INTRODUCCIÓN

HEMATOPOYESIS: mecanismo fisiológico que consiste en la producción continua de las distintas células de la sangre (he-
matíes, leucocitos y plaquetas) y que mantiene dichas células en rango de normalidad en la sangre periférica.
Estas células tienen una vida media relativamente corta (hematíes: 120 días; plaquetas: 8-10 días; leucocitos: varían según
su tipo, linfocitos varios años y granulocitos tras 8-10 hs en el torrente sanguíneo, migran a los tejidos donde viven 1-2 días),
por lo que, para mantener sus niveles estables a lo largo de la vida se necesita una renovación permanente y ajustada a las
demandas de las necesidades periféricas.
La hematopoyesis tiene diferentes localizaciones anatómicas a lo largo del desarrollo:
• Periodo prenatal:
- Primeras semanas: saco vitelino.
- Entre el 2do-7mo mes, el hígado y en menor grado el bazo,
ganglios linfáticos y timo. La médula ósea, tejido que se
encuentra entre las trabéculas óseas, se convierte en órgano
hematopoyético principal hasta el nacimiento.
• Posnatal: el tejido hematopoyético activo (médula ósea
roja), rellena las cavidades de todos los huesos. Entre los 2-
5 años, los huesos largos van perdiendo lentamente su capa-
cidad de producir células hemáticas, y a partir de los 20 años
el tejido hematopoyético se reduce a las vértebras, esternón,
costillas y pelvis.
La médula ósea proporciona un microambiente óptimo para el anidamiento, proliferación y diferenciación de las células
madre hematopoyéticas. El MICROAMBIENTE HEMATOPOYÉTICO está constituido por:
- Conjunto de células: endoteliales, reticulares adventiciales, macrófagos, linfocitos, adipocitos, osteoblastos.
- Factores solubles: factores de crecimiento, citocinas, interleucinas, quimiocinas.
- Proteínas de la matriz extracelular: fibronectina, colágeno, laminina.

CELULAS MADRE O CÉLULAS STEM: se definen por su capacidad de autorrenovación para dar origen a otras células madre,
y su capacidad de diferenciación hacia uno o varios linajes de células diferenciadas maduras. En la actualidad hay distintos
tipos de células madre:
• Célula totipotencial: capaz de producir cualquier célula del cuerpo.
• Célula madre pluripotencial: capacidad de producir células de cualquiera de las tres capas germinales (endodermo, me-
sodermo y ectodermo).
• Célula madre multipotencial: tiene la capacidad de producir células específicas de una misma capa germinal (endo-
dermo, mesodermo, ectodermo). Se encuentran en todos los tejidos en muy pequeña proporción y son las encargadas de
reemplazar las células destruidas en los mismos. La célula madre hematopoyética es el prototipo de célula madre mul-
tipotenical que da origen a todas las células de la sangre y del sistema inmune, y mantiene la hematopoyesis durante toda
la vida del individuo.

DIFERENCIACIÓN
DE LAS
CÉLULAS HEMÁTICAS:

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ERITROPOYESIS: proceso de formación de
los hematíes. Su objetivo es mantener un nú-
mero relativamente constante de eritrocitos
circulantes que aseguren las necesidades de
oxígeno.
La secuencia madurativa se inicia con el
proeritroblasto y culmina con el hematíe.
El proceso de transformación del proeritro-
blasto (célula grande con núcleo redon-
deado, nucléolos bien definidos y citoplasma
intensamente basófilo) en el hematíe (célula
con un volumen 10 veces menor, anucleada y
llena de hemoglobina) se produce en 45 divi-
siones sucesivas, durante las cuales el cito-
plasma va madurando y se expulsa el núcleo.

HEMATÍE (glóbulo rojo, eritrocito): célula más numerosa de la

sangre. Tiene forma de disco bicóncavo, anucleada, citoplasma
muy acidófilo, 7.5 μm de diámetro, 2 μm de espesor en la periferia
y 1 μm en su parte central y un volumen de 90 fl. Posee una vida 2 μm 7,5 μm
media de 120 días. La función más importante del eritrocito es la
distribución de O2 a los tejidos y la retirada de CO2 de los mismos.

Funciones del eritrocito: la principal función es el transporte de gases: O2 desde los pulmones a los tejidos, y del CO2 en
sentido inverso. Esta función la ejerce completamente a través de la hemoglobina. La Hb sanguínea tiene dos formas: la
oxihemoglobina (predominio arterial) y la desoxihemoglobina (predominio venoso). La proporción de ambas depende
de la concentración de O2 o pO2 y de otros factores, como la concentración de 2,3-DPG, el pH y la temperatura. Cuando el
hierro del grupo hemo está en estado reducido (Fe++) puede unirse reversiblemente con el O 2 y el CO2. Al incorporar la
primera molécula de O2, la Hb sufre un cambio conformacional que expande la molécula y favorece la incorporación de
nuevas moléculas de O2. Esto ocurre en lugares con alta pO2, como en los capilares pulmonares, de modo que cuanto mayor
sea la pO2, mayor será la proporción de oxihemoglobina. En los tejidos, la pO 2 es baja, y la concentración de 2,3-DPG relati-
vamente elevada. Este último se incorpora a su cavidad central y contrae la molécula de Hb, favoreciendo la liberación de
oxígeno y la formación de desoxihemoglobina.

Kurgansky:
Hg: proteína, 4 cadenas de globulinas (2 alfa y 2 beta) ⭢ Hg del adulto (A1) 97% de la Hg total
2 alfa y 2 delta ⭢ Hg (A2) < 3% de la Hg total
2 alfa y 2 gamma ⭢ Hg fetal <1% de la Hg total en el adulto
La Hg es la proteína + abundante del GR⭢ El O2 se fija al grupo hemo de la Hg (que es el que tiene el Fe que se une a los
gases, Co2 y O2)
Gracias a la Hg, los GR son el mayor reservorio de Fe de todo el organismo.
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HEMOGLOBINA: molécula formada por cuatro subunidades, cada una de ellas
compuestas por una cadena de globina (subunidades proteína) y por un
grupo hemo. Las cuatro cadenas de globina se disponen en parejas de dos glo-
binas idénticas (ej: α2 β2) y forman una estructura globular con unos huecos
o cavidades donde se ubican los grupos hemo, que se une a la cadena de globina
por en un enlace covalente.
• Globina: existen 6 tipos diferentes de cadenas de globina: alfa (α), beta (β),
gamma (g), delta (δ), épsilon (ε) y zeta (ζ). Cada molécula de hemoglobina
contiene cuatro cadenas, iguales dos a dos. La síntesis de las diferentes cade-
nas de globina va cambiando durante el desarrollo: en el feto predomina la
hemoglobina F (α2g2), en el adulto el 96% la hemoglobina A (α2β2).
• Grupo hemo: compuesto por un anillo de protoporfirina IX y Fe++. La síntesis
de protoporfirina se realiza en mitocondria.

Síntesis de hemoglobina: los precursores eritroides, al ir madurando, tienen que producir Hb, lo que requiere la síntesis
de cuatro cadenas polipeptídicas de globina y cuatro moléculas del grupo hemo. El eritroblasto en desarrollo tiene intrínse-
camente todo lo que necesita para la síntesis de Hb, excepto el hierro, que es transportado desde el plasma por la transfe-
rrina, entra en él a través de receptores de la membrana y es transferido a las mitocondrias, donde, por combinación con el
anillo de protoporfirina, se sintetiza el grupo hemo. La presencia del grupo hemo tiene un efecto sobre la transcripción del
ARN mensajero del núcleo a los ribosomas que, ya provistos de la información genética adecuada, inician la síntesis de las
cadenas de globina.

Regulación de eritropoyesis: el mecanismo fundamental por el cual se regula es la secreción de EPO. Esta glicoproteína,
es sintetizada en las células peritubulares del riñón (90%), y hepatocitos (10%). La disminución de la presión parcial de O 2
(pO2) dispara un mecanismo que tiene como fin el aumentar la eritropoyesis y disminuir la mielopoyesis. Los andrógenos,
esteroides y la tiroxina parecen estimular la eritropoyesis, aumentando la producción de EPO y potenciando su efecto. Re-
gulando la eritropoyesis también hay otros componentes, como los macrófagos localizados en los nidos eritroides sobre los
que se basa la maduración de esta línea; estos macrófagos proporcionan hierro a los eritroblastos y también se encargan de
fagocitar los núcleos tras la enucleación.

B12 y Ácido fólico en la eritropoyesis: las células de la eritropoyesis utilizan la mitosis como un proceso de reproducción
celular. Para que las células se dividan y el proceso de la eritropoyesis se lleve a cabo es necesaria la replicación del ADN. El
ácido fólico es el precursor del tetrahidrofolato el cual se convertirá en timidina, nucleótido esencial en la formación del
ADN. La vitamina B12 es un cofactor de la enzima metionina sintetasa, encargada de catalizar la reacción de ácido fólico a
tetrahidrofolato.

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TIPOS DE HEMOGRAMA (evalúa sólo el tamaño celular)
― Hemograma automatizado: Lo hace un contador automatizado a través de un método de impedancia eléctrica o láser.
Es rápido (menos de 5 min vs 30 a 40 min), precisión y reproducibilidad, RDW y valores corpusculares.
― Manual: costo, precisión del hematocrito (es mayor si es manual). Depende del bioquímico. No informa RDW, pero lo
reemplaza por el término “anisopoiquilocitosis” (aniso = GR de distinto tamaño; poiquilocitosis = GR de distinta forma)
 El frotis debe hacerse siempre (en ambos métodos).
 Nota: el hemograma no informa reticulocitos ni perfil de Fe.

VARIABLES DEL HEMOGRAMA

1. Serie roja:
― Recuento de eritrocitos
― Hemoglobina
― Hematocrito
― Valores corpusculares (VCM: micro, macro o normocíticas)
― RDW o ADE (Amplitud de distribución eritrocitaria)
― (No se informa reticulocitosis ni perfil de hierro)
2. Serie blanca:
― Recuento de leucocitos (GB)
― Fórmula leucocitaria
3. Serie plaquetaria: Recuento de plaquetas

HEMATOCRITO
Hematocrito: columna de glóbulos rojos con respecto al plasma. Siempre es mayor el plasma (salvo en policitemia).
Se obtiene centrifugando muestra anticoagulada de sangre entera  esa muestra va a tener 3 columnas:
1. Plasma (arriba) agua, prot, nut, hormonas, neurotransmisores (menos células)
2. Células (glób rojo)  hto
3. Capa leucocítica (al medio)  GB y plaquetas

Nota: A veces tenemos poliglobulia paradojal  muchos GR con VCM y Hg bajos  pensar en Talasemia  típico paciente:
“tuve siempre anemia, nunca me la pudieron curar, me dieron hierro y nunca me hizo nada

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”

RDW
▪ Es un porcentaje, nos indica que hay mayor dispersión de tamaños y formas de los GR
▪ Nos ayuda a definir anemia ferropénica, cuando hay VCM bajo y Hg baja
▪ En talasemia, la población de GR es toda igual (son todos GR chicos, porque no se produce la Hg) entonces el RDW es
normal (porque no hay variabilidad de tamaño entre GR)
CONSIDERACIONES DE LA ANEMIA (Kurgansky)
La anemia es un síndrome, conjunto de SyS inespecíficos + descenso de Hg x debajo del VN, PERO:
 Hay pacientes q no tienen síntomas a pesar de tener Hg muy bajas (porque la anemia se ha instalado de manera muy
progresiva, entonces desarrollaron tolerancia)
 Hay pacientes que tienen clínica muy florida a pesar de tener Hg no tan bajas.

El término anemia como diagnóstico es utilizado de manera incorrecta, ya que en verdad designa un conjunto de sys que con-
forman una enfermedad subyacente y su gravedad ofrece poca información de su origen o su verdadero significado clínico.

SEVERIDAD DE LA ANEMIA (A)

 No depende de la “cantidad de Hg” (ya que hay pacientes con valores muy bajos, pero se han adaptado porque la anemia
se ha ido instalado de a poco con el tiempo). Depende de si el paciente está hemodinámicamente estable o inestable
(lo veo con los signos vitales)
 Depende de:
1. Síntomas (> síntomas, > severa la anemia)
2. Comorbilidades (ej cardiopatía coronaria, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepá-
tica, etc), porque no es lo mismo estar enfermo y tener anemia que estar “sano” con anemia.
 Según el valor de Hg:
• 8 a10  A. moderada PERO ESTO SIEMPRE DEBE RELACIONARSE CON LOS OTROS 2 PARÁMETROS.
• <8  A. severa EL VALOR DE HG AISLADO NO ME DEFINE GRAVEDAD NI CAUSA!!!
• >10  A. leve

Nota: el valor de la Hg no define la necesidad de transfusión  Puedo tener un paciente con anemia de 4 (probablemente
crónica) que no requiere transfusión, mientras que un paciente con cardiopatía isquémica o hemorragia aguda por ej, quizás
tenga una Hg de 8-9 o + de Hg, y yo decido hacer la transfusión por la sintomatología del paciente.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ANEMIA

Necesitamos:
1. Valor de HEMOGLOBINA + CLÍNICA
2. Número de RETICULOCITOS (son GR inmaduros, se llaman así porque tienen un reticulado en el citoplasma que se ve
con coloración de celeste de cresil)  nos define si es A. regenerativa (si están altos) o arregenerativa (están normales).

