CANCER DE CUELLO UTERINO Y TOMA DE PAPANICOLAOU

Dr. Ken Tarque Takeishi

CANCER DE CERVIX – GENERALIDADES

Mundialmente, el cáncer de cuello uterino continúa siendo de los cánceres más comunes
entre las mujeres, dentro de ellos, es el cuarto más común después del cáncer de mama,
colorrectal y el de pulmón. La GLOBOCAN 2020 estimó que, a nivel mundial, había
aproximadamente 604 000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, con 342 000
muertes anuales.
De acuerdo a la implementación de medidas adecuadas para el control del cáncer
cervicouterino, se puede revertir esta tendencia ascendente. Ya es posible en la
actualidad prevenir el cáncer de cuello uterino vacunando a las niñas contra el VPH, antes
del inicio de la actividad sexual, y examinando a las mujeres en busca de cambios
precancerosos, para eliminarlos, si se diagnostican.

EPIDEMIOLOGIA
El VPH (Virus del Papiloma Humano), es la infección de transmisión sexual más
prevalente en hombres y mujeres en todo el mundo; alrededor del 90% de adultos estarán
infectados por algún genotipo del VPH a lo largo de su vida. Se han descrito más de 150
genotipos del VPH, siendo responsables de gran cantidad de enfermedades con
diferentes manifestaciones clínicas y capacidad oncogénica, entre las que destacan las
neoplasias de cérvix, vagina, vulva y ano. Los genotipos más frecuentemente implicados
han sido de forma clásica el 16 y 18.

CANCER DE CUELLO UTERINO EN BOLIVIA

Bolivia, tiene la tasa de cáncer de cuello uterino más alta en Latinoamérica según
indicadores de la OMS, donde 26.3 por cada 100 mil mujeres mueren por esta causa y la
tasa de incidencia más alta de América también es para nuestro país con 55.56 por cada
100 mil mujeres.

Datos actuales de la OMS, muestran que las regiones más afectadas en el país, con
cáncer de cuello uterino son Oruro y Potosí, con incidencias de 93.5 y de 60,9 por cada
100 mil mujeres, respectivamente. Y en cifras generales, las mujeres de entre 25 y 46
años de edad registran las más altas tasas de incidencia (157,4 por cada 100 mil), de las
cuales el 4,56 mueren cada día por esta causa.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Alrededor del 5% de los casos de cáncer en humanos están relacionados al virus del
papiloma o papilomavirus humano (VPH), el cual se encuentra presente en el 99,7% de
los casos de cáncer cervical y ocupa el cuarto lugar como el cáncer más común en
mujeres en el mundo.

A pesar de que el 90% de las infecciones por VPH son controladas por el sistema inmune
en menos de 2 años (aclaramiento viral o clearance), aquellas causadas por los tipos de
alto riesgo oncogénico pueden persistir y eventualmente evolucionar no solo a cáncer
cervical, sino también a cáncer de vulva, vagina, pene y orofaringe.

Por otro lado, la infección por VPH, específicamente por los tipos de bajo riesgo, se
asocia con otro tipo de lesiones benignas en piel y mucosas, entre ellas, las verrugas
vulgares y los condilomas.

Aunque es un virus de transmisión sexual, se ha demostrado que el contacto piel con piel
también es una vía efectiva por ser un virus altamente transmisible, y más del 70% de los
hombres y mujeres sexualmente activos se infectarán en la vida, con un pico de infección
luego de iniciar la actividad sexual; no obstante, la mayoría de las lesiones serán
transitorias y se resolverán de manera espontánea.

Hasta la fecha se han identificado alrededor de 200 tipos del VPH, 30 a 40 de ellos con
capacidad para colonizar el tracto genital, y de estos, unos 15 asociados con riesgo de
progresión hacia lesiones premalignas y carcinoma cervical, siendo el tipo 16 el más
implicado.

Las tasas de incidencia de cáncer cervical y la muerte asociada varían a nivel mundial y
aunque los programas de tamización y vacunación han conseguido disminuir estas tasas
en los países desarrollados.

PATOGENESIS

La infección por VPH que progresa a cáncer incluye varios procesos como la integración
del genoma viral, la división celular incontrolada, y la participación de cambios celulares y
epigenéticos. Luego de la infección inicial por un virus de alto riesgo, por ejemplo, el
VPH16, su genoma se conserva en forma de episoma, lo cual tiene como manifestación
las lesiones intraepiteliales de bajo grado iniciales.

FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es todo aquello que aumenta la probabilidad de padecer una

enfermedad, como el cáncer. Cada tipo de cáncer tiene diferentes factores de riesgo. Por
ejemplo, la exposición de la piel a la luz solar intensa es un factor de riesgo para el cáncer
de piel. Asimismo, fumar es un factor de riesgo para muchos tipos de cáncer.

