Normas Técnicas Aut. Sant. Hemodialisis
Normas Técnicas Aut. Sant. Hemodialisis
Autorización Sanitaria
Unidades Hemodiálisis
A través
INTRODUCCIÓN
Ámbito de aplicación
Esta Norma Técnica Básica Especifica se aplicará a todas las Unidades que realizan procedimiento de
Hemodiálisis en conjunto con:
a) NTB Especifica de Requisitos Unidades Diálisis Peritoneal cuando el Establecimiento otorga en una
misma Unidad ambas prestaciones (Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal).
b) Requisitos Unidades de Esterilización cuando corresponda.
c) Requisitos Dispensación de Productos Farmacéuticos cuando corresponda.
Los requisitos que aquí se indican están referidos sólo recintos especialmente habilitados para realizar estos
procedimientos por tanto, se entenderá que el Establecimiento cumple con lo establecido en la Norma Técnica
Básica de Autorización Sanitaria para Establecimientos de Salud, según corresponda.
II GLOSARIO DE TÉRMINOS
El glosario de términos empleados en esta Norma Técnica de requisitos está disponible en documento anexo
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Unidades Hemodiálisis
ESTABLECIMIENTO_____________________________________________________________
ORGANIZACIÓN
1
Normativa vigente: Reglamento Diálisis, Norma Áreas Críticas, Normas Técnicas Esterilización y Desinfección de
Elementos Clínicos, Manual de Prevención y Control de IIH y Normas del Programa Nacional de IIH , Manual de
Prevención IIH en Hemodiálisis.
2
Normativa vigente: ídem referencia 1
3
La Reutilización de Filtros y Líneas de Pacientes portadores de Hepatitis B se realiza en el mismo puesto de atención del
paciente (máquina) de uso exclusivo para estos pacientes y por personal adiestrado y exclusivo que cumple con los
requisitos establecidos en un protocolo para este aislamiento.
4
La Reutilización de Filtros y Líneas de Pacientes portadores de Hepatitis C puede ser realizado siempre y cuando exista
un lugar y personal adiestrado exclusivo para ello. Esta condición se cumple en: el puesto de atención del paciente
(máquina) ó en un puesto en la Sala de Reutilización separado físicamente del resto y de uso exclusivo para estos
dializadores claramente identificado. El proceso no puede ser realizado de manera simultánea por un mismo operador con
otros dializadores de pacientes negativos o portadores de VIH+ ó hepatitis B
5
La Reutilización de Filtros y Líneas de Pacientes portadores de VIH+ puede ser realizado siempre y cuando exista un lugar
y personal adiestrado exclusivo para ello, idealmente en la misma máquina del paciente ó en un puesto en Sala de
Reutilización separado físicamente del resto y de uso exclusivo para estos dializadores claramente identificado. El
proceso no puede ser realizado de manera simultánea por un mismo operador con otros dializadores de pacientes
negativos o portadores de VHC ó hepatitis B.
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Planta Agua Procedimiento Control y toma de muestra de análisis químico y bacteriológico del agua
28.
acorde a normativa tratada
6
vigente Definición de acciones a seguir en caso de que los límites de calidad química y
29.
bacteriológica acorde a normativa vigente del agua sean sobrepasados
30. Definición de acciones y plazos de limpieza /desinfección de planta tratamiento agua
Observaciones:
Requisito
Los registros médicos incluyen al menos lo siguiente:
31. Identificación del paciente
32. Identificación de monitor de diálisis
33. Identificación de dializador y número de reuso
34. Control peso y signos vitales pre y post diálisis
Registros Hoja de Diálisis 7
35. Evaluación médica e indicaciones para la sesión
individual del paciente contiene 8
36. al menos Control y observación durante el procedimiento
Registro de complicaciones médicas y/o eventos adversos ocurridos en la
37.
sesión
Identificación de profesional (es) responsables de conexión desconexión y
38.
