Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres
Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana
GERENCIA ADMINISTRATIVA DE CUSCO
ANEXO 01
DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE
Yo, ………………………………………………………………………………………………………………….……..
identificado(a) con Documento Nacional de Identidad DNI o carnet de extranjería N° (de corresponder)
…………………..…………...………………………………………………………………………..…,domiciliado en
……….…………………………………………………………, Distrito de …………….…….….……………..……..,
Provincia de …..……………….………..….. Departamento de ……….………….…………….. con correo
electrónico …………………………………………………….………………, en mi condición de postulante al
Concurso N°…………………………..……………………………..………………………………. del Distrito
Fiscal/ Unidad Ejecutora…….……………….………………….…………………………….. cargo de
…………...……………....………..…………………… con código de cargo …………………..…………………
del Dec. Leg. N°…….……..………..……………...
Declaro BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:
I. PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
1. Cumplo con el perfil mínimo del puesto al que postulo y con lo señalado en las bases del
concurso publicadas.
2. He cumplido con realizar el servicio rural y urbano marginal de Salud – SERUMS, de corresponder
(aplica para el caso de profesionales de la Salud1).
3. La información brindada y los documentos presentados son verídicos.
II. IMPEDIMENTOS LEGALES
1. No tengo impedimentos para ser contratado por Entidades del Estado.
2. No he sido destituido o despedido por causal de falta grave en el sector público o privado en los últimos
cinco (5) años o encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles
- RNSSC.
3. No tengo antecedentes policiales, penales y/o judiciales.
4. No me encuentro inmerso en algún Procedimiento Administrativo Disciplinario.
5. No me encuentro inmerso en algún Proceso judicial en calidad de imputado.
6. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM.
7. No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Detenidos y Sentenciados a Pena Privativa de
Libertad - RENADESPPLE.
8. No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Abogados Sancionados por Mala Práctica
Profesional – RNAS (aplicable sólo a los profesionales de derecho).
1
Artículo 1 de la Ley N° 23330.
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9. No he sido condenado por sentencia firme por delito de terrorismo, apología de terrorismo, trata de
personas, proxenetismo, violación de libertad sexual, tráfico ilícito de drogas.
10. No percibo del Estado más de una remuneración, retribución, pensión, emolumento o cualquier tipo
de ingresos (no ser nombrado y contratado bajo cualquier régimen laboral o por locación de servicios
o bajo cualquier condición contractual con entidades del Estado), salvo por función docente u otro
supuesto, previsto por norma expresa o precedente aplicable en sede administrativa. De serlo y de
resultar seleccionado para el servicio al que postulo, suspenderé mi pensión - si es del Estado y/u
otro vínculo contractual que tuviera con otra entidad del Estado, salvo función docente u otro supuesto
previsto, por norma expresa o precedente aplicable en sede administrativa.
De ser ganador del concurso, no patrocinaré procesos judiciales durante el ejercicio de la función pública en
el Ministerio Público.
En caso me encuentre inscrito en algunos de los registros o me encuentre comprendido en algunos
de los criterios citados anteriormente, preciso lo siguiente:
……………………………………………………………………………………………………...…………...………
…………………………………………………………………………………………………………...…...…………
……………………………………………………………………………………………………...………………...…
………………………………………………………………………………………………...……………………...…
…………………………………………………………………………………………...…………………………...…
………………………………………………………………………
Asimismo, en el caso me encuentre inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos
(REDAM), cancelaré mi deuda o autorizaré el descuento en planilla o por otro medio de pago del
monto de la pensión mensual fijada en el proceso de alimentos, como condición previa para la
emisión del contrato de trabajo.
III. PARENTESCO E INCOMPATIBILIDAD
En cumplimiento de la Ley N° 26771 y el Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y modificatorias, que
establece la obligación de presentar declaración jurada de nepotismo que, de ser el caso, consigne el
nombre completo, grado de parentesco, vínculo conyugal, unión de hecho, convivencia o ser progenitores
de sus hijos y la dependencia de esta Entidad en la que eventualmente presten servicios sus parientes
hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por vínculo conyugal, unión de hecho,
convivencia o ser progenitores de sus hijos.
5. Tengo vínculo familiar con parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de SI NO
hecho, convivencia o ser progenitores de sus hijos, respecto de personal
incorporado al Ministerio Público, bajo cualquier modalidad contractual,
como son el nombramiento, contratación a plazo indeterminado o sujetos
a modalidad, contrato administrativo de servicios, designación o
nombramiento en cargos de confianza, en actividades ad honorem, u otros
que involucran alguna relación directa con la entidad.
En caso de que la respuesta sea afirmativa, a continuación, detallo los datos
respectivos:
Condición Laboral
Vínculo de Dependencia / Unidad
N° Apellidos y nombres (DL 276, DL 728, DL
Parentesco* de Organización
1057/CAS)
1
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5
* Indicar el parentesco y grado según el cuadro de grados de parentesco. Ejemplos: hermanos - [Link]; primos hermanos - 4to. grado.
6. BONIFICACIÓN ADICIONAL
1. ¿Usted es una persona con discapacidad y cuenta con la certificación SI NO
correspondiente?
(*) Adjuntar la Resolución ejecutiva o Carnet de inscripción emitida por el
Consejo Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad 2 o
Registro Nacional de la Persona con Discapacidad (RNPCD)
Indicar el tipo de discapacidad:
Física o Motora Psíquica o Mental Sensorial Intelectual
Otro tipo de discapacidad, detallar: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Requiere ajuste razonable:
SI NO
OO
En caso de que la respuesta sea afirmativa, a continuación detallo el ajuste razonable requerido:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
IV. ¿Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la
certificación correspondiente? SI NO
(*) Adjuntar Constancia que acredite la condición de personal Licenciado de
las Fuerzas Armadas emitido por la Autoridad competente. 3
Especificar Institución de las Fuerzas Armadas en la que prestó servicios:
Ejercito del Perú Marina de Guerra Fuerza Aérea
Fecha de ingreso / / Fecha de termino / /
2
Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad.
3
Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar.
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V. ¿Usted es una persona reconocida como Deportista Calificado y cuenta con
la acreditación otorgada por la Federación Peruana del Deporte y el Comité
SI NO
Olímpico Peruano?
En caso de que la respuesta sea afirmativa especificar la Disciplina Deportiva en la que ha destacado:
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
(*) Adjuntar Constancia que acredite reconocimiento como deportista calificado.
VI. En mérito de lo establecido por la Ley N° 29773 “Ley de Protección de Datos
Personales”, doy consentimiento al tratamiento de la imagen y voz captada SI NO
por video durante las evaluaciones del proceso de convocatoria, siempre y
cuando se proteja los datos personales (voz e imagen) en virtud de la
naturaleza o materia para los fines de transparencia inherentes durante el
desarrollo del concurso público de méritos por suplencia en el que participo.
VII. Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información
presentada se sujeta al principio de presunción veracidad del numeral 1.7
del artículo IV del TUO de la Ley 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General. Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente
mencionado, me sujeto a lo establecido en el artículo N°438 del Código
Penal y acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro
automático sin perjuicio de las acciones legales que correspondan, así
como las demás responsabilidades administrativas y/o penales que
correspondan, conforme al marco legal vigente.
……………………………………… ………………., …… de……...…de 20….
FIRMA
…………………………………………………
NOMBRES Y APELLIDOS
………………………
DNI
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