© Editorial UOC Capítulo IX.
Evaluación de los trastornos de la personalidad
Capítulo IX
Evaluación de los trastornos de la personalidad
Marina López-Ruiz, Guillermo Parra, Joan Deus Yela
Tal y como se refleja en el capítulo IV, la importancia de la
per- sonalidad es notable en el contexto clínico-sanitario. Por
extensión, y en consecuencia, cabe considerar que los
trastornos de personali- dad (en adelante, TP) requieren ese
valor o incluso mayor atención, atendiendo a las graves
consecuencias que pueden acarrear a las personas que los
padecen. Generalmente, los TP van acompaña- dos de otras
psicopatologías o muestran alta comorbilidad (tras- tornos
mentales u otros trastornos de personalidad); se consideran
factores de riesgo para la aparición o el mantenimiento de
enfer- medades médicas, problemas interpersonales,
desajustes laborales; y, especialmente, aumentan el riesgo de
presentar ideación y tenta- tivas de suicidio. Asimismo, suelen
ser pocas las personas que acu- den a consulta refiriendo
problemas de rigidez en sus conductas o pensamientos,
desajuste social o malestar subjetivo a causa de su TP, por
lo que la alianza terapéutica es un reto y un objetivo
primordial para el profesional de la Psicología Clínico-
Sanitaria (Caballo, 2004; Carrasco, Ramírez, Barrio-Gándara,
2013).
163
© Editorial UOC Capítulo IX. Evaluación de los trastornos de la personalidad
1. Concepto y epidemiología del trastorno de la
personalidad
Un TP es un patrón permanente de pensamientos,
emociones y comportamientos que se presenta de manera
generalizada y se
Caracteriza por ser poco flexible y estable en el tiempo, inicia en la adolescencia o al
principio
de la adultez y causa deterioro funcional o malestar, si bien este puede ser egosintónico
(la persona no sabe ni acepta la presencia de su TP y piensa que los demás son
causantes de sus problemas) o egosintónicos ( es consciente de sus problemas y le
gustaría cambiar ). eBlloc,h aMrtínez,Pascual,;961Cab allo,.204)
De manera detallada, una persona con este tipo de Trast. Mental no se
adapta a las exigencias de la vida diaria ni de la sociedad o cultura en la
que vive y lo expresa en las esferas cognitivas y afectiva, interpersonal y
conductual lo cual manifiesta en las áreas como social, laboral, famuluar y
personal, la etiología es incierta, si bien se acepta la existencia de un patron
familiar y de ciertos rasgos de temperamento que pueden estar
condicionados neurológicamente por unas redes neurales, cognitivas,
fisiológicas y vinculados a rasgos de carácter que se adquieren o aprender
a lo largo de la vida del individuo, la incidencia de los TP no es
despreciable, varia entre los estudios vs según el tipo de trastorno
pudiendo dar un rasgo global aproximado entre un 4% y un 6%. Los TP
narcicista, paranoide, antisocial y esquizoide son prevalentes en varones,
mientras que los depresivos, dependientes, histriónicos, limite y evitativos
son prevalentes en las mujeres (sAociación Estadounidense de
Psiuqiatría,;0142Carrasco,R
aím
rez,aBrrion
G
á- dara, 013).2
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Tabla 31. Características asociadas y prevalencia de los trastornos de
personalidad
Trastorno Características Prevale
de asociadas ncia
personalidad
Paranoide Personas difíciles de llevar y 2,3-4,4
que frecuentemente tiene
problemas en sus relaciones
cercanas. Suspicacia y
hostilidad excesiva, con
actitud distante.
Esquizoide Personas con falta de 3,1-4,9
emoción y dificultad para
expresar la ira. Reaccionan
de forma pasiva a
circunstancias adversas y
carecen de habilidades
sociales.
Esquizotípico Personas que pueden 3,9
experimentar episodios
psicóticos transitorios
(de minutos a horas) en
respuesta al estrés y
manifestar síntomas
asociados de alteración
emocional.
Antisocial Personas engreídas y 0,2-3,3
carentes de empatía. Suelen
ser crueles, cínicos y
despectivos con los
sentimientos de los demás.
