La neumonía adquirida en la comunidad es una infección aguda que afecta a las

unidades alveolares del parénquima pulmonar, con síntomas que se inician en la

comunidad o incluso en las primeras 48 horas de hospitalización. Puede presentarse con
formas leves, caracterizadas por fiebre y tos productiva, y formas graves.

La neumonía grave adquirida en la comunidad es frecuentemente una enfermedad

multisistémica que puede evolucionar con fallo multiorgánico. Según los criterios de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y de la Sociedad Torácica
Americana requiere:

la presencia de uno o más CRITERIOS MAYORES (ventilación mecánica invasiva o

choque séptico con necesidad de vasopresor) o al menos tres de nueve CRITERIOS
MENORES: frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 respiraciones por minuto,
relación entre presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno inferior a 250
milímetros de mercurio, infiltrado pulmonar multipolar, confusión/desorientación,
nitrógeno ureico en sangre mayor o igual a 20 microgramos por decilitro, leucocitos
inferior a 4000 células por milímetro cúbico, plaquetas inferior a 100 000 células por
milímetro cúbico, temperatura corporal inferior a 36 grados Celsius, hipotensión arterial
con necesidad de reanimación con fluidos.

EPIDEMIOLOGIA:

La incidencia de hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad

varía considerablemente según la localización geográfica analizada, la
metodología del estudio epidemiológico, la definición de caso utilizada y las
características de la población estudiada.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo relacionados con una mayor mortalidad por neumonía
adquirida en la comunidad se encuentran: edad avanzada (mayor a 65 años), presencia
de enfermedades crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias,
asma, cardiopatías crónicas, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus), sepsis,
choque séptico, antibioticoterapia inadecuada, necesidad de ventilación mecánica e
hipoalbuminemia el retraso en el inicio de los antimicrobianos apropiados y/o la demora
en la admisión en la unidad de cuidados intensivos, se asociaban con pronósticos
desfavorables en la evolución de los pacientes internados por neumonía grave adquirida
en la comunidad. Asimismo, la presencia de tabaquismo activo aumenta
significativamente el riesgo de desarrollar neumonía adquirida en la comunidad,
principalmente cuando se vincula a la existencia de inmunodeficiencia.
LAS ESCALAS PRONÓSTICAS DE GRAVEDAD más utilizadas en la práctica
clínica para la evaluación de la neumonía adquirida en la comunidad son el Índice de
Gravedad de la Neumonía (PSI) y el CURB-65 (acrónimo en inglés para confusión:
calificación menor a 8 en la prueba mental abreviada; urea: mayor a 43 miligramos por
decilitro o nitrógeno ureico en sangre mayor a 7 milimol; respiración: frecuencia mayor
a 30 respiraciones por minuto; presión sanguínea: sistólica menor a 90 milímetros de
mercurio o diastólica menor o igual a 60 milímetros de mercurio; y edad igual o
superior a 65 años). Ambas herramientas funcionan bien para predecir la mortalidad a
30 días, pero son poco útiles para identificar la neumonía grave adquirida en la
comunidad que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Se han propuesto otras escalas pronósticas como IDSA/ATS 2007, criterios menores de
la IDSA/ATS simplificados, SMART-COP (presión sanguínea sistólica inferior a 90
milímetros de mercurio; afectación multilobar; albúmina menor a 3,5 gramos por
decilitro; frecuencia respiratoria ajustada por la edad; taquicardia menor o igual a 125;
confusión; oxigenación ajustada por edad; pH menor a 7,35), SCAP (Severe Community
Acquired Pneumonia), y más dirigidas a identificar la existencia de disfunciones
orgánicas en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Los criterios clínicos y
laboratoriales de IDSA/ATS 2007 son los más pragmáticos y sólidos para identificar a
los pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad y que necesitan de terapia
intensiva.
DIAGNOSTICO

La neumonía comunitaria del adulto es un cuadro de evolución aguda, caracterizado por

compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos, expectoración mucopurulenta y
dificultad respiratoria; asociado en el examen físico a taquicardia, taquipnea, fiebre y
signos focales en el examen pulmonar. La probabilidad de un paciente con síntomas
respiratorios agudos de tener una neumonía depende de la prevalencia de la enfermedad
en el ambiente donde se presenta y de las manifestaciones clínicas del enfermo. Se
estima que la prevalencia de neumonía en los servicios de atención primaria
(consultorios y servicios de urgencia) corresponde a 3–5% de las consultas por
patología respiratoria. El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica
carece de precisión ya que el cuadro clínico (anamnesis y examen físico) no permite
diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias
agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza, asma o EPOC
exacerbados). Se han diseñado reglas clínicas predictivas para sistematizar la solicitud
de radiografía de tórax en pacientes adultos que consultan por síntomas respiratorios
agudos y facilitar la pesquisa de pacientes con neumonía comunitaria en los servicios de
atención primaria. Las reglas clínicas predictivas pudieran ser de utilidad para los
médicos novicios en la toma de decisiones costo-efectiva.
Reglas clínicas predictivas para la pesquisa de pacientes adultos con
neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de atención primaria.

