RESERVADO
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Apellidos y Nombres
DE DEFENSA : CARRANZA RIVERARESERVADO
CLEMENTE N.A SERVICIO
: 124770000
SANIDAD
Grado : TTE Arma o Serv: CAB Unidad: IESTPE-ETE
FICHA DENTAL DE CONTROL ANUAL DEL OFICIAL, SUPERVISOR Y TCO-SSOO
Lugar y Fecha de Nacimiento: LA LIBERTAD, 26 DE ABRIL DE 1989
Lugar y Fecha del Examen : ENFERMERIA DEL ISTPE-ETE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20
31 19 18 17
3. CAPACIDAD MASTICATORIA ..............................................................................%
4. PARTICULARIDADES Y ANOMALÍAS DENTARIAS:
Edentula .......................... Vestíbuloversión..................... Hutchinson...............................
Correcta ............................. Linguoversión .........................Diastema.................................
Protrusión .......................... Mesioversión...........................Retensión Parcial.....................
Articulación Prognatismo........................ Distorversión .........................Microdoncia........................... ..
Borde con Borde................. Torsión...................................Macrodoncia............................
Cruzada.............................. Ectopico.................................Supernumcrario........................
Abierta................................ Transposición......................
CCIONES Y LESIONES DE PARTES BLANCAS:.........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
6.- ODONTÓLOGO EXAMINADOR
Firma ..............................................................................
Post Firma .....................................................................
7. CLASIFICACIÓN GENERAL
RESULTADO
APTO ........................................................................................ INAPTO...............................................................................
CAUSA ..................................................................................................................................................................................
El Jefe de Servicio Sanidad Ejto. Firma : .......................................................
Post Firma : .......................................................
RESERVADO
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