Límite Personas altamente 1,6-5,9
impulsivas, emocionalmente
inestables, con relaciones
165
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interpersonales cambiantes
en actividades lúdicas o en el
empleo.
Histriónico Personas manipuladoras y 1,84
dramáticas que precisan ser el
centro de atención social,
tienen deficientes relaciones
sociales y marcada
inestabilidad emocional.
Narcisista Personas sensibles a la 0-6,2
crítica y que pueden
reaccionar con rabia y
agresividad, egocéntricos y
con necesidad de
admiración, lo que afecta a
las relaciones
interpersonales.
Evitación Personas con un 2,4
comportamiento social
temeroso, baja autoestima,
tímidas, solitarias y
vergonzosas, lo que las
induce a tener contactos
sociales restringidos.
Dependiente Personas pesimistas, 0,5-0,6
menosprecian sus
capacidades y son sumisas
buscando sobreprotección.
Obsesivo- Personas con dificultad 2,1-7,9
compulsivo en la toma de
decisiones, normativas,
rígidas,
planificadoras, muy reflexivas,
les cuesta delegar y pueden
tener explosiones de ira.
Fuente: Asociación Americana de Psicología (2014).
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2. Clasificación de los trastornos de personalidad
El diagnostico final de TP puede ser valorado segpun el
criterio dimencional o según el criterio categorial. En el primer
caso se considera que los TP son una exageración de los
rasgos normales de personales, los comunes en cualquier
persona. En el segundo, el TP esta presente o ausente,
existiendo una clara diferenciación entre población sana y
población con trastorno. Cada criterio tiene sus ventajas e
inconvenientes. (C aballo, ;204 Carrasco, R
aím
rez, aBrrion
G
á- dara,
;0132 eBlloc,h aMr tíne z,
Pascual,96):1
1) Criterio dimensional: los puntos fuertes son los que se basa en el
empirismo y que los perfiles establecidos son mas flexibles y por
lo tanto son mas adecuados a la complejidad real de cada caso.
Por el contrario carece de corte o separación entre un individuo
normal y uno patologico. Además no se especifica si cada uno de
los rasgos de personalidad se corresponde cualitativamente con
el trastorno, punto sobre el cual existe una gran divergencia
bibliográfica y una falta de consenso
2) Criterio categorial: la presnecial de la dicotomía patológica
presente /ausente es la manera habitual de comunicación en el
contexto clínico sanitario y una forma sencilla y de como
conceptualizar además de un criterio claro para aplicar o no
tratamiento. Por otro lado este criterio dificulta el diagnostico de
los casos limítrofes escasos y casos atípicos.
Desde la psicopatología, la clasificación se lleva a cabo la
clasificación, se lleva a cabo mediante criterios diagnósticos. Es
decir, características típicas que una persona debe culminar
para poder considerar que presenta un trastorno en estudio.
De las clasificación de estudio relevantes son: Clasificación
internacional de enfermedades CIE 10, realizada por la OMS
llegando a su decima versión y el Manual de diagnostico
estadístico de los trastornos mentales (DSM) creado por la
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Asociación Americana de Psiquiatria, cuenta con 5 versiones.
En la tabla 32 se muestran los tres grupos o clsuteres que
coinciden actualmente en los clsters. A los raros y excéntricos,
van en el A. en el clster B se caracteriza por sus prendas, en el
clster C ansiosos igual esta muy ansioso y temerosos y define
un 4to grupo denominado “otros ragos de personalidad” .
