Asfixia perinatal
Asfixia significa etimológicamente falta de respiración o falta de aire.
Clínicamente es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución
del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en
hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica.
Asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el
embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del nacimiento. La
asfixia afecta todos los órganos y sistemas en diverso grado según su intensidad y
duración.
El 5 – 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de reanimación
cardiopulmonar, el otro 90% se recuperan bajo cuidados de rutina (calor, despejar
vía aérea y secar). En prematuros la reanimación se observa más frecuentemente,
alcanzando hasta un 15%, de los cuales el 1-2% queda con alguna secuela
importante.
Transición de la vida fetal a la vida extrauterina
El aparato cardiovascular inicia su formación al final de la tercera semana de edad
postconcepcional y es posible percibir latidos cardíacos tan temprano
como a la cuarta semana de vida embrionaria.
El 65% de la sangre que en la vida fetal llega al corazón pasa al ventrículo
derecho, y del total de esta solo 13% alcanza el lecho vascular pulmonar (8% de la
sangre eyectada por ambos ventrículos). El resto pasa por el ductus arterioso
(shunt 2 de derecha a izquierda) a la aorta descendente; de esta sangre solo la
tercera parte llega al cuerpo fetal y las dos terceras partes restantes llegan a la
placenta en busca de nutrientes.
La presión pulmonar in útero se encuentra aumentada como consecuencia de
aumento en la resistencia vascular pulmonar dada principalmente por un marcado
engrosamiento de la capa arterial muscular.
Durante la vida fetal los pulmones están llenos de líquido y no tienen funciones
respiratorias, sin embargo, son fisiológica y metabólicamente activos simulando
movimientos respiratorios, sintetizan surfactante y secretan líquido a los
potenciales espacios aéreos.
Al momento del nacimiento las primeras respiraciones efectivas, denotan el paso
de una “respiración líquida” a una “respiración gaseosa”, cuyo objetivo final es la
manifestación de nacer.
El trabajo de parto y el parto mismo desencadenan una secuencia de eventos
imprescindibles para una adecuada adaptabilidad al nacimiento, entre otros,
inducen asfixia fetal transitoria que estimula mecanismos bioquímicos mediados
por quimiorreceptores periféricos, barorreceptores y receptores adrenérgicos que
preparan y adaptan al feto para el nacimiento.
En la vida fetal, las condiciones relativamente hipóxicas a las cuales están
sometidas las células alveolares durante todo su desarrollo suprimen la expresión
y la actividad de los canales de sodio. La actividad secretora de cloro conduce a
que el epitelio actúe como un órgano predominantemente secretor, vertiendo
grandes cantidades de líquido rico en cloro en los pulmones en desarrollo. Al
nacimiento, la exposición del epitelio pulmonar a una tensión de oxígeno más alta
conduce a incremento en la actividad de los canales de sodio en particular a la
subunidad alfa. Las células alveolares tipo II, además de ser las encargadas del
transporte vectorial de sodio desde el espacio alveolar hasta el intersticio, son las
responsables de la secreción de surfactante. En esta etapa no solo hay un
incremento en la expresión de los Canales Epiteliales de Sodio (ENaC), sino
también un cambio de canales no selectivos a canales altamente selectivos para
el sodio. El incremento neto en el desplazamiento de sodio hacia las células puede
causar también un cambio en el potencial eléctrico de membrana en reposo lo que
conduce a la lentificación y por último a la inversión en la dirección de
desplazamiento del cloro a través de sus canales.
Factores endógenos responsables del cambio de una función pulmonar:
Adrenérgicos BETA/Catecolaminas Arginina Vasopresina PGE2 Prolactina
Surfactante Oxígeno Factores de necrosis tumoral ALFA Leucotrienos
Endotelinas Factor de crecimiento epidérmico
Está claro que hace en esta etapa que el epitelio pulmonar pase de secretar a
reabsorber; sin embargo, se han propuesto varios factores como responsables de
esta depuración de líquido pulmonar.
Durante el pasaje a través del canal de parto la caja torácica del recién nacido es
sometida a presiones de 30 a 160 ml de agua. Esta compresión induce una
eyección forzada de hasta 30 ml de líquido traqueal a través de las vías aéreas,
líquido que no debe ser confundido con el líquido pulmonar.
En la eliminación postnatal del líquido pulmonar participan linfáticos pulmonares,
vasos sanguíneos, vías respiratorias altas, mediastino y espacio pleural.
