Técnica de Lichtenstein
Eduardo Hernández Yáñez
Residente de cuarto año de cirugía general
Julio, 2024
“Un cirujano puede hacer más por su
comunidad operando hernias, y viendo
su indice de recurrencias bajo, que
operando casos de enfermedad
malignas”
Sir Cecil Wakely, 1948
Introducción
Hernias inguinales 75% de los defectos de pared abdominal
H: 27-43%, M: 3-6%
Plastia inguinal es el procedimiento más común a nivel mundial (20
mill/año)
Lichtenstein (1984): colocar malla de polipropileno entre el piso inguinal y
la aponeurosis del MOE
Amid (1989)
Malla 15x7.5 cm
Cobertura a 2 cm más allá de la sínfisis del pubis
Cruzar la malla en el cordón espermático
Usar puntos separados en el borde superior de la malla
Indicaciones
Pacientes con hernia inguinal
con disconformidad (leve,
moderada, significante)
con/sin síntomas de
obstrucción.
5 principios de la dinámica de la pared
Influenciados por las modificaciones en la presión intraabdominal
8 cmH2O en supino, hasta 80 cmH2O con la contracción
Fuerza tensil del abdomen 2-26 N/cm2 (M=16), Inguinal 10 N/cm2
Contracción de la malla 20%
1. Uso de una malla de 15x7.5 cm con forma de huella de zapato.
2. Cruzar los bordes de la malla sobre el cordón espermático para prevenir la
recurrencia.
3. Fijar la malla con puntos separados al Mm recto y la aponeurosis del MOI.
4. Mantener la malla en posición relajada de domo. (Contener la protrusión de
la fascia transversalis)
5. Visualizar y proteger los nervios inguinales (ilioinguinal, iliohipogástrico y
rama genital del nn genitofemoral)
1. Identificación nerviosa
Identificación de Nn II, IH y GNF en un 70-90% de los casos.
Incrementa cinco minutos el tiempo quirúrgico
Beneficio en el dolor crónico
2. Prevención del dolor crónico
Disección meticulosa y la identificación adecuada
Preservar la fascia cremastérica profunda
Evitar fijar la malla al periostio de la pubis
Suturar sobre el ligamento inguinal para prevenir el atrapamiento del Nn
femoral
3. Neurectomía
En casos de disrupción nerviosa, riesgo de atrapamiento o interferencia
nerviosa al fijar la malla
Axonotmesis, neurotmesis ó neuropraxia pueden causar neuromas e
incrementar el riesgo de dolor crónico
Neurectomía profiláctica aumenta el riesgo de pérdida de la sensibilidad
4. Manejo de las estructuras del cordón
Evitar la disección digital (traumática)= incrementa el riesgo de lesión de
la fascia cremastérica.
Movilizar y liberar las estructuras del cordón aprox 2 cm del tubérculo del
pubis
Si detectamos lipoma debemos resecarlo
No resecar el músculo cremaster, solo en casos de hernia inguino-escrotal,
hipertrofria de cremáster ó anillo inguinal dilatado.
5. Canal femoral
Abordar canal femoral para
prevenir hernias escondidas.
A través del espacio de Bogros o
saco herniario
Hernias indirectas abriendo el
saco
Hernias directas a través de la
fascia transversalis
La malla debe tener una
extensión triangular en su borde
inferior (suturado al ligamento de
Cooper
6. Manejo del saco herniario
Hernias indirectas: liberadas del cordón espermático y evertirlas o
reducirlas sin ligar.
Hernias directas: suturas la fascia transversalis con sutura absorbible
para restaurar la antomía y facilitar la colocación de la malla.
Hernias inguino-escrotales: reducir el saco herniario en bloque, de no
ser posible resecar por la mitad dejando la porción distal del saco abierta.
7. Malla
Reduce el riesgo de recurrencia
Dolor o sensación de cuerpo extraño
Tamaño del poro, peso, fuerza, elasticidad
Ligeras <40 g/m2 producen menos inflamación
Porosidad: influencia biológica que afecta en la formación de fibrosis y
resistencia a la infección
Macroporo: 1-1.5 mm
Malla ideal?
Monofilamento sintética
Bajo peso
Macroporosa
Fuerza tensil >16 N/m2
Criterios de Cumberland
8. Fijación
Porción medial asegurada con dos putos: al recto abdominal y a la
aponeurosis del MmOI.
Ligamento inguinal con sutura continua no absorbible 3-4 veces.
Terminando al nivel del anillo inguinal profundo.
Fijando los bordes inferiores al ligamento inguinal
9. Prevención de la recurrencia
Sitio primario de recurrencia=región púbica
Colocar la malla con cobertura de 2 cm de la sinfísis del pubis, 5-6 cm
lateral al anillo interno, 3-4 cm más allá del triángulo inguinal
Malla con posición de domo
Cruzar los bordes de la malla posterior al cordón espermático
10. Convalecencia
Reincorporarse a sus actividades cotidianas en 3-5 días.
Sedentarismo x2 riesgo de recurrencia.
GRACIAS
