430 REVISIÓN

Rev. Soc. Esp. Dolor

11: 430-443, 2004

Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de

la cuestión
V. L. Villanueva 1, J. C. Valía 1, G. Cerdá 1, V. Monsalve 2, M. J. Bayona 3 y J. de Andrés 4

RESUMEN
Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, Monsalve V, Bayona
MJ, de Andrés J. Fibromyalgia: diagnosis and treat- La fibromialgia es una patología crónica y compleja que
ment. Current knowledge. Rev Soc Esp Dolor 2004; provoca dolor muscular generalizado que puede llegar a ser
11: 430-443. invalidante, asociado a mal descanso nocturno y fatigabili-
dad, y que afecta a las esferas biológica, psicológica y so-
cial de los pacientes.
Además su elevada prevalencia hace de ella un proble-
SUMMARY ma sanitario de primera magnitud.
Dificultad añadida supone el que sus criterios diagnósti-
Fibromyalgia is a chronic and complex pathology that cos únicamente sean clínicos y que su etiopatogenia toda-
provokes muscular pain which may become invalidant, as- vía no haya sido aclarada, lo que dificulta aún más su estu-
sociated to a badly night rest and fatigue that affects the bi- dio y por supuesto su abordaje terapéutico.
ological, psychological and social environment of the pa- En su tratamiento resulta fundamental el abordaje multi-
tients. Its high prevalence makes fibromyalgia a first disciplinar en contraposición a un abordaje biomédico tra-
magnitude sanitary problem. dicional, dada la enorme complejidad que suelen presentar
The fact that its diagnostic criteria is only clinical, and estos pacientes. En esta revisión intentamos aunar los co-
that its aetiopathogenesis has not yet been clarified. This nocimientos actuales en la literatura médica aunque hay
makes very difficult the study and therapeutical approach que resaltar que diariamente multitud de estudios y referen-
of the disease. cias médicas y paramédicas abordan el tema con mayor o
The multidisciplinary approach for its treatment is very menor rigor científico. © 2004 Sociedad Española del Do-
important, against the traditional biomedical approach, be- lor. Publicado por Arán Ediciones, S. L.
cause of the high complexity of the patients. In this review,
we try to bring together the current knowledgements in the Palabras clave: Fibromialgia. Revisión. Tratamiento mul-
literature, though it has to be highlighted that many studies tidisciplinar.
and medical and paramedical references approach the top-
ic with complete scientific rigour. © 2004 Sociedad Es-
pañola del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. L. ÍNDICE

Key words: Fibromyalgia. Review. Multidisciplinary treat- 1. INTRODUCCIÓN

ment. 2. CONCEPTO
3. ETIOPATOGENIA
4. TRATAMIENTO
5. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA FIBROMIALGIA
5.1. Dolor
5.2. Sueño
1
Médico Adjunto. Unidad del Dolor
2
Psicólogo Clínico. Unidad del Dolor
5.3. Trastornos del humor
3
Enfermera. Unidad del Dolor 5.4. Fatiga
4
Jefe de Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor 5.5. Síndromes asociados
Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor. Consorcio 6. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Hospital General Universitario. Valencia

Recibido: 22-04-04.
Aceptado: 29-04-04.

50
FIBROMIALGIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. EL ESTADO DE LA CUESTIÓN 431

1. INTRODUCCIÓN radrenérgicos, proponiendo como hipótesis la existen-

cia de una disfunción neuroendocrina-inmune (altera-
En la segunda mitad del siglo XX hemos asistido ciones de neurotransmisores y hormonas) que estable-
al incremento de patologías de gran calado social, cía un nexo entre todas ellas. En 1990 se establecerían
aunque de etiología poco conocida y con importante los criterios diagnósticos por el Colegio Americano de
repercusión psicosocial así como un enorme coste Reumatología (5) lo que permitiría por fin, establecer
económico. Entre todas ellas destaca por su impor- un diagnóstico más certero, mejorar los estudios y
tancia y repercusión la fibromialgia, patología que avanzar en el tratamiento de estos pacientes.
genera un elevado consumo de recursos asistenciales En 1992, en la Declaración de Copenhague (6) es
y supone un elevado coste personal, social y laboral reconocida por la Organización Mundial de la Salud
en aquellos pacientes que la padecen. (OMS) tipificándola con el código M79.0 en el ma-
Históricamente la fibromialgia o “reumatismo ti- nual de Clasificación Internacional de Enfermedades
sular” como la denominaban los autores alemanes se (ICD-10) (7), siendo reconocida en 1994 por la Aso-
conoce desde hace más de 150 años (Frioriep, 1843) ciación Internacional para el Estudio del Dolor
(1). En 1904, Gowers (2) acuñaría el término fibrosi- (IASP) clasificándola con el código X33.X8a (8).
tis para describir este cuadro de dolor de origen mus- En 1999, Simon Wessely y cols. incluirían esta pa-
cular, que pensaba se debía a cambios inflamatorios tología en el término genérico de síndromes somáti-
en la estructura fibrosa de los mismos. A finales de cos funcionales (SSF), incidiendo en la fuerte asocia-
los años treinta aparecieron dos términos relaciona- ción que presentan los síntomas somáticos y el
dos: síndrome miofascial (Travell y Simons) y reu- distrés emocional, presentando todas ellas una serie
matismo psicógeno (Boland) y es a partir de los mis- de elementos comunes, e incluso se señalarían facto-
mos cuando se define el punto gatillo o trigger point res psicosociales (Barsky y Borus, 1999) que carac-
como hallazgo característico. El concepto “fibro- terizarían a los mismos (9) (Tabla I).
mialgia” se acuñó en la década de los setenta gracias La incidencia real de estos procesos es desconocida,
a los estudios de Smythe y Moldofsky, que describie- aunque la podemos considerar un problema muy común
ron un cuadro de dolor crónico de origen musculoes- en la población general. Diferentes estudios epidemioló-
quelético con la existencia de lugares específicos gicos recogen cifras alrededor del 11% de la población
donde el umbral del dolor es más bajo (< 4 kg) que afectada de dolor persistente situando la prevalencia de
en los controles, que llamarían “puntos dolorosos”, fibromialgia alrededor del 2-3% de la población general
asociado a una alteración de la fase 4 del sueño (3). (10-12). En la población española según el estudio EPI-
En 1994 Yunus (4) englobó la fibromialgia dentro SER (13) se estima una prevalencia del 2,73%, con un
del síndrome disfuncional junto a otras patologías co- 4,2% para sexo femenino y 0,2% para el masculino,
mo síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga considerándose la causa más frecuente de dolor muscu-
crónica, síndrome de piernas inquietas, cefalea tensio- loesquelético crónico difuso. Estos datos contrastan con
nal, etc., ya que presentaban características clínicas prevalencias cercanas al 10% en países como Israel,
comunes y respuesta a agentes serotoninérgicos o no- [Link]., Gran Bretaña o Canadá (14).