Luego del nacimiento, la expansión pasiva del tórax permite una inspiración de
aire que genera la primera interfase aire-sangre alvéolo-capilar. El recién nacido
continúa respirando gracias a muchos estímulos, entre ellos el frío y la respuesta a
estímulos táctiles.
La insuflación pulmonar estimula receptores que producen vasodilatación refleja
del lecho vascular pulmonar, lo que genera cambios estructurales rápidos en la
microvasculatura.
La frecuencia respiratoria permanece bastante constante las primeras seis horas
de vida, pero declina de manera gradual hasta una media de 40 por minuto.
Pueden ocurrir pausas respiratorias que en 90% de los casos no superan los
dieciocho segundos.
Para que exista un intercambio eficaz de gases, los espacios alveolares deben
haber eliminado el exceso de líquido y el riego sanguíneo pulmonar se debe
incrementar haciendo congruente la ventilación con la perfusión.
Etiopatogenia
Cuanto existe una transición errónea o fallida de la vida intrauterina a la
extrauterina como vasoconstricción pulmonar y disminución del gasto cardiaco
empezamos a hablar de asfixia.
Asfixia perinatal: La Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio
Americano de Ginecología y Obstetricia (ACGO) han establecido cuatro criterios
de diagnóstico:
1. Gasometría del cordón umbilical con pH de 7.0 o menos.
2. Calificación de Apgar de 0 a 3 por más de 5 minutos.
3. Datos clínicos de encefalopatía hipóxico isquémica (según clasificación de
Sarnat).
4. Evidencia bioquímica de disfunción orgánica múltiple.
Si el neonato no cumple con estos criterios y además obtuvo un bajo puntaje de
Apgar a los 5 minutos se le puede calificar como niño en depresión neonatal o
apnea.
Las causas más importantes de asfixia perinatal se dan básicamente por 5
mecanismos:
1. Interrupción de la circulación sanguínea umbilical.
2. Problemas en el intercambio placentario de gases.
3. Riego materno inadecuado hacia la placenta.
4. Deficiente oxigenación materna.
5. Transición neonatal anormal por alteración en la expansión pulmonar del niño.
Causas de asfixia perinatal
Maternas:
Hiperactividad uterina: Uso de oxitocina, parto precipitado
Hipotensión materna: Hemorragias, anestesia regional, medicamentos
hipotensores
Parto prolongado: Desproporción cefalopélvica (DCP), posición fetal incorrecta,
hipoactividad uterina, embarazo múltiple
Enfermedades generales: Hipertensión crónica e inducida por el embarazo,
diabetes crónica y gestacional, cardiopatías, neumopatías, preeclampsia –
eclampsia, nefropatías, infecciones etc.
Placentarias: Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI),
placenta previa, desgarro placentario.
Cordón: Circulares de cordón, prolapso de cordón, nudos, roturas y trombosis.
Fetales: Anemia hemolítica, hydrops, transfusión feto-materna, bloqueos AV,
cardiopatías congénitas, hemorragias. macrosomía, gemelar, prematurez
postérmino
Neonatales:
Inmadurez pulmonar: Prematuridad, depresión del centro respiratorio (anestésicos,
analgésicos, hipnóticos)
Obstrucción de vía aérea: Atresia de coanas, síndrome de Pierre-Robin,
malformaciones laringotraqueales
Dificultad expansión pulmonar: Hipoplasia pulmonar, derrame pleural, hernia
diafragmática, síndromes aspirativos, neumonía intrauterina
Alteraciones musculo-esqueléticas: distrofia miotónica, miastenia gravis congénita.
displasias óseas, miopatías congénitas.
Fisiopatología
Inicialmente el feto o neonato presenta taquicardia e hipertensión, pero a los
pocos segundos cae en bradicardia e hipotensión con redistribución del flujo a
órganos vitales (corazón, cerebro y suprarrenales).
La isquemia tisular acentúa la hipoxia y las células usan metabolismo anaerobio
produciendo acidosis metabólica por lactato; la falta de ATP y la acidosis provocan
falla en las bombas iónicas, ocasionando edema citotóxico.
La resistencia a los cambios hipóxicos es significativamente mayor en el feto y
recién nacido que en edades posteriores debido a ciertas características
fisiológicas:
1. Mayor número de eritrocitos
2. Presencia de una elevada proporción de hemoglobina fetal
3. Elevada frecuencia cardiaca
4. Baja tasa metabólica de los tejidos y gran disponibilidad o reserva fetal de
sustrato glucógeno
5. Facilidad de poner en marcha un metabolismo anaerobio que permite liberar
energía en casos de hipoxia.
