Epilepsia
Introducción
Según la OMS, la epilepsia es crónica y recurrente, y afecta el 1% y 2% de la población mundial,
se caracterizada por una actividad cerebral sincrónica e intermitente que se asocia a descargas
eléctricas anormales (crisis epilépticas), presentan una variedad de síntomas múltiples.
La palabra “crisis” describe una alteración temporal provocada por descargas neuronales
anormales, repetitivas y sincronizadas en el sistema nervioso central. Estas crisis se clasifican
en generalizadas, focales o localizadas y desconocidas además de incluir espasmos epilépticos.
La epilepsia del lóbulo temporal (ELT), es la forma más prevalente siendo frecuentemente
resistente a tratamiento farmacológico.
Resumen
La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) la que abarca el 40% casos. Aun no hay pruebas
suficientes estudios de que las convulsiones y el estado de mal epiléptico (SE) provocan un
daño neuronal irreversible. El insulto epileptógenico (inicio de la enfermedad) genera la
muerte neuronal aguda y tardía, para dar lugar a la gliosis; que también desencadenan
procesos compensatorios como la angiogénesis, la proliferación celular y una reorganización
tanto de la matriz extracelular como de los receptores, canales y proteínas transportadoras de
fármacos. En el recrecimiento axonal, la edad de inicio es determinante para la formación de
neuronas anormales y circuitos aberrantes como consecuencia de las convulsiones, dónde
aproximadamente un 30% comienzan en el lóbulo temporal, lo que implica un gran desafío en
la búsqueda de nuevos tratamientos.
Datos de identificación
Paciente: Carlos Martínez, 11 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Estudiante escolar
Motivo de consulta
El paciente experimento un episodio mientras se encontraba en su vivienda, según indica su
madre (testigo).
- Constricción de la mandíbula.
- Perdida de control de la vejiga
- Movimientos tonicoclonicos.
- Perdida súbita de conciencia.
- Luego de la crisis se mostró desorientado, perdida de memoria temporal y dolor de
cabeza.
Antecedentes clínicos
- No consume alcohol ni drogas
- Sin antecedentes hereditarios de lo presentado.
- Madre refiere que tuvo parto con hipoxia neonatal.
- No toma medicación.
Diagnostico
Epilepsia del lóbulo temporal mesial.
Áreas del sistema nervioso central que se ven afectadas
Neurodegeneración
A nivel celular, las células de Purkinje parecen ser las más vulnerables, sin embargo, en
investigaciones se ha demostrado que hay pérdida neuronal aún en presencia de oxígeno,
niveles normales de glucosa y lactato, o condiciones normales de temperatura. Es por eso que
resulta controversial la reducción en el aporte de oxígeno durante la fase ictal (estado alterado
de la conciencia) como causa directa de la muerte de células nerviosas en el hipocampo,
aunque hay estudios que demuestran una atrofia en el lado del foco epiléptico en el 63% de los
pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial.
Se demostró una reducción en el número de células de la capa IV de la neocorteza, y en
neuronas marcadas con Anexin V y TUNEL (marcadores de muerte neuronal temprana y tardía
respectivamente) en otras capas de la corteza. Esto permitió identificar otras zonas
epileptógenas en estructuras no mesiales como la capa V que se conforma por interneuronas
GABAérgicas (estimulación o bloqueo de la neurotransmisión) que son especialmente sensibles
al daño; a ellas llegan aferencias de tipo glutamatérgico que explican la ocurrencia de procesos
de muerte por excitotoxicidad.
Las células gliales
Estas células desempeñan diversas funciones primordiales en el funcionamiento del cerebro.