TABLA I. SÍNDROMES SOMÁTICOS FUNCIONALES (SSF)

Características comunes Factores psicosociales
Heterogenicidad clínica Convicción de enfermedad seria y expectativas de em-
Alto grado de solapamiento de síntomas entre los cuadros peoramiento
Mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos que Papel de enfermo litigante
la población general Alarma catastrofista y sensacionalista
Síntomas refractarios al tratamiento médico y a las Duda en la capacidad de los expertos
medidas paliativas Movilización social
Presentación en pequeños brotes esporádicos Énfasis etiológico solamente biomédico
Mecanismos similares en su génesis y en el mantenimiento
de todos ellos
Fisiopatología próxima al espectro afectivo y/o disregu-
lación de respuestas al estrés
Tomada de Martínez et al.

51
432 V. L. VILLANUEVA ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 7, Octubre-Noviembre 2004

2. CONCEPTO

El principal problema de consulta de estos pacien-

tes es el dolor generalizado, acompañado de mialgias
de localización imprecisa, de duración prolongada y
con dificultad para definir con precisión el inicio de
los mismos. El dolor suele ser difuso, profundo, in-
tenso y en muchas ocasiones difícil de describir, y en
general empeora con el ejercicio físico intenso, el
frío y el estrés emocional. En general estos “dolores
generalizados” se acompañan de astenia, fatiga y mal
descanso nocturno o sueño no reparador, junto a
otras percepciones mal definidas.
En 1990, el American College of Reumathology,
basándose en un estudio multicéntrico (5) realizado
en [Link]. y Canadá con 293 pacientes afectos de fi-
bromialgia y 265 controles con diferentes tipos de
dolor crónico, propuso para su diagnóstico única-
mente la presencia de dolor difuso de más de 3 meses
de evolución y sensibilidad al dolor aumentada a la
palpación digital en al menos 11 de 18 localiza-
ciones anatómicas propuestas (Fig. 1). La presión
digital debe ejercerse con una fuerza aproximada de
4 kg, que en la práctica equivaldría al momento en
que cambia de coloración subungueal el dedo del ex-
plorador (15). Sin embargo la utilidad de los puntos Fig. 1—Distribución de los puntos gatillo en la fibro-
gatillo como criterio único de diagnóstico fueron mialgia.
cuestionados en el estudio realizado por Bennett y
1-2 Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios inter-
cols. (16) en Cheshire donde tras analizar 250 pa- transversos C4-C5, C5-C6.
cientes con dolor crónico, presentaban puntos gatillo 3-4 Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal.
positivos incluso controles sin dolor, un 20% de los 5-6 Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm distal del epicóndilo.
7-8 Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea
pacientes con dolor regional así como un 29% de articular.
aquellos que presentaba dolor difuso no cumplían es- 9-10 Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital.
te criterio, lo que le daba poca fiabilidad al mismo. 11-12 Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior.
13-14 Supraespinoso: bilateral, el origen sobre la espina de la escápu-
Posteriormente, Wolfe (17) propuso una más am- la próximo al borde medial.
plia categorización de la fibromialgia, con tres gra- 15-16 Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la
dos: posible, probable y definitiva, que venía a posi- parte abultada del músculo.
17-18 Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocanté-
cionarse de forma más real y práctica ante estos rea.
pacientes que lo que propiamente delimitaba el con-
senso de la Academia Americana de Reumatología
(Tabla II). —Cefalea tensional: aproximadamente en el 50%
Entre la multitud de síntomas que estos pacientes de los enfermos.
presentan acompañando al dolor destacan (8,9): —Parestesias e inflamación subjetiva con frecuen-
—Presencia de dolor predominantemente mecáni- cia bilateral.
co. —Distrés psicológico: con elevada asociación a
—Rigidez (76-84%) matutina o tras reposo. ansiedad, alteraciones del humor y cuadros distími-
—Alteraciones del sueño: insomnio, sueño lige- cos. Pueden incluso presentar trastornos de pánico y
ro, despertar frecuente, bruxismo y sueño no repa- cuadros de fobia simple (19).
rador. —Intestino irritable: dispepsia, flatulencia, náuseas,
—Fatiga: con una frecuencia de aparición entre estreñimiento o diarrea, cuadro pseudoobstructivos,
55-95%. En general de aparición matutina, leve me- etc. Se presenta en un 30-60%.
joría después para progresivamente ir aumentando a —Síntomas genitourinarios, dismenorrea, síndro-
lo largo de la jornada. me premenstrual y vejiga irritable.