El tener uno o varios factores de riesgo, no significa que se padecerá la enfermedad. Pero
tener varios factores de riesgo pueden aumentar su probabilidad de padecer cáncer de
cuello uterino. Las mujeres sin ninguno de estos factores de riesgo raramente padecen
dicha enfermedad. Aunque estos factores de riesgo pueden aumentar las probabilidades
de padecer cáncer de cuello uterino, muchas mujeres que los tienen, no desarrollan este
cáncer. Al considerar los factores de riesgo, es útil enfocarse en los que se pueden
cambiar o evitar (tales como fumar o una infección por el virus del papiloma humano), en
vez de enfocarse en los que no se pueden cambiar (tales como su edad y antecedentes
familiares). Sin embargo, es importante conocer los factores de riesgo que no se pueden
cambiar ya que para las mujeres que tienen estos factores resulta aún más importante
hacerse las pruebas para encontrar el cáncer de cuello uterino en sus comienzos.
Factores de riesgo que posiblemente pueda cambiar Infección por virus del papiloma
humano (VPH)

El factor de riesgo más importante del cáncer de cuello uterino es la infección por el virus
del papiloma humano (VPH, o HPV, por sus siglas en inglés).

El VPH es un grupo de más de 150 a 200 virus relacionados. Algunos de ellos causan un
tipo de crecimiento llamado papiloma que se conoce más comúnmente como verruga. El
VPH puede infectar a las células de la superficie de la piel, y aquellas que revisten los
genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la sangre o los órganos
internos como el corazón o los pulmones.

El VPH se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la piel. Una
forma en la que el VPH se transmite es mediante la actividad sexual, incluyendo el sexo
vaginal, anal y hasta oral. Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes
partes del cuerpo. Algunos tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies; otros
tipos tienden a causar verrugas en los labios o la lengua. Ciertos tipos de VPH pueden
causar verrugas alrededor o sobre los órganos genitales femeninos y masculinos, así
como en el área del ano. A estos tipos se les llama VPH de bajo riesgo porque rara vez
están relacionados con el cáncer.

A otros tipos de VPH se les llama de alto riesgo porque están fuertemente vinculados con
cánceres, incluyendo cáncer de cuello uterino, vulva y vagina en mujeres, cáncer de pene
en los hombres, y cáncer de ano, boca y garganta tanto en hombres como en mujeres. La
infección por VPH es común, y en la mayoría de las personas nuestro propio organismo
puede eliminar la infección por sí mismo. Algunas veces, sin embargo, la infección no
desaparece y se torna crónica. Una infección crónica, especialmente cuando es causada
por ciertos tipos de VPH de alto riesgo, puede eventualmente causar ciertos cánceres,
como el cáncer de cuello uterino. Aunque actualmente no hay cura para la infección de
VPH, existen maneras de tratar las verrugas y el crecimiento celular anormal que causa el
VPH. Además, hay vacunas disponibles que ayudan a prevenir la infección de ciertos
tipos de VPH y algunas de las formas de cáncer que están relacionadas con estos tipos
del virus.

ANTECEDENTES SEXUALES

Varios factores relacionados con sus antecedentes sexuales pueden aumentar el riesgo
de padecer cáncer de cuello uterino. Muy probablemente el riesgo se vea afectado
cuando hay un aumento de las posibilidades de exposición al VPH.
 Ser sexualmente activo a una edad temprana (especialmente los menores de 18
años)
 Tener muchas parejas sexuales
  Tener una pareja que se considera de alto riesgo (alguien con infección por VPH o
que tiene muchas parejas sexuales)

TABAQUISMO

Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean están expuestos
a muchas sustancias químicas cancerígenas que afectan a otros órganos, además de los
pulmones. Estas sustancias dañinas son absorbidas a través de los pulmones y
conducidas al torrente sanguíneo por todo el cuerpo.
Las mujeres que fuman tienen aproximadamente el doble de probabilidades de padecer
cáncer de cuello uterino en comparación con las no fumadoras. Se han detectado
subproductos del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los
investigadores creen que estas sustancias dañan el ADN de las células en el cuello
uterino y pueden contribuir al origen del cáncer de cuello uterino. Además, fumar hace
que el sistema inmunitario sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH.

INMUNODEPRESION

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en inglés), el virus que causa el SIDA
(AIDS), debilita el sistema inmunitario y ocasiona que las mujeres estén en un mayor
riesgo de infecciones por VPH.
El sistema inmunitario es importante para destruir las células cancerosas y retardar su
crecimiento y extensión. En las mujeres infectadas con VIH, un precáncer de cuello
uterino puede transformarse en un cáncer invasivo con mayor rapidez.
Otro grupo de mujeres que también tienen un riesgo más alto de cáncer de cuello uterino
son aquellas que reciben medicamentos para suprimir la respuesta inmune, como
aquellas mujeres que reciben tratamiento para una enfermedad autoinmune (en la cual el
sistema inmunitario identifica a los propios tejidos del cuerpo como extraños, atacándolos
como haría en el caso de un germen) o aquéllas que han tenido un trasplante de órgano.

