Opinión de

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Amitriptilina
como profilaxis en cefalea
tensional crónica
Dr. Roberto Rodríguez Rivas
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Dado el rápido progreso con el que avanzan las ciencias médicas, el Editor recomienda que se realicen las
comprobaciones oportunas al margen de los diagnósticos y dosificaciones que se indican en el material aquí
publicado.
 AMITRIPTILINA COMO PROFILAXIS EN
CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA
Dr. Roberto Rodríguez Rivas

Las cefaleas son uno de los trastornos con mayor afec- 20% de la población mundial. De acuerdo con el estu-
ción en la población adulta y de los más recurrentes dio global de carga de la enfermedad de 2016, en Mé-
tanto en el primer contacto como en la consulta de es- xico hay más de 37 millones de personas con cefalea
pecialidad. tensional, que en conjunto suman aproximadamente
164,143 años vividos con discapacidad.
EPIDEMIOLOGÍA En cifras locales, la cefalea se encuentra dentro
de las 10 primeras causas de consulta neurológica en
Las estimaciones de prevalencia global hacen hin- centros especializados, como el Instituto Nacional de
capié en que las cefaleas alcanzan hasta 50% de la Neurología y Neurocirugía; además aproximadamente
población adulta de 18 a 65 años con al menos un epi- 25% de los pacientes que acuden a servicios de con-
sodio de cefalea por año. sulta no neurológica en el país padecen cefalea ten-
sional frecuente con intensidad de moderada a grave.
De estos trastornos, el más frecuente es la cefalea Por todo esto, el impacto de este padecimiento sobre
tensional, con prevalencia global de alrededor de 1.4 nuestra población es innegable.
mil millones de personas, que corresponde a cerca de

Cuadro 1. Características de la cefalea con base en el tipo de dolor

Características Cefalea tensional Migraña (con o sin aura) Cefalea en racimo

Localización del dolor Unilateral (alrededor o
(puede ser en la cabe- Bilateral Unilateral o bilateral arriba del ojo y a lo largo
za, rostro o cuello) de la cabeza o rostro)
Variable (puede ser
Palpitante (punzante o
Opresivo (no agudo, con sensación
Tipo de dolor sensación de golpe en jóvenes de 12 a
palpitante) taladrante, punzante,
17 años)
urente u opresivo)
Intensidad del dolor Leve o moderado Moderado o grave Grave o muy grave
Impacto en las activi- No se agudiza por las Se agudiza o genera la evitación de
Inquietud o agitación
dades diarias actividades rutinarias actividades diarias
Sensibilidad inusual a la luz o sonido Se presentan del
Náusea o vómito mismo lado del dolor de
Los síntomas de aura pueden ocurrir cabeza:
con o sin cefalea y son: • Enrojecimiento o
• Totalmente reversibles epífora
• Se desarrollan durante al menos • Congestión o
Otros síntomas Ninguno 5 minutos secreción nasal
• Duran entre 5 y 60 minutos • Edema palpebral
Los síntomas típicos del aura incluyen: • Sudoración en frente
• Visuales: fotopsia, teicopsia, meta- y cara
morfopsia o escotomas • Anisocoria
• Sensoriales: parestesia • Ptosis palpebral
• Alteraciones del habla
4 a 72 horas en adultos
Duración del dolor de
30 minutos o más 1 a 72 horas en jóvenes de 12 a 17 15 a 180 minutos
cabeza
años
Modificado de: Headaches in over 12s: diagnosis and management. NICE. 2021.