52
FIBROMIALGIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. EL ESTADO DE LA CUESTIÓN 433

TABLA II. CRITERIOS CLÍNICO-DIAGNÓSTICOS DE FIBROMIALGIA (FB) (17)

Características de Características de Características de
“no fibromialgia” “FB indeterminada” “FB típica”
Dolor Sin / limitado Dolor de regional a Dolor generalizado
extenso, en general
con contigüidad pero
NO generalizado
Puntos dolorosos 0-5 6-10 11 o > 60%
0-20% 20-55%
Síntomas Ninguno o raros De pocos a muchos Muchos
→ FB definitiva: todas las características de la FB típica.
→ FB probable: dos de las tres características de la FB típica.
→ FB posible: una de las tres características de la FB típica y dos de las tres características de la FB indeterminada.

—Fenómeno de Raynaud. TABLA IV. FIBROMIALGIA. DIAGNÓSTICO DIFE-

—Síntomas vegetativos y funcionales: extremida- RENCIAL
des frías, boca seca, hiperhidrosis, disfunción ortos- Enfermedades reumáticas
tática y temblor. Polimiositis y dermatomiositis
—Intolerancia a múltiples fármacos. Polimialgia reumática
—Distribución específica de puntos gatillos en la Lupus eritematoso sistémico
inserción muscular o en el propio músculo, pero no Artritis reumatoide
en áreas de inervación “densa”. Síndrome de Sjögren
—Alteración del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
Conviene resaltar que en gran número de casos existen Enfermedades musculares
síntomas y hallazgos objetivos de otras enfermedades Miopatías inflamatorias
asociadas, siendo en la mayoría de las ocasiones artrosis Miopatías de causa metabólica
o un síndrome doloroso de partes blandas localizado. Enfermedades endocrinometabólicas
Durante la exploración física tanto la movilidad Hipotiroidismo
articular como el balance muscular y la exploración Hipertiroidismo
neurológica son normales, sin apreciarse signos in- Hiperparatiroidismo
flamatorios articulares. Se aprecia habitualmente una Insuficiencia suprarrenal
hiperalgesia generalizada que se acentúa al presionar Osteomalacia
sobre las prominencias óseas y uniones músculo-ten-
dinosas (entesopatía). Enfermedades infecciosas
No existen pruebas complementarias ni datos ra- Enfermedad de Lyme
diológicos que apoyen el diagnóstico, siendo la nor- Síndrome postviral (Epstein-Barr, VIH)
malidad de las mismas un apoyo más al realizar el Enfermedades neurológicas
diagnóstico. Aun así, deben realizarse una serie de Enfermedad de Parkinson
pruebas con el fin de realizar el diagnóstico diferen-
Miastenia gravis
cial correctamente (Tablas III y IV).
Síndrome miasteniformes
Enfermedades neoplásicas
TABLA III. PRUEBAS LABORATORIO EN FIBRO- Enfermedad metastásica/paraneoplásica
MIALGIA
Enfermedades psiquiátricas
—Hemograma completo Síndrome depresivo
Bioquímica sanguínea (incluyendo calcio, enzimas Trastorno por somatización
musculares, anticuerpos antinucleares, factor reuma-
toide) Síndrome de fatiga crónica
—Velocidad de sedimentación globular
—Hormonas tiroideas Síndrome miofascial

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434 V. L. VILLANUEVA ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 7, Octubre-Noviembre 2004

Respecto al pronóstico, los datos que manejamos o perpetuado el dolor en individuos predispuestos
en la actualidad no son alentadores, y deben transmi- (26).
tirse en mayor o menor medida a los pacientes para En general los investigadores coinciden en que la
no crear falsas expectativas (Tabla V). fibromialgia es una condición de origen cerebral y no
una enfermedad del sistema nervioso periférico, cada
vez más se descubren anormalidades neuroquímicas
TABLA V. PRONÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA a distintos niveles cerebrales. Así, se han detectado
—A los 10 años persisten los síntomas niveles hasta tres veces más altos de sustancia P en
—Duración media de síntomas > 15 años estos pacientes que en los controles (23,24) relacio-
—50% no acude a consulta > 10 años de evolución nándose con niveles bajos de hormona de crecimien-
—Empeoran de dolor el 55% to (GH) y cortisol, que a su vez aumentaría la pre-
—Empeoran de la fatigabilidad el 48% sencia de hiperprolactinemia y que contribuiría
—Empeoran los trastornos del sueño 59% asimismo con el déficit de serotonina por un defecto
—Un 80% continúan con medicación en la absorción digestiva de triptófano. Resulta inte-
—Alrededor de un 66% refieren mejoría leve globalmente resante comprobar cómo la serotonina, neurotrans-
misor que actúa como inhibidor, junto a encefalina y
noradrenalina, en las vías de transmisión del dolor a
nivel del asta posterior de la médula espinal, está en
niveles deficientes en pacientes afectos de fibromial-
3. ETIOPATOGENIA gia (27). Este déficit es la base que justifica el uso de
fármacos inhibidores de recaptación de serotonina
Tanto la etiología como la fisiopatología de la fi- que intentan suplir dicha carencia, aunque sus resul-
bromialgia es desconocida, implicándose hasta la ac- tados no sean tan buenos como cabría esperar.
tualidad multitud de factores tales como trastornos Estudios recientes hablarían de alteraciones a ni-
del sueño (aparición de ondas alfa en fase No REM) vel del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, plantean-
(20), alteraciones musculares (hipoxia muscular y do algunos investigadores que el disbalance a estos
disminución de los fosfatos de alta energía) (21), psi- niveles podría justificar la teoría de “síndrome rela-
quiátricos (depresión, estrés) (22), inmunológicos cionado al estrés” (ya que muchos cuadros se mani-
(presencia de inmuno-complejos), causas endocrino- festaban tras situaciones de estrés emocional o físico
lógicas (hipofunción adrenal) y disfunción neurohor- o incluso empeoraban el mismo), así como alteracio-
monal (descenso de serotonina sanguínea, elevación nes en neurotransmisores como péptido de calcitoni-
de sustancia P en líquido cefalorraquídeo) (23,24). na, noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina y
La interrelación de la mayoría de estos factores (la GABA, o déficits en hormona de crecimiento (28).
deprivación de sueño no REM en personas sanas pro- Recientes investigaciones apoyarían la hipótesis de
voca clínica dolorosa similar a la fibromialgia, el do- que la elevada actividad de hormona corticotropa de-
lor crónico puede provocar sintomatología ansiosa y terminaría muchos síntomas de la fibromialgia y
depresiva, y a su vez estos pacientes suelen presentar múltiples alteraciones en los ejes hormonales (29)
somatizaciones sobre el aparato locomotor; la seroto- (Fig. 2).
nina es un neurotransmisor implicado tanto en dolor Por otra parte se han descrito cambios morfológi-
como en depresión, etc.) provoca por una parte que cos a nivel muscular probablemente ligados a la fi-
sea difícil establecer relaciones de causalidad y por bromialgia denominadas fibras “ragged-red”, “rub-
otra que multitud de autores intenten encajar todas ber band” y fibras apolilladas, que orientaban hacia
ellas como un rompecabezas. una causa muscular del proceso. Además se objetiva-
Algunas investigaciones incluso relacionan trau- ron cambios funcionales, sobre todo disminución de
matismos como factor desencadenante de su desarro- fuerza muscular y cambios tróficos. Un hallazgo fre-
llo (25), otras apuntan hacia un origen microbiológi- cuente es la dificultad de estos pacientes para relajar
co, virus o micoplasma, como agente causal, y en sus músculos, lo que puede ser motivo de fatiga y
otras ocasiones se incide en una condición heredita- dolor muscular, aunque no se han demostrado cam-
ria, genética, pero en definitiva no existe una causa bios electrofisiológicos que lo corroboren. Otros fac-
que aglutine a todas ellas. tores que se han implicado son alteraciones a nivel
La clave parece encontrarse en la interacción entre de la microvascularización, con disminución del nú-
un mecanismo periférico (inmunológico y hormonal) mero capilares por cm 2 (30), disminución de niveles
y las influencias centrales que puedan haber iniciado de enzimas oxidativas (30), y disminución de niveles

