NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

● Neumonía lobar: infección e inflamación alveolar que produce consolidación.

● Bronconeumonía: compromiso de la VA pequeña y alvéolos vecinos, conformando microconsolidaciones.
○ Más de lactantes menores y mayores.
● Complicaciones NAC por S. Pneumoniae: NAC necrotizante, pleura neumonía y más raro abscesos pulmonares, SHU y MAB.

Etiología Se identifica el MO en el 40 - 80% de los casos.

Bacterias Virus Infrecuente
IS agalactial (
.

RN Predomina la flora materna: Strepto grupo Herpes Simplex, CMV. Listeria monocytogenes.
B, E. Coli, Gram (-), S. Aureus. Comunidad: Rinovirus, VRS, PI, MPV,
De la comunidad: S. Pneumoniae, H. ADV, FLU, enterovirus.
Influenzae B

1-3 Strepto pneumoniae. Predominan. Bordetella pertusis

meses Chlamydia Trachomatis. VRS, rinovirus, PI, MPV, ADV, FLU
H. Influenzae B

4m - 5 S. Pneumoniae. Predominan. Bordetella pertusis

años H. Influenzae B, S. Pyogenes, S. Aureus, M. VRS, PI, ADV, FLU, MPV, Rinovirus, Mycobacterium TBC
Pneumoniae. Bocavirus, SARS Cov 2.

>5 - 10 Predominan. Pierden importancia. Bordetella pertusis,

años S. Pneumoniae, M. Pneumoniae. Influenza, rinovirus, VRS, PI, ADV, mycobacterium TBC.
Strepto grupo A, Chlamydia Pn, S. Aureus Bocavirus, SARS cov 2

>10 años S. Pneumoniae, M. Pneumoniae. Influenza, SARs cov 2. Mycobacterium TBC.

↓ Strepto grupo A (cuadros graves),
Parecido al
adulto Chlamydia pn, S. Aureus

Orientación
etiológica
Bacteriana Viral Mycoplasma

Edad Más fr|p en escolares y <2 años. 5 - 15 años.

adolescentes.
>
- las bacterias

Estación Todo el año, invierno sobreinfectan el Invierno Todo el año.

cuadro x virus

Presentación Súbita Variable Insidiosa. & 4-5 dias de evolución

Clínica Fiebre alta, taquipnea, tos +, Fiebre variable, taquipnea, tos ++ Fiebre baja, tos +++ agobiante e irritativa,
dolor torácico, derrame pleural. con expectoración, coriza, miringitis bulosa, faringitis, crépitos y
conjuntivitis, créditos, derrame sibilancias (restrictivo y obstructivo),
solo en ADV. manifestaciones extra pulmonares.

Lab Leucocitosis con desviación Hemograma variable, PCR baja o Hemograma inespecífico, PCR variable.
izquierda, VHS > 100 ([Link]), PCR intermedia.
alta

Clínica
< 3 meses ● Clínica inespecífica. ● Apneas, tos, dificultad respiratoria. La presencia de tos debe ser investigada
● Fiebre a veces o hipotermia ● Crépitos. como posible IRA baja.
si es grave.

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 ● CEG.

> 3 meses ● CEG, fiebre. Patrón viral: Patrón bacteriano:

● Rechazo alimentación. ● Fiebre baja, sin estado tóxico ● Fiebre alta y estado tóxico general.
● Aleteo nasal, taquipnea, general. ● Decaimiento.
quejido, retracción. ● Gravedad determinada por ● Polipnea, retracción costal.
● Tos intensidad de la obstrucción. ● Gravedad determinada por el CEG.
● Cianosis ● Linfocitosis y escasa desviación ● Crépitos, broncofonia, respiración
● Disminución MP, izquierda. soplante.
estertores, crépitos, ● PCR < 40 - 60 mg/l. ● Signos de derrame pleural.
broncofonía, respiración ● Rx: hiperinsuflación, relleno ● Leucocitosis, neutrófilos.
soplante —> restrictivo. parahiliar, microconsolidaciones, ● PCR > 60 - 80 mg/l y VHS > 100.
atelectasia, ausencia de ● Rx: consolidación, ascedación,
consolidación. efusión pleural.
● Signos de obstrucción bronquial a la
auscultación.

