MODELO DEL HISTORIAL CLÍNICO INICIAL — COMPLETO
PATIENT LABEL
FECHA / /
NOMBRE
ID DEL PACIENTE#
F.D.N.
/__/__ Age
A. EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS: A. (continúa) EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS
SÍ NO GENERAL SÍ NO ENDOCRINO
1. ¿Su estado de salud en general es bueno?
2. ¿Bajó o aumentó más de 10 lbs. de peso sin motivo aparente en el
último año?
3. ¿Sudores nocturnos/acaloramientos?
4. ¿Cáncer? En caso afirmativo, ¿dónde / cuándo?
5. ¿Usa tabaco? En caso afirmativo, ¿hace cuántos años?
En caso afirmativo, ¿fuma? ¿Cuántos por día?
¿tabaco de mascar?
6. ¿Bebe alcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto bebe por semana?
7. ¿Recibe actualmente tratamiento por alguna enfermedad/afección? En
caso afirmativo, ¿por cuál?
8. ¿Toma medicamentos actualmente: recetados, sin receta, botánicos?
En caso afirmativo, ¿cuáles?
¿Toma suplementos de ácido fólico?
9. ¿Defectos de nacimiento o problemas genéticos?
10. ¿Problemas oculares (salvo anteojos o lentes de contacto)? 49. ❑ ¿Difteria?
11. ¿Problemas auditivos? 50. ❑ ¿Hepatitis A?
12. ¿Sangra de la nariz con frecuencia? 51. ¿Hepatitis B ❑ ¿1? ❑ ¿2? ❑ ¿ 3?
13. ¿Tiene dolores de garganta frecuentes? 52. Virus del papiloma humano (VPH)
CARDIORESPIRATORIO ❑ ¿1? ❑ ¿2? ❑ ¿3?
14. ¿Prolapso de la válvular mitral? 53. ❑ ¿Sarampión/paperas/rubéola (SPR)?
15. ¿Soplo cardíaco? B. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS
16. ¿Várices? Año
17. ¿Coágulos de sangre (cabeza, piernas, pulmones)?
18. ¿Ataque apoplético o problemas similares?
19. ¿Presión arterial alta?
20. ¿Colesterol alto? C. ACCIDENTES Y LESIONES Año Motivo
21. ¿Tos crónica u otros problemas respiratorios / asma?
22. ¿Tuberculosis o exposición a la tuberculosis?
GASTROINTESTINAL
23. ¿Problemas de estómago o intestinales?
24. ¿Problemas del hígado (hepatitis o tumor, etc.)? D. ANTECEDENTES FAMILIARES
25. ¿Problemas de la vesícula? ¿Es adoptado/a? ❑ Sí ❑ No
GENITOURINARIO ¿Han tenido sus familiares biológicos (padres, herma
26. ¿Vejiga, pérdidas urinarias o problemas de riñón? de los siguientes?
27. ¿Fibroides uterinos? SÍ NO
28. ¿Quistes ováricos?
29. ¿Nódulo en los senos o secreción de los pezones?
30. ¿Secreción vaginal que pica, arde o tiene mal olor?
31. ¿Endometriosis?
32. ¿Dolor cuando tiene sexo? ¿Otros problemas sexuales?
33. ¿Prueba de Papanicolau previa anormal? ¿Cuándo?
34. ¿Tomó su mamá DES cuando estaba embarazada de usted?
35. Edad de la primera relación sexual vaginal
36. ¿Antecedentes de infecciones de transmisión sexual? Indique de qué
tipo: ❑ ¿Clamidia? ❑ ¿Gonorrea? ❑ ¿Verrugas genitales? ❑ ¿Herpes? ❑
¿Sífilis? ❑ ¿EIP? ❑ ¿VIH/SIDA?
MUSCULOESQUELETAL COMENTARIOS/EXPLICACIONES ADICIO
Confidential Property of P
37. ❑ ¿Artritis? ❑ ¿Osteoporosis? ❑ ¿Otra?
PIEL
38. ¿Acné u otros problemas de piel? En caso afirmativo,
¿cuál? ¿Tatuaje? ¿Perforación?En caso
afirmativo, ¿dónde?
Confidential Property of P
NEUROLÓGICO
39. Migrañas / Aura (diagnosticado por médico/enfermera/asistente del
médico?
40. ¿Convulsiones, epilepsia?
41. ¿Adormecimiento en los brazos, piernas (recurrente)?
PSICOLÓGICO
42. ¿Depresión que requiere tratamiento?
¿Pensó en suicidarse alguna vez? Sí No
¿Otros problemas psicológicos?
NOMBRE FECHA
IESGOS ITS/SIDA
PATIENT LABEL
E. ANTECEDENTES DE EMBARAZO ◼ nunca estuve embarazada
PARTO ABORTO/ABORTO ESPONTÁNEO ¿Número de parejas sexuales en su vida? Hombres Mujeres
g. Ces. Peso al
nacer
Año Semanas Espon. Inducido
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido durante el pasado año?
¿Su pareja tiene sexo con hombres mujeres ambos?
¿Tiene usted sexo vaginal oral anal?
COMENTARIOS
¿Ha usado alguna vez drogas ilegales?
En caso afirmativo, ¿cuándo?