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FIBROMIALGIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. EL ESTADO DE LA CUESTIÓN 435

Centros más altos

Estrés
(Dolor, citocinas, etc.) CRH SOM TRH LHRH

ACTH GH TSH PRL LH FSH

Estr
Cortisol IGF-1 T-4 T-3
+
–

Fig. 2—Modelo de interacciones hormonales en pacientes con fibromialgia. Tomada de G. Neeck (29).

de somatomedina C (27), que darían lugar a proble-

mas isquémicos musculares sintomáticos.
En definitiva no se conoce a ciencia cierta su etio-
logía aunque cada día resulta más evidente la exis-
tencia de anormalidades en la percepción del dolor a
nivel cerebral en estos pacientes, aunque no se pueda
diferenciar si se trata de una reacción exagerada a es-
tímulos normales o bien una respuesta amplificada a
estímulos verdaderamente dolorosos (hiperalgesia),
si bien esta última sea quizás la más aceptada.
Farmacoterapia Ejercicio
Intervención físico
psicológica
4. TRATAMIENTO
Fig. 3—Modelo de intervención en fibromialgia. Toma-
El tratamiento eficaz de la fibromialgia depende da de V. Monsalve.
de la correcta utilización de agentes farmacológicos,
aunque resultan más efectivos cuando se asocian a
otras modalidades terapéuticas, tales como la inter-
vención cognitivo-conductual, el ejercicio físico y la vos hasta la fecha, la mayoría con magnitudes de
terapia ocupacional (31). efectos moderados y de duración relativamente corta
Existen estudios contrastados donde se incide en (37-48). Los antidepresivos siguen siendo las sustan-
calificar el tratamiento multidisciplinar de estos pa- cias mejor estudiadas hasta el día de hoy. Un metaa-
cientes como una opción muy válida ya que consi- nálisis y revisión de la literatura identificó 21 ensa-
guen mejoras en la calidad de vida y en la adaptación yos controlados de antidepresivos en el tratamiento
psicológica de los pacientes de forma muy importan- de la fibromialgia (49). En este contexto, los antide-
te, sobre todo a medio y largo plazo (32-36) (Fig. 3). presivos tricíclicos representaron la clase farmacoló-
Dado que se requieren múltiples intervenciones gica más investigada, si bien únicamente 9 de 16 es-
para el tratamiento efectivo de la fibromialgia, no re- tudios pudieron introducirse en el metaanálisis.
sulta sorprendente que muy pocos ensayos clínicos Estos estudios encontraron una mejoría moderada en
con agentes únicos hayan obtenido resultados positi- la evaluación global del facultativo y del paciente, y

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436 V. L. VILLANUEVA ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 7, Octubre-Noviembre 2004

