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Consentimiento Informado

El documento es un consentimiento informado dirigido a padres y apoderados para la participación de estudiantes en actividades psicopedagógicas en la I.E. 'Ciro Alegría Bazán'. Se detallan las intervenciones que incluyen entrevistas, observaciones, pruebas y talleres, enfatizando la confidencialidad y el bienestar del estudiante. Se solicita autorización para la participación, la cual puede ser retirada en cualquier momento.

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Sonia Valdiviezo Lozano
Derechos de autor
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Consentimiento Informado

El documento es un consentimiento informado dirigido a padres y apoderados para la participación de estudiantes en actividades psicopedagógicas en la I.E. 'Ciro Alegría Bazán'. Se detallan las intervenciones que incluyen entrevistas, observaciones, pruebas y talleres, enfatizando la confidencialidad y el bienestar del estudiante. Se solicita autorización para la participación, la cual puede ser retirada en cualquier momento.

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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

INSTITUCIÓN EDUCATIVA CIRO ALEGRÍA BAZÁN


C.M. Nº 1332550 (Primaria) – C.M. Nº 1332568 (Secundaria)
“Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana”

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACIÓN DE ESTUDIANTES


EN ACTIVIDADES PSICOPEDAGÓGICAS
Estimados padres, madres y/o apoderados:

Reciban un cordial saludo de parte de la I.E. “Ciro Alegría Bazán”. El bienestar emocional, social y
académico de nuestros estudiantes es una prioridad para nosotros. Por ello, a través del área de
Tutoría y el Departamento de Psicología, se vienen desarrollando diversas actividades orientadas a
fortalecer el desarrollo integral del alumnado de nivel Primaria y Secundaria. Las acciones
contemplan:

 Entrevistas individuales y grupales.


 Observación en aula y espacios comunes.
 Aplicación de pruebas psicopedagógicas y psicológicas.
 Talleres preventivos y de desarrollo personal (plan de vida, manejo emocional, prevención de
violencia, entre otros).
 Derivación a redes de apoyo, de ser necesario y con previo consentimiento.

Estas intervenciones se realizarán de manera confidencial, respetuosa y siempre en resguardo del


bienestar del estudiante, cumpliendo con los protocolos institucionales y normativas del sector
educativo. Por ello, solicitamos su autorización para que su hijo(a) participe en estas acciones. Este
consentimiento podrá ser retirado en cualquier momento, previa comunicación escrita a la
institución.

DATOS DEL ESTUDIANTE:


Nombres y apellidos: _________________________________________________________________________________

DNI: ______________________

Grado y sección: __________________

DATOS DEL PADRE/MADRE/APODERADO:


Nombres y apellidos: _________________________________________________________________________________

DNI: ______________________

Parentesco: ______________________

☐ AUTORIZO la participación de mi hijo(a) en las actividades psicopedagógicas y/o psicológicas


organizadas por la institución.

☐ NO AUTORIZO la participación de mi hijo(a) en dichas actividades.

Firma del padre/madre/apoderado: ________________________________

Lugar y fecha: __________________________________________________________

Huella Digital

Lic. Psic. Grecia Lorena Meza Pérez


ENCARGADA DEL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
I.E. “Ciro Alegría Bazán”

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