FORMULARIO Nº 2
HISTORIA CLINICA PARA SOLICITAR CAMBIO DE FUNCIONES/TAREAS LIVIANAS O
LICENCIA PROLONGADA POR RAZONES DE SALUD Ley 5.811
Fecha........../........../..........
DATOS PERSONALES (a llenar por el interesado)
Apellido y Nombre:......................................................................................................................................................
DNI................................................................................................................Fecha de Nac........./........../............
Domicilio:...................................................................................................Departamento...........................................
Estado civil:................................. Cargo :............................................. Situación de revista …............................
Antigüedad:........................................ Establecimiento.........................................................................................
Distancia del domicilio al lugar de trabajo (en km).................................................................................................
DATOS A LLENAR POR EL MEDICO TRATANTE
MOTIVO DE LA CONSULTA
Descripción detallada de signos y síntomas positivos, magnitud, evolución, etc.
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ANTECEDENTES PERSONALES Y HEREDO FAMILIARES DE RELEVANCIA
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EXÁMEN FÍSICO (detallar solo lo positivo)
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RELEVANTES SOLICITADOS
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DIAGNÓSTICOS
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INTERCONSULTAS
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TRATAMIENTO INDICADO
DROGA DOSIS DIARIA HORARIO RESPUESTA
EVOLUCIÓN
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PRONÓSTICO LABORAL
Consultó por primera vez........../........../.......... ¿Continua tratamiento? SI NO
Tiempo estimado de recuperación ............... (años) ............... (meses)
Requiere reposo relativo (ambulatorio) o absoluto (en cama)......................................................................................
¿El enfermo cumple con el tratamiento? SI NO TOTALMENTE PARCIALMENTE
Describa los beneficios obtenidos.................................................................................................................................
Fecha probable de ALTA........../.........../...........
¿Puede trabajar? SI NO
Describa las tareas que a su criterio puede realizar
…...................................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................
OBSERVACIONES
…...................................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................
Por lo anteriormente expuesto CERTIFICO que el/la Sr./Sra................................................................................
con DNI........................... padece de …........................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................................
por lo que deberá realizar REPOSO RELATIVO ( ) ABSOLUTO ( ) durante................. días a partir
del mes de................................... de 202.......
Se extiende la presente solicitud para ser presentada al Servicio de Auditoria Medica de la DGE.
Fecha........../........../..........
Firma y sello médico tratante....................................................................................................
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