Pre escolar y escolar

● Fiebre alta, cefalea, calofríos, decaimiento. ● Disminución MP.

● Vómito. ● Crépitos, broncofonía, respiración soplante.
● Tos con expectoración, puntada de costado o dolor referido al ● Matidez, aumento VV.
↓
abdomen. por la consolidación
● Se puede presentar como un sd febril sin foco o simular un
abdomen agudo.

Neumocócica Virus o bacterias intracelulares.

● Comienzo brusco sin IRA alta. ● Comienzo gradual con IRA alta.
● Fiebre y calofríos. ● Tos no productiva.
● Puntada de costado y tos productiva. ● Cefalea y malestar general.

Adenovirus * Mycoplasma pneumoniae

● Fiebre alta y mantenida (>39°C). ● Inicio insidioso (> 4 - 5 días).
● Aspecto séptico, compromiso multisistémico. ● Fiebre 38 - 39°C, tos, cefalea, mialgias, odinofagia.
● Obstrucción bronquial severa (obstructivo y restrictivo). ● Obstrucción bronquial, roncus y estertores.
● Conjuntivitis catarral, Exantema maculopapular, compromiso ● Rx: compromiso intersticial difuso, atelectasia, adenopatías
SNC, renal, hepático, miocarditis, etc. hiliares, compromiso bilat en 20%, derrame pleural (10%).
● Leucocitosis con desviación izq, PCR y VHS intermedios. ● Hemograma normal/neutrofilia, PCR y VHS intermedios.
● Rx: HPS, compromiso intersticial, condensación, derrame. ● Disociación clínico-radiológica.
● Compromiso extrapulmonar: NAC + eritema multiforme (muy
sugerente).

Diagnóstico Sospecha clínica + radiología (confirma de,

& determina patrón radiológico, detecta complicaciones).

Radiografía Bacteriana: patrón alveolar, consolidación lobar, broncograma aéreo,

efusión pleural.
Virus o Mycoplasma: patrón intersticial o mixto, hiperinsuflación,
infiltrados peribronquiales, atelectasia y adenopatías hiliares.

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 Exámenes ● VHS > 30: proceso inflamatorio sistémico (>90 → bacteriana). No aportan mucho al diagnóstico etiológico.
complementarios ● PCR > 40 - 60: proceso inflamatorio infeccioso (>200 →
bacteriana).
● LDH elevada: necrosis celular y licuefacción pulmonar.
● Hemograma: si requiere hospitalización (GB > 15.000, neutrofilia
>70%. GB > 22.000 y baciliformes > 500 → bacteriana).

Exámenes ● PCR de aspirado nasofaríngeo para sospecha viral.

microbiológicos ● Hemocultivo pre ATB en px hospitalizado.
● NO cultivos de expectoración en pediatría.

Indicaciones ● < 3 meses. > paciente muy fragil ● SBO moderado o severo que no responde a tto inicial.
de ● Riesgo social. ● Factores de riesgo:
hospitalizar ● Dificultad de administración medicamentos en 24 - 48 hr. ○ Cardiópatas.
● NAC grave y de aspecto tóxico desde el ingreso. ○ Enfermedad pulmonar crónica.
● Mala respuesta al tratamiento inicial en 48-72 hr ○ Inmunodeficiencia.
○ Persistencia de la fiebre. ○ Prematurez.
○ Persistencia o aumento de la clínica respiratoria. ○ Fibrosis quística.
○ Progresión radiológica. ○ Antecedente de VM por cuadro anterior.
○ Sospecha de complicaciones.

