HIPOTIROIDISMO

Objetivos:
• Aprender el enfrentamiento diagnóstico de un paciente con sospecha de
hipotiroidismo e interpretar adecuadamente los exámenes tiroideos básicos.
• Conocer el tratamiento y seguimiento del paciente hipotiroideo primario.
• Reconocer cuando derivar a un paciente al endocrinólogo por hipotiroidismo.

Definición
El hipotiroidismo es un síndrome clínico originado por la deficiencia de hormonas
tiroideas, lo que trae como consecuencia una disminución generalizada de los procesos
metabólicos.
El hipotiroidismo puede ser clínico o subclínico. El primero se caracteriza por TSH
elevada (generalmente >10uUI/mL) asociado a T4 baja, y el segundo por TSH elevada
asociado a hormonas periféricas dentro de rango normal. El rango de referencia normal
para la población general varía según método diagnóstico. Se considera como valores
normales para inmunoensayo electroquimioluminiscente modular analytics Roche®: TSH
0,3–4,2 uUI/mL, T4 total 4,6-12 ug/dL, T4 libre 0,9-1,7 ng/dL.

Epidemiología
Es una patología frecuente en la población general, con una prevalencia global de
4,6% (0,3% clínico y 4,3% subclínico), más frecuente en mujeres y aumenta con la edad.

Etiología
El hipotiroidismo puede tener un origen primario (99% de los casos, por
alteraciones en la tiroides), secundario o central (alteración a nivel hipotálamo-
hipofisiaria) o periférico (alteraciones del receptor de TSH). En la tabla 1 se describen las
distintas etiologías.

Tabla 1: Causas de hipotiroidismo según origen

Hipotiroidismo Primario Etiologías

Autoinmune Tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto), anticuerpos
bloqueadores de TSH.
Destrucción tiroidea Fase hipotiroidea de tiroiditis subaguda, post parto y silente.
Injuria tiroidea Cirugía, uso de I131, radioterapia externa en cabeza y cuello.
Enfermedades infiltrativas Tiroiditis de Riedel, linfoma tiroideo primario, amiloidosis,
o infecciosas sarcoidosis, hemocromatosis.
Disgenesia tiroidea Idiopático o asociado a otras alteraciones congénitas.
Alteraciones en síntesis y Defectos congénitos de la hormonogénesis, déficit y exceso de yodo,
secreción de HT fármacos (amiodarona, litio, inhibidores de tirosina kinasa,
interferon, talidomida, etc.).
 Hipotiroidismo Etiologías
Secundario o Central
Hipopituitarismo parcial o Tumores, Traumatismo encefalocraneano, Cirugía hipofisiaria,
total Radioterapia.
Vascular Isquemia, hemorragia, aneurisma carótida interna, interrupción tallo
hipofisiario
Hipofisitis Idiopática, periparto / puerperio, asociada a enfermedades
sistémicas (enfermedades granulomatosas, metástasis, etc)
Infecciones Abscesos, tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis
Alteraciones congénitas Hipoplasia hipofisiaria, displasia septo-óptica, encefalocele basal,
defectos en la síntesis y liberación de TSH.
Periférico
Resistencia a hormona tiroidea

Presentación Clínica:
La presentación clínica es variable dependiendo de la gravedad y duración del
déficit de hormonas tiroideas. Hay casos muy leves, que sólo presentan anormalidades
bioquímicas y casos graves que pueden llevar al coma mixedematoso.
Las alteraciones que pueden observarse en el hipotiroidismo son:
a. Piel y fanéreos: piel fría y seca, uñas quebradizas, pelo seco, alopecia difusa y en
hombres barba rala de crecimiento lento, mixedema (edema duro, sin fóvea) en cara,
extremidades, con voz más ronca y profunda, macroglosia y Sd. de túnel carpiano.
b. Sistema Nervioso: depresión, disfunción cognitiva, alteraciones de conciencia (desde
somnolencia hasta coma) y relajación lenta de los reflejos osteotendíneos.
c. Metabolismo energético: intolerancia al frío. Puede ocurrir un aumento moderado de
peso por disminución del gasto energético (< a 4-5 kilos).
d. Metabolismo de Lípidos: aumento del colesterol total y LDL por disminución de la
expresión de receptores hepáticos de LDL (dependientes de T3) y aumento moderado
de triglicéridos.
e. Endocrino: oligo-amenorrea, hiperprolactinemia, infertilidad.
f. Cardiovascular: disminución de la frecuencia cardiaca y fracción de eyección por
menor contractilidad miocárdica. Hay mayor frecuencia de hipertensión arterial.
g. Musculoesquelético: miopatía con o sin elevación de enzimas (SGOT, LDH y CPK).
h. Digestivo: anorexia y constipación por menor peristaltismo.
i. Otros: anemia normo o macrocítica, derrame pleural, ascitis, etc.

Diagnóstico
Ante la presencia de un factor de riesgo, condición asociada o síntomas y signos
sugerentes de hipotiroidismo (ver tabla 2), se debe realizar estudio con TSH y T4 o T4
libre.
Se recomienda la medición de T4 total sobre T4 libre ya que la técnica de
laboratorio es más confiable; sin embargo existen condiciones en que hacen preferible
medir T4 libre como el uso de estrógenos orales (ACO, THR), testosterona o condiciones
con hipoalbuminemia. En el embarazo, se prefiere el uso de T4 total (aceptando como
valor normal hasta 1.5 veces por sobre el valor de no embarazadas), ya que la T4 libre
suele no ser tan precisa y dar valores falsamente bajos. Además, si el paciente se
encuentra bajo tratamiento con levotiroxina, en caso de requerir la medición de T4 se
sugiere que la toma sea previo a su administración.
No se recomienda la medición de T3 ya que es un mal parámetro para estudiar la
función tiroidea, dado su alta variabilidad y la influencia de múltiples factores externos e
internos que pueden modificar su valor plasmático.

Diagnóstico de hipotiroidismo:
- Ante la presencia de una TSH >10uUI/mL y T4 bajo el rango normal del laboratorio, se
confirma un hipotiroidismo primario.
- Si la elevación de TSH es leve (4.2-10uUI/mL) asociado a niveles normales de T4, lo
más probable es que corresponda a un hipotiroidismo subclínico; pero existen otras
condiciones que pueden dar el mismo patrón y que pueden sospecharse en base a
una anamnesis y examen físico (Tabla 3). En estos casos se debe repetir el estudio de
hormonas tiroideas para confirmar el Hipotiroidismo.
Tabla 2. Recomendaciones de búsqueda de hipotiroidismo.
Antecedente de cirugía tiroidea, I131 o radioterapia cervical
Antecedente de disfunción tiroidea previa
Bocio a la palpación, presencia de tiroiditis ecográfica o Anticuerpos anti TPO(+)
Fármacos (litio, amiodarona, etc)
Embarazo / Infertilidad femenina / Trastornos del ciclo menstrual
Trastorno del ánimo/cognitivo (Depresión mayor, Tr. Bipolar, Demencia)
Patologías asociadas
- Genéticas (Sd.Turner, Sd. Down, Sd. Klinefelter)
- Enfermedades Autoinmunes (Diabetes Mellitus tipo I, Addison, enfermedad celíaca,
vitiligo, enfermedades reumatológicas, anemia perniciosa, etc.)
Sospecha de hipopituitarismo
Otras condiciones: Hipercolesterolemia, obesidad, miopatía, sd. túnel carpiano, etc.

Tabla 3. Causas de TSH elevada (>4.2uUI/mL) y T4 total y libre normales

Hipotiroidismo subclínico
Adulto mayor (>75 años)
Enfermo eutiroideo en etapa de recuperación de una enfermedad grave
Recuperación de tiroiditis subaguda y post parto
Insuficiencia suprarrenal no tratada
Resistencia a hormonas tiroideas
Tratamiento
Una vez diagnosticado un hipotiroidismo clínico, se debe iniciar tratamiento con
levotiroxina. No se recomienda el uso de triyodotironina (T3) por su vida media corta y los
riesgos de sobredosificación asociados a su uso.
En el caso del hipotiroidismo subclínico, la indicación de tratamiento dependerá de
si el trastorno es persistente (siempre se debe repetir TSH y T4 para confirmarlo), de las
comorbilidades y edad del paciente (Figura 1). Con respecto a este último punto, es
importante recordar que el rango normal de TSH aumenta con la edad, y en adultos
mayores de 70 años éste puede llegar hasta TSH de 7,5uUI/mL, siendo el hipotiroidismo
subclínico un factor protector de sobrevida en este grupo etáreo.
No todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico van a requerir tratamiento y
no existe evidencia fuerte que nos dé consenso para la mayoría de la indicaciones; sin
embargo, recomendamos tratar a los pacientes con TSH > 10uUI/mL, paciente con planes
de embarazo o embarazada, infertilidad y pacientes < 65 años con alto riesgo
cardiovascular, especialmente si tienen dislipidemia. Se debe considerar caso a caso en
pacientes sintomáticos, con bocio y con depresión de difícil manejo o refractaria.

Figura 1: Algoritmo de tratamiento de hipotiroidismo subclínico

 La dosis inicial debe ser individualizada según la magnitud y duración del trastorno
tiroideo, y de las condiciones del paciente:
• TSH > 4.2 y ≤ 10 uUI/mL (hipotiroidismo subclínico): 25 – 50 ug/día.
• TSH 10 – 20uUI/mL: 50 – 100 ug/día.
• TSH > 20uUI/mL: 1,0 – 1,6 ug/kg/día según edad.

Además, se deben tener algunas consideraciones específicas para que la

levotiroxina sea efectiva:
- Ingesta en ayunas: 20-30 minutos antes de la ingesta de alimentos.
- Separar de otros fármacos que afecten su absorción (Fierro, Calcio, hidróxido
aluminio, omeprazol, suplementos de fibra, colestiramina, etc).
- Aumento dosis en embarazo: habitualmente se requiere aumentar la dosis de
levotiroxina en 30 - 50% debido a los mayores requerimientos de hormona tiroidea.
- Dosis menores y progresivas en adulto mayor y cardiópatas: iniciar 25-50 ug/día y
aumentar paulatinamente hasta llegar a la dosis completa.
- Evitar los cambios sucesivos de marca ya que pese a tener bioequivalencia, el efecto
biológico puede ser diferente.
- La vida media de la L-T4 es de 7 días por lo que para alcanzar la dosis de LT4 semanal
deseada se pueden alternar dosis diferentes en días sucesivos, e incluso intercalar un
día de suspensión a la semana, y aún así mantener concentraciones plasmáticas
estables.

El objetivo del tratamiento es acercar el valor de TSH lo más posible a la mediana

de la población, lo que resuelve la sintomatología secundaria luego de semanas o meses
de tratamiento:
1. Menor de 70 años: TSH 1.0 a 3.0 uUI/mL.
2. Embarazadas: los niveles a alcanzar dependerán del trimestre (primer trimestre:
TSH 0.1 a 2.5 uUI/mL, segundo y tercer trimestre: TSH 0.3 a 3.0 uUI/mL)
3. Adultos mayores de 70 años: TSH 3.0 – 6.0 uUI/mL.

Seguimiento
Dado la larga vida media de la L-T4, se sugiere realizar el control con TSH a las 6 - 8
semanas de iniciada la terapia y ajustar dosis hasta lograr una TSH dentro del rango de
objetivo terapéutico. Una vez alcanzado dicho objetivo, se debe controlar al paciente con
TSH cada 6 a 12 meses. Esto es especialmente importante en pacientes de edad avanzada
en que la dosis puede tender a disminuir y el promedio de pacientes hipotiroideos
sobretratados es del 15-20%, lo que se asocia a mayor riesgo cardiovascular, mayor tasa
de perdida ósea y fracturas.
Además, ante situaciones que puedan afectar los requerimientos de hormona
tiroidea debe adelantarse el control (Tabla 5).

En el caso de hipotiroidismo subclínico que no tenga indicación de tratamiento, el

seguimiento debe realizarse con TSH y T4 cada 6 a 12 meses con el objetivo de evaluar
progresión a hipotirodismo clínico o aparición de criterios de tratamiento
Tabla 5. Situaciones que modifican los requerimientos de levotiroxina
Aumentan el requerimiento de LT4
↓absorción -Enfermedad celíaca, Sd. de intestino corto, bypass gástrico.
Intestinal -Fármacos: colestiramina, sulfato ferroso, raloxifeno, orlistat, sales
de calcio, sevelamer, suplementos de fibra,
-↓acidez gástrica (Inhibidores de bomba de protones, gastritis
crónica, Helicobacter pylori, hidróxido de aluminio)
↑ requerimiento Aumento de peso, embarazo, uso de estrógenos
↑ Clearance LT4 Fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, rifampicina
Desconocido Amiodarona, sertralina, cloroquina
Disminuyen el requerimiento de LT4
↓ requerimiento Baja de peso, andrógenos, post-parto, suspensión de estrógenos.
↓ clearance LT4 Edad avanzada

Derivación al endocrinólogo:
La gran mayoría de los hipotiroidismos pueden ser bien manejados a nivel de
atención primaria; sin embargo, algunas condiciones de riesgo del paciente o
comorbilidades ameritan la evaluación por el especialista:
• Embarazo (con o sin tratamiento).
• Antecedentes cáncer tiroideo.
• Adulto mayor con alto riesgo cardiovascular.
• Cardiopatía coronaria conocida asociada.
• Insuficiencia cardíaca de base.
• Uso de amiodarona o litio.
• Sospecha hipotiroidismo central o hipopituitarismo.
• Hipotiroidismo severo.
• Nódulo palpable.
• Bocio persistente.
• Mantención TSH elevada pese a terapia apropiada en 2 controles.

AUGE/GES
El Hipotiroidismo en personas desde los 15 años es una de las patologías cubiertas
por el AUGE /GES, donde se garantiza el diagnóstico y tratamiento. Su última guía fue
publicada el año 2013.

Conclusiones

• El hipotiroidismo primario es una patología altamente prevalente y con morbilidad

sistémica asociada por lo que siempre debe descartarse ante su sospecha.
• Los síntomas del hipotiroidismo son múltiples, pero cada uno es poco específico para
diagnosticar la enfermedad, por lo que siempre debe realizarse un screening con TSH
ante síntomas sugerentes.
• La relación entre TSH y hormonas tiroideas periféricas (T4total o T4 libre) permite
identificar si el trastorno es primario tiroideo o secundario a una alteración
hipotálamo-hipofisiaria: el hipotiroidismo primario siempre presenta TSH elevada,
que es más sensible a la disminución de niveles plasmáticos T4.
• No todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico requieren tratamiento.
• Luego de iniciar un aporte adecuado de levotiroxina y dejar transcurrir el tiempo
necesario (6-8 semanas) para su acción, se espera que se normalicen los niveles de
TSH y los parámetros de laboratorio alterados, además de los síntomas. Sin embargo,
algunos pueden demorar meses en ceder, en especial los trastornos de concentración
o memoria, ánimo bajo y debilidad muscular; por lo que es importante educar al
paciente y aterrizar expectativas.
• Ante un paciente que no logra un buen control del hipotiroidismo, lo primero a
evaluar es la adherencia y condiciones de ingesta de la levotiroxina, ya que estos
factores explican la mayoría de los casos de tratamiento sub-óptimo. Luego que se
descartan estos factores, el ajuste de dosis se realiza según TSH y objetivo teórico,
que para la población general, el objetivo es tener una TSH 1,0 – 3,0 uUI/mL.
• El seguimiento con TSH de un paciente con hipotiroidismo en tratamiento estable y
buen control puede distanciarse a cada 6-12 meses.
• El hipotiroidismo primario en un paciente sin factores de riesgo puede ser manejado
en atención primaria de salud. La derivación del paciente hipotiroideo al
endocrinólogo se rige por factores de riesgo del paciente o comorbilidades que
necesiten una evaluación por el subespecialista.

Bibliografia:

1. Trejo M y Mosso L. (2012) Hipotiroidismo. En E. Arteaga E y R. Baudrand, Manual

de Endocrinología Clínica (p71-85). Santiago: Mediterránea.
2. Guía Clínica AUGE Hipotiroidismo en personas de 15 años y más. Serie Guías
Clínicas MINSAL, 2013. http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-
8300.html#accordion_3.
3. Pearce HS et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism.
Eur Thyroid J 2013;2:215–228.
4. Javed Z. and Sathyapalan T. Levothyroxine treatment of mild subclinical
hypothyroidism: a review of potential risks and benefits. Ther Adv Endocrinol
Metab 2016;7(1):12–23.
5. Pearce A et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the
Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the
Postpartum.
 NÓDULOS TIROIDEOS Y CÁNCER DE TIROIDES

Dra. Flavia Nilo

Dr. José Miguel Domínguez

Objetivos:
• Conocer el enfrentamiento diagnóstico de un paciente con nódulo tiroideo.
• Identificar los patrones ecográficos asociados a benignidad y malignidad.
• Identificar los casos de deben ser derivados y el estudio apropiado según el caso.

Introducción
El término nódulo tiroideo se refiere a cualquier crecimiento anormal de las células
tiroideas formando un tumor dentro de la tiroides, siendo los más frecuentes los nódulos
coloideos, quistes, tiroiditis y lesiones foliculares. La mayoría de los nódulos tiroideos son
benignos, pero un 5-10 % de ellos son malignos, por lo que el estudio de la patología nodular
tiroidea tiene como objetivo principal descartar cáncer de tiroides.

Epidemiología
Los nódulos tiroideos tienen una alta prevalencia en la población, especialmente en
mujeres, y su frecuencia aumenta con la edad. Se estima que su prevalencia ecográfica es de un
15-70%, siendo mayor en mujeres post menopáusicas.

Etiología
Las causas de bocios nodulares pueden ser benignas o malignas (Tabla 1), de los cuales
los más frecuentes son los quistes y nódulos coloideos, seguido de pseudonódulos producto de
una tiroiditis linfocitaria.

Tabla 1: Causas de bocio nodular

Benignas Malignas
• Quistes coloideos • Carcinoma diferenciado de Tiroides (papilar, folicular)
• Nódulos coloideos • Carcinoma Medular de Tiroides
• Tiroiditis linfocitaria • Carcinoma Anaplástico
• Adenomas foliculares • Linfoma
• Adenomas oncocíticos (ex células • Carcinoma metastásico (mama, renal, etc)
de Hürtle

Presentación clínica
La mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos y se diagnostican como hallazgo al
realizar una imagen cervical por otro motivo o a la palpación tiroidea al examen físico. Sin
embargo, algunos pueden originar síntomas por tirotoxicosis en caso de ser un nódulo
hiperfuncionante, o bien por síntomas compresivos como sensacion de opresión cervical,
disfagia, disnea o disfonía en el caso de nódulos grandes (habitualmente 4 cm o más).
Enfrentamiento Diagnóstico
Como se mencionó, el estudio de la patología nodular tiroidea tiene como objetivo
principal descartar cáncer de tiroides. Para esto, es esencial la aproximación inicial una buena
historia y examen físico para identificar los factores de riesgo clínicos, y contar con una TSH y
ecografía de tiroides para identificar los factores de riesgo ecográficos de cáncer de tiroides
(Figura 1, Tabla 2).

Figura 1: Algoritmo Diagnóstico de un bocio nodular

Tabla 2: Factores de riesgo clínicos y ecográficos de cáncer de tiroides.

Factores clínicos Factores Ecográficos

• Exposición a radiación o radioterapia • Nódulo sólido hipoecogénico.
cervical en menores de 15 años. • Bordes lobulados o espiculados.
• Antecedente personal de Acromegalia, • Nódulo más alto que ancho en corte
Síndrome de Cowden, Werner y transversal
Poliposis colónica familiar. • Presencia de microcalcificaciones.
• Antecedente familiar de Síndrome • Irrigación caótica intranodular.
Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 o • Extensión extra tiroidea.
cuadro clínico sugerente. • Presencia de adenopatías sospechosas
• Nódulo tiroideo hipercaptante en 18FDG PET.
• Nódulo en quiste del ducto tirogloso.

Con respecto a la TSH, ante un hipertiroidismo (TSH bajo el rango normal) concomitante
a un nódulo > 1 cm, se debe realizar un cintigrama de tiroides con tecnecio: un nódulo
hipercaptante y sin elementos ecográficos de riesgo tiene una probabilidad muy baja de ser
maligno (<1%), por lo que no requiere estudio histológico, independiente del tamaño. En
cambio, un nódulo iso o hipocaptante debe ser evaluado según su patrón ecográfico para
determinar riesgo de malignidad.

En anexo a lo anterior, la ecografía es la imagen de elección para determinar el número,

tamaño y características o patrones de riesgo de malignidad. En el año 2015 fue publicada la
última guía de la American Thyroid Association (ATA) sobre el manejo de nódulos y cancer
diferenciado de tiroides, en que se estratifica el riesgo de malignidad según patrón ecográfico
(Figura 2), y la necesidad de estudio citológico acorde con ello. Es importante mencionar que es
necesario un equipo con buena resolución y que las imágenes las interprete un médico
experimentado (radiólogo y endocrinólogo). Esto permite definir el riesgo de cáncer con alta
precisión, focalizar el estudio a los pacientes que lo requieren y evitar punción aspirativa con
aguja fina (PAF) y cirugías innecesarias.

Figura 2: Patrones ecográficos de malignidad (ATA 2015): Alta sospecha (>90% riesgo malignidad): nódulo
hipoecogénico con una o más de los siguientes: bordes irregulares, micro o macrocalcificaciones, más alto que
ancho en corte transversal o con adenopatías cervicales sospechosas. Sospecha intermedia (10-20%) nódulo
hipoecogénico con bordes regulares. Baja sospecha (5-10%): nódulo iso o hiperecogénico con bordes regulares,
mixto solido-quístico con área sólida central. Muy bajo riesgo (<3%): nódulo espongiforme, mixto sólido-quístico sin
elementos de sospecha. Benigno (<1%): quiste simple.
 Con respecto a otros exámenes, no se recomienda la medición rutinaria de tiroglobulina
porque puede estar elevada en la mayoría de las patologías tiroideas. Tampoco se recomienda
la medición de calcitonina plasmática por su alto costo y alta tasa de falsos positivos por la baja
prevalencia de cáncer medular de tiroides, y sólo debe medirse en pacientes con antecedentes
familiares de cáncer medular de tiroides o NEM 2.

Por último, el TAC o RM de cuello está indicado en aquellos pacientes con bocio
intratorácico que no pueda ser evaluado adecuadamente con ecografía, en evaluación de
masas cervicales de origen incierto y ante la sospecha de compromiso de estructuras vecinas en
un cáncer de tiroides localmente avanzado.

En el caso de que un nódulo tenga características sospechosas de cáncer de tiroides, se

debe realizar una punción aspirativa con aguja fina (PAF) bajo ecografía. Éste es un
procedimiento sencillo, ambulatorio y de muy baja morbilidad. Realizado por un profesional
entrenado, tiene una sensibilidad 70-98% y especificidad 72-100%; y su masificación ha
permitido disminuir el número de tiroidectomías innecesarias.

Con respecto a las indicaciones de realizar una PAF, ésta dependerá principalmente de
los factores de riesgo clínicos y ecográficos de malignidad; por lo que es esencial el contar con
una ecografía de buena calidad y la interpretación de un médico con experiencia (radiólogo,
endocrinólogo), especialmente en los casos de riesgo intermedio y bajo para evitar realizar
intervenciones innecesarias. En general, se recomienda realizar PAF en los siguientes casos:

Patrón Riesgo de Diámetro con que se

Características Ecográficas
ecográfico malignidad sugiere PAF

Nódulo sólido, hipoecogénico, con al menos una

de:
● Bordes irregulares
Alto >70-90% ≥ 1cm
● Microcalcificaciones
● Alto > ancho
● EET(+)

Nódulo sólido, hipoecogénico, bien delimitado,

SIN:
Intermedio ● Microcalcificaciones 10-20% ≥ 1 cm
● EET
● Alto > ancho

Nódulo iso o hiperecogénico, o SQ SIN:

● Microcalcificaciones
Bajo 5-10% ≥ 1,5 cm
● EET
● Alto > ancho

≥ 2 cm vs
Muy bajo Nódulo espongiforme < 3%
observación

Benigno Nódulo quístico < 1% No PAF

 Otra escala utilizada estimar el riesgo de malignidad y definir la indicación de PAF es la
del Colegio Americano de Tiroides (ACR-TIRADS). Aunque tiene algunas diferencias con la de la
ATA, se rige por el mismo principio de ajustar la indicación de PAF según el riesgo ecográfico de
malignidad (Figura 3).

El estudio citológico de la PAF debe ser informado según la clasificación de Bethesda,

que correlaciona los hallazgos citológicos con el riesgo de malignidad. El resultado de la PAF,
junto con la presencia de factores de riesgo clínicos y ecográficos de malignidad, permiten
definir una conducta (Tabla 3).
Tabla 3: Clasificación de Bethesda
Categoría de Bethesda Riesgo de Conducta sugerida
Malignidad
I No diagnóstica o insatisfactoria 12% Repetir PAF
II Benigno 2% Seguimiento ecográfico
III Atipías de significado incierto o lesión 16% Seguimiento ecográfico,
folicular de significado incierto repetir PAF, estudio
molecular o cirugía
IV Neoplasia Folicular o sospecha de 23% Seguimiento ecográfico,
neoplasia folicular repetir PAF, estudio
molecular o cirugía
V Sospechoso de cáncer 65% Cirugía
VI Maligno 94% Cirugía

Tratamiento
Ante un nódulo tiroideo, las alternativas de manejo son el seguimiento ecográfico,
manejo médico con levotiroxina o yodo radioactivo, tratamiento intralesional con etanol, laser o
radiofrecuencia; o bien la resección quirúrgica.

1) Seguimiento ecográfico: Los nódulos tiroideos con PAF benigna requieren seguimiento
ecográfico, pues hasta 3% son malignos (PAF falso negativo) y un porcentaje de ellos crece.
El crecimiento no implica necesariamente malignidad, pero es un signo de alarma para
realizar o repetir un estudio con PAF. La frecuencia de seguimiento dependerá del riesgo
estimado de cáncer según los factores de riesgo ya descritos, y puede realizarse a los 3
meses (alto riesgo con nódulo > 1 cm), cada 6-12 meses (riesgo intermedio) y hasta cada 2
años (bajo riesgo como quiste coloideo). Si se objetiva estabilidad en el nódulo, puede
distanciarse la frecuencia de controles ecográficos.

2) Levotiroxina: El uso de dosis supresivas de levotiroxina (TSH 0.1-0.5 mIU/mL) ha

demostrado reducir en 20% el tamaño de los nódulos en el 50% de los pacientes, y una
disminución de un 15-40% del bocio en 3 meses. Los problemas son la recidiva al suspender
el fármaco y los efectos adversos de la tirotoxicosis: arritmias y disminución de la densidad
mineral ósea (osteoporosis y fracturas). Por estas razones se desaconseja el uso de
levotiroxina en el manejo de los nódulos tiroideos benignos, y se recomienda usarla en
pacientes con hipotiroidismo que tengan indicación de tratamiento, teniendo como
objetivos concentraciones normales de TSH.

3) Yodo radioactivo: es la primera elección en el tratamiento del adenoma o bocio

multinodular tóxico, ya que permite la recuperación del eutiroidismo y disminuir el tamaño
del adenoma. También es efectivo en la disminución del tamaño en bocios multinodulares
no tóxicos, con una disminución del volumen en 20-50% a 2 años, siendo mayor la respuesta
que con levotiroxina. El problema es el riesgo de hipotiroidismo (20% al año de
tratamiento), la exposición a radioactividad y que la reducción del tamaño es gradual en el
tiempo.
4) Cirugía: se recomienda en caso de cáncer de tiroides o si hay duda de malignidad, y en
bocios de gran tamaño (>4 cm), en especial aquellos con síntomas compresivos ya que
permite alivio rápido de los síntomas. Según el caso puede plantearse lobectomía (nódulos
benignos o probablemente benignos con lóbulo contralateral ecográficamente normal) o
tiroidectomía total. El problema es el riesgo variable de lesión del nervio laríngeo recurrente
e hipoparatiroidismo.

5) Otros: existe la alternativa de la alcoholización, ablación por radiofrecuencia o láser, pero

son terapias poco frecuentes y son de manejo del subespecialista.

Mensajes a recordar

1. Los nódulos tiroideos son un problema clínico frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad
y es más frecuente en mujeres. La mayoría son benignos, pero existe un 5-10% de cáncer,
por lo que el objetivo del enfrentamiento es descartar un cáncer de tiroides.
2. Habitualmente son asintomáticos y se diagnostican por hallazgo a la palpación o estudio
radiológico, pero pueden generar síntomas compresivos ante un gran volumen o tamaño,
habitualmente > 4 cm.
3. En el enfrentamiento inicial de la patología nodular de tiroides es esencial una buena historia
clínica y contar con una TSH y ecografía de tiroides, para definir los factores de riesgo clínicos
y ecográficos para cáncer de tiroides.
4. Los nódulos hiperfuncionantes o “calientes” tiene muy baja probabilidad de ser malignos, por
lo que no es necesario realizar una PAF, a menos que sean ecográficamente sospechosos.
5. El estudio citológico con PAF dependerá de los factores de riesgo clínicos y patrón ecográfico
de riesgo de malignidad. Los pacientes con nódulos de bajo riesgo de malignidad pueden ser
seguidos en la atención primaria.
 CÁNCER DE TIROIDES

Introducción
Es la neoplasia endocrina más frecuente. En el 95% corresponden a cáncer diferenciado
de tiroides (CDT): papilar (CPT) 95% y folicular (CFT) 5%, el 2-3% a cáncer medular de tiroides
(CMT) y 1% a cáncer anaplástico (CAT).

Epidemiología
La incidencia del CDT ha aumentado exponencialmente en las últimas décadas, en
especial de los tumores <2cm, sin un cambio significativo en la tasa de mortalidad, por lo que se
concluye que se asocia a la masificación del estudio ecográfico cervical.

Si bien al diagnóstico el 20-30% de los CDT tiene metástasis ganglionares, la tasa de

mortalidad es baja (5% a 10 años de seguimiento). Sin embargo, en menos del 10% de los casos
que se presenta con metástasis a distancia (principalmente la pulmón, hígado y hueso), la
sobrevida cae a un 50% a 5 años. Dado su buen pronóstico general, el manejo está centrado en
evitar la recurrencia de la enfermedad y la morbilidad asociada al tratamiento.

Estudio preoperatorio
Se recomienda la realización de una ecografia cervical de etapificación para identificar la
presencia de adenopatías cervicales sospechosas y definir la necesidad de disección ganglionar.
En el caso de un tumor localmente avanzado o grande, puede requerirse además estudio con
TAC o RM de cuello y/o sistémico como etapificación preoperatoria y definir la proporcionalidad
de la cirugía. No se recomienda la medición de tiroglobulina preoperatoria

En el caso de sospechar un cáncer medular de tiroides (CMT), se debe medir calcitonina

y antígeno carcinoembrionario (CEA) en plasma, ya que existe un correlato entre masa tumoral
y valor sérico, lo cual orienta el estudio de etapificación a realizar. Además, en caso de
confirmarse un CMT, como el 25% se produce en el contexto de neoplasia endocrina múltiple
tipo 2, debe realizarse estudio genético RET para definir la necesidad de buscar otras patologías
(feocromocitoma e hiperparatiroidismo 1º) y estudiar a los familiares de 1º grado.

Tratamiento
La extensión de la cirugía depende de los hallazgos de la ecografía preoperatoria, y
puede ser tiroidectomía parcial o tiroidectomía total. La disección ganglionar del grupo central
(VI) o lateral (II, III, IV y V) sólo se realiza ante compromiso ganglionar clínico, es decir palpable
al examen o evidente en la ecografía preoperatoria; y no profiláctico por el aumento del riesgo
de complicaciones (lesión del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo) sin beneficio en
recurrencia ni sobrevida.

Luego de la cirugía, se clasifica al paciente según riesgo de mortalidad y riesgo de

recidiva. El TNM (AJCC/UICC, Tabla 4) es la escala recomendada para evaluar mortalidad,
dividiendo el riesgo desde etapa I a IV. Por el buen pronóstico del CDT en pacientes menores de
55 años, éstos se dividen en etapa I y II, incluso ante metástasis a distancia. Una excepción es el
cáncer anaplástico, el cual tiene mal pronóstico a corto plazo y todo los pacientes se clasifican
en etapa IV.

Dentro de las clasificaciones de riesgo de recidiva, las más utilizadas en nuestro medio
son ATA 2015 y MINSAL (Tabla 5). Ambas integran elementos clínicos como la etapificación con
imágenes, hallazgos intraoperatorios, biopsia de la pieza quirúrgica, y evaluacion de residuo
tumoral con Tiroglobulina, además de los anticuerpos anti-tiroglobulina y TSH para su
interpretación (Tabla 4).

En aquellos pacientes con CDT en que se estime un riesgo de recidiva clínicamente

significativo, se indica yodo radioactivo (I131) como tratamiento adyuvante, en dosis que varían
según el riesgo estimado (30-100mCi). Además, se promueve dosis supresivas de levotiroxina
(objetivo TSH <0,1 a 2,0uUI/mL) según riesgo de recidiva y comorbilidades del paciente.

Con respecto al manejo del cáncer de tiroides avanzado y metastásico, éste dependerá
del sitio afectado y de la velocidad de progresión, y debe llevarse a cabo dentro de un equipo
multidisciplinario. Habitualmente requiere cirugía y yodo radioactivo, pero también pueden ser
necesarias la radioterapia (ej. enfermedad cervical agresiva, compromiso óseo, pulmonar o
cerebral), el manejo médico con inhibidores de tirosin-kinasa (ej Sorafenib, Lenvatinib) o
específicos (inhibidores de RET, RET, NTRK) ante enfermedad avanzada rápidamente progresiva
y refractaria a yodo radioactivo; antirresortivos (bisfosfonatos o denosumab) ante compromiso
óseo difuso o sintomático, e inhibidores de BRAF, MEK e inmunoterapia en cáncer anaplástico,
entre otros.

Seguimiento

Debido a que la recidiva habitualmente es locorregional, el seguimiento se realiza con

marcadores bioquímicos (tiroglobulina en CDT y calcitonina y CEA en CMT) y ecografía cervical.
Con respecto a la tiroglobulina, ésta debe interpretarse según el valor de TSH (a mayor valor de
TSH se espera mayor valor de tiroglobulina en enfermedad residual) y según la presencia de
anticuerpos anti-tiroglobulina, que pueden interferir con la medición de tiroglobulina por
inmunoensayo y dar falsos negativos.

Sólo en caso de sospecha de metástasis a distancia de estudia con imágenes de cuerpo

como TAC/RM y 18F FDG PET CT en caso de carcinoma pobremente diferenciado o en cáncer
anaplástico.

Otros cánceres de tiroides

1) Cáncer medular (CMT): se origina en las células C o parafoliculares de la tiroides, y

corresponde a 2-5% delo total de cánceres de tiroides. Veinticinco por ciento de los CMT
son hereditarios por una mutación germinal del gen RET, en el contexto de la neoplasia
endocrinológica múltiple 2 (NEM 2). El CMT tiene peor pronóstico que el CDT y mayor
tendencia a dar metástasis ganglionares cervicales y a distancia. En líneas generales, su
 tratamiento requiere cirugía (tiroideectomía total y disección ganglionar) y
suplementación de levotiroxina. La ausencia de captación de yodo por la células
parafoliculares hace inútil el tratamiento con radioyodo en el CMT.
2) Cáncer anaplástico (CAT): Tumor muy infrecuente, corresponde a <1% de los cánceres de
tiroides. Se origina en las células foliculares de la tiroides, pero debido a multiples
alteraciones genéticas deriva en una neoplasia muy agresiva. Al momento del
diagnóstico suele haber invasión local importante y 50% de los pacientes con CAT
presenta metástasis a distancia al momento del diagnóstico. Su tratamiento requiere del
manejo multidisciplinario de endocrinólogos, cirujanos, oncólogos y radioterapeutas. La
sobrevida promedio histórica de los pacientes con CAT es 6 meses, pero la incorporación
del estudio genético, los inhibidores de BRAF y MEK, así como la inmunoterapia, han
permitido avances sustantivos en su tratamiento los últimos años.

