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Formato Incapacidad

El documento es un certificado de incapacidad temporal para Guadalupe García Guardado, quien ha sido autorizada para no trabajar durante 2 días a partir del 19 de junio de 2025. El certificado incluye información sobre el médico que lo expide y las responsabilidades del patrón en caso de que el asegurado regrese antes de la fecha indicada. Además, se menciona la posibilidad de revisar el historial de incapacidades en línea para los patrones.

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El documento es un certificado de incapacidad temporal para Guadalupe García Guardado, quien ha sido autorizada para no trabajar durante 2 días a partir del 19 de junio de 2025. El certificado incluye información sobre el médico que lo expide y las responsabilidades del patrón en caso de que el asegurado regrese antes de la fecha indicada. Además, se menciona la posibilidad de revisar el historial de incapacidades en línea para los patrones.

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Incapacidad Page 1 of

1
NSS: 1715931737 AGREGADO MÉDICO: 1M1993OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
GUADALUPE GARCÍA GUARDADO
CURP: GOCA940128MNTMRZ15
FECHA DE
NACIMIENTO:01/05/1993 SEXO:
FEMENINO
DELEGACIÓN: JALISCO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF No. 171
CVE PTAL. 310215252110
CERTIFICADO DE CONSULTORIO: 01 TURNO:
INCAPACIDAD TEMPORAL VESPERTINO DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL
PARA EL TRABAJADOR ASEGURADO: Cartilla de salud y citas médicas

Serie y Folio XC 089318


Delegación Expedidora
Unidad
Expedidora Jalisco Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 171 . Nivel de atención XC033318
Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF 1
Cajera
Adscripción Envases plásticos
UMF No. 171 Delegación industriales de A partir del
Adscripción Guadalajara 19/06/2025
Tipo Jalisco
Incapacidad Número Expedido el
Inicial Días Autorizados 02
19/06/2025
(Letra) Control De
Ramo de Dos Maternidad
Seguro 0
Enfermedad
general Días acumulados
0
Probable
Riesgo
Trabajo
No

El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante
el .
- periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que
este efectúe los ajustes que procedan en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.8
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso
para
Calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
SERGIO MARTINEZ VALLEJO 98117028 NO APLICA NO APLICA

COPIA
PATRÓN

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