INFECCION POR CLAMIDIA

La clamidia es una clase relativamente común de bacteria que puede infectar el sistema
reproductor. Se transmite mediante el contacto sexual. Las mujeres infectadas con
clamidia a menudo no presentan síntomas y es posible que no sepan que están
infectadas a menos que se les hagan pruebas durante un examen pélvico. La infección
con clamidia puede causar inflamación de la pelvis que puede conducir a la infertilidad.
Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de análisis de sangre y
mucosidad del cuello uterino muestran evidencia de una infección pasada o actual con
clamidia tienen mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. Ciertos estudios muestran que
la bacteria clamidia puede ayudar al VPH a crecer y vivir en el cuello uterino, lo que puede
aumentar el riesgo de cáncer de cuello uterino.

USO PROLONGADO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

Existe evidencia de que el uso de anticonceptivos orales (píldoras de control natal) por
períodos prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. Los estudios de
investigación sugieren que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta mientras más
tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente después de
suspender las píldoras, y el riesgo regresa a lo normal muchos años después de
suspenderlas.
Las mujeres y sus médicos deben considerar si los beneficios de usar píldoras
anticonceptivas superan los riesgos potenciales.

MULTIPARIDAD

Las mujeres que han tenido tres o más embarazos a término (completos) tienen un mayor
riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. Se cree que esto se debe probablemente a
una mayor exposición a la infección por VPH con la actividad sexual. Además, algunos
estudios han indicado que los cambios hormonales durante el embarazo podrían causar
que las mujeres sean más susceptibles a infección con VPH o crecimiento tumoral.
También se cree que las mujeres embarazadas podrían tener sistemas inmunitarios más
débiles, lo que permite la infección por VPH y crecimiento tumoral.

EDAD TEMPRANA EN EL PRIMER EMBARAZO A TERMINO

Las mujeres que tuvieron su primer embarazo a término a la edad de 20 años o menos
son más propensas a llegar a tener cáncer de cuello uterino posteriormente en la vida que
las que tuvieron su primer embarazo a los 25 años o después.

SITUACION SOCIOECONOMICA

Muchas mujeres con bajos ingresos no tienen acceso fácil a servicios adecuados de
atención a la salud, incluyendo la detección del cáncer de cuello uterino con pruebas de
Papanicolaou o de detección del VPH. Esto significa que es posible que no se hagan las
pruebas de detección ni reciban tratamiento para precánceres de cuello uterino.

DIETILESTILBESTROL (DES)

El dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se administraba a algunas

mujeres entre 1938 y 1971 para prevenir el aborto espontáneo. Las mujeres cuyas
madres tomaron DES (cuando estaban embarazadas de ellas) padecen de
adenocarcinoma de células claras de la vagina o del cuello uterino con más frecuencia de
lo que normalmente se esperaría. Estos tipos de cáncer se presenta muy rara vez en
mujeres que no hayan sido expuestas al DES. Existe alrededor de un caso de
adenocarcinoma de células claras del cuello uterino o de la vagina por cada 1,000
mujeres cuyas madres tomaron DES durante el embarazo. Esto significa que
aproximadamente 99.9% de las “hijas del DES” no padecen de estos cánceres.
El adenocarcinoma de células claras relacionado con DES es más común en la vagina
que en el cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en mujeres cuyas madres tomaron el
medicamento durante las primeras 16 semanas de embarazo. La edad promedio de las
mujeres diagnosticadas con adenocarcinoma de células claras relacionado con el DES es
19 años. Como la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA)
prohibió en 1971 el uso de DES durante el embarazo, aun las hijas más jóvenes de
madres que tomaron DES, ya son mayores de 40 años (por lo que han pasado la edad de
mayor riesgo). Aun así, no hay una edad en que estas mujeres puedan sentirse seguras
de que no desarrollarán un cáncer relacionado con el DES. Los médicos no saben con
exactitud cuánto tiempo estas mujeres estarán en riesgo.
Las hijas del DES también pudieran tener un riesgo aumentado de cánceres de células
escamosas y precánceres de cuello uterino asociados con el VPH.
ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER DE CUELLO UTERINO

El cáncer de cuello uterino puede ocurrir con mayor frecuencia en algunas familias. Si su
madre o hermana tuvieron cáncer de cuello uterino, sus probabilidades de desarrollar la
enfermedad incrementan en comparación a si nadie en la familia lo ha tenido. Algunos
investigadores sospechan que algunos casos de esta tendencia familiar son causados por
una condición hereditaria que hace que algunas mujeres sean menos capaces de luchar
contra la infección por VPH que otras. En otros casos, las mujeres de una familia donde
una paciente ha sido diagnosticada, podrían estar más propensas a tener uno o más de
los otros factores de riesgo no genéticos descritos anteriormente en esta sección.