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 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y meses y es un factor de riesgo para la conversión de ce-
falea tensional episódica a crónica.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo con la tercera clasificación internacional FISIOPATOLOGÍA
de las cefaleas, publicada en 2018, la cefalea tensio-
nal pertenece al grupo de cefaleas primarias, es decir, La fisiopatología de la cefalea tensional incluye me-
aquellas que no tienen una etiología más allá de su fi- canismos vasculares, centrales y miofasciales, así
siopatología per se. Las principales características clí- como predisposición genética, que involucran flujo
nicas y algunos de sus diferenciales se resumen en el sanguíneo anormal en las arterias cerebrales y extra-
Cuadro 1. Por lo general se manifiesta de forma bilate- craneales, inflamación e isquemia locales, polimorfis-
ral u holocraneana, es de tipo opresivo, con intensidad mos genéticos y mecanismos de hipersensibilización
leve a moderada y duración de 30 minutos o mayor, sin central.
agudizaciones con la rutina diaria, lo que le permite al
paciente continuar, al menos parcialmente, con sus ac- Imagen
tividades cotidianas. interactiva
De acuerdo con su frecuencia, la cefalea tensional se
clasifica principalmente como: episódica y crónica. Esta En el caso de la cefalea tensional crónica se han
última se caracteriza por dolor de tipo tensional que, du- postulado algunos mecanismos por los cuales el dolor
rante al menos tres meses, se manifiesta por al menos se vuelve resistente a los tratamientos convencionales
15 días al mes. más frecuentes, entre ellos destacan:
El tratamiento sintomático de la cefalea tensional in-
cluye varias opciones de analgésicos no esteroideos • Disminución en la inhibición inducida por la sustan-
(Cuadro 2). cia gris periacueductal
• Facilitación de la transmisión nociceptiva a nivel nu-
A pesar de las múltiples opciones terapéuticas, el clear trigeminal y en las astas posteriores de la mé-
abuso de analgésicos es común por parte de los pa- dula cervical alta
cientes con cefalea tensional crónica y frecuente. Este • Sensibilización de las neuronas talámicas de ter-
abuso se define por el hecho de consumir más de 10 a cer orden sensitivo a expensas de óxido nítrico y
15 dosis de analgésicos por mes durante al menos tres glutamato

Cuadro 2. Medicamentos recomendados como terapia para cefalea tensional

Fármaco Dosis Nivel de recomendación Comentario

200 a Efectos secundarios gastrointestinales

Ibuprofeno A
800 mg Riesgo de sangrado

Ketoprofeno 25 mg A Efectos secundarios similares al ibuprofeno

Ácido acetil 500 a 1,000

A Efectos secundarios similares al ibuprofeno
salicílico mg
375 a
Naproxeno A Efectos secundarios similares al ibuprofeno
550 mg
Efectos secundarios similares al ibuprofeno
12.5 a
Diclofenaco A Solo se han estudiado dosis de 12.5 a 25 mg para
100 mg
cefalea tensional
1,000 mg Menor nivel de riesgo por efectos secundarios
Paracetamol A
(oral) gastrointestinales comparado con AINE

La combinación con cafeína de 65 a 200 mg

Combinación con 65 a incrementa la eficacia del ibuprofeno y el
B
cafeína 200 mg paracetamol, pero también el riesgo de dolor por
uso excesivo de medicamentos
El nivel de recomendación considera efectos secundarios y consistencia en los estudios. Hay escasa evidencia para establecer dosis óp-
timas. Se deberá elegir la dosis más efectiva de un medicamento bien tolerado.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Modificado de: Bendtsen L, et al. Eur J Neurol 2010;17:1318-25.

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 Además, otros factores de riesgo que han sido reciente el SNNOOP10, que señalan “banderas rojas”
identificados en la conversión de cefalea tensional epi- de especial importancia para sospechar de etiología
sódica a crónica son: sexo femenino y comorbilidades secundaria y, con base en esto, iniciar un abordaje
psiquiátricas como, trastorno depresivo y ansiedad. diagnóstico más allá de una cefalea tensional crónica
(Cuadro 3).
Imagen Como parte de las opciones de tratamiento profilácti-
interactiva co existen dos grupos terapéuticos de naturaleza dis-
tinta: no farmacológicos y farmacológicos. De este úl-
timo la primera elección consiste en la administración
USO DE TRATAMIENTO PROFILÁCTICO EN diaria de amitriptilina, durante un periodo inicial de seis
CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA meses.