Mensajes a recordar

1. El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es la neoplasia endocrina más frecuente y

habitualmente presenta una alta tasa de sobrevida a 5 y 10 años, incluso ante compromiso
metastásico locoregional ganglionar.
2. El tramiento del CDT es primariamente quirúrgico, con una tiroidectomía parcial o total
según la extensión de la enfermedad, y disección ganglionar en presencia de compromiso
ganglionar clínico.
3. En los pacientes de riesgo de recurrencia intermedio y alto, se realiza tratamiento
adyuvante con yodo radioactivo con dosis variables según la masa tumoral estimada.
4. El seguimiento se realiza con estudio bioquímico (tiroglobulina, anticuerpos anti-
tiroglobulina y TSH en CDT) y ecografía cervical, ya que la recidiva habitualmente es
locorregional.
5. En el caso inhabitual de un CDT avanzado o metastásico, en manejo debe ser consensuado
por el paciente y un equipo multidisciplinario, y abarca múltiples opciones como la cirugía,
radioterapia y manejo médico.

Referencias:

1. PROTOCOLO CLÍNICO CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES PROGRAMA DE CÁNCER DEL

ADULTO 2020 https://soched.cl/guias/PROTOCOLO-CLINICO-CANCER-DIFERENCIADO-
TIROIDES.pdf
2. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules
and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016;26(1)1-133.
Tabla 4: Clasificación AJCC/TNM 8º edición del Carcinoma Diferenciado de Tiroides.

Definición Etapas
T0 Sin evidencias de tumor primario.
T1a Tumor ≤1cm sin EET. Edad <55 años
T1b Tumor >1 cm pero ≤2 cm sin EET. I Cualquier T y N, M0
T2 Tumor >2 cm pero ≤4cm sin EET. II Cualquier T y N, M1
T3 Tumor >4 cm sin EET o
cualquier tamaño con EET macroscópica a músculo
esternotiroideo o tejido blandos peritiroideos Edad > 55 años
T4a Cualquier tamaño con ETT que invade tejido subcutáneo, I - T1 o T2, N0, M0
laringe, tráquea, esófago o nervio laríngeo recurrente. II – T1 o T2, N1, M0
T4b Cualquier tamaño que invade fascia prevertebral ó vaina T3, cualquier N, M0
carotidea o vasos mediastínicos. III – T4a, cualquier N, M0
N0 Sin compromiso ganglionar metastásico. IVa - T4b, cualquier N, M0
N1a Metástasis a grupo VI o VII (pretraqueales, paratraqueales, IVb – Cualquier T y N, M1
perilaríngeos y mediastino superior).
N1b Metástasis a grupo cervical I, II, III, IV o V unilateral,
bilateral o contralateral; o mediastino superior (VIII)
M0 Sin metástasis
M1 Con metástasis a distancia.
Tabla 5: Clasificacion de Riesgo de recurrencia de cáncer diferenciado de tiroides.

Riesgo de ATA 2015 MINSAL 2013

recidiva
Muy bajo --- 1. MicroCPT unifocal o multifocal con sumade
focos ≤2 cm.
2. CFT mínimamente invasor, sólo invasión
microscópica capsular, ≤ 2cm.
Además de todos los requisitos siguientes: sin
extensión extratiroidea (EET), sin invasión
vascular, sin compromiso ganglionar, sin
metástasis a distancia y resección completa.
Bajo 1. CPT con: 1. MicroCPT multifocal si la sumatoria de
• Resección completa (R0) focos es >2cm.
• Sin EET 2. CPT de diámetro >1-4 cm (T1b - T2).
• Sin histología agresiva (células altas, en 3. Sin subtipos histológicos asociadas a
tachuela, células columnares) mayor agresividad (células altas, insular,
• Sin invasión vascular columnar, esclerosante difuso, etc.).
• Sin compromiso ganglionar clínico o ≤5 4. Sin EET o presencia de EET mcroscópica,
micrometástasis (<2mm) reportado sólo en el informe histológico
• Sin metástasis locales o a distancia. que no invade tráquea, nervio laríngeo
• Sin captación fuera del lecho de I131. recurrente ni esófago.
2. CPT variante folicular encapsulado 5. Sin invasión vascular venosa.
intratiroideo. 6. Compromiso de hasta 5 ganglios, ≤ 5 mm
3. CFT intratiroideo con ≤4 focos de de diámetro, sin extensión extranodal.
invasión vascular 7. Ausencia de metástasis a distancia.
4. MicroCPT (<1cm) uni o multifocal 8. Resección completa del tumor.
intratiroideo. 9. CFT mínimamente invasor 2 - 4 cm.
Intermedio 1. EET microscopica 1. CPT con diámetro mayor > 4 cm.
2. Histología agresiva 2. N1 clínico
3. Captación de I131 cervical fuera del 3. pN1 si la metástasis más grande es >5 mm,
lecho tiroideo. si hay >5 ganglios o si existe EEN.
4. Invasión vascular 4. Variedad histológica agresiva (células
5. N1 clínico o >5 metástasis ganglionares altas, columnar, esclerosante, etc.).
todos <3cm de diametro. 5. EET macroscópica sin invasión de
esófago, tráquea o nervio laríngeo
recurrente.
6. Presencia de invasión vascular venosa.
7. CFT angioinvasor ≤ 4 focos de invasión
venosa.
Alto 1. EET macroscópica 1. N1 > 3cm
2. Resección incompleta (R1 o R2) 2. EET macroscópica con invasión de
3. Metástasis a distancia esófago, tráquea o nervio laríngeo
4. Tiroglobulina post-operatoria alta, recurrente (T4a); o que invade fascia
sugetente de metástasis a distancia prevertebral y compromete la arteria
5. N1 clínico con >3cm de diametro en carótida o vasos mediastínicos (T4b).
alguna de las metástasis. 3. Cáncer pobremente diferenciado.
6. CFT intratiroideo con >4 focos de 4. CFT ampliamente invasor o angioinvasor
invasión vascular. con ≥ focos de invasión venosa
5. Metástasis a distancia.
6. Resección tumoral incompleta (R1 ó R2).
7. Tiroglobulina pre ablativa
inapropiadamente alta > 30 ng/mL.
 HIPERTIROIDISMO (TIROTOXICOSIS)

Objetivos:
• Aprender el enfrentamiento diagnóstico de un paciente con sospecha de
hipertiroidismo y las indicaciones de los exámenes tiroideos básicos.
• Manejar el tratamiento inicial del hipertiroidismo y conocer las alternativas de
tratamiento especifico según etiología.

Definición
La tirotoxicosis se refiere al cuadro clínico producido por un aumento en la
concentración plasmática de hormonas tiroideas, lo que induce una mayor activación de
los receptores específicos de éstas en diferentes tejidos. Cuando el aumento en el nivel
plasmático de hormonas tiroideas es producido por hiperactividad de la glándula tiroides
(con incremento en la síntesis de hormonas tiroideas), se habla de hipertiroidismo.
La tirotoxicosis puede ser clínica o subclínica: la primera se caracteriza
bioquímicamente por TSH baja con T3 y/o T4 elevadas, mientras que la segunda se
caracteriza por TSH baja con T4 y T3 normales.

Epidemiología
La prevalencia global de tirotoxicosis en adultos es de 1,2% en Estados Unidos. Con
respecto a los datos disponibles para población chilena, la encuesta Nacional de Salud
2016-2017, evidenció un 0,4% de prevalencia de TSH baja en mayores de 15 años, siendo
similar en hombres y mujeres.

Etiología
La causa más frecuente de tirotoxicosis es la sobresuplementación con
levotiroxina. De las causas endógenas en países suficientes de yodo como en Chile, la más
prevalente es la enfermedad de Basedow Graves. Otras causas frecuentes de tirotoxicosis
(Tabla 1) son los nódulos autónomos tanto uni-nodular (adenoma tóxico) como multi-
nodular (bocio multi-nodular tóxico), las tiroiditis de curso subagudo (silente y subaguda)
y la el exceso de suplementación de hormona tiroidea en pacientes tratados por
hipotiroidismo (cerca del 20% de los usuarios de levotiroxina).

Etiología Mecanismo
Más frecuentes
Enfermedad de Producción de anticuerpos activadores del receptor de TSH.
Basedow-Graves
Tiroiditis subaguda Liberación súbita de hormona tiroidea pre-formada por
destrucción folicular de probable origen viral.
Tiroiditis silente Liberación súbita de hormona tiroidea pre-formada por
destrucción folicular de origen autoinmune.
Adenoma tóxico / Autonomía de nódulo(s) por mutación activante del receptor de
Bocio multi-nodular TSH o proteína G.
Iatrogénica Sobre suplementación de levotiroxina a pacientes hipotiroideos.
 Menos frecuentes
Hiperémesis Activación del receptor de TSH mediada por altas
gravídica concentraciones plasmáticas de hCG en primer trimestre de
embarazo
Asociada a uso de Dos mecanismos:
amiodarona - Aumento de síntesis de hormona tiroidea (tipo 1)
- Destrucción folicular y liberación de hormona tiroidea
preformada (tipo 2)
Muy infrecuentes
Tirotropinoma Exceso de secreción de TSH desde adenoma hipofisario
Struma ovarii Tejido tiroideo ectópico autónomo en teratoma ovárico
Cáncer folicular de Producción autónoma desde grandes masas tumorales
tiroides metastásico
Resistencia a Exceso de secreción de TSH asociado a mutación del receptor β
hormonas tiroideas de hormona tiroidea.

Presentación Clínica
El exceso de hormonas tiroideas de cualquier etiología amplifica la actividad
nerviosa simpática al aumentar el número de receptores β-adrenérgicos. Es por esto que
la mayor parte de las manifestaciones clínicas de la tirotoxicosis se debe a un estado de
hiperadrenergia:
- Sistema nervioso central y periférico: ansiedad, hiperactividad, insomnio,
hiperreflexia, temblor fino.
- Metabolismo energético: Intolerancia al calor, hipersudoración, baja de peso con
ingesta normal o aumentada
- Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia, hipertensión arterial sistólica,
hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca.
- Musculo-esquelético: miopatía, debilidad muscular, osteoporosis.
- Digestivo: polidefecación
- Endocrino: Hiperglicemia de ayuno, hipomenorrea.
- Otros: Retracción palpebral (signo de Gräfe)

Existen otras manifestaciones clínicas en pacientes con tirotoxicosis que son

específicas de la etiología:
• Enfermedad de Graves: un 30 - 50% de los pacientes presenta orbitopatía
distiroidea clínica caracterizada por exoftalmos y/o signos inflamatorios como
edema/enrojecimiento palpebral, quemosis y enrojecimiento conjuntival. En <5%
de los pacientes también se puede observar mixedema pretibial caracterizada por
placas de edema indurado asociado o no a eritema predominantemente en
extremidades inferiores.
• Tiroiditis subaguda: es muy frecuente que los pacientes refieran cervicalgia y
fiebre. Al examen físico se palpa una glándula tiroides muy sensible.
Diagnóstico
Ante la sospecha clínica de tirotoxicosis, el primer objetivo diagnóstico es la
constatación bioquímica de ésta con la medición de TSH, T4 total o libre y T3 total o libre.
Salvo muy raros casos como en tirotropinoma o resistencia a hormonas tiroideas en que
hay TSH normal o elevada, el patrón bioquímico compatible con tirotoxicosis es de TSH
baja (habitualmente indetectable) asociado o no a hormonas tiroideas (T3 y/o T4)
elevadas.

Es importante tener en cuenta que no toda TSH baja ni toda elevación de T4/T3 se
debe a tirotoxicosis como se resume a continuación:

TSH T4 total T4 libre T3 total Cuadro clínico al que se asocia

Indetectable Elevada Elevada Elevada Tirotoxicosis clínica
Indetectable Normal Normal Normal Tirotoxicosis subclínica
Baja Baja Baja Elevada T3 toxicosis, habitualmente por ingesta
de T3 en preparados magistrales para
bajar de peso
Baja Normal- Normal- Baja Sd. Eutiroideo enfermo, sobrecarga de
baja baja yodo o hipotiroidismo central.
Normal Elevada Normal Elevada Aumento de TBG por embarazo, uso de
anticonceptivos combinados orales o
terapia hormonal de reemplazo.
Normal o Elevada Elevada Elevada Tirotropinoma (hipertiroidismo central)
alta o Resistencia a hormonas tiroideas

Una vez objetivada bioquímicamente la presencia de tirotoxicosis, el segundo

objetivo diagnóstico es establecer la etiología de la tirotoxicosis para lo cual utilizamos
algunos de los siguientes estudios:

a) Anticuerpos anti receptor de TSH (TRAb): su medición en plasma tiene una

sensibilidad > 95% para la enfermedad de Graves y son específicos de ésta, a
diferencia de otros anticuerpos tiroideos como los anti peroxidasa (TPO) y anti-
tiroglobulina que también están presentes en tiroiditis autoinmunes de otras
etiologías como tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis silente o postparto.

b) Ecografía tiroidea: su rol fundamentamental en pacientes con tirotoxicosis clínica y

bioquímica es objetivar la presencia de nódulos que pudieran ser la causa de la
tirotoxicosis. Debe ser solicitado en todo paciente con sospecha de nódulo a la
palpación tiroidea.

c) Cintigrama tiroideo: examen anátomo-funcional de la tiroides que permite estimar de

manera semicuantitativa su actividad regional. Consiste en la administración de un
radiotrazador (Tecnecio99) que es captado en forma activa por el tirocito, obteniendo
 posteriormente imágenes en una gamacámara. Para su adecuada interpretación es
necesario contar con un hipertiroidismo concomitante y una ecografía tiroidea. Su rol
principal es objetivar si el o los nódulo(s) encontrado(s) en la ecografía son nódulos
hiperfuncionantes (hipercaptantes) que sean la causa del hipertiroidismo.

d) Captación de radioyodo: examen funcional de la tiroides que permite estimar de

manera cuantitativa la actividad global de la tiroides. Consiste en la administración de
un radiotrazador (habitualmente Yodo131) que sea captado de manera activa por el
tirocito. El resultado se expresa en % y permite separar los pacientes tirotóxicos con
captación elevada (esto es, glándula hipermetabólica como sucede en el Graves y el
adenoma tóxico/bocio multi-nodular tóxico) de aquéllos con captación baja (esto es,
glándula hipometabólica como ocurre con la ingesta de hormona tiroidea o en las
tiroiditis subaguda y silente). En la actualidad es un examen poco disponible por lo
que su rol en el diagnóstico etiológico de la tirotoxicosis es menor.

Las principales etiologías de tirotoxicosis pueden diagnosticarse siguiendo las

siguientes recomendaciones y el algoritmo especificado en la figura 2:

1) Enfermedad de Graves: el diagnóstico queda establecido si se cumple una de las

siguientes condiciones: presencia de orbitopatía distiroidea (no sólo la retracción
palpebral), anticuerpos anti receptor de TSH (TRAb) positivos o una captación de yodo
aumentada ante un bocio difuso.

2) Tiroiditis subaguda o de Quervain: el diagnóstico se establece con un cuadro clínico

sugerente, es decir, ante la presencia de cervicalgia y/o fiebre, palpación tiroidea
sensible y parámetros bioquímicos de inflamación (VHS y/o PCR) elevadas.
Ecográficamente se observan lesiones tiroideas hipoecogénicas mal definidas y
adenopatías retrotiroideas que puede confundirse con un cáncer de tiroides, por lo
que no se recomienda realizar un estudio ecográfico ante su sospecha, además de
que es mal tolerado por el paciente. La tirotoxicosis es autolimitada (menos de 2
meses), seguida de una fase eutiroidea de transición hacia una fase hipotiroidea de
duración variable hasta la recupración del eutiroidismo en la mayoría de los casos
(Figura 1).

3) Tiroiditis silente: dado que no tiene marcadores clínicos específicos, el diagnóstico se

establece con una tirotoxicosis autolimitada (menos de 2 meses), indolora y TRAb
ausentes. En el caso la tiroiditis postparto, se utilizan los mismos criterios pero en
puerperio. Ambas tiroiditis tienen la misma evolución temporal que la subaguda
(Figura 1).

4) Adenoma / bocio multinodular tóxico: el diagnóstico se establece con ecografía

tiroidea que demuestre la presencia de uno o más nódulos en general > 2 cm asociada
a cintigrama tiroideo que demuestre autonomía (hipercaptación) de dicho(s)
nódulos(s).
5) Iatrogénica: no existe ningún marcador bioquímico o imagenológico específico, por lo
que su diagnóstico se basa en la constatación de ingesta de hormona tiroidea
(levotiroxina o triyodotiroinina) en la historia clínica y en la corrección de la
tirotoxicosis al disminuir o suspender la hormona tiroidea.

Figura 1: Evolución natural de tiroiditis de curso subagudo (Tiroidits de Quervain o

subaguda, silente y postparto). Por la destrucción folicular tiroidea hay liberación de T4
y T3 a la circulación periférica, lo que produce la fase hipertiroidea inicial de 2-4 meses
de duración. Tras el vaciamiento del contenido folicular, se evoluciona a una fase
eutiroidea y luego hipotiroidea hasta que la regeneración tiroidea se completa y vuelve
el eutiroidismo.
Figura 2: Algoritmo diagnóstico de hipertiroidismo.

Tratamiento inicial
Una vez constatada bioquímicamente la tirotoxicosis, el médico general debe
iniciar precozmente el tratamiento sintomático de ésta mientras se realiza el estudio
etiológico. Dado que la mayoría de las manifestaciones clínicas de tirotoxicosis son de
hiperactividad adrenérgica, el tratamiento sintomático de toda tirotoxicosis es con la
administración β-bloquedores. Si bien cualquier tipo de β-bloquedor (selectivo o no
selectivo) sirve, se aconseja el uso de Atenolol por ser efectivo y de bajo costo. Dosis
inicial sugerida: 50 mg cada 12 horas. En suma a lo anterior, debe indicarse reposo y evitar
la realización de ejercicio de alta intensidad por el riesgo de taquiarritmias y evitar
embarazo en mujeres en edad fértil.
Con excepción de la tirotoxicosis iatrogénica en que el médico general deberá
suspender o bajar la dosis de hormona tiroidea, las otras etiologías de hipertiroidismo
deberán continuar tratamiento específico por el especialista (Endocrinología o, en su
defecto, Medicina Interna).

Tratamiento específico
Si bien no es de resorte del médico general, se comentan los lineamientos
generales del tratamiento específico a cada etiología:
a) Enfermedad de Graves: puede ser tratado con drogas antitiroideas (Metimazol o
Propiltiouracilo/PTU), radioyodo o mucho menos frecuentemente, cirugía
(tiroidectomía total). En general, el metimazol se aconseja como primera línea en
 pacientes con oftalmopatía distiroidea concomitante, pacientes con bajo riesgo de
recurrencia tras un curso de tratamiento estándar (1 año), adultos mayores, pacientes
con alto riesgo cardiovascular o mala tolerancia a la tirotoxicosis. El propiltiouracilo
(PTU) tiene menor efectividad, está poco disponible y tiene más efectos adversos que
el metimazol, por lo que solo se utiliza como primera línea en embarazadas de primer
trimestre por el menor riesgo de malformaciones que metimazol. El yodo radioactivo
habitualmente se indica como primera línea en mujeres con deseo de fertilidad
próximo (debiéndose postergar embarazo luego de 6 meses de hacer recibido I131) y
como segunda línea de tratamiento en pacientes tratados con metimazol que
presenten efectos adversos o que recurran tras su suspensión. La cirugía se reserva
para pacientes con cáncer de tiroides concomitante o en aquéllos con contraindicación
de otros tratamientos (metimazol y radioyodo).

b) Adenoma tóxico / bocio multinodular: si bien estos pacientes responden al uso de

drogas antitiroideas, la recurrencia es de 100% al suspender la terapia, por lo que el
tratamiento de primera línea consiste en la administración de radioyodo. El
tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con cáncer de tiroides concomitante,
en aquéllos con bocio muy significativo o cuando hay recurrencia post radioyodo.

Seguimiento
Depende de la etiología e intervención. En el caso de los pacientes con Graves y
BMN tóxico, el seguimiento se realizara con TSH, T4 y T3 cada 6-12 semanas según el
control del hipertiroidismo con manejo médico o yodo radioactivo. En el caso de usar
drogas antitiroideas, el seguimiento incluye además un hemograma y pruebas hepáticas
por el riego de agranulocitosis y alteración de pruebas hepáticas.

Conclusiones

• El hipertiroidismo es una patología prevalente en la población y con morbilidad

sistémica asociada por lo que siempre debe descartarse ante su sospecha.
• Los síntomas del hipertiroidismo son múltiples, por lo que siempre debe realizarse un
screening con TSH ante síntomas sugerentes, y ante una TSH baja, repetir el estudio
con TSH, T4 y T3.
• La clínica del hipertiroidismo es general a éste e independiente de la causa, excepto el
dolor tiroideo en tiroiditis subaguda y la oftalmopatía distiroidea y mixedema pretibial
en la enfermedad de Graves.
• En enfrentamiento diagnóstico del hipertiroidismo contempla una anamnesis y
examen físico completos, además de exámenes tiroideos básicos para confirmar la
sospecha diagnóstica: TRAb y la captación de yodo de 24 horas permite diferenciar
Graves de una tiroiditis silente, tirotoxicosis exógena u otras causas menos comunes;
y el cintigrama de tiroides permite diferenciar un bocio nodular tóxico de un
hipertiroidismo por otra causa.
• Si bien el tratamiento definitivo es indicado por el especialista, a todo paciente con
tirotoxicosis se debe indicar medidas generales como el uso de betabloqueo, evitar
actividad física de alta intensidad para evitar taquiarritmias y no embarazarse en
mujeres en edad fértil.
 1

TRASTORNOS DEL SODIO

Dr. Francisco Guarda

Dra. Flavia Nilo

Objetivos:
• Recordar la fisiología del manejo del agua y sodio corporal.
• Describir las principales características de cuadros asociados a hipo e
hipernatremia
• Enunciar pilar del tratamiento de estas condiciones

Fisiología y fisiopatología en el manejo del agua:

La osmolalidad plasmática (Posm) varía entre 275-295 mOsm/Kg de agua, y se mide
directamente mediante la técnica de punto de congelación o se estima con una fórmula que
considera los principales solutos en plasma:

De la fórmula se puede deducir que el principal componente de la Posm es el sodio

plasmático (Na+). La contribución del BUN es despreciable para la tonicidad, por lo que
puede ser obviada en los cálculos.
La natremia normal oscila entre 135 y 145mEq/L y depende directamente de la
regulación del agua (no de la regulación directa del sodio, que se relaciona con el control
de la volemia). En el manejo del agua participan 2 actores principales: hormona
antidiurética o vasopresina (ADH) y los riñones.
La síntesis y secreción de ADH a nivel hipotalámico depende de:
- Posm (es el estímulo más sensible, con 1% de variación potencia o inhibe ADH, figura
1),
- Volemia efectiva (10% de disminución de volemia inducen aumentos de ADH),
- Integridad del homeostato (hipotálamo) y del tallo hipofisario, para la secreción de
ADH desde la neurohipófisis.
La capacidad renal para excretar agua libre depende de:
- El filtrado glomerular,
- La reabsorción de agua dependiente de solutos en túbulo contorneado proximal
(que dependen directamente de la volemia efectiva),
- La mantención de una hipertonicidad apropiada en la médula renal (dependiente
del cotransportador NKCC2 en asa de Henle, que es inhibido por furosemida),
- La presencia de receptores de ADH en el túbulo colector.
 2

Ante un aumento de la Posm, el homeostato sensa la alteración y determina 2

cambios para disminuirla: un aumento de la ingesta de líquido a través de la sed, y la síntesis
y secreción de ADH por la neurohipófisis.
La ADH actúa en su receptor (V2) en el túbulo contorneado distal y colector,
induciendo la movilización de canales de agua (aquaporina2) hacia la membrana apical en
el lumen. Esto permite la reabsorción distal de agua por gradiente de concentración debido
a la hipertonicidad de la médula renal, con la
consecuente disminución de la Posm y de la
natremia, y un aumento en la osmolalidad
urinaria y menor volumen urinario (figura 2).
Habiendo entendido lo anterior, se infiere por
qué la hiponatremia se corresponde con un
exceso de agua para los solutos; en cambio la
hipernatremia se correlaciona con un déficit de
agua en relación a solutos, salvo en el contexto
de paciente crítico donde el aporte de soluciones
hipertónicas en gran cantidad asociado a
disfunción renal inducen de desarrollo de
hipernatremia.

Figura 1: Secreción de ADH en respuesta a Figura 2: relación fisiológica entre ADH

estímulo osmolal, volemia y presión arterial. (PAVP) y osmolaridad plasmática (pOsm,
Obtenido de Greenspan 9º edición. A), urinaria (uOsm, B) y volumen urinario
en 24 horas (C). Obtenido de Greenspan 9º
edición.
 3

HIPONATREMIA

Definición:
La hiponatremia se define por una concentración de sodio plasmático <135 mEq/L.
Según su magnitud se clasifica en leve (130-135mEq/L), moderada (120-129mEq/L) y severa
(120mEq/L). La clínica depende de la velocidad de instalación y la magnitud de la caída de
la natremia.

Epidemiología:
Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en medicina. Su prevalencia en
pacientes ambulatorios es de 1% y en hospitalizados varía entre 6 y 22%.

Fisiopatología y causas:
Nos referiremos a la hiponatremia “real”, es decir, la asociada a hipoosmolaridad y
que siempre implica un exceso de agua en relación con los solutos en sangre. Sin embargo,
es importante recordar que también existen pseudohiponatremias, que son aquellas no
asociadas a hipoosmolalidad, dentro de las cuales hay isoosmolares e hiperosmolares. Las
hiponatremias isoosmolales se originan por la presencia de altas concentraciones de solutos
que disminuyen la porción plasmática de la sangre y causan errores en la medición
(hiperlipemia grave >2000mg/dL por quilomicrones o triglicéridos, y paraproteinemia
severas). Por otro lado, las hiponatremias hiperosmolares se producen por la presencia de
solutos de alto poder oncótico como el manitol o hiperglicemia grave, que aumentan
proporción de agua del plasma produciendo hiponatremia dilucional. En ambos subtipos la
corrección de la causa original normalizará la natremia sin requerir intervención de ésta.

Con respecto a la hiponatremia hipoosmolar (pOsm <275 mOsm/kg), existen

distintas causas que inician el trastorno, que podemos clasificar según mecanismo
fisiopatológico (figura 3); pero debemos considerar que siempre el mecanismo final o
común implica un problema de retención excesiva de agua a nivel renal.

El primer grupo comprende aquellos con un VEC (volumen extracelular circulante o

efectivo) elevado, que presentan tanto retención de agua como de sodio a nivel renal, ya
sea primariamente por una insuficiencia renal, o bien secundario a patologías que
disminuyen la perfusión renal como la insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática y el Sd.
Nefrótico. Habitualmente la hiponatremia se instala en etapas tardías de estas entidades
por lo que la etiología es evidente; sin embargo, la medición de sodio urinario (UNa+) en una
muestra aislada de orina puede ayudar en su diferenciación.
 4

El segundo grupo lo integran aquellas que clínicamente impresionan con un VEC

normal, es decir, sin síndrome edematoso ni signos de hipovolemia; y que presentan solo
retención de agua subclínica por efecto de la ADH por un Síndrome de secreción
inapropiada de ADH (SIADH), insuficiencia suprarrenal, o hipotiroidismo; o bien por una
ingesta excesiva de agua que supera la capacidad renal de excretar agua libre (>10-12
litros/día) como en la polidipsia primaria.

El tercer grupo lo comprenden aquellas entidades que producen una disminución

del VEC por disminución del sodio corporal total, hipoperfusión renal y retención de agua
por estimulación de ADH por hipovolemia. Desde el punto de vista fisiopatológico, la causa
puede originar una pérdida de VEC extrarrenal (UNa <20mEq/L) a nivel cutáneo, digestivo o
por formación de tercer espacio ante aumento de la permeabilidad vascular; o bien por
pérdida primariamente renal (UNa >20mEq/L) ante la acción de diuréticos (lo más
frecuente), deficiencia de mineralocorticoides, encefalopatía perdedora de sal y nefropatías
perdedoras de sal.

Figura 3: Clasificación fisiopatológica de las causas de hiponatremia. VEC: volumen

extracelular circulante. UNa: sodio urinario. Uosm: osmolalidad urinaria.

Independiente de la etiología, la disminución de Posm crea un gradiente osmolal a

través de la barrera hematoencefálica, con desplazamiento de agua hacia el interior de las
células y producción de edema cerebral. Si la instalación de la hiponatremia es paulatina o
crónica, el cerebro puede producir mecanismos compensatorios con pérdida de osmolitos
(componentes orgánicos de bajo peso molecular, tales como mioinositol, glutamina, colina
y taurina) hacia el extracelular, y con ello se limita el edema intracelular. Esta adaptación
determina el riesgo de producir un síndrome de desmielinización osmótica, especialmente
a nivel pontino, ante una corrección inapropiadamente rápida de la hiponatremia.
 5

Presentación Clínica:
Varía y se correlaciona con la severidad y velocidad de instalación de la
hiponatremia, y refleja la disfunción neurológica inducida por el edema cerebral. Según la
velocidad de instalación de la hiponatremia se pueden desarrollar síntomas agudos o
crónicos:
a) En las hiponatremias agudas (<48 horas), aparecen náuseas y malestar general con
natremias <125mEq/L. Entre 115 y 125mEq/L se agregan cefalea, letargia y
obnubilación, y con natremias <115mEq/L suelen aparecer convulsiones y coma.
Excepcionalmente puede haber signos neurológicos focales en aquellos pacientes con
patología subyacente previa como infarto cerebral.
b) En las hiponatremias crónicas (> 48 horas de instalación o desconocida), debido a los
mecanismos de adaptación ya descritos, se genera menor edema cerebral y menor
intensidad de síntomas neurológicos ante hiponatremias más severas.

Diagnóstico
En todo paciente con compromiso de conciencia o con algún factor de riesgo para
hiponatremia, se debe solicitar sodio plasmático. Habitualmente la causa de la
hiponatremia es evidente tras realizar una anamnesis y examen físico adecuado; sin
embargo, si existe duda al respecto, se debe seguir los siguientes pasos:

1. Confirmar que es una hiponatremia hipoosmolal: Determinar la osmolalidad plasmática

(Posm), ya sea por su medición directa o su cálculo a través de la fórmula:

2. Determinar el volumen extracelular (VEC):

- El VEC aumentado se manifiesta con síndrome edematoso con edema periférico, ascitis
y/o signos de insuficiencia cardíaca como yugulares ingurgitadas y derrame pleural.
- El VEC disminuido se presenta por signos de depleción de volumen como mucosas
secas, disminución del turgor de la piel, yugulares planas e hipotensión ortostática.
- El VEC normal se presenta clínicamente por euvolemia, la expansión de volumen a costa
de agua es subclínica.

3. En el grupo de hiponatremia con VEC normal, se debe realizar la determinación de Na

urinario (UNa, mEq/L) y osmolalidad urinaria (uOsm, mOsm/Kg) en una muestra aislada.
Lo ideal es hacer esta medición antes de iniciar medidas terapéuticas que puedan
alterarla. Ante una Uosm>100mOsm/Kg, se debe considerar SIADH, hipocortisolismo o
hipotiroidismo; en cambio, si la Uosm<100mOsm/kg corresponde a una polidipsia
primaria (figura 3).
 6

Tratamiento:
Dependerá de la gravedad, velocidad de instalación y etiología de la hiponatremia.
En el grupo de hiponatremias con VEC disminuido, la corrección de la hipovolemia e
hipoperfusión renal con sueros isotónicos será suficiente para corregir la hiponatremia.
En el grupo de hiponatremias con VEC aumentado, se debe restringir el aporte de
sodio y agua, además de optimizar la presión de perfusión renal, optimizando la función del
órgano causal (insuficiencia cardíaca, hepática, renal).
En el grupo de hiponatremias con VEC normal, si se objetiva un hipotiroidismo o
hipocortisolismo, la suplementación hormonal correspondiente corregirá la hiponatremia.
En el caso de SIADH, su manejo se especifica a continuación.

SÍNDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH (SIADH)

Definición:
El SIADH es un sindrome caracterizado por hipoosmolalidad plasmática asociado a
una incapacidad renal de excretar el exceso de agua, producto de un estímulo no osmótico
de la secreción de ADH; descartándose patología renal, suprarrenal y tiroidea.
Sus criterios diagnósticos y otras características asociadas que se resumen en la tabla
1.

Tabla 1: Criterios diagnósticos y otras características del SIADH

Criterios 1. Hiponatremia hiposmolal (PNa+ <135mEq/L y/o POsm <275

Diagnósticos mOsm/kg)
2. Osmolalidad urinaria (uOsm)>100 mOsm/kg
3. Sodio urinario (UNa) >20 mEq/L
4. Euvolemia clínica (VEC normal)
5. Función renal, tiroidea y suprarrenal normales
Características 1. Ácido úrico <4 mg/dL (hemodilución)
asociadas 2. BUN < 10 mg/dL (hemodilución)
3. FENa >1%
4. Imposibilidad de corregir la hiponatremia con suero fisiológico
5. Corrección de hiponatremia con restricción de ingesta de líquidos.

Epidemiología:
El SIADH es la causa más frecuente de hiponatremia euvolémica y representa el 60%
de las hiponatremias crónicas y es la forma más común en los pacientes hospitalizados.

Fisiopatología y causas:
 7

En el SIADH hay mayor secreción o acción de ADH, que es inapropiada para el estado
de natremia y Posm concomitante, lo que produce expansión inicial de la volemia a expensas
del componente acuoso. Esto aumenta la filtración glomerular (FG) y la disponibilidad de
sodio en los segmentos dístales del nefrón, favoreciendo la pérdida urinaria de sodio y de
otros solutos como la urea y ácido úrico. Además, el leve aumento del VEC aumenta la
secreción del péptido natriurético auricular y suprime parcialmente el eje renina-
angiotensina-aldosterona, lo que potencia la natriuresis y evita la expansión clínica del VEC.
Existen múltiples causas de SIADH, siendo los fármacos su principal causa (Tabla 2).
Generalmente existe una relación temporal entre el inicio del fármaco y el desarrollo de la
hiponatremia, por lo que con una buena anamnesis es posible sospecharlo.

Tabla 2: Causas de SIADH

Origen Causa específica Mecanismo

Antidepresivos: Inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS), amitriptilina,
inhibidores de monoaminooxidasa (iMAO).
Neurolépticos: clorpropramida, haloperidol.
Estimulan
Anticonvulsivantes: carbamazepina, Ácido
Fármacos secreción de ADH
valproico, fenitoína.
(lo más o sensibilizan su
Antineoplásicos: ciclofosfamida, metotrexato,
frecuente) acción
vincristina, cisplatino, melfalán, etc.
Analgésicos: opiáceos, AINES, paracetamol.
Otros: bromocriptina, amiodarona,
ciprofloxacino, DDAVP (desmopresina),
oxitocina, colchicina, etc.
Vasculares: Hemorragia subaracnoidea, infarto
cerebral.
Inflamatorias: meningitis, encefalitis, Lupus,
Alteraciones esclerosis múltiple, etc.
Estimulan
en el Sistema Lesiones ocupantes de espacio: Tumores,
secreción de ADH
nervioso hematoma subdural, absceso cerebral.
central Enfermedades degenerativas desmielinizantes
(Sd. Guillain Barre, lesiones espinales, etc).
Otras: Traumatismo encefalocraneano (TEC),
cirugía hipofisiaria, hidrocefalia, etc.
Pulmonar, orofaríngeo, gastrointestinal, Producción
Neoplasias
genitourinario, linfoma, etc. ectópica de ADH
Patología Neumonia, TBC, asma, falla respiratoria, etc. Estimulan
pulmonar secreción de ADH
 8

VIH, Ejercicio prolongado y extenuante (maratón,

Otros Desconocido
triatlón), idiopática.

Diagnóstico:
Como se especificó previamente, el SIADH es un diagnóstico de descarte, por lo que
ante una hiponatremia hipoosmolal con VEC normal se debe confirmar una función renal,
tiroidea y suprarrenal normal con creatinina, TSH, T4 total o libre y cortisol sérico matinal
normales.
No se recomienda la medición de ADH dado su corta vida media, además no se
encuentra disponible en clínica.
En el paciente neuroquirúrgico, puede ser difícil el diagnóstico diferencial con una
encefalopatía perdedora de sal (EPS), lo cual es esencial ya que su tratamiento y pronóstico
son diametralmente diferentes (restricción de volumen de agua en SIADH versus aporte de
suero fisiológico en EPS). La EPS se caracteriza por la liberación de péptidos natriuréticos
desde el cerebro, que inducen pérdida renal de sodio e hiponatremia por estimulación no-
osmótica de la ADH. Clínicamente, se presentan con VEC disminuido: tendencia a
hipotensión arterial, PVC baja y disfunción renal aguda. En la tabla 3 se muestra una tabla
comparativa entre ambas entidades.