NIVELES DE PREVENCION DEL CANCER CERVICOUTERINO

Es así que la prevención del cáncer cervicouterino deberá contemplar líneas de acción
dirigidas a la disminución de la incidencia, la morbilidad y la mortalidad, principalmente en
grupos de mujeres de bajos recursos, en quienes se ha identificado inequidad en el
acceso a programas de escrutinio, prevención y tratamiento.

Por tal motivo, la OMS recomienda que los programas nacionales para la prevención y
control del cáncer cervicouterino deben tener la siguiente organización:

• Desarrollo de políticas nacionales y establecimiento de una estructura.

• Planeación de un programa que incluya un sistema efectivo de referencia.

• Programa de implementación.

• Programa de monitorización y evaluación que incluya todos los niveles de atención.

El objetivo principal de los programas de prevención y control del cáncer cervicouterino

consiste en reducir la carga de la enfermedad por medio de la prevención y detección
oportuna de la infección por el virus del papiloma humano, tratamiento de las lesiones
premalignas y provisión de cuidados paliativos a las pacientes afectadas.

EDUCACION PARA LA SALUD

El primer factor en la prevención es representado por la educación para la salud, definida

como: el intercambio de información con el propósito de aumentar la conciencia y el
conocimiento acerca de cómo mantenerse sano y prevenir enfermedades, incluyendo
información sobre los recursos que están disponibles y los beneficios de acceder a los
servicios de salud.

Existen prevenciones:

a) prevención primaria consistente en educación para la prevención del cáncer

cervicouterino e inmunización universal y
b) prevención secundaria de la enfermedad por medio de la detección temprana, tamizaje
o screening de infecciones o lesiones que pudieran favorecer la carcinogénesis.

En lo que se refiere a la educación para la salud, existen recomendaciones precisas para

incrementar el conocimiento acerca del cáncer cervicouterino, entre las que se
encuentran:

• Informar a la población acerca del cáncer cervicouterino, sus causas e historia natural.

• Promover la vacuna contra el VPH en las niñas.

• Promover el escrutinio en las mujeres.

• Asegurar que las mujeres con resultados positivos reciban tratamiento cuanto antes.

• Aumentar el conocimiento acerca de los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino y
alentar a las mujeres a buscar atención si los experimentan.

• Abordar la ignorancia, el miedo, la vergüenza y el estigma relacionados con el VPH y el

cáncer de cuello uterino.

PREVENCION PRIMARIA - INMUNIZACION

El otro factor de prevención consiste en la inmunización.

Idealmente, la prevención mediante la vacunación es la forma más efectiva a largo plazo

para evitar la morbilidad y mortalidad por enfermedades relacionadas con la infección por
el VPH [52]. Las vacunas hasta el momento aprobadas son Cervarix®, Gardasil® y
Gardasil9 ®. Cervarix® protege contra los VPH16 y VPH18, Gardasil® contra los VPH6,
VPH11, VPH16 y VPH18, y Gardasil9 ® contra VPH6, VPH11, VPH16, VPH18, VPH31,
VPH33, VPH45, VPH52 y VPH58.
Estas vacunas están compuestas por partículas similares al virus (VLP, del inglés, Virus-
Like Particles), que conservan la geometría del virus, pero carecen de ADN.

INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA DE LA VACUNA

Se demostró que las tres vacunas tienen tasas de seroconversión próximas al 100% e
inducen títulos de anticuerpos muy superiores a los alcanzados tras la infección natural,
proveyendo, además, una protección más duradera a largo plazo. No hay signos de
disminución de la protección a lo largo del tiempo (se ha confirmado una duración de la
protección de, al menos, 10 años desde el inicio de los estudios) y, por otro lado, la
presencia de memoria inmunológica por parte de estas vacunas, hace prever que la
protección inmunitaria conferida pueda ser de por vida.
PREVENCION SECUNDARIA – TAMIZAJE/SCREENING
Los diferentes métodos de tamizaje siguen siendo esenciales en la identificación
temprana de lesiones pre malignas. Dentro de las estrategias de tamizaje se
encuentran tres opciones:
a) Citología cervical o Papanicolaou, sensibilidad 57%, especificidad de 80 – 90%.
b) Prueba conjunta Papanicolaou /VPH (COTESTING), sensibilidad y especificidad
>98%.
c) Prueba de VPH la cual examina la presencia de 1 o más de los 13 o 14
tipos de alto riesgo, aprobadas por la FDA existe el test de Cobas® de Roche y el
test de Digene Hybrid Capture 2. La meta de cada una de las estrategias es
lograr identificar lesiones precancerosas en estadíos tempranos, antes de su
progresión a cáncer de cérvix.
.
La citología mediante la técnica de Papanicolaou la cual es fundamental en el
tamizaje, contribuye de forma determinante en la reducción de la morbilidad y
mortalidad por cáncer de cuello uterino en más de un 75% en poblaciones donde
esta se utiliza de forma sistemática y continua. En algunos países de
Latinoamérica, aunque la citología se encuentra al alcance de la población de
forma gratuita en los servicios públicos de salud, no se ha observado que haya
una disminución real de la mortalidad por cáncer cervicouterino, de manera
que, se ha establecido que el éxito de esta prueba radica no en la sensibilidad
sino en la repetición constante de la misma.

