No.
945524112
INCAPACIDAD Página 1
Fecha y hora: 04 Junio 2025
09:23:00.
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: ISO330
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Documento: Cedula Ciudadanía
Documento: 1023374217
Nombre: David Alejandro Hernandez Ferro
Fecha de Nacimiento: 7 Diciembre 2006
Dirección: Carrera 159 A #132B 21
Teléfono: Municipio: (005) Bogotá
Departamento: Email:
[email protected](05) Bogotá
Teléfono Celular: 3124874080
DATOS DE LA TRANSACCION Régimen: Beneficiario
Tipo: AMBULATORIA Fecha de Vencimiento:
Motivo: Nap Anterior: 16605-
Diagnóstico: R50.9 Fiebre Alta 8342290 No. Solicitud:
Ubicación del paciente: Urgencias
DETALLE
Origen del servicio: Enfermedad General
Días de incapacidad: 3 días
Fecha inicio incapacidad: 04 06 2025
Fecha final de incapacidad: 06 06 2025
PR - 8871829
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: GUSTAVO ANDRES ORTIZ Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICO GENERAL Teléfono Celular:
Ips que prescribe: SALUD TOTAL UPV Teléfono:
54854555 Ubicación del paciente: Urgencias
Dirección: Cl. 82 #47-12, Nte.
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la
EPS, ya que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos
empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de la
incapacidad originada por enfermedad general, por lo tanto, es válida para presentar al
empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2943 de 2013 compilado en el artículo 3.2.1.106
del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada al correo electrónico registrado en
nuestra base de da
SOLOPARAORDENESDECOMPRADESERVICIOS
Virrey Solís I.P.S. asumirá lcaobertura económica de los servicios brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En caso que
correspocnodbar,afravLAorCUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los límites legales, las excepcioanbelesc,
iedsats por la normativa vigente y validando las exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra de servicios es válida únicamente para los
servicios ataqlulaíddoes; procedimientos servicios aquí detallados: procedimientossoervicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido
en la Resolución 3047 de 2008, sin perojudiceiloo ddee matención diseñadoe implementadoporVirrey SolísI.PS.S.A.Autorización
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averificacióndepertinenciaporauditoria médcai .
0075733 FirmaUsuario
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