Tabla 3: Diferencias entre SIADH y Encefalopatía perdedora de sal (EPS).

Variable SIADH EPS

Sodio plasmático ↓ ↓
Osmolalidad sérica ↓ ↓
Sodio urinario ↑ o↑↑ ↑↑
Osmolalidad urinaria ↑ ↑
Peso corporal ↔ ↓
PVC ↔o↑ ↓
BUN/Creatinina ↓ ↑
Ácido úrico ↓ ↔o↓

Tratamiento: Dependerá de 4 preguntas clave:

 ¿El paciente está sintomático por la hiponatremia?

 ¿La hiponatremia es de instalación aguda o crónica?
 ¿Cuál de la gravedad de la hiponatremia?
 ¿Es una causa reversible?
 9

Medidas terapéuticas en pacientes con SIADH crónico y asintomáticos.

1. Hospitalización: se debe ingresar a todo paciente con hiponatremia grave, sintomático

o con comorbilidades descompensadas o con riesgo de ello. Aquellos pacientes con
hiponatremias leves asintomáticos de bajo riesgo pueden manejarse
ambulatoriamente.
2. Restricción hídrica: la restricción del aporte de líquidos en alimentos y fármacos,
idealmente para conseguir un balance hídrico negativo en 300-500 cc diario
aproximado. Según cada caso, se puede partir restringiendo a un volumen total de
líquidos de 800 – 1200 cc/dia.
Si se ha podido corregir la causa originaria del cuadro y existe una corrección paulatina
de la natremia, se puede aumentar el aporte de líquidos en forma progresiva,
controlando que la natremia no descienda en forma significativa.
3. El uso de suero hipertónico no es necesario ante hiponatremias leve a moderadas
asintomáticas, pero puede plantearse en casos de síntomas leves (cefalea,
somnolencia) con hiponatremias moderadas, en cuyo caso debe administrarse en una
unidad de cuidados intermedios y con un control frecuente de la natremia. Esto puede
realizarse con bolos de 250cc de soluciones salinas concentradas (3%) o infusión
continua.
4. La corrección de la natremia debe ser a una velocidad no mayor de 0,5 a 1 mEq/L/hr y
máximo 8-10 mEq/L en 24 horas para evitar el riesgo de desmielinización osmótica en
casos de hiponatremia de instalación crónica.
5. Uso de antagonistas del receptor de V2 de ADH (Conivaptan, Tolvaptan, etc): no
disponibles en nuestro país, tienen utilidad cuando no se ha podido controlar
hiponatremia con medidas antes mencionadas. Riesgo de sobrecorrección.
6. Recientes estudios han mostrado que el uso de inhibidores de SGLT2, como
empaglifozina, permitirían la eliminación de agua libre en pacientes con SIADH crónico.
7. Búsqueda de la causa: en el caso de sospechar de algún fármaco, éste debe
suspenderse ya que la hiponatremia y la necesidad de tratamiento persistirá mientras
se mantenga su administración. En el caso de causas no corregibles como cáncer, el
objetivo del manejo será lograr hiponatremias leves asintomáticas y que no perjudique
la calidad de vida del paciente.

Medidas terapéuticas en pacientes con SIADH moderado a grave, agudo o sintomáticos:

En el caso de que el SIADH se desarrolle en < 48 horas y se acompañe de síntomas

neurológicos como sopor, convulsiones o coma es necesario hospitalizar al paciente en una
unidad monitorizada e iniciar terapia inmediatamente, ya que el riesgo de edema cerebral
supera el riesgo de desmielinización osmótica por iatrogenia terapéutica. Se sugiere:

1. Hospitalización en unidad de paciente crítico / cuidados intermedios.

 10

2. Iniciar suero fisiológico hipertónico al 3% (513mEq/L) a través de un catéter venoso

central. Puede ser administrado en bolos o como infusión continua. La velocidad de
infusión debe ser ajustada caso a caso, pero se puede considerar el cálculo de la
siguiente forma (Verbalis J, ENDO 2017):
Velocidad de infusión SF 3% = Peso (Kg) x tasa de corrección deseada (en mEq/L/h)1
(Considerar siempre la condición del clínica del paciente, ajustando el aporte para
evitar complicaciones)
En casos muy graves, (Ej: convulsiones) se debe administrar soluciones hipertónicas
hasta lograr el cese de los síntomas o recuperación de la conciencia.
3. Controlar la natremia cada 2 a 4 horas y luego según la evolución. Es importante que la
corrección sea < 10 mEq/L en 24 hrs y <18 mEq/L en 48 hrs para evitar así el riesgo de
desmienilización pontina en casos de hiponatremia crónica.
4. Puede administrarse furosemida i.v para evitar sobrecarga de volumen y acelerar la
recuperación de la natremia al bloquear el mecanismo de mantención de la
hipertonicidad de médula renal, y con ello disminuir la capacidad de reabsorción de
agua libre dependiente de ADH a nivel renal. Sin embargo, es importante evitar el
sobretratamiento por el riesgo de falla renal aguda, por lo que se requiere una
monitorización estricta de la volemia y natremia.
5. En caso de estar disponibles, se puede utilizar simultáneamente inhibidores del
receptor V2 de ADH.
6. En casos crónicos, estudios recientes han mostrado la utilidad del uso de inhibidores
de SGLT2 para el manejo de la hiponatremia, con buenos resultados y bajo riesgo de
efectos adversos.

HIPERNATREMIA

Definición:
Se define como la concentración de sodio plasmático mayor a 145 mEq/L. Al igual
que en hiponatremia, la clínica depende de la magnitud de la misma y la velocidad de
instalación

Epidemiología:
Se ve más frecuentemente en niños pequeños (lactantes) y en adultos mayores. En
estas poblaciones, lo más frecuente es que se deba a una pobre administración de agua
libre ya sea por negligencia o cuadros que impiden la adecuada ingesta: lactancia inefectiva,

1. Esta fórmula debe ser ajustada paciente a paciente, por lo que la monitorización clínica y de
la natremia en forma frecuente es IMPERATIVA.
 11

hipodipsia (falta de sed) o imposibilidad de expresar deseo de ingesta como se observa en

adultos mayores con daño neurológico o niños muy pequeños, entre otras.

Etiologías:
Como se ha mencionado, es importante evaluar el contexto del paciente antes de
definir la etiología de la hipernatremia. Una de las condiciones que debe hacer sospechar
una alteración en el manejo del agua libre es la poliuria acuosa, que se define como diuresis
> 3L/día en adultos con osmolalidad urinaria <300 mOsm/Kg, y su estudio debe orientarse
a definir una de las siguientes 4 causas:

1. Diabetes insípida central (disminución de la liberación de ADH).

2. Diabetes insípida nefrogénica (disminución de la sensibilidad de ADH a nivel renal).
3. Polidipsia primaria (psicógena o dipsógena). El evento gatillante corresponde a un
aumento desmedido de la ingesta de agua, lo que altera la tonicidad medular renal
y conlleva a una incapacidad de concentración urinaria.
4. Diabetes insípida gestacional producida por la acción de vasopresinasas
placentarias que aumenta la degradación de ADH.

Por otro lado, las poliurias no acuosas se observan en contexto de pacientes

hiperglicémicos, con uso de diuréticos o manitol.

Nos referiremos al estudio específico de las diabetes insípidas central y nefrogénica.

La polidipsia primaria es un diagnóstico de descarte y requiere evaluación psiquiátrica en
casos psicógenos.

DIABETES “INSÍPIDA” (o déficit de Arg-vasopresina/resistencia a Arg-vasopresina)

Definición:
La diabetes insípida es un síndrome clínicamente caracterizado por la excreción de
volúmenes excesivos de orina diluida. En adultos con acceso libre al agua, la diuresis supera
los 45-50 ml/kg /día y la osmolaridad urinaria es < 300 mOsm/kg. Actualmente, se ha
planteado renombrarlas como “déficit de Arg-ADH” o “resistencia a Arg-ADH”, debido a la
confusión que pudiera generar con la diabetes mellitus.

Fisiopatología:
La hormona antidiurética (ADH) o vasopresina tiene como función la regulación
osmótica y de presión/volumen. Su acción depende de los receptores activados, siendo el
receptor V1 (vasos sanguíneos), el que media la contracción vascular para aumentar la
presión arterial; el receptor V2 renal (túbulo colector) produce la retención de agua y la
producción del factor VIII de la coagulación; mientras que el V3 (hipófisis) regula
parcialmente la secreción de ACTH.
 12

En las diabetes insípidas (DI), la hipernatremia se desencadena por la pérdida

aumentada de agua libre de solutos a nivel renal por incapacidad del túbulo de retenerla;
ya sea por deficiencia de secreción de ADH (DI central o déficit de Arg-ADH), o por pérdida
de la capacidad renal para responder a ésta y retener agua libre de solutos (DI nefrogénica
o resistencia a Arg-ADH).
En la DI Central, para que exista un compromiso clínico debe haber un compromiso
mayor al 90% de las neuronas de núcleos paraventricular y supraóptico hipotalámicas, o
bien un compromiso del tallo hipofisario.

Etiologías:
Causas de Diabetes Insípida Central (o déficit de Arg-ADH):
• Traumatismo (TEC) o cirugía hipofisaria: habitualmente se produce una diabetes
insípida transitoria. En caso de sección de tallo hipofisiario, clásicamente se describe
la aparición de un trastorno trifásico, con un período de DI inicial que duran 5-10 días,
luego SIADH por liberación no controlada de la ADH en axones necrosados; y luego
retorno de la DI por déficit de almacenamiento que suele ser permanente; sin
embargo, este comportamiento en tres fases es inhabitual. Al ser una complicación
frecuente de las cirugías selares, es importante la monitorización de diuresis y
natremia en estos pacientes en el postooperatorio y tras el alta hospitalaria.
• Tumores sólidos y hematológicos: el más frecuente es el craneofaringioma. Otros
tumores selares que pueden manifestarse con DI son el germinoma, la enfermedad
metastásica en el área hipotálamo-hipofisario y el linfoma. Los adenomas hipofisarios
habitualmente NO producen diabetes insípida.
• Hipofisitis linfocitaria autoinmune: la infiltración linfocítica puede comprometer la
adenohipófisis (adenohipofisitis), tallo y neurohipófisis (infundíbulo-neurohipofisitis)
o ambas (panhipofisitis). Estas dos últimas entidades se caracterizan por la presencia
de DI, engrosamiento del tallo hipofisiario en la resonancia y ausencia del brillo
espontaneo de la neurohipófisis en secuencia T1 sin gadolinio.
• Enfermedad Granulomatosa: la histiocitosis de Langerhans, la granulomatosis con
poliangeítis (GPA) y la sarcoidosis pueden tener diabetes insípida como parte del
compromiso del sistema nervioso central.
• DI familiar: causada por una mutación autosómica dominante en el gen de la
vasopresina.

Causas de Diabetes Insípida Nefrogénica (o resistencia a Arg-ADH):

• Medicamentos: los más comunes que pueden producir nefrotoxicidad que causan la
DI nefrogénica son el litio y demeclociclina (antiobiótico ya en desuso).
• Trastornos electrolíticos: tanto la hipokalemia como la hipercalcemia interfieren con
el mecanismo de concentración urinaria en el nefrón distal, provocando una
resistencia a la ADH y menor velocidad de filtración glomerular por vasoconstricción.
 13

• Enfermedad renal: patologías que distorsionan la arquitectura como la enfermedad

poliquística, obstrucción post-renal, infartos y tubulopatías.
• DI nefrogénica congénita: por mutación ligada a X recesiva del receptor V2 de ADH
(afecta solo a varones) o por mutación autosómica recesiva de los canales de agua de
acuaporina-2.

Presentación clínica:
Los pacientes se presentan clínicamente con poliuria, polidipsia y nicturia, por lo que
otras causas de diuresis osmótica como la diabetes mellitus y la hipercalcemia deben ser
excluidas. Es importante diferenciarlo de polaquiuria, que puede ser una manifestación de
infección urinaria baja, patología prostática en hombres y prolapso vesical en mujeres.

Cuando no existe acceso libre al agua, los pacientes pueden evolucionar con
compromiso de conciencia y convulsiones asociado a hipernatremia severa.

Diagnóstico:.
Habitualmente un paciente con DI va a presentar hipernatrema con pocas horas de
ayuno, pero ante la ausencia de restricción hídrica, es posible encontrar natremias nomales
en el límite superior.
Una vez confirmada la poliuria y la hipernatremia, y habiéndose descartado las
causas secundarias (hipokalemia, hipercalcemia, fármacos, entre otros), se debe confirmar
una poliuria acuosa con la presencia de una osmolalidad urinaria <300 mOsm/Kg en orina
de muestra aislada. Esto puede realizarse mediante la restricción nocturna de agua y
medición de natremia y osmolalidades urinaria (muestra aislada) y plasmática
Posteriormente, para evaluar el origen de la diabetes insípida, se realiza una prueba
con desmopresina (análogo de vasopresina), o bien, un test de privación acuosa en casos
de duda diagnostica.

Test de privación acuosa: Consiste en la restricción hídrica controlada y la medición de

parámetros séricos y urinarios pre y post administración de ADH exógena (desmopresina o
AVP), lo cual permite identificar la etiología (Figura 4).
Ante una privación de agua, lo normal es que aumente la Uosm hasta la capacidad
máxima de concentración renal de orina (800-1200mOsm/kg), por lo que no aumentará
más tras la administración de desmopresina. En la polidipsia primaria, aumenta la Uosm tras
la privación acuosa sin hiperosmolalidad plasmática, pero habitualmente no se logra
alcanzar la Uosm máxima por hipotonicidad de la médula renal. En la DI, se desarrolla
hiperosmolalidad plasmática asociada a hipernatremia con una orina inadecuadamente
diluida (Figura 4).
En la segunda fase del test, para distinguir si la DI es central o nefrogénica, se
administra por vía parenteral desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina de
 14

mayor vida media. Los pacientes con déficit de ADH tienen un aumento adicional de la
osmolaridad urinaria a la desmopresina administrada de al menos el 50%, pero a menudo
200-400%. Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica no presentan aumento en la
osmolaridad urinaria. Si bien esto es lo clásicamente descrito, existen cuadros “parciales”
en que la diferenciación de la causa se hace más compleja.

Figura 4: Cambios en la osmolalidad urinaria durante un test de privación acuosa (basal, provación
acuosa y post-administración de desmopresina endovenosa (AVP).

Luego de confirmarse una DI Central, se debe realizar una resonancia de silla turca,
que permitirá orientar sobre la etiología. La mayoría de los sujetos normales presentan
hiperintensidad espontánea de neurohipofisis en secuencias T1, que refleja a los gránulos
de ADH almacenados. En la DI central la hiperintensidad se pierde, y además se puede
observar un engrosamiento del tallo hipofisario en caso de lesiones infiltrativas, lesiones
quísticas como el craneofaringioma, entre otros. Es importante destacar que los adenomas
hipofisarios, con la excepción de la apoplejía, no son causa de DI, por lo que la presencia
de DI frente a un tumor de la región selar debe ampliar el diagnóstico diferencial.

Tratamiento:
Los adultos con mecanismo de sed intacto son capaces de consumir líquidos
suficientes para mantener la natremia en rango normal. En niños y adultos mayores sin
acceso a agua libre, pacientes comprometidos de conciencia o adípsicos por compromiso
hipotalámico, pueden desarrollar una deshidratación grave e hipernatremia lo que
requiere adecuada rehidratación.

La DI central se maneja con desmopresina, análogo de vasopresina (desamino, D-

8 arginina vasopresina), de mayor vida media y muy selectiva para el receptor V2. Está
disponible en forma de comprimidos orales y sublinguales, administración nasal e
intravenosa.

En la DI nefrogénica, el manejo se centra en definir la causa y corregirla

(hipokalema, hipercalcemia, fármacos, etc); además de promover la reducción del
volumen de orina con una dieta baja en sodio asociado a tiazidas. Esto produce una
 15

hipovolemia relativa que estimula la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y

disminuye el transporte de este electrolito a los túbulos colectores y distales, por lo cual
se provoca disminución en la excreción de agua independiente de la acción de la ADH.
Además, el Amiloride puede utilizarse en la DI nefrogénica por litio ya que disminuye su
entrada a las células del túbulo distal evitando su toxicidad.
 HIPERPROLACTINEMIA

Dr. Francisco Guarda

Dra. Flavia Nilo

La prolactina es una hormona producida principalmente por los lactotropos y

estimula la producción de leche en la glándula mamaria. Su secreción está inhibida en forma
tónica por la secreción de dopamina hipotalámica, que es su principal regulador.
Adicionalmente, otros factores pueden estimular la secreción de prolactina, ya sea
estimulando directamente su producción (TRH, estrógenos, VIP, estrés, succión del pezón)
o disminuyendo el tono dopaminérgico (estrógenos, opioides, colecistokinina,
neurotensina, neuropéptido Y).

Figura 1. Regulación de secreción de prolactina

Diversas condiciones fisiológicas y patológicas producen hiperprolactinemia (Tabla)

CAUSA MECANISMO
Embarazo Aumento de estrógenos estimula la secreción de prolactina.
Hipotiroidismo primario Aumento de TRH que estimula directamente el lactotropo
Disminución de la síntesis o secreción de dopamina y/o
bloqueo de receptores dopaminérgicos (haldol, risperidona,
Fármacos
clorpromazina, amitriptilina, verapamilo, metildopa,
metoclopramida, domperidona).
Disminución de la secreción de dopamina vía sistema nervioso
Injuria pared torácica
autónomo (herpes zóster, quemadura).
Disminución del clearance de prolactina y estimulación de
Daño hepático o renal
secreción por metabolitos no aclarados
Macroprolactina es detectada por los inmunoensayos como
Macroprolactina prolactina, pero no es patogénica. Corresponde a complejos de
prolactina e inmunoglobulinas sin acción biológica.
 TUMORES
Prolactinoma Tumor productor de prolactina
Macroadenomas no Lesiones que inducen compresión del tallo y desconexión
funcionantes y otros hipotálamo-hipófisis.
tumores selares
Acromegalia Tumores productores de GH, con secreción mixta de prolactina

PROLACTINOMAS

Son tumores benignos derivados de los lactotropos y que secretan prolactina. La

prolactina es capaz de inhibir la pulsatilidad de la secreción de GnRH hipotalámica,
generando un hipogonadismo hipogonadotrópico. En las mujeres, el cuadro clínico se
caracteriza por oligomenorrea, amenorrea, infertilidad y galactorrea. En los hombres existe
disminución de la libido, disfunción eréctil, ginecomastia y pérdida progresiva de los
caracteres sexuales secundarios (los hombres habitualmente no presentan galactorrea por
la ausencia de efecto estrogénico sobre la glándula mamaria). Los macroprolactinomas
pueden producir además sintomatología compresiva (ej. cefalea, defectos en el campo
visual) y eventualmente compromiso de los otros ejes hipofisiarios.
En términos generales, una prolactina sobre 200 ng/mL es específica de
prolactinoma, mientras que valores de 100 a 200 ng/ml son altamente sugerentes. Valores
bajo 100 ng/ml deben diferenciarse de otras causas de hiperprolactinemia (fármacos,
hipotiroidismo primario, compresión de tallo, embarazo, drogas, etc.).
El estudio diagnóstico frente una hiperprolactinemia incluye una anamnesis
completa para determinar principalmente clínica de hipogonadismo, probabilidad de
embarazo y descartar fármacos que causen hiperprolactinemia. Con respecto a los
exámenes, se debe realizar la medición de prolactina (y repetirla en caso de resultar
alterada), b-hCG (descartar embarazo), TSH-T4 (descartar hipotirodismo primario), IGF-1
(descartar acromegalia), creatinina y pruebas hepáticas (descartar insuficiencias renal y
hepática).
En caso de haber descartado causas secundarias de hiperprolactinemia o duda
respecto al efecto de fármacos que no puedan ser suspendidos (como antipsicóticos o
antidepresivos), se debe realizar una resonancia magnética de silla turca con gadolinio.
Además, en presencia de un macroadenoma, deben además estudiarse el resto de los ejes
hipofisarios (ver capítulo hipopituitarismo).
El objetivo del tratamiento en los microprolactiomas es normalizar la prolactina para
revertir el hipogonadismo y recuperar la fertilidad. En los macroprolactinomas, se agrega
además la disminución del tamaño tumoral y la recuperación de la campimetría. El
tratamiento primario es farmacológico, con agonistas dopaminérgicos (cabergolina) ya que
tiene una alta efectividad en normalizar prolactina y disminuir tamaño tumoral. El
tratamiento quirúrgico es excepcional, y se reserva exclusivamente a macroprolactinomas
resistentes a tratamiento médico o imposibilidad del uso de fármacos agonistas
dopaminérgicos.
El riesgo de crecimiento de microprolactinoma sin tratamiento es de 5%, mientras
que en los macroprolactinomas es de 30%. La baja probabilidad de crecimiento de los
microprolactinomas permite el uso de anticonceptivos orales combinados (estrógeno y
progestina) como terapia en mujeres en edad reproductiva sin deseo de embarazo para
reemplazo hormonal gonadal, y la ausencia de terapia específica en mujeres post-
menopáusicas.

ACROMEGALIA

La acromegalia es el cuadro clínico producto de un tumor somatotropo hipofisario

productor de GH en el 90-95% de los casos. Se caracteriza por cambios físicos progresivos
cuya lenta instalación explica la dificultad y retaso diagnóstico (promedio 8-10 años entre
aparición de primeras manifestaciones y el diagnóstico).
Los pacientes presentan rasgos faciales toscos, crecimiento acral y maxilofacial con
aumento de los arcos supraciliares, prognatismo e hipertrofia de cartílagos nasal y auricular.
También hay hipertrofia del tejido blando, hiperhidrosis de mal olor (bromhidrosis), bocio,
pólipos colónicos (organomegalia), osteoartrosis, síndrome del túnel carpiano, apnea del
sueño, hipertensión arterial y alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono como
intolerancia a la glucosa y diabetes.
Frente a la sospecha clínica de acromegalia, se debe medir IGF-1 o somatomedina
C (el laboratorio debe entregar los resultados normalizados por sexo y edad). No se realiza
screening con medición de GH aislada por su secreción fisiológica en pulsos y vida media
corta, que impide una estandarización.
En caso que la IGF-1 esté elevada, el diagnóstico de acromegalia debe confirmarse
con el test de supresión de GH con test de tolerancia a la glucosa con 75 gr de glucosa. La
respuesta normal a una sobrecarga de glucosa es la disminución de GH, alcanzando un nadir
(o concentración mínima) bajo 0,4 ng/ml en alguna de las 4 muestras post carga (muestra
basal, 30, 60, 90 y 120 min post carga de glucosa). La ausencia de nadir de GH tras la carga
de glucosa confirma el diagnóstico de acromegalia, tras lo que se debe realizar una
resonancia magnética de silla turca para identificar el adenoma hipofisiario causante de
esta enfermedad.
Los objetivos del tratamiento de la acromegalia son
1) Controlar el tamaño tumoral para evitar daño compresivo de la región selar y
supraselar (visual) y preservar la función hipofisiaria,
2) Detener y/o revertir los cambios fenotípicos estigmatizantes y característicos,
3) Prevenir y controlar las comorbilidades asociadas (incluyendo calidad de vida),
4) Mejorar la sobrevida de los pacientes. Esto se correlaciona con un control
bioquímico de la enfermedad, definido por la presencia conjunta de niveles de IGF-
1 dentro del rango normal según edad y sexo e idealmente una GH en ayuno
<1ng/mL.

El manejo de la acromegalia requiere de un equipo multidisciplinario, integrado por

endocrinólogos y neurocirujanos, que trabajen en centros especializados. El tratamiento es
primariamente quirúrgico y la probabilidad de remisión de la enfermedad depende
principalmente de la experiencia del neurocirujano, y del tamaño tumoral e invasión a senos
 cavernosos y esfenoidal al diagnóstico, es decir, del tiempo de evolución de la enfermedad.
También existe tratamiento farmacológico con análogos de somatostatina y/o agonistas
dopaminérgicos, y radioterapia (convencional o radiocirugía), que se indican habitualmente
como segunda línea en aquellos pacientes que no logran controlar la enfermedad luego de
la cirugía. El tratamiento multimodal de la acromegalia logra control de enfermedad en
cerca de un 93% de pacientes en centros de excelencia.

MENSAJES A RECORDAR

Hiperprolactinemia y Prolactinomas:
1) La concentración de prolactina y un estudio protocolizado permite identificar las
hiperprolactinemias secundarias vs. prolactinomas. Los valores de prolactina son
proporcionales al tamaño tumoral y valores > 200mg/mL son altamente específicos de
prolactinoma.
2) Los prolactinomas se manifiestan clínicamente por compromiso del eje gonadal con o sin
galactorrea. En el caso de los macroprolactinomas se puede agregar además el
compromiso neurooftalmológico.
3) El riesgo de crecimiento tumoral sin tratamiento es mínimo en los microprolactinomas y
significativo en los macroprolactinomas, por lo que el segundo grupo siempre debe recibir
tratamiento específico con agonistas dompaminérgicos.
4) El tratamiento es médico y tiene por objeto recuperar el eje gonadal y, en el caso de los
macroprolactinomas, evitar el crecimiento tumoral y el compromiso neurooftalmológico e
hipopituitarismo por compresión.

Acromegalia:
1) La acromegalia es una enfermedad compleja, asociada a un aumento de morbimortalidad.
2) El examen de screening de acromegalia es la medición de IGF-1 y no de GH aislada.
3) El tratamiento de la acromegalia es primariamente quirúrgico.
4) El diagnóstico precoz y manejo por un equipo multidisciplinario con un neurocirujano
especializado en cirugía de hipófisis aumenta la probabilidad de remisión de enfermedad
tras la cirugía. Sin embargo en caso de no lograrlo, existen tratamientos adyuvantes cuya
implementación debe ser individualizada.
 HIPOPITUITARISMO Y TUMORES HIPOFISARIOS

Dr. Francisco Guarda

Dra. Flavia Nilo

Introducción:
Con el avance de las técnicas imagenológicas, cada vez con más frecuencia se pesquisan
incidentalmente tumores que ocupan la silla turca, alcanzando en algunas series una frecuencia
estimada de hasta un 15% de la población. Debido a la morbimortalidad asociada, algunos
adenomas funcionantes y al hipopituitarismo, su estudio es de vital importancia.

Anatomía y Fisiología Hipofisaria

La hipófisis se ubica en silla turca conformada por parte del esfenoides. Hacia lateral, es
limitada por los senos cavernosos que contienen al sifón carotídeo y a los nervios craneanos III,
IV, VI y parte del V. Hacia cefálico, limita con el quiasma óptico, que está conformado por fibras
cruzadas desde las regiones nasales de ambas retinas, que llevan información de los campos
visuales temporales (Figura 1).
Sus dimensiones varían según edad y sexo, siendo lo normal un diámetro cráneo-caudal
hasta 5mm en prepúberes, 7mm en hombres, 9mm en mujeres y hasta 12mm en embarazadas
por hiperplasia de lactotropos.

Figura 1: Región selar

normal en corte coronal y
sagital.
1a: Esquema coronal y
sagital.
1b: Resonancia magnética
de silla turca en secuencia
T1 con gadolinio.
*: quiasma óptico.
Flecha: tallo
Δ: adenohipófisis.
̊: seno cavernoso derecho
 La hipófisis es una glándula que se origina de una evaginación de la bolsa de Rathke desde
el ectodermo, y que se une al tejido neuroectodérmico. De esta forma, se puede identificar un
lóbulo anterior o “adenohipófisis” compuesta de múltiples líneas celulares de origen
ectodérmico, y un lóbulo posterior o “neurohipófisis”, que contiene los axones de neuronas
provenientes del hipotálamo (que libera al torrente oxitocina y vasopresina).
Entre los grupos celulares que componen la adenohipófisis destacan:
- Lactotropos: producen prolactina.
- Gonadotropos: producen hormona folículo estimulante (FSH) y lúteo estimulante (LH).
- Somatotropos: producen hormona de crecimiento (GH).
- Tirotropos: producen hormona tiroestimulante (TSH).
- Corticotropos: producen adrenocorticotrofina (ACTH) y melanocortina (MSH).
- Células del estroma.

El control de la producción de cada tropina es estimulado por factores liberadores

hipotalámicos que llegan a la adenohipófisis a través de un sistema porta venoso, y también está
finamente regulado por feedback negativo de las hormonas efectoras. En el caso de la prolactina,
su producción es tónicamente inhibida por la dopamina proveniente del hipotálamo, por lo que
la detención del flujo de este neurotransmisor genera hiperprolactinemia.

Diagnóstico:
El examen de elección para evaluar tumores de la región selar es la Resonancia Magnética
con contraste paramagnético, ya que permite imágenes con alta resolución y con ello caracterizar
una lesión selar. El diagnóstico diferencial de las lesiones selares es amplio (Tabla 1), siendo los
adenomas los más frecuentes, por lo que nos referiremos a ellos en las siguientes secciones.

Tabla 1: Diagnóstico diferencial de lesiones selares.

Causas Especificación
Congénitas Neurohipófisis ectópica, Hipoplasia hipofisiaria, otras malformaciones del
desarrollo como hamartoma, lipoma, etc.
Hiperplasia Lactotropos: embarazo y lactancia
Hipofisiaria Tirotropos: hipotiroidismo primario
Somatotropos: tumor ectópico de GHRH
Tumores Adenoma (lo más frecuente), Craneofaringioma, Meningioma, Shwannoma /
benignos Glioma de quiasma o hipotalámico, etc.
Tumores Primarios: células germinales, cordoma, linfomas, carcinoma hipofisario, etc.
malignos Metástasis: cáncer pulmonar, mama, etc.
Quistes Quiste de Bolsa de Rathke (frecuente), aracnoidal, dermoides, epidermoide,
etc
Hipofisitis Primarias: linfocitaria, granulomatosa, xantomatosa.
Secundarias: tuberculosis, sarcoidosis, vasculitis, histiocitosis, etc.
Vasculares Aneurisma A. Carótida, Fístula carotídea, Apoplejía, Sd Sheehan.
Infecciosas Absceso hipofisiario, Tuberculosis, Cisticercosis.
Otras Aracnoidocele selar (frecuente), Sección de tallo en TEC grave.
 Ante un paciente con hallazgos compatibles con tumor hipofisario, es necesario definir
algunas preguntas: ¿Es un micro o un macroadenoma? y ¿produce alteración de la función
hipofisaria? ¿Produce compromiso de estructuras vecinas?
- Micro vs. macroadenoma: se define microadenoma si su diámetro mayor es <10mm y
macroadenoma si >10mm. Su importancia radica en que los microadenomas no se asocian a
hipopituitarismo y la probabilidad de crecimiento es cercano a un 10% a 5-8 años, en cambio
los macroadenomas sí se asocian a hipopituitarismo y el riesgo de crecimiento es de un 40%
en promedio a 5 años con el consecuente riesgo de comprometer otras estructuras selares.
- Adenoma Funcionante vs. no funcionante: se debe realizar una anamnesis y examen físico
acucioso buscando elementos de hiperprolactinemia (amenorrea, galactorrea, síntomas de
hipogonadismo, infertilidad); acromegalia (crecimiento acral, fenotipo característico); Sd.
Cushing (fenotipo característico, debilidad muscular, diagnóstico reciente de DM2 o HTA) e
hipertiroidismo (palpitaciones, baja de peso, temblor, etc). Los productores de
gonadotropinas generalmente son silentes y se comportan como no-funcionantes. Sin
embargo, aunque estemos frente a un paciente asintomático y sin estigmas de
endocrinopatía, se debe realizar un estudio básico que se describe en la Tabla 2.
- Hipopituitarismo: en los macroadenomas se debe buscar clínica de hipofunción hormonal,
la cual es similar a lo que se puede observar en el hipotiroidismo, hipocortisolismo e
hipogonadismo. En la Tabla 3 se describe el patrón hormonal típico del compromiso
hipofisario.
- Compromiso neurooftalmológico: evaluado mediante el campo visual (por confrontación y
por campimetría computarizada o de Goldmann). Además, es necesario evaluar la
oculomotilidad y movilidad de los párpados, ya que pueden provocar compromiso de los
nervios craneanos III, IV y/o VI.

Tabla 2: Estudio hormonal recomendado en un adenoma hipofisario.

Adenoma Estudio hormonal sugerido

Microadenoma Prolactina
(Búsqueda de IGF-1: es una hormona producida a nivel hepático por el estímulo de la GH.
hiperfunción) Su valor normal depende del sexo y la edad del paciente.
*NO se mide GH por tener fisiológicamente una alta variabilidad.
Hipercortisolismo ante estigmas o sospecha con cortisol libre urinario en
orina de 24 horas, cortisol salival nocturno o test de supresión con
dexametasona 1 mg.
*El cortisol sérico NO permite confirmar o descartar hipercortisolismo.
Macroadenoma Prolactina: la disminución de los niveles de prolactina traduce escaso
(Búsqueda de parénquima hipofisario remanente y es de mal pronóstico funcional.
hiperfunción e IGF-1: tanto para hiper como hipofunción
hipopituitarismo) Estudio hipercortisolismo según sospecha
FSH y estradiol en mujeres con amenorrea / FSH aislada en
postmenopáusicas.
LH/FSH y testosterona total en hombres.
TSH y T4 (libre o total)
 Cortisol sérico o basal y post ACTH: para estudio de hipocortisolismo.

Tabla 3: Patrones hormonales característicos del hipopituitarismo

Eje Hormona periférica Hormona hipofisiaria

Somatotropo ↓IGF-1 (edad y sexo) NO se usa GH. Test confirmatorio (*)
Gonadotropo ↓Testosterona total LH ↓ o normal
↓Estradiol FSH ↓ o normal
*mujeres postmenopáusicas: FSH<20mUI/L
Tirotropo ↓T4 total o libre TSH ↓ o normal
Corticotropo Cortisol sérico <15ug/d ACTH ↓ o normal
Post ACTH: <18ug/dL
Prolactina --- ↑Prolactina
Manejo del Diuresis + Natremia + No se mide ADH
agua osmolalidad plasma y orina.
*Test de clonidina es el más utilizado en niños. En adultos no hay amplia disponibilidad, pero
podrían utilizarse el test de hipoglicemia insulínica, test de glucagón o de macimorelina.

Además, la presencia de poliuria de inicio brusco debe hacer sospechar una diabetes
insípida (o déficit de Arg-ADH), que se confirma con la presencia de hipernatremia y osmolalidad
plasmática elevada asociada a una osmolalidad urinaria no-concentrada. La diabetes insípida es
un hallazgo atípico de los adenomas hipofisarios que no han sido intervenidos quirúrgicamente,
y debe hacer sospechar una patología no-adenomatosa. Por otro lado, El SIADH es menos
frecuente como manifestación primaria, observándose principalmente en la fase postoperatoria
tardía.

Tratamiento:
Según la definición del tamaño del adenoma, la funcionalidad hormonal y el compromiso
neurooftalmológico, se determina la necesidad del manejo quirúrgico, médico o expectante. La
cirugía se reserva para:
- Adenomas funcionantes (excepto prolactinomas, cuyo tratamiento primario es médico
con agonistas dopaminérgicos).
- Tumores con compromiso neurooftalmológico.
- Adenomas que experimenten crecimiento significativo en el seguimiento.

El rol del médico general en estos casos, es el de:

1) Sospechar un tumor hipofisario ante un patrón sugerente de hipopituitarismo.
2) Debido a la morbimortalidad asociada, debe iniciar suplementación de los ejes corticotropo
(hidrocortisona 10-12 mg/m2 divididos en 2 a 3 dosis en niños, que equivale habitualmente
a 10 mg en la mañana al despertar y 5mg en la tarde en adultos) y tirotropo (levotiroxina 1.0-
1.6ug/kg/día, con el objetivo de lograr niveles de T4 total o libre en rango medio de referencia
normal y NO GUIARSE POR CONCENTRACIONES DE TSH).
3) Realizar la notificación de patología GES y derivar al paciente con el estudio apropiado
(imagenológico, endocrinológico y oftalmológico).

