UC
Trauma cervical
Dr. César Imarai
Contenido con audio
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 2
Introducción
El trauma cervical puede ser un caso
desafiante en un servicio de urgencias,
ya que compromete la vía aérea y
grandes vasos, por lo tanto, se debe
comprender a cabalidad este tema
para enfrentar de manera correcta este
tipo de pacientes.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 3
Contenidos
En esta clase revisaremos los siguientes temas
Tema 1 Tema 2 Tema 3 Tema 4
Manejo inicial y
Reconocimiento
Definiciones y avanzado de los Traumatismo
de estructuras
epidemiología traumas laringotraqueal
según zonas
cervicales
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 4
Tema 1
Definiciones y
epidemiología
Tema 2 Tema 3 Tema 4
Reconocimiento de Manejo inicial y avanzado Traumatismo
estructuras según zonas de los traumas cervicales laringotraqueal
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 5
Epidemiología
A medida que
Los traumatismos
aumenta incidencia La mortalidad del La mortalidad del
El trauma de cuello penetrantes de
de traumatismos trauma cervical trauma cervical
cuello
graves
Son una
Puede aumentar
emergencia, al Es de alrededor de
Aumentará la Corresponde del hasta 75% si hay
poder un 10% a 15%
incidencia de 5% al 10% de todos compromiso de
comprometer la vía cuando son
trauma del cuello los traumatismos múltiples
aérea y grandes penetrantes
estructuras.
vasos.
Nowicki JL, Stew B, Ooi E, Penetrating neck injuries: a guide to evaluation management, Ann R. Coll Surg Engl. 2018;100:6-11. 10.1308/rcsann.2017.0191
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 6
Estructuras vitales del cuello
Estructuras vitales e
importantes del cuello
Vía respiratoria Vascular Vía gastrointestinal Neurológico
Carótida
Laringe Médula espinal
Subclavia Faringe
Tráquea Plexos branquial
Vasos innominados Esófago
Cúpula pulmonar Nervios craneanos
del arco aórtico
Nowicki JL, Stew B, Ooi E, Penetrating neck injuries: a guide to evaluation management, Ann R. Coll Surg Engl. 2018;100:6-11. 10.1308/rcsann.2017.0191
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 7
Trauma penetrante de cuello
Definición
La lesión ha atravesado la fascia superficial que contiene al
musculo platisma.
Mecanismos de trauma
Trauma penetrante Trauma cerrado o contuso
Proyectil Estrangulación
Arma blanca Accidentes de tránsito
Castillo F, Moraga J, Pérez P, Borel C. Trauma cervical penetrante, Rev Chil Cir. Vol 67 - Nº 6, Diciembre 2015; pág. 584-589
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 8
Tema 2
Reconocimiento
de estructuras
Tema 1
según zonas Tema 3 Tema 4
Definiciones y Manejo inicial y avanzado Traumatismo
epidemiologia de los traumas cervicales laringotraqueal
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 9
División del cuello en zonas
Zona 1
Esternón y clavícula al cartílago cricoides
Zona 2
Cartílago cricoides al ángulo de la mandíbula
Importante
Zona 2
Zona 3 La más comprometida entre los traumas, sobretodo
penetrantes (50% - 80%), ya que es la zona más
Ángulo de la mandíbula a base craneana desprotegida y extensa.
