombia. accidentes por animales ponzoñosos que tienen disponibilidad
de antiveneno, como son el arácnido y el lonómico.
Los objetivos de este capítulo serán:
¿Qué es un antiveneno?
• Identificar las propiedades de los antivenenos disponibles
en el medio para el tratamiento del accidente ofídico y Un antiveneno es un producto biológico que se utiliza en
escorpiónico. el tratamiento de mordeduras o picaduras de animales
ponzoñosos, obtenido a través de la purificación de diferentes
• Establecer la dosificación de los antivenenos antiofídico y plasmas hiperinmunes de origen equino, de modo que
antiescorpiónico de acuerdo con la gravedad del accidente contiene altas cantidades de Inmunoglobulina G (IgG) que
o a las características geográficas. neutralizan el veneno.

• Proceder con una adecuada preparación y administración Los antivenenos se pueden clasificar de acuerdo con la
de los antivenenos. manera en la que fueron producidas en su momento, a saber:

• Reconocer los efectos adversos que pueden presentarse • Primera generación: Consiste en el suero completo del
durante la administración y cómo se debe actuar en caso equino, por lo que no sólo contiene IgG, sino también algunas
de que ocurran. fracciones de proteínas, como la albúmina, lo cual aumenta el
potencial de reacciones adversas.
Viñeta clínica
• Segunda generación: Es un compuesto de IgG purificada
Un niño de 5 años fue llevado al primer nivel de San Rafael que aún puede contener una pequeña proporción de proteínas
porque sufrió una mordedura en la pierna derecha por séricas de mediano y alto peso molecular.
una serpiente hace aproximadamente una hora en zona
rural del municipio. El padre identificó a la serpiente como • Tercera y cuarta generación: Requieren un proceso de
una “Mapaná”. La madre comenta que lavó la zona de la degradación proteolítica de la IgG para separar los fragmentos
mordedura con agua y jabón, no aplicó otras sustancias, notó de unión a antígeno (Fab), que son los responsables de la
que el niño se quejaba de dolor y que le comenzaron a sangrar acción terapéutica, del fragmento cristalizable (Fc). Dichos
las encías mientras se transportaban hasta la institución. En fragmentos se encuentran unidos por el puente disulfuro
el examen físico se encuentra un niño hemodinámicamente intercatenario [F(ab')2] en el antiveneno de tercera generación,
estable, con edema hasta el muslo derecho, con presencia mientras que en el de cuarta generación es un fragmento
de múltiples flictenas hemorrágicas, gingivorragia, sin otras monovalente (Fab). Por ese motivo, ambas generaciones
manifestaciones de sangrado. reciben el nombre de faboterapéuticos.
168
 Uso de antivenenos en pediatría

Accidente ofídico (bothrópico,

lachésico, crotálico, elapídico)
Las principales serpientes de interés clínico-epidemiológico
se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Serpientes de interés clínico-epidemiológico en Colombia.

Familia Género Especies Nombre Común Imagen

Bothrops
asper, Mapaná, X,
atrox Cuatronarices

Rabo de
Bothrops Chucha,
punctatus Mapaná
Rabiseca
(

Víbora de
Viperidae Pestañas,
(Víboras) Bothrops Bothriechis Víbora de
schlegelii Tierra Fría,
Granadilla,
Cabeza de
Candado (

Bothriopsis
Lora, Lorita
bilineata

Continúa en la siguiente página.