Nota: siempre hay que saber la cantidad de reticulocitos en función de la Hg “reticulocitos corregidos”  a medida que la
Hg baja, los reticulocitos tienen que aumentar para compensar el déficit de GR. Se calcula por una fórmula (el labora-
torio siempre tiene que informarnos los reticulocitos corregidos)

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 Además, saber VCM define si la anemia es:
▪ Normocítica: VCM 80-100 ftl
▪ Macrocítica: VCM >100 ftl
▪ Microcítica: VCM < 80 ftl

 Las A más frecuentes son las “ARREGENERATIVAS”: A ferropénica + AEC (constituyen el 95% d todas las anemias) +
Síndrome megalobástico (tiene neutrófilos segmentados, +5 lobulaciones en núcleo)
 En las A. “REGENERATIVAS” es importante saber si es de causa inmunológica o no inmunológica. A esto lo definimos
con la COOMBS Directa  define la presencia de Ig unidas al GR (o sea define la presencia de complejos inmunes)

COOMBS DIRECTO (+): ver si hay transfusión previa (en el mes anterior)
▪ Si no hay  A. hemolítica autoinmune  puede ser Ac fríos, Ac calientes o Ac mixtos
▪ Si sí hay  A. hemolítica aloinmune  Ac presentes en la sangre del receptor q están atacando GR del donante.
COOMBS DIRECTO (-): es A hemolítica no inmune

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE ANEMIAS

1. 1º: veo el número de hematíes, Hto y Hg → en función de esto, si están ↓, confirmo “anemia”
2. 2º: veo índices hematimétricos: VCM, HCM → en función de esto, determino si esa anemia es micro/normo/macrocí-
tica (VCM <80, 80-100, >100 ftl) y si es hipo/normo/hipercrómica (HCM <27, 27-33, >33 pgr)
A. A. MICROCÍTICAS:
 Ferropénica (es la más frecuente)
 AEC (anemia de enfermedades crónicas)
 Talasemia
 A. sideroblástica (muy infrecuente)
B. A. MACROCÍTICAS:
 Megaloblásticas (+frec):
 Déficit de B12
 Déficit Ac fólico
 Exposición a fármacos
 No megaloblásticas:
 Hepatopatía
 Consumo de OH
 Hipotiroidismo
 Reticulocitosis (Anemias que tienen VCM > que el GR maduro. Las circuntancias que tengan  retriculocitos, ej
una hemólisis o hemorragia aguda, pueden simular anemia megaloblástica por su macrocitosis, pero sin serlo)

3. 3º: veo reticulocitos (lo subrayado es lo más frecuente)

A. ARREGENERATIVAS: Reticulocitos ↓ A. REGENERATIVAS: Reticulocitos 
Hay eritropoyesis deficiente a. Hemorragias: aguda (profusa → +frec) o crónica
a. Microcíticas: -Ferropenia b. Hemólisis:
-Trastornos uso del Fe  Congénitas: Alt en el GR
-Talasemias • Membranopatías
b. Normocíticas: -Anemia aplásica • Hemoglobinopatías
-Mielodisplasia • Enzimopatías
-Mieloptisis: MO infiltrada por enf maligna de otro lugar  Adquiridas:
-Nefropatías • Inmunes: - Autoinmune (+frec)
-Insuficiencias endócrinas: 2/3 de AEC - Aloinmune
• Medicamentosa
c. Macrocíticas: -Déficit de B12
• Microangiopática
-Déficit de Ác fólico
• Valvulopatías
-Hepatopatías • Tóxicas
-Hipotiroidismo • Infecciones
- Etilismo • Hiperesplenismo

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Nota:
La mayoría de las regenera-
tivas (son las anemias por
hemorragia y hemolítica:
pedir Coombs) son macro-
cíticas, porque el VCM me
cuenta a los reticulocitos
porque son más grandes que
el GR y el contador sólo tiene
en cuenta el tamaño.

Ver este algoritmo:

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8
 ESTUDIO DE ANEMIA
Entonces, además de VCM, RDW y reticulocitos (y prueba de Coombs directa), vamos a necesitar otros parámetros para
estudiar la causa de la anemia:
1. PERFIL DE HIERRO: El médico solicita lo que necesita. Incluye…
Ferremia (VN: 50-150 mcg/dl). Se altera en múltiples circunstancias (ej: infección) y está sujeto a un ritmo circadiano.
Capacidad de transporte de la transferrina o TIBC, (VN: 240-410 mg/ml) es un medidor indirecto de los niveles de trans-
ferrina y aumenta cuando la concentración de hierro disminuye. Es el +impo y el primer parámetro q se altera. Está disminuida en
la malnutrición, la inflamación, la infección crónica y en patología oncológica.
Ferritina: (VN: 15-150 ng/ml) refleja los depósitos corporales totales de hierro después de los 6 meses de edad y es el primer
parámetro que cae en la ferropenia. OJO porque es un reactante de fase aguda por lo que puede estar aumentada en caso de infección
o inflamación y por lo tanto en las anemias asociadas a trastorno crónico (ATC).
Índice de saturación de transferrina (ISTf): resulta de dividir la concentración de hierro en suero entre el valor de TIBC.
Una saturación de transferrina inferior al 10% se considera “gold-standard” para determinar ferropenia. (VN: 20-50%).
Recordar que en la anemia de enfermedades crónicas (AEC) la ferremia y saturación de transferrina pueden estar
levemente disminuidas pero el TIBC siempre estará normal o bajo.

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Interpretación del perfil de hierro:
― Cuando la sat de transferrina está ↑, la TIBC va a ser muy ↓ (porque no se puede agregar más Fe, o sea tengo mucho Fe y poca capacidad
de transportarlo porque la transferrina está saturada)  esto suele indicar AEC. Suele acompañarse de sideremia baja
― Cuando la sat de transf es muy ↓, la TIBC va a ser muy ↑  tenemos Ferropenia.
― Si tenemos una Sat un poco baja y una ferremia un poco baja, pero TIBC normal, esa anemia nunca va a ser ferropénica pura (puede
ser AEC o mixta)
― Entonces, puede haber AEC con sat de transferrina ↑ o ↓ → porque hay veces que el cole va medio lleno, pero como está muy alta,
actúa una hormona que se llama Hepcidina (aumenta en inflamación, neoplasia, la sintetiza el hepatocito, bloquea la salida del Fe de
la célula)  el Fe queda atrapado en la transferrina “los pasajeros que estaban circulando no pueden bajar porque la hepcidina blo-
queó la ferroportina, que es la única que posibilita que los pasajeros (Fe) salgan  entonces el Fe queda acumulado dentro de la
célula (y la sat queda como queda, puede ser baja o normal, y la ferremia también un poco baja)  pero el TIBC siempre bajo o normal
porque la transferrina no puede llevar Fe (a pesar de que en teoría SI tiene lugar o “asientos” p/ llevarlo)

Nota: -Transferrina  molécula q transporta el Fe. Puede transportar hasta 2 moléculas de Fe y O2.
-El Fe nunca está libre porque es tóxico, por eso lo transporta la transferrina entre célula y célula.
-Ej: colectivo lleno en caso de AEC; el colectivo vacío en el caso de Ferropenia.
-VN de ferritina: 30 (para los pacientes con procesos inflamatorios es de 100)
2. VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN Y/O PCR
3. RECUENTO DE LEUCOCITOS
4. PROTEINOGRAMA POR ELECTROFORESIS: Se expone el suero a una corriente eléctrica, esto hace que las proteínas
se organicen según su peso molecular. ¿Para qué sirve? Tenemos distintas imágenes según la patología de base:
• Pico de gammaglobulinas: presencia de gammapatía monoclonal (ej mieloma) y eso puede ser la causa de anemia
• Gamma muy bajas: hipogammaglobulinemia  el paciente puede estar inmunodeprimido por varias patologías que generan
infección/inflamación y anemia.
• Enfermedad de cadenas ligeras: amiloidosis
• Aumento de alfa 1 y 2: proceso inflamatorio agudo (a veces crónico en el caso de alfa 2)
• Enfermedad hepática: aumentan las gammaglobulinas en forma policlonal y hay un “valle beta gamma” (ej cirrosis
• Siempre lo hacemos en el estudio de las AEC para ver las posibles causas.

Este paciente tiene una gammopatía monoclonal. En negrita en el gráfico está lo que es anormal /gammaglobulinas = Ig)
Pedimos inmunoglobulinas por inmunofijación.
¿Cómo saber si las células son clonales o no? Por inmunohistoquímica: Ac contra difrentes Ag celulares. Si tienen los mismos
anticuerpos son clonales.
5. ELECTROFORESIS DE HG: se utiliza en el caso de sospecha de talasemias y otras hemoglobinopatías. Recordar que el
gran diagnóstico diferencial de la talasemia es con la anemia ferropénica, ya que ambas son microcíticas pero las tala-
semias tienen recuento de GR normales o altos y perfil de hierro normal.

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 Conjunto de signos y síntomas (no es una enfermedad, es la manifestación de un trastorno subyacente) que se evidencian
cuando las concentraciones de hemoglobina descienden por debajo de sus parámetros normales:
• Hb < 13 g/dl, en hombres.
• Hb < 12 g/dl, en mujeres.
• Hb < 11 g/dl en embarazadas del 1er y 3er trimestre; < 10,5 g/dl en el 2do trimestre, etapa donde hay más hemodilución.

Hb dos desvíos estándares por debajo de la media (normalidad). No se usa en la práctica porque no contamos con el promedio del paciente.
SÍNDROME ANÉMICO = CLÍNICA INESPECÍFICA + LABORATORIO
OJO: se modifican los puntos de cohorte para definir anemia en tabaquistas de jerarquía y en aquel que vive en altura.
Como estas personas tienen > Hg (porque al vivir en altura hay <O2, entonces hay >EPO (eritropoyetina) que estimula la
formación de +GR)  los puntos de corte son mayores (o sea, que la anemia en ellos sería Hg < 14 H y <13 M, porque manejan
cifras normales de Hg mayores de las habituales). Lo mismo aplica para tabaquistas de jerarquía.

CAUSAS Y FISIOPATOLOGÍA
1. ERITROCITOS NO SE PRODUCEN (eritropoyesis en MO ineficaz)
 Enfermedad medular:
• Aplasia medular
• Infiltración medular (leucemia, linfoma, fibrosis, metástasis)
 Carencia de nut y hormonas: Déficit de factores de maduración
• vit B12 (cobalamina) Precursores eritroides y en SNC
• vit B9 (ac fólico)
• Fe
• EPO (IRenal)
 Enfermedades crónicas: endócrinas, neoplásicas, infecciones, inflamación

2. ERITROCITOS SE DESTRUYEN (hemólisis que la MO no puede compensar)

 Hemólisis extravascular (causas ajenas al GR)
• Hemólisis por infección (ej VEB)
• Hemólisis por Ac (ej LES)
• Hemólisis por fármacos
• Destrucción mecánica (microangiopatía) → esquistocitos
 Hemólisis intravascular:
• De causa hereditaria: • De causa adquirida:
― Déficit enzimático (G6PD) ― Hemoglobinuria paroxística noc-
― Hemoglobinopatia (talasemia, enf turna
falciforme) ― Intoxicación por plomo
― Alt de membrana del GR (esferoci-
tosis)

3. ERITROCITOS SE PIERDEN: clínica depende de cant GR perdidos, tiempo de evolución, enf de base, mec compensatorios
 Hemorragia aguda
 Hemorragia crónica (A ferropénica)

Cuando hay anemia, se producen varios efectos:

• Mayor capacidad de la Hb para ceder oxígeno a los tejidos (principal mecanismo compensador).
• Redistribución del flujo sanguíneo, con mantenimiento del cerebro y miocardio y disminución a órganos como la piel y
riñón (mecanismo compensador).
• Aumento del gasto cardíaco (Hb < 10 g/dl): gracias a la disminución de la poscarga por el descenso de las resistencias
periféricas y de la viscosidad sanguina.
• Aumento de la producción de hematíes, secundario al aumento de la EPO por la hipoxia renal (es lento y efectivo solo si la
médula es capaz de responder adecuadamente, ej.: anemia post-hemorrágica).

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 ACTITUD FRENTE AL PACIENTE CON ANEMIA

ANAMNESIS
• Antecedentes familiares de anemia: sospecha anemia hemolítica congénita.
• Comienzo de la sintomatología: una historia antigua de brotes de anemia orientará a anemias de tipo congénito, mientras
que una anemia de origen reciente sugiere un trastorno adquirido.
• Historia dietética.
• Perdidas hemorrágicas: historia menstrual, síntomas de ulcera péptica o carcinoma de colon, existencia de hematemesis
o melena.
• Datos que siguieran hemolisis: orina oscura, ictericia con heces normales u oscuras.
• Historia neurológica: parestesias, alteraciones del estado mental o inestabilidad al caminar orientan la posibilidad de
una anemia perniciosa.
• Uso de drogas: pueden causar hemolisis o aplasia.
• Antecedentes de intervenciones quirúrgicas: gastrectomía o resección intestinal, que pueden haber afectado la absor-
ción de hierro, folatos o vitamina B12.
• Anamnesis acerca de tratamientos previos por anemia: la toma inadecuada de hierro, ácido fólico o vitamina B12
puede haber alterado los síntomas o signos físicos y biológicos característicos de la anemia por déficit de alguno de estos
factores

HALLAZGOS CLÍNICOS (ANAMNESIS + EXAMEN FÍSICO)

Son resultado de la hipoxia tisular, y sobre todo de los mecanismos de compensación. Además, puede acompañarse de
otros síntomas secundarios a su etiología.
• General

- Síntomas secundarios a la hipoxemia:

 Astenia progresiva.
 Fatigabilidad.
 Disnea de esfuerzo (puede llegar a ser de reposo).
 Otros: angina, cefalea, calambres; en personas añosas puede haber somnolencia, confusión y deterioro del sensorio.
Además: cabello frágil, coiloniquia (uñas cuchara: son uñas blandas que tienen una forma curva, como de una cuchara), astenia,
anorexia, constipación, amenorrea, disminución de la libido, impotencia sexual, alteración de la visión y de la conducta,
mareos, falta de concentración.
- Síntomas secundarios a mecanismos compensatorios:
 Taquicardia,  Intolerancia al frio por vasoconstricción periférica,
 Palpitaciones,  Soplos cardiacos S eyectivos por aceleración compensadora
 Palidez: por redistribución de flujo a órganos vitales,
• Específica

- Ferropenia: pica (ingerir sustancias no alimenticias como hielo y tierra), uñas frágiles, glositis atrófica, cabello seco,
quebradizo y frágil.
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 - Hemolisis: puede presentarse con ictericia sin coluria, esplenomegalia.
- Anemia megaloblástica: cuadros neurológicos con trastornos de la marcha: tabes dorsal, parestesias, confusión, tras-
tornos del sensorio. Lengua depapilada, dolorosa y roja intensa (déficit B12)
- Anemia por insuficiencia medular puede debutar con infecciones (secundarios a leucopenia) y hemorragias (secun-
darias a trombocitopenia).
- Anemia por hemorragia: hipotensión postural, shock hipovolémico (hemorragia aguda severa).