CITOLOGIA CERVICAL O PAPANICOLAOU

La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar

anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación
de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja.

La citología cervical o cervico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo

columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer
cervico uterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevención de cáncer
como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino.
Algunos datos indican que programas bien organizados de búsqueda citológica de cáncer,
han disminuido la mortalidad por este cáncer hasta en un 70%.

Además de la detección de lesiones premalignas y malignas, la citología vaginal

proporciona información sobre el hormonal de la paciente y presencia de
microorganismos.

La fortaleza del método se basa en décadas de experiencia en su uso, bajo costo, alta
especificidad y que las lesiones identificadas pueden ser fácilmente
tratables.

Entre las limitaciones del test se encuentra que la toma de la muestra es un proceso
potencialmente embarazoso para la paciente, por lo cual en ciertas culturas es difícil de
implementar, se considera un método invasivo que requiere personal entrenado y tiene
moderada sensibilidad.

El desarrollo de la citología como campo de estudio de la medicina, necesitó dos

condiciones: el concepto de célula y la invención del microscopio.
A pesar de que la invención del microscopio data del siglo XVI, el concepto de célula logró
aceptación hasta el siglo XVIII por lo que la citología como herramienta diagnóstica tiene
sus comienzos a partir del siglo XIX.

A principios del siglo XVII los hermanos Janssen usaron las lentes para crear el
microscopio, lo que permitió observar las estructuras celulares con un aumento de 60
veces en relación al tamaño normal, sin embargo, los microscopios de esa época
producían distorsión de imágenes y tenían bajo poder de resolución por lo que al inicio no
tuvieron mucha aceptación y no fueron utilizados.

Uno de los padres de la citología fue Johannes Müller, de Berlín, quien en 1838 editó una
monografía sobre células tumorales malignas; a principios del siglo XIX Joseph Récamier
inventó el espéculo vaginal con el cual podía visualizar el cuello uterino y obtener células
de la vagina y del cuello uterino.

La citologia ginecológica comienza, en sentido estricto, en 1943 con George N.

Papanicolaou, quien nació en 1883 en Grecia, estudió Medicina en Atenas y en 1913
emigró a Estados Unidos de América, trabajó varios años en investigación en la
Universidad de Cornell de Nueva York, donde se dedicó a estudiar, en animales, el
comportamiento cíclico hormonal del epitelio vaginal.

En 1917 publicó en el “American Journal of Anatomy” su famoso escrito “Existencia de un

ciclo típico estrogénico en animales; estudio de los cambios fisiológicos y patológicos” que
fue la base del estudio de toda su vida.

Durante este estudio descubrió la presencia de células tumorales en algunos frotis.

El Dr. Papanicolaou dedicó cuarenta y cinco años al estudio de la citología exfoliativa;

desde 1923 la propuso como un método para diagnóstico de cáncer uterino, sin embargo,
el método no tuvo aceptación.

El Dr. Papanicolaou continuó estudiando y mejorando las técnicas de extendido vaginal y

cervical, así como técnicas de conservación y tinción de las células. En 1942 publicó la
técnica de tinción que conocemos actualmente como Técnica de Papanicolaou;
finalmente en 1943 junto al ginecólogo Traut publicó su trabajo, “Diagnóstico de cáncer
uterino mediante frotis vaginal” trabajo que significó el reconocimiento internacional de la
citología ginecológica.

En años posteriores el nuevo método tuvo gran aceptación, perfeccionamiento y difusión.

La persistencia y dedicación del Dr. Papanicolaou permitió hacer de la citología y del frotis
vaginal una herramienta clínica común, lo que ha resultado en una disminución del 70%
de muertes por cáncer uterino en los últimos 40 años.

Actualmente la citología vaginal con tinción de Papanicolaou constituye el método por

excelencia de tamizaje para detección temprana de cáncer de cuello uterino.

PROCEDIMIENTO

I.-SOLICITUD DEL EXAMEN

La hoja de solicitud de examen citológico es la principal comunicación entre el laboratorio
(citotecnología – citohistoquímica - patología y el médico, la misma debe llenarse con
todos los datos requeridos y con letra legible antes de realizar la toma de la muestra.

