PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento empírico

de las infecciones intraabdominales
M. Fernández Sampedroa,* y J.L. del Pozob
a
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. España. bÁrea de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infección intraabdominal El tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intraabdominales representa actualmente un
- Guías de recomendación desafío, especialmente por el desarrollo de microorganismos Gram negativos productores de beta-
- Infección comunitaria/ lactamasas de espectro extendido (BLEE) y la amenaza de los microorganismos multirresistentes.
infección nosocomial La evidencia clínica sobre la elección del tratamiento empírico adecuado en la infección intraabdo-
minal complicada, asociada a los cuidados sanitarios, producida por microorganismos Gram nega-
- Tratamiento antibiótico
tivos, posibles infecciones polimicrobianas y/o en pacientes gravemente enfermos con múltiples
- Microorganismos comorbilidades es limitada. Las guías terapéuticas son una herramienta importante para la elec-
multirresistentes ción del agente antimicrobiano; sin embargo, es fundamental conocer el patrón de resistencia local
de los principales patógenos para afrontar el desafío de las resistencias.

Keywords: Abstract
- Intra-abdominal infection Empirical treatment protocol of intra-abdominal infections
- Recommendation guidelines
- Community-based infection/ The empirical antibiotic treatment of intra-abdominal infections currently poses a challenge,
nosocomial infection especially due the development of gram negative micro-organisms that produce extended-
spectrum beta-lactamases (ESBL), and the threat of multi-resistant microorganisms. Clinical
- Antibiotic treatment
evidence is limited as to the appropriate empirical treatment of choice for complicated intra-
- Multi-resistant micro- abdominal infection, health care-related, caused by gram negative micro-organisms, possible
organisms polymicrobial infections and/or in seriously ill patients with multiple comorbidities. Therapeutic
guidelines are an important tool in the choice of antimicrobial agent. However, establishing the
local resistance pattern of the principal pathogens is essential to tackle resistance.

Introducción. Selección de la valorada por escalas de riesgo, estancia hospitalaria previa a

la cirugía (5 o más días) o antibioterapia previa (dos o más
antibioterapia empírica inicial días) y a los factores de riesgo de mala evolución de la IIA
(tabla 1). Para alcanzar un tratamiento antibiótico más efec-
La selección del tratamiento antimicrobiano inicial en los tivo se debe realizar la adecuación a la sensibilidad local de
pacientes con infección intraabdominal (IIA) complicada los principales patógenos aislados. En la IIA comunitaria
debe estratificarse de acuerdo al origen de la infección, co- predominan los bacilos Gram negativos, particularmente Es-
munitaria frente a nosocomial, a la gravedad de la infección cherichia coli seguida a distancia de Klebsiella spp. y Pseudomo-
nas aeruginosa, seguida por microorganismos anaerobios,
*Correspondencia Bacteroides fragilis. En la infección nosocomial, aunque E. coli
Correo electrónico: [email protected] sigue siendo la enterobacteria más frecuente implicada junto

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 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES

TABLA 1 3. Infección nosocomial2.

Factores de riesgo de mala evolución en la infección intraabdominal En el mismo año 2010 se publican las guías canadienses,
Relacionados con la inadecuación del tratamiento antibiótico
las cuales adoptan un riesgo de estratificación y tratamiento
Riesgo de infección por enterobacterias productoras de BLEE, Pseudomonas spp., similar a las guías americanas IDSA3.
Enterococcus spp. o Candida spp. Por último, en el año 2017 dos sociedades, la WSES
En relación con la gravedad de la infección (World Society of Emergency Surgery) y el grupo americano de
Shock séptico la SIS (Surgical Infection Society) actualizan sus guías de reco-
En relación con la existencia de comorbilidad mendación del año 2013 ante la necesidad de adaptarse a los
Inmunosupresión, malnutrición, diabetes, insuficiencia renal crónica, EPOC, cirrosis cambios acontecidos en los últimos años por el fenómeno de
hepática
En relación con la edad la resistencia antibiótica, aumento de la prevalencia de las
Más de 65 años infecciones fúngicas, el envejecimiento y las comorbilidades
En relación con el tipo de infección intraabdominal de la población tanto en las infecciones comunitarias como
Peritonitis fecaloidea o con control de foco difícil en las asociadas a los cuidados sanitarios4,5.
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva En las tablas 2, 3 y 4, se describe el esquema de trata-
crónica. Modificada de Guirao X, et al1.
miento de la IIA comunitaria de riesgo leve-moderado y se-
vero y de la IIA nosocomial.