Cuando alguna de estas propiedades no está presente o son superadas por la
asfixia, comenzamos a observar manifestaciones que se relacionarán
dependiendo la intensidad de la misma.
Al principio podemos observar jadeos rápidos que ocurren poco después de la
asfixia que anuncian el comienzo de la llamada Apnea primaria, durante la cual
pueden presentarse respiraciones espontáneas mediante estímulos sensoriales
adecuados que se prolonga durante un minuto.
Si se mantiene la asfixia, aparecen una serie de jadeos profundos durante cuatro o
cinco minutos, los cuales son cada vez más débiles, cesando por completo a los 8
minutos de anoxia total lo que es llamado Apnea secundaria, durante ésta, no
puede inducirse respiraciones espontaneas mediante estímulos sensoriales,
ocurriendo la muerte si no es tratada.
Por cada minuto de demora, el tiempo de aparición de respiración rítmica se
retrasa 4 minutos.
Cuando un recién nacido es asistido resulta muy difícil determinar si existe una
apnea primaria o secundaria, por lo que debemos iniciar el manejo igual no
importa cuál de las dos sea.
Manifestaciones hemodinámicas: inicialmente provoca un aumento de la tensión
arterial adrenérgico inducida por una vasoconstricción periférica y redistribución
del gasto cardiaco, paralelamente se produce un incremento de la actividad
funcional de las derivaciones circulatorias fetales, lo que mantiene el volumen de
sangre que perfunde el SNC y miocardio.
La PaO2 cae rápidamente, y el contenido de oxígeno de la sangre se agota en 2
minutos. La energía del corazón depende de la postglicolisis anaerobia de sus
depósitos de glucógeno.
Modificaciones bioquímicas: la conversión de la oxidación aerobia de la glucosa en
glicólisis anaerobia genera un acúmulo de lactato y aparición de una acidosis
inicialmente metabólica a causa del aumento de ácidos grasos libres movilizados
por la liberación de adrenalina y noradrenalina en relación al estrés del feto.
Además, la interrupción del intercambio gaseoso estableciéndose una acidosis
mixta metabólico – respiratoria con profundo descenso del pH; esto causa una
alteración de la permeabilidad de la membrana celular produciendo una
despolarización con perdida de potasio e incremento de la concentración
plasmática de éste.
Progresivamente la energía aportada por la glicolisis anaerobia va resultando
inadecuada por factores limitantes como falta de glucosa y acidosis metabólica
intracelular, si hay suficientes reservas de glucógeno hepático, la glucemia
aumenta durante la anoxia, hiperglucemia inicial, pero la disminución de la presión
arterial limita el aporte real de glucosa al encéfalo por lo cual la glucosa será
ineficaz.
Todos estos mecanismos de rescate se hacen inútiles después de un corto
tiempo, dando como resultado un compromiso multisistémico, por lo tanto, la
sintomatología dependerá del grado en que ha sido afectado cada órgano.
Clínica: Junto a las manifestaciones clínicas clásicas de la hipoxia intrauterina
como: bradicardia o taquicardia extrema, tonos irregulares, movimientos
incordinados y expulsión de meconio que es el más frecuente, actualmente
contamos con otros índices más precisos para el diagnóstico de estos problemas,
como la monitorización biofísica y bioquímica del embarazo y parto.
Los síntomas y signos fundamentales de la hipoxia se expresan por una
inadecuada adaptación cardiopulmonar.
