REPÚBLICA DEL ECUADOR

UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

Acreditada Resolución Nro. 173-SE-33-CACES-2020
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA- INTERNADO ROTATIVO

FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CÉDULA/HCL NIVEL DE SERVICIO DIAGNÓSTICO MÉDICO MEDICACIÓN RESULTADOS DE EDAD

ATENCIÓN PRESCRITA EXAMENES
1708295769 Segundo nivel Unidad de Enfermedad Renal crónica -Solución Salina 0,9 % Biometria Hematica 62 años
Diálisis + Falla Renal Aguda 1000 ml a 100ml/h Hb:10.8
Obstructiva + -Carvedilol 12,5mg Vía Hcto: 33,5
Hipertensión Arterial oral cada 12 horas Plaquetas: 426
-Amlodipino 10 mg Vía Glucosa : 88
oral diario Creatinina: 6,27
-Ácido Tranéxamico 1 Úrea: 120,4
gramo intravenoso Na: 139
ahora K: 4,22
-Paracetamol 1 gramo Cl: 104
Intravenoso ahora

CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS (NANDA) CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS (NOC)

Tipo Riesgo RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIO
/diagnóstico N DIANA
Dominio 11. Seguridad / protección Dominio: Salud 110501 Flujo de Moderadamente 3-4
Clase 1. Infección fisiológica (JI) volumen de sangre a comprometido-
través del catéter Levemente
/fístula comprometido
Código 00004 Clase: Integridad tisular 110511 Coloración Moderadamente 3-4
Definición: Susceptible a la invasión y (L) cutánea comprometido-
multiplicación de organismos patógenos, que Levemente
pueden comprometer la salud. comprometido
Etiqueta: Riesgo de infección Código: 1105 110508 Hemorragia Sustancialmente 2- 4
Resultado: Integridad del local comprometido -
Factores de riesgo: acceso para hemodiálisis Levemente
-Presencia de un acceso venoso central (catéter). comprometido
-Manipulación frecuente del dispositivo
Condiciones asociadas:
-Procedimiento invasivo
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)
Dominio: 3. Conductual Clase: S. Educación a los Dominio: 2. Fisiológico: complejo Clase: H Control de fármacos
pacientes
Tipo de intervención: Código: 5602 Tipo de Intervención: Código: 2300
Interdependiente Independiente
Intervención: Enseñanza: Proceso de Intervención: Administración de medicación
enfermedad.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: La enseñanza en el proceso de FUNDAMENTO CIENTÍFICO: Es especialmente relevante en los primeros
enfermedad se basa en la promoción y prevención de la salud, la días tras la colocación del catéter, ya que el paciente puede experimentar
identificación de factores de riesgo y la competencia profesional ante el molestias en el sitio de inserción o tener necesidades adicionales de
proceso salud-enfermedad. La educación para la salud es un medio manejo del dolor por su condición subyacente. (2)
importante para lograr un estado óptimo de salud y puede realizarse a
través de diferentes medios. (1)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con 1. Seguir los diez correctos de la administración de medicamentos.
el proceso de enfermedad específico
2. Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según 2. Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
corresponda
3. Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los 3. Administrar medicamentos antifibrinolíticos para mejorar la coagulación
efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda. Enseñar al de la sangre si es necesario.
paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según
corresponda.
4. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios 4. Preguntar al paciente que síntomas dispone y según la causa
para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de subyacente , informar a médico y administrar medicación para el dolor si es
enfermedad necesario.
5. Describir el fundamento de las recomendaciones del control/ 5. Vigilar los signos vitales antes , durante y después de la administración.
terapia/tratamiento

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)