Porthidium Patoco,
lansbergii, Patoquillo,
nasutum Veinticuatro,
Sapa
(
169

Lachesis Lachesis Verrugoso,

 Víbora de
Viperidae Pestañas,
Víbora de
XLI
(Víboras) Curso deBothrops
actualización
Bothriechis

Pediatría
schlegelii Tierra Fría,
Granadilla,
Cabeza de
Candado (

saberes y argumentos compartidos 2025

La niñez, tan diversa como nuestro país

Bothriopsis
Lora, Lorita
bilineata

Tabla 1. Serpientes de interés clínico-epidemiológico en Colombia. (Continuación)

(

Porthidium Patoco,
lansbergii, Patoquillo,
nasutum Veinticuatro,
Sapa
(

Lachesis Lachesis Verrugoso,

acrochorda Rieca,
Surucucú

Crotalus
Crotalus durissus Cascabel
cumanensis

Coral Rabo de
Micrurus Ají, Rabo de
mipartitus Candela,
Mata-Gatos

Elapidae
Micrurus
(Corales)

Coralilla, Coral
Micrurus Capuchina
dumerilii

Elaboración propia
Imágenes de: NaturalistaCO ([Link]

170
 Uso de antivenenos en pediatría

Accidente bothrópico, lachésico, respectivamente; además, por reacción cruzada, cada vial
crotálico neutraliza como mínimo 15 mg de veneno de Lachesis
muta y 50 mg de Lachesis acrochorda. El suero antiofídico
El veneno de las serpientes consiste en una mezcla de antiviperino polivalente del Instituto Clodomiro Picado y del
diversas sustancias. Para el accidente bothrópico y lachésico laboratorio Probiol también son de segunda generación, sólo
destaca el efecto hemorrágico, miotóxico, procoagulante, que neutralizan una menor cantidad de veneno por cada 10
desfibrinante, nefrotóxico y necrotizante, al igual que en mL. Por otro lado, el faboterapéutico del laboratorio Bioclón
el accidente crotálico, que además se le suma un efecto (Antivipmyn®) contiene F(ab')2 polivalente, que neutralizan
neurotóxico. 30 mg y 5 mg de veneno de Bothrops y de Crotalus,
respectivamente, por cada 10 mL.
El suero antiofídico antiviperino polivalente elaborado por
el Instituto Nacional de Salud (INS) contiene IgG purificada Las indicaciones de dosificación dependen tanto del tipo
específica para el veneno de los géneros Crotalus y Bothrops. de accidente como de la clasificación de la gravedad,
El vial contiene 10 mL de suero, los cuales neutralizan como independientemente de que se trate de un paciente pediátrico
mínimo 10 mg y 70 mg de veneno de Crotalus y de Bothrops, o adulto (Tabla 2).

Tabla 2. Indicaciones para dosificación de suero antiofídico polivalente.

Clasificación Local Sistémico Dosis

Bothrópico

Leve Edema de uno o dos segmentos Sin sangrado. 2 viales de INS o

de la extremidad, sin compromiso Sin compromiso 4 viales de
del tronco. hemodinámico. Probiol, Bioclón o
Diferencia de diámetro ≤4 cm. Tiempos de coagulación Instituto
Flictenas escasas o ausentes. normales o prolongados. Clodomiro Picado
Sangrado local escaso o ausente.
Sin necrosis.

Moderado Edema de dos o tres segmentos Gingivorragia, epistaxis o 4 viales de INS o

de la extremidad, sin compromiso hematuria. 8 viales de
del tronco. Sin compromiso Probiol, Bioclón o
Diferencia de diámetro >4 cm. hemodinámico. Instituto
Flictenas hemorrágicas. Tiempos de coagulación Clodomiro Picado
Sangrado local activo. prolongados.
Sin necrosis.

ContinúaGrave
en la siguiente página.
Edema de tres o más segmentos Con compromiso 6 viales de INS o
de la extremidad, con hemodinámico. 12 viales de
compromiso del tronco. Con complicaciones (p. Probiol, Bioclón o
Mordedura en cara o cuello. ej. coagulación Instituto
Con necrosis. intravascular Clodomiro Picado 171
**Ofidio de más de 1 metro de diseminada, falla renal
longitud aguda, sangrado de
sistema nervioso
 del tronco. hemodinámico. Probiol, Bioclón o
Diferencia de diámetro ≤4 cm. Tiempos de coagulación Instituto
XLI Curso
Flictenas escasas o ausentes.
de actualización normales o prolongados. Clodomiro Picado

Pediatría
Sangrado local escaso o ausente.
Sin necrosis.