II.-TOMA DE LA MUESTRA
Los siguientes son requisitos para la obtención de una muestra citológica con condiciones
óptimas para su evaluación:

• El examen no debe realizarse durante la menstruación o antes de 3 días de finalizado el

último periodo menstrual

• Cuarenta y ocho horas previas al examen la paciente no debe haberse realizado duchas
vaginales, tenido relaciones sexuales o usado tampones, jabones, cremas vaginales, o
medicamentos vía vaginal.

• Despues de parto/cesarea se recomienda esperar de 6 a 8 semanas para la toma de

PAP

Para la toma de la muestra se debe seguir una serie de procedimientos los cuales son:

a) Rotulación de la lámina.
Previo a la toma de la muestra, la laminilla de vidrio (portaobjetos) debe ser rotulada
colocando cinta adhesiva con el nombre completo de la paciente, en la superficie inferior
de la laminilla.

b) Visualización del cuello uterino

La zona de transformación (unión del exo y endocérvix o unión escamo columnar) es
donde más frecuentemente se origina el cáncer de cuello uterino por lo cual debe ser el
sitio de toma de la muestra. La zona de transformación puede ser fácilmente visualizada o
encontrarse muy alta y no visualizarse, esto varía no solo de persona a persona sino que
incluso en la misma persona a través del tiempo por cambios hormonales que incluyen
embarazo, menopausia, etc.

c) Recolección de la muestra
Existe una variedad de instrumentos para obtener muestra celular del exocervix, zona de
transformación y endocervix que incluyen cepillos endocervicales (citobrush), espátulas
de madera (Ayre) y plásticas. El cepillo endocervical se debe girar 45 – 90 grados para
evitar sangrado del conducto endocervical.
La espátula de Ayre, debe girar 360 grados en sentido de las manecillas del reloj, en una
primera toma (exocervix) con el borde bifurcado, y luego para endocervix, con el borde
cónico girar otros 360 grados en sentido contralateral a las manecillas del reloj.

d) Realización del extendido

La muestra obtenida del cuello uterino debe extenderse en la laminilla, no frotarla, debe
fijarse inmediatamente con spray fijador, de preferencia especial para citología, de 20 a 30
cm a distancia para evitar el secado al aire que provoca distorsión celular y altera la
evaluación de las células.

e) Envío a Laboratorios de Citología

Las laminillas una vez fijadas deben ser colocadas en cajas especiales, de plástico,
madera o cartón, junto con sus respectivas boletas y ser enviadas a los laboratorios de
citología.

III.-PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO

En los laboratorios de citología los datos de las hojas de solicitud son ingresados a un
sistema de información; las laminillas o unidades de estudios son identificadas con un
numero correlativo y sometidas a un procesamiento que consiste en una serie de pasos,
que incluye la tinción con la técnica de Papanicolau, que permiten su observación al
microscopio.

La Tinción de Papanicolau es un método de tinción policrómico con el que se busca

obtener contraste entre el núcleo y el citoplasma de las células; consiste en introducir las
laminillas, de una manera secuencial y por tiempo predeterminado, en diferentes
soluciones que incluyen: agua, alcohol etílico a diferentes concentraciones, colorantes,
acetona y xilol con el propósito hidratar las células y prepararlas para la tinción, colorear
los componentes celulares y facilitar la observación al microscopio.
Una vez procesadas las láminas se procede a su observación al microscopio óptico con el
fin de determinar si la forma, tamaño, patrón de tinción, etc. nuclear y celular son o no
normales; se realiza la interpretación de los hallazgos y posteriormente la categorización
de los resultados.

INFORME DE RESULTADOS

En términos generales el resultado de una citología cervical debe brindar información

sobre tres componentes básicos:

a) Calidad de la muestra
b) Categorización de los resultados
c) Interpretación y diagnostico descriptivo de los hallazgos.

a. Calidad de la Muestra
Es uno de los indicadores más importantes en la evaluación de la citología y permite
brindar información al médico remitente sobre el material que ha obtenido en la toma de la
muestra, esto fomenta una mayor atención al momento de tomar muestra. Las categorías
que se han utilizado son: Satisfactoria, Insatisfactoria y una categoría intermedia
denominada Satisfactoria pero limitada.

Satisfactoria: cuando en la boleta de solicitud se consigna todos los datos requeridos, el

extendido contiene un número adecuado de células escamosas bien conservadas, y
existe representación de la zona de transformación, que se estima con la presencia de
células de metaplasia escamosa o de células endocervicales.

No es posible aplicar en todos los casos todos los criterios estrictamente; por ejemplo, si
no hay presencia de células de la zona de transformación la muestra se reporta como
satisfactoria, pero debe indicarse en el informe para ofrecer al médico remitente
información sobre el material que obtuvo.