Dominio: 2. Fisiológico: complejo Clase: L Control de la piel/heridas Dominio: 2. Fisiológico Complejo Clase: G. Control de electrolitos y
acido básico
Tipo de Intervención: Código: 3440 Tipo de Intervención: Código: 2100
Interdependiente Interdependiente
Intervención: Cuidados del sitio de incisión Intervención: Terapia de hemodiálisis
FUNDAMENTO CIENTÍFICO: El cuidado del sitio de colocación del FUNDAMENTO CIENTÍFICO: La terapia de hemodiálisis se basa en
catéter se refiere a las medidas necesarias para mantener la zona donde principios científicos que permiten la eliminación de productos de
se inserta el catéter limpia y libre de infecciones, especialmente en desecho y la regulación de los electrolitos en pacientes con insuficiencia
pacientes que requieren un catéter venoso central para procedimientos renal crónica. Esta terapia es esencial para mantener la homeostasis y
como la hemodiálisis. Estas prácticas son fundamentales para prevenir mejorar la calidad de vida de las personas que sufren de enfermedad
infecciones y asegurar la funcionalidad del catéter. (3) renal.(4)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
1. Observar las características de cualquier drenaje. 1. Iniciar la hemodiálisis de acuerdo con el protocolo
2. Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia seguido de un 2. Comprobar los monitores del sistema (flujo, presión, tempera - tura,
lavado de manos para prevenir infecciones pH, conductividad, coágulos, detector de aire, presión negativa para la
ultrafiltración y sensor sanguíneo) para garantizar la seguridad del
paciente.
3. Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la zona del catéter durante 3. Colaborar con el paciente para ajustar las regulaciones de la dieta,
el baño o la ducha limitaciones de líquidos y medicamentos para regular los cambios de
líquidos y electrólitos entre los tratamientos
4. Inspeccionar el área alrededor del catéter diariamente para detectar 4. Ajustar las presiones de filtración para extraer una cantidad adecuada
signos de infección: enrojecimiento, hinchazón, calor, secreción o dolor, de líquido
no debe tocarse ni rascarse
5. Cubrir el sitio de inserción del catéter con un apósito estéril y 5. Ajustar la administración de heparina adecuadamente a la paciente y
semipermeable, permitiendo la transpiración y protegiendo de verificar la tolerancia de la paciente en su primera Hemodiálisis.
contaminantes externos
REGISTRO DE ENFERMERÍA
Paciente femenina de 62 años de edad con diagnóstico de Enfermedad Renal crónica + Falla Renal Aguda Obstructiva + Hipertensión Arterial
S Paciente que refiere “ me da picazón el catéter y me duele “
O Glasgow 15/15, al momento con Signos Vitales: Tensión arterial 155/84 mm Hg, Frecuencia Cardiaca 68 latidos por minuto, Temperatura 36.8°C,
Frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, Saturación de Oxígeno 97 % al aire ambiente, facies pálidas, colocada catéter yugular temporal
para Primera Hemodiálisis orificio con coloración rojiza refiere dolor Eva 6 /10 y prurito a nivel de la zona de punción, sangrado en poca cantidad a
nivel de la zona de punción , abdomen suave depresible no doloroso a la palpación, sin presencia de edema en miembros inferiores. Peso inicial 66,5
kg , se programa Ultrafiltración a Tolerancia
A: NANDA 00004 Riesgo de infección r/c Presencia de un acceso venoso central (catéter), Manipulación frecuente del dispositivo m/p procedimiento
invasivo
P : NOC
1105 Integridad del acceso para hemodiálisis bajo indicadores de :
110501 Flujo de volumen de sangre a través del catéter /fístula
110511 Coloración cutánea
110508 Hemorragia local

I : NIC
(5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad)
(2300 Administración de medicación )
(3440 Cuidados del sitio de incisión )
(2100 Terapia de hemodiálisis)

E Escala de Norton (16) Riesgo Bajo, Escala de Morse (45) Riesgo Medio. Se le administra medicación para el dolor y Antifibrinolíticos para pausar el
sangrado, Se le educa sobre El Cuidado del Catéter para prevenir infecciones.
EVALUACIÓN: Paciente femenina de 62 años de edad finaliza el tratamiento de su Primera Hemodiálisis, Paciente hemodinámica mente estable,
finaliza el tratamiento sin novedad . S: Paciente me siento mucho mejor O : Signos Vitales : Tensión arterial 156/80 mmHg, Frecuencia cardíaca de 75
lpm, Frecuencia Respiratoria de 21 rpm, temperatura de 36,3 ° C Saturando 94% al ambiente. Kt/v final de 1.2. Se educa sobre próxima Sesión de
Hemodiálisis y Cuidado del Catéter
Elaborado por: IRE. Amy Almachi Fecha: 23 /10/2024
Observaciones de la docente:

BIBLIOGRAFÍA:

1. Comunicarse con los pacientes [Internet]. [Link]. [citado el 23 de octubre de 2024]. Disponible en:
[Link]
2. [Link]. [citado el 23 de octubre de 2024]. Disponible en: [Link]
3. Brenes IM. Cuidados y mantenimiento de accesos venosos periféricos - Manuales Clínicos [Internet]. Manuales Clínicos. 2022 [citado el 23 de
octubre de 2024]. Disponible en: [Link]
mantenimiento-de-dispositivos/cuidados-y-mantenimiento-de-accesos-venosos-perifericos/
4. Diálisis y hemodiálisis [Internet]. [Link]. [citado el 23 de octubre de 2024]. Disponible en:
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5. NANDA Internacional. NANDA. Diagnósticos de Enfermería: Definiciones y Clasificación 2021-2023, 12ª ed. Calentador T, Kamitsuru S, Takao C,
editores. Nueva York: Elsevier, 2021. págs. 24–46.
6. Howard B, Joanne D, Gloria B, Cheryl W. Clasificación de Intervenciones de Enfermeria (NIC). 7th ed. Barcelona: Elsevier, 2019, 1-528 р
7. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermeria (NOC) Medición de Resultados en Salud
[Internet], 6th ed. Elsevier. Barcelona: Elsevier, 2013, 9-29 р