a Enterobacter spp., debe aumentarse el espectro antimicro-

biano para bacterias Gram negativas multirresistentes y tam-
Terapia específica empírica
bién anaerobias1,2.
Enterococcus spp.
Guías actuales de recomendación La terapia empírica inicial para Enterococcus no se recomien-
del tratamiento de la infección da en pacientes con IIA comunitaria leve moderada (A-I)3;
intraabdominal sin embargo, sí es recomendada en la IIA comunitaria grave
y nosocomial, especialmente en aquellos pacientes con IIA
En el año 2009, la Revista Española de Quimioterapia publi- grave de origen colónico o posoperatoria que hayan recibido
ca la recomendación del tratamiento antibiótico empírico de previamente cefalosporinas o antibioterapia específica para
IIA teniendo en cuenta: enterococo, pacientes inmunodeprimidos, con enfermedad
1. El origen de la infección, nosocomial o comunitaria. valvular cardíaca o portadores de material protésico intravas-
2. La gravedad en función de los parámetros de SIRS (Sys- cular (B-II)2. La terapia empírica inicial debe ser dirigida
temic Inflammatory Response Syndrome), APACHE (Acute Phy- frente al E. faecalis y los antibióticos elegidos en base a la
siology And Chronic Health Evaluation) y
la concentración de lactato venoso.
3. Los factores de riesgo de mala TABLA 2
evolución (tabla 1). Tratamiento antibiótico empírico en la infección intraabdominal
Asimismo, la IIA nosocomial dife- Origen Comunitaria Nosocomial
rencia la infección posoperatoria, que
Recidivante-persitente
incluye la endoscopia terapéutica, de la Tipo Leve-moderada Severa Posoperatoria (peritonitis terciaria)
IIA persistente o recidivante (peritoni- Sin factores de Amoxicilina-clavulánico Piperacilina-tazobactan Meropenem o imipenem
tis terciaria)1. riesgo de mala
evolución o ± +
En el año 2010 la IDSA (Infectious Cefalosporina de 3ª Fluconazol Linezolid o daptomicina o
generación + metronidazol glucopeptido
Diseases Society of America) publica las
o +
guías de recomendación de tratamiento Tigeciclina
Ertapenem Fluconazol o candina
de la IIA complicada. Los pacientes se ±
clasifican en tres grupos según la grave- Fluconazol
Aztreonam o gentamicina o
dad inicial:
+
1. Infección comunitaria de bajo metronidazol o clindamicina Tigeciclina
riesgo. +
2. Infección comunitaria de alto Ceftazidima o amikacina
riesgo: puntuación en la escala APA- +
CHE mayor de 15, enfermedad cardio- Fluconazol o candina
vascular importante, desnutrición, in- Con factores de Ertapenem Meropenem o imipenem
munosupresión, no control adecuado riesgo de mala
evolución o
del foco, estancia hospitalaria previa a Tigeciclina Tigeciclina
la cirugía de 5 o más días y uso de anti- ±
bioterapia preoperatoria de 2 o más Fluconazol o candina
días. Fuente: Guías españolas. Modificada de Guirao X, et al1.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

TABLA 3 Enterococcus spp. resistente a vancomi-

Tratamiento antibiótico empírico en la infección intraabdominal cina1.
Origen Comunitaria Nosocomial

Leve-moderada Severa Staphylococcus resistente a

Monoterapia Cefoxitina Imipenem Imipenem meticilina
Ertapenem Meropenem Meropenem
Moxifloxacino Doripenem Doripenem
Aunque para otras patologías se han
Tigeciclina Piperacilina-tazobactan Piperacilina-tazobactan
descrito infecciones por Staphylococcus
Combinación Piperacilina-tazobactan Piperacilina-tazobactan
auresus resistente a meticilina (SARM)
+ +
en la comunidad, no existen actual-
Tigeciclina Tigeciclina
mente estudios que evidencien IIA co-
Combinación con Cefazolina Cefepime Cefepime
metronidazol
Cefuroxima Ceftazidima Ceftazidima
munitaria por este microorganismo4.
Ceftriaxona Ciprofloxacino +
El tratamiento empírico inicial frente
Cefotaxima Levofloxacino Metronidazol
al SARM está indicado en aquellos pa-
Ciprofloxacino + cientes con IIA nosocomial, ya conoci-
Levofloxacino Metronidazol Aztreonam dos como colonizados por este mi-
+ + croorganismo o con un alto riesgo de
Metronidazol Metronidazol infección por SARM (B-II)2. Vancomi-
+ cina sería el tratamiento recomendado
Vancomicina en estos casos (A-III), linezolid, dapto-
Fuente: Guías SIS, IDSA, WSES y Canadian2-5. micina y tigeciclina serían otras alter-
nativas2.