Manifestaciones multisistémicas de la asfixia perinatal
Sistema Nervioso Central (SNC): Más afectado, pobre capacidad de regeneración
y las eventuales secuelas a. Parálisis cerebral infantil (PCI) b. Encefalopatía
hipóxico isquémica (EIH) c. Encefalopatía neonatal
Cardiovascular: Isquemia miocárdica transitoria Necrosis miocárdica Se
presentan signos de insuficiencia cardiaca derecha, ritmo de galope Incremento
de la creatininfosfoquinasa
Sistema respiratorio: Depresión respiratoria Síndrome de aspiración de meconio
Hipertensión pulmonar persistente
Sistema renal y vías urinarias: Necrosis tubular aguda Síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) Trombosis de venas renales
Oliguria y retención nitrogenada Atonía vesical Insuficiencia renal aguda (IRA)
Sistema Digestivo: Úlceras de estrés Necrosis intestinal Enterocolitis
necrotizante
Sistema endocrino y hematológico: Leucopenia, leucocitosis con desviación a la
izquierda y trombocitopenia Coagulación intravascular diseminada (CID)
Elevación de transaminasas TGP-TGO
Encefalopatía hipóxico isquémica (EHI)
Es un síndrome neurológico ocasionado por la falta de suministro de oxígeno y de
la perfusión cerebral que se puede o no acompañar por parálisis cerebral infantil
(PCI) el cual es un síndrome motor causado por alteraciones en el desarrollo
temprano del cerebro. La gravedad de esta encefalopatía ocasiona una elevada
mortalidad que llega a ser del 50% en el primer mes de vida. Se menciona que la
PCI por asfixia perinatal se presenta en uno de cada 12,500 recién nacidos vivos;
y en los niños prematuros la frecuencia es de 1 de cada 1,000 recién nacidos
vivos. La encefalopatía hipóxico isquémica es consecuencia de la asfixia o
depresión grave del neonato debido a uno o más de cuatro mecanismos:
1. Hipoxia 2. Isquemia/reperfusión 3. Falla de energía 4. Inflamación
La hipoxia desencadena la cascada de daño celular y se manifiesta con crisis
convulsivas; cuando ésta es crónica ocurre atrofia cortical y de la sustancia
blanca. La isquemia seguida de hipoxia reduce la glucemia cerebral, lo que
aumenta el daño celular. La falla de energía se debe a la depleción de trifosfato de
adenosina (ATP), en la reperfusión mejora, pero nunca se recupera en forma
completa y el daño celular se extiende.
Fisiopatología
La falta de energía de las neuronas causa disfunción de las bombas iónicas por lo
que se altera la composición electrolítica de la célula; esto aumenta la
despolarización de membrana abriendo canales de calcio y activando proteasas,
endonucleasas y fosfolipasas que llevan a un daño y muerte celular causando
inflamación. Existen muchos mecanismos fisiopatológicos que explican la
encefalopatía hipóxico isquémica, todos ellos ligados entre sí:
a) Excitotoxicidad: dentro de los aminoácidos excitatorios más abundantes se
encuentra al glutamato el cual es recaptado por la membrana presináptica y
aumenta cuando falla la recaptación y la despolarización, lo que estimula los
receptores que abren los canales de sodio generando edema celular.
b) Calcio intracelular: se acumula al activar los receptores del factor activador
plaquetario (FAP), así activa las fosfolipasas, la óxido nítrico sintetasa, proteasas y
endonucleasas. Estas últimas destruyen el citoesqueleto y el ADN celular.
c) Radicales libres: disminuyen las enzimas antioxidantes, superoxido dismutasa y
catalasa, por lo que en la reperfusión no evita el daño al ADN.
d) Óxido nítrico: es sintetizado por la óxido nítrico sintetasa (ONS) y junto con los
radicales libres forman los radicales de óxido nítriCo (ONOO) que dañan más la
membrana celular.
e) Citosinas: proinflamatorias (IL-Ib, TNF α, IL-6, IL8) producidas por la glia. En
recién nacidos con hipoxia se encuentra una concentración alta de IL-6 e IL-8 en
líquido cefalorraquídeo y se relaciona la magnitud del daño con la concentración
de las mismas.
f) Lípidos bioactivos: incluyen los derivados del ácido araquidónico (leucotrienos y
tromboxanos), prostaglandinas y el factor activador plaquetario (FAP). La
degradación de la membrana celular se inicia con la producción de los lípidos
bioactivos.
g) Apoptosis: posterior al daño ocasionado por la isquemia y la reperfusión, las
células circundantes pasan por un proceso de muerte celular programada más
rápido de lo normal.
Clínica
Acontecen varias fases clínicas relacionadas con la fisiopatología. En la
reanimación del recién nacido asfixiado, la respuesta neurológica es nula, pero
después de la reanimación 30 a 60 segundos, mejora debido a la reperfusión.