El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia clínica y examen físico

sugieren la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma
cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con
certeza el agente etiológico de la infección pulmonar; los síntomas, signos clínicos y
hallazgos radiográficos se superponen entre los distintos agentes causales (bacterias
clásicas y atípicas, virus respiratorios). La radiografía de tórax permite confirmar el
diagnóstico clínico, establecer su localización, extensión y gravedad además permite
diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede
ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo. La resolución de los infiltrados
radiográficos a menudo ocurre varias semanas o meses después de la mejoría clínica,
especialmente en el anciano, la neumonía multilobar o bilateral, y la neumonía grave
manejada en la UCI.

Los principales diagnósticos diferenciales a considerar son las infecciones del tracto
respiratorio superior, gripe o influenza, bronquitis aguda, bronquiolitis, asma o EPOC
exacerbados, tuberculosis, cáncer pulmonar primario o metastásico, insuficiencia
cardiaca congestiva y tromboembolismo pulmonar.
 Diagnóstico microbiológico

Los exámenes microbiológicos permiten identificar el agente causal de la neumonía y su

patrón de sensibilidad a los antibióticos. El tratamiento antimicrobiano dirigido contra
un patógeno conocido permite reducir el espectro de acción de los fármacos, los costos,
el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia antibiótica. Sin embargo, no es
necesario realizar estudios microbiológicos extensos a todos los pacientes con neumonía
comunitaria. Los estudios deben estar guiados por la gravedad de la neumonía, los
factores de riesgo epidemiológico y la respuesta al tratamiento empírico.

Las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los exámenes microbiológicos

tradicionales (gram y cultivo de expectoración, hemocultivos y cultivo de líquido
pleural, serología de microorganismos atípicos e inmunofuorescencia directa de virus
respiratorios) han determinado la búsqueda e implementación de técnicas de biología
molecular (ej: reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real) de muestras
respiratorias que han mejorado el rendimiento diagnóstico en los pacientes con
infección del tracto respiratorio inferior.

Se recomienda clasificar a los enfermos en tres categorías de riesgo:

 a) Pacientes de bajo riesgo (mortalidad inferior a 1–2%) susceptibles de tratamiento

ambulatorio.

 b) Pacientes de alto riesgo (mortalidad entre 20–30%) que deben ser manejados en la
unidad de intermedio o UCI.

 c) Pacientes de riesgo intermedio, con comorbilidad y/o factores de riesgo de

evolución complicada y muerte que pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio
 bajo estrecha vigilancia del equipo de salud o en la sala de cuidados generales del
hospital.

En los servicios de atención primaria, donde no se dispone deexámenes

complementarios, se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía
comunitaria considerando las siguientes variables:

 a) Edad: mayor de 65 años.

 b) Enfermedades preexistentes: cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca

congestiva, enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias), diabetes mellitus,
enfermedad cerebrovascular con secuela motora, insuficiencia renal crónica,
enfermedad hepática crónica, alcoholismo, desnutrición, neoplasia activa,
inmunodeficiencia primaria o adquirida.

 c) Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusión mental.

 d) Frecuencia cardiaca > 120latidos/minuto.

 e) Hipotensión arterial (PA < 90/60mmHg).

 f) Frecuencia respiratoria ≥ 20resp/min.

 g) Neumonía multilobar o bilateral, presencia de cavitación o derrame pleural.

 h) Hipoxemia o SpO2 menor de 90% respirando aire ambiente.

 i) Presencia de comorbilidad descompensada (ej: arritmias, isquemia miocárdica,

insuficiencia cardiaca, hiperglicemia, obstrucción bronquial).