atención durante el procedimiento
39. Registros Reutilización Identificación paciente
40. Dializadores Fecha primer uso
41. Volumen inicial / volumen 80%
42. Registro volumen residual cada reuso
43. Nº reuso
44. Fecha eliminación dializador
45. Nombre funcionario que realizó procedimiento
46. Registros Instalación y Fecha y hora
47. Funcionamiento Planta de Test dureza residual
48. Tratamiento de Agua contiene Conductividad
49. al menos lo siguiente Presiones de trabajo
50. Porcentaje de agua rechazo
51. Sólidos totales disueltos
52. Actividades realizadas
53. Nombre del operador
54. Registros de Control y Fecha
55. Monitoreo Calidad Agua de Lugar toma muestra
56. puesta en marcha de planta Resultados obtenidos
tratamiento agua contiene al Nombre profesional
57. menos lo siguiente
Observaciones:
6
Normativa vigente: ídem referencia 1
7
Dializador, Duración de la sesión, Características Concentrado, Dosis heparina, Flujo sangre (QB), Flujo
Líquido Diálisis (QD), presión transmembrana ( PTM), volumen cebado, volumen reposición, indicación
medicamentos, etc
8
Control parámetros Monitor Hemodiálisis (flujo sanguíneo, presión arterial, presión venosa, tº, conductividad,
flujo liquido diálisis, presión transmembrana , ultrafiltación, etc ; control parámetros clínicos paciente,
medicamentos administrados
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AMBITO RECURSO HUMANO: DIRECTOR TÉCNICO DE LA UNIDAD
Objetivo:
Contar con un profesional responsable de la organización y funcionamiento técnico de la Unidad
Requisitos
El Director Técnico es médico nefrólogo ó Internista con entrenamiento práctico de al menos 6 meses en
58.
diálisis
Observaciones:
61. Las (los) Enfermeras(os) tienen entrenamiento certificado de al menos tres meses en diálisis
Existe un documento formal del establecimiento en el que se consigna que este profesional debe estar
62.
presente en la sala de hemodiálisis durante todo el turno
63. Cada Enfermera tendrá a su cargo para atención, un máximo de 6 pacientes
Observaciones:
9
Las Funciones del Jefe Técnico corresponden a las establecidas para el Director Técnico del Establecimiento (NTB)
10
Se entiende por “presente en el establecimiento” cuando el profesional está dentro del edificio que
conforma o contiene el establecimiento o servicio.
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Requisitos
Los Auxiliares de enfermería ó Técnicos de Nivel Medio o Superior en Enfermería tienen entrenamiento en
64.
diálisis certificado de al menos tres meses
Existe un documento formal del establecimiento en el que se establece que el Auxiliar de enfermería ó
65. Técnicos de Nivel Medio o Superior en Enfermería realiza funciones bajo la supervisión directa de un
profesional entrenado en diálisis (médico o enfermera)
Observaciones
ÁMBITO INFRAESTRUCTURA
Requisitos
La unidad de diálisis tiene al menos los siguientes recintos:
12
Al menos una puerta en el acceso principal de cada edificio donde se atiendan pacientes es accesible en
73. forma autónoma e independiente desde el nivel de la vereda para la circulación de sillas de ruedas y para la
circulación asistida de camillas.
74. Secretaría /área de recepción
75. Sala Espera o acceso a ella
76. Acceso a sala consulta con área examen
77. Vestuario pacientes o espacio con casilleros para almacenamiento de artículos personales
78. Baño pacientes con : WC con ducha teléfono o acceso a botaguas clínico cuando corresponda
79. Barras de apoyo
80. Bodega Insumos
81. Acceso a Vestuarios de personal
82. Baños de personal
83. El establecimiento cuenta con uno o Depósito de lavado profundo
84. más espacios destinados a limpiar y Espacio para almacenamiento de insumos de trabajo y carro de aseo
11
Puede ser mediante conexión a red pública de alcantarillado o sistema particular de tratamiento de
aguas servidas domésticas.
12
La puerta debe tener un ancho libre mínimo de 0,90 m; resistente al impacto hasta una altura no inferior
a 0,30 m, y no podrá ser giratoria. La vía de circulación que conecta la puerta con la vereda, deberá
permitir el tránsito de sillas de rueda y camillas.
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guardar materiales y equipos Contenedores para depósito transitorio de residuos sólidos lavables y
85. utilizados en labores de aseo de los con tapa.
recintos
86. Área de disposición provisoria de residuos sólidos
Observaciones:
Requisitos
87. Existe sala independiente y de uso exclusivo para hemodiálisis
88. La Sala cuenta con instalación eléctrica para todo el equipamiento y sistema de iluminación general
89. Espacio para módulos de atención individuales accesible a camillas, carro paro en caso de emergencias
90. Existe 1 Lavamanos en la sala cada 6 módulos ó puestos de diálisis
91. Puestos de Aislamiento tienen lavamanos exclusivos para la atención de estos pacientes
13
92. Existe 50 cm de separación entre módulos de hemodiálisis
Existe puesto de observación de enfermería desde donde se tiene visión directa sobre cada módulo de
93. 14
hemodiálisis
Existe un sillón o camilla adicional en sala destinado(a) a la observación de pacientes que no están en sesión
94.