PRUEBAS DE LABORATORIO: el estudio del paciente con anemia incluye…

HEMOGRAMA
• Glóbulos rojos.
- Recuento de glóbulos rojos: 4,20 a 5,30 M/UL.
- Hemoglobina: cantidad de hemoglobina intraeritrocitaria (gramos c/100 ml de sangre). Hombres: 13 - 17 mg/dl.
Mujer: 12 - 15 mg/dl.
- Hematocrito: porcentaje de volumen de glóbulos rojos, en volumen total de sangre. Hombres: 42 - 52%.
Mujer: 36 - 46%.
• Índices hematimétricos.
AMPLITUD EN LA CURVA DE
VOLUMEN CORPUSCULAR HEMOGLOBINA CORPUSCULAR CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA
DISTRIBUCIÓN DE LOS
MEDIO (VCM) MEDIA (HCM) CORPUSCULAR MEDIA (CHCM)
ERITROCITOS (ADE O RDW)
Cantidad de Hb promedio de un Medida de la variación del
Tamaño promedio de los hematíe. Porcentaje del peso del eritrocito tamaño de los hematíes, que
glóbulos rojos.
Nota: en el frotis se traduce a – conformado por la Hb se refleja en el grado de
cromia. anisocitosis en el frotis.
83 - 94 fl 26 - 32 pg 31 - 35,5 g/dl 12,5 - 15,3%
• Recuento de reticulocitos: se determina por recuento directo en el frotis teñido de azul de metileno, o con más precisión,
por medio de contadores automatizados utilizando la tinción con un colorante fluorescente como el naranja de tiazo.
Se expresa en porcentaje sobre el número de eritrocitos (la cifra normal es 0,5-2%), o en número absoluto (la cifra
normal es 25.000-85.000/µl). Si la cifra absoluta es > 100.000/µl, indica un incremento adecuado de la eritropoyesis en
respuesta a la anemia, y suele observarse en las anemias hemolíticas. En general, es más fiable utilizar el número absoluto
de reticulocitos que el porcentaje, porque este último puede ofrecer valores falsamente elevados si el número de eritrocitos
es bajo.
Nota: tener en cuenta que el hemograma también incluye leucocitos, el recuento diferencial y las plaquetas.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: es la extensión de una gota de sangre extendida sobre un porta y teñida con un colo-
rante apropiado, como el May-Grünwald-Giemsa. Permite el estudio de la morfología de los hematíes y las alteraciones
de su color y tamaño, y confirmar los índices eritrocitarios, como la microcitosis y la macrocitosis aportadas por el VCM
y la anisocitosis revelada por la ADE.
• Alteraciones del color:
- Eritrocitos pálidos: hipocrómicos, habitualmente consecuencia de la disminución del contenido de hemoglobina por fe-
rropenia o talasemia.
- Eritrocitos con una tonalidad gris azulada: policromasia, se observa en al reticulocitosis.
• Eritroblastos o eritrocitos nucleados en sangre periférica pueden aparecer en las anemias hemolíticas con intensa re-
ticulocitosis, y son un reflejo de una intensa eritropoyesis.
• Inclusiones citoplasmáticas:
• Alteraciones morfológicas:

13
Nota:
▪ Esferocitos: GR chiquitos, rosados completos  se dan en A. hemolítica inmune extravascular (GR destruidos x el sistema
reticuloendotelial fuera del flujo vascular)
Se ven en esferocitosis hereditaria, y mucho + frec en A. hemolítica inmune
▪ Esquistocitos: típica de A. hemolítica intravascular (cuando los GR se rompen dentro del flujo sanguíneo)

• No debe faltar la observación de la morfología leucocitaria y plaquetaria, ya que puede ayudar al diagnóstico:
- Disminución o ausencia de granulación de los neutrófilos: puede ocurrir en los síndromes mielodisplásico o leucemias.
- Bastones de Auer: se observan en las leucemias agudas.
- Hipersegmentación de los neutrófilos: característica de la anemia megaloblástica.

OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO

Si se sospecha un déficit de hierro o una alteración del metabolismo del hierro, como en la anemia de las enfermedades
crónicas, se deben estudiar:
• SIDEREMIA: VN: 50 – 170 μg/dl
- Disminuida: anemia ferropenia, anemia de las enfermedades crónicas.
- Elevada: hepatopatías, hemocromatosis, anemia diseritropoyéticas.
• CAPACIDAD DE FIJACIÓN DEL HIERRO POR LA TRANSFERRINA, O CAPACIDAD TOTAL DE FIJACIÓN DEL HIERRO:
- Elevada: anemia ferropénica.
- Disminuida: sobrecarga férrica, anemia de las enfermedades crónicas.
• ÍNDICE DE SATURACIÓN DE LA TRANSFERRINA (IST): porcentaje de la transferrina saturada por el hierro. VN 30%.
- < 16%: criterio de déficit de hierro; en la anemia crónica suele ser < 10%. Puede haber un leve descenso en las de tras-
torno crónico.
- En la hemocromatosis es > 60%.
• FERRITINA: VN: hombres 20 – 400 ng/ml; mujeres 15 – 120 ng/ml.
- Disminuida (< 12 ng/ml) en el déficit de hierro, siendo la determinación más sensible y específica. Si es > 80-100 ng/ml
casi siempre excluye un déficit de hierro.
- Es un reactante de fase aguda, aumenta también en inflamación, infección, neoplasia.
• NIVELES SÉRICOS DEL RECEPTOR SOLUBLE DE LA TRANSFERRINA (RST): niveles normales son de 4 - 9 µg/l.

14
OTROS PARÁMETROS ÚTILES:
• BIOQUÍMICA SÉRICA. Imprescindible en todo estudio de anemia: función renal y hepática.
- LDH aumenta en la hemolisis.
- Bilirrubina indirecta: puede estar aumentada por un aumento del catabolismo de la Hb.
- TSH: útil para descartar patología tiroidea.
- Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico: importantes en el estudio de las anemias macrocíticas. Los valores
normales de ácido fólico sérico son > 3,5 µg/l y de vitamina B12 de 200-900 ng/l.
• TEST DE COOMBS: detecta inmunoglobulinas y complemento sobre la membrana del eritrocito. Es imprescindible para el
estudio de las anemias hemolíticas inmunes
• HAPTOGLOBINA: VN: 80-130 mg/dl. Está disminuida o ausente en la hemólisis, tanto intravascular como extravascular,
y en casos de hemólisis intramedular por eritropoyesis ineficaz. Es un reactante de fase aguda.
• ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINAS, cuantificación de HbA2 y HbF: necesaria para el estudio de las hemoglobinopa-
tías y las talasemias.
• ENZIMAS ERITROCITARIAS: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) y la piruvatocinasa.

• HEMOGLOBINURIA Y HEMOSIDERINURIA: si la hemoglobina libre en suero, en caso de hemólisis intravascular, es muy

alta, aparece en la orina (hemoglobinuria). Es reabsorbida en parte por las células del túbulo renal, y con la tinción de Perls
se pueden ver los gránulos de hemosiderina en el sedimento urinario.

ESTUDIO DE MEDULA ÓSEA: se recomienda su realización cuando no se ha obtenido el diagnóstico etiológico tras las prue-
bas anteriores.
• RESERVAS DE HIERRO: se valoran en médula ósea con la tinción de Perls. Es positiva en los macrófagos medulares y en
los precursores eritroides. Los eritroblastos con hierro citoplasmático se llaman sideroblastos y lo normal es que tengan
de 1 a 3 gránulos de hemosiderina. Ambos están disminuidos en la anemia ferropénica, mientras que, en la anemia de la
enfermedad crónica, el hierro de depósito o macrofágico está elevado. Los sideroblastos patológicos tienen numerosos
gránulos y cuando se disponen rodeando al núcleo se denominan sideroblastos en anillo.
• ASPIRADO Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA: deben realizarse siempre ante la sospecha de anemia aplásica o anemias arre-
generativas no debidas a un déficit de hierro o vitamínico. También es imprescindible para el diagnóstico de los síndromes
mielodisplásicos y las leucemias agudas, o como parte del estudio de una anemia de enfermedad crónica, buscando una
neoplasia o una infección, y ante la sospecha de una mielofibrosis por un cuadro leucoeritroblástico con dacriocitos en
sangre periférica.

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

ETIOPATOGÉNICA

RETICULOCITOS BAJOS RETICULOCITOS ALTOS

MORFOLÓGICA: se basa en los cambios del tamaño y en su contenido de hemoglobina. Estos cambios son detectados en
los contadores automáticos y confirmados en la observación directa del frotis.

15
16
 ANEMIA FERROPÉNICA
FERROPENIA: desequilibrio en el metabolismo del hierro, de cualquier etiología, que conduce a un déficit del mismo con la
alteración consiguiente de todos los sistemas metabólicos en los que interviene (transporte y almacenamiento de oxígeno,
metabolismo oxidativo, crecimiento celular y proliferación).

DISTRIBUCIÓN DEL HIERRO

• Hierro corporal total: 3 - 4 g. La gran mayoría de este hierro corporal total está dentro de las células y su distribución es:

FERRITINA: complejo de hierro + apoferritina. Es hidrosoluble. Constituye una reserva

de hierro accesible en caso de necesidad para síntesis de grupo hemo (disponible).

HEMOSIDERINA: proteína muy similar a la ferritina, pero su contenido de hierro

es mucho más elevado. Es más difícil de movilizar para su uso metabolismo (menos
accesible). Es insoluble.

Macrófagos del bazo, hígado y médula ósea, y

en células parenquimatosas hepáticas

El hierro está en cantidades mínimas en el plasma y en los líquidos extracelulares, unido a

transferrina, una proteína sintetizada por el hígado que tiene la misión de transportar hie-
rro, mantenerlo hidrosoluble y liberarlo en los tejidos. Una molécula de transferrina liga fir-
memente dos moléculas de hierro (Fe+++), y lo transporta desde las células de la mucosa in-
testinal, bien hasta los eritroblastos de la médula ósea, que tienen grandes cantidades de
receptores de la transferrina, para su incorporación al hemo, o bien a los macrófagos del
sistema mononuclear fagocítico, donde queda depositado para su posterior utilización.
17
 METABOLISMO DEL HIERRO

HIERRO HEMÍNICO (7-12% del hierro de la dieta): carnes, huevos, pescados.

HIERRO NO HEMÍNICO (90% del hierro de la dieta): verduras, hortalizas,
legumbres, cereales, pan, frutos secos.

El aporte de la dieta normal contiene hierro en cantidad superior al necesario,

aprox. 7 mg de hierro/1000 calorías, del que se absorben entre el 5-10%.

Las pérdidas diarias de hierro por descamación de células desde el intestino, el

tracto urinario y la piel son aprox. de 1 mg en el varón y de 1,5-2 mg en la mujer
(teniendo en cuenta las pérdidas menstruales).

Solo se pierden cantidades significativas de hierro cuando hay hemorragias, y es

fácil estimarla si tenemos en cuenta que 2 ml de sangre contienen 1 mg de hierro.

ABSORCIÓN DE HIERRO: se realiza en la mucosa del duodeno y yeyuno proximal, pero para ello necesita estar en forma
reducida (ferrosa, Fe++). Dado que la mayoría del hierro no hemínico o inorgánico de la dieta está en forma férrica (Fe+++),
en las vellosidades en cepillo del enterocito existe una enzima llamada ferrorreductasa, que lo transforma a su forma fe-
rrosa y solo así puede penetrar en el citoplasma de la célula a través de una proteína transportadora llamada DMT-1 (en-
cargada también del transporte de otros metales como cobre y zinc). Para este proceso se necesitan protones, que aporta el
ácido del estómago (es por ello que los antiácidos interfieren en la absorción del hierro).
• Ácidos orgánicos: vitamina C, ácido cítrico, ácido láctico
POTENCIADORES DE ABSORCIÓN HIERRO NO HEMO
• Azucares: sorbitol, fructuosa
• Antiácidos
• Polifenoles (te, café) INHIBIDORES DE ABSORCIÓN HIERRO NO HEMO
• Fitatos (cereales, fibra)
Una vez en el interior del enterocito, el Fe++ puede seguir dos destinos:
1. Unirse a la ferritina y ser eliminado en la descamación fisiológica en la luz intestina, o
2. Pasar a la circulación sanguínea para ser utilizado por los eritroblastos.
El Fe++ que no se une a la ferritina es oxidado a Fe+++ por la hefastina,
una ferrooxidasa de la membrana basolateral. El Fe+++ es transportado
desde el enterocito al capilar sanguíneo a través de la ferroportina,
una proteína transportadora situada en la membrana basolateral,
cuya función está regulada por la hepcidina, una hormona peptídica
sintetizada en el hígado.
Una vez que el Fe+++ atraviesa la membrana del enterocito, se incor-
pora a la transferrina, que es su proteína transportadora en el
plasma, sintetizada en su mayoría en el hepatocito (otros: cerebro,
ganglios linfáticos, células de Sertoli, glándula mamaria). El complejo
transferrina-Fe+++ llega a la red capilar, desde donde se distribuye a
los eritroblastos y macrófagos de la médula ósea para ser usado en
la eritropoyesis.

TfR1: casi todas las células

TfR2: hepatocitos, eritroblastos

18
Los precursores eritroides tienen un elevado número de receptores para la transferrina en su superficie. Así, los eritro-
blastos pueden tener hasta 800.000 receptores de transferrina por célula, mientras que los eritrocitos maduros carecen de
ellos. El receptor de la transferrina es una proteína de la membrana celular que puede identificarse mediante el anticuerpo
monoclonal CD71 y que tiene una alta afinidad para la transferrina diférrica (receptor de transferrina TfR 1 – 2). Una vez
que el ligando (Tf-Fe) se une al receptor, todo el complejo se invagina y forma un endosoma. La acidificación del endosoma
permite el desacoplamiento del hierro, que queda libre para incorporarse a las mitocondrias en la síntesis del hemo. La
transferrina sin hierro (apotransferrina) y el receptor quedan en la vesícula y son transportados de nuevo a la membrana,
donde se libera la apotransferrina para ser reutilizada, y el receptor queda anclado en la superficie.
La hepcidina tiene un papel central en la homeostasis del hierro en el organismo
Dado que las pérdidas de hierro son relativamente fijas, el organismo regula el contenido de hierro corporal modulando la
cantidad que se absorbe a nivel de la mucosa intestinal. Este mecanismo es directamente dependiente de la hepcidina
Funciones hepcidina:
• Inactiva a la ferroportina de la membrana basal del enterocito (internalizándola dentro de la células y provocando su de-
gradación por los lisosomas): impidiendo el paso del hierro a la circulación y favoreciendo su eliminación con el recambio
de la mucosa intestinal.
• Regula también la liberación del hierro almacenado en los macrófagos, que también utilizan la ferroportina para transpor-
tar el hierro fuera del citoplasma.
• Disminuye la expresión de DMT-1 en los enterocitos, reduciendo la absorción de hierro intestinal.