Apoplejía Hipofisiaria

Es un síndrome clínico caracterizado por cefalea brusca e intensa, vómitos, alteración

visual, de la oculomotilidad o de conciencia y/o pérdida brusca de función hipofisiaria. Estos
síntomas son producto de una expansión brusca del contenido selar, generalmente por una
hemorragia y/o infarto de un adenoma hipofisiario.
Si bien hasta el 10-25% de los adenomas experimenta sangrado intratumoral, la incidencia
de apoplejía es baja (2-7%). Un 80% de los casos es la primera manifestación de un adenoma y se
asocia a un factor precipitante en 40% (medicamentos, procedimientos o condiciones
patológicas), por lo que se debe tener un alto índice de sospecha.
Ante la sospecha, lo primero es estabilizar al paciente y hospitalizar en UPC para
monitorización hemodinámica y neurológica, y manejo oportuno de complicaciones. El principal
diagnóstico diferencial es la hemorragia subaracnoidea, por lo que la primera imagen suele ser
un TAC de cerebro que sugiere el diagnóstico, pero se debe complementar con una RM por su
mejor definición de estructuras selares
El hipopituitarismo total o parcial está presente en el 45-80% de los casos. Los déficits
somatotropo y gonadotropo son los más frecuentes (80-90%) pero el más relevante por riesgo
vital es el corticotropo (60-75%), seguido por tirotropo (50-80%), hiponatremia (40%) y diabetes
insípida (5-20%), por lo que en todo paciente con sospecha de apoplejía se debe obtener una
muestra crítica para evaluar los ejes hipofisarios y electrolitos plasmáticos.
Por el compromiso agudo, el test de estimulación con ACTH no es interpretable, y
sugerimos interpretar un cortisol sérico <15ug/dL como insuficiencia corticotropa e iniciar
corticoides en dosis de estrés (hidrocortisona 100 mg inicial, luego 50 mg c/8 horas endovenoso).
En caso con no contar con el resultado o que la clínica sea sugerente a pesar de un resultado de
cortisol normal, puede iniciarse empíricamente hidrocortisona ante inestabilidad hemodinámica,
compromiso de conciencia, disminución de agudeza visual o déficit severo en campo visual; o
bien sospecha por clínica sugerente (fatiga marcada, nauseas, hiponatremia, shock refractario a
drogas vasoactivas).
El manejo de la apoplejía hipofisaria puede ser quirúrgico o médico (expectante) no hay
estudios randomizados que comparen ambas alternativas. La decisión quirúrgica depende de la
opinión de equipos especializados, considerando la clínica del paciente. Posterior a la fase aguda,
con la reabsorción de contenido hemático, disminuye la hipertensión intraselar y puede haber
recuperación del compromiso visual y de la función hipofisiaria; pero la necesidad de
suplementación a largo plazo es alta: cortisol 40-85%, levotiroxina 50-70%, esteroides sexuales
40-80% y desmopresina 2-25%, siendo la hipoprolactinemia un factor de mal pronóstico
funcional. Es por esto que habitualmente se opta por la descompresión quirúrgica ante deterioro
neurológico, compromiso visual o hipopituitarismo.

El rol del médico general es sospechar esta condición ante clínica sugerente, estabilizar al
paciente e iniciar suplementación corticoidal precozmente por el riesgo de morbimortalidad, y
derivar a un centro que cuente con un equipo multidisciplinario para definir su manejo definitivo
(centros pituitarios de excelencia o PTCOE).

Conclusiones:
1. La patología hipofisaria y selar es frecuente en la población.
2. El enfrentamiento de la patología hipofisaria y selar busca aclarar tres puntos para definir si
es necesario una intervención: la presencia de un trastorno hormonal hipofisario, la
etiología y si existe un compromiso de estructuras vecinas.
3. La evaluación de una lesión selar debe ser protocolizada y comprende una evaluación
clínica, estudio funcional con exámenes de laboratorio y una RM de silla turca con
gadolinio. En caso de que la lesión esté cercana o contacte la vía visual, además se debe
hacer una evaluación neurooftalmológica.
4. Independiente de la etiología, en caso de objetivarse una deficiencia del eje corticotropo
ésta debe ser suplementada inmediatamente y debe anteceder a la suplementación del eje
tirotropo para evitar el desarrollo de una crisis suprarrenal.
5. El tratamiento de los adenomas hipofisarios está cubierto por GES, y es deber de todo
médico su notificación al paciente y derivación con el estudio apropiado.
6. La apoplejía es un síndrome clínico caracterizado por cefalea brusca e intensa, vómitos,
alteración visual, de la oculomotilidad o de conciencia y/o pérdida brusca de función
hipofisaria producto de una expansión brusca del contenido selar, generalmente por una
hemorragia y/o infarto de un adenoma hipofisiario. El hipopituitarismo es frecuente, en
especial del eje corticotropo, por lo que su suplementación con hidrocortisona endovenosa
debe iniciarse tempranamente ante sus sospecha.

Referencias

1. Freda P. et al. Pituitary Incidentaloma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J

Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 894-904.
2. Huete I, Riquelme P. Neuroimágenes en patología hipotalámica y supraselar. Rev Chil
Endocrinol Diabetes 2011; 4 (2): 136-151.
3. Rojas D, Palma A, Wohllk N. Manejo de los adenomas hipofisiarios. Rev Chil Neuropsiquiat
2008; 46 (2): 140-147.
4. Serie Guías Clínicas MINSAL 2012, Guía Clínica AUGE: Tumores Primarios del Sistema
Nervioso Central en personas de 15 años y más.
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7221fa2ff9bcc9c5e04001011f016052.pdf
5. Ranabir S, Baruah MP. Pituitary Apoplexy. Indian J Endocr Metab 2011; 15:S188-S196.
6. Chanson P, Jepeintre JF, Ducreaux D. Management of Pituitary Apoplexy. Expert Opin.
Pharmacother. 2004; 5(6):1287-1298.
 Hipogonadismo Masculino

Dr. Felipe Valenzuela P.

Dr. Francisco Guarda V.

Definición
Es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por niveles plasmáticos bajos de
testosterona y síntomas específicos de hipoandrogenemia.

Etiologías
Las causas de hipogonadismo pueden dividirse según el nivel de la noxa en: primarias,
si la falla es inicialmente testicular, y secundarias, si la falla es central (hipotálamo/hipofisiaria).
A continuación, en la tabla 1 se resumen las principales causas de hipogonadismo masculino:

TABLA 1. CAUSAS DE HIPOGONADISMO MASCULINO SEGÚN NIVEL DE LA NOXA.

PRIMARIO SECUNDARIO

Congénito • Sd. de Klinefelter • Sd de Kallmann

• Anorquia • Sd de Prader Willi
• Criptorquidia

Adquirido • Orquiectomía • Hipogonadismo de inicio tardío

• Quimioterapia • Hiperprolactinemia
• Radioterapia • Macroadenoma hipofisiario
• Craneofaringioma
• Cirugía o radioterapia hipofisiaria
• Uso y abuso de fármacos (anabólicos)

a) Síndrome de Klinefelter: es la alteración genética más frecuente en hombres (1 en 650 recién

nacidos hombres) y es causado por la presencia de un cromosoma X extra, por lo que en más
del 90% de los casos su cariotipo es 47 XXY. La principales manifestaciones en la niñez y pubertad
son trastornos del aprendizaje, déficit atencional, trastornos del espectro autista, ausencia de
desarrollo testicular y talla alta. Respecto del hipoandrogenismo, habitualmente es leve o
parcial, por lo que no siempre requiere sustitución. La azoospermia o infertilidad es casi de regla
y en la actualidad existe la posibilidad de recuperación de espermios a través de biopsia
testicular microscópica.
b) Criptorquidia y otras noxas primarias: el testículo, y en particular los túbulos seminíferos, son
muy sensibles a diferentes noxas, por lo que el aumento de temperatura asociado al ascenso
testicular (criptorquidia), las radiaciones ionizantes (radioterapia) y el uso de fármacos
citostáticos (quimioterapia), producirá frecuentemente oligo o azoospermia asociado o no a
hipoandrogenemia.

c) Síndrome de Kallmann: corresponde al hipogonadismo hipogonadotropo congénito aislado

(sin déficit de los otros ejes hipofisiarios) asociado a hiposmia. Se debe a mutaciones de diversos
genes que controlan la migración de neuronas productoras de GnRH desde la placa olfatoria al
prosencéfalo, y puede asociarse a otras alteraciones: agenesia renal, sinkinesias o hipoacusia.

d) Hipogonadismo de inicio tardío: es la causa más frecuente de hipogonadismo en el adulto

(aproximadamente 2% de los hombres > 40 años) y se debe una alteración funcional del eje
hipotálamo-hipófisis-testículo habitualmente asociado a trastornos neurosiquiátricos (como
estrés o depresión) y/o sobrepeso. Su diagnóstico se establece en adultos con un patrón de
hipogonadismo hipogonadotropo descartadas otras causas que podrían dar un cuadro similar
(enfermedades orgánicas graves, hiperprolactinemia y uso previo de anabólicos).

Evaluación clínica

En la anamnesis deben consignarse aquellos síntomas que podrían sugerir un déficit de

andrógenos como astenia, fatigabilidad, disminución del crecimiento de la barba y de la
frecuencia de afeitado, historia de osteoporosis o de fracturas por fragilidad, disminución del
deseo sexual (libido) y disminución de la calidad y de la frecuencia de las erecciones, en
particular las erecciones espontáneas durante la noche o la madrugada. El uso de cuestionarios
sobre déficit de andrógenos como AMS score (Aging Male Symptom) o ADAM (Androgen
Deficiency in Aging Male) no se recomiendan dado que son poco específicos.

Las condiciones clínicas que se asocian más específicamente a deficiencia de andrógenos

y que deberían sugerir la medición de testosterona plasmática se detallan a continuación en la
Tabla 2:

TABLA 2. CONDICIONES CLÍNICAS SUGERENTES DE DÉFICIT DE ANDRÓGENOS.

 Síntomas y signos
Desarrollo sexual retardado o incompleto
Disminución de libido
Disminución de erecciones espontáneas
Ginecomastia
Pérdida del vello corporal (axilar y púbico), disminución de la frecuencia de afeitado
Testículos pequeños (<12cc en el adulto)
Infertilidad, azoospermia u oligozoospermia
Fractura por fragilidad, baja densidad mineral ósea
Bochornos, sospecha de hiperhidrosis secundaria

Con el fin de intentar establecer el momento de instalación de la noxa que genera el

hipogonadismo es importante preguntar por el desarrollo espontáneo de caracteres sexuales,
presencia de criptorquidia y tratamientos asociados, herniotomías que podrían haber originado
un daño testicular, infecciones/inflamaciones (orquitis o epididimitis), trauma y una historia
detallada de los medicamentos previos y actuales que podrían afectar la función gonadal (en
particular citostáticos y uso de andrógenos-anabólicos).

Dentro del examen físico es importante evaluar:

a) Signos de déficit de andrógenos: objetivar si hay presencia de proporciones eunucoides

(segmento inferior > segmento superior y envergadura > talla), voz aguda, ginecomastia y
falta de desarrollo peneano y muscular que orienten a que la causa del hipogonadismo es
de inicio prepuberal. Si la noxa es de instalación post puberal se puede observar disminución
del vello corporal, ginecomastia y atrofia muscular, sin observar cambios en la voz o el
tamaño del pene.
b) Examen testicular: con el paciente acostado en decúbito dorsal se pinza el testículo entre
los dedos pulgar e índice y se compara contra ovoides de volumen conocido (orquidómetro
de Prader) para objetivar el volumen testicular. En adultos se considera normal un volumen
≥ 12cc.

Estudio bioquímico

El estudio del paciente con sospecha de hipogonadismo tiene como objetivos: 1)

confirmar o descartar el diagnóstico; 2) una vez confirmado el diagnóstico, determinar el nivel
de la noxa (hipogonadotropo o hipergonadotropo) y su etiología.

El estudio inicial de un paciente con sospecha de hipogonadismo consiste en la medición

sérica de testosterona total matinal entre las 7 y las 11am (Figura 1). No existe un nivel inferior
de la normalidad para la testosterona total que sea aceptado universalmente, sin embargo,
existe consenso en que niveles sobre 350 ng/dL (12 nmol/L) no requieren sustitución hormonal,
mientras que niveles bajo 230 ng/dL (8 nmol/L) se benefician del tratamiento de sustitución. Si
los niveles plasmáticos de testosterona total se encuentran en un rango intermedio entre 230 y
350 ng/dL, debe repetirse la medición de testosterona total junto con la medición de SHBG y
albúmina para calcular la testosterona libre a través de diversas herramientas disponibles en la
web (http://www.issam.ch/freetesto.htm). La testosterona libre calculada tiene una buena
correlación con la testosterona libre medida por equilibrio de diálisis (patrón de oro) y, en
particular, NO SE RECOMIENDA la medición de testosterona libre a través de inmunoensayos
dado que adolece de poca precisión.

Una vez establecido el diagnóstico de hipogonadismo, la determinación de

gonadotropinas permite distinguir si la disfunción testicular es de origen primario (a nivel
testicular) o secundario (a nivel central, hipotálamo-hipofisiario). Los hombres con
hipogonadismo primario tienen niveles elevados de LH y/o FSH, mientras que aquéllos con
hipogonadismo secundario presentan niveles de LH y/o FSH bajos o inapropiadamente normales
para el estado de hipofunción testicular.

FIGURA 1. ALGORITMO DE ESTUDIO EN HOMBRES CON SOSPECHA DE HIPOGONADISMO

 Un estudio etiológico mínimo se debe realizar SIEMPRE en todo paciente con
hipogonadismo. El tipo de estudio estará orientado según el nivel de la noxa (hipogonadismo
primario versus secundario).

En los pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo (secundario), se pueden realizar

los siguientes estudios:
a) Prolactina plasmática: está indicada en TODO paciente con hipogonadismo secundario.
b) Resto de ejes hipofisiarios y resonancia magnética de región selar: están plenamente
indicados en hombres jóvenes hipogonádicos, hiperprolactinemia no explicada, en caso de
sospecha clínica de déficit de múltiples hormonas hipofisiarias o si se ha objetivado una
disminución del campo visual al examen físico. En aquellos pacientes hipogonádicos que no
presenten alguna de esas cuatro indicaciones, el rol de la resonancia magnética es discutido,
pero las sociedades científicas recomiendan solicitarla si los niveles de testosterona total son
menores de 150 ng/dL.
c) Cinética de fierro: está indicada solicitarla en caso de sospecha clínica de hemocromatosis,
para lo cual una saturación de fierro elevada puede orientar a su diagnóstico.

En TODO paciente con hipogonadismo hipergonadotropo (primario) sin una noxa

evidente (quimioterapia o radioterapia) debe solicitarse siempre cariograma para el diagnóstico
alteraciones cromosómicas frecuentes (Síndrome de Klinefelter).
Tratamiento del paciente con Hipogonadismo masculino

La elección del tipo de terapia dependerá del tipo de hipogonadismo y del deseo de
fertilidad del paciente.

Hipogonadismo primario

Habitualmente debutan con oligozoospermia o azoospermia, por lo que en caso de deseo de

fertilidad podrán ofrecerse distintas técnicas de reproducción asistida (TRA). El déficit de
andrógenos debe suplementarse con testosterona de preferencia posterior a la recolección de
espermios para TRA. El objetivo de la suplementación es restaurar y mantener caracteres
sexuales secundarios, libido y función eréctil y densidad mineral ósea.

Las vías de administración y las distintas formulaciones de testosterona presentes en

Chile (Tabla 3) se detallan a continuación:

a) Intramuscular: es la vía más usada a través de la administración de ésteres de testosterona

en soluciones lipofílicas que permiten una absorción lenta hacia el plasma desde el sitio de
depósito. Aparte de dolor en el sitio de administración no presentan otros efectos adversos
específicos y dado su administración menos frecuente, en general tienen una mayor adherencia
al tratamiento.

b) Transdérmica: es la segunda vía más ocupada a través de la administración de soluciones de

testosterona en gel. Posee la ventaja de ser indolora, la irritación local es poco frecuente, pero
requiere constancia del paciente en la administración diaria y evitar la contaminación cruzada a
otras personas (instruir de lavado de manos posterior a la administración).

c) Oral: de uso mucho menos frecuente dado la eventual hepatotoxicidad de compuestos

alquilados. Sin embargo, existe en Chile una formulación en base a undecanoato de testosterona
de absorción linfática que evita el primer paso hepático y carece de efectos adversos a este nivel.
Es de fácil administración, permite una dosificación más fina que con otras formulaciones pero
es de elevado costo.

TABLA 3. FORMULACIONES DE TESTOSTERONA DISPONIBLES EN CHILE Y DOSIS EN ADULTOS.

 Formulación de Nombre Vía de Dosis/frecuencia Costo
testosterona comercial administración administración

Undecanoato Nebido Intramuscular 1000 mg cada 12 Moderado

semanas

Enantato Enantato Intramuscular 150 mg cada 3 Moderado

semanas

Gel (1%) Androgel Transdérmico 5 a 10g una vez al Moderado

Actiser día

Undecanoato Testocaps Oral 120 mg diarios Alto

Hipogonadismo secundario

En los pacientes sin deseo de fertilidad actual ni futura se debe suplementar con
testosterona de manera similar a lo descrito previamente para hipogonadismo primario.

En aquellos pacientes con deseo de fertilidad se debe tener presente que la

suplementación con testosterona inhibe el eje hipotálamo-hipófisis-testicular, disminuyendo
aún más la concentración espermática, por lo que en estos pacientes se desaconseja el uso de
testosterona y las posibilidades de tratamiento son:

a) Citrato de clomifeno (CC): actúa como antiestrogénico por lo que a nivel hipotalámico induce
la secreción de GnRH, con la consecuente mayor secreción de gonadotrofinas a nivel hipofisiario.
De esta forma, el CC revierte el hipogonadismo hipogonadotropo en aquellos casos en que no
hay daño anatómico central (como sí ocurre, por ejemplo, en casos de cirugía o radioterapia
selar) ni deficiencia de GnRH no recuperable (como ocurre en el síndrome de Kallman). Su
mecanismo de acción es más fisiológico, ya que estimula indirectamente la síntesis de
andrógenos y la espermatogénesis a través del aumento de gonadotrofinas. La vía de
administración es oral y la dosis habitual de inicio es de 25 a 50 mg diarios, lo que debe ser
titulado con niveles de testosterona total plasmática a las 3 semanas y con espermiograma a los
3 meses del inicio de tratamiento. El costo es moderado y carece de efectos adversos mayores,
pero requiere adherencia del paciente.

b) Uso de gonadotropinas exógenas: su uso se reserva para pacientes con daño anatómico
central o con hipogonadismo hipogonadotropo congénito (por ejemplo, síndrome de Kallman).
Los esquemas clásicos inician con la administración de LH (habitualmente como hCG) los
primeros meses, estimulando la producción de testosterona desde las células de Leydig lo que
restaura las concentraciones intratesticulares y séricas de testosterona. Una vez conseguidos
niveles séricos normales de testosterona se adiciona FSH (habitualmente como gonadotropina
menopáusica humana), lo que estimula la espermatogénesis a partir de los túbulos seminíferos.
El tratamiento combinado de gonadotrofinas logra inducir espermatogénesis en cerca de un
80% de los pacientes (tiempo medio de aparición de espermios en eyaculado = 9 meses) y
embarazo en cerca de un 50% de los ciclos administrados, de los cuales la mayoría se logra por
concepción natural y el resto por TRA como inseminación intrauterina o fertilización in-vitro.
 TRASTORNOS MENSTRUALES E HIPOGONADISMO FEMENINO

Drs. Paulina Villaseca, Eugenio Arteaga y José Miguel Domínguez

OBJETIVOS
A. Identificar los trastornos mentruales más frecuentes
B. Hipogonadismo en edad fértil (premenopáusico o patológicos)
1. Conocer la clasificación entre hipo e hipergonadotrópico
2. Conocer las etiologías principales en ambos rubros (análisis de algunas
etiologías como Turner, hiperprolactinemia, otras lesiones hipofisiarias,
Sheehan, Kallmann, amenorrea hipotalámica funcional, amenorrea del
ejercicio, anorexia nerviosa
3. Diagnosticar adecuadamente los estados de hipogonadismos
4. Conocer las principales etiologías y su presentación clínica y su terapia

TRASTORNOS MENSTRUALES

Los trastornos menstruales pueden ser trastornos en la cantidad y en la regularidad del

sangrado.
Los trastornos de la cantidad se deben, generalmente, a morbilidad orgánica
ginecológica. Existen ciclos menstruales regulares con sangrado abundante
(hipermenorrea), cuando existen trastornos de la coagulación o cuando existen miomas
uterinos, adenomiosis uterina o patología endometrial (pólipos, hiperplasia, cáncer).
También puede haber sangrados originados en el cérvix uterino (cáncer de cuello
uterino).
Los ciclos menstruales regulares con sangrados escasos (hipomenorrea), también
pueden deberse a patología endometrial: sinequias en la cavidad endometrial, secuelas
de procedimientos ginecológicos (ej. legrado o raspaje) o a infecciones como la TBC del
endometrio. La ausencia de sangrado puede deberse también a malformaciones:
agenesia uterina, agenesia de vagina.
Los trastornos de regularidad implican una disfunción ovulatoria y se denominan
polimenorrea (reglas cada < 21 días) y oligomenorrea (reglas cada > 35 días).
Dependiendo de la síntesis de estrógenos, estos trastornos pueden ser estrogénicos,
como ocurre en el síndrome de ovario poliquístico (ver capítulo SOP e hirsutismo), o
hipoestrogénicos, con baja o nula síntesis de estrógenos en los ovarios: hipogonadismo.
La disfunción ovulatoria puede llegar a la ausencia de ovulación (anovulación) que,
en el contexto de presencia de estrógenos, puede traducirse en sangrados ginecológicos
con endometrio proliferado sin oposición progestativa: metrorragias disfuncionales. En
estos casos, el endometrio prolifera por la presencia de estrógenos, pero la ausencia de
ovulación impide la formación del cuerpo lúteo y la síntesis de progesterona.
La disfunción ovulatoria puede llegar también a la ausencia menstrual: amenorrea,
en circunstancias de hipogonadismo.
HIPOGONADISMO

Hipogonadismo se refiere a la incapacidad del ovario de producir estrógenos lo que se

traduce en amenorrea y en una serie de síntomas y consecuencias físicas directamente
relacionadas. Aparte de los hipogonadismos, otras causas de amenorrea son el
embarazo y algunas patologías uterinas.

Se diferencian dos tipos de amenorrea:

1. Amenorrea primaria: Ausencia de menstruación a los 14 años, si no ha habido

desarrollo puberal, o 16 años, si hay algún grado de desarrollo puberal (hay 2 años
promedio entre el inicio del desarrollo puberal y menarquia), y

2. Amenorrea secundaria: ausencia de 3 ciclos menstruales seguidos (o 90 días) en una

mujer que al menos tuvo un flujo rojo espontáneo en su vida.

El hipogonadismo puede tener su origen en el ovario (hipogonadismo primario o

hipergonadotrópico), en la hipófisis (secundario) o hipotálamo (terciario). Estos dos
últimos en conjunto se denominan hipogonadismo central o hipogonadotrópico. En una
mujer con trastorno menstrual, anovulatoria, y con sospecha de hipogonadismo, la
medición de FSH y estradiol permite dirimir entre un hipogonadismo hipogonadotropo y
un hipogonadismo hipergonadotropo (Tabla 1).

Las consecuencias del hipoestrogenismo son semejantes, independiente del nivel de

origen y etiología del trastorno. Sin embargo, el estudio necesario varía en forma
importante de acuerdo a la etiología. Ante un hipogonadismo hipogonadotropo, si bien
el origen más frecuente es funcional, en muchos casos debe explorarse
imagenológicamente la región hipotálamo-hipofisiaria para descartar tumores u otras
lesiones orgánicas en la zona. Cuando la causa es evidentemente funcional, se puede
obviar el estudio imagenológico, (ej. anorexia nervosa, o ejercicio físico exagerado
habitualmente asociado a peso corporal límite).

En el hipogonadismo hipergonadotropo, el examen más importante a realizar es un

cariotipo, dada la connotación de gravedad que ofrece la presencia de cromosoma Y para
la gónada disgenética: tumores agresivos de la línea germinal.
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DIFERENCIACIÓN BIOQUÍMICA DE LOS HIPOGONADISMOS

Tipo de
Sinonimia Estradiol FSH
Hipogonadismo
Hipogonadismo
Hipogonadismo
primario Bajo Elevado
Hipergonadotropo
(ovárico)
Hipogonadismo
Hipogonadismo Bajo o en rango
secundario Bajo
Hipogonadotropo normal bajo
(hipofisiario)
Hipogonadismo
Hipogonadismo Bajo o en rango
terciario Bajo
Hipogonadotropo normal bajo
(hipotalámico)

Hipogonadismo primario o hipergonadotropo (Tabla 2).

La insuficiencia ovárica primaria (IOP) se caracteriza por una pérdida de la función

ovárica antes de los 40 años de edad. La causalidad es diversa y la presentación clínica es
altamente heterogénea: puede presentarse con amenorrea secundaria, o amenorrea
primaria.
Los folículos primordiales estarían disminuidos desde el inicio, como ocurre en las
causas genéticas (ej: síndrome de Turner). También puede haber causas genéticas
autosómicas, debido a mutaciones de enzimas esteroidogénicas, entre otras. La IOP puede
deberse también a apoptosis folicular acelerada de origen genético o ambiental, a
destrucción folicular por autoinmunidad, destrucción por radioterapia o quimioterapia, y
también por ausencia ovárica (ej. Ooforectomía).

TABLA 2. CAUSAS DE HIPOGONADISMO PRIMARIO O HIPERGONADOTROPO

Causas Enfermedad Frecuencia
FOP genética Síndrome de Turner Baja
Mutación de receptor de FSH Muy rara
FOP autoinmune Anticuerpos anti ovarios Intermedia
FOP iatrogénica Radioterapia, quimioterapia,
torsión ovárica, ooforectomía, Frecuente
otras injurias
FOP por
Síndrome de ovarios
refractariedad Muy rara
resistentes
ovárica
FOP = Falla ovárica prematura

Disgenesias gonadales: Síndrome de Turner.

Es la disgenesia gonadal más frecuente en el sexo femenino. Su incidencia es 1:2000
- 5000 nacidos vivos. Esta enfermedad cromosómica se presenta con un cromosoma X
íntegro, y la ausencia completa (45,X0) o parcial del segundo cromosoma X. En los
mosaicismos existen líneas celulares normales y líneas celulares anormales, por ejemplo,
45,X/46,XX; 45,X/47,XXX.
En el estudio cromosómico de una posible disgenesia gonadal, la presencia de
cromosoma Y, detectada por estudio de cariotipo o por FISH (hibridización fluorescente in
situ), determina un riesgo aumentado de tumores de células germinales de alta malignidad,
como gonadoblastoma. Estos pueden aparecer tempranamente en la vida, de manera que,
además del cariotipo, siempre debe realizarse una pesquisa dirigida de cromosoma Y.

El genotipo 45, X0 más frecuente. Sus manifestaciones cambian con la edad de

diagnóstico y puede involucrar diversos órganos y sistemas a lo largo de la vida. La
manifestación clínica más prevalente es la talla baja, tanto velocidad de crecimiento
disminuida, como talla adulta definitiva: promedio 143 cm con rango de 133 a 153 cm. En
la infancia hay linfedema de manos y pies, y pérdida de pliegues cutáneos en cuello y nuca.
A mayor edad se expresa con facies típica: micrognatia (boca con aspecto de pescado),
pliegues en los epicantos, pabellones auriculares grandes y de implantación baja, pecho de
escudo, cuello corto y alado. Posteriormente, se expresa el retraso puberal con
hipogonadismo hipergonadotropo; las gónadas son atróficas, transformadas en unas
bandas fibrosas. En esta etapa es imprescindible el estudio genético, si no se ha realizado
todavía.
Además, puede haber anormalidades renales (30%), cardiovasculares: aorta
bicúspide (14-34%), coartación aórtica (7-14%), nevus pigmentados, alteraciones de
audición, malformaciones del sistema esquelético: cúbito valgo, luxación congénita de
cadera, acortamiento de 4 metacarpo y metatarso, escoliosis; y otros.

TABLA 3. CAUSAS DE HIPOGONADISMO HIPOFISIARIO

Causas Enfermedad Frecuencia
Mutación del receptor de GnRH Muy rara
Genéticas Mutación gen subunidad beta FSH Muy rara
Mutación factor trascripción hipofisiario PROP-1 Muy rara
Endocrinas Hiperprolactinemia Frecuente
Macroadenoma hipofisiario Intermedia
Hipofisitis linfocitaria Rara
Anatómicas Infiltrativa Muy rara
Necrosis isquémica adenohipofisis (síndrome de
Rara
Sheehan)

Hipogonadismo hipogonadotrópico de origen hipofisiario (Tabla 3).

1. Hiperprolactinemia: es la causa más frecuente de amenorrea de causa hipofisiaria y
representa el 20% de todas las causas de amenorrea. (ver capítulo Hiperprolactinemia
y tumores hipofisiarios funcionantes). El aumento de prolactina (PRL), independiente de
la etiología, y dependiendo de la magnitud alcanzada, determina inhibición de la
secreción de GnRH hipotalámico con la consecuente falta de estímulo a las
gonadotropinas hipofisiarias y al funcionamiento ovárico.
2. Macroadenoma hipofisiario – ver capítulo 2: “Hipopituitarismo y tumores hipofisiarios
no funcionantes”

3. Necrosis isquémica adenohipófisis (síndrome de Sheehan): La hipófisis tiene sistema de

circulación con presión de tipo venoso. La hipófisis crece al doble en el embarazo, sin
adecuado crecimiento vascular, lo que la torna más vulnerable. En caso de hemorragia
en el parto, asociada a hipotensión arterial prolongada, puede haber necrosis isquémica
de la adenohipófisis. Se manifiesta precozmente por agalactia (ausencia de lactancia
por incapacidad de producir prolactina), seguida de amenorrea secundaria (por
hipogonadismo hipogonadotropo) y, finalmente, hipopituitarismo de magnitud
variable. Esta patología es muy infrecuente en nuestro país dada la cobertura
profesional del parto y las mejorías asistenciales del mismo.

TABLA 4. CAUSAS DE HIPOGONADISMO HIPOTALÁMICO

Causas Enfermedad Frecuencia
Genéticas Síndrome de Kallman Rara
Amenorrea hipotalámica funcional Intermedia
Amenorrea del atleta Intermedia
Endocrinas
Amenorrea asociada a trastornos alimentarios
Frecuente
(Anorexia nervosa)
Tumores (craneofaringioma), infiltrativas
Anatómicas (sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis, Rara
Linfoma

Hipogonadismo hipogonadotrópico de origen hipotalámico (Tabla 4).

1. Síndrome de Kallmann: representa una anormalidad en la migración de neuronas

liberadoras de GnRH, desde la placa olfatoria al hipotálamo durante el desarrollo fetal.
Se asocia a déficit de GnRH, e hipogonadismo hipogonadotropo con un elemento
diagnóstico distintivo: la anosmia. Es de herencia autosómica dominante, ligada al
cromosoma X. Hay mutaciones del gen KAL. La prevalencia es 1:10.000 en varones y 5-
7 veces menos frecuente en mujeres. Con baja frecuencia puede asociarse a
anormalidades visuales, agenesia renal, defectos en línea media, hipoacusia,
(criptorquidia y microfalo en el varón).

2. Amenorrea Hipotalámica Funcional (AHF): es una forma de anovulación crónica sin

causas orgánicas identificables, asociada a estrés, pérdida de peso, ejercicio excesivo,
o combinaciones de éstas. Es una de las causas más frecuente de amenorrea secundaria
(15 a 35%). Su etiología precisa no se ha aclarado, pero en su fisiopatología destacan:
a. reducción de la pulsatilidad de GnRH, lo que desencadena descenso parcial de la
secreción de FSH y LH y anovulación. Suele predominar FSH sobre LH, como acontece
en las pre-púberes.
b. baja concentración de leptina, hormona secretada por los adipocitos, que normalmente
actúa en receptores hipotalámicos e hipofisiarios estimulando la secreción de GnRH y
 gonadotropinas.
c. activación leve del eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal. La secreción aumentada de
CRH aumenta de la secreción de cortisol e inhibe la secreción de GnRH.

Si bien la etiología no está bien aclarada, el aumento de cortisol sugiere la existencia

de algún grado de estrés y la disminución de leptina reflejaría una disminución de masa
grasa corporal, fenómenos ambos que estarían involucrados en la génesis del cuadro. Por
definición se deben excluir otras lesiones orgánicas hipotalámicas. Su presentación clínica
es variable pudiendo ir desde anovulación con flujos rojos erráticos hasta amenorrea.

3. Amenorrea del atleta: Las alteraciones menstruales en atletas competitivas (gimnasia,

ballet, maratón) son frecuentes y van desde anovulación a amenorrea. El Colegio
Americano de Medicina Deportiva ha acuñado una triada de la atleta, caracterizada por
desórdenes de alimentación, amenorrea y osteoporosis. Las alteraciones
neuroendocrinas son semejantes a la AHF. Habitualmente, estas mujeres tienen bajo
porcentaje de grasa corporal (bajo percentil 10) con baja secreción de leptina, lo que
se agrava más con el entrenamiento extenuante. Las pacientes en más riesgo son las
que tienen bajas concentraciones de estradiol y falta de respuesta a una prueba de
progesterona. En ellas en mandatorio reponer estrógenos con terapia hormonal o con
anticonceptivo combinado oral.

4. Amenorrea asociada a trastornos alimentarios: El caso más extremo es la anorexia

nervosa, caracterizado por la práctica de dieta extremas en búsqueda de un cuerpo
delgado. El cuadro clínico incluye importante pérdida de peso, distorsión de la imagen
corporal y temor extremo a engordar. En la mitad de los casos puede haber bulimia,
caracterizada por episodios de comida copiosa seguidos de vómitos provocados.

Los trastornos neuroendocrinos son semejantes a los de la AHF, pero en general más
profundos. Por la baja de peso extrema suele haber T3 bajo, debido a disminución de la
conversión periférica de T4 a T3.
La anorexia nervosa puede llegar a ser grave, con riesgo vital. El tratamiento
conjunto de su médico de cabecera, con siquiatra y equipo de salud son esenciales. Debe
suplementarse el hipogonadismo, aunque el riesgo de osteopenia no responde
favorablemente a los estrógenos a diferencia de lo que ocurre con otros casos de
hipogonadismos.

5. Causas anatómicas: Incluye tumores de la región hipotalámo- hipofisiaria como el

craneofaringioma que se presenta con cefalea, pérdida de visión, diabetes insípida e
hipopituitarismo. Las lesiones infiltrativas son raras. Pueden deberse a linfoma,
histiocitosis, sarcoidosis, y determinan daño en las células productoras de GnRH.
Pueden asociarse a síntomas neurológicos como cefalea, cambios de personalidad o de
ánimo.
Estudio de pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo
En el caso de hipogonadismo hipogonadotropo, a menos que la causa sea obvia,
como la anorexia nervosa o la hiperprolactinemia por drogas, la conducta adecuada incluye
la realización de una resonancia magnética (RM) con contraste intravenoso de la región
selar, y estudio de otros ejes hormonales que pudieran estar comprometidos. Las
indicaciones para RM son: cefalea importante o persistente, vómitos persistentes (no auto-
inducidos), alteraciones visuales, cambios en la sed y/o en la diuresis (no atribuibles a otras
causas), lateralización de signos neurológicos, y signos clínicos o de laboratorio sugerentes
de deficiencia o exceso de hormonas hipofisiarias.

