CÓDI
GO:
VER
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO – A T S SIÓN
APROBACIÓN:
AREA:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
DIRECCION: JEFE DIRECTO:
FECHA: HORA: RESPONSABLE DE SST DE LA CONTRATA
PERMISOS DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
PERMISO SI NO PERMISO SI NO
Trabajo en altura (>=1.80 mts) Trabajo en Caliente
Excavación profunda (>=1.50 mts) Izaje de cargas críticas
Ingreso a espacios confinados Otros (Especificar):
EQUIPOS DE PROTECCION
DISPOSITIVOS DE PROTECCION COLECTIVA REQUERIDA
PERSONAL
ESPECIFICAR EPP ESPECIFICAR EPP ESPECIFICAR EPC EQUIPOS DE EMERGENCIAS
Casco de seguridad Guantes de seguridad Arnés de seguridad y línea de vida Extintores
Lentes de seguridad Zapatos de seguridad - dieléctricos Señalización (cinta de peligro y mallas) Botiquín de primeros auxilios
Protector respiratorio Zapatos de seguridad - puntera de acero Conos Contenedores de residuos
Protectores auditivos Uniforme de trabajo Carteles de Seguridad Kit de derrames
Chaleco reflectivo Barbiquejo Otros: Otros:
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
1 5 9
2 6 10
3 7 11
4 8 12
ACCIONES RECOMENDADAS O
PASOS DE LA TAREA (ACTIVIDADES O TAREAS) PELIGROS RIESGOS POTENCIALES
MEDIDAS DE CONTROL
NOTA : Al firmar este documento, el trabajador reconoce y entiende los peligros y riesgos inherentes a su actividad.
El trabajador, conoce y entiende los procedimientos de Seguridad y que su incumplimiento pone en riesgo su integridad y la de los demás.
NOMBRE Y FIRMA DE MAESTRO/ CAPATAZ RESPONSABLE DEL TRABAJO FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA CONTRATA