¿Ha recibido sangre o productos de sangre antes de 1978?
¿Algunas de sus parejas: usó drogas ilegales? ¿es hemofílico? ¿está infectado
F. ANTECEDENTES DE ANTICONCEPCIÓN
¿Método anticonceptivo actual? ¿Cuánto hace que lo usa?
¿Problemas con este método? Sí No En caso afirmativo, ¿cuál?
¿Qué método quiere usar ahora?
¿Cuántos hijos quiere tener?
¿Planea un embarazo en el próximo año? Sí No
con el VIH/SIDA? MSM (hombre que tiene
sexo con hombres)?
¿Ha compartido agujas alguna vez? Ejemplo: ¿Al inyectarse drogas, tatuaje, perforación corporal?
COMENTARIOS DEL PERSONAL
En caso contrario, ¿qué haría si queda embarazada en el próximo año? No escriba en este espacio en blanco
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES MÉTODOS HA UTILIZADO EN EL PASADO?
MÉTODO COMENTARIO/
PROBLEMA
¿Abstinencia?
¿Ligadura de las trompas?
¿Vasectomía? ¿Histerectomía?
¿Píldora anticonceptiva?
¿El parche?
¿El anillo?
Implante: ¿Norplant? ¿Implanon?
Depo-Provera ¿(La inyección)?
¿DIU?
¿Condones?
¿Diafragma? FemCap? ¿Lea’s Shield?
¿Esponja? ¿Espermicida?
¿Método del ritmo?
¿PFN (Planificación Familiar Natural)?
¿Método del retiro?
G. ANTECEDENTES SOCIALES
¿Emocionalesl? ¿Problemas en la relación?
Muerte de ¿Familiar? ¿Amigo/a?
¿Pérdida del trabajo? ¿Problemas financieros?
Problemas de ¿Vivienda? ¿Escuela?
¿Problemas legales? ¿Arrestos?
¿Divorcio?
¿Problemas de crianza de los hijos?
¿Es víctima de abuso físico?
¿La han forzado a tener sexo?
¿Es víctima de abuso sexual?
Le tiene miedo a ¿Su pareja? ¿Miembro de su familia?
¿Quién la ayuda y la apoya con sus problemas?
1. ¿A qué edad comenzó a menstruar?
A mi mejor saber y entender la información que he
proporcionado es correcta y completa.
Firma de la clienta Fecha
History reviewed:
H. ANTECEDENTES MENSTRUALES
2. ¿Cantidad de toallitas higiénicas/tampones que usa el día de mayor
flujo menstrual?
3. ¿Duración del período? (días) ¿# de días entre períodos?
4. ¿Sus períodos son casi siempre regulares? Sí No
5. El último período empezó el Aparentemente Normal No normal
6. Antes o durante el período tiene, ¿Calambres abdominales?
¿Hinchazón? ¿Problemas intestinales? ¿Cambios emocionales?
7. ¿Tiene sangrado vaginal después del sexo? Sí No
8. ¿Tiene sangrado vaginal entre períodos? Sí No
Clinician Signature Date
Staff Signature Date
Confidential Property of Planned Parenthood Metro NJ SPI-106 Adopted: 6-10.
A. (continúa) EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS
SÍ NO ENDOCRINO
43. ¿Problemas de tiroides?
44. ¿Diabetes?
HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO
45. ¿Anemia (Bajo nivel de hierro)?
46. ¿Anemia falciforme?
47. ¿Trastorno de coagulación de la sangre?
ALERGIA
48. ¿Es alérgico/a a cualquier medicamento, medicación, látex u otra
sustancia, incluyendo anestésicos locales? En caso afirmativo, ¿a qué?
Tipo de reacción:
VACUNAS (Marque las que recibió)
49. ❑ ¿Difteria? 54. ❑¿Meningocócica?
50. ❑ ¿Hepatitis A? 55. ❑ ¿Neumocócica?
51. ¿Hepatitis B ❑ ¿1? ❑ ¿2? ❑ ¿ 3? 56. ❑ ¿Antitetánica?
52. Virus del papiloma humano (VPH) 57. ❑ ¿Varicela?
❑ ¿1? ❑ ¿2? ❑ ¿3?
53. ❑ ¿Sarampión/paperas/rubéola (SPR)? 58. Otra
B. HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS
Motivo
C. ACCIDENTES Y LESIONES Año Motivo
D. ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Es adoptado/a? ❑ Sí ❑ No
¿Han tenido sus familiares biológicos (padres, hermanos, hermanas) cualquiera
de los siguientes?
Diagnóstico Pariente
¿Osteoporosis?
¿Diabetes?
¿Enfermedad cardiaca/ataque
cardiaco/ataque apoplético antes de los 50
años?
¿Alto colesterol?
¿Problemas genéticos?
¿Cáncer?
En caso afirmativo, por favor especifique
¿Coágulos sanguíneos?
¿Otro?
COMENTARIOS/EXPLICACIONES ADICIONALES (por número)
Confidential Property of PP Metro NJ Adopted: 6-10
SPI-106
Confidential Property of PP Metro NJ Adopted: 6-10
SPI-106
s sexuales en su vida? Hombres Mujeres
ación corporal?
criba en este espacio en blanco