Tratamiento

Aparte del tratamiento etiológico, en los casos que sea posible (cirugía, drogas para
la hiperprolactinemia, etc), si el hipogonadismo persiste, especialmente en mujeres
menores de 50 años, debe instaurarse una terapia hormonal de reemplazo.
Se debe sustituir estrógenos en combinación con un progestágeno cíclico en quienes
no recuperan sus ciclos en un plazo razonable de apoyo nutricional, psicológico, o lo que
corresponda según el origen del hipogonadismo. Para lograr la estrogenización, no es
aconsejable el uso de anticonceptivos orales: la pérdida ósea inherente al
hipoestrogenismo, continúa, y, por otro lado, se enmascara el retorno a los ciclos
espontáneos.
En un capitulo separado se discuten las bases de la terapia hormonal de la
menopausia (THM).
La figura 1 presenta un esquema de estudio para pacientes con amenorrea

FIGURA 1. ESTUDIO PARA PACIENTES CON AMENORREA

 INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

Dr René Baudrand, Dr Thomas Uslar

OBJETIVOS
a) Conocer las etiologías más frecuentes de incidentalomas suprarrenales (SR)
b) Conocer signos y síntomas sugerentes de hiperfunción o
malignidad en un incidentaloma SR
c) Conocer el estudio y manejo de laboratorio inicial de un incidentaloma SR

Definición
Se llama “incidentaloma” a cualquier masa suprarrenal, generalmente de 1 cm o
más, que se descubre fortuitamente en un examen radiológico efectuado por una
indicación no suprarrenal.

Frecuencia con que se encuentran nódulos suprarrenales:

• En autopsias: 6%
• En tomografías computadas abdominales: 4%. Es probable que con la mejoría de las
técnicas radiológicas esto vaya en aumento
• La prevalencia de nódulos suprarrenales aumenta con la edad, de modo que la
probabilidad de encontrar un nódulo en pacientes entre 20-29 años es de 0,2%
mientras que en pacientes sobre 70 años aumenta a 7-10%.

¿A qué corresponden los incidentalomas suprarrenales?

La mayoría corresponde a adenomas corticales benignos no secretores.
Otros diagnósticos:
• Adenomas productores de cortisol: síndrome de Cushing
• Adenomas productores de aldosterona: hiperaldosteronismo primario (Sd Conn)
• Feocromocitomas
• Carcinomas suprarrenales
• Metástasis a suprarrenal (pulmón, mama, rinón los más frecuentes)
• Otras lesiones: mielolipomas, quistes suprarrenales, hemorragias,
infecciones
Enfoque clínico de los incidentalomas suprarrenales
Frente a un incidentaloma suprarrenal se plantean 2 preguntas:

1. ¿Se trata de una lesión hormonalmente funcionante o no funcionante?

2. ¿Se trata de una lesión benigna o maligna?

Proceso diagnóstico en un paciente con incidentaloma suprarrenal

1. Anamnesis: se debe indagar por síntomas de las principales causas de masas

suprarrenales.

a. Cushing: alza de peso con distribución centrípeta, fragilidad capilar, estrías rojo-
vinosas, pérdida de fuerzas, fracturas, oligomenorrea, HTA, DM2, T. psiquiátricos.

b. Hiperaldosteronismo primario: hipertensión < 40 años, con antec familiares de alto

risgo CV o de difícil manejo; nicturia, hipokalemia, disglicemia

c. Feocromocitoma: Crisis de palpitaciones, sudoración, cefalea con hipertensión;

hipertensión mantenida, hipotensión ortostática.

d. Carcinoma suprarrenal: Dolor en flanco o fosa lumbar, acné, hirsutismo o

virilización, trastornos menstruales, todo de desarrollo rápido y reciente.

e. Carcinoma metastásico: Historia de cáncer en otro órgano.

2. Examen Físico: buscar signos de las patologías mencionadas.

a. Cushing: Hipertensión, cara de luna, plétora facial, relleno preauricular y

supraclavicular, tungo, obesidad centrípeta, estrías, acné, hirsutismo, atrofia
muscular.

b. Hiperaldosteronismo primario: Hipertensión

c. Feocromocitoma: Hipertensión, hipersudoración, ortostatismo

d. Carcinoma suprarrenal: Hipertensión, acné, hirsutismo, masa abdominal

e. Carcinoma metastásico: examinar mamas, adenopatías, masas abdominales

3. Laboratorio general: hemograma, perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos.

a. Cushing: Leucocitosis con neutrofilia, eosinopenia y linfopenia. intolerancia a la

glucosa o diabetes. Colesterol elevado, puede haber hipokalemia leve.
b. Hiperaldosteronismo primario: Hipernatremia, hipokalemia, alcalosis
metabólica, hiperglicemia en ayunas.
c. Feocromocitoma: Hematocrito elevado, hiperglicemia en ayunas.

4. Evaluación hormonal:
a. Cushing: la prueba de elección es el cortisol plasmático a las 9 AM en ayunas post
ingesta de dexametasona 1 mg la medianoche previa. Los sujetos normales frenan
su cortisol matinal a menos de 1,8 µg/dL. Si el cortisol matinal post dexametasona
es superior a este valor, el paciente debe ser referido a endocrinólogo para mayor
estudio donde se debe confirmar la secreción autónoma de cortisol suprarrenal
con ACTH plasmática suprimida.
b. Hiperaldosteronismo primario: la prueba de elección es la medición simultánea de
aldosterona plasmática y renina. Valores de renina < 10 y aldosterona > 9 es
sugerente de exceso de aldosterona.
c. Feocromocitoma: medición de metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h. Las
metanefrinas son metabolitos de las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) y
su medición en orina de 24h tiene alta sensibilidad. Si los valores son 2 veces
mayores que el rango normal, el paciente debe ser referido para mayor estudio.

Resultados del estudio hormonal de incidentalomas suprarrenales varía según los

métodos diagnósticos: El rango es el siguiente:
• 70% de las lesiones son no funcionantes
• 9-30%la mayoría correspondía a un Cushing “subclínico” o secreción autónoma
de cortisol leve.
• 4-7% eran feocromocitomas, de los cuales la mitad no tenía hipertensión
• 2-5% eran adenomas productores de aldosterona
• 3-5% eran carcinomas SR.
5. Evaluación de benignidad o malignidad
En esta parte del proceso es esencial la colaboración del radiólogo

a. Tamaño de la masa: los carcinomas suprarrenales se asocian

significativamente con el tamaño de la masa. El 90% de los carcinomas suprarrenales
mide 4 cm o más al momento del diagnóstico. Sin embargo, si se detecta un carcinoma
suprarrenal cuando su tamaño es menor a 4 cm, el pronóstico mejora en relación a los
de mayor tamaño. Aunque sobre el 70% de las lesiones mayores de 4 cm son benignas,
casi todos los cánceres se encuentran en este grupo. Esto destaca el hecho de que el
tamaño no es el único parámetro a considerar en la evaluación de benignidad o
malignidad de un incidentaloma suprarrenal.

b. Aspecto radiológico: una masa homogénea, de baja densidad (< 10 HU) y

bordes nítidos, corresponde a un adenoma. Los feocromocitomas, carcinomas y
metástasis son de mayor densidad (>30 HU), bordes irregulares, vascularizados, y
retienen el contraste por más tiempo que los adenomas. Esta información es útil para
adoptar una decisión quirúrgica en lesiones de menos de 4 cm

c. Biopsia por punción: Se usa poco y es riesgosa.

Tratamiento de los incidentalomas suprarrenales

Indicación quirúrgica (suprarrenalectomía laparoscópica de elección) para:
• Feocromocitoma
• Hiperaldosteronismo primarios por adenoma con mala respuesta a tratamiento médico
• Adenomas productores de cortisol (algunos pacientes con Cushing subclínico sin
otras manifestaciones pueden observarse sin operar)
• Masas suprarrenales de aspecto radiológico sospechoso (bordes irregulares,
heterogéneas, vascularizadas) aunque sean menores de 4 cm
• Masas mayores de 4 cm de diámetro

En los casos sin indicación quirúrgica inicial, se recomienda la re-evaluación

radiológica a los, 12 y 24 meses. Si una lesión crece más de 1 cm entre períodos de
observación, es preferible resecarla.
Se recomienda repetir la evaluación hormonal anualmente por 4 años si
inicialmente fue negativa. El seguimiento de los adenomas no requiere medir
metanefrinas dado la densidad de los feocromocitomas al TAC.

CONCLUSIONES
a) Los incidentalomas suprarrenales son frecuentes y aumentan con la edad
b) En un incidentaloma suprarrenal deben precisarse funcionalidad y riesgo de
malignidad
c) Para funcionalidad: la clínica y el laboratorio: cortisol post dexametasona;
aldosterona/renina en plasma metanefrinas urinarias en 24 h en no adenomas;
d) Para naturaleza benigna/maligna: clínica, tamaño, aspecto radiológico
e) Cirugía para lesiones mayores de 4 cm, aunque sean benignas: en aquéllas de
 aspecto sospechoso de malignidad y para lesiones funcionantes.

REFERENCIAS
1. Endocrinología Clinica, Arteaga, Baudrand, Dominguez. 2019.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL ENDOCRINA

OBJETIVOS
• Conocer la fisiopatología y clínica de las distintas causas de HTA de origen
endocrino: hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, y déficit de 11HSD2.
• Conocer indicaciones e interpretación de screening, manejo inicial y criterios de
derivación al especialista

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es un cuadro clínico cuya manifestación más frecuente es la hipertensión arterial
con renina suprimida y secreción aumentada y no suprimible de aldosterona. Se estima
una prevalencia de alrededor de hasta 10% de los hipertensos, lo que lo convierte en la
causa más frecuente de hipertensión secundaria.

Fisiopatología
La aldosterona se produce en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal y su
secreción está regulada principalmente por el eje renina-angiotensina y la concentración
sérica de potasio. Secundariamente es regulada por la ACTH hipofisiaria.

La aldosterona se une a receptores de células del túbulo distal y colector del

riñón, donde abren los canales de sodio del borde luminal. Un exceso de aldosterona
induce expansión del volumen circulatorio efectivo, lo que es detectado en el aparato
yuxtaglomerular para suprimir la producción de renina. Clínicamente aparece
hipertensión arterial, cuya característica es aldosterona elevada, renina suprimida y en
un solo un 20-30% de los casos, hipokalemia.

El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por producción autónoma de

aldosterona, es decir, independiente de sus reguladores. No debe confundirse con el
hiperaldosteronismo secundario, en el cual el aumento de aldosterona se debe a
estímulo aumentado de alguno de sus reguladores: renina elevada en la hipovolemia
efectiva de la insuficiencia cardíaca congestiva o de la cirrosis hepática con ascitis, o del
uso de diuréticos; o hiperkalemia por insuficiencia renal o uso de drogas como el
amiloride o la espironolactona.

Causas de hiperaldosteronismo primario

Las dos causas principales del hiperaldosteronismo primario son:

• Hiperplasia suprarrenal bilateral, que constituye cerca de 65-75% de los casos, y el
• Adenoma productor de aldosterona, que da cuenta del cuarto restante.

Hay otras formas muy poco frecuentes, que constituyen cerca del 1% de los
casos: hiperaldosteronismo primario familiar, hiperplasia suprarrenal unilateral primaria
y carcinoma suprarrenal

Cuadro clínico

La manifestación principal es la hipertensión arterial, que va de un amplio

espectro de leve a severa. Cuando hay hipokalemia, pueden darse manifestaciones
neuromusculares como debilidad y hasta parálisis, especialmente si se agrega diarrea o
una ingesta cuantiosa de carbohidratos lo cual, al estimular la secreción de insulina, hace
ingresar bruscamente más potasio al intracelular.

La aldosterona ejerce efectos deletéreos en diversos órganos y tejidos, por lo que

el daño de órganos blanco en el hiperaldosteronismo primario es mayor que en
hipertensos similares; el daño endotelial, cerebral, cardiovascular y renal se relaciona
más con la concentración de aldosterona que con la cifra de hipertensión. Por ello, los
pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen mayor riesgo de accidente
vascular encefálico, de infarto del miocardio y de fibrilación auricular que otros
hipertensos.

El laboratorio general puede mostrar:

• Ocasionalmente hipokalemia de magnitud variable, a veces sólo se manifiesta al usar
un diurético de asa o tiazídico para tratar la hipertensión.
• Alcalosis metabólica, por la secreción renal de protones inducida por la aldosterona.
Si hay hipokalemia, los protones entran al intracelular lo cual colabora también a la
alcalosis metabólica.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario se hace en 3 etapas: tamizaje o
screening, confirmación, y localización.

Screening: ¿En quién buscar hiperaldosteronismo primario?

Debe buscarse el hiperaldosteronismo primario en los siguientes casos:
• Presencia de hipertensión + hipokalemia
• Hipertensión refractaria o de difícil control
• Incidentaloma suprarrenal
• Hipertensión diagnosticada antes de los 40 años
• Hipertensión grave o Historia familiar de alto riesgo cardiovascular
• En la pesquisa de hipertensión secundaria o SAOS

La prueba de elección en el screening es la medición simultánea de la actividad

de renina y aldosterona plasmáticas en ayunas a las 8 AM. Una relación entre
aldosterona plasmática y actividad de renina >25 es muy sugerente de
hiperaldosteronismo primario, siempre que la renina este baja y la aldosterona sea
superior a 6 ng/dL. Como ya no hay actividad de renina, se sugiere usar renina baja (< 10)
como sugerente. Para la conversión de renina directa a actividad plasmática lo más
práctico es dividir por 10. Para su interpretación, esta prueba debe hacerse en
condiciones de dieta hipersódica y euvolemia, es decir, sin diuréticos. También debe
haber normokalemia, ya que el potasio bajo hace descender la aldosterona. Hay varias
drogas que deben eliminarse porque afectan a la renina o a la aldosterona. Entre ellas
hay que mencionar la espironolactona, el amiloride, los inhibidores de enzima
convertidora, los bloqueadores de receptores de angiotensina y los betabloqueadores.
En cambio, los bloqueadores de canales de calcio (amlodipino) o alfa-bloqueadores
(doxazosina) no afectan la prueba. En pacientes con son HT graves solo se debe
suspender la espironolactona.

Confirmación del diagnóstico

La confirmación del diagnóstico de hiperaldosteronismo primario debe realizarla
el especialista y se basa en la falta de supresibilidad de la aldosterona al expandir la
volemia, es decir, en la demostración de su autonomía frente a su regulador principal, el
eje renina-angiotensina.
En sujetos normales, una expansión del volumen circulatorio efectivo produce
supresión de la secreción de renina, con lo cual no se genera angiotensina I ni II y la
aldosterona – a falta de su regulador principal – disminuye.
La expansión de volumen se puede hacer de 2 maneras:
• Sobrecarga oral de sodio, comiendo sal por 3 días y midiendo la aldosterona en orina
• Sobrecarga endovenosa de sodio con SF 0,9% (2 lts en 4 hrs).

Como estos test son engorrosos y de alto costo, cada vez es más frecuente iniciar un
tratamiento empírico como confirmación diagnóstica.
Localización de la causa del hiperaldosteronismo primario

Una vez confirmado el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario, se debe

determinar si se trata de enfermedad unilateral (adenoma productor de aldosterona), o
de hiperplasia suprarrenal idiopática bilateral. Para esto, la primera aproximación
consiste en obtener buenas imágenes suprarrenales con una tomografía axial
computada. El hallazgo de un nódulo único, pequeño, hipodenso, en una suprarrenal y la
otra de aspecto normal en un sujeto menor de 40 años con hiperaldosteronismo
primario confirmado es evidencia considerable para establecer una relación causa-efecto
y proceder a la cirugía.

Sin embargo, el hallazgo de una masa suprarrenal unilateral no asegura que sea
ésa la causa del hiperaldosteronismo primario, ya que los incidentalomas suprarrenales
no funcionantes son frecuentes. Debe evaluarse caso a caso la necesidad de estudios
adicionales para ubicar el origen de la secreción excesiva de aldosterona, que incluye
MUY ocasionalmente el cateterismo de ambas venas suprarrenales.

Tratamiento del hiperaldosteronismo primario

Los objetivos terapéuticos en el hiperaldosteronismo primario son lograr la
normalización de la presión arterial y de la kalemia, junto con la normalización de la
concentración plasmática de renina.
En la enfermedad unilateral (adenoma productor de aldosterona) la terapia de
elección es la suprarrenalectomía unilateral laparoscópica, que logra corrección de la
hipokalemia y niveles de aldosterona en casi 100% de los pacientes. La hipertensión
persiste en hasta 40% de los casos, y depende de la duración de la hipertensión (y su
daño irrversible asociado), co-existencia de hipertensión esencial, antecedentes
familiares de hipertensión y daño de órganos blanco. Pacientes con adenomas únicos y
cuadro leve a moderado pueden preferir seguir en tratamiento médico.

En la enfermedad bilateral el tratamiento es médico y de por vida, con drogas

antagonistas de la aldosterona (espironolactona o eplerenona) y, eventualmente, otros
antihipertensivos.

CONCLUSIONES
• Debe buscarse hiperaldosteronismo primario en pacientes que cumplan cualquiera
de las siguientes condiciones: con HTA diagnosticada a edad temprana, PAS>160 o
PAD>110, presencia de incidentaloma suprarrenal, presencia de hipokalemia
• La prueba de screening consiste en medición de aldosterona y renina en plasma.
 Referir al endocrinólogo a los pacientes con renina baja.

REFERENCIAS

• 1. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary

Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1889-916.
FEOCROMOCITOMA

Definición y epidemiología
El feocromocitoma es una neoplasia neuroendocrina productora de catecolaminas,
originada en la médula suprarrenal o ganglios del sistema nervioso simpático. Es una
enfermedad infrecuente ya que se describe en 1-2/100.000 habitantes por año y
corresponde al 0,2% del universo de pacientes hipertensos.

Los tumores generalmente son secretores, benignos y de buen pronóstico, de los

cuales un 85% se originan en médula y 15% son extra-adrenales (denominados
paragangliomas).

Clínica (ver arriba incidentaloma suprarrenal)

Genética del Feocromocitoma

Con el descubrimiento de nuevos genes y la disponibilidad de nuevos estudios

genéticos, actualmente se descubren mutaciones en línea germinal en hasta 30-40% de
los pacientes. A los síndromes clásicos asociados a Feocromocitoma (Neoplasia Endocrina
Múltiple tipo 2, Von Hippel-Lindau y Neufibromatosis tipo 1), se han sumado nuevos
genes que participan en la regulación del oxígeno celular, implicando así a la hipoxia (o
pseudohipoxia), como mecanismo potencial en la patogénesis de estos tumores
neuroendocrinos (SHDx).
Recomendamos realizar test genético si clínica sugerente de alguna de las
entidades familiares:
- Presencia de Paragangliomas, Feocromocitoma suprarrenal bilateral o maligno,
Feocromocitoma suprarrenal unilateral e historia familiar de feocromocitoma o
paraganglioma y Feocromocitoma suprarrenal unilateral con inicio de antes de los
40 años.
Diagnóstico:
Estudio hormonal: El test más sensible (99%) es la medición de metanefrinas (metabolitos
de noradrenalina/adrenalina) en plasma (no disponible en Chile). El más utilizado son las
metanefrinas urinarias fraccionadas (en orina de 24h): sensibilidad 97% y debe ser al
menos 2 veces el valor superior normal. Alzas leves, especialmente de normetanefrina,
pueden obervarse por stress o fármacos antidepresivos (ej. Venlafaxina).
Imágenes: Las imágenes son muy sugerentes para un radiólogo entrenado dado sus borde
regular, su densidad diferente a la de un adenoma, la presencia de quistes y su
vascularización. En pequeños feocromocitomas (< 2 cm) la imagen suele ser más sensible
que el estudio hormonal

Tratamiento del Feocromocitoma

El tratamiento de esta patología debe realizarse en centros terciarios con
experiencia de un equipo multidisciplinario dado que el manejo preoperatorio, anestésico
y quirúrgico es complejo.
En nuestro programa de enfermedades suprarrenales, el manejo preoperatorio
incluye la expansión de volumen (aumentando la sal en la dieta en los días previos y uso
de suero fisiológico el día de la cirugía), el uso de bloqueo alfa adrenérgico el que debe
iniciarse a lo menos dos/tres semanas antes de la cirugía hasta normalizar presión arterial
de pie y acostado.
La cirugía es considerada la terapia de elección, ya que en general es curativa; la
gran mayoría se realiza en forma laparóscopica, recalcando la importancia de un equipo
de anestesia con experiencia en este tipo de pacientes dado la posible presencia de crisis
hipertensivas intraoperatorias y de hipotensión post resección del tumor.

REFERENCIAS

• Rana HQ, Rainville IR, Vaidya A. Genetic testing in the clinical care of patients with
pheochromocytoma and paraganglioma. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes.
 2014 Jun;21(3):166-76.

OTRAS FORMAS DE HIPERTENSION ARTERIAL MINERALOCORTICOIDE

1. Déficit de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2) (Exceso
aparente de mineralocorticoides No Clásico)
2. Síndrome de Liddle
3. Formas hipertensivas de hiperplasia suprarrenal congénita.
 SÍNDROME CLIMATÉRICO

Dra. Paulina Villaseca

Objetivos
 Reconocer los aspectos gíneco-endocrinos de la transición a la menopausia y la posmenopausia
o Cambios en el ciclo menstrual y enfoque del sangrado anormal.
o Interpretación de las mediciones de FSH y estradiol.
 Reconocer el síndrome climatérico y sus formas de expresión.
 Adquirir las bases para la toma de decisiones de los aspectos terapéuticos

Introducción:
La transición a la menopausia comprende un periodo de cambios endocrinos al aproximarse la
mujer al final de la vida reproductiva, hasta llegar al momento biológico que es la menopausia: hito
que corresponde a la última menstruación de la vida, y que ocurre a una edad promedio de 48,6 años
en las mujeres en Latinoamérica, y 50 a 53 años en países de Europa y de Norteamérica.
El diagnóstico de menopausia es retrospectivo y se confirma luego de 1 año de amenorrea.
Cuando la mujer tiene una histerectomía con conservación de los ovarios, el cese de la función ovárica
será determinado sin la señal clínica del cese de las menstruaciones. Si la cirugía incluye la extirpación
de ambos ovarios (ooforectomía bilateral), se trata de una menopausia quirúrgica.
El cese de la función ovárica entre los 40 y 45 años de edad se considera una menopausia
temprana, habiéndose descartado otras causas de amenorrea secundaria (ver Capítulo Amenorrea).
Asimismo, la insuficiencia o falla ovárica a edad menor de 40 años obliga a investigar causas ováricas
primarias (ver Capítulo Amenorrea).
Durante el periodo de transición a la menopausia ocurren trastornos menstruales debido al
compromiso de la capacidad ovulatoria, y puede haber metrorragias disfuncionales; además de la
aparición de síntomas relacionados a estos cambios, los que conforman el síndrome climatérico.
En este capítulo se aprende a reconocer el síndrome climatérico, que tiene diversas formas de
expresión y cuya duración es variable.

Fisiología:
El ovario contiene el número máximo de folículos durante la vida fetal. Durante la niñez, de los
1 – 2 millones de folículos que existen en la recién nacida, la inmensa mayoría no completarán su
maduración y degenerarán, por lo que se llega a la pubertad con sólo 300.000 a 400.000 folículos
ováricos. A partir de la pubertad, por cada folículo que ovula, alrededor de 1.000 degeneran o sufren
atresia, y al momento de la transición menopáusica sólo restan un par de cientos.
La disminución de la masa folicular ovárica con la edad conlleva menor síntesis de estradiol (E2)
y de inhibina-B. La disminución de esta última, hace perder la inhibición que ejerce sobre la hormona
folículo-estimulante (FSH), que es un mecanismo regulador que evita la superovulación en cada ciclo.
La disminución de E2 lleva a la pérdida de retroalimentación negativa en hipotálamo e hipófisis y, en
consecuencia, se incrementa la FSH (Figura 1).
Sin embargo, en un periodo hacia el final de la vida reproductiva, este aumento de FSH
contribuye a activar un mayor número de folículos en cada ciclo y, al no lograr un folículo dominante,
se mantiene la sobre-estimulación con el consecuente aumento de la producción de estrógenos, y
aparece la sintomatología de hiperestrogenismo (Figura 2).

Figura 1 Trayectoria de FSH y E2 en la transición a la menopausia: El estudio longitudinal Women’s

Health Accross the Nation (SWAN) investiga los diversos aspectos biológicos que ocurren a través de la
transición de la vida reproductiva a la menopausia. Con respecto a los valores de FSH y E2, se observa
cómo mientras disminuyen las concentraciones plasmáticas de E2 , aumentan las de FSH antes de la
menopausia (0), estabilizándose luego de 2 años de la menopausia.

Figura 2 Niveles hormonales en mujeres en edad reproductiva temprana (azul) y tardía (rojo).
Etapas del envejecimiento reproductivo y síndrome climatérico

El año 2001, el taller de expertos STRAW (Staging for Reproductive Ageing Workshop)
caracterizó las etapas del envejecimiento reproductivo de la mujer y clasificó la vida de la mujer adulta
en tres etapas principales: Reproductiva, Transición a la menopausia y Postmenopausia. El año 2012,
esta clasificación se actualizó (STRAW +10) con subdivisiones acorde a la regularidad o variabilidad de
los ciclos y al incremento de FSH (Figura 3):
• Reproductiva tardía
• Transición a la menopausia
o Transición temprana
o Transición tardía
• Postmenopausia

-5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c +2

Terminología REPRODUCTIVA TRANSICIÓN POSTMENOPAUSIA

MENOPÁUSICA
Tempr. Media Tardía Temprana Tardía Temprana Tardía
(peak)
Perimenopausia
Duración Variable variable 1-3 años 2 años 3-6 años Resto de
(1+1) la vida
CRITERIO PRINCIPAL
Ciclo Variable Regular Regular Cambio Variable, Intervalo
menstrual a sutil en Diferencia amenorrea
regular flujo/ persistente >= a 60
Duración ≥ 7 días días
duración de
ciclos
consecutivos
CRITERIOS DE APOYO
Endocrino
FSH Baja variable variable > 25 UI/l variable estabiliza
AMH Baja Baja baja Baja Baja muy baja
Inhibina B Baja baja Baja Baja muy baja
Nº folículos Bajo Bajo bajo Bajo Muy bajo Muy
antrales bajo
CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS
Síntomas SVM SVM más síntomas
probables probables atrofia
urogenital
Figura 3: Etapas del envejecimiento reproductivo según clasificación STRAW +10.
 El momento en la vida de inicio de la transición a la menopausia estaría influido por diversos
factores y existe una gran variabilidad en los tiempos en que transcurre esta transición. Sin embargo, el
proceso de la secuencia de cambios en los patrones hormonales y de sangrado sigue un patrón
definido y predecible y, por lo tanto, aplicable a la mayoría de las mujeres.
Los síntomas climatéricos pueden aparecer temprano en el lapso del envejecimiento
reproductivo: los hay objetivos como son los bochornos, que se pueden cuantificar en frecuencia e
intensidad; y existen síntomas inespecíficos que no siempre es fácil catalogarlos como parte del
síndrome climatérico. Definir la etapa del envejecimiento reproductivo en la mujer individual
proporciona una herramienta para asociar la sintomatología a lo hormonal.

1) En la Etapa Reproductiva Tardía (Fig. 3) el cambio principal es la disminución de la fertilidad y

clínicamente se caracteriza por:
– ciclos menstruales: inician discretos cambios.
– FSH: se hace variable, fluctuando entre valores altos y normales.
– aparecen alteraciones en los parámetros de evaluación del potencial fértil .
– aparece sintomatología de hiperestrogenismo. El aumento de FSH con la edad contribuye a
activar un mayor número de folículos en cada ciclo, con el consecuente aumento de la producción
de estrógenos, y posible sintomatología de hiperestrogenismo como mastalgia e hipermenorrea.

2) La Etapa de Transición Menopáusica en globo es de duración variable, si bien la fase tardía dura
entre 1 a 3 años. Se reconoce por una mayor variabilidad en la periodicidad de los ciclos menstruales
(Fig. 3):
– en la fase temprana, éstos pueden ser cortos o largos, con una diferencia ≥ 7 días en la duración
de ciclos consecutivos.
– en la fase tardía aumenta la frecuencia de ciclos anovulatorios y aparecen periodos de ausencia de
flujo rojo ≥ 60 días, pudiendo también ocurrir metrorragias disfuncionales. Éstas corresponden a
la proliferación endometrial inducida por estrógenos, en ausencia de progesterona (anovulación),
que lleva a un endometrio engrosado que se puede descamar en forma metrorrágica. Ante esta
posibilidad, en algunos casos es necesario ciclar con progesterona (ver Capítulo Amenorrea).
– FSH: en la fase temprana es variable en valores altos; en la fase tardía se encuentra FSH ≥ 25 UI/L.
– Existe todavía la posibilidad de embarazo hasta que se confirme la menopausia (1 año de
amenorrea).
– En la etapa tardía es probable la ocurrencia de síntomas climatéricos.

3) La menopausia: es el hito que corresponde a la última menstruación de la vida. Pasado 1 año, es

poco probable que se tenga otro período menstrual, pero puede ocurrir en alrededor del 10% de las
mujeres.

4) La postmenopausia se inicia después de este evento. En los primeros 2 años desde la menopausia, la
ocurrencia de síntomas climatéricos es altamente probable; de hecho, los bochornos ocurren en un
70 – 80% de las mujeres en esta etapa. También, hacia el final de estos 2 años, las mediciones de FSH y
E2 terminan por estabilizarse.
 Por otro lado, a los 6 – 8 años de postmenopausia, es esperable un aumento de la
sintomatología uroginecológica por atrofia: el síndrome uroginecológico de la postmenopausia puede
estar presente el resto de la vida.

Los términos perimenopausia y climaterio no son validados para uso científico por los expertos
participantes del taller STRAW, debido a su vaguedad; la recomendación es mantenerlos como
denominación clínica, hacerlos sinónimos, y los definen como el periodo entre el inicio de la transición
menopáusica hasta 12 meses después de la última menstruación.

Diagnóstico
Una mujer se considera postmenopáusica cuando es mayor a 45 años y lleva al menos 12 meses
de amenorrea (ausencia de ciclo menstrual espontáneo); más aún si se presenta con la sintomatología
vasomotora típica: bochornos y/o diaforesis. No se requieren entonces exámenes de laboratorio
diagnósticos específicos, a menos que la presentación clínica sea atípica. Las presentaciones atípicas
incluirían cambios del estado de ánimo, ansiedad o fatiga de aparición reciente y artralgias, sin que se
estén presentando bochornos ni sudores.
La presencia de amenorrea prolongada a edades más tempranas requiere la consideración de
otros diagnósticos y la evaluación pertinente (ver Capítulo Amenorrea).

Cuando la situación clínica hace necesario documentar la falla ovárica, por lo general es
suficiente la medición de FSH aumentada para confirmarla. Después de la menopausia los valores de E2
son consistentemente bajos (<20 pg/ml) y, al no ocurrir ovulación, ya no se produce progesterona. Es
necesario recordar que en la transición a la menopausia las mediciones de FSH son variables tendiendo
a ser elevadas, y los de E2 son muy variables (desde bajas a muy elevadas).

Síntomas menopáusicos.

1. Síntomas vasomotores (SVM). Un bochorno es un episodio repentino de vasodilatación en la cara y

el cuello, que dura de 1 a 5 minutos y se acompaña de sudoración profusa. También puede ocurrir
diaforesis no asociada a bochornos. La regulación de la temperatura corporal central se afecta en
asociación con cambios en los neurotransmisores cerebrales y la reactividad vascular periférica,
ocurriendo una zona termo-neutral más estrecha; así, cambios sutiles de temperatura provocan los
mecanismos termorreguladores como, vasodilatación y sudoración, o pilo-erección y tiritones.
Los bochornos tienen alta prevalencia ( 80%) en la transición tardía a la menopausia y en los
primeros años de postmenopausia. Estos tienden a resolverse con el tiempo; sin embargo, algunas
mujeres pueden seguir presentando SVM durante muchos años después de la menopausia. La
frecuencia e intensidad de los bochornos es muy variable entre mujeres y son particularmente
invasores en 10-15% de las mujeres, afectando en forma importante su calidad de vida debido a la
interferencia con la actividad cotidiana y laboral e interrumpiendo el sueño.
La SVM es la más típica y objetiva del síndrome climatérico. Cabe notar que la diversidad de
síntomas climatéricos aún no se conoce con certeza. Los síntomas que una mujer asocie con su
transición a la menopausia pueden ser interpretados como secundarios a ésta si su temporalidad de
aparición tiene una relación con los cambios del ritmo menstrual:
2. Trastornos del sueño. También son muy comunes en la transición tardía a la menopausia y en los
primeros años de posmenopausia. Se asocian principalmente a despertares frecuentes debidos a
bochornos nocturnos; sin embargo, pueden ocurrir micro-despertares sin relación a inestabilidad
vasomotora.

3. Trastornos del ánimo, depresión, ansiedad. Estos síntomas se asemejan a los cambios de humor del
síndrome premenstrual, con irritabilidad, labilidad, ánimo bajo. Las mujeres vulnerables, aquéllas que
han sufrido depresión postparto y/o síndrome premenstrual, pueden desarrollar una depresión mayor
durante la transición.

4. Trastornos cognitivos. Los estrógenos actúan en áreas del sistema nervioso central involucradas en
el aprendizaje, la memoria, habilidades lingüísticas y otros (corteza prefrontal, hipocampo, cuerpo
estriado). La menopausia afecta la función cognitiva, específicamente aspectos relacionados con la
memoria verbal y la fluidez verbal, llegando a quejas como “falta de concentración”, “falta de
memoria”. También puede haber cansancio.

4. Dolores articulares y musculares. También es parte de la sintomatología menopáusica.

5. Atrofia urogenital. Los tejidos derivados del seno urogenital mantienen su trofismo y funcionalidad
por acción estrogénica. La atrofia vulvo-vaginal y vésico-uretral, consecuencia de la deficiencia de
estrógenos, conforma el síndrome genitourinario de la menopausia: sequedad vaginal, relaciones
sexuales dolorosas (dispareunia), deseo sexual disminuido, prurito o ardor vulvar, e infecciones
uroginecológicas recurrentes. A diferencia de la SVM que mejora con el tiempo, estos síntomas
persisten durante la vida postmenopáusica y pueden tener un impacto en la salud sexual y la calidad
de vida. Si bien todas las mujeres presentan signos clínicos de atrofia urogenital, no todas presentan
molestias.

Existen instrumentos para medir los diversos parámetros que afectan la calidad de vida en la
menopausia. En Chile, está validada la escala MRS (Menopause Rating Scale) (Figura 4).

Terapia hormonal del síndrome climatérico

Los síntomas vasomotores, la alteración del sueño y el deterioro general de la calidad de vida
son motivo de consulta de las mujeres en la mediana edad. Debido a que la deficiencia de estrógenos
el principal mecanismo fisiopatológico que origina los síntomas de la menopausia, el tratamiento con
estrógenos en diversas formulaciones es la opción terapéutica más eficaz (terapia estrogénica (TE)).
Debido a que aún no se conocen todos los síntomas climatéricos con certeza, y que también
son más frecuentes algunas comorbilidades en relación a la edad reproductiva (ej: depresión), es que
se puede plantear una prueba terapéutica con terapia hormonal durante 3 meses en caso de duda
diagnóstica.
En mujeres histerectomizadas basta con el uso de estrógenos solos (TE), pero en mujeres con
útero presente, se debe administrar terapia hormonal de la menopausia (THM), que implica adicionar
un progestágeno a la TE, con el objetivo de proteger el endometrio del estímulo estrogénico
proliferativo que puede llevar a hiperplasia y cáncer (ver Capítulo Amenorrea).
 Para la decisión de indicar TE o THM, debe considerarse la relación riesgo-beneficio de todas las
opciones de tratamiento, haciendo un balance entre la intensidad y lo invasivo de los síntomas y los
riesgos individuales relacionados con el tratamiento.
Las contraindicaciones para la TE o THM son: sangrado ginecológico inexplicado (hasta
aclararlo), antecedente de cáncer estrógeno-sensible (mama, endometrio), enfermedad coronaria,
antecedente de accidente vascular encefálico o accidente transitorio isquémico; historia personal o
alto riesgo heredado de enfermedad tromboembólica, lupus sistémico activo, enfermedad hepática
activa grave, demencia, porfiria cutánea tarda.
En mujeres con factores de riesgo de cáncer de mama se puede realizar una cuantificación de
riesgo con el calculador del National Cancer Institute (https://www.cancer.gov/bcrisktool/); lo mismo
en aquéllas con factores de riesgo cardiovascular con el Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk
Score de la ACC/AHA (www.cvriskcalculator.com).