Tabla 32. Clasificación de los trastornos de la
personalidad según las clasificaciones diagnósticas
predominantes, CIE-10 y DSM-5
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Rasgos
de personalidad CIE-10 DSM-5
prototipo
Rareza y Paranoide Paranoide (301.0)
excentricidad (F60.0) Esquizoide
Esquizoide (301.20)
(F60.1) Esquizotípica
Esquizotípic (301.22)
a (F21)
Dramatismo Disocial (F60.2) Antisocial (301.70)
exagerado, Inestabilidad Límite (301.83)
alta emocional (F60.3) Histriónica (301.50)
emocionabilid Histriónica (F60.4) Narcisista (301.81)
ad y conductas Narcisista
erráticas (F60.81)
Ansiedad y Ansioso (con Evitativa (301.82)
temerosidad conducta de Dependiente
evitación) (F60.6) (301.6)
Dependiente Obsesivo-
(F60.7) compulsiva
Anancástico (301.4)
(F60.5)
Otros Orgánico de Cambio de la
la personalidad
personalidad debido a otra
(F07.0) afección médica
Inestable (310.1)
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(F60.89) Otro especificado
Sin especificación (301.89)
(F60.9) No especificado
(301.9)
Pese a lo anterior expuesto en la comunidad científica se presenta por
numerosos interrogantes acerca de los TP. Las dudas recaen sobre ala
existencia de una definición operativa, consensuada, de diferentes
clasificaciones, criterio categorial y dimensión a la heteroneidad de los
mismos diagnósticos y comorbilidad entre otros aspectos. Siendo
consciente dichas limitaciones a continuación se repasan algunos de los
instrumentos usados en el contexto clínico sanitario.
3. Evaluación genérica y estructurada de los trastornos de
personalidad
Existen cuestionarios genéricos y entrevistas en la evaluación de los TP
y estos pueden tener el objetivo de hacer una evaluación de carácter
general o bien de carácter especifico. Cabe destacar que ningún
instrumento de evaluación de los TP gozan con validez y fiabilidad
robustas, ya que las mejoras sobre el tema son todavía necesarias
(Caballo,;204Carrasco,Raímrez, aBrrionGá- dara, .013) sin embargo
los instrumentos de evaluación que se suelen utilizar, el proceso de
evaluación de los TP son las entrevistas. Su administración es mas
flexible directa e interactiva y por ello se
considera el método riguroso. Los dos ejemplos que se exponen la CS
-IIIDyla IPED, representan tanto un método inicial, siguiendo la
clasificación categorial, con una entrevista semiestructurada, siguiendo
criterios dimensionales (Caballo, ;204Carrasco, Raímrez, aBrrio-
nGá dara, ;0132Esebc, Ecehburaú, ;0142iFrst, iGbobn, ipStzer
yotros,;91óLpez-oIbr,Pérez-Urdaníz,uRiboaL- rrosa,196).
3.1. Evaluación mediante instrumentos psicométricos
generales
Los instrumentos tienen como motivo detectar la posible presencia de un
TP sin abandonar necesariamente en la consideración o detección de
indicadores potenciales de TP como concretos. Existen varios ejemplos
de cuestionarios psicopatológicos generales que tienen en cuenta algún
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aspecyo de los TP como por ejemplo (Ver capitulo V). por otro lado existen
cuestionarios no psicopatológicos para detectar posible diagnósticos de
un TP como Wisconsin I(PSW)I,-IV el Cuestionario de diagnóstico de la
personalidad (P),la Evaluación dimensional de los problemas de
personalidad PA(DP)B-Q(Caballo, ;204Carrasco, Raímrez, aBrrio-nGá
dara, 013)2 o el Inventario de temperamento y carácter de Cloninger
C(T)I-Rv( er capítulo I).V. Este último determina que, si una persona
obtiene el 3 % o menos en la media de las puntuaciones de las
dimensiones de carácter autodirección y cooperación, es una candidata
a presentar un probable TP sintomático. El tipo de PT se determina a
través de las tres dimensiones de temperamento: búsqueda de novedad
(),BN evitación del daño (E)Dependencia de la recompensa
()DR(uGtirérez-oZtes y otros, .04)2Este modelo sigue el criterio
dimensional, ay que cada perfil temperamental de la personalidad se
corresponde con un posible PT if(gura 3).
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Figura 4. Cubo con los diferentes perfiles
temperamentales resultantes del TCI-R y los
respectivos trastornos de la personalidad
Fuente: elaboración propia.