Tratamiento
S. pneumoniae Amoxicilina 50 - 80 mg/kg/día c/12 hr por 7 días Solo ambulatorio

Mycoplasma Claritromicina 15mg/kg/día c/12 hr por 10 - 14 días. Solo ambulatorio

pneumoniae Azitromicina 10-15 mg/kg/día por 5 días

Paciente Lactantes, preescolares, escolares: Cambiar a terapia oral cuando el paciente lo

hospitalizado ● Ampicilina 150 -200 mg/kg/día e.v c/6 hr. tolere: amoxicilina 75-100 mg/kg/día c/8 hr por
● PNC G sódica 200.000 U/kg/día e.v c/6 hr. 7 días.
Si no mejora: cefotaxima 200 mg/kg/día e.v c/6 hr por 7 días.

NAC grave o px RN y lactante < 3 meses: Pre-escolar y escolar

tóxico (UCI) ● Ampicilina 200 mg/kg/día e.v c/6 hr + cefotaxima 150-200 ● Ampicilina-sulbactam 200 mg/kg/día c/4
mg/kg/día e.v c/4 hr (infusión) o 6 hr por 7 - 10 días. hr por 7 - 10 días.
Lactante > 3 meses: ● Cefotaxima 150 - 200 mg/kg/día c/4 hr
● Ampi-sulbactam 200 mg/kg/día c/6 hr por 7 - 10 días. (infusión) o c/6 por 7-10 días.
● Cefotaxima 150 - 200 mg/kg/día c/4 hr (infusión) o 6 hr ● Cloxacilina 200 mg/kg/día c/6hr +
por 7 - 10 días cefotaxima → sospecha S. Aureus.
● + Claritromicina 15 mg/kg/día c/12 hr por
10 - 14 días→ sospecha mycoplasma.

Fracaso de ● Persiste fiebre por > 48 - 72 hr. Pensar en complicaciones.

tratamiento ● Deterioro clínico. ● Viral → sobreinfección bacteriana, mayor
● Progresión radiológica en paciente con clínica compatible. compromiso obstructivo.
● Bacteriana → pleuroneumonía, neumonía
necrotizante.

Neumonía ● Inflamación de la NAC produce isquemia y necrosis del parénquima → neumatoceles y fístula broncopleural.
necrotizante ● Más frecuente en niños sanos > 36 meses.
● Pacientes graves, con mal estado general y fiebre persistente o que reaparece.
● Hospitalizaciones prolongadas y gran morbilidad.

Factores ● Mal estado general. ● Trombocitopenia en sangre periférica.

predisponentes ● Fiebre que persiste o reaparece ● LDH en liquido pleural >2500.

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 ● Neumonía multilobar. ● PCR >120.
● GB <5.000 o >30.000.

Etiología Más frecuente → S. pneumoniae (muy virulento, pero poco resistente).

Otros menos fr → S. aureus, H. influenzae, Strepto grupo A, M. pneumoniae.

Diagnóstico El TAC es más sensible que la rx para el diagnóstico. Criterios:

● Pérdida de la arquitectura normal del parénquima.
● Disminución de la impregnación del medio de contraste.
● Aparición de cavidades de pared delgada con contenido líquido y/o aéreo.

Complicaciones !

Extrapulmonares Pulmonares

● Infección metastásica: Meningitis, artritis, endocarditis, ● Derrame pleural (40%).

pericarditis, peritonitis, infarto esplénico. ● Atelectasias.
● Efectos tóxicos-hipóxicos: I. respiratoria, I. renal, hipertensión ● Neumonías necrotizantes.
pulmonar, I. cardiaca, falla multiorgánica. ● Abscesos.
● Neumatoceles.
● SDRA.
● Neumotórax.

PLEURONEUMONÍA

● Derrame paraneumónico: cualquier derrame asociado a una neumonía bacteriana, absceso pulmonar (adulto) o bronquiectasias (adulto).
● Derrame paraneumónico no complicado: derrame pleural que no ha requerido drenar para su resolución.
● Derrame paraneumónico complicado: derrame que no se resuelve sin drenaje torácico.
● Empiema: pus en el espacio pleural.

