AUTORIZACIÓN Y EXENCION DE RESPONSABILIDAD EN LOS JUEGOS ESCOLARES
DEPORTIVOS Y PARADEPORTIVOS 2025
YO, PADRE Y/O MADRE DE FAMILIA, TUTOR/A O APODERADO/A:
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(Nombres y apellidos)
CON DOMICILIO LEGAL EN:
MI MENOR HIJA(O) O TUTELADA(O):
D.N.I. PASAPORTE CARNET DE EXTRANJERIA
ESTUDIANTE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
REGIO AREQUIPA DISTRITO UGEL AREQUIPA NORTE
N
Yo, Padre y/o Madre de Familia, tutor/a o apoderado/a de la/el menor firmo esta autorización y exención de
responsabilidad con respecto a la participación de mi menor hija(o) o tutelada(o) en las competencias de los
Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos - JEDPA, en la disciplina deportiva de
……………………………………………………….., etapa:……………………….., que se realizará en la ciudad de ……………………………..,
en la categoría deportiva “……...” de Damas: (Si) (No) Varones: (Si) (No).
Asimismo, dejo constancia que comprendo, reconozco y acepto que la participación de mi menor hija(o) o
tutelada(o) en las competencias de los JEDPA supone ciertos riesgos inherentes, incluidos, entre otros, daños a la
propiedad y lesiones corporales y acuerdo que su participación es voluntaria con pleno conocimiento y aceptación
de todos los riesgos implicados.
Declaro que mi menor hija(o) o tutelada(o) es físicamente apta/o y tiene el nivel de destreza requerido para
participar en competencias deportivas y paradeportivas de los JEDPA, no teniendo ninguna afección física ni
médica conocida que pudiera aumentar los riesgos de daños a la propiedad o lesiones corporales.
Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hija(o) o tutelada(o) si se presentara la
necesidad de hacerlo.
Arequipa, ……. de …………………de 2025
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Firma del padre de familia o del tutor/a legal o apoderado/a Firma de la madre de familia o del tutor/a legal o
apoderado/a
Nombre: ………………………………………………………………..… Nombre: ………………………………………………………….……….
DNI: …………………………………………………………………………. DNI: …………………………………………….………...…………………
Dirección: ………………………………………………………………… Dirección: …………….………………………………….……………….
…………………………………………………………….…………………... ……………………………………………………………………..………….
Teléfono: ……………………………………. Teléfono: ………………………...……………