Entra en una fase de latencia encontrándose estable por 6 a 15 horas para luego
volver a deteriorarse el estado clínico, en este estadio presenta crisis convulsivas
secundarias como consecuencia de los daños asociados a la necrosis. En los
siguientes días ocurre la apoptosis de las áreas dañadas que se relacionan con
secuelas. La clasificación que se utiliza para valorar la severidad de la hipoxia fue
descrita por Sarnat en 1976 y modificada por Finner en 1985 señala tres estadios
de acuerdo a sus manifestaciones clínicas. Debemos tomar en cuenta la zona
afectada por la isquemia, de eso dependerá las manifestaciones del paciente.
Una necrosis neuronal selectiva nos puede dar trastornos motores, déficit
intelectual y convulsiones, un estado marmóreo (trastornos intelectuales, distonía
y coreoatetosis), leucomalasia periventricular (displejia y cuadriplejia espástica),
un daño parasagital (cuadriparesia, trastornos del lenguaje y trastornos viso-
espacial) como algunos ejemplos.
Diagnóstico
Estudios de laboratorio: Es útil considerar enzimas como la deshidrogenasa láctica
(LDH), la creatinina fosfokinasa (CPK), en especial su fracción miocardio–cerebro
(CPKMB). Son poco específicas, pero dan idea de la magnitud del daño celular. La
troponina I es el estándar de oro para calificar la miocardiopatía hipóxica
Imagen por resonancia magnética. En las primeras 72 horas del evento de hipoxia
se observa el edema y el estado de mielinización, que no es posible visualizar con
la TAC o la USGTF. En fase aguda, la isquemia se ve como hiperintensidad, pero
en fase crónica se aprecian imágenes hipointensas.
Electroencefalograma. El electroencefalograma (EEG) permite dar seguimiento a
los daños encefálicos, por lo que es recomendable su realización en los primeros
días. Una mejoría del patrón electroencefalográfico después de la primera
semana, augura un mejor pronóstico. En cambio, la presencia de patrón espiga–
supresión, es de mal pronóstico.
Manejo integral
Mantenimiento hemodinámico: Es necesario mantener en niveles normales la
presión arterial (TA) para evitar caída en el flujo sanguíneo cerebral; esto se logra
con aminas vasodilatadoras (dopamina) y estimulando el inotropismo
(dobutamina). El gasto urinario y los electrólitos séricos deben ser monitorizados.
La oliguria se maneja inicialmente, con cristaloides para tratar la hipovolemia y con
dopamina para mejorar flujo esplácnico.
Ventilación: El neonato que ha tenido asfixia se beneficia de la aplicación
temprana de surfactante, debido al riesgo de hipertensión pulmonar y la
deficiencia de surfactante. La estrategia de hipercapnia permisiva reduce las
necesidades de energía del cerebro, se preserva mejor el ATP y se encuentra
menos glutamato en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
Neuroprotección: Lo más importante en el manejo de la asfixia es proteger el
cerebro del neonato utilizando 3 estrategias: reducir el edema cerebral, mantener
la glucemia en concentración normal y administrar anticonvulsivantes. En las
primeras 72 horas del manejo de estos pacientes después del evento, el edema
cerebral debe ser controlado, aunque las medidas para lograrlo aún están
cuestionadas. La hiperventilación debe usarse con cautela, pues la hipocapnia
reduce el flujo cerebral; la solución salina hipertónica se considera peligrosa en
niños pretérmino, el manitol y furosemida ordinariamente se utilizan, pero su uso
no se ha probado plenamente.
Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden dañar el cerebro de los
neonatos con asfixia, por lo que se debe vigilar y mantener en estos niños la
glucemia dentro de los límites de lo normal.
En los primeros días el fenobarbital es el anticonvulsivante de elección y si es
necesario se pueden agregar otros, en caso de que las convulsiones no cedan con
el primero. El empleo del fenobarbital como profiláctico, no reduce la posibilidad de
crisis convulsivas, pero en estos niños disminuyen las posibles secuelas al año y a
los 3 años de edad.
Otros medicamentos como el alopurinol inhibe la producción de radicales libres al
inhibir la xantin–oxidasa.
Hipotermia: La hipotermia reduce el metabolismo cerebral, lo que preserva los
compuestos fosfatados de alta energía y disminuye la acidosis celular, además
reduce las despolarizaciones y acumulación de neurotransmisores excitatorios,
también suprime la liberación de radicales libres mediante la preservación de
antioxidantes y reduce la producción de citosinas y óxido nítrico. La hipotermia
también contribuye a suprimir la apoptosis de las células cerebrales en desarrollo,
pero no evita la muerte celular por necrosis.