en el dolor y la capacidad de dormir. Las mejoras en fármacos únicamente tras definir el orden de impor-
cuanto a la fatiga, la sensibilidad al tacto y la rigidez tancia de los síntomas y su impacto en las activida-
fueron más modestas en comparación. Dos ensayos des diarias del paciente y su calidad de vida. Ade-
utilizaron inhibidores de la recaptación de serotonina más, toda medicación deberá ser reevaluada de
(fluoxetina y citalopram), con resultados decepcio- forma periódica, ajustando la dosis a efectos de justi-
nantes. Curiosamente, dos ensayos informaron de re- ficar su utilización continuada. Teniendo en cuenta
sultados beneficiosos con la S-adenosil-L-metionina, que los pacientes a menudo se habitúan a los agentes
no sólo en la mejora de la depresión sino también en con acciones centrales, resulta frecuente proponer
cuanto al dolor, la fatiga, la rigidez matutina y la “vacaciones farmacológicas” programadas, con el fin
evaluación global (49). de incrementar la eficacia de tales sustancias y de ca-
Otro metaanálisis de 49 estudios del tratamiento librar las recomendaciones para su uso continuado
de la fibromialgia encontró que el ejercicio y la tera- (50). Otra técnica para evitar la tolerancia incluye la
pia de conducta cognitiva (TCC) ofrece mejoras en utilización cíclica de medicaciones con mecanismos
muchos parámetros evolutivos de la fibromialgia, es- de acción ligeramente diferentes. Esto resulta parti-
pecialmente en lo referente a la mejora de síntomas cularmente útil en el caso de fármacos indicados para
(35). No obstante, el análisis concluyó que el trata- el insomnio, donde cabe alternar antihistamínicos
miento del dolor y el sueño constituyen un importan- con acción sedante, antidepresivos/relajantes muscu-
te soporte a la TCC. Es probable que la TCC y los lares e hipnóticos con efectos sedantes.
programas de ejercicio den resultados positivos, ya Como hemos comentado los pacientes con fibro-
que se centran en la mejora de más de un único sínto- mialgia a menudo se muestran sensibles a los efectos
ma y, de forma más importante, implican al paciente secundarios de las medicaciones, posiblemente debi-
como protagonista activo en el esfuerzo terapéutico. do a la fisiopatología de la enfermedad (51). Tenien-
Es importante evitar la creación de falsas expecta- do en cuenta los importantes problemas de orden
tivas y la desilusión por parte del paciente y su médi- cognitivo, los pacientes con fibromialgia también
co en el caso de que los síntomas no se resuelvan. son particularmente sensibles a los agentes que pro-
Hasta que llegue el momento en que conozcamos ducen obnubilación sensorial. Por otra parte, la fati-
mejor los mecanismos intrínsecos de la enfermedad, ga y los trastornos de sueño que caracterizan la pato-
o incluso podamos identificar el desencadenante o la logía hacen sensibles a los pacientes a los efectos de
vía de actuación común, será necesaria la utilización resaca de los agentes sedantes. No obstante, el éxito
de múltiples agentes destinados a mejorar el dolor, en el tratamiento farmacológico puede conseguirse
los trastornos de sueño, los problemas de estado aní- comenzando con dosis muy bajas, para luego ir in-
mico y de memoria, y la fatiga. crementándolas hasta lograr el efecto terapéutico de-
seado, o bien que aparezcan efectos secundarios ina-
ceptables.
5. PRINCIPIOS GENERALES DEL A continuación se ofrece un repaso general de la
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA terapia farmacológica para tratar los principales sín-
FIBROMIALGIA tomas de la fibromialgia, a saber, el dolor, el sueño,
los trastornos de ánimo y la fatiga.
Los fármacos deberían utilizarse como parte de un
programa amplio para el tratamiento de la fibromial-
gia, incluyendo la educación del paciente y del pro- 5.1. Dolor
fesional sanitario en las causas y teorías fisiopatoló-
gicas actuales de la fibromialgia y la fijación de El dolor de la fibromialgia posee componentes
metas realistas para todas las modalidades terapéuti- tanto sensitivos como afectivos, y toda terapia exito-
cas. Con el fin de prevenir desilusiones y la sobre- sa deberá abordar ambos aspectos (52).
medicación, la meta del tratamiento debería ser la La terapia analgésica en la fibromialgia puede di-
consecución del alivio sintomático, no la eliminación vidirse en la administración de analgésicos puros ta-
propiamente dicha de tales síntomas. Los pacientes les como los antiinflamatorios no esteroideos (AI-
deberían ser plenamente informados de las distintas NE), el paracetamol, los opioides y terapias de apoyo
modalidades de tratamiento existentes, y deberían como los antidepresivos. Los suplementos nutricio-
poder ajustar libremente sus propios planes terapéu- nales, la S-adenosil-L-metionina y combinaciones de
ticos, dentro de lo razonable. ácido málico/magnesio también ofrecen propiedades
Conviene evitar la polifarmacia, prescribiendo analgésicas y han sido utilizados en ensayos clínicos

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FIBROMIALGIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. EL ESTADO DE LA CUESTIÓN 437