El estradiol se puede administrar por vía oral o por vía transdérmica en forma de parches o
gel. A diferencia de las vías transdérmicas, la terapia con estrógeno oral aumenta la síntesis hepática
de SHBG y de otras proteínas, debido al efecto de primer paso hepático otorgado por su absorción por
vía vena porta. Este mecanismo favorece el perfil de colesterol, aumentando la síntesis de C-HDL y
disminuyendo la de C-LDL; sin embargo, aumenta la síntesis de triglicéridos. En pacientes con
hipertrigliceridemia está contraindicada la terapia oral; se puede utilizar tratamiento transdérmico.
La síntesis hepática de pro-coagulantes puede estar relacionada al riesgo trombogénico de la
administración de estrógenos orales; por lo tanto, la terapia transdérmica es de elección en mujeres
con factores de riesgo generales para TVP, como las mujeres obesas. Además, a diferencia del
estrógeno oral, el estradiol transdérmico no aumenta el riesgo de colelitiasis.

En cuanto a los esquemas de combinación de estrógeno con progestágeno (E+P), es posible su

uso secuencial o combinado continuo.

A. Esquema combinado continuo: Su indicación está en mujeres que presentaban síntomas

cíclicos en su vida fértil: jaquecas catameniales, dismenorrea, síndrome premenstrual. Se
administra E y P, ambos diarios continuos, esquema que otorga ausencia de los cambios cíclicos
hormonales asociados a la sintomatología descrita; también conlleva ausencia de sangrado.
Una forma de aportar la protección endometrial es con un dispositivo intrauterino medicado
con la progestina levonorgestrel, de duración entre 3 y 5 años.
B. Esquema secuencial: estrógeno diario (por cualquier vía) y adición de un progestágeno por 10 –
14 días cada mes. Este esquema logra buena protección endometrial e involucra un sangrado
cíclico tras el término del progestágeno. El sangrado va disminuyendo con los años y puede
hacerse ausente. Su indicación médica es en los 2 primeros años desde la menopausia, donde
aún ocurre síntesis de E2; en este periodo, un esquema combinado continuo puede conllevar
sangrados intermitentes molestos debido a la proliferación endometrial derivada de los
estrógenos endógenos.

En la decisión de estos esquemas se considera también el deseo de la paciente: mantener un

sangrado cíclico o no.
 El síndrome uroginecológico de la postmenopausia, si bien puede ser tratado con terapia
sistémica, tiene la posibilidad de tratarse con estrógenos locales (vaginal y vulvar). La terapia local es el
tratamiento de primera línea para tratar los síntomas de la atrofia vaginal en las mujeres en quienes
ésta es la sintomatología que afecta su calidad de vida. Los estrógenos de aplicación intravaginal en
todas sus modalidades (tableta, óvulos, cremas) son eficaces. Se puede usar crema también
directamente en la mucosa y piel de la zona del introito ginecológico.

Existen medicamentos no-hormonales que pueden ayudar en el manejo de los SVM,

destacando algunos antidepresivos con efecto dual (serotoninérgico y noradrenérgico), pero la
efectividad es menor. Por otra parte, existen medicamentos alternativos cuya evidencia es escasa.

Conclusiones:

1. El diagnóstico de menopausia es retrospectivo y se confirma luego de 1 año de amenorrea.

2. La perimenopausia es el periodo entre el inicio de la transición menopáusica hasta 12 meses
después de la última menstruación.
3. En la Etapa Reproductiva tardía se compromete la fertilidad.
4. La etapa de Transición a la Menopausia se reconoce por la variabilidad en la periodicidad de los
ciclos menstruales; en la fase tardía, el criterio cuantitativo es la medición de FSH ≥ 25 UI/L.
5. La medición de FSH para documentar la menopausia es necesaria sólo en mujeres < 45 años o ante
la sospecha clínica de otra causa de hipogonadismo.
6. En la Etapa de Transición Menopáusica aparecen los síntomas climatéricos.
7. La diversidad de síntomas climatéricos aún no se conoce con certeza; la sintomatología
vasomotora: bochornos y diaforesis, es la más típica y objetiva del síndrome climatérico.
8. Síntomas inespecíficos como cambios del ánimo, trastornos del sueño, falta de concentración y
otros, pueden ser interpretados como climatéricos si su temporalidad de aparición tiene relación
con los cambios del ritmo menstrual.
9. El tratamiento de los síntomas climatéricos con estrógenos en diversas formulaciones es la opción
terapéutica más eficaz.
10. Para la decisión de indicar una terapia estrogénica, debe considerarse la relación riesgo-beneficio
de todas las opciones de tratamiento, haciendo un balance entre la intensidad y lo invasivo de los
síntomas y los riesgos individuales relacionados con el tratamiento.
Bibliografía

1. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, Sherman S, Sluss PM, de Villiers TJ; STRAW
+ 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10:
addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab
2012;97:1159-68.
2. Davis SR, Lambrinoudaki I, Lumsden M, Mishra GD, Pal L, Rees M, et al. Menopause. Nat Rev Dis
Primers. 2015 Apr 23;1:15004. doi: 10.1038/nrdp.2015.4.
3. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad H, Pinkerton JAV, Santen RJ. Treatment
of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
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4. Manson JE, Ames JM, Shapiro M, Gass ML, Shifren JL, Stuenkel CA, Pinkerton JV, et al. Algorithm
and mobile app for menopausal symptom management and hormonal/non-hormonal therapy
decision making: a clinical decision-support tool from The North American Menopause Society.
Menopause 2015;22:247-53.
5. Villaseca P. Non-estrogen conventional and phytochemical treatments for vasomotor symptoms:
what needs to be known for practice. Climacteric 2012;15:115-24.
Figura 4. Escala MRS (Menopause Rating Scale). Validada en Chile para medir los diversos parámetros
que afectan la calidad de vida en la menopausia.
 1

SINDROME DE CUSHING

Dr. René Baudrand

Objetivos
- Conocer la clínica del Síndrome de Cushing (Hipercortisolismo).
- Conocer el diagnóstico diferencial del Síndrome de Cushing.
- Conocer el algoritmo diagnóstico del Síndrome de Cushing

DEFINICION

Se llama “síndrome de Cushing” o hipercortisolismo al cuadro clínico producido

por exposición crónica a concentraciones suprafisiológicas de glucocorticoides,
independiente de la causa.

CLASIFICACION

La forma más frecuente de este cuadro es el uso crónico de glucocorticoides en

dosis suprafisiológicas (sobre 7.5 mg diarios de prednisona o equivalentes, por más de 1
mes), constituyendo lo que se llama “Cushing exógeno”.

El síndrome de Cushing también puede deberse a producción endógena excesiva

de glucocorticoides. La causa más frecuente del “Cushing endógeno” es la hipersecreción
hipofisiaria de ACTH por un adenoma corticotrópico, condición que da cuenta de un 60-
70% de los casos y se llama “enfermedad de Cushing”, en recuerdo del primer caso
descrito por el Dr. Harvey Cushing, neurocirujano de Boston. Poco menos del 10% de los
casos se debe a secreción excesiva de ACTH por tejido tumoral extrahipofisiario, en el
llamado “síndrome de secreción ectópica de ACTH”, siendo los cánceres pulmonares de
células pequeñas, tumores carcinoides pulmonares y tumores neuroendocrinos
pancreáticos los principales causantes. Estos dos grupos constituyen el Cushing
dependiente de ACTH (Figura 1).
De los síndromes de Cushing independientes de ACTH, que se originan en las
glándulas suprarrenales, la gran mayoría son adenomas y producen solamente cortisol; en
raras oportunidades son carcinomas suprarrenales que producen cortisol y otros
esteroides suprarrenales. Menos frecuentes aún son la hiperplasia macronodular y la
enfermedad suprarrenal nodular pigmentada, ambas independientes de ACTH (Figura 1).
El aumento del uso de imágenes radiológicas ha aumentado la incidencia de adenomas
 2

suprarrenales incidentales, los cuales suelen tener una leve hipersecreción autónoma de
cortisol en comparación a los tumores hipofisiarios. Actualmente las causas ACTH
independientes representan el 30% de los casos de Sd de Cushing.

FIGURA 1. CLASIFICACIÓN DEL HIPERCORTISOLISMO O SÍNDROME DE CUSHING.

Adenoma
Corticotrópico
ACTH- (“Enfermedad de
DEPENDIENTE Cushing”)

ACTH ectópico

SÍNDROME DE CUSHING Adenoma SR

Cáncer SR
Hiperplasia
ACTH macronodular SR
INDEPENDIENTE Enf. Nodular SR
Pigmentada
Cushing
iatrogénico

Enfermedad de Cushing
La enfermedad de Cushing se debe en >90% de los casos a un adenoma hipofisiario
monoclonal. En raras ocasiones, se postula un origen hipotalámico por hiperproducción
de CRH. Las células hipofisiarias adenomatosas producen un exceso de ACTH que estimula
a la corteza suprarrenal que se hiperplasia y produce un exceso de glucocorticoides y, en
menor proporción, de andrógenos y estrógenos.
Los niveles elevados de cortisol ejercen su feedback negativo sobre los
corticotropos normales, que se atrofian. Las células adenomatosas tienen un set point más
alto por lo que se frenan sólo con concentraciones más elevadas de cortisol.
Simultáneamente, estos niveles elevados de cortisol ejercen su efecto sobre las
proteínas, glúcidos, lípidos, agua y electrolitos (ver clase sobre tratamiento con
glucocorticoides), constituyendo el cuadro clínico de hipercortisolismo o Cushing.

Cuadro clínico
Es muy variable según el sexo y la edad del paciente, y según la intensidad y
duración del hipercortisolismo. Los casos ectópicos e hiposiarios suelen ser más graves
que los suprarrenales con excepción del carcinoma SR. La manifestación más común es la
obesidad central, en la cual contrasta un abdomen abultado, acumulación de tejido
 3

adiposo en dorso y relleno supraclavicular, con atrofia muscular de la mitad distal de

brazos y muslos, piernas y antebrazos.
Además, hay acumulación de grasa en la región preauricular y en mejillas, dando
un aspecto de cara redonda e hiperémica, con las comisuras labiales hacia abajo; relleno
de los rellenos supraclaviculares y tungo (acumulación de grasa sobre la apófisis espinosa
de la séptima vértebra cervical).
El efecto anti-colágeno del cortisol se manifiesta en atrofia de la piel, con capilares
que se rompen fácilmente dando equimosis y un color rojo-vinoso a las estrías que se
forman por distensión rápida de la piel del abdomen. También se manifiesta en pérdida
de colágeno óseo, con desmineralización, lo que se traduce en baja de la densidad ósea
mineral y propensión a las fracturas. La atrofia muscular se manifiesta como pérdida de
fuerzas, objetivable como dificultad para ponerse de pie sin ayuda desde la posición en
cuclillas.
Los trastornos de la esfera gonadal se manifiestan en hombres por disminución de
libido y disfunción eréctil, y en mujeres por trastornos menstruales debidos a anovulación,
a catabolismo proteico aumentado y a presencia aumentada de andrógenos, producidos
directamente por la suprarrenal por acción de ACTH (no en Cushing suprarrenal ACTH
independiente por adenoma SR).
El síndrome metabólico ocurre en alrededor de 75% de los casos, dado por la
coexistencia de obesidad abdominal, hipertensión, intolerancia a la glucosa y dislipidemia,
todo lo cual eleva el riesgo cardiovascular de estos pacientes.
Los síntomas neuropsiquiátricos son también muy frecuentes y variados, yendo
desde deterioro cognitivo y de memoria, a ansiedad a franca psicosis. La calidad de vida
de estos pacientes está deteriorada y muchas veces esto persiste después de la curación.
 4

TABLA 1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME DE CUSHING

Frecuencia Frecuencia
Obesidad centrípeta Estrías rojo-vinosas
80-100% Cara de luna con plétora facial Trastornos menstruales
Disminución de la libido 70-90% Hirsutismo (ACTH dependiente)
Disfunción eréctil
Hipertensión/Síndrome metabólico

Debilidad muscular Cefalea

Tungo Disglicemia
50-70% Fragilidad capilar Edema
20-50%
Intolerancia a la glucosa/Diabetes Infecciones recurrentes
Osteopenia/Osteoporosis Alcalosis hipokalémica
Labilidad emocional/Depresión Urolitiasis

Acné
0-20%
Alopecia androgénica

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hipercortisolismo se basa en la sospecha clínica, más la
confirmación con estudios de laboratorio e imágenes. Corresponde al médico no
endocrinólogo sospechar el cuadro y efectuar un screening diagnóstico. Si el cuadro se
comprueba, el paciente debe ser referido al endocrinólogo para identificar la causa y
diseñar el tratamiento.

¿A quiénes estudiar?
• Pacientes con equimosis fácil, atrofia muscular proximal, facies pletórica,
estrías púrpuras mayores de 1 cm.
• Manifestaciones sospechosas o inhabituales para la edad (p.ej., hipertensos
jóvenes/hipokalemia, sujetos con fracturas osteoporóticas antes de los 50 años,
diabetes de difícil control)
• Niños que disminuyen su percentil de crecimiento junto con aumentar de
peso
• Pacientes con incidentaloma suprarrenal o incidentaloma hipofisario

Los cuadros clínicos que más se confunden con Cushing son la obesidad centrípeta,
el de algunas pacientes con síndrome de ovario poliquístico y obesidad, el de algunos
pacientes alcohólicos que desarrollan plétora facial y obesidad, y algunas formas de
 5

depresión (se denomima Pseudocushing o hipercortisolismo NO tumoral) .

Pruebas de tamizaje o screening

• Test de Nugent o supresión de dexametasona (cortisol matinal post frenación
nocturna con 1 mg de dexametasona). Esta prueba se basa en que la administración de
dexametasona en dosis de 1 mg a las 23 horas. Este glucocorticoide sintético es capaz de
frenar el peak de ACTH nocturno en personas sin Cushing, con lo cual el cortisol
plasmático medido a las 8-9 AM resulta inferior a 1,8 µg/dL. Valores superiores sugieren
autonomía en la secreción del cortisol. Esta prueba es de elección para hipercortisolismo
suprarrenal y no sirve en embarazadas ni en mujeres con anticonceptivos hormonales
estrogénicos.

• Cortisol libre en orina de 24 horas: Proporciona información integrada de la secreción

diaria de cortisol libre (no unido a CBG). En el síndrome de Cushing se encontrará aumento
los valores de cortisol libre urinario, porque a medida que aumenta la secreción de cortisol
se excede la capacidad de la CBG de ligarlo, resultando en alza desproporcionada del cortisol
libre. La recolección de orina en sujetos sin falla renal debe ser exacta, para lo cual debe
acompañarse de medición de creatininuria. Esta prueba es útil en embarazadas y en
mujeres con anticonceptivos.

• Cortisol salival nocturno: La saliva no contiene CBG, por lo que el cortisol en ella es
libre. En sujetos normales, el cortisol salival, como el plasmático, a las 23 horas es muy bajo
debido al ritmo circadiano. Para esta prueba se solicita al paciente que tome una muestra
de saliva en días contiguos a las 23-24 h en su domicilio, lo que la hace ser fácil y práctica.
Se requieren al menos 2 muestras para sacar conclusiones. Los pacientes con síndrome de
Cushing tienen pérdida del ritmo circadiano, y tendrán valores elevados de cortisol salival
nocturno, especialmente en casos ACTH dependiente

Si una de estas pruebas da resultados anormales, es preciso hacer otra para

confirmar antes de seguir con estudios más complicados. No es recomendable en esta
etapa medir cortisol plasmático matinal ni evaluar el ritmo circadiano, como tampoco
pedir imágenes hipofisarias ni suprarrenales.

Identificación de la causa del Cushing

Es tarea que por lo general corresponde al endocrinólogo, que diseñará una serie
de estudios. El primer paso es determinar si se trata de un Cushing dependiente o
independiente de ACTH, para lo cual se mide esta hormona simultáneamente con el
 6

cortisol plasmático a las 9 AM. Una ACTH <15 pg/mL sugiere fuertemente que se trata de
un Cushing independiente de ACTH, es decir, de origen suprarrenal; por lo tanto, es preciso
solicitar imágenes suprarrenales, tomografía axial computarizada o resonancia nuclear
magnética. Con ACTH >20 pg/mL se debe solicitar RM de silla turca. Los casos entre 10-20
dependerán del caso clínico. ACTH muy elevadas sugieren cuadro de ACTH ectópica.

En el Cushing de origen hipofisario (Enfermedad de Cushing), un 50% de los

pacientes tiene niveles de ACTH dentro del rango normal. Ello evidencia un feedback
alterado, ya que la ACTH debería estar suprimida. El resto de los casos tiene ACTH leve a
moderadamente elevada frente al hipercortisolismo. En el síndrome de ACTH ectópica, en
cambio, los niveles de ACTH suelen ser altos e incluso con hiperpigmentación, pero hay
una considerable sobreposición con los de pacientes con Cushing hipofisiario.

En el síndrome de ACTH ectópica, debido por ejemplo a un carcinoma bronquial de

células pequeñas, el hipercortisolismo suele ser de instalación rápida y, en un paciente ya
diagnosticado, a veces caquéctico, por lo que las manifestaciones clínicas del Cushing
suelen no ser evidentes. Sin embargo, a veces el cuadro se manifiesta inicialmente por
Cushing, o bien es causado por carcinoides u otros tumores más benignos con lo que el
Cushing se desarrolla más insidiosamente y es difícil de distinguir del Cushing hipofisiario.

En algunos centros se recurre a un test de estímulo con CRH (corticotropin-

releasing hormone) para avanzar en la diferenciación entre Cushing hipofisiario y ACTH
ectópica. Si el Cushing es hipofisiario, hay alza de ACTH al inyectar CRH, lo que no ocurre
si el ACTH es producido en forma ectópica.

También se puede recurrir a la cateterización simultánea de ambos senos petrosos

para medir ACTH en sangre que sale directamente de la hipófisis, la cual está elevada en
el Cushing hipofisiario en relación a la ACTH medida en sangre periférica. Esta prueba es
de alto costo, requiere operadores con amplia experiencia en el procedimiento, una
complicada logística e implica elevada irradiación. Requisitos para efectuarla, además de
las mencionadas para el centro médico, son tener un Cushing dependiente de ACTH con
imagenología hipofisiaria y torácicas negativas o no concluyentes.

Imagenología
Debe recurrirse a las imágenes después de haber hecho las pruebas bioquímicas y
funcionales que permitan confirmar que se trata de un Cushing, y que se haya identificado
o sospechado fundadamente su causa.
Cuando el estudio sugiera una enfermedad de Cushing (origen hipofisiario) el
 7

estudio de elección es la resonancia magnética selar. Al diagnóstico, cerca de 90% de los

casos corresponde a microadenomas. Esto crea un problema de diferenciación con los
incidentalomas hipofisiarios, por lo que resulta esencial interpretar las imágenes a la luz
de los resultados bioquímicos.

En cambio, en imagenología suprarrenal es preferible la tomografía computarizada

porque tiene mejor resolución espacial. También aquí es preciso tener presente que un 5-
10% de sujetos normales, especialmente los adultos mayores y los hipertensos, pueden
tener incidentalomas suprarrenales, por lo que resulta igualmente necesario interpretar
las imágenes a la luz de los resultados bioquímicos.

Si el estudio bioquímico sugiere un sindrome de ACTH ectópico, cuya causa no es

evidente con los estudios corrientes, es preciso buscar tumores con tomografía
computarizada o resonancia nuclear magnética de alta definición del tórax, abdomen y
pelvis con cortes cada 0.5 cm.

Tratamiento
Para el Cushing de origen hipofisario, el tratamiento de elección es la resección del
tumor por vía transesfenoidal. El resultado de este procedimiento es altamente
dependiente de la experiencia del neurocirujano. En los mejores centros de referencia en
el mundo, la curación ocurre en el 80-90% de los microadenomas y en el 50% de los
macroadenomas.

Para el Cushing de origen suprarrenal, el tratamiento es quirúrgico, con remoción

del adenoma por vía laparoscópica. Para el caso de lesiones benignas unilaterales, la
curación es 100%. En cambio, el cáncer suprarrenal tiene en general mal pronóstico.

El tratamiento médico del Cushing es poco eficaz y se acompaña de efectos

adversos importantes, por lo que no se indica a menos que no haya alternativas. Se han
usado ketoconazol, osilodrostat, mifepristona y mitotane, todos de manejo por
especialista.

Pronóstico
El síndrome de Cushing no tratado o no curado con los tratamientos empleados
disminuye significativamente la expectativa de vida. Hace 50 años, un 50% de los pacientes
con Cushing moría de causas cardiovasculares o de infecciones. Hoy esta cifra ha bajado,
pero, aun así, en pacientes con hipercortisolismo persistente, la tasa de mortalidad
estandarizada es 3,8 a 5 veces mayor que la de la población general. Los marcadores de
 8

riesgo cardiovascular persisten elevados al menos por 5 años luego de la curación. En los
últimos años han aumentado los casos leves o subclínicos con menor fenotipo clásico pero
aun con mayor mortalidad y riesgo por lo que el hipercortisolismo requiere alta sospecha
diagnóstica

REFERENCIAS

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Santiago de Chile, 2012.
2. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM,
Montori VM. The diagnosis of Cushing’s syndrome. An Endocrine Society clinical
practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1526- 1540.
3. Pivonello R, De Martino MC, De Leo M, Lombardi G, Colao A. Cushing’s syndrome.
Endocrinol Metab Clin N Am 2008; 37:135-149.
4. Stewart P. The Adrenal Cortex. En: Williams Textbook of Endocrinology, 11
Edition, 2008.
 9

ALGORITMO FRENTE A LA SOSPECHA DE SINDROME DE CUSHING

 Hirsutismo y Síndrome de Ovarios Poliquísticos

OBJETIVOS
HIRSUTISMO y SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (SOP)

Hirsutismo y virilización
• Conocer la definición de hirsutismo y las causas más frecuentes.
• Conocer el estudio inicial para el diagnóstico de las causas más frecuentes
• Diagnóstico de virilización.
SOP
Historia de la denominación, fisiopatología, criterios diagnósticos (enfatizando
Rotterdam), diagnóstico diferencial, consecuencias endocrinas y metabólicas,
estudio de laboratorio, tratamiento, pronóstico

DEFINICIONES

Hirsutismo: desarrollo en una mujer de exceso de pelo terminal corporal dependiente

de andrógenos (patrón masculino). Afecta al 5 a 10% de las mujeres en edad
reproductiva. Las causas más frecuentes son el Síndrome de Ovarios poliquísticos (SOP) y
el hirsutismo idiopático. El hirsutismo puede manifestarse aisladamente o en asociación
a otras manifestaciones de hiperandrogenismo como acné.

Virilización: implica un trastorno más profundo de hiperandrogenismo y que da lugar a

otras manifestaciones como enronquecimiento de la voz, alopecia de tipo masculino,
atrofia mamaria, aumento de masa muscular y clitoromegalia.

Hay dos condiciones caracterizadas por crecimiento generalizado de pelo que no

corresponden a hirsutismo:
- Crecimiento de pelo independiente de andrógenos que se manifiesta por vello
poco o no pigmentado, generalizado y que en los recién nacidos se denomina
lanugo.
- Hipertricosis que se refiere al aumento difuso de pelo corporal, muchas veces
asociado a drogas (fenitoina, minoxidil, ciclosporina) o algunas enfermedades
sistémicas (hipotiroidismo, anorexia nervosa, desnutrición, síndrome de
Cushing y algunos síndromes paraneoplásicos).

DIAGNÓSTICO

Para determinar si existe un exceso de pelo terminal, debe compararse a la mujer

en estudio con la población normal. Existen varios métodos, pero el más utilizado es el
score de Ferriman y Gallwey modificado (J Clin Endocrinol Metab 1961;21: 1440). Estos
autores estudiaron a una población de mujeres caucásicas inglesas y establecieron 9
 sitios del cuerpo donde debía determinarse la presencia de pelo terminal, asignando a
cada zona un puntaje de 0 a 4 puntos. Los sitios a examinar son: labio superior, mentón,
zona pectoral, abdomen superior, abdomen inferior, dorso alto, región lumbar, brazos y
muslos. En teoría, por tanto, el puntaje máximo sería 36. Se estableció que el 95% de las
mujeres normales tenían un score menor de 8; puntajes superiores son indicativos de
hirsutismo. Debe considerarse que la manifestación de hirsutismo depende de aspectos
raciales, siendo menor en asiáticas e indígenas americanos, y mayor en las mujeres de
origen mediterráneo o de medio oriente. Hubo dos zonas como antebrazos y piernas,
que no discriminaban bien entre normales e hirsutas, por lo que no se les considero en
el score. Otro sitio excluido fue la mejilla.

Figura 1. ESQUEMA DE PUNTUACION DEL SCORE DE FERRIMAN Y GALLWEY

Score de Ferriman y Gallwey. Se asigna con puntaje 0 (sin pelo) a 4 (francamente

virilizado) a cada una de las 9 zonas del cuerpo más sensibles a andrógenos, y estos
puntajes individuales son sumados para determinar el score de hirsutismo hormonal.
(Hatch R et al. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 815-830)

PATOGENIA
El hirsutismo es el resultado de un exceso de andrógenos séricos circulantes en
forma libre, y/o de un aumento de la sensibilidad de los folículos pilosos a los andrógenos
(hirsutismo idiopático). Algunas mujeres hirsutas tienen además trastornos menstruales
de tipo anovulatorios y, más raramente, pueden manifestarse con virilización.
El exceso de andrógenos puede tener varios orígenes. El exceso de testosterona
suele ser de origen ovárico; de dehidroepiandrosterona y su sulfato (DHEAS y DHEA-S)
de las suprarrenales; y de androstenediona de cualquiera de los dos orígenes. La DHEA y
DHEA-S son andrógenos muy débiles, aunque pequeñas cantidades de ellos pueden
transformarse en androstenediona y testosterona en las suprarrenales y tejidos
periféricos.

ETIOLOGIA
Las etiologías que con más frecuencia se asocian a hirsutismo se presentan en la Tabla 1
siguiente y se analizan resumidamente a continuación.

TABLA 1. CAUSAS FRECUENTES HIRSUTISMO

Causas frecuentes Causas infrecuentes
Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) Drogas (Danazol, andrógenos exógenos)

Hiperplasia Suprarrenal Congénita

Hirsutismo idiopático
(deficiencia 21 hidroxilasa)

Hipertecosis

Tumores Ováricos productores de

andrógenos (Sertoli-Leydig, Granulosa
teca, células hiliares)

Tumores suprarrenales

Sindrome de Resistencia insulínica grave

Enfermedad de Cushing

Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP)

Es la causa más frecuente de hirsutismo y afecta entre el 5 y 7% de las

adolescentes. Se presenta con una importante diversidad en su cuadro clínico y no tiene
un “test” diagnóstico específico. Típicamente, se manifiesta desde la pubertad con
irregularidades menstruales, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné o alopecia
androgenética) o de laboratorio (aumento de testosterona o del índice de andrógenos
libres). La investigación de aspectos genéticos y moleculares permitirá lograr definir este
síndrome. Por ahora, existen diversas opiniones de expertos que intentan precisar sus
aspectos clínicos, definiendo criterios para diagnosticar la enfermedad.
La primera reunión de expertos fue patrocinada por el NIH (Instituto de Salud
Pública en Estados Unidos) en 1990, luego se elaboraron los Criterios de Rotterdam (2003)
y, por último, los criterios de la Sociedad AE-PCOS (Androgen Excess–SOP) (2006) (Tabla
2). En todos estos consensos se considera necesaria la exclusión de otras causas como la
hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa. La existencia de varios
sistemas de clasificación hace que el síndrome, en vez de aclararse, se haya hecho más
confuso. Por ello, es importante explicar que, en general, los componentes de estos 3
grupos de criterios son coincidentes. En todos se considera el exceso de andrógenos –
bioquímico y/o clínico, y el requisito de la exclusión de otras causas de éste (e.g.
hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa); y, en todos los grupos se
considera también la disfunción ovulatoria.

En síntesis, en la actualidad, el SOP sería definido por la presencia de:

• hiperandrogenismo: clínico y/o bioquímico,
• disfunción ovárica: oligo-anovulación y/u ovarios poliquísticos, y
• exclusión de patologías relacionadas

Esta definición irá evolucionando según los hallazgos de diversos focos de

investigación en desarrollo. El impacto individual del SOP es variable, dependiendo de la
gravedad de expresión de los componentes, y de la percepción de cada mujer en cuanto a
su salud reproductiva y metabólica. El hirsutismo, la obesidad y la infertilidad son las
quejas más comunes.

TABLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SOP

NIH Rotterdam AE-PCOS 2006

1990 2003
Se requieren los 2 criterios Se requieren 2 de los 3 criterios Se requieren los 2 criterios

1. Oligo- y/o anovulación 1. Hiperandrogenismo y/o

2. Signos clínicos hiperandrogenemia
y/o bioquímicos
1. Anovulación crónica de 2. Disfunción ovárica: oligo-
2. Hiperandrogenismo hiperandrogenis anovulación y/o
o mo morfología de ovarios
Hiperandrogenemia 3. Ovarios poliquísticos en poliquísticos
ecografía: > 12 folículos
de 2- 9mm en cada
ovario, o volumen
ovárico > 10 ml.

Fisiopatología del SOP

El SOP es una enfermedad poligénica compleja. Los mecanismos involucrados son
diversos y su interacción determina la expresión clínica, otorgando entonces una
diversidad de cuadros clínicos. Se han identificado hasta ahora alrededor de 100 genes
susceptibles para el desarrollo de SOP. Factores epigenéticos y factores ambientales,
como la obesidad, parecen exacerbar cualquier predisposición genética subyacente.

A continuación, se describen los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el

SOP:
1. Eje hipotálamo-hipófisis-ovario (ver módulo Ciclo Menstrual para el conocimiento de la
fisiología del ciclo ovulatorio)
a. ↑ frecuencia de pulsos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
En consecuencia:
b. ↑ frecuencia y la amplitud de pulsos de LH, resultando en un aumento de la
relación LH / FSH circulante. En consecuencia:
c. ↑ secreción de andrógenos en las células de la teca de los folículos ováricos.
d. Se afecta el desarrollo folicular.

2. Ovario
En el SOP está alterada la coordinación e interacción de: LH, FSH, factor de
crecimiento similar a la insulina 1 (IGF1), hormona antimülleriana (AMH), enzimas
involucradas en la conversión de andrógenos, y otros factores, llevando así a oligo-
ovulación y/o anovulación. Ocurre:
a. Sobre-estimulación de células tecales, por acción de LH y de insulina
b. Hipersecreción de andrógenos en las células tecales: afecta la maduración
folicular -> los andrógenos promueven la iniciación del crecimiento de los
folículos primordiales
c. ↑ folículos antrales pequeños en maduración y ↑ la producción de hormona
antimülleriana (AMH) por folículo.
d. Hipersecreción de AMH: altera el crecimiento folicular, por inhibición de
FSH e inhibición de la acción aromatasa
e. Inhibición de la actividad de la aromatasa: bloquea la conversión de
andrógenos a estrógenos, contribuyendo al exceso de andrógenos.
f. Hipersecreción de LH: puede causar luteinización prematura de las células
de la granulosa, produciendo cambios inapropiados en los folículos que
normalmente ocurren después de la ovulación.

3. Disfunción del tejido adiposo, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia

En el SOP, existe evidencia que la función de los adipocitos está alterada,
favoreciendo la resistencia a la insulina. La secreción basal de insulina está
aumentada, la extracción hepática de insulina está disminuida, y está alterada la
sensibilidad a la insulina.
La resistencia periférica a la insulina observada en el SOP puede ser el resultado, al
menos en parte, de la disfunción de los adipocitos:
-  actividad de lipasa lipoproteica
-  lipólisis estimulada por insulina
-  producción del transportador de glucosa GLUT4
- alteración del transporte de glucosa estimulado por insulina

La insulina está involucrada en la estimulación de las células tecales del ovario, ya

sea directamente a través del receptor de insulina o indirectamente a través del
receptor de IGF1.
4. Hiperandrogenismo
El aumento de la producción de andrógenos ováricos observada en la SOP se debe
principalmente al aumento de la síntesis de andrógenos por las células foliculares de
la teca, que muestran una mayor expresión de genes que codifican las enzimas
esteroidogénicas.
Una proporción de mujeres presenta exceso de andrógenos suprarrenales,
sugiriendo una hiperfunción suprarrenal; ésta podría ser secundaria a una
hiperrespuesta a ACTH y a mayor expresión de enzimas esteroidogénicas.
Por otro lado, la hiperinsulinemia, además de estimular directamente la secreción
de andrógenos ováricos, contribuye al hiperandrogenismo mediante la inhibición de la
síntesis hepática de SHBG (globulina transportadora de esteroides sexuales), llevando
al aumento de la proporción de testosterona libre circulante disponible para la acción.

Hirsutismo idiopático

Se diagnostica en mujeres hirsutas con andrógenos circulantes normales, ciclos

menstruales regulares y ausencia de otra causa de hirsutismo. La patogenia se
relacionaría a hiperactividad de la enzima 5 alfa reductasa en el folículo piloso mismo.

Hiperplasia suprarrenal congénita

Se deben a la falencia de un paso enzimático fundamental en la síntesis de

cortisol (habitualmente debido al déficit de 21 hidroxilasa), lo que condiciona un alza
compensatoria de ACTH y acumulación de precursores en la cadena sintética,
especialmente 17 OH progesterona (clave en el diagnóstico del trastorno) y andrógenos.
Las formas completas (perdedora de sal y virilizante simple) suelen manifestarse
al nacer, pero hay una variedad más sutil que se manifiesta tardíamente: hiperplasia
suprarrenal congénita no clásica, que puede confundirse con SOP. Esta última forma
tiene el cortisol plasmático normal y las manifestaciones son de hiperandrogenismo y
trastornos menstruales. Su frecuencia varía de acuerdo a la etnia estudiada y fluctúa
entre 1 a 15% de las mujeres hirsutas.

Tumores ováricos

En general aparecen a edad más tardía, son de evolución más rápida y presentan
concentraciones de testosterona superiores a 200 ng/dL. Constituyen alrededor del 5%
de todos los tumores ováricos. Pueden corresponder a tumores Sertoli-Leydig, tumores
granulosa-teca (o estromales) y tumores de células hiliares.

Tumores suprarrenales

Son muy raros. La mayoría son malignos y además los andrógenos (testosterona,
DHEA, DHEA-S) también pueden secretar cortisol y otros productos intermedios. Una
elevación de DHEA-S sugiere fuertemente el origen suprarrenal del trastorno; sin
embargo, su normalidad no lo descarta dado que algunos tumores pierden la habilidad
de sulfatación.

Síndrome de insulino resistencia grave.

En estos casos, el exceso de insulina circulante determina una sobre estimulación

de las tecas ováricas con aumento de secreción de testosterona. La insulina actuaría en
receptores de insulina y de IGF-1 en el tejido ovárico.

Drogas

Se refiere al tratamiento con testosterona o DHEA. El uso de Danazol, droga con

acción androgénica poco utilizada en el tratamiento de endometriosis, también se asocia
a hirsutismo.

EVALUACION DEL HIRSUTISMO

Clínica
La mayoría de los casos son debidos a SOP e hirsutismo idiopático. Debe
plantearse el diagnóstico diferencial con otras causas como las tumorales (inicio abrupto
y rápida evolución, inicio tardío, eventual virilización). Debe consignarse evolución de
los ciclos menstruales, drogas utilizadas, signos de resistencia insulínica, historia familiar
(frecuente en SOP y déficit de 21 hidroxilasa), score de Ferriman-Gallwey y presencia de
acné.

Laboratorio

En ayunas, entre las 8 y 10 am y en fase folicular (días 3º a 6º del ciclo) se debe

medir Testosterona, SHBG y 17 OH progesterona. La medición de otros andrógenos como
DHEAS o androstenediona se reserva para casos seleccionados.
Se debe calcular el índice de andrógenos libres (Testosterona en nmol/l x 100/
SHBG en nmol/l) siendo su valor máximo 4,5. Valores de testosterona >150 ng/dL hacen
necesario descartar un origen tumoral de la misma.
En mujeres con trastorno menstrual debe medirse, además, prolactina y TSH-T4 y,
en caso de sospecha de resistencia insulínica, puede requerirse test HOMA o TTG oral
midiendo glicemia e insulina.
En caso de sospecha de síndrome de Cushing se recomienda el test de medición
de Nugent, cortisol libre en orina de 24 horas o cortisol salival (ver capítulo Síndrome de
Cushing).
Si se sospechan lesiones tumorales suprarrenales u ováricas está indicado estudio
radiológico con TAC o RM. La ecotomografia transvaginal es útil en el diagnóstico de SOP
como también en la búsqueda de lesiones tumorales ováricas.
 Recordar que el SOP es un diagnóstico de exclusión: deben cumplirse los criterios
clínicos y bioquímicos señalados, y excluirse hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
con medición de 17 OH progesterona, hiperprolactinemia y, de acuerdo a la sospecha
clínica: acromegalia, síndrome de Cushing, tumores ováricos y/o suprarrenales.