- Aumento de síntesis: sobrecarga de hierro, procesos inflamatorios e infecciosas (IL-6).

- Disminución de la síntesis: deficiencia de hierro y aumento de la eritropoyesis (hipoxia, aumento de EPO)

El nivel plasmático de hepcidina es directamente proporcional al de ferritina.

ANEMIA FERROPÉNICA: CONCEPTO Y FRECUENCIA

Se debe a una eritropoyesis deficiente por disminución o falta de hierro en el organismo. Es la anemia más frecuente.
La prevalencia en varones y niños es de 1%, mientras que en mujeres adultas es de 4%.
Trastorno carencial más frecuente. Balance negativo entre ingesta y necesidades o pérdidas.

ETIOLOGÍA: se puede dar por…

1. Pérdida excesiva: en mujeres, la pérdida por menstruación (hipermenorrea y metrorragias) es la causa más frecuente
en los adultos; en varones y mujeres no menstruantes, las perdidas digestivas (hemorroides, esofagitis, úlceras pépti-
cas, neoplasias, parásitos intestinales).
Otros: AINEs, divertículos, en la hemoglobinuria paroxística nocturna se produce anemia ferropénica por pérdida de
hemosiderina en la orina.
2. Disminución del aporte, por ingesta insuficiente, lo cual se da en niños principalmente porque tienen altos requeri-
mientos (>1 mg), debido a dietas muy desequilibradas. En los adultos, el principal pool de hierro proviene del mismo
catabolismo de GR que cumplen su vida media y por eso esta causa no es tan frecuente en este grupo etario.
3. Aumento de las necesidades: suele ser un factor coadyuvante, sobre todo en los niños de 6-24 meses, adolescentes
(coindice con el inicio de la menstruación), embarazadas (especialmente en aquellas que no han recibido suplemento de
hierro).
4. Disminución de la absorción: causa un poco más infrecuente, pero se puede dar en aquellos pacientes que tienen una
gastrectomía, síndrome de malabsorción (celiaquía), aclorhidrias (anemia perniciosa), infección por H. pylori (por dis-
minución de la acidez gástrica).
19
CLÍNICA:
• Síndrome anémico: palidez, disnea, cefalea, astenia, mareo, etc.
• Síntomas específicos de la ferropenia:
- Caída del cabello,
- Piel seca,
- Uñas frágiles, con estrías longitudinales, y aplanamiento de su superficie que puede llegar a ser incluso cóncava (“uñas
en cuchara”),
- Glositis con atrofia lingual,
- PICA, especialmente en más pequeños (ingesta de cosas no comestibles: tierra, hielo).
- Síndrome de Plummer – Vinson (poco frecuente): disfagia asociada o no a membranas hipofaringes y esofágicas.

DIAGNÓSTICO ANEMIA FERROPÉNICA:

1. Depleción férrica: Hemograma para confirmar anemia, y perfil de hierro.
2. Causa

• Hemograma: (lo subrayado fue dado por Villareal)

- VCM: Anemia microcítica-hipocrómica.
- ADE: aumentado > 15% (vemos anisocitosis)
- Trombocitosis moderada reactiva.
- Frotis de sangre periférica (examen morfoló-
gico): hipocrómico (pálidos), microcitosis, an-
isocitosis (desigualdad en el tamaño) y poiquilo-
citosis (hematíes de forma variada).
- Índices eritrocitarios
• Metabolismo del hierro:
- Ferritina (Fe de depósito) disminuida. Es dx si
está baja, si está normal o alta ver otros paráme-
tros del perfil de hierro.
- Sideremia (hierro sérico) baja.
- % de sat de transferrina
- Transferrina aumentada.
- Capacidad de transporte de la transferrina: au-
mentado (primer parámetro que se modifica).
- Índice de saturación de transferrina -IST-: dismi-
nuido (< 16%).
- Receptores solubles de la transferrina muy ele-
vados (diagnóstico diferencial con anemia de en-
fermedades crónica dónde está normal).
• Hierro en medula ósea con Tinción de Perls
(rara vez se solicita aspirado medular): ausencia o
descenso de los depósitos de hierro en los macró-
fagos y en los sideroblastos.

ANEMIA FERROPÉNICA SEGÚN PERFIL DE FE….

 Prelatente: Ferritina baja
 Latente: IST baja
 Eitropoyesis ferropénica: anemia microcítica
hipocrónica

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

La fibrogastroscopia debe incluir la biopsia gástrica, detección de H. Pylori y biopsia de la segunda porción del
duodeno
(para el cribado de la enfermedad celiaca)

Si tras estudiar el aparato digestivo no se llega a descubrir el origen del sangrado, deben repetirse tanto la gastroscopía
como la colonoscopía, y si fuesen negativas, hay que estudiar el intestino delgado (cápsula y/o enteroscopio).
Si la causa permaneciese oscura, deben valorarse causas poco frecuentes de la anemia ferropénica, descartar malab-
sorción del hierro e insistir sobre la posible ingestión de salicilatos o AINE.

20
TRATAMIENTO ANEMIA FERROPÉNICA
CONCEPTOS DE TRATAMIENTO EN ANEMIA FERROPÉNICA
1. El objetivo principal no es sólo diagnosticar y tratar la anemia, sino la infección de base.
2. Sólo tratar con hierro en forma empírica (sin estudio de anemia) cuando la causa es clara, por ej: hipermenorrea. El
concepto “prueba diagnóstica” utilizando el tratamiento con hierro es errónea.
3. En ferropenia sulfato ferroso ORAL iniciando con un comprimido día media hora antes o dos horas después de comidas
o infusiones, máximo 2 comprimidos por día.
4. Cuando los pacientes no toleran la vía oral o presentan anemias con hemoglobinas menores de 10 gr se puede optar por
hierro EV.
5. El hierro intramuscular NO debe utilizarse en ningún caso.
6. El tratamiento con hierro continuará el mismo tiempo que requirió llegar a una hemoglobina normal (mantenimiento)
con el objetivo de saturar las reservas de hierro.

Resumidamente…
1º: siempre detectar la causa de la anemia
2º: en el caso de A. ferropénica  suele ser por pérdidas sanguíneas (+frec x TGI) / raro x déficit alimentario
3º: tto  *Fe VO: cómodo
El +usado es sulfato ferroso (1 comp x día, lejos d comidas e infusiones: media hora antes o 2 hs dsps)
Muchos EA GI (NyV, acidez, constipación, diarrea)
*Fe EV: cuando el pte no tolera la VO
Carboximaltosa, isomaltosa  se pone 1 vez x mes, en infusiones de 15’ o 30’
Tiempo de tto  largo  llegar a Hg normal + mantenimiento (el mismo tiempo q nos llevó llegar a Hg normal)
 nunca suspender el Fe cuando se lleg a Hg normal, SIEMPRE hacer manteniemiento.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO: más importante. Si no se elimina la causa, la anemia persistirá a pesar del tratamiento.
✔ HIERRO ORAL, en forma de sal ferrosa (Fe++) -sulfato ferroso- → 100-200 mg/día, hasta la normalización de los depó-
sitos: ferritina (durante unos 3-6 meses). A los 7-10 días se observa un incremento de los reticulocitos, máximo a los 10
días.
• Se recomienda tomarlo en ayunas porque los alimentos interfieren en su absorción, y asociar jugo de naranja exprimido
(vitamina C), que también mejora la absorción. No tiene que estar tomando antiácidos.
• Advertirle al paciente que las heces serán de color negro.
✘ Efectos adversos: muy raros, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, constipación, diarrea. Si el paciente no lo tolera o tiene
malabostrción damos hierro por vía parenteral.

La administración de hierro endovenosa está indicada en los siguientes casos:

- Fallo del tratamiento oral:
Intolerancia demostrada al hierro oral.
Refractariedad demostrada al tratamiento oral.
- Malabsorción por:
Gastrectomía, derivación duodenal.
Gastritis atrófica, enfermedad inflamatoria intestinal.
Enfermedad celiaca.
Infección por H. pylori.
IRIDA: anemia refractaria a hierro genéticamente inducida.
- Necesidad de recuperación rápida:
Anemia ferropénica grave en el 2do o 3er trimestre del embarazo.
Sangrado crónico que no se equilibra con hierro oral (como en pacientes con trastornos de la coagulación).
Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) en pacientes con insuficiencia renal crónica.

21
 Si al cabo de un mes no hay respuesta terapéu-
tica adecuada, pensar en las siguientes causas:
a. Falta de adherencia al tratamiento,
b. Las pérdidas continúan e igualan o superan
a los aportes,
c. Existe una malabsorción del hierro,
d. El diagnóstico de anemia ferropénica fue in-
correcto o coexiste otro tipo de anemia.

El cribado de la enfermedad celiaca y la infec-

ción por H. pylori es obligado cuando la res-
puesta es inadecuada.

1. Si persiste la causa, como puede ser en casos de pérdidas menstruales, el tratamiento se seguirá hasta completar los 6
meses. Si se ha suprimido totalmente el sangrado, como en el caso de un varón intervenido de hemorroides sangrantes,
puede llegar con 4 meses de tratamiento.
2. Se debe suspender el hierro oral unos 10 días antes del análisis con el estudio completo del hierro. En casos de hierro
endovenoso es necesario suspenderlo 1 mes antes.
Es decir, el hierro no actúa rápido actúa en meses. Si necesito ser rápido por inestabilidad hemodinámica (la vemos con los
signos vitales, no con la cantidad de Hg) evaluamos la necesidad de transfusión.
Además, tengo que tratar la causa de la anemia.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS -AEC-

Segunda causa más frecuente luego de la ferropénica, y es la variedad más común en los pacientes hospitalizados, particu-
larmente ancianos. Suele acompañar enfermedades crónicas:
• Infecciones de al menos un mes de duración,
• Enfermedades inflamatorias: AR, LES, sarcoidosis, EII, tiroiditis, hepatitis, vasculitis,
• Neoplasias: son generalmente multifactoriales, por déficit nutricional, infiltración, hemorragia,
• Lesiones tisulares: grandes quemados, ulceras cutáneas, grandes fracturas,
• Anemia secundaria a insuficiencia renal crónica, por déficit de EPO.
• Otras: obesidad, envejecimiento.

PATOGENIA: el principal hecho patogénico de la AEC consiste en una eritropoyesis deficiente en hierro, producida por
el bloqueo del tránsito del hierro desde los macrófagos a los eritroblastos causado por la inhibición de la ferroportina
dada por la liberación de la hepcidina que se da ante el estímulo de IL-6. El hierro que es incapaz de incorporarse a los
eritroblastos es almacenado en gran cantidad por el SMF. Además, hay una inhibición de la eritropoyesis y una discreta
disminución de la vida media de los hematíes.

CUADRO CLÍNICO: las manifestaciones clínicas son las de la enfermedad subyacente (p. ej., síndrome constitucional, fiebre
y otros síntomas específicos del trastorno de base), a los que se añade un síndrome anémico cuya gravedad está estrecha-
mente relacionada con la actividad de la enfermedad de base

22
DIAGNÓSTICO:
• Hemograma y morfología en sangre periférica. Suele ser una anemia leve-moderada (Hb en torno a los 10 g/dl, sin ser
< 8g/dl, a menos que coexistan otras causas de anemia).
- Normocítica – normocrómica es lo más frecuente; a veces microcíticas e hipocrómica cuando es más grave.
- Índice de reticulocitos suele ser bajo en relación con el grado de anemia, aunque a veces es normal.
• EPO aumentada.

• Metabolismo férrico.
- Ferritina normal o aumentada (diferente a la ferropénica).
- Sideremia disminuida, porque es captado por la lactoferrina.
- Capacidad de transporte de la transferrina disminuido.
- Transferrina normal o disminuida (diferente a ferropénica) e índice de saturación de transferrina normal o disminuida.
- Receptor soluble de la transferrina normal o disminuido (diferente a ferropénica).
• La determinación de la PCR, que está elevada en la AEC, también puede ser de utilidad

• Aspirado de médula ósea (solo en caso de duda diagnostica).

- Clave para diferenciar de la anemia ferropénica. Muestra aumento del depósito de hierro (tinción de Perls) en macrófagos
y disminución de sideroblastos.
- Los depósitos de hierro de la médula ósea nos distinguen anemia ferropénica (depósitos disminuidos) de la anemia de
tipo inflamatorio (aumentado).

TRATAMIENTO:
✔ Tratamiento del trastorno de base (no hay un tratamiento específico). No hay que administrar hierro porque el problema
está en su utilización, agravaría el atrapamiento de hierro en los depósitos.

ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS
Alteración de la síntesis del grupo hemo con depósito de hierro (por sobrecarga) en el interior de las mitocondrias formando
los llamados sideroblastos en anillo (eritroblastos con depósito de hierro alrededor del núcleo. Se caracterizan por:
• Eritropoyesis ineficaz (destrucción intramedular de precursores eritropoyéticos).
• Aumento de los sideroblastos en anillo en médula ósea.
• Aumento del hierro en los depósitos tisulares (ferritina) y circulante (sideremia) -por la dificultad de incorporación
de hierro-

CLASIFICACIÓN
CONGÉNITAS (excepcionales): se suele manifestar en la adolescencia. Distinguimos tres:
1- Ligadas al cromosoma X 2- Autosómicas 3- Debidas a mutación en el ADN mitocondrial
ADQUIRIDAS: más frecuentes
• PRIMARIAS: anemia refractaria con sideroblastos en anillo, subtipo de síndrome mielodisplásico. Es la más frecuente y a
la que se refiere generalmente en el MIR.
• SECUNDARIAS: químico (plomo, alcohol), fármacos (isoniacida, pirazinamida, cloranfenicol), déficit de cobre). En estos
casos aparecen típicamente sideroblastos anillados, con o sin anemia acompañante.