Insatisfactoria: cuando la muestra no tiene boleta de solicitud, la lámina no está rotulada,

la lámina está rota, la celularidad es muy escasa o existe factores (hemorragia, mala
preservación, abundante presencia de células inflamatorias) que impiden valorar el
extendido.
Cuando la muestra es insatisfactoria se debe consignar si el laboratorio procesó y evaluó
la muestra y porque causa se considera insatisfactoria.

La categoría “Satisfactoria, pero limitada” se eliminó porque genera confusión entre los
médicos tratantes y por la variabilidad de lo que en los laboratorios se considera
“limitada”.

b. CATEGORIZACION DE LOS RESULTADOS – SISTEMA BETHESDA

El Sistema Bethesda fue creado gracias a la iniciativa de un grupo pequeño de

profesionales que se reunieron en Maryland, Bethesda en el Instituto Nacional del Cáncer,
en 1988, con la idea de elaborar un formato de reporte claro para la citología ginecológica
en el que se utilizara una terminología uniforme, reproducible entre los laboratorios de
citología e histología y, a su vez, que reflejara los conocimientos más actualizados sobre
las neoplasias cervicales.

Posteriormente en el año 1991 se evaluó el impacto de la introducción del Sistema

Bethesda en la comunidad, basándose en la experiencia de aquellos que lo estaban
utilizando. En 1994 sale publicado el primer Atlas del Sistema Bethesda. Diez años
después, es decir en 2001 se lleva a cabo un taller de trabajo, utilizando el internet para
ampliar la participación en el proceso de análisis y revisión de la terminología, en el que
participaron más de 400 personas de más de 20 países. En el año 2004 se publica el
segundo atlas del Sistema Bethesda.

Para 2003, se estima que el 85,5 % de los laboratorios en Estados Unidos habían
implementado la terminología del Sistema Bethesda 2001.

En 2014, durante los meses de marzo a junio, se abrió, vía internet, un espacio
participativo para actualizar el sistema Bethesda del 2001, intervinieron 2454
personas de 59 países, dando origen a la última actualización del Sistema
Bethesda.

El Tercer Atlas del Sistema Bethesda fue publicado en 2015.

SISTEMA BETHESDA 2014

1.- Adecuación de la muestra

A.- Satisfactoria para evaluación

Cuando la muestra teñida tiene las siguientes características:

a) Apropiada identificación con solicitud de examen citológico adjunto.

b) Información clínica relevante.

c) Un número adecuado de células epiteliales bien conservadas y visualizables.

d) Una cantidad adecuada de células epiteliales endocervicales o de la zona de

transformación escamo-columnar.

Una apropiada identificación indica que la lámina ha sido bien rotulada y que esta
corresponde al examen citológico solicitado. Los datos clínicos deben ser
suficientes, en tanto sirvan para interpretar y orientar el diagnóstico al personal
que realiza la lectura. Estos datos se consignan en la ficha de solicitud.

La designación de espécimen satisfactorio indica que la cantidad de células

epiteliales bien preservadas y visualizables, es un estimado de 8000 a 12 000
células escamosas en un extendido convencional y unas 5000 células escamosas
en preparados líquidos.

Un adecuado componente celular endocervical y de la zona de transformación

escamo-columnar consiste en encontrar en la muestra un mínimo de 10 células
endocervicales o metaplásicas bien preservadas aisladas o agrupadas.

La última de las características es aplicable a la muestra, tanto de mujeres

perimenopáusicas como postmenopáusicas, excepto en situaciones de marcada
atrofia, donde las células de metaplasia y las de tipo endocervical a menudo no
pueden distinguirse de las células parabasales del epitelio escamoso. En estas
situaciones que impiden identificar la zona de transformación endocervical, no se
afecta la categorización de extendido satisfactorio.

Una muestra se considera parcialmente obscurecido por sangre o infiltrado

inflamatorio cuando es posible visualizar el 50 % a 75 % de células epiteliales, es
entonces incluida dentro del grupo de extendidos satisfactorios.

B.- Insatisfactoria para evaluación

Una muestra es considerada como insatisfactoria y se rechaza para su

procesamiento cuando:

a) No se encuentra identificada la lámina o la solicitud de examen citológico, o no

corresponde el nombre de la lámina con la de la orden

b) La lámina se encuentra rota y no puede ser reparada.

Las muestras que se procesan, pero que se consideran insatisfactoria para

evaluación son las siguientes:

a) Material celular inadecuadamente conservado lo que impide su lectura.

b) Las células epiteliales bien preservadas y visualizadas en conjunto cubren
menos del 10 % de la superficie de la lámina.

c) Hay exceso de células inflamatorias, cúmulos de sangre, áreas de extendidos

gruesos, contaminantes, etc., que impiden la lectura de más del 75 % de las
células epiteliales.

La designación de insatisfactoria o de no satisfactoria indica que la muestra no es

apta para la detección de anormalidades del epitelio cervical.