Durante la terapia de los pacientes con cefalea tensio- Evidencia científica sobre amitriptilina como
nal crónica y episódica frecuente, es necesario priori-
zar la disminución de la frecuencia e intensidad de la ´
terapia profilactica
cefalea, ya que de estos dos aspectos depende la cali-
dad de vida del paciente, por lo que la indicación para El uso de amitriptilina en la cefalea tensional crónica
profilaxis farmacológica está dirigida a mejorar ambos se remonta a la década de los años sesenta, ya que
aspectos. en 1967 se publicó en la revista The Lancet el primer
trabajo que compara amitriptilina con otros antidepre-
Pese a la claridad de las definiciones de cronicidad sivos (imipramina), drogas sedantes (diazepam y clor-
ofrecidas en la International Classification of Headache diazepóxido) y placebo, en el que luego de analizar
Disorders (ICHD-3), existen muchos pacientes que pa- el porcentaje de pacientes con mejoría en la frecuen-
decen cefalea tensional frecuente, con más de un epi- cia y número de cefaleas, se evidenció que amitriptili-
sodio por semana, pero menos de 15 días por mes, na fue superior por más del doble en la mayor parte de
que les condiciona cierto grado de disfunción en sus estas intervenciones, con una proporción de 67% de
actividades cotidianas, laborales y sociales. Debido a pacientes con mejoría, seguida únicamente por imipra-
lo anterior es necesario individualizar la decisión tera- mina. En ese entonces se postuló que el bloqueo de
péutica de uso de profilaxis farmacológica para dismi- recaptura de serotonina y noradrenalina en las termi-
nuir la frecuencia e intensidad de la cefalea tensional, nales presinápticas se asociaba a la modulación sobre
incluyendo tanto a los individuos con cefalea tensio- los mecanismos del dolor; sin embargo, hasta la fecha
nal crónica como aquellos que refieren cefalea ten- el mecanismo de acción que explica su efecto sobre la
sional frecuente con morbilidad asociada. cefalea tensional crónica sigue sin ser del todo claro.
Cuando la cefalea es de reciente inicio y se presen- Los efectos de la amitriptilina y otros antidepresi-
ta de forma diaria es imprescindible descartar la po- vos tricíclicos volvieron a explorarse en la década de
sibilidad de otros desórdenes que se manifiesten de los años noventa con estudios mejor controlados que
forma secundaria, para lo cual se recomienda el uso compararon su eficacia vs citalopram y exploraron su
de algoritmos como el SNOOP4 o, de forma más uso como “profiláctico”. Este estudio utilizó un análisis

Cuadro 3. Signos de alarma con base en el SNOOP4

Características clínicas Se necesita excluir

Síntomas sistémicos:
S Metástasis, infección
Fiebre, escalofríos, mialgia, pérdida de peso
Accidente cerebrovascular hemorrágico, lesión masi-
N Síntomas neurológicos o déficits
va, encefalitis
O Older: Edad de inicio mayor a 50 años Arteritis temporal, glaucoma, lesión masiva
O Onset: De inicio rápido o abrupto Hemorragia subaracnoidea
P Papiledema Presión intracraneal elevada
P Posicional Hipotensión intracraneal
P Provocado por maniobra de Valsalva o esfuerzo Presión intracraneal elevada
P Progresiva o cambio sustancial en el patrón Cualquier causa secundaria
Modificado de: Chinthapalli K, et al. Clin Med (Lond) 2018;18:422-27.