CLÍNICA:
• Síndrome anémico: se caracterizan por ser importante, aunque por su cronicidad, puede ser oligosintomática.
• Depósito de hierro en tejidos o hemosiderosis: puede producir diabetes, insuficiencia cardíaca, hepatopatía.
• Hepatoesplenomegalia (no siempre presente).
• Saturnismo (intoxicación por plomo): puede presentarse con cólicos abdominales, simulando una apendicitis y/o neuro-
patía periférica. Es característico en estos pacientes el hallazgo de una línea hiperpigmentada en las encías (ribete de Bur-
ton); también aparece un importante punteado basófilo en el frotis (precipitados de ácido ribonucleico en los hematíes).

DIAGNÓSTICO:
• Hemograma.
- Anemias microcíticas hipocrómicas en el caso de las anemias sideroblásticas hereditarias y anemias sideroblásticas ad-
quiridas secundarias a saturnismo; las anemias sideroblásticas adquiridas primarias pueden ser macro- o microcíticas.
- En el frotis del saturnismo, punteado basófilo abundante.
• Metabolismo férrico.
- Hierro, saturación de transferrina y ferritina aumentados.
• Eritropoyesis ineficaz.
- Discreto aumento de la bilirrubina y LDH, disminución de la haptoglobina.
23
• Medula ósea.
- Sideroblastos en anillo, fácilmente reconocibles en las tinciones de Perls ya que aparecen gránulos de ferritina formado
un anillo en torno al núcleo de los eritroblastos que abarca más de un tercio de la circunferencia,
- Aumento del hierro macrofágico.

TRATAMIENTO:
✔ ANEMIAS CONGÉNITAS: vitamina B6 asociada o no a ácido fólico, trasfusiones (en anemias graves que no responden
a B6).
✔ ANEMIAS SECUNDARIAS: eliminación de la causa si se conoce. La intoxicación por plomo se trata con el quelante EDTA
cálcico-disódico.

TALASEMIAS
ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA:
• Globina (parte proteica): cadenas α, β, δ (delta), γ (gamma).
• Hemo: protoporfirina + Fe++ (ferroso).

En el hematíe adulto existen, normalmente, varios tipos de hemoglobina:

• Hemoglobina A1: formada por dos cadenas alfa y dos beta: α2, β2 (97%).
• Hemoglobina A2 (α2, δ2) (aprox. 3%).
• Hemoglobina F -fetal- (α2, γ2) (< 1%).

Los síndromes de talasemia son un grupo heterogéneo de trastornos causados por mutaciones que reducen la síntesis de
cadena α-globina o β-globina, componentes de la hemoglobina adulta, HbA (α2β2), provocando anemia, hipoxia tisular y
hemólisis de eritrocitos relacionadas con el desequilibrio en la síntesis de cadenas de globina.
• Las dos cadenas α están codificadas por el cromosoma 16, mientras que las dos β por el cromosoma 11.

β TALASEMIAS
Se deben a la síntesis deficiente de la cadena β.
La alteración de la síntesis de β-globina da lugar anemia por:
• Déficit de HbA (infrahemoglobinizacion) hipocrómica, eritrocitos microcíticos.
• Reducción de la supervivencia de los eritrocitos, consecuencia del desequilibrio de la síntesis de la β-globina. Las cadenas
α sin pareja precipitan dentro de los precursores generando inclusiones insolubles que generan daño de la membrana y
posterior apoptosis. Los daños en la membrana los hace propensos a hemólisis extravascular.

TALASEMIA MENOR O RASGO TALASÉMICO: suele ser asintomática. Hay una disminución de la síntesis de cadenas β.
• Laboratorio: número de hematíes normal o aumentados, anemia (Hb 10,5-12 g/dl) microcítica (VCM bajo) e hipocrómica
(HCM bajo).
• Diagnóstico: electroforesis de Hb: Hb A1 disminuida, HbA2 aumentada, Hb F normal en el 50%.
• No precisa tratamiento.

Sospechar rasgo talasémico ante anemias muy microcíticas

(VCM 60-80). Son las más microcíticas de las anemias.

TALASEMIA MAYOR o ANEMIA DE COOLEY: se debe a la ausencia de síntesis de cadenas β.

Características: descenso severo de HbA1, con aumento de la síntesis de cadenas α (HbA2 y HbF) (compensación). Estos
datos se podrán observar en la electroforesis de Hb, método esencial para el Dx.
Las cadenas α que aumentan, son insolubles y precipitan en el interior de los hematíes (cuerpos de Heinz, como en el déficit
de G6P), por lo que se produce una eritropoyesis ineficaz con hemólisis intramedular.
No se manifiesta hasta los 6-8 meses, que es cuando la HbF debe ser sustituida por la adulta (HbA1). Presentan esplenome-
galia, hepatomegalia variable (por la hemolisis extravascular) y alteraciones óseas (sobre todo en cráneo “en cepillo” y cara
-implantación anómala de los dientes-)
• Diagnóstico: debe sospecharse ante:
- Anemia severa con microcitosis e hipocromía.
- Aumento de reticulocitos (pero no tanto como correspondería por el grado de anemia).
24
 - Morfología de sangre periférica: anisopoiquilocitosis (alteración de forma y tamaño) con microcitosis e hipocromía.
- Electroforesis de Hb: HbA1 ↓ - HbA2 ↑, ↓ o N (más frecuente son normales o bajos) - HbF ↑ (la principal hemoglobina que
está muy elevada).
• Tratamiento: fundamentalmente paliativo con la práctica de transfusiones (conviene dar quelantes de hierro para evitar
la sobrecarga férrica), esplenectomía si hay compresión o hiperesplenismo.
• La enfermedad cardiaca por sobrecarga de hierro es una causa de muerte.

α-TALASEMIAS
Se producen como consecuencia de la disminución o ausencia de la síntesis de una o varias cadenas α de la globina (↓
Hb A y Hb F).
Normalmente, hay 4 genes en el cromosoma 16 que intervienen en la síntesis de la α-globina. La intensidad de la α-talasemia,
depende de cuantos genes estén afectados.
• RASGO SILENTE O TALASÉMICO: hay ausencia de un solo gen. Paciente asintomático. Se puede detectar microcitosis e
hipocromía, pero sin anemia.
• α-TALASEMIA MENOR: ausencia de dos genes (es decir, 50% de los genes que sintetizan la α-globina): habrá anemia leve que
no baja los 10 g/dl generalmente, microcítica - hipocrómica. No va a necesitar transfusiones.
• HEMOGLOBINOPATÍA H: ausencia de tres genes. Las cadenas β que quedan libre precipitan en el citoplasma generando
los cuerpos de inclusión de hemoglobina, generado una reducción de la vida media. Es la única de las α-talasemia que de-
muestra alteraciones en la electroforesis de Hb.
• HEMOGLOBINA DE BART: ausencia total de genes que codifican la síntesis de α-globina. Es incompatible con la vida
(muerte intrautero – hidrops fetal). Se forman tétradas de β-globinas.

Entonces, ¿qué pasa en la α-talasemia? Aumento de HbA 1, disminución de HbA 2, y disminución de HbF.
Se diferencia de la β-talasemia, donde la HbA va a estar ↑.

Diagnóstico diferencial con anemia ferropénica:

• Comparten: microcítica hipocrómica;
• Diferencias: tienen un RDW normal, porque es un problema congénito y por lo tanto todos los glóbulos rojos son similares
en forma y tamaño, no hay tanta anisocitosis.

25
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Grupo de anemias causadas por una síntesis defectuosa del ADN nuclear, generalmente por déficit de vitamina B12, ácido
fólico o interferencia de su metabolismo.

FISIOPATOLOGÍA: es doble…
1. Eritropoyesis ineficaz: mecanismo principal de esta anemia.
Tener en cuenta que no solo va haber afectación en la división celular eritroide, sino que también se van afectar los
demás precursores generando posiblemente leucopenias, trombopenia.
2. Hemolisis periférica: se produce por la destrucción de los eritrocitos que han conseguido madurar y salir a sangre
periférica, pero que presentan alteraciones morfológicas y metabólicas que limitan su viabilidad.

Característica: células medulares con núcleo grande, con cromatina laxa. El ARN y la síntesis de proteínas citoplasmáticas
no están alterados, produciendo así células grandes con la característica disociación nucleocitoplasmática o asincro-
nismo madurativo, es decir, el núcleo aparecerá más grande e inmaduro, mientras que el citoplasma corresponderá al
estadio madurativo.
La médula ósea es típicamente hipercelular con hiperplasia eritroide, su visión al MO y con pequeño aumento en la tinción
de May-Grünwald-Giemsa confiere el aspecto de «médula azul».
Los hematíes que logran salir a la sangre son de gran tamaño y, frecuentemente, de forma oval (macroovalocitosis) y aniso-
cíticos, por lo que se genera destrucción prematura de estas células en hígado y bazo (hemolisis extravascular); todo ello
explica la elevación moderada de LDH y bilirrubina indirecta, aunque, a diferencia de las hemólisis, los reticulocitos no son
altos como corresponde a una anemia arregenerativa.
Como dice arriba, no solo hay eritropoyesis ineficaz, si no que la serie granulocítica también sufrirá cambios característicos,
en la médula, el ya citado asincronismo y con elementos de gran talla; si el aborto medular es grande, puede encontrarse
leucopenia con hipersegmentación de neutrófilos.
A nivel plaquetario, podrán encontrarse megacariocitos gigantes con múltiples núcleos y granulación alterada en la mé-
dula ósea y a nivel periférico trombopenia con anisocitosis.

LABORATORIO DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Hemograma: se sospecha ante una anemia macrocítica normocrómica moderada-grave.
- VCM aumentado, en general > 120 fl, pero la asociación con un trastorno crónico o deficiencia de hierro puede hacer que
el VCM sea normal.
- HCM normal o elevada.
- Leucopenia moderada.
- Trombopenia discreta.
• Examen del frotis.
- Característicos: macrocitos ovales normocrómica (macrocitosis) y neutrófilos hipersegmentados (con > 5 lobulaciones).
- Hay anisocitosis, poiquilocitosis y en ocasiones pueden verse algunos hematíes fragmentados.
• Índice de reticulocitos: disminuido o normal (diagnostico diferencial con otras anemias macrocíticas ya que en la hemo-
rragia o hemolisis estará elevado, mientras que en la mielodisplásica o aplasias será muy bajo).

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• Medula ósea: no es necesario su estudio para el diagnóstico de la anemia megaloblástica.
- Hay una hiperplasia eritroide muy marcada.
- Precursores eritroides de gran tamaño (megaloblastos) y con asincronía madurativa, siendo el núcleo inmaduro mien-
tras el citoplasma madura normalmente, y la cromatina nuclear, finamente reticulada, se dispone en acúmulos que dan
una apariencia morfológica típica (“lluvia sobre la arena”).
- Punteado basófilo, los anillos de Cabot y los cuerpos de Howell-Jolly.
- En la serie mieloide hay invariablemente metamielocitos gigantes.
- Se observan también megacariocitos grandes con cromatina laxa.
• Otros datos: aumento discreto de bilirrubina, hierro y ferritina, y descenso de la haptoglobina sérica, consecuencia de la
hemólisis intramedular y disminución de la vida media eritrocitaria, ya que los macrocitos ovales son atrapados fácilmente
por el sistema mononuclear fagocítico. Es típica la elevación marcada de la LDH, que se correlaciona con el grado de
anemia.

PRUEBAS PARA DETERMINAR LA ETIOLOGÍA

• Nivel de vitamina B12 en suero < 100 pg/ml, con un nivel normal o elevado de folato → déficit de vitamina B12 como
causa.
• Nivel de folato sérico < 3 µg/ml, con un nivel de vitamina B12 normal → sugiere déficit de folato como causa.

• Niveles de ácido metilmalonico y homocisteína aumentados en déficit B12; solo ácido metilmalonico aumentado en
déficit de folatos.
En la práctica no se llega al diagnóstico con el dosaje de Vitamina B12 y ácido fólico ya que por sí solos estos
parámetros tienen baja especificidad porque tienen un rango de normalidad muy amplio.
Para aumentar su especificidad se la tiene que combinar con Ácido metilmalonico y Homocisteína.
Pero la combinación de estos cuatro parámetros es muy cara y además lleva mucho tiempo en ser aprobada por
las obras sociales.
Test de Schilling (ya no se usa): consiste en administrar vitamina B12 oral y cuantificar su eliminación urinaria para diag-
nosticar la causa de déficit:
Eliminación de vitamina B12 normal: déficit alimentario; eliminación B12 baja: déficit absorción.

VITAMINA B12 (COBALAMINA)

METABOLISMO: la B12 de las proteínas de los alimentos (carnes,
pescado o huevos), es liberada a nivel gástrico por acción del
ácido gástrico y la pepsina. Una vez libre se une transitoriamente
a haptocorrina o proteína R en el estómago.
En el duodeno, gracias al efecto de las proteasas pan-
creáticas que digieren la haptocorrina, se libera la
B12, y se une al factor intrínseco (producido por las
células parietales gástricas -fundus/cardias-). Cada
molécula de factor intrínseco liga dos moléculas de
B12. El complejo FI-B12 alcanza la mucosa del íleon
terminal y se acopla, en un proceso que requiere Ca++
y pH alcalino, a un receptor específico que se deno-
mina cubilina. Tras la unción a los receptores, el com-
plejo se internaliza en la célula intestinal, donde se
libera la B12 y posteriormente pasa a circulación
donde se une a una proteína, la TCII (transcobala-
mina II), que la transporta hasta el hígado (órgano
principal de depósito). Tener en cuenta que la TCII une
solo el 20% de la vitamina B12. Además de la TCII (su
transportador específico para los tejidos), la B12 se
une a la haptocorrina y otras proteínas (como TCI y
TCIII), que la fijan, pero no la transportan.
La TCI y TCIII son sintetizadas por los neutrófilos,
observándose niveles elevados de estas proteínas
en los síndromes mielodisplásicos, especialmente
policitemia vera y en la leucemia mieloide crónica.

ETIOLOGÍA
• Déficit alimentario: malnutrición, dietas vegetarianas estrictas.

• Aumento de las necesidades: embarazo, hipertiroidismo, neoplasias.

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• Alteraciones de la absorción (causa más frecuente):
- Déficit de factor intrínseco: anemia perniciosa, gastrectomía.
- Malabsorción intestinal: resección ileal, enfermedad de Crohn, esteatorrea.
- Enfermedad de Grasbeck (déficit congénito de receptores ileales para el FI).
- Infestación por bacterias (H. pylori) o parásitos.
- Fármacos: inhibidores de la bomba de protones, neomicina, colchicina, anticonceptivos, metotrexato.
- Alcohol.
- Insuficiencia pancreática exocrina.