de diálisis
Observaciones:
13
a) Se entiende por módulo al conjunto compuesto por sillón y monitor
b) La distancia se mide entre la parte más cercana entre módulos
14
Espacio y disposición del recinto permite mantener visión directa sobre todos los módulos de
hemodiálisis y/o pacientes en tratamiento
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AMBITO RECURSOS INFRAESTRUCTURA: MODULO HEMODIALISIS
Requisitos
Requisitos:
108. Está localizada en un área accesible y con comunicación expedita a sala de diálisis
109. Dispone de espacio Mesón para realizar actividades de registros, fichas clínicas y documentación
110. para: Equipamiento de comunicación (teléfono, citofonos)
Estantería o carro para almacenamiento de historias clínicas, insumos de trabajo
111.
administrativo, formularios
Observaciones:
15
Módulo de diálisis para pacientes portadores de Hepatitis B o VIH deben estar separados físicamente
mediante paneles u otros de material lavable de los módulos de pacientes no portadores y, todo el
material, equipos, lavamanos, equipo reutilización deben ser de uso exclusivo
16
Mesa de procedimiento, riñón o bandeja sobre la máquina que asegure uso exclusivo de material clínico
individual a cada paciente.
17
Puede existir una red de oxígeno centralizada, oxígeno comprimido envasado en balones. Los balones
deben permanecer anclados o deben disponer de un sistema de seguridad para evitar su volcamiento.
18
Puede ser red centralizada o motor aspiración portátil
19
La separación física del módulo de aislamiento puede ser mediante panel de material liso y lavable ó
tabique de piso a cielo
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Requisitos:
112. Está ubicado en un espacio accesible y con comunicación expedita a sala de diálisis
Cuenta con las siguientes condiciones:
Área limpia con superficie lavable exclusiva para preparación y distribución centralizada de medicamentos e
113. 20
insumos
114. Lavamanos
115. Estantería cerrada para almacenamiento de material estéril y medicamentos
116. Espacio con estantería para almacenamiento de insumos de trabajo
21
117. Armario, estante u otro similar para almacenamiento ropa limpia
Observaciones:
Requisitos:
118. Está ubicado en un espacio accesible a sala de hemodiálisis y separado del área limpia
Cuenta con las siguientes condiciones:
119. Depósito de lavado profundo
120. Espacio para almacenamiento de insumos de trabajo
22
121. Contenedores para estacionamiento transitorio de ropa sucia
122. Depósitos transitorios de residuos sólidos
Observaciones:
20
Mesón, repisa u otro similar, No se puede usar carro común para la distribución de insumos
21
En caso de que no exista un espacio exclusivo para este propósito
22
En caso de que no exista un espacio exclusivo para este propósito
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AMBITO RECURSOS INFRAESTRUCTURA: SALA REUTILIZACION DE DIALIZADORES
Requisitos
123. La sala es independiente de otras dependencias y cuenta con:
124. Lavamanos
125. Mesón de trabajo limpio
126. Estantería insumos de trabajo
127. Estantería para almacenamiento dializadores reutilizados
128. Equipos para Iluminación de emergencia
129. Ventilación forzada
Las máscaras de protección respiratoria se mantienen almacenadas en un lugar distinto de la sala de
130.
reutilización y de la exposición a agentes contaminantes
Pileta con
131. batería de La red de cañerías y llaves de paso que 25
abastece al depósito de lavado profundo es de
llaves
24
para PVC o acero inoxidable de uso médico
procedimiento La red de agua tratada que alimenta la pileta es independiente de la red que abastece de
132.
de lavado y agua tratada a las máquinas de diálisis.