En ausencia de factores de riesgo se recomienda manejo ambulatorio; en presencia de

un factor de riesgo se recomienda manejo ambulatorio o en el hospital según la
experiencia del equipo de salud, accesibilidad al servicio de salud y el juicio clínico; en
presencia de dos o más factores de riesgo se recomienda referir al hospital

El paciente con neumonía comunitaria grave es aquel que necesita vigilancia y

monitorización de una Unidad de Cuidados Intensivos, donde si es necesario puede
recibir apoyo especializado con conexión a un ventilador mecánico y/o soporte
hemodinámico. Los pacientes que requieren tratamiento en la UCI representan entre el
10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por neumonía. En esta categoría, el riesgo
de complicaciones, fracaso de tratamiento, conexión a ventilador mecánico, uso de
recursos sanitarios, estadía en el hospital y mortalidad son elevados.
 La definición de neumonía comunitaria grave de la Sociedad Americana de Tórax
considera:

 a) Criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica y presencia de shock séptico;

 b) Criterios menores: presión sistólica menor de 90mmHg, frecuencia respiratoria

mayor o igual a 30resp/min, hipotermia (Temp < 36°C), confusión mental,
PaO2/FiO2≤250, compromiso radiográfico multilobar, nitrógeno ureico sérico mayor de
20mg/dL, leucopenia (leucocitos < 4.000cel/mm 3) y trombocitopenia (recuento de
plaquetas menor de 100.000/mm3).

La presencia de un criterio mayor o tres criterios menores permiten establecer el

diagnóstico de NAC grave. Los criterios de NAC grave de la Sociedad Británica de
Tórax incluyen la frecuencia respiratoria mayor de 30resp/min, presión diastólica menor
de 60mmHg, nitrógeno ureico sérico mayor de 20mg/dL y confusión mental.

En todos los pacientes con neumonía comunitaria se recomienda evaluar la gravedad de

la infección en el momento de su admisión al hospital. Esta evaluación es preferible
realizarla junto a un médico con experiencia, y si presenta criterios de mal pronóstico se
sugiere trasladar precozmente a la UCI. La admisión tardía se ha asociado a peor
pronóstico. Son útiles para esta evaluación los criterios de la ATS y los criterios de la
BTS modificados (CURB65). En los pacientes con neumonía comunitaria grave se
recomienda solicitar los siguientes exámenes microbiológicos: tinción gram y cultivo de
expectoración o secreción traqueal, hemocultivos, gram y cultivo de líquido pleural,
antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila, detección de
antígenos de virus respiratorios por técnicas de inmunofuorescencia o reacción en
cadena de la polimerasa durante el período epidémico de otoño-invierno, y serología
para microorganismos atípicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae).
 En la elección del esquema antimicrobiano, se recomienda clasificar a los pacientes con
neumonía comunitaria en cuatro categorías de riesgo:

 Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de

manejo ambulatorio.

Tratamiento: Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, Claritromicina 500mg cada 12 horas

o Levofoxacina 750mg/día vía oral durante 7–10días. Alternativa: Azitromicina
500mg/día durante 5días.

 Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo
de manejo ambulatorio.
 Tratamiento: Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125mg cada 8 horas ó 875/125mg
cada 12 horas, Cefuroxima 500mg cada 12 horas o Levofoxacina 750mg/día vía oral
durante 7–10días.

 Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada

hospitalizados en sala de cuidados generales.

Tratamiento: Ceftriaxona 1–2g/día o Cefotaxima 1–2g cada 8 horas EV por 10–14días

asociado a macrólidos o fuoroquinolonas en caso de sospecha de infección por
microorganismos atípicos o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos.

La recomendación de las guías clínicas de tratamiento combinado (β-lactámico asociado

a un macrólido) o monoterapia con una fuoroquinolona se ha basado en estudios
clínicos retrospectivos que demuestran una reducción significativa de la mortalidad y
riesgo de complicaciones comparado con los pacientes tratados con una cefalosporina
de tercera generación.

 Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía

comunitaria grave manejados en la UCI.

Tratamiento: Ceftriaxona 2g/día o Cefotaxima 1–2g cada 8 horas EV asociado a

Eritromicina 500mg cada 6 horas, Levofoxacina 750–1.000mg/día o Moxifoxacina
400mg/día EV durante 10–14días. Se recomienda prolongar la duración del tratamiento
antibiótico en la infección pulmonar por P. aeruginosa, Legionella spp y en el absceso
pulmonar.

En presencia de alergia o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos y/o serología

positiva para Mycoplasma, Chlamydophila o Legionella spp. se recomienda agregar:
Eritromicina 500mg cada 6h EV o VO o Claritromicina 500mg cada 12h VO durante
10–14días, o Azitromicina 500mg/día VO durante cinco días.

En los casos de sospecha de infección por Pseudomonas spp (colonización, daño

pulmonar estructural, fibrosis quística o bronquiectasias), el esquema antibiótico inicial
debiera ser Cefepime o carbapenémicos con acción antipseudomónica (imipenem o
meropenem) asociados a una quinolona. De confirmarse la infección por Pseudomonas
aeruginosa debiera ajustarse el esquema antibiótico a Ceftazidima o Carbapenémicos
con acción antipseudomónica (imipenem o meropenem) asociado a Ciprofloxacina o
aminoglicósidos considerando la susceptibilidad in vitro de la cepa.