ANEMIA PERNICIOSA (causa más frecuente según AMIR y Farreras)

Gastritis autoinmune que determina la destrucción de las células parietales gástricas y la consiguiente ausencia de secreción
de factor intrínseco para unirse a la vitamina B12. El ataque inmune se dirige contra la ATPasa H-K gástrico, lo que a su vez
ocasiona la aclorhidria típica de estos pacientes.
• El papel patogénico de la infección crónica por H. pylori no está claro; pero se piensa que inicialmente habría una infec-
ción por H. pylori, con antígenos similares a algunos de las células parietales, por lo que el sistema inmune no sólo reac-
cionaría contra el germen sino contra las propias células del estómago.
• Se suele acompañar de otros trastornos autoinmunes como DM1, vitíligo, enfermedad de Adisson o tiroiditis.

• Tiende a afectar adultos > 60 años.

CLÍNICA
• Síndrome anémico característico.
• Glositis.
• Clínica neurológica: cuadro típico, degeneración combinada subaguda, que inicia con parestesias simétricas “en calcetín”,
debidas a la neuropatía periférica, y progresa lentamente con signos de desmielinización de:
- Cordones posteriores: inestabilidad de la marcha, Romberg (+), ataxia, trastornos de la sensibilidad vibratoria y propio-
ceptiva.
- Columna lateral: espasticidad e hiperreflexia.
• El déficit de B12 también favorece el desarrollo de osteopenia y osteoporosis, aumentado el riesgo de fractura de cadera y
aplastamiento vertebral.
• Puede haber demencia reversible.

DIAGNÓSTICO
• Hemograma, frotis.
- Anemia macrocítica (VCM > 100 fl).
- Pancitopenia.
- Alteraciones morfológicas: macrocitos ovales y neutrófilos hipersegmentados, característicos en anemia megaloblástica.
• Bioquímica sanguínea.
- Aumento de LDH y bilirrubina indirecta.
- Niveles plasmáticos de B12 disminuidos (< 100 pg/ml). N: 200-1200 pg/ml.
- Aumento de ácido metilmalónico y de homocisteína.
• Detección de anticuerpos: anticuerpos anti ATPasa H-K gástrico de las células parietales (90%, más sensible), anticuerpos
anti-FI (70%, más especifico).
• Estudios digestivos:
- Gastroscopia: atrofia de la mucosa gástrica.
- Biopsia gástrica: mucosa atrófica con pérdida de glándulas, infiltración linfoplasmocitaria.
• Test de Schilling (ya descrito)

TRATAMIENTO
CONCEPTOS DE TRATAMIENTO EN SÍNDROME MEGALOBLÁSTICO
1. El objetivo principal no es sólo diangosticar y tratar la anemia, sino la afeccion de base.
2. La vía intramuscular en este caso es la indicada.
3. Se realiza…
a. cada 48hs una semana, luego
b. cada 7 días por un mes, y luego
c. mensual por 6 meses (mantenimiento).
4. Utilizar siempre la combinación de ácido fólico + vitamina B12

✔ Confirmada la deficiencia de vitamina B12, iniciar tratamiento con cianocobalamina (compuesto B12) en dosis de 1000
µg/día en inyección IM profunda durante 2 semanas; luego, una inyección semanal hasta que se corrija la anemia, y
28
 posteriormente una al mes, de por vida (en los gastrectomizados, ileostomizados o con alteraciones congénitas también
será de por vida).
• A los 6-10 días del inicio de la terapia con vitamina B12 se produce un aumento de reticulocitos característico (pico reticu-
locitario) que nos sirve para el control del tratamiento.
• La anemia megaloblástica se corrige a las 6-8 semanas de iniciar la terapia.
• También deben normalizarse la LDH y el resto de las alteraciones analíticas.
• Los síntomas neurológicos pueden empeorar transitoriamente, para luego mejorar de forma lenta en semanas o meses.
Si la concentración de hemoglobina no se normaliza después de 2 meses de tratamiento, debe descartarse:
- Ferropenia asociada, - Hipotiroidismo asociado.
- Falta de adherencia al tratamiento. - Enfermedad inflamatoria crónica subyacente.

Nota:
- A. macrocitica arregenerativa, x déficit de AC FÓLICO O VIT B12
- A. perniciosa q es la “gastritis autoinmune” NO ES LA CAUSA +FREC la causa +frec es el déficit de acido fólico por déficit de consumo o
malnutrición en los adult mayores.
- TTO: IM, con ac fólico y B12 juntos (no se usa VO xq la causa de la anemia a veces es la malabsorción)

ÁCIDO FÓLICO
El ácido fólico se encuentra en los alimentos (verduras, frutas, levaduras, hígado, riñón) en forma de poliglutamatos, que
es la única fuente de obtención. Los poliglutamatos son hidrolizados a monoglutamato en el intestino delgado para poder
ser absorbidos. La vitamina C facilita su absorción, mientras que el alcohol lo disminuye.
Una vez en el interior de la célula intestinal, los monoglutamatos son transformados en ácido THF (forma circulante en
plasma), por la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR). (Ver figura 4 más arriba)
• En el hombre, las formas reducidas de ácido fólico, los THF, son las que funcionan como coenzimas activas que intervie-
nen, entre otros, en los siguientes procesos metabólicos:
- Catabolismo de la histidina.
- Metilación de la homocisteína a metionina.
- Síntesis de desoxitimidilato a partir de desoxiuridilato.
El déficit de folato, de cualquier origen, produce una disminución de THF intracelular, lo que a su vez causa una reducción
de la síntesis de desoxitimidilato y altera la síntesis del ADN, provocando una hematopoyesis megaloblástica.

ETIOLOGÍA
• Disminución del aporte: dieta inadecuada, alcoholismo (causas más frecuentes).
• Aumento de las necesidades: embarazo (sobre todo en 3er trimestre) y en enfermedades con recambio células excesivo
(psoriasis).
• Malabsorción: enteropatías (esteatorrea, neoplasias), fármacos (anticonvulsivantes, barbitúrico, anticonceptivos).
• Alteraciones metabólicas: inhibición de la enzima dihidrofolato reductasa (metotrexato, clotrimazol).
• Aumento de las pérdidas: hepatopatía crónica, hemodiálisis, enteropatía.

CLÍNICA: similar al déficit de B12, pero generalmente sin manifestaciones neurológicas.

DIAGNÓSTICO: el diagnóstico de certeza se basa en el hallazgo de niveles bajos de ácido fólico en suero. A veces los
niveles séricos no son concluyentes (porque están influenciados por las fluctuaciones diarias de la dieta), y es necesario
determinar folatos intraeritrocitarios, parámetro muy sensible de las reservas de folatos en el organismo.

TRATAMIENTO:
✔ Ácido fólico vía oral, 1 mg/día (aunque se dan 5 mg/día, ya que es lo que contienen los comprimidos).
✔ Si hay malabsorción: ácido fólico parenteral.

OTRAS CAUSAS DE ANEMIA MACROCÍTICA (NO MEGALOBLÁSTICA)

En general, cuando la macrocitosis no es consecuencia del déficit de vitamina B12 o ácido fólico:
• Los macrocitos son redondos en vez de ovales.
• No existen neutrófilos con núcleos polisegmentados en sangre periférica.
• La médula ósea suele ser normoblástica y reflejar un aumento de reticulocitos que sigue a una hiperplasia eritroide me-
dular o a trastornos mixtos de patogenia multifactorial.

ETIOLOGÍA: alcoholismo, hepatopatías, SMD, aplasia medular, hipotiroidismo.

Sospechar estas causas en un paciente que no responde al tratamiento con ácido fólico y B12 luego de un mes.

29
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Conjunto de trastornos en los que se produce una destrucción acelerada/prematura de los hematíes, con disminución de su
supervivencia (< 120 días).
Como mecanismo compensatorio, para garantizar un adecuado trasponte de O 2 a los tejidos, se produce un aumento de
la eritropoyesis, originando la salida a sangre periférica de formas no maduras de hematíes, los reticulocitos. Por esto,
una de las características fundamentales de la anemia hemolítica es presentarse como una anemia regenerativa que cursa
con una cifra de reticulocitos elevada. La hemoglobina liberada tras la destrucción de hematíes es catabolizada, y ello se
traduce en un aumento de bilirrubina e ictericia.
La respuesta medular a la anemia puede implicar que la producción de serie roja aumente entre 6 y 8 veces su actividad
normal. Esto conlleva que, en ocasiones, si la hemólisis no es muy intensa, la capacidad medular de producción compense la
hemólisis y no exista anemia, lo que se denomina hemólisis compensada. Si la vida media de los hematíes está tan acortada
que la capacidad de producción de la médula se ve superada por la hemólisis, se producirá anemia.

CLÍNICA: Anemia, dolor lumbar y fiebre.

SIGNOS DE
HEMOLISIS

Suelen ser
NORMOCÍTICAS
DATOS CLAVES

o
MACROCÍTICAS

HEMOLISIS EXTRAVASCULAR: anemia + esplenomegalia + ictericia +/- litiasis biliar.

En el frotis: ESFEROCITOS.

HEMOLISIS INTRAVASCULAR: anemia + hemoglobinuria + hemoglobinemia + hemosiderinuria + ictericia

En el frotis: ESQUISTOCITOS.

Si la hemolisis es crónica → disminución de los folatos séricos por hiperconsumo.

CONCEPTOS DE TRATAMIENTO EN EL SÍNDROME HEMOLÍTICO INMUNE

1. Antes de iniciar tratamiento con corticoides, definir subtipo de anemia hemolítica inmune (caliente, fría o mixta).
2. Antes de iniciar tratamiento con corticoides, descartar por todos los medios posibles la presencia de adenopatías, vis-
ceromegalias y ensanchamiento mediastinal/adenopatías retroperineales.
3. La transfusión sólo está indicada ante descompensación hemodinámica.
4. Los corticoides + ácido fólico son la primera opción independientemente del subtipo de anemia hemolítica inmune,
aunque la respuesta es del 50% en Ac fríos.

Nota:
-Buscar la causa!  50% no la encontramos  sdme hemolítico inmune idiopático
-Antes de iniciar corticoides  descartar ganglios, esplenomegalia, visceromegalia, ensancha/ mediastinal (EF), Rx torax y eco abdominal
(p/ detectar adenomegalia oculta)
-La transfusión esta indicada en casos extremos (si el pte se está muriendo) xq sino el pte nos va a destruir todos los GR q le pasemos.
-Base del tto: -corticoides + Ac fólico (xq esta A hemolítica nos puede llevar a una A. arregenerativa x consumo de Ac fólico)

CONCEPTOS TRANSFUSIONALES
1. La transfusión de concentrado de GR (nunca sangre entera) es una indicación para tratar anemias severas que descom-
pensan al paciente o lo ponen en riesgo de falla de otros sistemas.
2. La severidad de la anemia no depende sólo de la [Hg] sino de la presencia de comorbilidades y de signos claros de
hipoxemia/hipoxia (interrogatorio + examen físico).
30
3. Debemos tener claras las guías nacionales de transfusión
4. Nunca se transfunde “para lograr un valor de hemoglobina definido” sino para resolver la urgencia ante la hipoxemia/hi-
poxia hasta determinar la causa de la anemia y su tratamiento específico.
5. Solo excepcionalmente se solicitará más de una unidad de GR.
6. La sangre es segura pero siempre existen riesgos, por lo que la indicación para transfundir debe ser clara.
7. Es de gran importancia meico legal el correcto llenado de solicitud de transfusión por el médico tratante, con todos los
datos que se solicitan. Salvo en caso de riesgo de muerte inminente (shock hemorragíparo) se solicita transfusión de
emergencia (sin pruebas de compatibilidad).

La transfusión es un “tej de trasplante”

Es muy segura en Arg, pero tiene q tener una indicación correcta, xq siempre existe riesgo
La Hg no define la transfusión, salvo en casos extremos (xq seguro tiene clínica)
Habitualmente con 1 UGR aumentamos la Hg 1pto y Hto 3ptos (no transfundir +, x el riesgo d sobrecarga, salvo q sea realmente necesario.
Es impo definir la severidad de la transfusión  la transfusión de emergencia se pide sin compatibilidad, y eso es un riesgo p/ el pte, asi q
tiene q estar bien justificada la solicitud d transfusión, osea, debemos asegurarnos d q es una emergencia.

Nota:
C/ cuanto son los controles dsps de iniciar tto? 1º control al mes (debe haber aumentado 1 pto la Hg en ese mes)  si no aumento eso, ver:
-adherencia al tto
-empeoramiento del problema
 2º control a los 3 meses d inciado el tto (osea 2 meses dsps del controla ant)  esperamos
tener una Hg normal según sea H o M e iniciamos tto de mantenimiento
3º control a los 3 meses

Ojo: si el pte tiene riesgo p/ volver a anemizarse lo voy a tener q seguir controlando, pero a intervalos >.

A. Megaloblástica  tiempo de tto mín 6 meses

A. ferropénica  tmbn aprox 6 meses

CLASIFICACIÓN
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
CONGÉNITAS

ALTERACIONES DE ALTERACIONES DE
ENZIMOPATÍAS
LA MEMBRANA LA HEMOGLOBINA

ESFEROCITOSIS DÉFICIT DE ANEMIA DE CÉLULAS

TALASEMIAS
HEREDITARIA G6P-DH FALCIFORMES

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS

EXTRACORPUSCULARES INTRACORPUSCULARES

HEMOLISIS INMUNE HEMOLISIS NO INMUNE HEMOGLOBINURIA

PAROXÍSTICA
NOCTURNA

Mediada por anticuerpos Hiperesplenismo

Mecánicos: microangiopáticos
Calientes

fríos Tóxicos: infecciones, químicos, trastornos metábolicos

31
Según el mecanismo:
• CORPUSCULARES: defecto del hematíe.

• EXTRACORPUSCULARES: defecto externo del hematíe, del medio.

Con la excepción de la hemoglobinuria paroxística nocturna, todas las anemias corpusculares son congénitas, y las extra-
corpusculares son adquiridas, ya que nunca obedecen a un defecto intrínseco del mismo.