en pacientes con fibromialgia, aunque con resultados cluso entre especialistas en fibromialgia (64). El tra-
muy modestos (40,42,46). Las inyecciones en tejidos madol, un agonista opioide débil, posee además ac-
blandos de distintas sustancias incluyendo esteroides ciones serotoninérgicas y noradrenérgicas y resulta
y anestésicos locales se han utilizado de forma empí- eficaz en pacientes con fibromialgia y dolor ligero a
rica, con resultados beneficiosos en pacientes con moderado (37).
procesos generadores de dolor periférico, como bur- El tramadol ha demostrado ser un agente de bene-
sitis o tendinitis, y en el dolor regional focalizado ficio moderado para los pacientes con fibromialgia
por puntos de disparo miofasciales (53-62). (37). En caso de elegir este fármaco, deberían admi-
nistrarse inicialmente dosis bajas, con incrementos
graduales y lentos con el fin de evitar los problemas
5.1.1. Analgésicos simples de náuseas y mareos asociados con dosis más altas
(65). Se han descrito crisis convulsivas, especial-
La utilización de AINE o paracetamol siempre re- mente a dosis altas, al administrarse en combinación
sulta útil en el contexto de los procesos generadores con agentes que rebajan el umbral de disparo de las
de dolor periférico, como la osteoartritis, y en síndro- convulsiones (66). Un ensayo clínico recientemente
mes de dolor de tejidos blandos tales como el dolor realizado por Bennet y cols. arroja resultados esta-
miofascial, la tendinitis y la bursitis. En un estudio dísticamente significativos de mejoría del dolor en
amplio de terapia analgésica simple en patologías reu- pacientes tratados mediante una combinación de tra-
máticas, Wolfe y cols. (63) informaron de la utiliza- madol 37,5 mg/paracetamol 325 mg frente a placebo,
ción sorprendentemente frecuente de paracetamol en aunque evaluado por un periodo corto de tiempo,
el 75,5% de los pacientes con fibromialgia, frente a precisando de estudios a más largo plazo (67).
tan sólo el 27% de los pacientes que no refirieron me- La utilización de opioides en el dolor no neoplási-
jora alguna con este fármaco. Según el resto de los pa- co, incluyendo la fibromialgia, varía ampliamente
cientes, el tratamiento era discretamente eficaz (46,4%), entre los expertos en fibromialgia; en este sentido,
moderadamente eficaz (24,8%) o muy eficaz (1,8%). sigue siendo un tema controvertido (51,64). Los que
Dos terceras partes de los pacientes con fibromialgia se oponen a esta clase de terapia suelen citar los pro-
opinaron que el paracetamol era menos eficaz que los blemas de adicción, los efectos secundarios y la falta
AINE (44% mucho menos eficaz y el 22,1% algo me- de ensayos aleatorizados en fibromialgia, para justi-
nos eficaz), mientras que el resto lo encontraba más o ficar sus reticencias a considerar esta modalidad te-
menos igual de eficaz (26,3%), más eficaz (6%) o mu- rapéutica. Por contra, los partidarios de los opioides
cho más eficaz (2,3%). Resulta interesante remarcar suelen citar su experiencia personal, con un reducido
que la satisfacción global (eficacia y efectos secunda- número de problemas en su casuística particular. No
rios) con el paracetamol en comparación con los AI- obstante, y a pesar de la falta de ensayos clínicos, es-
NE estaba a favor de estos últimos en el 63,7% de los tos agentes son de amplio uso y aparentemente gene-
casos, y a favor del paracetamol en el 15,9%. Este es- ran pocos problemas relacionados con prácticas de
tudio no informó del número de pacientes que única- abuso auténticas (64).
mente tomaban AINE, ni de la eficacia o satisfacción En caso de elegir opioides, resulta importante eva-
global con respecto a otros agentes farmacológicos luar la posible presencia de factores de riesgo de
(63). Un estudio realizado mediante combinación de adicción, incluyendo problemas previos con sustan-
dosis altas de ibuprofeno (2.400 mg.d-1) junto con al- cias de abuso ilegales y agentes formadores de hábito
prazolam presentó efectividad, aunque discreta, frente como las benzodiacepinas, antecedentes de alcoho-
a placebo en comparación con otros estudios realiza- lismo o una historia familiar de adicción. En ausen-
dos con AINE (36). cia de tales factores de riesgo, y tras una consulta a
Los pacientes más severos a menudo no responden fondo con los pacientes acerca de los riesgos mate-
a los analgésicos simples y requieren por tanto de in- riales y beneficios de los opioides, deberá ser deci-
tervenciones más agresivas (64). sión tanto del médico como del paciente el recurrir a
los opioides para el tratamiento del dolor refractario.
Finalmente, se deberá elegir entre agentes de ac-
5.1.2. Analgésicos de acción central ción corta o larga. Las sustancias de corta duración
pueden administrarse 30 minutos antes de una sesión
La administración juiciosa de analgésicos centra- de ejercicio u otras actividades físicas, o en respues-
les desempeña un papel significativo en la práctica ta al dolor. Un enfoque tiempo-contingente represen-
especializada, si bien su utilización varía mucho in- ta una alternativa (a menudo preferida) al reloj que

57
438 V. L. VILLANUEVA ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 7, Octubre-Noviembre 2004

marca el momento de la siguiente dosis. De hecho, poseen un componente noradrenérgico (venlafaxina,