TABLA 4
Dosificación de los principales antibióticos/antifúngicos endovenosos
Microorganismos Gram negativos
utilizados en el tratamiento empírico de la IIA complicada multirresistentes
Antibiótico Dosis intravenosa
Estudios multicéntricos han documentado un constante in-
Amikacina 10-20 mg/kg/d (1 dosis)
cremento de la participación de enterobacterias producto-
Amoxicilina-clavulánico 1-2 g (200 mg ácido clavulánico)/6-8 h
ras de BLEE en la IIA2. Si hasta hace poco tiempo las infec-
Aztreonam 1-2 g/8 h
ciones por enterobacterias BLEE positivas se observaban
Cefotaxima 1-2 g/6-8 h
en infecciones nosocomiales6, recientemente se ha docu-
Clindamicina 300-900 mg/6-8 h
mentado un incremento de infecciones de origen comuni-
Colistina 2-3 MU/8 h
Daptomicina 4-6 mg/kg/d
tario7, complicando aún más el diseño de protocolos de
Ertapenem 1 g 12-24 h*
tratamiento antibiótico efectivo en la IIA. En estas circuns-
Gentamicina 5-7 mg/kg/d (1 dosis)
tancias, el tratamiento mediante un carbapenémico podría
Imipenem 0,5 g/6-8 h ser más seguro. Sin embargo, los CDC (Centros para Con-
Linezolid 600 mg/12 h trol y la Prevención de Enfermedades) ha comunicado un
Meropenem 0,5-1 g/6-8 h aumento del 1 al 4% de enterobacterias resistentes a carba-
Metronidazol 250-750 mg/8-12 h penémicos en la última década8. Esto lleva a la necesidad de
Piperacilina-tazobactan 4 g (0,5 g tazobactan)/6-8 h desarrollar nuevas terapias antibióticas y, recientemente, la
Tigeciclina 100 mg de inicio y 50 mg/12 h FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado dos nue-
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h vos antimicrobianos para el tratamiento de la IIA complica-
Antifúngico Dosis intravenosa da: ceftazidima-avibactam (Avycaz®) y ceftolozano-tazo-
Fluconazol 400-800 mg/d bactam (Zerbasa®).
Caspofungina 70 mg 1er día y 50 mg/d
Anidulafungina 200 mg 1er día y 100 mg/d
*La dosificación de ertapenem cada 12 horas está indicada en pacientes con sobrepeso y
en infecciones graves en las que el volumen de distribución puede ser elevado. Modificado
Terapia antifúngica
de Guirao X, et al1.
A pesar de que la falta de estudios aleatorizados ha impedido
sensibilidad antimicrobiana local; se incluyen ampicilina, consolidar el tratamiento antifúngico empírico en pacientes
piperacilina-tazobactan y vancomicina (B-III)2. La terapia con IIA de riesgo, existen guías donde se recomienda el tra-
empírica inicial frente al E. faecium resistente a vancomicina tamiento antifúngico en pacientes con IIA en los que se evi-
no está recomendada, a menos que el paciente tenga un ries- dencian formas compatibles con levaduras en la tinción
go muy alto de infección por este organismo, sea receptor de de Gram del líquido peritoneal1 (fig. 1). La disponibilidad de
trasplante hepático con IIA de origen en árbol hepatobiliar o fármacos poco tóxicos y la posibilidad de suspender el trata-
esté colonizado por este microorganismo (B-III)2. Todavía miento ante la negatividad de los cultivos para Candida justi-
son poco frecuentes en nuestro medio las IIA producidas por fica el tratamiento antifúngico empírico precoz1.

3038 Medicine. 2018;12(51):3036-40

 Infección intraabdominal postoperatoria de foco gastroduodenal
o presencia de levaduras en la tinción de Gram

No Sí

Candida puntuación de ≥ 3 puntos

Sí
Cirugía 1
Nutrición parenteral 1
Colonización multifocal 1 Sepsis grave, shock séptico o
Sepsis grave 2 tratamiento/profilaxis previa con un azol

No No Sí

Sin tratamiento antifúngico Fluconazol Candina

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Tratamiento antifúngico empírico en la infección intraabdominal.

Fuente: Guirao X, et al1.

Factores de riesgo de inadecuación del tratamiento antibiótico

empírico de la infección intraabdominal

Riesgo de BLEE Riesgo de Candida spp. Riesgo de CGP multi-R

Infección nosocomial Candida score ≥ 3 Tinción de Gram: CGP

Antibiótico previo: Paciente trasplantado
cefalosporinas, quinolonas Brote nosocomial de CGP multi-R

ATB
β - lactámicos Carbapenémico Sin antifúngico ni Fluconazol o criterios Carbapenémico u otros
Previo
(no carbapenémico) criterios de gravedad de gravedad β- lactámicos

Rescate
Carbapenemes o Tigeciclina Fluconazol Candina Tigeciclina
tigeciclina ± ±
± antipseudomónico antipseudomónico
antipseudomónico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Árbol de decisión del rescate del tratamiento antibiótico empírico de la infección