En el proceso epileptogénico, la mayor parte de la información procede de los astrocitos y la
micro-glia. Los astrocitos modulan las vías de señalización de neurotransmisores del ácido γ-
aminobutírico (GABA), adenosina y el glutamato. Por consiguiente, tienen el potencial para
modular la transmisión sináptica, la excitabilidad neuronal, así como la generación de
descargas ictales. Los astrocitos del tejido epiléptico presentan una reducción en la enzima
glutamina sintetasa (GS), lo que permite suministrar la poza de GABA requerida a través de la
síntesis continua de glutamina. En cortes de cerebro se demostró que la astrocitosis reactiva
selectiva y la pérdida de la sustancia gris, conducen a la reducción de la inhibición sináptica y al
aumento de la propagación de la excitación, lo que plantea la posibilidad de involucrar a los
astrocitos en la génesis de la epilepsia.
Neurogénesis y recrecimiento axonal
Otras anormalidades importantes que se presenta en la patología de la Epilepsia Lóbulo
temporal ETL son los brotes de fibras musgosas en las células granulares del giro dentado
(CGD), dendritas anormales con CGD y CGD dispersas o localizadas ectópicamente. La tinción
de Timm, estudios ultraestructurales y de electrofisiología sugieren que estas anormalidades se
deben a que las CGD se asocian a una red de hiperconectividad con las fibras musgosas. Éstas
inician un circuito de excitación aberrante y recurrente mediante la formación de sinapsis con
las CG . La formación de tal circuito es una posible explicación para la hiperexcitabilidad en la
epilepsia, aunque se sigue especulando acerca del papel causal del recrecimiento de fibras
musgosas en la epileptogénesis. Con respecto a las dendritas anormales, se ha demostrado
que las dendritas basales hilares se presentan normalmente y de forma transitoria durante el
desarrollo de las CGD, pero persisten crónicamente después de un estatus epiléptico (EE).
Estas células se integran de forma aberrante al circuito local, reciben una excitación excesiva,
presentan una ruptura anormal y son reclutadas durante las convulsiones espontáneas. En un
estudio con el modelo animal de EE inducido con pilocarpina en ratas de 2, 4 y 7 semanas de
edad, se encontró que la etapa del desarrollo de las CGD al momento del EE, determina su
contribución para la plasticidad. También se observó que entre mayor sea el número de CGD
en desarrollo (2 sem vs 7 semanas de edad) o aquellas que se generan después del EE, son las
que contribuyen a la formación de los brotes de fibras musgosas, dendritas hilares basales o de
migración ectópica. Por lo anterior, es importante la aplicación de tratamientos que restauren
el desarrollo normal de las CGD después del insulto epileptogénico con el fin de aminorar la
disfunción en la red epileptogénica y su asociación con la morbilidad.
Plan de tratamiento
Medicamentos anticonvulsivos (acido valproico 500 mg) según prescripción médica.
Educación al paciente y familiares para el manejo de las crisis.
Evitar la falta de sueño, estrés.
Seguimiento
Se debe realizar un constante seguimiento, ya que muchas veces algunos anticonvulsivos no
hacen efecto en el paciente, por lo que se debería de cambiar a nuevos medicamentos hasta
que hagan efecto en el paciente.
Conclusión
La epilepsia, como en otros padecimientos neurodegenerativos, resulta difícil la obtención de
muestras para su estudio, existen investigaciones que han se dedicado al desarrollo y
validación de modelos animales que muestren alteraciones electroencefalográficas y
manifestaciones clínicas muy parecidas a los diferentes tipos de epilepsia. En el estudio
explican las alteraciones a nivel molecular y celular que se observan en el paciente durante la
evolución de la epilepsia, y debe ser corroborado con el material biológico disponible de los
pacientes. No obstante, en muchos casos los modelos experimentales definidos para algún
padecimiento no explican el deterioro del paciente. Por último, un mejor entendimiento de los
mecanismos de neurodegeneración en la epilepsia permitirá hacer intervenciones oportunas
con compuestos que ayuden a atenuar los efectos degenerativos sobre el tejido cerebral
inducido por las crisis continuas y por consiguiente tener un efecto beneficioso sobre las
consecuencias a largo plazo.