TRATAMIENTO

Anticonceptivos orales (ACO)

Son útiles por distintos mecanismos:
1. Frenan la secreción de LH y, por ende, la producción ovárica de andrógenos
dependiente de dicha gonadotropina.
2. El efecto de los estrógenos a nivel hepático induce un aumento de la concentración
de la proteína transportadora de esteroides sexuales (SHBG), lo que disminuye la
fracción libre de andrógenos (recordar que es precisamente esta fracción libre de
andrógenos la que se une al receptor y es biológicamente activa).
3. En algunos preparados la progestina posee alguna acción antiandrogénica
(ciproterona, clormadinona, drospirenona). Están especialmente indicados en el SOP,
pero pueden también producir mejoría en hirsutismo idiopático.

Antiandrógenos
Son efectivos en hirsutismo y acné. El problema es que tienen potencial
teratogénico por lo que su uso como monoterapia no es recomendado y suele utilizarse
en conjunto con ACO.
1. Espironolactona: es la más utilizada en Estados Unidos (en dosis de 100mg al día
dividido en 2 dosis). Antagoniza el receptor de aldosterona y de andrógenos, e inhibe
enzimas involucradas en la síntesis de andrógenos.
2. Flutamida: es un antagonista no esteroidal del receptor de andrógeno y se usa en
dosis de 125 a 250 mg diarios. No está aprobada por la FDA para esta indicación
debido al riesgo potencial de hepatoxicidad que, aunque muy bajo, puede ser grave.
Dosis de 62,5 mg diarios no se han asociado a hepatotoxicidad.
3. Finasteride: en un inhibidor de la enzima 5 alfa reductasa tipo 2, enzima que
transforma testosterona en un andrógeno mucho más potente: 5 alfa
dihidrotestosterona. Se usa en dosis de 5 mg al día. Es teratogénica, por lo que debe
usarse asociado a ACO. Estaría especialmente indicada en hirsutismo idiopático. En
acné es inefectiva.

Glucocorticoides
La única indicación pudiera ser el tratamiento hiperplasia suprarrenal no clásica
por déficit de 21 hidroxilasa (sí están indicados en las formas más graves de hiperplasia
suprarrenal como la virilizante simple o perdedora de sal). Sin embargo, dado que son
poco efectivos en el manejo del hirsutismo, suelen reemplazarse por ACO asociado a
antiandrógenos.
Terapia tópica
Consiste en crema eflornitina que es efectiva sola o asociada a terapia láser en el
manejo del pelo facial excesivo. Su efectividad dura mientras se mantiene su uso.

Terapia cosmética y mecánica

En el primer rubro está el afeitarse, depilarse con pinzas o cera y la decoloración
de los pelos. La electrolisis y depilación láser son los métodos mecánicos disponibles y
supuestamente “definitivos”. Sin embargo, en presencia de hiperandrogenismo
reaparición de pelos o recaída.

EVOLUCION
A excepción de los casos de hirsutismo provocados por tumores, que deben ser
removidos, o drogas, que pueden suspenderse, el tratamiento del resto de las etiologías
suele ser indefinido, suspendiendo solo en caso de efectos adversos o búsqueda de
fertilidad.
Si se suspende la terapia, en forma relativamente rápida se retorna a la situación
basal en la mayoría de las pacientes. La respuesta del acné es relativamente rápida, en
semanas, cuando se utiliza antiandrógenos. El hirsutismo es de respuesta más lenta.
 USO CRÓNICO DE GLUCOCORTICOIDES E INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Dr. Thomas Uslar
Dr. René Baudrand

Objetivos:
• Aprender el enfrentamiento clínico de un paciente en tratamiento esteroidal
crónico respecto a sus complicaciones y precauciones.
• Manejar la sospecha y el tratamiento inicial de insuficiencia suprarrenal aguda
post suspensión de corticoides.

Introducción
En la actualidad los glucocorticoides (GC) son ampliamente utilizados en clínica,
tanto los GC naturales en la suplementación de la insuficiencia suprarrenal como los GC
sintéticos por sus efectos antiinflamatorios, inmunosupresores y citolíticos por diversas
especialidades médicas.
Existen distintos tipos de GC, los que se pueden clasificar según su origen en
naturales o sintéticos, según su vida media y tiempo de acción (corto, intermedio o
prolongado) y según su efecto o potencia gluco y mineralocorticoide (Tabla 1). A mayor
potencia y acción biológica, mayor probabilidad de desarrollar efectos adversos.

Tabla 1. Tipos de corticoides, dosis equivalente y potencia relativa

Dosis Vida media Acción
Potencia Potencia
equivalentes plasmática Biológica
GC MC
(mg) (min) (horas)
Acción Corta
-Cortisol (Hidrocortisona) 20 1 1 80 8-12
-Cortisona 25 0,8 0,8 30 8-12
-Deflazacort 5 4 1 80 < 12
Acción intermedia
-Prednisona-Prednisolona 5 4 0,8 180 12-36
-Metilprednisolona 4 5 0,5 180 12-36
-Triamcinolona 4 5 - 30 12-36
Acción prolongada
-Betametasona 0,6 25 - 300 36-72
-Dexametasona 0,5 30 - 300 36-72
GC= glucocorticoide. MC= mineralocorticoide

Los GC sintéticos son útiles en el tratamiento de una gran variedad de

enfermedades. Sin embargo, cuando el tratamiento es prolongado y/o las dosis de
corticoides elevadas, pueden aparecer numerosos efectos adversos.
Epidemiología:
Actualmente la prevalencia del uso de GC orales en la población comunitaria es
de entre 0,5 y 0,9% (65% mujeres), aumentando a 2,7% en mujeres mayores de 50 años.

Fisiología y Fisiopatología de los glucocorticoides:

Los efectos de los GC son múltiples y de tal trascendencia para el individuo que su
carencia es potencialmente mortal. Su principal función es ser hiperglicemiante,
aumentando la neoglucogénesis hepática y disminución de la secreción de insulina
pancreática; pero además ejercen efectos catabólicos sobre los lípidos, músculo y hueso.
Su uso clínico está determinado principalmente por su efecto inmunosupresor, donde
disminuyen la migración de las células inflamatorias, la producción de linfocitos y la
síntesis de prostaglandinas inflamatorias. Las acciones de los GC se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2. Acciones de los glucocorticoides en su función fisiológica y en exceso.

Sistema Función Fisiológica Exceso de Glucocorticoides
Metabolismo Mantiene glicemia en ayunas y Resistencia a la insulina, intolerancia
glucídico eleva glicemia en estrés. a la glucosa y diabetes mellitus.
Inhibe secreción de insulina.
Hígado ↑ enzimas neoglucogénicas. Hiperglicemia de ayuno, hiper-
trigliceridemia, hígado graso, ↓ HDL.
↑síntesis factores procoagulantes y
↓anti-fibrinolíticos.
Tejido graso ↑ los ácidos grasos libres para la Obesidad central o troncal, tungo y
gluconeogénesis. facies de luna.
Músculo ↑catabolismo muscular y provee Debilidad y atrofia muscular
aminoácidos para la proximal, ↑excreción urinaria de
neoglucogénesis. nitrógeno.
Inmunidad Involución de timo Estado de inmunosupresión con
↓ proliferación monocitos y Linfocitopenia, Monocitopenia,
presentación de antígenos, ↓↓ citoquinas.
↓ producción de IL-1, IL-6 y TNF α Granulocitosis.
Demarginación de neutrófilos. Aneosinofilia.
Cardiovascular ↑ contractilidad y respuesta Hipertensión arterial, disfunción
vascular a catecolaminas endotelial, ↑ eventos trombóticos
arteriales y venosos.
Riñón ↓absorción y reabsorción de Hipercalciuria, nefrolitiasis,
calcio ↑ resorción ósea Hiperparatiroidismo secundario e
↑reabsorción de sodio por acción Hipertensión arterial.
sobre MR
Hueso Inhibición de síntesis de colágeno Retardo de crecimiento y de edad
y de su depósito en hueso. ósea (niños). Osteoporosis (adultos)
Hipotálamo- ↓opioides endógenos Hipogonadismo hipogonadotropo.
hipófisis Menor respuesta FSH/LH a GnRh
 Animo Balance emocional adecuado Euforia inicial/depresión, psicosis
Apetito Aumenta apetito Hiperfagia y aumento de peso
Memoria Integración memoria trabajo y Deterioro de memoria
Sueño ejecutiva
Suprime sueño REM Insomnio
Evaluación de pacientes usuarios crónicos de corticoides:
Los factores que más influyen en las complicaciones de la terapia con GC son:
− Tipo y dosis de GC (a mayor potencia y dosis, mayor riesgo de eventos adversos).
− Vía de administración (la vía oral es la que más se asocia a complicaciones).
− Duración del tratamiento (el uso por más de 2-3 semanas tiene riesgo de supresión
del eje corticotropo).
− Horario de administración (la administración nocturna presenta más riesgo de
supresión del eje corticotropo).
− Condición del paciente (edad, sexo, enfermedad de base y comorbilidades).
− Interacción con otros fármacos.

Debido a la acción ubicua de los GC, en todo paciente usuario de GC crónicos se

debe realizar una evaluación multisistémica buscando y previniendo complicaciones:

i. Metabolismo Glucídico: Los GC pueden causar hiperglicemia y diabetes esteroidal que

se caracteriza por hiperglicemia postprandial, o descompensación de una diabetes
preexistente. El riesgo es dosis dependiente. Otros factores de riesgo para desarrollar
diabetes esteroidal son la edad avanzada y la obesidad. Se debe realizar medición de
glicemia, perfil lipídico y hemoglobina glicosilada periódicamente, además de
promover una alimentación baja en azúcares simples y realizar actividad física.

ii. Miopatía por corticoides: Se presenta como debilidad simétrica y proximal de las
extremidades superiores e inferiores. Las enzimas musculares suelen ser normales
(SGOT, LDH, CK total), y la electromiografía evidencia un patrón miopático. Su
tratamiento consiste en reducir las dosis de corticoides y prevenir su aparición con
ejercicio. Si no se pueden suspender los GC, para disminuir el riesgo de miopatía
podría ser útil el reemplazo de glucocorticoides fluorinados (ej. dexametasona) por
compuestos no fluorinados (prednisona o hidrocortisona).

iii. Inmune: Hay mayor riesgo de infecciones virales, bacterianas y por micobacterias. La
neumonía por Pneumocistis es uno de los cuadros más típicos, y se puede prevenir con
profilaxis antibiótica con cotrimoxazol en trasplantados de órganos sólidos o
hematológicos. Además, todo paciente usuario crónico de GC en dosis de
inmunosupresión debe vacunarse contra la influenza, neumococo y SARS-COV2.

iv. Cardiovascular: El uso de GC se asocia a mayor riesgo de eventos cardiovasculares en

proporción directa con la dosis administrada (RR 4,5 a dosis altas); lo cual sería
mediado por activación del receptor de GC (GR) y mineralocorticoide (MR). Es por ello
 que se debe establecer medidas de protección cardiovascular promoviendo estilo de
vida saludable, no fumar y manejar los factores de riesgo cardiovascular.
El uso de GC también se asocia a un aumento de los eventos trombóticos venosos por
aumento de los factores procoagulantes (factor VIII, IX y Von Willebrand y trombina) y
disminución de la capacidad fibrinolítica. Igualmente es proporcional a la dosis de GC
y mayor en situaciones de obesidad o post-intervenciones quirúrgicas, con un riesgo
similar a una cirugía de cadera o rodilla. Debido a esto es que se recomienda que los
pacientes con síndrome de Cushing endógeno o exógeno reciban profilaxis de
tromboembolismo venoso de rutina ante intervenciones quirúrgicas u otra situación
de mayor riesgo; y que las mujeres con esta condición tengan contraindicación de
anticoncepción hormonal con estrógenos.

v. Óseo: El riesgo de fractura aumenta con dosis > a 5-7,5 mg diarios de prednisona o sus
equivalentes. Su origen es multifactorial y comprende una disminución de la masa
ósea, alteración de la microarquitectura ósea y disminución de la absorción intestinal y
reabsorción renal de calcio. Es uno de los efectos adversos más frecuentes, ya que el
50% de los usuarios crónicos de GC presenta osteoporosis, principalmente en hueso
trabecular (columna lumbar). Es por esto por lo que en todo usuario crónico de GC se
debe promover medidas de salud ósea como el consumo de calcio 1200 mg diarios
idealmente en lácteos, mantener un adecuado nivel de vitamina D, no fumar, evitar el
alcohol y realizar ejercicio con carga regularmente (caminar). Además, se debe realizar
una densitometría ósea y tener un menor umbral para iniciar terapia antiresortiva.

vi. Gastrointestinal: El riesgo de úlcera péptica aumenta en usuarios crónicos de GC,

especialmente si se asocian a AINEs, como también en sujetos con antecedente de
sangrado gastrointestinal previo o usuarios de anticoagulantes. Se recomienda el uso
preventivo de inhibidores de la bomba de protones en todos los usuarios de
corticoides asociados a AINEs o con factores de riesgo para sangrado digestivo.

vii. Dermatológico: Suele aparecer en dosis > 5 mg diarios de prednisona o su equivalente.

Destacan el adelgazamiento de la piel, la aparición de estrías vinosas, acné y rosácea,
telangectasias, hipertricosis y facies cushingoidea. Además, es posible que aumente el
riesgo de cáncer de piel de tipo no melanoma.

viii. Oftalmológico: El efecto adverso ocular mas frecuente es la catarata de localización

subcapsular posterior (a diferencia de la catarata senil) y que no tiene relación con las
dosis ni vías de administración. Otra complicación es la aparición de glaucoma, con un
riesgo que es dependiente de la dosis y de la susceptibilidad genética.

ix. Sistema Nervioso Central: Puede haber deterioro de la memoria con dosis ≥ 5 mg
diarios de prednisona por más de un mes, y predisposición a la demencia. A nivel
emocional, puede haber aparición de euforia al inicio del tratamiento e incluso psicosis
esteroidal; en cambio el uso crónico puede favorecer la depresión (10%), hipomanía
(30%) y eventualmente psicosis.
x. Eje Hipotálamo Hipófisis Suprarrenal (HHS): El eje HHS se puede suprimir con dosis > 5
mg diarios de prednisona por más de 2 semanas. Los GC suprimen la secreción del
CRH hipotalámico y ACTH hipofisiaria, que induce a atrofia de las zonas fascicular y
reticular de la corteza suprarrenal. Esta atrofia puede durar un año o más y expone al
paciente a riesgo de insuficiencia suprarrenal secundaria. En base a esto es que todo
paciente con riesgo alto o intermedio de supresión del eje nunca debe ser privado de
GC de manera brusca y debe ser suplementado con GC en dosis de estrés ante
infecciones sistémicas, procedimientos invasivos, etc.

Suspensión del tratamiento con GC en usuarios crónicos (> 2-3 semanas):

Se debe pensar en suspender la terapia esteroidal si se ha obtenido un beneficio
terapéutico en plazo razonable, cuando hay efectos secundarios serios de difícil control o
en caso de complicaciones graves como la psicosis aguda o la ulceración corneal
herpética. Sin embargo, la suspensión de GC que ha sido usado por tiempo prolongado
puede desencadenar complicaciones como la insuficiencia suprarrenal secundaria,
reactivación o recaída de la enfermedad basal y el síndrome de privación esteroidal
(cansancio, fatigabilidad, anorexia, trastornos del ánimo, etc).
Tanto la supresión del eje como su recuperación dependen de la dosis/potencia y
del tiempo de uso. Muchos pacientes recuperan la función del eje HHS en semanas o
meses después de suspendidos los corticoides, pero otros pueden tardar hasta un año.
Se puede dividir a los usuarios de corticoides en grupos según el riesgo de supresión
del eje HHS:
a) Alto riesgo de supresión del eje HHS y de insuficiencia suprarrenal central ante su
suspensión, por lo que el retiro de los GC debe ser cuidadoso en quienes:
- Reciben prednisona > 20 mg/d o equivalentes por más de 2 semanas.
- Reciban dosis de corticoides vespertinas o antes de dormir por más de 1 semana.
- Presenten fenotipo cushingoideo.
- Antecedente de crisis suprarrenal por suspensión de corticoides crónico
- Uso concomitante con corticoides en otras vías o de inhibidores potentes de
CYP3A4.
b) Riesgo intermedio de supresión del eje, pero que el desarrollo de una insuficiencia
suprarrenal aguda es altamente riesgoso: usuarios de prednisona entre 7,5-20 mg/d
por más de 2-3 semanas y que sean sometidos a sometidos a cirugía mayor, presenten
una infección sistémica grave, entre otros.
c) Bajo riesgo de supresión del eje HHS, en quienes:
- Reciben GC por menos de 2-3 semanas, independientemente de la dosis.
- Reciben GC en dosis bajas y días alternos.

Existe escasa evidencia para favorecer un determinado régimen de retirada, o en

qué plazos y con qué dosis se debe realizar; pero se recomienda reducir las dosis hasta
llegar a Prednisona 5 mg o Hidrocortisona 20 mg o equivalente, y en lo posible en días
alternos. Luego la suspensión dependerá del riesgo de supresión de eje HHS:
 Cuando los pacientes de riesgo intermedio y bajo de supresión del eje lleven varias
semanas asintomáticos con Prednisona 5 mg/d o equivalente, se recomienda medir
cortisol sérico matinal suspendiendo la dosis de GC de ese día y del día anterior y tomar
conducta según su resultado:
- Si el cortisol es <5ug/dL, indica supresión del eje con insuficiencia corticotropa, por lo
que se debe mantener la dosis de GC.
- Si el cortisol es >14ug/dL, indica suficiencia del eje y se puede suspender el tratamiento
esteroidal.
- Si el cortisol sérico está entre 5-14ug/dL, se debería realizar un test de estímulo con
ACTH. Si no existe disponibilidad de efectuar test de ACTH, el planteamiento general
considerar que todo paciente sometido a terapia esteroidal crónica tiene su eje HHS
suprimido durante el año posterior a la suspensión de la terapia, por lo que deben ser
suplementados en condiciones de estrés.
Los pacientes con alto riesgo de supresión del eje HHS deberían ser sometidos al
test de estimulación con ACTH, y si la función suprarrenal persiste suprimida, debe
mantenerse al individuo con dosis de reemplazo de cortisol (hidrocortisona) hasta su
recuperación.
En pacientes con riesgo incierto de supresión del eje, se sugiere usar dosis de
estrés ante situaciones clínicas que lo justifiquen y luego evaluar el eje con cortisol
plasmático matinal.

Para realizar la prueba de estimulación con ACTH (cortisol basal y post ACTH), es
importante recordarle al paciente que debe suspender los glucocorticoides por 24 h antes
de efectuarlo, y realizar el examen en ayunas y antes de las 9:00 hrs. Se considera
insuficiencia suprarrenal si el cortisol plasmático post estímulo 30 min es <15 ug/dL
(medido por Elecsys II), criterio que da sensibilidad de 97,5%. Además, es importante
recordar que las usuarias de anticoncepción hormonal combinada (ACO) y terapia
hormonal de reeemplazo (THR) tienen aumento de la CBG o proteína transportadora de
cortisol, por lo que presentan cortisoles séricos más altos y no existe un punto de corte
estandarizado en esta población.

Insuficiencia Suprarrenal Secundaria o Central:

Como ya se mencionó, el principal riesgo ante la suspensión brusca de la terapia
esteroidal en un usuario crónico es la insuficiencia suprarrenal (ISR) secundaria; que se
diferencia de la ISR primaria por la ausencia de síntomas por déficit de
mineralocorticoides (hipotensión, apetencia por la sal), ya que la zona glomerulosa donde
se sintetiza aldosterona es regulada por Renina y no por ACTH.
 Las manifestaciones clínicas de la ISR secundaria van a depender de la magnitud y
de la deficiencia de glucocorticoides, y habitualmente se caracterizan por compromiso del
estado general con debilidad y/o astenia, pérdida de peso, anorexia, náuseas y vómito,
dolor abdominal (que puede simular un abdomen agudo), diarrea, entre otros.
Tabla 3: Manifestaciones clínicas de crisis suprarrenal
La crisis suprarrenal es
la presentación súbita y grave Signo o síntoma %
de Insuficiencia SR. Si bien es Hipotensión y Shock >90
más frecuente en ISR primarias, Dolor abdominal en flancos o torácico bajo 86
también se presenta en ISR
secundarias o centrales por Fiebre 66
suspensión brusca de GC en Anorexia, náusea o vómitos 47
usuarios crónicos o que tengan Confusión mental o desorientación 42
enfermedades intercurrentes. Rigidez abdominal o Blumberg 22
En los exámenes de laboratorio
Hipoglicemia (rara en adultos) -
habitualmente se detecta
hiponatremia, hiperkalemia (en Cefalea súbita, pérdida de visión o defectos -
ISR1°ria) e hipercalcemia leve. campimétricos en apoplejía Hipofisiaria.

Educación de pacientes en tratamiento, (crónico

en con GC
Para el adecuado control crónico de estos pacientes y para evitar que se
desencadene una crisis suprarrenal recomendamos las siguientes intervenciones:
1) Por ningún motivo puede interrumpir bruscamente el tratamiento, a menos que su
médico tratante lo indique.
2) Uso de medalla/pulsera que lo identifique como usuario crónico de corticoides.
3) Educación del paciente y de su grupo familiar en los siguientes aspectos:
− Ajustes de dosis en situaciones de estrés:
o En caso de fiebre o infección febril >38°C, debe aumentar la dosis de
hidrocortisona oral a al doble, si >39°C al triple por 3 días o hasta que ceda
la fiebre, luego volver a su dosis habitual. Además debe consultar a un
médico para definir el diagnóstico y si requiere otro tratamiento.
o En caso de tratamientos invasivos menores (extracción dental, endoscopía,
colonoscopía, etc.) debe aumentar su dosis de glucocorticoide al doble el
día previo.
o En caso vómitos frecuentes, diarrea abundante o necesidad de cirugía o
procedimiento invasivo mayor, debe recibir hidrocortisona endovenosa 50
mg c/8 hrs.
− Importancia de adherencia a la terapia y reconocer los síntomas de alarma de
insuficiencia suprarrenal para contactar a su médico o consultar a un servicio de
urgencia.
Identificación y tratamiento de la crisis suprarrenal
La crisis suprarrenal es una complicación aguda que se asocia a morbimortalidad, y
el tratamiento oportuno de la crisis ha demostrado ser el principal factor en reducir el
riesgo de este desenlace. Se recomienda:
- Sospechar crisis suprarrenal en paciente usuario de GC crónicos con suspensión de
terapia o sustitución inadecuada en caso de estrés con cuadro de vómitos, astenia
e hipotensión.
- Ante su sospecha, iniciar tratamiento con hidrocortisona 100mg en bolo EV (o
50mg/m2 en niños), además del aporte de fluidos isotónicos endovenoso. Luego se
debe mantener una dosis de estrés de 50 mg c/8-6 horas en bolo o aporte en
bomba de infusión continua 150-200 mg en 24 horas (50-100 mg en niños).
- Se debe identificar y tratar condiciones gatillantes (ej. infecciones, cuadros
gastrointestinales, suspensión de tratamiento) y no postergar la terapia con
hidrocortisona para realizar pruebas diagnósticas.
- La terapia de mantención durante la hospitalización requiere de hidrocortisona
endovenosa en dosis decrecientes hasta lograr la estabilización, y luego cambiar a
vía oral o enteral si está asegurada.

Conclusiones
• Los GC son ampliamente utilizados en clínica por sus efectos antiinflamatorios e
inmunosupresores por diversas especialidades médicas, pero debe tenerse en cuenta
la alta frecuencia de efectos adversos y riesgo de insuficiencia suprarrenal. Es por esto
por lo que su uso debiera ser en la dosis más baja y por el menor tiempo posible.
• Los efectos adversos por los GC son multisistémicos y pueden aparecer ante el uso
agudo en dosis altas o en usuarios crónicos >5-7,5 mg de prednisona o equivalente. Es
por lo que en todo usuario de GC se debe realizar una evaluación multisistémica
buscando complicaciones y establecer medidas de prevención.
• La suspensión del tratamiento esteroidal que ha sido usado por tiempo prolongado
puede presentar complicaciones asociadas, como la insuficiencia suprarrenal
secundaria, recaída de los síntomas de la enfermedad en tratamiento y el síndrome
de privación esteroidal.
• Los usuarios crónicos de CG pueden estratificarse según riesgo de supresión del eje
HHS, lo cual incide en la conducta ante el deseo de suspensión de la terapia
esteroidal:
o Los pacientes de riesgo bajo e intermedio de supresión ISR, se puede evaluar la
suficiencia del eje midiendo cortisol matinal suspendiendo la dosis de GC del día
anterior. En estas condiciones, un cortisol <5 ug/dl es sugerente de insuficiencia
suprarrenal y valores >14 ug/dl sugieren la recuperación total del eje y permiten
suspender la terapia esteroidal con seguridad.
o En los pacientes de alto riesgo de supresión de eje o aquellos del grupo anterior
que tienen un cortisol matinal en rango intermedio (5-14ug/dL), se sugiere
realizar una prueba de estimulación con un cortisol basal y post ACTH para
definir la suspensión de la terapia esteroidal.
 o En caso de no disponer de un test de estimulación, se sugiere asumir
insuficiencia del eje y suplementar siempre ante situaciones de estrés.
• La crisis suprarrenal es la presentación súbita y grave de deficiencia de GC. Es
importante sospecharla ante pacientes de riesgo y que presenten hipotensión o
síntomas abdminales, e iniciar tratamiento con hidrocortisona endovenosa
inmediatamente ante su sospecha.
 HIPER E HIPOCALCEMIA
Dr. Gilberto González V.

Objetivos:
1. Reconocer las manifestaciones asociadas a hiper e hipocalcemia.
2. Establecer el estudio mínimo necesario para el estudio de la hipercalcemia e hipocalcemia.
3. Conocer el manejo de las etiologías más frecuentes de hipercalcemia.

Introducción:
El calcio es el principal catión divalente del extracelular (LEC) y cumple múltiples funciones
en el organismo. Entre éstas, destacan la de regular la excitabilidad neuromuscular, la
contractilidad muscular y miocárdica, la permeabilidad de membranas, la secreción de algunas
hormonas, además de ser cofactor de la coagulación y el mineral más abundante del esqueleto.
Normalmente, el calcio circulante en el plasma se encuentra como calcio iónico o biológicamente
activo (50%), unido a albúmina (40%) y unido a aniones (10%). La suma de estas fracciones es la
calcemia total, cuya medición es suficiente para la mayoría de los pacientes cuando se desea en
la práctica clínica descartar un trastorno de la homeostasis cálcica. Sin embargo, en pacientes
hipoalbuminémicos, esta medición pierde exactitud y en tales casos deberá utilizarse la fórmula:

Calcemia corregida (mg/dL) = Calcemia medida (mg/dL) + (0,8 x (4 – albuminemia (g/dL))

En cambio, en pacientes críticos, dado la coexistencia de múltiples factores que afectan la

interpretación de la calcemia total, se recomienda la medición directa del calcio iónico, técnica de
mayor costo y no siempre asequible.

Normalmente, la calcemia está sometida a un control homeostático muy preciso, resultante

de la integración de flujos bidireccionales entre el LEC por una parte y el hueso, riñón y tubo digestivo
por otra; evitando variaciones >1% diario en la concentración del calcio iónico. Para ello, existen dos
hormonas principales: PTH que actúa a nivel óseo y renal, promoviendo el flujo de calcio desde estos
sitios hacia el LEC, y el calcitriol o 1,25(OH)2D3, compuesto más activo de la vitamina D, que actúa
estimulando la absorción intestinal de calcio. A continuación, se revisan los trastornos más comunes
de la calcemia.
Hipercalcemia

Definición: es el aumento del Calcio iónico en LEC, equivalente a calcemia total > 10,5 mg/dL.

Incidencia: Población general: 1/1.000 pacientes; hospitalizados: 0,5 – 1,0 %

Manifestaciones clínicas: son inespecíficas y se relacionan con: velocidad de instalación (ver tabla
1), enfermedad subyacente y grado de hipercalcemia, que se define a continuación:
a) Hipercalcemia leve: calcemia 10,5-12,0 mg/dL.
b) Hipercalcemia moderada: calcemia 12,0-14,0 mg/dL.
c) Hipercalcemia grave: calcemia > 14,0 mg/dL (crisis hipercalcémica).
Tabla 1: Manifestaciones clínicas de la hipercalcemia según velocidad de instalación y severidad.

Hipercalcemia Aguda y/o Hipercalcemia Crónica y leve

moderada a grave
Neurocognitivo Desorientación a Coma Disfunción cognitiva, Depresión.
Cardiovasculares Bradicardia, Bloqueo AV 1er grado, HTA,
QT acortado Mayor sensibilidad a digitálicos
Gastrointestinales Anorexia, náuseas y vómitos Constipación, Pancreatitis aguda
Úlcera Gastroduodenal
Musculares Hiper-reflexia Fatigabilidad, Dolor de Extremidades
Renales DI nefrogénica (polidipsia, Nefrolitiasis, nefrocalcinosis,
poliuria, deshidratación) Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia Renal aguda

Causas: Las causas más frecuentes (≈ 90% de los casos) son:

 En paciente ambulatorio, el Hiperparatiroidismo primario (HTP 1º) asintomático.
 En paciente hospitalizado, la Hipercalcemia del cáncer, ya sea por metástasis líticas
(Mieloma múltiple, Ca. de mama), síntesis tumoral de PTHrp (péptido relacionado a PTH
en Ca. escamoso de cabeza y cuello, hipernefroma o Ca de ovario y mama), o por
producción ectópica de vitamina D (Linfomas).

Existen otras causas menos frecuentes (≈10% de los casos), como la hipercalcemia
inducida por fármacos (tiazidas, intoxicación por vitamina D o uso crónico de Litio); otras
relacionadas con insuficiencia renal (HPT 3º) y causas misceláneas como hipertiroidismo,
insuficiencia suprarrenal, sarcoidosis, etc.

Figura 1 Algoritmo para estudio y tratamiento de hipercalcemia

* Se sugiere el estudio secuencial con Electroforesis de Proteínas en sangre y orina,
TAC tórax, abdomen y pelvis, Mamografía (mujeres).
Tratamiento: depende de la severidad y de la etiología de la hipercalcemia:
1. Hipercalcemia leve. Independiente de la etiología, en todo paciente con hipercalcemia se deben
promover las siguientes medidas generales, las cuales pueden ser el tratamiento único en el caso
de hipercalcemia leve, mientras se resuelve la causa específica:
 Evitar reposo: la inmovilización promueve mayor resorción ósea y riesgo de agravar la
hipercalcemia.
 Hidratación adecuada: la hipercalcemia promueve la deshidratación, lo cual agrava la
hipercalcemia, por lo que en todo paciente hipercalcémico debe promoverse hidratación
adecuada.
 Dieta normocálcica: la evidencia muestra que la restricción de alimentos ricos en calcio (ej.
lácteos) no modifica la hipercalcemia y puede promover mayor deterioro óseo, por lo que NO
deben restringirse.
 Evitar diuréticos, en especial los con efecto hipercalcemiante (tiazídicos, indapamida), ya que
tienen riesgo de agravar el VEC bajo, promoviendo mayor falla renal e hipercalcemia.
 Suspender fármacos que pueden agravar la hipercalcemia (suplementos de calcio, vitamina
D, etc).
2. Hipercalcemia moderada. El manejo dependerá de los síntomas:
a) Asintomático: Tratamiento como hipercalcemia leve.
b) Sintomático: Compromiso de conciencia, alteraciones electrocardiográficas, compromiso renal,
entre otros. El manejo es como hipercalcemia grave (ver abajo)

3. Hipercalcemia grave: se muestra en la Figura 2.

Figura 2: Tratamiento de primera línea de hipercalcemia grave.

*Cada 100mEq de Na+ se excretan 40mg de Ca++. Considere uso de furosemide después de corregida
deshidratación y si hay sobrecarga de volumen con insuficiencia cardiaca congestiva.
**Ibandronato se asocia a menor riesgo renal y es preferible (dosis 2-3 mg) cuando se tiene que usar
bisfosfonato en pacientes con función renal disminuida (clearance creatinina < 35 ml/min).
***Diálisis: calcemia >18mg/dL, insuficiencia renal aguda anúrica, insuficiencia cardiaca congestiva, fracaso a
tratamiento, presencia de arritmias malignas.
Hipocalcemia
Definición. Es la disminución del calcio iónico en LEC, equivalente a calcemia total < 8,5 mg/dL.
Incidencia: Se ha descrito entre el 18- 85% de los pacientes hospitalizados en cuidados intensivos,
debido a múltiples factores asociados (hipoalbuminemia, administración quelantes (bicarbonato),
trasfusiones sanguíneas, déficit de vitamina D, resistencia a PTH secundaria a sepsis, etc. En otros
pacientes < 1%.
Manifestaciones clínicas: En hipocalcemia aguda, la presencia de tetania o aumento de la irritabilidad
neuromuscular es bastante específica. Otras manifestaciones son inespecíficas y dependen del
tiempo de evolución de la hipocalcemia. En casos crónicos, puede haber además de lo anotado en la
tabla siguiente, dentición anormal (falla de erupción, hipoplasia del esmalte, abscesos); piel seca
y gruesa, alopecia, y uñas quebradizas.

Tabla 2: Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia según velocidad de instalación y severidad.

Hipocalcemia Aguda Hipocalcemia Crónica

Cardiovasculares Disfunción miocárdica, Disfunción miocárdica,
hipotensión, QT prolongado Menor sensibilidad a digitálicos
Neuromusculares Tetania: parestesias, calambres, Fatigabilidad, signos extrapiramidales,
signos de Chvostek y Trousseau, disfunción cognitiva, demencia.
tetania, espasmo carpopedal y
glótico, broncoespasmo,
convulsiones.
Oculares Edema de papila Cataratas subcapsulares.

Causas: Las causas más frecuentes son las siguientes:

a) Hipoparatiroidismo: post quirúrgico es la causa adquirida más frecuente, pero también existen
hipoparatiroidismos de origen autoinmune (asociado o no a un Sd. Poliglandular autoinmune); y
congénitos, dentro de los cuales se destaca el Sd. Deleción 22q11.2 (Sd. de DiGeorge o
velocardiofacial) por su asociación con cardiopatía congénita (tetralogía de Fallot), facies
característica, alteraciones en el paladar, disfunción inmune, entre otros.
b) Deficiencia de vitamina D: habitualmente ésta es prolongada y severa (25OHD <10ng/ml) como
se observa en malabsorción intestinal (ej. enfermedad celíaca), insuficiencia hepática o renal.
c) Hipomagnesemia (menor secreción o acción de PTH).
En todos estos casos hay menor ingreso de calcio iónico al LEC.

Otras causas menos frecuentes son la pancreatitis aguda, alcalosis respiratoria aguda, sepsis,
hiperfosfemia aguda, Sd. Hueso hambriento, metástasis osteoblásticas múltiples, etc. En estos casos
hay aumento del flujo de salida del calcio iónico desde LEC.
Figura 3: Algoritmo diagnóstico de la hipocalcemia.

Tratamiento: Varía según la gravedad y etiología de la hipocalcemia. A continuación, se muestra un

algoritmo para el tratamiento de la hipocalcemia (Figura 4).

Figura 4: Algoritmo del manejo de hipocalcemia

*El efecto del calcio ev. persiste por 2-4 horas, por lo que siempre luego del bolo inicial se debe
mantener con una BIC hasta estabilizar al paciente (calcemia > 7,5 mg/dL y asintomático), y luego
realizar un traslape al tratamiento oral según valor de PTH y etiología.
Tabla 3: Fármacos utilizados en el tratamiento de la hipocalcemia.