133. desinfección de La red de cañerías que abastece al depósito de lavado profundo tiene dispositivo anti-
dializadores retorno
134. acorde a La calidad de agua que abastece la pileta de lavado es de 0,20 megaohms o su
normativa equivalente
135. vigente Existe un puesto de lavado por cada puesto de diálisis
136. Distancia de 30 cm de separación entre cada módulo de lavado o batería de llaves
Puestos de lavado para la reutilización de dializadores de pacientes portadores de
26 27
137. hepatitis C o VIH+ y sus insumos están separados físicamente del resto y son
28
exclusivos para cada uno de ellos
138. Depósitos fibra El depósito tiene identificado el agente químico utilizado y la dilución que contienen.
de vidrio con La cañería y llave de alimentación que abastece de agua tratada al estanque es de PVC
139.
tapa para o acero inoxidable de uso médico 29
agentes químico La red de agua tratada que alimenta los depósitos de fibra de vidrio es independiente de
140. utilizados en la la red que abastece de agua tratada a las máquinas de diálisis
reutilización de -Tiene dispositivo antiretorno
141. dializadores
Observaciones:
23
Se considera como elementos de la sala de reutilización de dializadores a todos los equipos, estanques,
redes de cañerías, instalaciones especiales, griferías y dispositivos de la sala de reutilización en tanto que
se realice esta práctica y no se haya optado por el uso de dializadores descartables.
24
Depósito de lavado profundo, pileta o similar.
25
El agua tratada nunca entra en contacto con metales que puedan contaminarla
26
En caso de haber pacientes portadores del virus de la Hepatitis C debe existir un puesto de lavado
exclusivo.
27
En caso de haber pacientes con VIH+ debe existir un puesto de lavado exclusivo para VIH
28
Dializadores de Pacientes portadores de Hepatitis B no pueden ser reutilizados en este recinto
29
El agua tratada nunca entra en contacto con metales que puedan contaminarla
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31
ÁMBITO EQUIPAMIENTO: EQUIPOS DE RESUCITACIÓN CARDIO-PULMONAR
Requisitos
30
Debe existir una máquina de respaldo por cada 12 puestos de diálisis.
31
Equipamiento pediátrico cuando corresponda
32
Puede existir una red de oxígeno centralizada o disponer de oxígeno comprimido envasado en balones.
Los balones deben permanecer anclados o disponer de un sistema de seguridad para evitar su
volcamiento.
33
Puede existir una red de aspiración centralizada o bien un equipo de aspiración portátil.
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ÁMBITO EQUIPAMIENTO: PLANTA AGUA
Requisitos
35
162. La planta de agua genera cantidad de agua tratada con calidad certificada para hemodiálisis
163. La planta de agua a) Filtro Profundidad
164. cuenta con los b) Filtro Carbón
165. siguientes c) Ablandador de agua
166. equipos: d) Equipos Tratamiento: Osmosis Reversa ó Desmineralizador
La lectura del indicador de calidad de agua que abastece la unidad al momento de la inspección es de 0,20
167. megaohms o su equivalente (50.0 micromhos, 20.000 ohms/cm, 23,0 ppm sólidos totales disueltos ó 19,55
mg/l CaCo3 )
Observaciones:
Requisitos
36
Todas las instalaciones de la red de distribución de Agua Tratada que alimentan sala de diálisis y sala de
168.
reutilización es independiente de las instalaciones de agua potable
37
169. Todas las cañerías y llaves de paso son de PVC o acero inoxidable de uso médico
38
170. Las bombas de impulsión son de plástico o acero inoxidable de uso médico
171. La red está claramente identificada en todo su recorrido
172. La red no tiene puntos muertos que faciliten su contaminación
39
173. Existen dispositivos antiretorno en lugares claves de la red
174. Existe depósito de fibra de Su capacidad debe garantizar al menos 1 turno de diálisis
vidrio o de acero inoxidable El agua contenida en el depósito de acumulación es transparente y no tiene
175.
con tapa removible para elementos o partículas visibles
acumulación de agua Instalación del depósito de agua tratada permite drenado total de su contenido
176. tratada:
y la limpieza del mismo
Observaciones:
34
Los equipos deben ser individualizados en formulario correspondiente en Anexo N°2
35
Certificado de control químico y microbiológico dentro de límites permitidos según D.S. 2357 realizado por
Laboratorio con Autorización Sanitaria vigente
36
Incluye conexión para actividades de mantención de máquinas de diálisis
37
El agua tratada nunca entra en contacto con metales que puedan contaminarla
38
El agua tratada nunca entra en contacto con metales que puedan contaminarla
39
Su existencia está certificada por el instalador y claramente señalizada
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Autorización Sanitaria
Unidades Hemodiálisis
Debe llenarse una ficha por cada máquina de diálisis y equipo componente de planta de tratamiento de
agua.