Petrone P, Velaz-Pardo L, Diagnostico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales traumáticas, vol. 97, núm. 9, nov de 2019, pág. 489-500
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 10
Zonas del cuello
Zona 1 Zona 2 Zona 3
• Vasos intratorácicos • Arterias carótidas • Arteria carótida distal
• Vasos subclavios • Venas yugulares • Arteria vertebral distal
• Arteria carótida proximal • Arterias vertebrales • Vena yugular
• Arteria vertebral proximal • Tráquea • Pares craneanos bajos
• Tráquea • Laringe • Tronco simpático
• Esófago proximal • Esófago • Faringe
• Plexo braquial • Hipofaringe
• Pleura torácica • Nervio vago y ramas
• Mediastino superior • Médula espinal
• Médula espinal
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 11
Síntomas frecuentes
Ausencia de pulso
Sangrado activo pulsátil Hematoma expansible Soplo vascular
carotideo
Hematemesis/
Isquemia cerebral Enfisema subcutáneo Odinofagia/disfagia
hemoptisis
Jurkovich GJ, Zingarelli W, Wallace J, Curreri PW. Penetrating neck trauma: diagnostic studies in the asymptomatic patient. J Trauma. 1985;25:819–22.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 12
Tema 3
Manejo inicial y
avanzado de los
traumas
Tema 1 Tema 2
cervicales Tema 4
Definiciones y Reconocimiento de Traumatismo
epidemiologia estructuras según zonas laringotraqueal
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 13
Manejo de las lesiones traumáticas
El manejo de las lesiones traumáticas es diferente según:
Estabilidad Signos clínicos que se
La zona comprometida
hemodinámica presenten
El manejo inicial se realiza según ATLS o
DSTC (Definitive Surgical Trauma Care)
Petrone P, Velaz-Pardo L, Diagnostico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales traumáticas, vol. 97, núm. 9, nov de 2019, pág. 489-500
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 14
Zona 1
Lesiones en esta Zona de difícil En caso de abordaje
Contienen: Contar con:
zona son: acceso quirúrgico: quirúrgico:
Exámenes Radiología
De alta mortalidad Grandes vasos Acceso es cervical
diagnóstico intervencionista si
(12%) intratoracicos y torácico
(angiografía en hay lesiones
paciente estable) vasculares (cervicotomía,
esternotomía,
toracotomía,
Mediastino resección
Importante clavicular o primera
considerar la costilla) por
ecotomografía cirujano experto
Árbol doppler para
traqueobronquial descartar lesiones
vasculares
Harris R, Olding C, Lacey C, Bentley R, Schulte KM, Lewis D, et al. Changing incidence and management of penetrating neck injuries in the South East London
trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94:240–4.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 15
Zona 2
Se recomienda la
En caso de lesiones Se sugiere la
Debido al fácil exploración
Zona 2 múltiples o lesión ecotomografía
acceso quirúrgica mediante
de otra zona doppler
cervicotomía lateral
Está indicada la En pacientes
exploración asintomáticos En pacientes
Más afectada de la Realizar pruebas inestables y en
quirúrgica en como método
población complementarias pacientes
pacientes diagnóstico, previo
sintomáticos al uso angiografía sintomáticos con
exploración o
prueba diagnóstica
positiva
Harris R, Olding C, Lacey C, Bentley R, Schulte KM, Lewis D, et al. Changing incidence and management of penetrating neck injuries in the South East London
trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94:240–4.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 16
Zona 3
En caso de En caso de paciente
Acceso quirúrgico En un paciente
Pueden generar: encontrar lesión sintomático o
Zona 3 estable
vascular inestable
Lesiones Realizar una Planificar El acceso
Muy complejo
neurológicas angiografía resolución quirúrgico puede
diagnóstica para quirúrgica ser muy agresivo
Lesiones de pares descartar lesión
craneanos vascular
Accesos
Planificar horizontales
Paresias resolución
mediante Manipulación
embolización Mandibular
vascular según
Lesiones SNC condiciones Craneotomías
Harris R, Olding C, Lacey C, Bentley R, Schulte KM, Lewis D, et al. Changing incidence and management of penetrating neck injuries in the South East London
trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94:240–4.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 17
Exámenes diagnósticos
Angiografía
• Considerado: Gold Estándar por mucho tiempo.
• Uso de screening diagnóstico: no recomendable.
• Sensibilidad: 90-100% para lesiones vasculares.
• Especificidad: para determinar que pacientes deben ir a exploración
quirúrgica de 98% con una sensibilidad 83-100%.
• Angiografía: tiene altos costos, riesgos de vasoespamo, hematoma,
desprendimiento de placas de ateromas, disección arterial.
• Examen alternativo: Angio-TC, con buena sensibilidad y especificidad.