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3.2. Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la
personalidad del DSM-IV
Esta entrevista cubre los diez TP estipulados en el DSM – IV
coinciden con los del DSM-5,—además del TP depresivo, el pasivo –
agresivo y el no especificado
Este instrumento cuesta con el cuestionario de personalidad del
SCID- II, presenta respuesta dicotómica si vs no. Posteriormente el
profesional realiza la entrevista utilizando los items con respuesta
afirmatica. La entrevista se inicia con preguntas abiertas del tipo
¿Cómo se describiría como persona? ¿si pudiera cambiar de alguna
manera su personalidad en que querría ser diferente? A continuación
aparecen las ciento diecinueve preguntas con los TP que se evalúan
en el siguiente orden TP por
evitación, dependencia, obsesivo- compulsivo, pasivo- agresivo,
depresivo, paranoide, esquizotípico, esquizoide, histriónico,
narcisista, límite y antisocial. La entrevista consta de tres columnas:
en la prime se encuentran las preguntas o ítems, en la segunda los
criterios diagnósticos del DSM-IV y en la tercera las cuatro opciones
de respuesta. Cuando la persona da información inadecuada se
marca “?”;cuando la respuesta es criterio ausente o falso, se marca
1; cuando casi se alcanza el criterio, corresponde a subumbral y se
puntúa 2; y cuando el criterio es presente o verdadero, “se marca 3.
Para obtener un 3es necesario que la persona explique de manera
convincente y con ejemplos el criterio evaluado, además de ser un
patrón persistente, inflexible y que provoca malestar o deterioro. Se
contabilizan las veces que se ha dado la calificación de 3 y se
determina si iguala o supera el número mínimo de criterios para el
diagnóstico del PT en estudio (Esebc, Ecehubraú, ;410
iFrst,iGobn,ipStser,iWlliasm,imSt,h.)9
El SCID-II se puede administrar con el cuestionario y sin él. En el
primer caso, los ítems del cuestionario empiezan por
la pregunta que se desea formular, y la entrevista empieza por
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«usted ha dicho que»…y el resto de la pregunta. Por ejemplo, en
el cuestionario se pregunta: «¿Evita entablar relación con otras
personas a menos que esté seguro de que les va a caer bien?»;
en la entrevista figura: «Usted ha dicho que evita entablar relación
con otras personas a menos que esté seguro de que les va a caer
bien, ¿me podría dar algunos ejemplos?». En el caso de
que solo se realice la entrevista, las preguntas coinciden con las del
cuestionario y se adjuntan las preguntas abiertas para que la persona
indique ejemplos, motivos o grado de malestar (Esbec,
Echeburúa, 201;4iFrst, iGbon, Siptser yotros, 19).
3.3. Examen internacional para los trastornos de
personalidad
El Examen internacional para los trastornos de personalidad (IPDE, en
inglés) pretende ser una entrevista natural y espontánea, a la vez que
estandarizada y objetiva. Las preguntas se ordenan según seis temáticas:
trabajo, o relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad y control
de impulsos, de modo que los criterios que definen cada TP no se
encuentran seguidos (como en el SCID-II), sino desordenados. Se inicia
con algunas preguntas abiertas que permiten al paciente hablar libremente,
y no son puntuales. Esta entrevista tiene dos versiones, la de la CIE-10 y
la del DSM-IV.
Según ambas clasificaciones los criterios del TP deben estar presentes
durante un mínimo de cinco años yantes de los vein ticinco años de edad,
aunque se permite el diagnóstico de inicio tardío (cuando la transformación
de la personalidad se presenta
en edad media o avanzada) y en el pasado (en el caso de que se
cumplieran los requisitos en el pasado, pero no en los doce meses
anteriores a la exploración)(López-Ibor;Pérez-Urdaníz; uRibo-Larrosa,
196).
Las normas de puntuación son las siguientes:0 si la conducta o rasgo se
considera normal o ausente, 1 si la conducta o rasgo está acentuado o
exagerado, 2 en el caso de que el rasgo o conducta sea patológico o se
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cumpla el criterio, NA cuando la respuesta no es aplicable a ese caso en
particular y No en el caso de que el profesional no tenga clara la puntuación
del ítem. En la versión de la CIE-10, hay un total de 76ítesm,uqe evalúan
los PT considerados
en la clasificación y en la versión del DSM-IV un total de, 9 destinados a
evaluar los PT recogidos en esta clasificación v( er talba )23óL( epobI-
zr;Prée-Uz rdaní;zuRiboaL-rrosa,.)691
El IPDE permite la obtención de una puntación categorial, determinando la
ausencia o presencia de los diferentes TP, así como una puntuación
dimensional sin tener en cuenta si los criterios diagnósticos de cada TP se
cumplen de manera rigurosa. Existen formas abreviadas en que se omiten
los ítems de aquellos TP que no se consideran de interés (por el motivo de
consulta, la derivación, etc.) y un cuestionario autoadministrado. Sin
embargo, el número de falsos positivos puede aumentar usando estas
versiones abreviadas (Carrasco, Ramírez, Barrio-Gándara, 2013; López-
Ibor, Pérez-Urdaníz, uRbio-Larrosa, 196).