Monitor de Hemodiálisis
Marca
Modelo
N° Serie
Características
Requisitos
177. El equipo está instalado según requerimientos especificados por el fabricante del equipo
178. El equipo cuenta con certificado de calibración y puesta en marcha otorgado por el fabricante
El equipo cuenta con registro de mantención preventiva y calibración acorde a recomendación de fabricante
179.
(hoja de vida)
180. El equipo cuenta - Es de paso único, sin recirculación de líquido de diálisis
181. con controles -Control automático de temperatura. Nivel alto/bajo
182. externos de -Conductivímetro. Nivel superior/inferior
183. operación acorde a -Detector de hemoglobina
184. reglamentación -Detector de aire con clampeo automático
185. vigente -Medidores de presión arterial y venosa
186. -Bombas de sangre con detección automática ante activación de alarmas
187. -Sistema de by-pass de líquido de diálisis
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Autorización Sanitaria
Unidades Hemodiálisis
Identificación de Equipos Planta Tratamiento Agua
Filtro Arena
Marca
Modelo
N° Serie
Características
Capacidad
Requisitos
El equipo está instalado y cuenta con certificado de puesta en marcha según requerimientos especificados
188.
por el fabricante del equipo
189. Está consignada la fecha de inicio de actividades de la carga de arena
190. El equipo cuenta con registro de mantención preventiva acorde a recomendación de fabricante (hoja de vida)
191. El equipo cuenta con controles externos de operación acorde a reglamentación vigente
Observaciones:
Filtro Carbón
Marca
Modelo
N° Serie
Características
Capacidad
Requisitos
192. El equipo está instalado y cuenta con certificado de puesta en marcha según requerimientos especificados
por el fabricante del equipo
193. El equipo cuenta con registro de mantención preventiva acorde a recomendación de fabricante (hoja de vida)
194. Está consignada la fecha de inicio de actividades de la carga de carbón
195. El equipo cuenta con controles externos de operación acorde a reglamentación vigente
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Autorización Sanitaria
Unidades Hemodiálisis
Ablandador
Marca
Modelo
N° Serie
Características
Capacidad
Requisitos
El equipo está instalado y cuenta con certificado de puesta en marcha según requerimientos especificados
196.
por el fabricante del equipo
197. El equipo cuenta con registro de mantención preventiva acorde a recomendación de fabricante (hoja de vida)
198. El equipo cuenta con controles externos de operación acorde a reglamentación vigente
199. Está consignada la fecha de inicio de actividades de la carga.
200. Está consignada la fecha de última regeneración.
201. El equipo cuenta con registro diario de producción de agua acorde a normativa vigente
202. Al momento de la visita muestra de agua a la salida del ablandador tiene test de dureza residual negativo
Osmosis Reversa
Marca
Modelo
N° Serie
Características
Capacidad
Requisitos
203. El equipo está instalado según requerimientos especificados por el fabricante del equipo
204. El equipo cuenta con certificado de calibración y puesta en marcha otorgado por el fabricante
El equipo cuenta con registro de mantención preventiva acorde a recomendación de fabricante (hoja de
205.
vida)
206. El equipo cuenta - Indicador de presiones de trabajo
207. con controles - Indicador caudal de rechazo
externos de - Indicador de calidad de agua
208.
operación
209. Los sólidos totales disueltos están dentro de límites aceptables para hemodiálisis .
210. Medición dureza residual es negativa en muestra tomada en agua producto al momento de la visita
211. El equipo cuenta con registro diario de producción de agua acorde a normativa vigente.
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Autorización Sanitaria
Unidades Hemodiálisis
Desmineralizador
Marca
Modelo
N° Serie
Características
Capacidad
Requisitos
El equipo está instalado según requerimientos especificados por el fabricante del equipo
212. El equipo cuenta con certificado de calibración y puesta en marcha otorgado por el fabricante
213. Está consignada la fecha y registros de inicio de actividades de las cargas del desmineralizador
214. El equipo cuenta con registro de mantención preventiva acorde a recomendación de fabricante (hoja de vida)
215. El equipo cuenta con controles externos de operación acorde a reglamentación vigente
216. Tiene indicador de conductividad
217. Está consignada fecha de última regeneración.
218. Al momento de la visita la lectura de indicador conductividad esta dentro de límites permitidos.
219. El equipo cuenta con registro diario de producción de agua acorde a normativa vigente.
Equipo Electrógeno
Marca
Modelo
N° Serie
Características
Capacidad
Requisitos
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