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 de tiempo a evento para comparar un desenlace com- Los efectos adversos más frecuentes son somno-
puesto por el número de cefaleas por mes, así como lencia y mareo, aunque también se pueden presentar:
su intensidad. Los resultados mostraron mejoría sig- alteraciones cognitivas (especialmente por uso prolon-
nificativa en el número e intensidad de las cefaleas a gado y sin monitoreo por un especialista), sudoración,
partir de la tercera semana de tratamiento. Su relevan- constipación e incremento del apetito.
cia fue demostrada nuevamente a inicios de siglo, en
un ensayo clínico publicado en JAMA en 2001, que Antes de iniciar el tratamiento y debido al perfil arrit-
comparó tres grupos de tratamiento: antidepresivos tri- mogénico de los antidepresivos tricíclicos es impor-
cíclicos en monoterapia, en combinación con terapia tante interrogar al paciente sobre posibles factores de
de manejo de estrés (TME) y placebo. Los resultados del riesgo para arritmias inducidas por el fármaco, como:
estudio documentaron superioridad de amitriptilina antecedente de cardiopatía o arritmia documentada,
(25 a 100 mg/día) o nortriptilina (75 mg/día) vs place- edad (mayor a los 70 años), sexo femenino o síncopes
bo en inventarios de discapacidad asociada a cefa- de repetición. En caso de detectar alguno de estos, se
lea, uso de analgésicos, días de dolor e intensidad. La realiza un cribado con electrocardiograma en busca
combinación de amitriptilina con TME evidenció dismi- de intervalos QT prolongados o arritmia en la primera
nución en el número de pacientes necesarios a tratar o segunda semana después de haber iniciado con el
(NNT) de 12 en el grupo de amitriptilina sola vs 3 en el fármaco o al aumentar a dosis mayores de 50% de la
grupo de amitriptilina + TME. La relevancia de estas dosis máxima posible.
medidas resalta sobre todo en pacientes con comor-
bilidades como trastorno de ansiedad y depresión. De
manera que, pese a la importancia del tratamiento
de los factores de riesgo como los trastornos de an-
siedad, el uso de antidepresivos en el manejo de la
cefalea tensional crónica no deja de tener un lugar pri- El tiempo mínimo en el que se revalora la eficacia de
mordial dentro del arsenal terapéutico disponible. amitriptilina en el paciente es de aproximadamente dos
a tres meses, tiempo promedio en el que se observa
relevancia significativa en los ensayos clínicos (con al-
gunos pacientes que presentan mejoría desde las pri-
meras semanas de uso del tratamiento). Por otra parte,
las definiciones de cronicidad y frecuencia proponen
Se han realizado diversas revisiones sistemáticas y un tiempo de tres meses de valoración para determinar
metaanálisis para la valoración del impacto de distintas el diagnóstico.
terapias sobre la cefalea tensional crónica. En cuanto
al uso de antidepresivos tricíclicos, el más reciente fue
publicado en 2017 e incluyó 22 estudios clínicos: ocho
comparándolos contra placebo y 19 contra otros acti-
vos, entre los que se incluyen: inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina, antidepresivos tetracícli- Finalmente, se recomienda valorar la eficacia del
cos y tratamiento no farmacológico. El análisis de estos tratamiento profiláctico a los seis meses, con me-
estudios demostró una superioridad de amitriptilina y ta de disminución de 50% en la frecuencia e intensi-
otros antidepresivos tricíclicos vs placebo, al disminuir dad de las cefaleas. Al cabo de este tiempo, el médico
de manera efectiva el número de cefaleas por mes, así determinará la necesidad de continuar la terapéuti-
como el número de medicamentos consumidos en el ca hasta un periodo máximo de un año o suspender
mismo periodo de tiempo, lo que facilita la tarea de tra- (en caso de mejoría o reconversión a cefalea tensional
tar no solo la cefalea tensional crónica sino también la episódica).
mixta con abuso de analgésicos.

Precauciones y seguimiento del tratamiento profi- CONCLUSIONES

lático con amitriptilina
Las cefaleas primarias no son una patología con alta
mortalidad; sin embargo, su elevada prevalencia a ni-
Como parte del uso racional de medicamentos, de los vel mundial, la presencia de comorbilidades afectivas,
estudios clínicos se toma la dosis de amitriptilina de así como la tendencia a la cronicidad y al abuso de me-
inicial de 12.5 mg/día y se va aumentando quincenal- dicamentos las convierten en una patología que incide
mente hasta llegar a una dosis de control que varía de en la calidad de vida de los pacientes los cuales, por lo
paciente a paciente entre 25 a 75 mg/día. Esta estrate- general, se encuentran en los grupos etarios de mayor
gia se implementa de preferencia por la noche para au- nivel de productividad.
mentar la tolerancia del fármaco y garantizar un mejor
apego al tratamiento.
Su diagnóstico y tratamiento adecuados son de es-
pecial relevancia para los pacientes, sobre todo cuan-
do está dirigido a prevenir su cronicidad o la aparición
de complicaciones, como el abuso de medicamentos.

6
 Con este fin, debemos conocer el impacto de estra- Chinthapalli K, Logan AM, Raj R, et al. Assessment of acute headache in
tegias no farmacológicas como las terapias de manejo adults -what the general physician needs to know. Clin Med (Lond)
2018;18:422-27.
de estrés en algunos pacientes, así como los benefi- Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary
cios de tratamientos como la amitriptilina, que hasta el headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology 2019;92:134-
día de hoy continúa siendo el medicamento de primera 44.
elección sobre fármacos como mirtazapina y venlafa- Fanoe S, Kristensen D, Fink-Jensen A, et al. Risk of arrhythmia induced
by psychotropic medications: a proposal for clinical management.
xina, debido a la calidad y nivel de la evidencia que Eur Heart J 2014;35:1306-15.
se ha obtenido sobre su uso en la cefalea tensional GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 di-
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Cephalalgia 2007;27:193-210.

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Profilaxis
de Cefalea
Tensional

• Inicio: 12.5mg antes de dormir

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1. S Lázaro Ramos, R Pérez García ¿Existe un tratamiento preventivo eficaz para

la cefalea tensional crónica? AMF 2015;11(7):1607 | ISSN:1699-9029