esto puede constituir una forma sutil de terapia de nefazodona, bupropion) parecen ser más eficaces en
conducta destinada a reducir la preocupación del pa- aplicación a la fibromialgia. Estas sustancias parecen
ciente por el dolor, reeducándolo para que se impli- mejorar la fatiga, que sigue siendo el síntoma más
que en otras actividades placenteras, haciéndose por difícil de tratar farmacológicamente. Por último, los
último más funcional, con la ayuda de suficiente agentes antiepilépticos tales como la gabapentina,
analgesia de apoyo. topiramato, pregabalina pueden reducir el dolor en
Con los avances en el entendimiento de los meca- la fibromialgia, aunque esta afirmación no cuenta
nismos fisiológicos y patológicos de la transmisión con apoyos de ensayos clínicos publicados, sí existen
del dolor, se ha podido identificar una serie de otras varios estudios doble ciego en marcha (36,74,75).
dianas a nivel del sistema nervioso central. Un grupo
sueco fue capaz de abolir el dolor durante un periodo
prolongado de tiempo, infundiendo ketamina, un an- 5.2. Sueño
tagonista de los receptores del N-metil-D-aspartato
(NMDA) (68). En un modelo experimental de dolor La falta de sueño reparador y las dificultades para
muscular inducido por una solución salina hipertóni- dormirse, con despertares frecuentes, resulta univer-
ca intramuscular, la ketamina redujo de forma signi- sal en la fibromialgia (76-81). A la inversa, los pa-
ficativa la intensidad y el tamaño del campo de dolor cientes son extremadamente sensibles a los efectos
referido (69). Posteriormente, Clark y Bennett (70) sedantes de los agentes comúnmente administrados
mejoraron el dolor en un subconjunto de pacientes para tratar la enfermedad, a menudo dando lugar a
con fibromialgia, empleando dosis altas de un blo- efectos de resaca si no se utilizan inicialmente dosis
queante NMDA por vía oral, el dextrometorfano –si muy bajas (51). El síndrome de pierna inquieta, ca-
bien con efectos secundarios inaceptables a nivel del racterizado por una extraña sensación reptante en las
sistema nervioso central en una proporción sustan- piernas y un impulso frecuentemente incontrolable
cial de pacientes. El ondansetrón, un antagonista de de estirarse, también aparece frecuentemente en las
los receptores tipo 3 de la 5-hidroxitriptamina, tam- fases iniciales del sueño (82). Esto además se acom-
bién mostró eficacia en un pequeño estudio prelimi- paña a menudo de mioclonus nocturno, reduciendo
nar de fibromialgia (71). Lamentablemente, tales es- así el tiempo del sueño más profundo. La apnea obs-
tudios innovadores son escasos y muy espaciados. tructiva del sueño también debería identificarse y co-
A medida que se profundiza en el conocimiento de rregirse, particularmente en sujetos descondiciona-
esta patología surgen nuevas alternativas terapéuticas, dos y obesos.
muchas de ellas consideradas aún de futuro como las Antes de iniciar la farmacoterapia para tratar los
mencionadas y otras con resultados preliminares espe- trastornos del sueño, deberían adoptarse medidas de
ranzadores como γ-hidroributirato, oxitriptán, anta- higiene del sueño. Así, la limitación de bebidas con
gonistas de receptor D2-dopamina (pramipexole), cafeína 4-6 horas antes de acostarse puede reducir la
etc., aunque sujetas a estudios a más largo plazo (36). necesidad de medicación en algunos pacientes. Tam-
bién debe evitarse el ejercicio intenso una pocas ho-
ras antes de acostarse. El dormitorio sólo debe utili-
5.1.3. Terapia analgésica adyuvante zarse para dormir y para las actividades sexuales, no
para ver la televisión, trabajar o resolver problemas
Un componente importante de la terapia analgési- familiares. La habitación deberá estar oscurecida, si-
ca incluye la administración de antidepresivos tricí- lenciosa, con una temperatura agradable y preferen-
clicos con conocida acción analgésica (39,47-49,72). temente con una cama cómoda. Las técnicas de rela-
Los inhibidores de la recaptación de serotonina tie- jación (estiramientos suaves, yoga) y la relajación
nen efectos más bien decepcionantes en los pacientes progresiva utilizando una cinta para dormir o música
con fibromialgia, si bien mejoran el componente suave, también ayudan a conciliar el sueño.
afectivo del dolor así como los trastornos anímicos Los agentes farmacológicos incluyen los sedantes
concomitantes, frecuentes en la fibromialgia (73). puros que actúan sobre receptores benzodiacepíni-
Una combinación de fluoxetina y amitriptilina era cos, los antihistamínicos sedantes y los antidepresi-
más eficaz que cualquiera de los dos agentes de for- vos con acción sedante (83). Las benzodiacepinas
ma aislada, o placebo (39). Los expertos en fibro- tradicionales tales como el clonazepam, a menudo
mialgia han encontrado que los inhibidores de la re- son eficaces en el síndrome de pierna inquieta o por
captación de serotonina, y en particular aquellos que periodos de tiempo limitados para ayudar a dormir.

58
FIBROMIALGIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. EL ESTADO DE LA CUESTIÓN 439

Los agentes hipnóticos con propiedades sedantes y dicionales. Los casos de auténtica depresión normal-
de acción corta de reciente aparición en el mercado, mente requerirán más tratamiento que antidepresivos
como el zolpidem y el zaleplon, son particularmente tricíclicos a bajas dosis al acostarse. Los inhibidores
útiles en casos resistentes de insomnio, a condición de la recaptación de serotonina con menos efectos se-
de que no sean utilizados de forma continuada, con cundarios que los agentes tricíclicos son frecuente-
el fin de evitar fenómenos de tolerancia (84). Los an- mente muy eficaces en el control de la depresión. De
tihistamínicos sin receta a menudo se emplean como forma anecdótica, los inhibidores de la recaptación de
adyuvantes en regímenes cíclicos con fármacos para serotonina menos selectivos y con acciones noradre-
dormir que requieren prescripción médica. Los anti- nérgicas, tales como la venlafaxina, la nefazodona y el
depresivos sedantes tales como los fármacos tricícli- bupropion, parecen ser mejor tolerados por los pacien-
cos frecuentemente son de gran utilidad, comenzan- tes con fibromialgia y también pueden ejercer un efec-
do con dosis muy bajas tales como media pastilla de to modesto sobre la fatiga, si bien estas sustancias po-
10 mg de amitriptilina, nortriptilina o doxepina. Al seen menos efectos analgésicos. La falta de efecto
cabo de unos pocos días, la dosis puede aumentarse analgésico en la fibromialgia quedó claramente esta-
hasta mejorar el sueño o hasta que aparezca una cier- blecida en un ensayo con citalopram (95). Los pacien-
ta somnolencia diurna, seguido de un ajuste adecua- tes a menudo sufren ansiedad y pueden responder a
do de la dosis. ansiolíticos. El alprazolam ha demostrado ser útil en
Estos agentes también poseen ciertas propiedades pacientes con fibromialgia (43).
analgésicas y son las primeras sustancias sometidas a
ensayos clínicos en pacientes con fibromialgia, si
bien el beneficio ha demostrado ser moderado, con 5.4. Fatiga
efectos fugaces (39,45,47-49,72,85,86). La cicloben-
zaprina, aunque comercializada como relajante mus- La fatiga es una queja frecuente en la fibromialgia
cular, posee la estructura química de un agente tricí- y sigue siendo uno de los síntomas más difíciles de
clico y debería evitarse durante el día, debido a que tratar desde la perspectiva farmacológica, en parte de-
conlleva un empeoramiento de la disfunción cogniti- bido al conocimiento muy limitado que se posee de su
va y fatiga. El carisoprodol es un relajante muscular fisiopatología. (96). Los inhibidores de la recaptación
de uso frecuente. La tizanidina, un relajante muscu- de serotonina no selectivos han demostrado mejorar
lar con efectos sedantes y analgésicos, resulta útil en de forma variable la fatiga en casos de fibromialgia.
algunos pacientes (87). La trazodona, un antidepresi- Algunos pacientes intentan responder a la fatiga ingi-
vo con mecanismo de acción mixta, es otro sedante riendo grandes cantidades de cafeína, lo que puede dar
útil, empleado de forma empírica en la fibromialgia. lugar a cefaleas de rebote, palpitaciones, alteraciones
El dolor nocturno a menudo ejerce efectos negati- en el hábito intestinal y en la función renal, e insom-
vos sobre la calidad del sueño, y deberá tratarse me- nio. Los auténticos estimulantes, tales como el metil-
diante una dosis analgésica por la noche. El síndrome fenidato y las anfetaminas, pueden beneficiar a algu-
de pierna inquieta puede responder a dosis bajas de nos pacientes con fibromialgia, en particular aquellos
L-dopa/carbidopa, clonazepam, o narcóticos antes de con trastorno de déficit de atención del adulto. No
acostarse (88,89). Se requiere un periodo de prueba de obstante, teniendo en cuenta el alto potencial de abuso
5 días para cada agente para establecer la respuesta, y de efectos secundarios de estos fármacos, solamente
seguido de la administración a largo plazo de la sus- deben recetarse en circunstancias especiales y por mé-
tancia más eficaz. No obstante, se requiere precaución dicos especialistas como psiquiatras o especialistas en
al administrar clonazepam, debido al inevitable fenó- la terapia del dolor.
meno de abstinencia en caso de retirada brusca del
fármaco. Con el fin de evitar la somnolencia diurna,
se debe comenzar siempre con la menor dosis posible. 5.5. Síndromes asociados