Osborn TM, Bell B, Qaisi W, Long WL. Computed tomographic aniography as an aid to clinical decision making in
the selective management of penetrating injuries to the neck: a reduction in the need for operative exploration. J
Trauma. 2008;64:1466–71.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 18
Manejo conservador v/s manejo activo
Manejo conservador
• Pacientes estables.
• Corresponde a solo observación, hasta necesidad
de realizar exámenes como angiografía
En pacientes asintomáticos
(Angio-TC) o exámenes endoscópicos.
• Se propone solo hacer observación.
• En reportes hasta un 1% requerirá intervención
Manejo quirúrgico quirúrgica.
• Tienen una mortalidad global de 1,6%.
• Manejo más activo.
• Enfocado a pacientes inestables o que tengan
signos de gravedad.
Siau RTK, Moore A, Ahmed T, Lee MSW, Tostevin P. Management of penetrating neck injuries at a London trauma centre. Eur Arch Otorhinolaryngol.
2013;270:2123–8. 10.1007/s00405-012-2324-9.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 19
Tema 4
Traumatismo
laringotraqueal
Tema 1 Tema 2 Tema 3
Definiciones y Reconocimiento de Manejo inicial y avanzado
epidemiologia estructuras según zonas de los traumas cervicales
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 20
Traumatismo laringotraqueal
• Consecuencia de lesión directa a la vía aérea: genera una emergencia
vital, según la intensidad y daño provocado.
• Tipo de lesión: contuso, penetrante o por atrición.
• Lesiones laringotraqueales: generalmente, son de muy baja
frecuencia.
• Niños: tienen una laringe más alta (protegida).
• Pacientes más añosos: tienen cartílagos osificados (fracturas).
Importante: Reconocer en forma rápida el compromiso de vía aérea
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 21
Signos y síntomas relacionados a lesión de la vía aérea
Síntomas Signos
Disnea Enfisema subcutáneo
Disfonía Hematoma
Disfagia Equimosis
Odinofagia Deformidad
Hemoptisis Estridor
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 22
Manejo
Manejo inicial según normas ATLS
En prehospitalario se debe estabilizar al paciente en Posteriormente, se podrá estudiar al paciente
caso de compromiso ventilatorio.
estable del punto vista ventilatorio con:
La intubación orotraqueal con secuencia de
intubación rápida Endoscopias:
- Videonasofibrolaringoscopia
- Esofagoscopia
Es muchas veces efectiva.
- Endoscopia digestiva
- Broncoscopía
Imágenes:
Si no es posible, realizar cricotiroidotomía - Tomografía computada
Siendo la opción con técnica quirúrgica abierta más
segura que la percutánea.
Parida PK, Kalaiarasi R, Alexander A. Management of laryngotracheal trauma: a five-year single institution experience. Iranian J Otolaryngol. 2018;30:283–90.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 23
Recomendaciones generales para intubación
Vía aérea debe ser visible.
Laringe y tráquea sin evidencia de lesiones importantes.
Procedimiento lo realizará el médico de más experiencia.
De no conseguir vía aérea en forma urgente, realizar cricotiroidotomía
o traqueostomía de urgencia
Gomez-Caro A, Ausın-Herrero P, Moradiellos-Dıez FJ, Dıaz- Hellın V, Larru´ -Cabrero E, Perez-Anton JA, et al. Manejo medico-quirurgico de las lesiones traqueo
bronquiales traumáticas no iatrogênicas. Arch Bronconeumol.2005;41:249–54.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 24
Manejo no quirúrgico
Manejo no quirúrgico Público objetivo
Observación Conducta está reservada para pacientes:
• Estables, que solo tienen hematomas locales
Analgesia
de la mucosa
Corticoterapia • Disrupción mínima de la mucosa,
endolaringea, fracturas no desplazadas
Nebulizaciones únicas.
Nasofibrolaringoscopia/ broncoscopia control
antes de alta
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 25
Manejo quirúrgico
Manejo quirúrgico Indicada en pacientes con El objetivo del manejo
quirúrgico
Corresponde a la Laceraciones severas de
exploración quirúrgica, mucosa laríngea. Evitar secuelas severas a
reparación y estabilización futuro.