Moderado
saberes Edemacompartidos
y argumentos 2025
de dos o tres segmentos Gingivorragia, epistaxis o 4 viales de INS o
La niñez, tan diversa como nuestro
de la extremidad, país
sin compromiso hematuria. 8 viales de
del tronco. Sin compromiso Probiol, Bioclón o
Diferencia de diámetro >4 cm. hemodinámico. Instituto
Flictenas hemorrágicas. Tiempos de coagulación Clodomiro Picado
Sangrado local activo. prolongados.
Tabla 2. Indicaciones para dosificación
Sin necrosis. de suero antiofídico polivalente. (Continuación)

Grave Edema de tres o más segmentos Con compromiso 6 viales de INS o

de la extremidad, con hemodinámico. 12 viales de
compromiso del tronco. Con complicaciones (p. Probiol, Bioclón o
Mordedura en cara o cuello. ej. coagulación Instituto
Con necrosis. intravascular Clodomiro Picado
**Ofidio de más de 1 metro de diseminada, falla renal
longitud aguda, sangrado de
sistema nervioso
central).
Tiempos de coagulación
prolongados.

Crotálico
Leve No existe N/A

Moderado Dolor o edema 12 (10-15)

moderado. viales de INS o
Entumecimiento. 12 viales de
Hemorragia local. Probiol, Bioclón
Sin flictenas ni necrosis. o Instituto
Clodomiro
Picado (Este
último
recomendado
Dolor o edema moderado. para el Chocó
Entumecimiento. biogeográfico)
Hemorragia local.
Sin flictenas ni necrosis.
Grave Lo anterior. 20 (20-30)
Con complicaciones (p. viales de INS,
ej. falla renal o Probiol, Bioclón
ventilatoria, o Instituto
mioglobinuria). Clodomiro
Picado (Este
último
recomendado
para el Chocó
biogeográfico)

ContinúaLachésico
en la siguiente página.
172

Grave Todos los accidentes por Lachesis muta 6-12 viales de

INS o 12 viales
 Dolor o edema moderado. para el Chocó
Entumecimiento. biogeográfico)
Hemorragia local.
Sin flictenas ni necrosis.
Grave Lo anterior. 20 (20-30)
Con complicaciones (p. viales de INS,
ej. falla renal o Probiol, Bioclón
ventilatoria, o Instituto
Uso de antivenenos
mioglobinuria). Clodomiroen pediatría
Picado (Este
último
recomendado
para el Chocó
Tabla 2. Indicaciones para dosificación de suero antiofídico polivalente.
biogeográfico)
(Continuación)