Un gran número de otros síndromes se asocian a

5.3. Trastornos del humor la fibromialgia, y en algunos casos llegan a dominar
el cuadro clínico (97). No obstante, queda fuera de
Los pacientes con fibromialgia a menudo sufren los objetivos de esta revisión el comentar en detalle
disforia, y en algunos casos depresión clínica (90-94). el tratamiento de estos trastornos acompañantes, por
La terapia y otras intervenciones de tipo psicológico lo que únicamente se tratará el tema de forma glo-
pueden verse complementadas por antidepresivos tra- bal.

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440 V. L. VILLANUEVA ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 7, Octubre-Noviembre 2004

El síndrome de intestino irritable frecuentemente tes con fibromialgia presentan síntomas de sequedad,
precede a la fibromialgia y comparte muchos princi- sin evidencias de enfermedad autoinmune. Los pa-
pios de tratamiento con esta enfermedad. En muchos cientes con frecuencia requieren solamente gotas of-
casos, puede resultar necesario el uso juicioso de talmológicas supletorias, además de la retirada de
agentes formadores de bolo intestinal, junto con es- fármacos con acción secante como los antihistamíni-
pasmolíticos o productos contra la diarrea. La cistitis cos y los antidepresivos tricíclicos. Por último, una
intersticial o la vejiga irritable es otro síndrome de tercera parte de los enfermos con fibromialgia pue-
dolor visceral poco conocido que se asocia a menudo den padecer deficiencia adulta de la hormona de cre-
con la fibromialgia. La tolterodina y la oxibutinina cimiento; un subgrupo de estos sujetos puede respon-
son agentes útiles en algunos casos. der favorablemente a la administración de hormona
Las migrañas a menudo preceden a la fibromialgia de crecimiento (38).
en años. Los agonistas selectivos de la serotonina,
sumatriptan o zolmitriptan, son frecuentemente muy
eficaces en el tratamiento de la migraña aguda. En
casos de migraña recurrente, pueden ser necesarios 6. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
los agentes supresores a largo plazo, como los anta-
gonistas del calcio, los beta-bloqueantes y los antide- En estos pacientes interesa actuar de forma conco-
presivos tricíclicos. La disfunción de la articulación mitante sobre otros factores: conductuales, de sobre-
temporomandibular frecuentemente asociada con la carga, eliminar la aparición de factores exógenos co-
fibromialgia suele requerir alguna forma de trata- mo frío, humedad, sobrecargas posicionales y
miento mecánico (por ejemplo, prótesis dentales). El situaciones de estrés, siendo las técnicas más emplea-
mareo y la falta de equilibrio pueden deberse a hipo- das en combinación con los fármacos las siguientes:
tensión neurogénica, que a su vez puede mejorar con ejercicio físico, valoración psiquiátrica, electromio-
la administración cuidadosa de beta-bloqueantes, mi- grafía (EMG) biofeedback, programas de modifica-
neral-corticoides (fludrocortisona) y carga de sal. ción del comportamiento, terapia cognitivo-conduc-
Aproximadamente una tercera parte de los pacien- tual, acupuntura, infiltración de los puntos dolorosos.

DOLOR MUSCULAR CRÓNICO

Historia clínica Exploraciones
Evaluación psicológica complementarias

FIBROMIALGIA
Eliminar factores
perpetuantes

TRATAMIENTO

Dolor difuso Dolor localizado Alteraciones Alteraciones

del sueño psicológicas

Infiltración trigger
¿TENS, masaje, —A. locales Amitriptilina Relajación
paracetamol/tramadol —T. botulínica Inhibidores 5-HT bio-feedback
ketamina? Spray + estiramientos

Mejoría Estable Empeoramiento

Continuar tratamiento Programas específicos/alta

Fig. 4—Algoritmo terapéutico en fibromialgia.

60
FIBROMIALGIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. EL ESTADO DE LA CUESTIÓN 441

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