Según el lugar:
• EXTRAVASCULAR: implica una exacerbación de los mecanismos fisiológicos de retirada de eritrocitos senescentes por el
sistema monocito-macrófago del bazo, hígado y medula ósea.
• INTRAVASCULAR: implica la lisis del eritrocito en el compartimento vascular. Se produce liberación de hemoglobina al
plasma (HEMOGLOBINEMIA) con posibilidad de eliminación por orina (HEMOGLOBINURIA). Una vez que la hemoglo-
bina libre en plasma sature la albumina (su principal transportador), se unirá a la haptoglobina, formando un complejo
que es transportado al hígado. En el parénquima hepático se libera el grupo hemo de la hemoglobina, que se convierte en
hierro y biliverdina, que posteriormente se cataboliza a bilirrubina indirecta (ICTERICIA). Cuando se supera la capacidad
fijadora de la haptoglobina, la hemoglobina libre restante en plasma es eliminada por riñón, donde es capturada por las
células tubulares renales, que la degradan y acumulan el hierro en forma de hemosiderina produciendo toxicidad renal.
Cuando estas células se descaman, en el sedimento urinario se puede observar, mediante tinción de Perls, la presencia de
HEMOSIDERINURIA.

Por su duración:
• AGUDAS: suelen ser intravasculares y cursan con hemoglobinuria (orinas oscuras), anemia e ictericia.

• CRÓNICAS: suelen ser extravasculares y cursar con ictericia, esplenomegalia y colelitiasis por el aumento de la destrucción
de la hemoglobina. La mayoría.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIAS: causa más frecuente de hemolisis congénita por alteración de la membrana eritroci-
taria.

PATOGENIA: se produce por un defecto en las proteínas del citoesqueleto del hematíe, lo que debilita la unión del citoes-
queleto a la doble capa lipídica y disminuye su estabilidad, con pérdida de material lipídico. Como consecuencia, disminuye
la relación superficie/volumen del hematíe y este adquiere forma esférica (ESFEROCITO). Además, existe una alteración de
la permeabilidad para el Na y K, y se produce una activación de los sistemas de transporte iónico, produciendo una pérdida
del contenido de K y agua intraeritrocitaria.
La pérdida de la membrana lipídica y la deshidratación aumentan de forma típica la CHCM.

32
Los hematíes deshidratados, con pérdida de hembra y alteración de la forma, quedan atrapados en los sinusoides esplénicos
y se rompen (HEMOLISIS EXTRAVASCULAR).
CLÍNICA: los síntomas suelen aparecen desde los primeros años de vida, pero en ocasiones se manifiestan tardíamente (ado-
lescencia-adultez). Podemos encontrar: ictericia, colelitiasis, esplenomegalia.

DIAGNÓSTICO:
• Anemia hemolítica con esferocitosis (no son patognomónicos ya que se pueden ver en algunas anemias inmunohemolítica
por IgG).
• VCM normal o disminuida.
• Aumento del CHCM (al haber una disminución de la superficie del hematíe hay, relativamente, mayor concentración de
hemoglobina en cada uno).
• Aumento de los reticulocitos.
• Hiperbilirrubinemia.
• Coombs directo negativo.
• Prueba de fragilidad osmótica; aumento de la fragilidad de la membrana con hemolisis en soluciones hipotónicas.

TRATAMIENTO:
✔ Esplenectomía: es la medida más efectiva para reducir el grado de hemólisis, ya que permite alargar la vida media de
los hematíes. Pero, como se incrementa el riesgo de infecciones potencialmente muy graves (p. ej., sepsis por bacterias
encapsuladas -neumococo, meningococo, Haemophilus-), debe valorarse en función de los síntomas clínicos y complica-
ciones, y solo se indica en anemias graves que requieren transfusiones periódicas.
✔ Cuando existe clínica de cólicos biliares por litiasis o barro biliar, la colecistectomía se puede realizar en el mismo acto
quirúrgico de la esplenectomía.
Antes de la cirugía, se recomienda vacunación contra neumococo, meningococo y Haemophilus.
✔ Ácido fólico: para prevenir la crisis megaloblástica por agotamiento de las reservas de folatos en la hemolisis crónica.

DÉFICIT DE GLUCOSA – 6 – FOSFATO DESHIDROGENASA: enzimopatía más frecuente.

FISIOPATOLOGÍA: el déficit de esta enzima produce una pérdida del poder reductor del hematíe frente a la acción de sus-
tancias oxidantes del interior eritrocitario o del exterior. Como consecuencia, la hemoglobina se desnaturaliza y precipita
en forma de cuerpos de Heinz, aumentando la rigidez y disminuyendo la deformidad eritrocitaria.

CLÍNICA: este déficit es asintomático hasta que el organismo entra en contacto con algún agente de alto poder oxidante y
se produce una crisis de hemolisis intravascular con fiebre, ictericia y hemoglobinuria.
Algunos de estos agentes oxidantes son:
✘ Favismo: ingesta o inhalación de polen de habas o guisantes.
✘ Infecciones, sobre todo neumonía bacteriana.
✘ Fiebre,
✘ Cetoacidosis,
✘ Fármacos: sulfamidas, cloranfenicol, antipalúdicos, nitrofurantoina.

DIAGNÓSTICO:
• Determinación de la actividad de la enzima (no realizarla durante la crisis hemolítica porque existe un aumento de re-
ticulocitos que poseen más cantidad de enzima, dando cifras más altas que la real).
• Hematíes con inclusión o cuerpos de Heinz.
• Antecedentes de ingesta de fármacos o de habas son de gran ayuda para el diagnóstico.

TRATAMIENTO: carece de tratamiento específico. Las crisis agudas suelen ser autolimitadas, aunque se debe mantener un
buen grado de hidratación del paciente y vigilar los posibles requerimientos de transfusión de concentrados de hematíes.
Estas crisis se previenen evitando la exposición a los agentes oxidativos.

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES: se da por la sustitución del ácido glutámico por valina en la posición 6 de la ca-
dena β de la hemoglobina, llevando a la formación de la llamada hemoglobina S, que es inestable. El acumulo de políme-
ros de HbS en el interior del hematíe (falciformación) y su posterior precipitación, hacen que se pierda elasticidad y
adquiere forma de hoz.

CLÍNICA: muy variable. Desde formas asintomáticas (rasgo falciforme) hasta casos severos. El inicio de las manifestacio-
nes clínicas se produce pasados los 4-6 meses de vida por el efecto protector de la Hb fetal durante el periodo neonatal.
Se caracteriza por:
• Síndrome anémico.

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• Fenómenos de oclusión vascular.
- Crisis vasooclusivas (aguda): puede ocurrir en hueso, mesenterio, cerebro, y ser espontáneas o secundarias a infeccio-
nes, frío o fiebre. Produce gran dolor.
- Microinfartos (crónicos): suelen ser frecuentes los infartos subclínicos, sobre todo en riñón, huesos, piel (úlceras ma-
leolares), cerebro, pulmón y corazón. Puede llegar a producirse un hipoesplenismo por infartos esplénicos repetidos,
favoreciendo las infecciones por gérmenes encapsulados (neumococo, H. influenzae).
• Infecciones a repetición: la principal causa de hipoesplenismo. La sepsis neumocócica es la causa más frecuente de
muerte en estos niños y también pueden tener osteomielitis, casi siempre por Salmonella.

DIAGNÓSTICO:
• Electroforesis de hemoglobina, con presencia de HbS (40%) y HbA (60%) en los casos heterocigoto, o solo HbS, sin HbA
en heterocigoto. La hemoglobina fetal suele estar aumentada en ambos casos.
• Frotis de sangre periférica: células falciformes, cuerpos de Howwel-Jolly (también pueden estar presentes en la asplenia
y en las anemias megaloblástica), cuerpos de Heinz.

TRATAMIENTO:
✔ Exanguinotransfusión.
✔ Crisis vasooclusivas: hidratación (para evitar falciformación) + analgesia con opioides (es muy doloroso) + fármacos
antidrepanocíticos que aumentan la síntesis de HbF y disminuyen la polimerización de la HbS.
✔ Prevención y tratamiento precoz de infección: vacunación contra gérmenes encapsulados.
La esplenectomía no tiene valor, a diferencia de otras anemias hemolíticas congénitas.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNES: producidas por la acción de anticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos eri-
trocitarios.

CLASIFICACIÓN:
1. Anemias autoinmunes 2. Anemias aloinmunes 3. Anemias inducidas por fármacos

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES -AHAI-: producida por autoanticuerpos, es decir, anticuerpos generados por
el organismo contra antígenos propios presentes en la membrana eritrocitaria, como consecuencia de un trastorno del
sistema inmunológico. Constituye la causa más frecuente de hemólisis adquirida.

El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos dirigidos contra sus propios hematíes. Para esto se utiliza la
prueba de antiglobulina directa o Test de Coombs directo, que, salvo excepciones, será siempre positivo en estos pa-
cientes.
• TEST DE COOMBS DIRECTO: se utiliza para determinar la presencia de anticuerpos o complemento ya fijados a los eri-
trocitos tomados directamente del paciente. Estas células, alcanzadas de una venopunción, se colocan sobre un porta y se
agrega el reactivo de Coombs o antisuero (contiene anticuerpos de animales inmunizados dirigidos contra IgG, IgM y/o
complemento). Los anticuerpos del reactivo se unen a la IgG, IgM o complemento que está unido a la superficie del eritro-
cito. Si estos se aglutinan, la prueba es positiva.

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De acuerdo con la temperatura óptima de reacción de los anticuerpos, se pueden clasificar en:
 Por ANTICUERPOS CALIENTES: los autoanticuerpos de tipo IgG reaccionan con los antígenos de los hematíes a la tem-
peratura del organismo (36-37°C). Es el tipo más frecuente de anemia autoinmune (70-80%), predomina en mujeres.

ETIOLOGÍA:
• Idiopática (50-60%).
• Secundaria a síndromes linfoproliferativo (sobre todo leucemia linfática crónica, enfermedad de Hodgkin), colagenopatías
(LES).

CLÍNICA: el grado de hemólisis extravascular es variable, estando bien compensada en algunos pacientes, mientras que
en otros la respuesta medular compensatoria es insuficiente, por lo que aparece la anemia. En estos casos se produce un
comienzo brusco de malestar y debilidad, con una disminución rápida de la concentración de hemoglobina y síntomas de
anemia aguda. En el examen físico hay ictericia y esplenomegalia, en relación con la intensidad de la hemólisis.
En los casos secundarios, a los datos del síndrome anémico y del síndrome hemolítico de carácter agudo y extravascular, el
enfermo presentará, además, la clínica asociada de la enfermedad de base (adenopatías, fiebre, sudación profusa, dermatitis,
artritis).

DIAGNÓSTICO:
• TEST DE COOMBS DIRECTO: generalmente es positivo con antisuero antihumano poliespecífico. La utilización de anti-
sueros monoespecíficos revela la presencia mayoritaria en la membrana del hematíe de anticuerpos IgG, aunque a veces
están asociadas a IgM, IgA o complemento.
• Hemograma: anemia generalmente normocítica-normocrómica, aunque si la respuesta eritrocitaria es intensa se pro-
ducirá una macrocitosis por el aumento de reticulocitos. Los leucocitos pueden estar aumentados de forma reactiva.
• Frotis de sangre periférica: índice reticulocitario muy elevado (anemia regenerativa); anisocitosis – macrocitosis.

• Bilirrubina indirecta y LDH elevadas, y haptoglobina reducida.

• Medulograma: hiperplasia de la serie roja y, en ocasiones, descubrirá un síndrome linfoproliferativo no diagnosticado.

• Test de Coombs indirecto positivo en el 75%: se encuentran anticuerpos en suero.

TRATAMIENTO: va a depender de la etiología…

• IDIOPÁTICA:
✔ Prednisona durante 3 semanas. El objetivo es llegar a una Hb de 11 g/dl. Una vez estabilizada la hemoglobina en niveles
normales (remisión), se reduce la prednisona de forma progresiva hasta suspenderla, o hasta el mínimo necesario para
mantener el nivel de hemoglobina alcanzado. Tienen triple acción terapéutica:
- Actúan de forma inmediata suprimiendo la fagocitosis de los hematíes sensibilizados por IgG en el SMF.
- Tienen un efecto retardado suprimiendo la síntesis de autoanticuerpos.
- Inhiben la interacción antígeno-anticuerpo, evitando la sensibilización.
✔ Esplenectomía, en caso de que el tratamiento con corticoides sea ineficaz, o haya intolerancia.

• SECUNDARIA: tratamiento de la enfermedad de base (+/- corticoides, esplenectomía o inmunosupresores).

✔ Transfusiones: si la anemia es muy grave y muy sintomática.

 Por ANTICUERPOS FRÍOS o CRIOAGLUTININA: autoanticuerpos de tipo IgM reaccionan con los antígenos de los hema-
tíes a temperaturas bajas (0-20°C).
• La hemolisis es intravascular.

Se puede presentar de dos maneras:

• AGUDA: en niños y adultos jóvenes. La mayoría de las veces tras un proceso viral (VEB, CMV, Hepatitis C), también puede
ser tras infección con mycoplasma pneumoniae. El enfermo sintetiza transitoriamente anticuerpo IgM policlonal, de espe-
cificidad anti-I/i (antígenos de la membrana), que suele producir un cuadro hemolítico agudo. La síntesis del anticuerpo
desaparece cuando el enfermo se recupera de la infección.
- Se manifiesta con fiebre, cefalea, vómitos, diarrea, hemoglobinuria. Suele ser autolimitado con resolución espontanea.
• CRÓNICA (hemolisis discreta y comienzo insidioso): es la más frecuente, principalmente se da en > 70 años. Se manifiesta
como una anemia moderada con ictericia y esplenomegalia.
- Si se exponen al frío pueden hacer crisis hemolíticas (hemoglobinuria, acrocianosis -partes expuestas al frio adquieren
colocación azulada- y dolor, por la agregación de los hematíes en los vasos superficiales dificultando el flujo sanguíneo).

Puede ser:
• Idiopática.
• Secundaria a neoplasia: sistema linfoide (mieloma múltiple), carcinomas metastásicos (pulmón, colon).
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FISIOPATOLOGÍA: en un rango variable de bajas temperaturas in vivo, el anticuerpo IgM se fija a los hematíes y fija C1q
sobre la membrana. Cuando los hematíes sensibilizados circulan por áreas corporales más calientes, la IgM se desprende del
hematíe, pero la secuencia de activación del complemento prosigue, y si la cantidad de C1q fijada fue suficiente, será posible
la activación de la secuencia completa con hemólisis intravascular. Lo usual, sin embargo, es que la activación se pare con
la fijación de C3b, y dado que los macrófagos del hígado (células de Kupffer) tienen receptores para el C3b, se produzca allí
la fagocitosis de los hematíes sensibilizados con esta fracción.