Lachésico

Grave Todos los accidentes por Lachesis muta 6-12 viales de

INS o 12 viales
de Probiol,
Bioclón o
Instituto
Clodomiro
Picado

Adaptado de: MinSalud. Guía para el Manejo de Emergencias Toxicológicas. 2016

Accidente elapídico Consideraciones de administración

El veneno en este caso se caracteriza fundamentalmente por • El suero antiofídico antiviperino y el anticoral no son
el efecto neurotóxico tanto pre como postsináptico, lo cual lo intercambiables entre sí.
hace potencialmente mortal. Por lo anterior, todos los casos
deben ser tratados como graves, independientemente de las • No se requiere prueba de sensibilidad antes de iniciar
manifestaciones. la infusión del antiveneno. Se considera que todo paciente
potencialmente puede cursar con una reacción alérgica,
El suero antiofídico anticoral polivalente elaborado por el por lo que se debe vigilar de manera estrecha y actuar en
INS contiene IgG purificada específica y no específica para consecuencia si llegara a ocurrir.
el veneno del género Micrurus. El vial contiene 10 mL de
suero, los cuales neutralizan como mínimo 3 mg, 8 mg, • Se debe reconstituir el liofilizado del vial en los 10 mL de
20 mg y 3 mg de veneno de Micrurus dumerilii, Micrurus agua destilada que provee el fabricante, para posteriormente
mipartitus, Micrurus isozonus y Micrurus surinamensis, diluir en 100 mL de solución salina al 0,9 %, que es el
respectivamente. El suero anticoral del laboratorio Probiol volumen recomendado para población pediátrica.
también es de segunda generación, aunque sólo neutraliza
1 mg del veneno de Micrurus sp por cada 10 mL. Por su • La infusión endovenosa se debe iniciar lentamente (10-15
parte, el faboterapéutico del laboratorio Bioclón (Coralmyn®) gotas por minuto) para evaluar la aparición de reacciones
contiene F(ab')2 polivalente, que neutralizan 5 mg del veneno adversas inmediatas. Si luego de 10 minutos no se han
de Micrurus sp por cada 10 mL. Es importante tener en documentado, se puede finalizar la infusión del antiveneno
cuenta que el suero anticoral del Instituto Clodomiro Picado en los próximos 30 a 60 minutos.
no es eficaz contra el veneno de Micrurus mipartitus.
• En caso de que ocurra una reacción alérgica, se debe
La dosificación con el suero del INS es de 5 viales en la región suspender la infusión del antiveneno y proceder de acuerdo
Andina, Caribe y Pacífica y 10 viales en la Orinoquía y la con la gravedad: 1) Si la reacción sólo compromete la
Amazonía, independientemente de la gravedad del accidente. piel, se puede administrar un antihistamínico. 2) Si la
Por otro lado, el laboratorio Bioclón indica la dosificación de su reacción cumple criterios de anafilaxia (manifestaciones
antiveneno de acuerdo con la edad del paciente y a la gravedad en piel y mucosas, asociado a compromiso respiratorio
del accidente; sin embargo, por su poca disponibilidad no se o gastrointestinal, o hipotensión para la edad), se debe
discutirá en este capítulo. administrar Adrenalina 1:1000 (1 mg/mL) por vía subcutánea
o intramuscular a dosis de 0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg)
173
 XLI Curso de actualización

Pediatría
saberes y argumentos compartidos 2025
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en niños, la cual se puede repetir cada 15 minutos si se • En el caso del accidente bothrópico, crotálico o lachésico,
requiere, hasta por cuatro dosis. Si esto resulta inefectivo, se deben administrar dosis adicionales en caso de que la
el paciente requerirá una infusión de Adrenalina, que debe gravedad del envenenamiento progrese con el tiempo (p.
ser realizada en unidad de alta dependencia. ej. un accidente que inicialmente fue clasificado como
leve y tratado con dos viales del INS, progresó unas horas
• Cuando la reacción alérgica ceda, se debe reiniciar la después a un cuadro grave, por lo que se deben administrar
infusión del antiveneno para ser finalizada en los próximos cuatro viales más del INS para completar el esquema de
30 a 60 minutos. tratamiento que le corresponde).

• En el caso del accidente bothrópico, crotálico o lachésico, • No se recomiendan otros criterios para administrar dosis
se recomienda una dosis adicional de antiveneno de dos a adicionales del antiveneno a las previamente mencionadas.
tres viales si en 12 horas continúan las manifestaciones de
sangrado, excepto la hematuria, o si en 24 horas no se han Accidente escorpiónico
normalizado las pruebas de coagulación.
Los principales escorpiones de interés clínico-epidemiológico
se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3. Escorpiones de interés clínico-epidemiológico en Colombia.