4. Evaluación específica según el trastorno de personalidad en
estudio
Si bien, como se ha referido, podría considerarse idóneo en
términos de estrategia la combinación de un cuestionario psico -
patológico general aplicado, un inventario de personalidad tipo
TCI-Requiere extrapolar la sospecha de un posible PT y
una entrevista estructurada de cara a la elección y uso de instrumentos de
evaluación, cabe hacer hincapié la posibilidad recomendada de utilizar
instrumentos concretos toda vez que la evaluación se orienta a un
determinado TP específico. Por su uso extendido en el ámbito clínicos-
sanitario, se cita una relación resumida en la tabla 3up—esto que excede
del presente capitulo una descripción detallada y completa de los mismos
de los principales test seleccionados y utilizados en psicología para evaluar
de forma específica los diferentes PT a( adaptado y modificado de
Caballo,204).
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Tabla 33. Cuestionarios o inventarios
específicos de evaluación de los
trastornos de la personalidad
TP paranoide 301.10 (F60.0): patrón de desconfianza y
suspicacia, de manera que se interpretan como
malévolas las intenciones ajenas.
Instrumento Estructura Observaciones
Escala de Consta de 20 Derivada
paranoia ítems. parcialmente
(Paranoia del MMPI.
Scale; Aplicable a
Fenigstein y poblaciones
Vanable, normales.
1992) Buenos niveles
psicométricos de
consistencia y
fiabilidad test-
retest.
TP esquizotípica 301.22 (F21): patrón de malestar agudo
en las relaciones íntimas, distorsiones cognitivas o
perceptivas y excentricidad en el comportamiento.
Instrumento Estructura Observaciones
Escala de Consta de 28 Evalúa las
experiencias preguntas con experiencias
disociativas respuesta en de
(Dissociative una escala perturbaciones
Experience visual de la propia
Scale, DES; analógica. identidad,
Bernstein y memoria,
Putnam, 1986) autoconciencia y
experiencias de
despersonalizaci
ón y
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desrealización.
Características
psicométricas bien
establecidas.
Cuestionar Diferentes Evalúa ideas de
io de la subescalas. referencia,
personalid pensamiento
ad mágico, viejas
esquizotípica creencias y
(Schizotypal experiencias
Personality inusuales.
Questionnaire;
Raine, 1991)
TP antisocial 301.7 (F60.2): patrón de desprecio y
violación de los derechos de los demás.
Instrumento Estructura Observaciones
Escala para la Consta de 47 Mide tres factores:
evaluación del ítems. 1) conducta agresiva
trastorno (fiabilidad de 0,85);
antisocial de la 2) desestructuración
personalidad social (fiabilidad de
(ETAPA; Aluja, 0,80); y 3)
1986) desestructuración
escolar (fiabilidad de
0,77)
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Lista de Consta de 22 Incluye
psicopatía términos elementos de la
(Psychopathy evaluados en personalidad
Checklist, PCL; la (falta de
Hare, 1980) escala de remordimiento,
gravedad falta de
del síntoma empatía,
de tres relaciones
puntos. superficiales) y
conductas
(mentira
patológica,
conducta
irresponsable).
TP límite 301.83 (F60.3): patrón de inestabilidad de las
relaciones interpersonales, de la imagen personal y de
los afectos, con una marcada impulsividad.
Instrumento Estructura Observaciones
Entrevista Consta de 125 Evalúa cuatro
diagnóstica ítems. áreas generales:
para pacientes afecto, cognición,
límite revisada impulsividad y
(Diagnostic relaciones
Interview for interpersonales.