Fármaco Dosis
Gluconato de calcio al 10% (ampolla) Inicio: 1 ampolla ev. en 10-20 minutos (bolo lento)
(aporta 93 mg de calcio elemental) Mantención BIC 0,5-1,5 mg calcio/kg/hr.
Requiere monitoreo de ECG
Carbonato o Citrato de calcio 0,5-1,0g oral c/4-6 horas
Vitamina D
 Calcitriol (1,25OHD) 0,5-2,0mcg oral/d
 Alfacalcidol (1`OHD) 0,5-2,0mcg oral/d
 Colecalciferol (D3) 50.000 UI oral c/semana x 6 semanas (al inicio) vs
2.000 UI oral/d.

Sulfato de Magnesio al 20% (ampolla) Inicio: 1 ampolla ev. en 10-20 minutos

(aporta 2g de Mg) Mantención: (Mg < 0,8mEq/L) 1g/hora
Requiere Función renal normal y monitoreo de ECG.
Magnesio oral 1 comprimido c/8-12 horas.

Conclusiones:
• La homeostasis cálcica es regulada eficientemente por PTH y vitamina D, las cuales promueven flujos
de calcio hacia el LEC desde el hueso, rinón e intestino; manteniendo el calcio iónico normal. La
alteración en la síntesis o acción de PTH y/o vitamina D provocará alteraciones en la calcemia (hiper
o hipocalcemia).
• Las manifestaciones de hipercalcemia son variadas e inespecíficas, siendo las principales la
osteoporosis, nefrolitiasis y neurocognitivas; mientras que la hipocalcemia puede sospecharse ante
la presencia de tetania o aumento en la excitabilidad neuromuscular.
• La causa más frecuente de hipercalcemia en paciente ambulatorio es el Hiperparatiroidismo 1° (HPT
1°) y en el paciente hospitalizado la hipercalcemia tumoral.
• Las dos causas más frecuente de hipocalcemia son el hipoparatiroidismo (más frecuentemente post-
operatorio) y la insuficiencia renal crónica.
• El diagnóstico diferencial inicial de hipocalcemia requiere al menos la medición concomitante de:
PTH-calcemia, creatinina y magnesio en plasma. Si es posible, debe agregarse también la medición
de vitamina D (25OHD).
• En presencia de función renal y magnesemia normales, una hipocalcemia con PTH no-elevada es
causada por hipoparatiroidismo. En caso de hipomagnesemia, la cual afecta secreción y acción de
PTH, debe corregirse la hipomagnesemia antes de establecer diagnóstico definitivo de la causa de
hipocalcemia.

Referencias:
1. Bushinsky DA. Calcium. Lancet 1998; 352: 305–11.
2. Cooper M etal. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 2008; 336:1298-302.
3. Weiss-Guillet et al, Diagnosis and management of electrolyte emergencies. Best Practice &
Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2003; 17: 623–651.
 1

OSTEOPOROSIS

Dr. Gilberto González V.

Objetivos:

1. Conocer los fundamentos de la fisiopatología y diagnóstico de la osteoporosis

posmenopáusica.
2. Establecer el estudio necesario para el correcto tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica.
3. Aplicar medidas de prevención y tratamiento general de la osteoporosis posmenopáusica.

Posterior a la menopausia, el esqueleto de la mujer transcurre silenciosamente con

pérdida de su masa ósea. Esta pérdida, asociada a otras alteraciones en el metabolismo óseo,
determinará en algunas pacientes aumento en su riesgo de fractura. La complicación más
temida de este proceso es la fractura osteoporótica, que es la expresión clínica patológica y final
del mismo. Así, en la actualidad existe consenso en definir conceptualmente a la osteoporosis
como una: “enfermedad esquelética sistémica caracterizada por resistencia ósea disminuida,
que predispone a un riesgo aumentado de fractura”.

Epidemiología
Las fracturas osteoporóticas más frecuentes ocurren en vértebras, antebrazo distal,
cadera y húmero. En EE.UU. y Europa se ha estimado que para una mujer a los 50 años, el riesgo
de por vida de sufrir alguna fractura osteoporótica es alrededor de 1 en cada 2 mujeres. Las
fracturas osteoporóticas son causa de morbilidad (dolor, discapacidad) y también de mortalidad
importante. En EE.UU. y Europa, se ha demostrado una reducción promedio de la sobrevida
hasta del 30% a los 5 años, posterior a la ocurrencia de la fractura. En Chile, no disponemos de
estimaciones similares.

Fisiopatología
La causa fundamental de las fracturas osteoporóticas es la disminución en la resistencia
esquelética al trauma. La resistencia esquelética es una propiedad del hueso que resulta de la
interacción de múltiples factores, principalmente: masa ósea, recambio óseo,
microarquitectura y mineralización ósea. De todos estos, el que explica predominantemente la
resistencia esquelética y es medible en clínica, es la masa ósea.
El concepto de masa ósea alude a cantidad total de tejido óseo, integrando en ello la
matriz orgánica ósea, constituida mayoritariamente por fibras colágenas. Sobre esta matriz de
fibras colágeneas, se deposita ordenadamente el componente mineral óseo, que corresponde
principalmente a cristales de fosfato de calcio como hidroxiapatita [Ca10 (PO4)6(OH)2.
Finalmente, se incluye en la masa ósea las células del hueso: osteoblastos (células formadoras
de hueso), osteoclastos (células destructoras de hueso) y osteocitos, que derivan de los
osteoblastos y que quedan incluidos en el hueso recién formado, estableciendo una red sensible
a estímulos mecánicos y otros.
 2

La masa ósea varía ampliamente a lo largo de la vida, aumentando desde el nacimiento

hasta llegar a su máximo, alrededor de los 30 años, cuando se alcanza la masa ósea máxima del
individuo. La herencia es la influencia más importante que explica la variación interindividual de
la masa ósea máxima. Una vez alcanzada la masa ósea máxima y durante toda la vida restante,
el hueso es renovado a través de la destrucción continua de pequeñas cantidades del mismo
(resorción ósea) y reemplazo de éstas por hueso nuevo (formación ósea), transcurriendo ambas
etapas normalmente en forma acoplada y cíclica. Este proceso, denominado recambio óseo,
asegura la mantención de la masa esquelética, como también la existencia de un hueso
mecánica y metabólicamente competente, al reparar daños estructurales (microfracturas) y
permitir el flujo de iones con el espacio extracelular. Fruto de este verdadero “programa de
mantención preventivo” de la salud ósea, el 10% del esqueleto es renovado anualmente.
Actualmente se conoce que la influencia de factores genéticos, nutricionales, mecánicos,
hormonales, farmacológicos y otros que determinan la masa ósea, actúan en último término
sobre los osteocitos, los cuales modifican el recambio óseo, induciendo cambios en la síntesis de
proteínas que aumentan o previenen la actividad osteoclástica o destrucción ósea (e.g ligando
del RANK y Osteoprotegerina respectivamente) o bien disminuyendo la actividad osteoblástica,
es decir, la formación ósea (e.g esclerostina).
Posterior a la madurez esquelética, la masa ósea permanece estable en ambos sexos
hasta alrededor de los 50 años. Sin embargo, en la mujer cuando acontece la menopausia se
inicia una pérdida acelerada de masa ósea que puede alcanzar, según factores hereditarios
nuevamente, hasta el 30% de la masa ósea máxima en la década posterior a la menopausia. Esta
pérdida ósea acelerada es más acentuada en la columna vertebral y es exclusiva de la mujer.
Luego, desde la sexta década de la vida en adelante y común para ambos sexos transcurre una
pérdida de masa ósea lenta y progresiva, relacionada con el envejecimiento que afectará
también a las caderas, sobre todo después de los 75 años. A cualquier edad, la masa ósea es
mayor en el varón que en la mujer y en la raza negra versus la blanca, con valores intermedios
en población asiática.

Diagnóstico
Desde el punto de vista clínico es posible diagnosticar osteoporosis, en presencia de
cualquiera de las dos siguientes condiciones:
1. Fractura por fragilidad u osteoporótica. Se definen como tal aquellas que ocurren
espontáneamente o en presencia de trauma de baja energía en mayores de 40 años; este
mismo trauma no produciría fractura en una persona sana. Clásicamente se incluyen:
fracturas de vértebra, cadera, antebrazo, húmero, tobillo, pelvis, etc. Se excluyen las
fracturas de huesos de la cara, cráneo, falanges u ortejos.
2. Densidad mineral ósea (DMO) anormal según criterio de la OMS. El mejor método
validado para el diagnóstico de osteoporosis es la densitometría ósea de doble fotón
radiológico (en inglés dual-energy x-ray absorptiometry o DXA). Básicamente, el equipo de
DXA emite sobre la zona del esqueleto a explorar dos tipos de fotones, uno de alta y otro de
baja energía. Mientras el primero de éstos atravesará tejidos blandos y hueso y su energía
será absorbida por un detector subyacente a la zona a explorar, el fotón de baja energía
será detenido por el hueso en forma proporcional a la masa ósea y por tanto menor energía
de este segundo fotón será absorbida por el detector respectivo. Esta diferencia de
 3

absorción es convertida por el equipo en un valor de densidad mineral ósea (DMO), según
la comparación que se establece respecto un calibrador interno o “fantoma” de DMO
conocida. La DMO se expresa en g/cm2 dado que la DXA realiza su exploración sobre el
hueso a analizar en un área determinada. En tal sentido, la DMO es un sustituto adecuado
de la masa ósea, que es cantidad de hueso por unidad de volumen (g/cm3).

Interpretación de la DXA
La DMO obtenida a través de la DXA, se compara respecto a la que alcanza un sujeto
normal de similar sexo, etnia y masa corporal a los 30 años, cuando se alcanza normalmente la
masa ósea máxima. La diferencia, en términos de desviaciones estándares (DE) de este valor, es
lo que se conoce como score o puntaje T. La OMS, utilizando el score T definió en 1994, 4
categorías posibles de resultado para este examen:
a) Normal: score T  –1,0 DE.
b) Osteopenia o baja masa ósea: score T entre –1,0 y –2,5 DE.
c) Osteoporosis: score T  –2,5 DE.
d) Osteoporosis grave: score T  –2,5 DE y una o más fracturas osteoporóticas.
Otra medida utilizada al analizar la DMO es el score Z. Este se obtiene cuando se
contrasta la medición de DMO con el promedio de población de similar edad, sexo y raza y da
cuenta de cambios de la DMO distintos de los atribuibles al envejecimiento normal (Figura 1).

Evaluación clínica
En toda mujer después de la menopausia se debe estimar el riesgo de fractura
osteoporótica. Ello permitirá seleccionar adecuadamente aquellas mujeres con indicación de
DXA, pesquisar posibles causas secundarias de osteoporosis si ésta es confirmada en la DXA y
determinar cuáles son las candidatas apropiadas para tratamiento farmacológico.
En la historia clínica es importante revisar los antecedentes mórbidos individuales y
familiares de fractura, ingesta de tabaco, fármacos y de calcio, así como del consumo excesivo
de alcohol. Una manera práctica de estimar la ingesta cálcica diaria es preguntar por el número
de porciones de lácteos ingeridos diariamente. Para ello se considera que cada porción de
lácteos (1 taza de leche o yoghurt, 2 rebanadas de queso o quesillo, etc.), aporta
aproximadamente 300mg de calcio elemental, a lo cual debe sumarse el aporte basal de calcio
proveniente de fuentes no lácteas que es de 300mg y de suplementos farmacológicos de calcio,
si los hubiere.
Hay otros dos antecedentes importantes de preguntar en la historia, uno es la ocurrencia
de caídas en el año precedente. Las caídas, especialmente si son recurrentes, aumentan el
riesgo de fractura osteoporótica y pueden reflejar condiciones subyacentes favorecedoras,
eventualmente modificables, tales como deficiencia de vitamina D, déficit visual, alteraciones de
reflejos inducidas por hipotensores, psicofármacos, etc.
El otro antecedente importante de consignar es el de la disminución de la talla. Estudios
demuestran que la disminución de talla de 4cm ó más, auto percibida respecto la talla final al fin
de la pubertad, o bien de 2cm ó más medida en el año precedente, se asocian
significativamente a la ocurrencia de fractura vertebral. El examen físico de la paciente suele no
aportar signos específicos, excepto en aquellas que se presentan con fractura reciente (dolor
local, impotencia funcional, etc.) o bien que han tenido fracturas vertebrales múltiples,
 4

originando la cifosis osteoporótica típica, lo cual representa una etapa muy avanzada de la
enfermedad.

Indicaciones de la DXA
Debe considerarse que la DXA no está indicada necesariamente en toda mujer después
de la menopausia, ya que es un elemento más para estimar el riesgo de fractura osteoporótica,
y su indicación debe estar basada en la estimación que se haga de ello por la historia clínica. Así,
si la evaluación clínica no revela elementos de riesgo elevado de fractura osteoporótica (e.g.
mujer de 52 años, con menopausia hace 1 año, sana, sin antecedente individual o familiar de
fractura osteoporótica o hábitos nocivos para la salud ósea), ésta no debería indicarse a priori.
Un resumen de las indicaciones de DXA se detalla en la Tabla 1.
Tabla 1: Indicaciones de la Densitometría Ósea

I. En mujeres postmenopáusicas
1. Mayores de 65 años.
2. Menores de 65 años con otros factores de riesgo adicionales para osteoporosis (e.g.
familiar directo con fractura de cadera, menopausia precoz, baja ingesta cálcica
prolongada, etc).
II. En cualquier paciente
1. Antecedente de fractura osteoporótica previa.
2. Hallazgo en radiografía simple de alteraciones sugerentes de osteoporosis.
3. Hombre mayor de 70 años.
4. Con indicación de tratamiento prolongado con glucocorticoides u otro fármaco adverso
para el hueso.
5. Con enfermedad que condicione baja masa ósea o pérdida ósea aumentada (e.g.
Hiperparatiroidismo primario).
6. Para el control de eficacia terapéutica (repetir DXA no antes de 1 año y en el mismo
tipo de equipo que el del primer examen).
7. Cuando los hallazgos de la DXA ayudarán a la decisión de terapia farmacológica.

Diagnóstico diferencial
La pérdida ósea después de la menopausia resulta habitualmente de la pérdida
relacionada al hipoestrogenismo, asociada o no a baja masa ósea máxima previo a la
menopausia. Dependiendo de la herencia y otros factores, ello puede llevar a la osteoporosis,
que se define en estos casos como primaria. Sin embargo, en el 25% a 41% de las pacientes con
diagnóstico de osteoporosis después de la menopausia, ésta puede corresponder o estar
influenciada por una causa secundaria, es decir, no relacionada con el hipoestrogenismo. La
correcta identificación de osteoporosis secundaria es muy importante, dado que la baja masa
ósea es una más de otras manifestaciones de la enfermedad subyacente (e.g., hipertiroidismo,
mal absorción gastrointestinal, etc.), y su tratamiento apropiado implica primero corregir la
enfermedad subyacente y luego, eventualmente, el de la baja masa ósea. De esta forma, en la
evaluación de paciente con osteoporosis después de la menopausia, debería siempre
descartarse a través de la historia clínica o con exámenes estas causas secundarias.
 5

En nuestra práctica, diferenciamos dos tipos de evaluaciones de laboratorio a realizar:

a) Estudio mínimo, que debería tener toda paciente con diagnóstico de osteoporosis (Tabla 2).
b) Estudio avanzado (Tabla 3), el cual se justifica principalmente para aquellas pacientes con
mayor riesgo de causas secundarias de osteoporosis, en especial en los casos de:
I. Disminución de la DMO mayor en caderas que columna en la década post
menopausia (a diferencia del patrón de pérdida normal de la postmenopausia en
que predomina la pérdida en columna), que puede reflejar hiperparatiroidismo
subyacente.
II. Score Z < -2,0 por tanto, pérdida ósea aumentada adicional al envejecimiento
normal y que puede reflejar morbilidad agregada.
III. Fracaso a tratamiento, que se debe pensar cuando en una paciente con
cumplimiento satisfactorio de terapia apropiada, se observa pérdida ósea
mantenida, habitualmente descenso de DMO > 2-3%/año en columna ó > 6-7%/año
en caderas.

Tabla 2: Estudio Mínimo de Laboratorio en Osteoporosis

Examen Resultado Interpretación posible

Hemograma-VHS Anemia, VHS  Mieloma múltiple. Mal absorción GI
Elevada Hiperparatiroidismo 1º, Neoplasia
Calcemia
Disminuida Hipovitaminosis D, Mal absorción GI
Elevada Insuficiencia renal
Fosfemia
Disminuida Hiperparatiroidismo 1º ó 2º
Albúmina pl. Disminuida Mal absorción GI
Hipovitaminosis D, Hiperparatiroidismo 1º ó 2º,
FA totales Elevadas
Daño hepático
Creatinina pl. Elevada Insuficiencia renal
Disminuida Hipertiroidismo
TSH
Elevada Hipotiroidismo
PTH Elevada Hipovitaminosis D, Hiperparatiroidismo 1º ó 2º
Hipercalciuria idiopática, Hiperparatiroidismo 1º,
Elevada
Neoplasia.
Calciuria de 24h*
Hipovitaminosis D, Mal absorción GI, Baja ingesta
Disminuida
cálcica.
*: Medir sin suplemento de calcio o diuréticos 2 semanas previas y asociado a creatinina para verificar
recolección adecuada (uCr normal =15-20mg/k/d/); FA= Fosfatasas alcalinas; pl.= plasmática; GI:
gastrointestinal.
 6

Tabla 3: Estudio Avanzado de Laboratorio en Osteoporosis

Examen Objetivo Recomendación*

Diagnosticar deficiencia Solicitar también en presencia de:
25-OH-Vitamina D de vitamina D Hipocalciuria (Calciuria < 50mg/d)
(25OHD < 20 ng/ml) Hiperparatirodismo, Mal absorción GI
Solicitar también en presencia de:
Anticuerpos anti
Diagnóstico de Deficiencia de vitamina D.
-endomiso o
enfermedad celiaca Hiperparatiroidismo 2º
-transglutaminasa
Anemia, Hipoalbuminemia.
Solicitar en presencia de:
-Fracturas vertebrales múltiples
Electroforesis de Diagnóstico de
-Lesiones osteolíticas
proteínas Mieloma múltiple
-Anemia con VHS 
-Hipercalcemia con PTH 
Test de Nugent**,
Pesquisa de
Cortisol salival nocturno Solicitar en caso de clínica sugerente
Hipercortisolismo
o Cortisol libre urinario
*: Adicional a recomendación general indicada en texto;
**: Cortisol plasmático 09:00h post 1mg de Dexametasona oral a las 23:00 noche previa.

Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis postemenopáusaica es evitar la
incidencia de fracturas óseas o la recurrencia de éstas. Además, se pretende corregir el
recambio óseo anormal y detener la pérdida de masa ósea. Para lograr estos objetivos existen
medidas generales, que son aplicables a todas las mujeres después de la menopausia; y
tratamientos farmacológicos que se indican en determinadas pacientes con osteoporosis u otras
pacientes sin osteoporosis, pero con riesgo elevado de fractura osteoporótica.

Medidas generales
Estas medidas contribuyen a prevenir la pérdida ósea después de la menopausia.
Aunque por sí mismas no serán suficientes en la mayoría de los casos para prevenir fractura,
algunas de ellas (e.g., ingesta adecuada de calcio y vitamina D) son necesarias para un efecto
pleno del tratamiento farmacológico. Se incluyen aquí:
a) Obtener ingesta dietética de calcio de 1,2-1,5 g/d, lo cual debería ser recomendado siempre
a través de la ingesta dietética y corresponde a la ingesta de 3 a 4 porciones de lácteos al día. En
toda mujer en la cual no sea posible alcanzar esta ingesta dietética adecuada de calcio, se
recomienda el uso de suplemento farmacológico de calcio, y limitar la dosis unitaria a 500mg de
calcio elemental y la dosis total a no más de 1,0 g/día, administrado después de comer.

b) Obtener ingesta de vitamina D de 800-1.000 UI/d. La vitamina D desempeña un papel

fundamental en la absorción intestinal de calcio, homeostasis mineral y fuerza muscular. La
deficiencia de ésta (25OHD < 20 ng/ml) se asocia a mayor ocurrencia de fractura osteoporótica.
Múltiples estudios internacionales demuestran que el contenido natural de vitamina D en la
 7

dieta es bajo. Además, es conocido que asociado al envejecimiento se produce una progresiva
menor eficiencia de la síntesis cutánea de vitamina D. De esta forma, al coexistir una merma en
las dos fuentes naturales de vitamina D (ingesta y producción cutánea), se explica que la
deficiencia de vitamina D sea común después de la menopausia. En Chile, estudios realizados
por nuestro grupo demostraron que hasta 2 de cada 3 mujeres chilenas sanas después de la
menopausia presentan deficiencia de vitamina D y que el aporte en la dieta de vitamina D no
supera las 150 UI/d. Basado en lo anterior, nosotros recomendamos en toda paciente después
de la menopausia con osteoporosis, el uso de suplemento de vitamina D para alcanzar al menos
la ingesta recomendada (800-1.000 UI/d), ya sea asociada a calcio si la ingesta dietética cálcica
no es adecuada o bien aisladamente

c) Promover estilos de vida saludable, lo que implica ejercicio regular al aire libre (e.g., caminar
30-45 minutos 3 veces/semana), evitar el tabaquismo la ingesta excesiva de alcohol > 2
unidades/día, así como el uso sin control de fármacos adversos para el hueso (e.g., corticoides,
hormonas tiroideas, furosemida)

d) Prevenir caídas corrigiendo déficits visuales o inestabilidades de marcha y asegurando

ambiente cotidiano seguro (evitar piso irregular o resbaladizo, uso innecesario de sedantes o
hipotensores que alteran reflejos posturales, promover uso de barra y piso de goma en la tina,
calzado bajo bien ajustado y antideslizante).

Tratamiento farmacológico
En pacientes con riesgo aumentado de fractura osteoporótica, las medidas generales
anteriormente detalladas son necesarias, pero no suficientes para prevenir la fractura y por
tanto deben acompañarse de tratamiento farmacológico específico. El tratamiento
farmacológico de la osteoporosis está indicado en:
a) toda mujer después de la menopausia con osteoporosis demostrada, ya sea por
antecedente de fractura osteoporótica, independiente del valor de la DXA, o bien con
diagnóstico de osteoporosis según DXA (score T ≤ -2,5 en cadera o columna) y
b) en aquellas mujeres después de la menopausia con baja masa ósea según DXA (score T
entre -1,0 y -2,5 en cadera o columna) y riesgo elevado de fractura basado en elementos
distintos de la DXA (como se detallará en la clase respectiva).

Existen distintas alternativas de fármacos aprobados para estos fines, los cuales actúan
en general corrigiendo el recambio óseo anormal, evitando pérdida adicional de hueso y/o
recuperando masa ósea perdida e induciendo cambios favorables de la microarquitectura ósea.
Todo ello determina disminución variable del riesgo de fractura, que es mayor mientras mayor
sea el riesgo absoluto de la paciente. En la Tabla 4, se muestran los fármacos en uso en Chile,
anotados en orden alfabético, según su mecanismo de acción principal, detallando las dosis
utilizadas y el grado de evidencia para su eficacia anti fractura. En la clase respectiva y durante
internado se profundizará respecto el tratamiento de la osteoporosis.
 8

Tabla 4: Tratamiento Farmacológico de la Osteoporosis Postmenopáusica.

Fármaco Dosis recomendada Eficacia anti fractura Eficacia anti fractura de

vertebral cadera
Antiresortivos
Alendronato 70mg oral/semana +++ +++
Calcitonina 200 UI nasal/día + 0
Denosumab 60mg s/c/semestral +++ +++
Estrógenos EC 0,625 mg oral/día +++ +++
Ibandronato 150mg oral/mes
+++ 0
3mg ev /3 meses
Raloxifeno 60mg oral/día +++ 0
Risedronato 35mg oral/semana
+++ +++
ó 150mg/mensual
Zoledronato 5mg ev/año +++ +++
Anabólicos
PTH 20mcg sc /día +++ +
Mixtos
Ranelato de 2g oral/día
+++ +
Estroncio
EC: Estrógenos conjugados; 0= sin evidencia; + =evidencia débil; ++ = evidencia moderada; +++ =
evidencia sólida.

Referencias bibliográficas:

1. Clinician’s Guide to prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis

Foundation 2014. Disponible en www.nof.org.

2. González G. Osteoporosis postmenopaúsica. En: Ginecología general y salud de la mujer.

Cuello M, Ralph C (eds) Ediciones UC. Santiago, Chile, 2015.

3. Crandall CJ, Newberry SJ, Diamant A, Lim YW, Gellad WF et al. Comparative Effectiveness of
Pharmacologic Treatments to Prevent Fractures. An Updated Systematic Review. Ann Intern
Med 2014; 161:711-723.
 9

Figura 1. Informe de Densitometría ósea (DXA) en Columna Lumbar.

Examen compatible con osteoporosis (score T < -2,5 en segmento L2-L4). A la izquierda de la imagen se
detalla la zona explorada en la DXA (en este caso columna lumbar); y a la derecha la representación
gráfica de la DMO encontrada, según edad, sexo y origen étnico de la paciente.
 HIPERPARATIRODISMO PRIMARIO Y SECUNDARIO

Dr. Gilberto González

Objetivos:
 Diferenciar el hiperparatiroidismo primario del secundario en cuanto a su etiología,
presentación clínica y tratamiento.

Fisiología: La hormona paratiroidea (PTH) es una de las dos hormonas principales de la

homeostasis cálcica y su secreción depende mayoritariamente del nivel de calcio iónico
(Ca++) plasmático, con el cual se relaciona en forma inversa. Para mantener el nivel normal
de Ca++, la PTH estimula directamente la movilización de Ca++ desde el hueso y riñón e
indirectamente, vía vitamina D, desde el intestino al extracelular (LEC). En tal proceso,
distintos factores pueden elevar anormalmente la secreción de PTH, estableciendo un
nuevo nivel de equilibrio en la relación Ca++/PTH, con valor de PTH aumentado en plasma
y evidencias subclínicas o clínicas de exceso de PTH. Esta condición es lo que se define
como Hiperparatiroidismo (HPT), dividiéndose en HPT 1º ó 2º, dependiendo de donde se
inicia el estímulo para la mayor secreción de PTH.
A continuación se resume la etiopatogenia, manifestaciones y tratamiento del HPT
primario y secundario.

Hiperparatiroidismo 1º

Definición: El HPT 1° es aquel que se origina por un trastorno intrínseco de una ó más de
las paratiroides, caracterizado por la presencia de hipercalcemia e hipercalciuria
concomitante la mayoría de las veces. Además, puede coexistir hipofosfemia dado que el
exceso de PTH promueve fosfaturia, pero esto último no es indispensable para el
diagnóstico.

Epidemiología: incidencia 42x100.000 habitantes, más frecuente en mujeres (3:1) y con la

edad (4x1.000 mujeres > 60 años).

Etiopatogenia: el 80-85% de las veces la causa es un adenoma pararatiroideo único, el 10-

15% se produce por hiperplasia paratiroidea aislada y <1% la causa es un cáncer de
paratiroides. La mayoría de las veces son casos esporádicos, pero hasta 5% puede
corresponder a un síndrome genético como Neoplasias Endocrinas Múltiples (NEM), HPT
1º familiar aislado y otros. En el desarrollo de los distintos tipos de HPT 1° hay factores
genéticos, mejor identificados para las variedades de NEM o familiares (gen de la menina
o RET), sin embargo para la gran mayoría de los casos esporádicos no hay una alteración
genética única, sino que se originarían por interacciones entre polimorfismos en genes
como los del sensor de calcio, receptor de vitamina D; y factores ambientales como
niveles de calcemia, vitamina D o fosfemia.
Manifestaciones Clínicas: El HPT 1º se clasifica según la clínica que determine en:

1. HPT 1º asintomático o incidental (variedad más frecuente en la actualidad). Esta

variedad es la más frecuente de observar en la mujer después de la menopausia y puede
mantenerse estable en sus índices bioquímicos y de compromiso óseo o renal por muchos
años, sin determinar morbimortalidad significativa. Sin embargo, existe consenso dado
riesgo/beneficio adecuado en indicar tratamiento quirúrgico o remoción de la o las
paratiroides aumentadas en las siguientes situaciones: a) edad < 50 años; b) dificultad
o comorbilidad que no permita control regular; c) hipercalcemia >11,5mg/dL; d)
osteoporosis en la densitometría ósea (DXA) y e) velocidad de filtración glomerular de
creatinina < 60 ml/min, sin otra causa que lo explique.

2. HPT 1º sintomático, ya sea por: a) síntomas y signos de hipercalcemia (véase

apuntes de hipercalcemia); b) enfermedad ósea (osteopenia a osteítis fibrosa quística); c)
nefrolitiasis, nefrocalcinosis o insuficiencia renal sin otra causa; d) síntomas y signos de
hipofosfemia (miopatía proximal principalmente) y e) otros como síntomas
neuropsiquiátricos, cardiovasculares, prurito, etc. En estos casos, el tratamiento quirúrgico
exitoso determina normalización bioquímica y remisión total o mayoritaria del
compromiso óseo o renal.

Para obtener adecuada localización de la lesión paratiroidea causante del HPT 1º y

obtener curación quirúrgica del mismo es fundamental que la cirugía sea realizada por
cirujano experimentado, definido como aquel que realiza al menos una cirugía de cuello a
la semana. La localización preoperatoria de la lesión puede facilitarse con el uso de la
cintigrafía paratiroidea con técnica de SPECT y/o ecografía cervical. Otras técnicas como
TAC, RM son de indicación de especialista para casos de HPT 1º persistente post cirugía u
otros. Cuando la cirugía no ha sido exitosa o no es posible de realizar, el paciente debe ser
referido a endocrinología también para eventual manejo médico de éste con
bisfosfonatos u otros fármacos que podrían atenuar el compromiso óseo del HPT1°.
Figura 1: Algoritmo para tratamiento del HPT 1°.
1
Cirugía Aceptable: paciente sin comorbilidades que contraindiquen una intervención quirúrgica y
posibilidad de ser realizada por un cirujano experto en cirugía de paratiroides.
2
Manejo Médico: Bisfosfonatos, Cinacalcet, entre otros.
3 ++
Indicación quirúrgica si <50 años, dificultad o comorbilidad que no permita control regular, Ca
>11,5mg/dL, o bien que aparezca o progrese daño óseo (osteoporosis) o renal (clearance de
creatinina <60ml/min).

Hiperparatiroidismo Secundario

Definición: Es el HPT que se origina por un trastorno extrínseco a las paratiroides y es

reconocido por la presencia de normo o hipocalcemia a diferencia del HPT1º (Tabla 1). La
calciuria puede estar baja, normal o elevada y su medición es fundamental para identificar
la etiología del HPT 2º. Además, puede coexistir hipofosfemia, dado que el exceso de PTH
promueve fosfaturia, pero esto último no es indispensable para el diagnóstico de HPT 2º.

Causas: Existen 3 mecanismos principales:

1. Disminución en la ingesta y/o absorción intestinal de calcio. Clínicamente pueden
haber elementos de malnutrición o no, pero se sospecha ante la presencia de una HPT con
calcemia normal-baja y calciuria disminuida. Sus causas más frecuentes son:
a) Baja ingesta cálcica.
b) Deficiencia de vitamina D.
c) Malabsorción intestinal: ej. Enfermedad celíaca o cirugía bariátrica.
2. Pérdida de Ca++ desde el LEC. Sus causas más frecuentes son:
a) Pérdida renal: puede ser por hipercalciuria idiopática renal o asociada a la pérdida de
otros elementos como en el Sd. De Fanconi. Clínicamente puede sospecharse por historia
de nefrolitiasis cálcica a repetición y se confirma con una calciruia renal de 24 horas
elevada (>250 mg en mujeres y >300mg en hombres).
b) F lujo aumentado al hueso: crecimiento en infancia y adolescencia, recuperación ósea
post-cirugía exitosa del HPT 1º o post lactancia. En este subgrupo el contexto clínico
sugiere la etiología y también se caracterizan por calciuria baja.
c) lactancia.

3. Acción disminuida de PTH (resistencia a PTH). Básicamente se ve en:

a) Insuficiencia renal
b) Pseudohipoparatiroidismo (resistencia congénita a PTH).

La determinación de la calciuria de 24 horas es útil para diferenciar entre los 2

primeros mecanismos de HPT 2º. Su valor normal en dieta normocálcica es < 250mg/d en
la mujer y < 300 mg/d en el varón. En dieta hipocálcica se acepta como normal < 200 mg/d.
Cuando en presencia de HPT 2º, la calciuria es < 50mg/d, su causa más probable es
extrarrenal, es decir, baja ingesta y/o absorción intestinal de calcio. En población chilena
adulta sana y especialmente en adultos mayores existe según estudios de nuestro grupo,
alta prevalencia de deficiencia de vitamina D que condiciona HPT 2º. Además la ingesta
cálcica habitualmente está bajo lo adecuado (en <50 años = 1.000 mg/d; en > 50 años 1.200
mg/d), que agrava lo anterior. Otra causa de HPT 2º extrarrenal es la mala absorción
intestinal, siendo lo más frecuente la intolerancia a lactosa y también importante la
enfermedad celiaca. En este último caso puede haber valores de vitamina D muy bajos (<
10ng/ml), con HPT2º avanzado.

Finalmente, en caso de hipercalciuria (presente en hasta 5% de la población), debe

entenderse que ésta es un factor de riesgo tanto para el desarrollo de nefrolitiasis cálcica
(presente en el 40% de estos casos según nuestros estudios), como también para el
desarrollo de osteoporosis (10-20% de los casos según las series). Las causas de
hipercalciuria se dividen en: a) normocalcémica (>90% de los casos) entre las cuales
sobresale la hipercalciuria idiopática (con PTH normal) y la renal (con HPT2º) e)
hipercalcémica entre las cuales están el HPT 1º, hipercalcemia tumoral, sarcoidosis e
intoxicación por vitamina D. En la hipercalciuria idiopática existe compromiso óseo,
preferentemente trabecular ( DMO 5-10%en columna) que puede determinar riesgo
aumentado para osteoporosis. La causa de esto es parcialmente conocida y se relaciona con
factores dietéticos (baja ingesta cálcica, ingesta  sal) endocrinos ( 1,25(OH)2D3) y otros.
Tabla 1: Diferencias entre HPT1° clásico e HPT 2° a deficiencia de vitamina D o
Hipercalciuria.

HPT 1° HPT 2º a HPT 2º a

clásico Deficiencia Vit D Hipercalciuria
PTH ↑ ↑ ↑
Calcemia total ↑ N N
25OHD Na↓ ↓ N
CaU 24 horas ↑ ↓ ↑

Tratamiento: 1. Prevenir aparición del HPT 2º, asegurando ingesta adecuada de calcio y
vitamina D, a través de dieta o en caso necesario con suplementos de calcio y/o vitamina D
(ya descritos en apuntes de hipocalcemia), 2. Tratamiento del trastorno inicial si es posible
(ej. mala absorción intestinal); 3. Hidroclorotiazida 25-100 mg/d en caso de hipercalciuria
renal, ya que favorece la reabsorción tubular de calcio y por tanto puede corregir
hipercalciuria, HPT 2º y revertir pérdida ósea; 4. En hipercalciuria idiopática debe
promoverse ingesta cálcica moderada (evitar restricción porque agrava compromiso óseo),
evitar ingesta aumentada de sal y/o proteína animal porque agrava hipercalciuria y en
presencia de nefrolitiasis cálcica o masa ósea disminuida el uso de Hidroclorotiazida (25-
100 mg/d) puede inducir hipocalciuria por algunos años.

Conclusiones:
1. El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por valores elevados de PTH
concomitantes a una hipercalcemia, debido a un trastorno originado en 1 ó más
paratiroides.
2. El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por valores elevados de PTH como
mecanismo compensatorio ante una deficiencia de calcio corporal total, ya sea por
disminución en su absorción intestinal, secuestro óseo o pérdidas renales; por lo que
se presenta con niveles de calcemia normales-bajos.
3. Tanto el HPT 1° como 2° tienen riesgo de daño óseo con osteoporosis.
4. El tratamiento del hiperparatiroidismo depende de si es 1° ó 2°, siendo en general
quirúrgico en el HPT 1°, en cambio en el HPT 2° el tratamiento es corregir el trastorno
de base.

Referencias:
1. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374: 145-58.
2. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr. Guidelines for the management of asymptomatic
primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop.
J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94:335-9.
3. González G, Alvarado JN, Rojas A, et al. High prevalence of vitamin D deficiency in
Chilean healthy postmenopausal women with normal sun exposure: additional
evidence for a worldwide concern. Menopause 2007; 14:455-6.