Familia Género Especies Imagen

Tityus pachyurus,
Tityus asthenes,
Buthidae fuehrmanni
(Bútidos)

Centruroides
Centruroides gracilis

Elaboración propia
Imágenes de: NaturalistaCO ([Link]
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 Uso de antivenenos en pediatría

El veneno de los escorpiones o alacranes está compuesto por otros escorpiones, como los del género Tityus. La
por péptidos que actúan sobre los canales iónicos de sodio presentación consiste en un liofilizado de 1,8 mg de F(ab')2
principalmente, lo cual modifica la excitabilidad celular, con un vial de 5 mL de diluyente, lo cual neutraliza no menos
llevando a un aumento en la despolarización en las terminales de 150 dosis letales medias (DL50) de veneno. Por lo general,
nerviosas, lo que genera sobreestimulación y un incremento en el escorpión logra inyectar 0,1 a 0,6 mg de veneno.
el tono autonómico secundario a la liberación de acetilcolina,
adrenalina y noradrenalina. La dosificación depende de la gravedad del cuadro clínico,
teniendo como referencia las manifestaciones sistémicas
El antiveneno disponible en el medio es el del laboratorio más que las locales, así como de la edad del paciente
Bioclón (Alacramyn®), que es un faboterapéutico que (Tabla 4). Es importante tener en cuenta que la dosis en los
contiene F(ab')2 polivalente derivado de IgG contra el veneno pacientes pediátricos tiende a ser mayor en comparación
de alacranes americanos del género Centruroides, que por con los adultos, debido a que en los niños usualmente la
reactividad cruzada tiene utilidad para accidentes producidos concentración del veneno es más elevada.

Tabla 4. Indicaciones para dosificación de suero antialacrán polivalente.

Niños de 5 años o más
Clasificación Manifestaciones Dosis

Parestesias locales y a distancia. Se puede considerar vigilancia

Leve o administrar un vial, con una
Fasciculaciones locales.
Prurito nasal y faríngeo. dosis adicional si no se
presenta mejoría

Lo anterior.
Sensación de cuerpo extraño o de obstrucción
en la orofaringe.
Dificultad respiratoria por broncoespasmo. Inicialmente 2 viales, hasta un
Moderado Espasmos musculares. máximo de 5 viales
Fasciculaciones linguales.
Sudoración y sialorrea.
Confusión e incoordinación.
Nistagmus.
Priapismo.

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Lo anterior.
Taquicardia e hipertensión.
Visión de halos rojos o ceguera transitoria.
Marcha atáxica. Inicialmente 3 viales, hasta un
Grave Crisis epilépticas. máximo de 5 viales
Episodios eméticos a repetición. 175
Edema pulmonar agudo e insuficiencia
respiratoria.
 presenta mejoría

XLI Curso de actualización

Pediatría
Lo anterior.
Sensación de cuerpo extraño o de obstrucción
en la orofaringe.
Dificultad respiratoria por broncoespasmo. Inicialmente 2 viales, hasta un
saberes y argumentos
Moderado
compartidos
Espasmos 2025
musculares. máximo de 5 viales
La niñez, tan diversa como nuestro país
Fasciculaciones linguales.
Sudoración y sialorrea.
Confusión e incoordinación.
Nistagmus.
Priapismo.
Tabla 4. Indicaciones para dosificación de suero antialacrán polivalente.

Lo anterior.
Taquicardia e hipertensión.
Visión de halos rojos o ceguera transitoria.
Marcha atáxica. Inicialmente 3 viales, hasta un
Grave Crisis epilépticas. máximo de 5 viales
Episodios eméticos a repetición.
Edema pulmonar agudo e insuficiencia
respiratoria.

Niños menores de 5 años

Administrar 2 viales de manera
inmediata. Si no se presenta
Sin importar las manifestaciones locales o sistémicas
mejoría, administrar otra dosis
similar

Adaptado de: Inserto de Alacramyn®

Consideraciones de administración accidentes, incluido el adecuado uso de los antivenenos.