Fig. 2.

intraabdominal.
ATB: antibiótico; BLEE: betalactamasas de espectro extendido; CGP: coco Gram positivo. Modificada de Guirao X, et al1.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)

Una puntuación de 3 o más puntos en Candida score, ob-

tenida en una fórmula que combina cuatro parámetros tiene
Conflicto de intereses
una sensibilidad del 81% en la detección de pacientes con
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
candidiasis grave demostrada que pueden beneficiarse de tra-
tamiento antifúngico empírico precoz (fig. 1).
Bibliografía
Precocidad del tratamiento
antibiótico r Importante rr Muy importante
El tratamiento antibiótico debe iniciarse ante la sospecha o ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
diagnóstico de IIA. En los pacientes con shock séptico, los ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
antibióticos deben administrarse si es posible en la primera ✔ Epidemiología
hora (A-III)2 y, aunque la IIA se presente sin shock séptico, el
tratamiento antibiótico debe iniciarse en el Servicio de Ur-
gencias (B-III)2. Es realmente importante mantener niveles
✔
1. rr Guirao X, Arias J, Badía JM, García-Rodríguez JA, Mensa J,
Alvarez-Lerma F, et al. Recommendations in the empiric anti-infec-
tive agents of intra-abdominal infection. Rev Esp Quimioter.
adecuados de antibiótico en suero en el momento del control 2009;22(3):151-72.
del foco durante la cirugía, por lo que podría ser necesaria ✔
2. rr Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein
EJ, Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-
una dosis adicional de antibiótico previo al proceso quirúrgi- abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgi-
co (A-I)2. cal Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis. 2010;50(2):133-64.
✔
3. Chow AW, Evans GA, Nathens AB, Ball CG, Hansen G, Harding GK, et
al. Canadian practice guidelines for surgical intra-abdominal infections.
Duración del tratamiento Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010;21(1):11-37.

antibiótico ✔
4. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, Hardcastle T, Abu-Zidan
FM, Adesunkanmi AK, et al. The management of intra-abdominal infec-
tions from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management
of intraabdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29.
La duración óptima del tratamiento antibiótico en pacientes
con IIA es un tema controvertido y aún no bien establecido.
✔
5. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR,
et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Manage-
ment of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect. 2017;18(1):1-76.
Tradicionalmente, los pacientes son tratados durante un total
de 10-14 días hasta la resolución de los signos de sepsis8. Sin
✔
6. Zalacain M, Biedenbach DJ, Badal RE, Young K, Motyl M, Sahm DF.
Pathogen prevalence and antimicrobial susceptibility among enterobac-
teriaceae causing hospital-associated intra-abdominal infections in adults
embargo, en las guías IDSA/SIS recomiendan limitar la an- in the United States (2012-2013). Clin Ther. 2016;38(6):1510-21.
tibioterapia a 4-7 días tras un adecuado control del foco ✔
7. Coque TM, Baquero F, Canton R. Increasing prevalence of ESBL-pro-
ducing Enterobacteriaceae in Europe. Euro Surveill. 2008;13:1-11.
(B-III)2,5. Esto se explica porque en el paciente con una res-
puesta inmune apropiada y después de un control de foco
✔
8. r Lee YR, McMahan D, McCall C, Perry GK. Complicated Intra-
Abdominal Infections: The Old Antimicrobials and the New Players.
Drugs. 2015;75(18):2097-117.
adecuado, el inóculo residual puede responder a un trata-
miento antibiótico más breve. Por otro lado, es probable que ANEXOS
en el paciente que no responde, la prolongación del trata- ANEXO 1
miento antibiótico no evite el fracaso terapéutico favorecien- Grados de recomendación
do además la selección de patógenos resistentes1.
A Extremadamente recomendable
B Recomendable

Fallo del tratamiento C

D
Ni recomendable ni aconsejable. Opcional
Pruebas moderadas en contra
E Pruebas fuerte en contra. Nunca recomendado
Los pacientes con persistencia o recurrencia de la IIA tras
ANEXO 2
4-7 de antibioterapia deben ser reevaluados tanto a nivel clí- Nivel de evidencia
nico como biológico y radiológico, buscando una infección
residual por microorganismos resistentes u otras posibles I Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado
causas de fallo del tratamiento, como una inadecuación del II Más de un estudio bien diseñado pero no aleatorizado. Multicéntricos, de
cohortes o de casos y controles o resultados espectaculares de análisis no
tratamiento antibiótico empírico, más que simplemente pro- controlados
longar la antibioterapia previa o aumentar espectro antimi- I II Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o consenso
de expertos
crobiano1,3 (fig. 2).

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