Borderliness,
DIB-R;
Gunderson y
Zanarini, 1989)
Inventario de Consta de 53 Datos de
personalidad ítems con sensibilidad de 0,85
límite respuesta a 0,89;
(Borderline dicotómica especificidad de
Personality (verdadero- 0,78 a 0,89.
Inventory, BPI; falso). Consistencia
Leichsenring, interna: Alpha de
178
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1999) Cronbach de 0,68
a 0,91; fiabilidad
test-retest de 0,73 a
0,89. Niveles bajos
de falsos positivos y
de falsos negativos.
TP Narcisista 301.81 (F60.81): patrón de grandiosidad,
necesidad de admiración y falta de empatía.
Instrumento Estructura Observaciones
Inventario de la Consta de 40 Evalúa el
personalidad ítems de doble narcisismo en
narcisista formulación. la personalidad
(Narcisistic normal,
Personality indicando
Inventory, NPI; trastorno la
Raskin y Terry, obtención de
1988) puntuaciones
extremas.
Aceptable índice
de fiabilidad.
Inventario Consta de 75 Comprende tres
multifásico de ítems de subescalas:
O’Brien para formato trastorno de
el narcisismo dicotómico. personalidad
(O’Brien narcisista,
Multiphasic personalidad
Narcisism narcisista
Inventory; O’Brien, extremada
1987)
y actitud artificial.
Teóricamente,
diferencia entre
personalidades
narcisistas de tipo
clínico y no clínico.
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TP obsesivo-compulsivo 301.4 (F60.5): patrón de
preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.
Instrumento Estructura Observaciones
Escala de rasgos Consta de Evalúa tres
de Lazare 200 ítems de dimensiones:
Klerman (Lazare respuesta dependencia,
Klerman Trait dicotómica obsesividad e
Scale; Lazare, (verdadero- histeria.
Klerman y Armor, falso).
1966).
NEO-PI-R Consta de 240 Evalúa cinco
(Costa y elementos, a factores
McRae, los que se principales:
1985). responde en neuroticismo,
una escala extraversión,
Likert de cinco apertura,
opciones. amabilidad y
responsabilidad
(cada factor se
descompone en
seis facetas).
Incluye dimensión
de escrupulosidad,
que puede
asimilarse a
aspectos no clínicos
de la obsesividad
y la compulsividad.
Fuente: elaboración propia.
Algunos PT no disponen de instrumentos específicos de evaluación,
opr lo que los profesionales tienden a hacer uso de los
instrumentos ay descritos, como el MMPI-II, PAI, MCMI-III,
SCID-II o IPDE. a Tl es el caso de:
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• PT esquizoide 0.123:.)1F(60aptrón de distanciamiento de
las relaciones sociales y una restringida gama de la expresión
emocional.
• PT histriónico 30.15:).04F(6aptrón de emotividad y su
búsqueda de atención excesivas.
• PT evitativo 02.183:)F.(606aptrón de inhibición social,
sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación
negativa.
• PT dependiente 0.163:.)7F(60 patrón de comportamiento de
sumisión y adhesión relacionado con la necesidad excesiva de ser
cuidado.
A modo de conclusión, y teniendo en cuenta las características
descritas de los diferentes instrumentos mencionados, se
considera que el SCID-II o el IPDE deberían ser los instrumentos
más recomendables, en combinación con un instrumento
psicopatológico genérico (ver capítulo ,)V para evaluar de qué
PT se trata. Por lo que respecta a la alteración funcional del TP
diagnosticado, se debería complementar con el TC,I-R siendo las
dimensiones de autodirección y cooperación las indicativas del
grado de autocontrol y adaptación de la persona. No obstante, cabe
destacar la posibilidad, y eventualmente, la conveniencia de
complementarlo con el uso de los instrumentos específicos descritos
cuando se sospeche de un PT concreto. Como última consideración,
se debe mencionar la necesidad del desarrollo de herramientas
evaluativas adecuadas al espectro de los PT, así como paliar las
dificultades existentes, por ejemplo, su extensión. Sería conveniente
orientar la investigación futura a resolver tales circunstancias,
atendiendo a la prevalencia e incidencia en el bienestar
biopsicosocial de quien padece los PT.
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