LABORATORIO:
• Anemia generalmente discreta.

• Test de Coombs: la autoaglutinación es máxima a 4 °C y desaparece a 37 °C. Debido a la dependencia de la unión antígeno-
anticuerpo con respecto a la temperatura, los hematíes de estos pacientes fijan relativamente pequeñas cantidades de
autoanticuerpo IgM (Coombs directo débilmente positivo), que, además, es lábil y desaparece de la superficie de los hema-
tíes, de forma que solo queda la fracción C3 (C3b, C3c y C3d). Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la prueba de Coombs
directa positiva debido al complemento (C3d)

TRATAMIENTO:
✔ Es muy importante la profilaxis evitando el frio.
✔ Si es secundaria, hay que tratar la enfermedad de base.
✔ Los inmunosupresores y los recambios plasmáticos (para eliminar los anticuerpos) tienen una eficacia transitoria.

 HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE/ ANTICUERPOS TIBIOS (< 1%)

Produce una hemolisis intravascular mediada por IgG que actúa contra el sistema P (antígeno de membrana) del hematíe.
La IgG se fija a los hematíes a baja temperatura (0-20°C) y los lisa a temperatura corporal (37°C), por eso se los denomina
bifásicos.
• Se asocia a infecciones: sífilis terciaria y a virosis (gripe, rubeola, VEB).

• CLÍNICA: escalofríos, fiebre, dolor lumbar, cefalea, orina oscura (hemoglobinuria) tras exposición al frio en pacientes con
antecedentes de infección vírica.
• DIAGNÓSTICO: test Coombs directo positivo (debido a IgG).

• Suele ser un proceso autolimitado que regresa con solo calentar al paciente, por lo tanto, es importante evitar el frio. Si
precisa, se dará soporte transfusional.

ANEMIAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS

• MECANISMO HAPTENO: el medicamento, o alguno de sus derivados, se fija a la membrana eritrocitaria y actúa como
hapteno, es decir, se une al anticuerpo sin que este contacte directamente con ninguna estructura eritrocitaria. La anemia
hemolítica inducida por penicilina se produce con dosis altas del fármaco, ocurre tras 7-10 días de iniciar el tratamiento y
cesa entre 1-2 semanas tras retirarlo.
• INMUNOCOMPLEJOS: contrariamente a los del grupo anterior, los fármacos de este grupo se unen débilmente a la mem-
brana del hematíe y solo se precisa una pequeña cantidad del agente para desencadenar la crisis hemolítica, que es me-
diada por el complemento. La clásica denominación complejo inmune es equívoca, ya que en la mayoría de los casos el
fármaco se une a una proteína de la membrana y el complejo parece formar un neoantígeno contra el cual va dirigido el

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 anticuerpo; se forma un nuevo antígeno cuando el medicamento interacciona con la superficie del hematíe. Este neoantí-
geno generaría autoanticuerpos contra el hematíe, que solo actuarían en presencia del fármaco. Los autoanticuerpos, ha-
bitualmente IgM o IgG, actúan siempre en presencia de complemento; se unen al fármaco y a la proteína formando un
complejo ternario estable que desencadena la activación de la cascada del complemento y la hemólisis intravascular.
• MECANISMO AUTOINMUNE: se postula que los fármacos, en individuos predispuestos, inducen al sistema inmune a ge-
nerar verdaderos autoanticuerpos, generalmente IgG, contra proteínas de la membrana del hematíe, habitualmente las
proteínas del grupo sanguíneo Rh. Los autoanticuerpos se unen a la superficie del hematíe en ausencia del fármaco (anti-
cuerpos independientes del fármaco) y son virtualmente indistinguibles de la AHAI, con un test de Coombs directo posi-
tivo. La posibilidad de desarrollar el anticuerpo es proporcional a la dosis y duración del tratamiento farmacológico.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ALOINMUNES: se dan por anticuerpos desarrollados por embarazos o trasfusiones sanguíneas
dirigidos contra antígenos presentes en los hematíes fetales o en los transfundidos, respectivamente.
• REACCIÓN HEMOLÍTICA POSTRANSFUSIONAL

• ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO (EHRH): trastorno sanguíneo en el que una madre produce anticuer-
pos durante el embarazo que conducen a la hemolisis de los glóbulos rojos de su propio feto, cuando la madre y el bebé
tienen tipos de sangre diferentes. En la mayoría de estos casos, una diferencia en el tipo Rh (incompatibilidad Rh) provoca
la enfermedad. Esto ocurre sólo cuando la madre tiene sangre Rh(-), y el feto Rh(+), heredada del padre (padre Rh+).

PATOGENIA: para que se produzca este proceso se necesita la entrada a la circulación de la mujer Rh(-), hematíes que con-
tengan el antígeno Rh (Ag D), desconocida por ella y como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir los he-
matíes fetales.
¿En qué momentos entrarían en contacto la sangre materna-fetal?
• Durante el parto, cuando la placenta se desprende y la sangre del bebé entra en contacto con la sangre de la madre.
• Aborto, tanto espontáneo como provocado, u otras hemorragias durante el embarazo.
• Procedimiento de examen prenatal invasivo (p. ej., una amniocentesis).
En la respuesta primaria, los anticuerpos son de tipo IgM que no atraviesan la placenta, por lo que la hemolisis no tiende
a ser un problema en la primera gestación (es decir en la gestación donde entraron en contacto ambas sangres). Pero, en un
nuevo embarazo, los anticuerpos de la madre (ya son IgG) cruzan la placenta para combatir los glóbulos Rh(+) del feto.

CLÍNICA/DIAGNÓSTICO:
• INTRAÚTERO: hidrops fetal, caracterizado por el acumulo de líquido en más de dos compartimientos fetales (piel, pleura,
pericardio, placenta, peritoneo, etc.), asociado a anemia intensa, signos de descompensación cardiaca y colapso circulato-
rio con anasarca. Generalmente muere intraútero.
• POSPARTO:
- RN con anemia intensa y aumento del tejido eritropoyético (hepatoesplenomegalia).
- RN asintomático, o hemolisis leve, lo que suele ocurrir cuando el paso de anticuerpos maternos es tardío, cercano al
parto. La ictericia no aparece desde el nacimiento, sino que se desarrolla durante el primer día de vida debido a la inca-
pacidad del hígado del recién nacido para eliminar toda la bilirrubina.

DIAGNÓSTICO.
• Determinación del grupo y Rh materno (se hace en toda mujer embarazada)

• Determinación de sensibilidad materna (transfusiones, abortos, embarazos previos, etc.), y de anticuerpos materno
(Coombs indirecto).
• Del estado fetal:
- Ecografía: derrame pleural, anasarca.
- Amniocentesis: para valoración de la hemolisis fetal mediante la determinación del nivel de bilirrubina en el líquido
amniótico por espectrofotometría).
- Cordocentesis: para determinar el grado de anemia fetal.
• Al nacer: determinación en sangre de cordón del grupo Rh, test de Coombs directo (+), bilirrubina sérica.

TRATAMIENTO:
✔ INTRAÚTERO: transfusión, recambio plasmático.
✔ POSPARTO: fototerapia (en caso de anemia leve), exanguinotransfusión (anemia moderada-grave).
✔ Profilaxis: inyección de gammaglobulina humana anti-D a las madre Rh(-) con parejas Rh(+) o desconocido, y no
sensibilizadas (Coombs directo negativo).
Indicaciones:
- Semana 28-32 de gestación.

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 - Siempre que se realice cualquier tipo de prueba invasiva sobre el útero gestante (amniocentesis, cordocentesis, biopsia
corial), así como traumatismos abdominales.
- 72 hs posteriores al parto, aborto o terminación de embarazo ectópico de un RN Rh(+).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS NO INMUNES:

HEMOLISIS MECÁNICA
 HEMOLISIS MICRONAGIOPÁTICA: es debido a que los microtrombos o enfermedad intrínseca de la pared de los vasos
generan una lesión física sobre los hematíes (característica la presencia de esquistocitos). Dentro de las causas no in-
munes son las que más rápidamente tenemos que descartar ya que sus causas tienen alto riesgo de muerte.
TRIADA PARA SOSPECHAR ANEMIA MICROANGIOPÁTICA:
1. Plaquetopenia
2. Quistocitos
3. Síndrome hemolítico

Etiología:
• Síndrome urémico hemolítico.

• Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT): patología vinculada con la inhibición de la enzima ADAMTS13 por parte
de autoanticuerpo. ADAMTS13 es una enzima responsable de la ruptura del factor de Von Willebrand, una proteína que
actúa a nivel de la agregación plaquetaria, uniendo las plaquetas durante el inicio del proceso de coagulación. Cuando el
factor de Von Willebrand no se “corta”, queda en forma de grandes multímetros, siendo más proclives a iniciar la coagula-
ción de manera descontrolada, especialmente en aquellos lugares donde el factor es más activo debido al alto roce produ-
cido por el flujo sanguíneo (en la microvasculatura).
CLÍNICA: hemolisis + trombocitopenia + foco neurológico.
• Coagulación intravascular diseminada: su principal causa es sepsis (SIRS + foco). Otras: paraneoplásica.

CLÍNICA: hemolisis + trombocitopenia + alteración de la coagulación.

 HEMOGLOBINURIA DE LA MARCHA: la marcha prolongada o carreras largas pueden inducir una anemia hemolítica
intravascular transitoria discreta tras el ejercicio. El mecanismo parece ser el trauma de los hematíes al circular repeti-
damente por los pequeños vasos de la planta del pie. Suele darse en deportistas profesionales. Hay hemoglobinemia y
hemoglobinuria, que remiten espontáneamente sin precisar tratamiento.

 HEMOLISIS POR VALVULOPATÍAS: como consecuencia de un flujo sanguíneo turbulento en estenosis o insuficiencias
aórticas, de una derivación aortofemoral o traumas en válvulas protésicas (generalmente aorticas), puede producirse
hemólisis intravascular. La anemia es, en general, moderada, con presencia de esquistocitos en sangre periférica y re-
ticulocitos aumentados. El test de Coombs directo es negativo. Habrá signos de hemólisis intravascular. El tratamiento
es con suplementos de ácido fólico y hierro, más la corrección de las válvulas.

HIPERESPLENISMO: en las esplenomegalias el bazo puede destruir hematíes normales, así como plaquetas y neutrófilos,
al azar. El diagnóstico se hace por exclusión. Pueden verse esferocitos en el frotis de sangre periférica y el test de Coombs
directo es negativo. El tratamiento es el de la enfermedad subyacente.

HEMOLISIS POR AGENTES INFECCIOSOS: mecanismos:

• Parasitación directa del hematíe: malaria.
• Inducción de hiperesplenismo: malaria, esquistosomiasis.
• Inmune: mononucleosis infecciosa, M. pneumoniae.
• Liberación de toxinas: Clostridium
• Alteración de la superficie celular: H. influenzae

HEMOLISIS POR AGENTES QUÍMICOS: plomo, arsénico, cobre (Enfermedad de Wilson), veneno de serpientes, radiación.

HEMOLISIS POR TRASTORNOS METABÓLICOS:

• En hepatopatías crónicas terminales a veces se produce una anemia hemolítica, con células espiculadas (acantocitos o
spur-cells). Parece que hay una alteración de la relación colesterol/fosfolípidos en la membrana, lo que hace al hematíe
muy rígido.
• En hepatitis alcohólica aguda a veces se produce una hemólisis brusca, con fiebre, hepatomegalia e ictericia (síndrome
de Zieve). Los triglicéridos plasmáticos están muy elevados, aunque no hay datos objetivos de que sea la hipertrigliceri-
demia la que provoque la hemólisis. El cuadro remite con la abstinencia alcohólica, buena nutrición y reposo en cama

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA: enfermedad adquirida clonal causada por una mutación de las células
hematopoyéticas (mutación del gen PIG-A).

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Se caracteriza por:
• Hemólisis crónica intravascular: debida a un aumento de la sensibilidad de los hematíes al complemento (al estar dis-
minuido o ausente un anclaje de la membrana de los hematíes, no se pueden fijar ciertas proteínas -CD55 y CD59- que, en
condiciones normales, inhiben la acción del complemento sobre la membrana).
• Pancitopenia (por destrucción de la membrana de hematíes, leucocitos y plaquetas).

• Episodios recurrentes de trombosis (por liberación de factores procoagulantes al destruirse las plaquetas).

El nombre de nocturna viene de que, en un principio, se creía que las crisis sólo se producían por la noche (porque existe una
tendencia a la acidosis, que activa al complemento).
CLÍNICA: enfermedad ultra rara, suele manifestarse en adultos jóvenes (30-50 años).
Por la hemolisis intravascular:
- Anemia, ictericia, hemoglobinuria, hemosiderinuria.
- Insuficiencia renal: en caso de hemoglobinuria persistente.
- Esplenomegalia moderada.
Por citopenias: infecciones – hemorragias.
Por la trombosis o embolias: pueden aparecer en lugares poco usuales como las venas hepáticas, porta, cerebrales o me-
sentérica (sospechar ante dolor abdominal sin causa aparente). Es común la trombosis de las venas suprahepáticas o sín-
drome de Budd-Chiari.

DIAGNOSTICO:
• Citometría de flujo: método de elección. Confirma la ausencia de proteínas CD55 y CD59 (se usan anticuerpos anti CD55/
CD59).
• Fosfatasas alcalinas granulocitarias: muy disminuidas o ausentes (igual a LMC).

• Reticulocitos aumentaos.

TRATAMIENTO:
✔ Eculizumab: tratamiento anticomplemento (anti-C5).
✔ Del síndrome anémico: sales de hierro (recuerda que pueden producir una crisis hemolítica) y transfusiones (siempre
transfundir hematíes lavados).
✔ De la hemólisis: se puede tratar con corticoides. Es muy importante la prevención y tratamiento de los factores desen-
cadenantes de los brotes. En caso de crisis, hiperhidratar para evitar el fracaso renal.
✔ De la pancitopenia: globulina antitimocítica.
✔ De las trombosis: tratamiento con anticoagulantes orales con trombólisis previa, si no hay contraindicación. Hay que
tomar medidas preventivas en caso de situaciones de riesgo (encamamiento).

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