• Se debe reconstituir el liofilizado en los 5 mL del diluyente • El accidente ofídico bothrópico, lachésico y crotálico
que provee el fabricante, para posteriormente diluir en 50 se trata con el suero antiviperino polivalente que puede
mL de solución salina al 0,9 %. proceder del INS, del Instituto Clodomiro Picado o de los
laboratorios Bioclón y Probiol. Su dosificación dependerá de
• Se recomienda pasar la infusión endovenosa en la gravedad del accidente y del fabricante del antiveneno.
aproximadamente 30 minutos.
• El accidente ofídico elapídico básicamente se trata
• En caso de que ocurra una reacción alérgica, se debe con el suero anticoral polivalente del INS. Su dosificación
proceder de manera similar a lo descrito anteriormente dependerá del área geográfica en la que ocurra el accidente,
para accidente ofídico, según la gravedad. independientemente de la gravedad.

• Las manifestaciones clínicas suelen remitir en los • El accidente escorpiónico se trata con el suero del
próximos 30 a 60 minutos de finalizada la infusión. En laboratorio Bioclón. Su dosificación dependerá de la edad
caso de que esto no ocurra, se debe repetir la dosis inicial del paciente y de la gravedad del accidente, con la opción
cada 30 minutos hasta alcanzar un máximo de cinco viales de vigilar estrechamente a los pacientes de 5 años o más
administrados. en caso de no contar con el antiveneno.

Mensajes indispensables • Se debe llevar a cabo una adecuada preparación del

suero de acuerdo con las instrucciones del fabricante,
• Los niños están expuestos a mordeduras o picaduras por para posteriormente ser administrado mientras se vigila la
animales ponzoñosos, de modo que los profesionales de la aparición de reacciones adversas que requieran tratamiento,
salud deben estar familiarizados con el tratamiento de estos teniendo en cuenta que tan pronto cedan, incluso en caso
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 Uso de antivenenos en pediatría

de anafilaxia, se debe reiniciar. 8. Instituto Nacional de Salud. Inserto Antiveneno Anticoral

Polivalente. 2016. [Internet] Disponible en: [Link]
Viñeta clínica (desenlace) [Link]/lineas-de-accion/Produccion/SiteAssets/Paginas/
suero-antiofidico-polivalente/Inserto%20Antiveneno%20
Ante diagnóstico de accidente ofídico bothrópico moderado, Anticoral%[Link]
se administraron cuatro viales de suero antiofídico del INS
por vía intravenosa en 30 minutos, sin reacciones adversas 9. Instituto Clodomiro Picado. Suero Antiofídico Polivalente.
asociadas. Se decidió trasladar a una institución de mayor Universidad de Costa Rica. s.f. [Internet] Disponible
nivel de complejidad en el que pudiera ser vigilado y tratado en: [Link]
en caso de alguna complicación. bitstreams/9d82708b-5436-4d8e-ac13-f0bc6c73b00b/
content
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10. Instituto Clodomiro Picado. Suero Antiofídico Anticoral.
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[Link] 11. Antivenenos Silanes. Guía de Tratamiento en
Intoxicaciones por Animales Ponzoñosos. s.f. [Internet]
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Guía para el Manejo de Emergencias Toxicológicas. Bogotá,
2017: p.515-521

4. Pena LM. Accidente Ofídico Bothrópico y Lachésico.

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Medellín, 2017 p.153- 164

5. Pena LM. Accidente Ofídico Elapídico. Protocolos de

Manejo del Paciente Intoxicado. 2a edición. Medellín, 2017
p.165- 169

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Protocolos de Manejo del Paciente Intoxicado. 2a edición.
Medellín, 2017 p.170- 174

7. Instituto Nacional de Salud. Inserto Suero Antiofídico

Polivalente. 2017. [Internet] Disponible en: [Link]
[Link]/lineas-de-accion/Produccion/SiteAssets/Paginas/
suero-antiofidico-polivalente/Inserto%20Suero%20
Antiof%C3%ADdico%[Link]

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saberes y argumentos compartidos 2025
La niñez, tan diversa como nuestro país

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