Fracturas desplazadas o
de fracturas laríngeas con
múltiples.
microplacas o suturas.
Parálisis cordal.
Disrupción laringotraqueal
parcial o completa.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 26
Algoritmo trauma cervical 1
Algoritmo trauma cervical
Inestabilidad hemodinámica, soplo
SI NO
pulsátil, hematoma en crecimiento
Exploración quirúrgica Angio – TC / ecografía
Trayectoria del proyectil visible y
superficial
No concluyente, proyectil cercano
a estructuras vitales
Observación
Zona 1 Zona 2 Zona 3
Angiografía, esofagograma
Exploración quirúrgica Angiografía
Endoscopia, laringoscopia
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 27
Algoritmo trauma cervical 2
Algoritmo trauma laríngeo
Vía aérea inestable Sospecha de trauma laríngeo Vía aérea estable
Manejo avanzado de vía aérea según Laringe normal, daños mínimos sin
Estudio de la VAS
ATLS fractura
Ruptura de vía aérea, fractura de
Estudio de la VAS Observación y manejo medico
cartílago, daño severo
Fractura estable sin lesión mucosa Manejo avanzado de VAS (TQT, IOT)
Fractura inestable, múltiple, daños
Laringoscopia y esofagoscopía
severos
Reparación quirúrgica
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 28
Conclusiones
• El trauma cervical y trauma laríngeo es un desafío para el médico en
urgencia y se debe manejar en forma inicial según normas de ATLS.
• El conocimiento anatómico, junto a los signos y síntomas que generan
el traumatismo en el cuello, nos darán la pauta de manejo para el
paciente.
• La conducta quirúrgica activa se reserva para pacientes inestables o
con síntomas de gravedad, mientras que una conducta no quirúrgica
inicial, se realizarán estudios angiográficos (angiografía o Angio TAC),
según los hallazgos clínicos.
• La sola observación es segura en pacientes asintomáticos o con
estudio angiográfico negativo.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 29
• Castillo F, Moraga J, Pérez P, Borel C. Trauma cervical penetrante,
Rev Chil Cir. Vol 67 - Nº 6, Diciembre 2015; pág. 584-589.
• Jurkovich GJ, Zingarelli W, Wallace J, Curreri PW. Penetrating neck
trauma: diagnostic studies in the asymptomatic patient. J Trauma.
1985;25:819–22.
• Petrone P, Velaz-Pardo L, Diagnostico, manejo y tratamiento de las
lesiones cervicales traumáticas, vol. 97, núm. 9, nov de 2019, pág. 489-
Referencias 500.
bibliográficas
• Harris R, Olding C, Lacey C, Bentley R, Schulte KM, Lewis D, et al.
Changing incidence and management of penetrating neck injuries in
the South East London trauma centre. Ann R Coll Surg Engl.
2012;94:240–4.
• Biffl WL, Moore EE, Rehse DH, Offner JP, Franciose RJ, Burch JM.
Selective management of penetrating neck trauma based on cervical
level of injury. Am J Surg. 1997;174:678–82.
UC FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA 30
• Irish JC, Hekkenberg R, Gullane PJ, Brown DH, Rotstein LE, Neligan P.
Penetrating and blunt neck trauma: 10-year review of a Canadian
experience. Can J Surg. 1997;40:33–8.
• Osborn TM, Bell B, Qaisi W, Long WL. Computed tomographic
aniography as an aid to clinical decision making in the selective
management of penetrating injuries to the neck: a reduction in the
Referencias need for operative exploration. J Trauma. 2008;64:1466–71.
bibliográficas • Parida PK, Kalaiarasi R, Alexander A. Management of laryngotracheal
trauma: a five-year single institution experience. Iranian J Otolaryngol.
2018;30:283–90.
• Gomez-Caro A, Ausın-Herrero P, Moradiellos-Dıez FJ, Dıaz- Hellın V,
Larru´ -Cabrero E, Perez-Anton JA, et al. Manejo medico-quirúrgico de
las lesiones traqueo bronquiales traumáticas no iatrogênicas. Arch
Bronconeumol.2005;41:249–54.
UC
¡Has finalizado la
clase!