Etiología
Más frecuentes Menos frecuentes

● S. pneumoniae (70% derrames paraneumónicos). ● H. influenzae; BGN

● S. pyogenes. ● Anaerobios.
● S. aureus. ● M. tuberculosis.
● Mycoplasma pneumoniae (10%).
● ADV.

Fisiopatología
Fase Fisiopato Clínica
(POCO audible (
Pleuritis Reacción pleurítica local sin derrame. Dolor torácico, roce pleural, engrosamiento pleural y
seca derrame mínimo.

Exudativa Acumulación de líquido estéril por aumento de la Signología de derrame pleural y en la rx hay derrame
permeabilidad capilar → claro, seroso, fluye con pleural LIBRE.
facilidad y pocos PMN.

Fibrino Bacterias llegan al liquido pleural por contiguidad, Signología derrame pleural, en la rx hay derrame pleural
purulenta depósito de fibrina y colágeno → engrosamiento libre al inicio, pero luego aparecen tabiques de fibrina.
pleural, aumentan PMN y disminuye pH.

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 Organizativa Fibroblastos transforman la fibrina en tejido grueso y Signología de derrame, tabicaciones.
no elástico, inhibiendo el drenaje y la expansión Tiene más de 7 días de evolución.
pulmonar → purulento, viscoso y detritus celular.

Imágenes
Radiografía Rx AP y lateral: Opacidad de la base que ocupa el seno costofrénico
→ curva de Damoiseau (>200 ml), velamiento del hemitórax,
desplazamiento del mediastino CL en derrames extensos.
Rx decúbito lateral: se ven pequeñas cantidades de derrame o para
evaluar la tabicación (>10 mm: se movilizo, es libre y se puede
puncionar).

Eco tórax Bueno para la pleura.

Detecta desde 10 ml y ayuda a:
● Identificar la ubicación para drenar.
● Ver tabicaciones.
● Diferenciar entre líquido y engrosamiento pleural.
● Cuantificar derrame.
● Empiema: material ecogénico.

TAC tórax No indicado de forma sistemática → poco específica para trasudado,

empiema o para definir presencia de tabicaciones.
Sirve para ver alteraciones del parénquima, colecciones hidroaéreas
y abscesos pulmonares.

Diagnóstico Clínica + radiología + cultivo líquido pleural + exámenes complementarios.

Manejo Drenaje + ATB.

Toracocentesis (dg y tto) → derrame > 10 mm en Rx
decúbito lateral. Se debe evaluar el líquido pleural
(citoquímico (pH, glucosa, LDH, proteínas, recuento
celular), gran y cultivo, Genexpert TB, ADA).
Trampa de agua → drenaje pleural indicado en todos
los derrames complicados y empiemas, trampa con
aspiración continua <20 cm H2O).
Videotoracoscopía
Fibrinolíticos (desuso).
Si no responde a tto evaluar:
● Drenaje tapado.
● Drenaje en buena posición.
● Radiografía y eco tórax.
● Tabicamiento del derrame (eco).
● Cobertura ATB adecuada.
● Parámetros inflamatorios (PCR, VHS y Hg).
● Cultivos.

Tratamiento
Sospecha S. pneumoniae: ● Ampicilina e.v 150 -200 mg/kg/día c/6hr.
Px sin tto ATB previo, sin patología de base ● PNC G sódica e.v 200.000 UI/kg/día c/6 hr
y sin aspecto séptico/tóxico.

Px que ha usado amoxi, grave o séptico Ajustar de acuerdo a la etiología identificada.

● Cloxacilina 200 mg/kg/día c/6 hr e.v
● Cefotaxima 150-200 mg/kg/día c/6 hr e.v.
● Ampi-sulbactam 200 mg/kg/dia c/6 hr

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El tratamiento ATB es siempre e.v y debe durar al menos 7 días y hasta la estabilización clínica y radiológica del paciente.

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