Se debe distinguir los extendidos que han sido procesados y que el laboratorio ha
determinado que son insatisfactorios después de la evaluación microscópica.

2.- Categorización general

Es un componente opcional de clasificación del Sistema Bethesda. Queda a

criterio del citólogo categorizar o no, aquellas muestras que son satisfactorias para
evaluación, pero que presentan algún factor que limite su estudio.

Existen tres categorizaciones:

A.- Negativo para lesión intraepitelial o malignidad

Incluye los frotis que se consideraban como dentro de límites normales, es decir
aquellas células que no presentan cambios morfológicos y aquellas con cambios
celulares benignos, incluyendo las infecciones.

B.- Anormalidades en células epiteliales, especificando si estas son escamosas o

glandulares.

C.- Otros: células endometriales en mujeres mayores de 45 años, donde se

denota la ausencia de anormalidades morfológicas en las células per se, sin
embargo, puede existir indicadores de incremento de riesgo, por ejemplo,
presencia de células endometriales en mujeres mayores de 45 años.

3.- Interpretación o resultados

A.- Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.

Incluye:

a) Variaciones celulares no neoplásicas: metaplasia escamosa, cambios

queratóticos, metaplasia tubal, atrofia con o sin inflamación y cambios asociados
con el embarazo.
b) Cambios celulares reactivos asociados con: inflamación (hasta reparación
típica), radiación, dispositivo intrauterino (DIU)

c) Presencia de células glandulares post-histerectomía.

c.- Organismos:

Se describen: Trichomonas vaginalis, hongos consistentes con Cándida sp,

cambios en la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana, bacterias
morfológicamente consistentes con Actinomyces sp, cambios celulares
compatibles con el virus del herpes simple y con citomegalovirus.

B.- Anormalidades en células epiteliales

a) Anormalidades del epitelio escamoso:

i) Células escamosas atípicas. En esta categoría, se consideran los cambios

celulares que pueden relacionarse con varios factores etiológicos, pero que no se
logra determinar una causa definitiva sobre la base de los hallazgos citológicos.
Estos cambios pueden reflejar una reacción exuberante de tipo benigno o
constituir una lesión potencialmente grave, los cuales no permiten concluir con un
diagnóstico definitivo. Se puede decir que el término de células escamosas
atípicas representa cambios citológicos sugestivos de una lesión intraepitelial que
son cualitativa o cuantitativamente insuficientes para elaborar una interpretación
definitiva.

Células escamosas atípicas de significación indeterminado (ASC-US):

corresponden a las iniciales de Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance, son sugerentes de una lesión de bajo grado, y es muy común que
esté relacionada a una infección por virus de papiloma humano (VPH).

Células escamosas atípicas que no excluyen una lesión intraepitelial escamosa de

alto grado (ASC-H) por las siglas en inglés de Atypical Squamous Cells Cannot
exclude High grade squamous intraepithelial lesión, son sugerentes de una lesión
de alto grado y son de mayor relevancia clínica en comparación con las ASC-US.

Lesión intraepitelial escamosa. Comprende un espectro de anormalidades

epiteliales no invasivas, que tradicionalmente se han clasificado como condiloma
plano, displasia, carcinoma in situ, y neoplasia intraepitelial (NIC). En el sistema
Bethesda estas lesiones se dividen en lesiones de bajo grado y de alto grado.

Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL), corresponde a las siglas en inglés

de Low Squamous Intraepithelial Lesion. Se agrupan las alteraciones celulares
asociadas a infección por Virus Papiloma Humano (VPH), la displasia leve/NIC I.
Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL), corresponde a las siglas en inglés
de High grade Squamous Intraepithelial Lesion. Las lesiones de alto grado
agrupan a la displasia moderada/NIC II, displasia severa/NIC III y el carcinoma in
situ.

ii) Carcinoma de células escamosas. El Sistema Bethesda establece que puede

realizarse la distinción entre el carcinoma queratinizante y el no queratinizante.

b) Anormalidades del epitelio glandular:

i) Células glandulares atípicas (AGC): corresponden a las siglas en ingles

de Atypical Glandular Cells. Son células endometriales, endocervicales o
glandulares no específicas, que muestran atipia nuclear que excede aquellos
observados por reacción o reparación, aunque carecen de las características
inequívocas de adenocarcinoma.

ii) Células glandulares atípicas a favor neoplasia. Los cambios que presentan no
son cuantitativa ni cualitativamente suficientes para la interpretación de un
adenocarcinoma endocervical o endometrial in situ o invasor, estas atipias
celulares se acercan más a las observadas en un adenocarcinoma.

En líneas generales, debe hacerse la diferenciación con cambios morfológicos

producidos por: artefacto de cepillado/escobillado, pólipo endocervical, procesos
inflamatorios/reparativos relacionados con trauma/infección, atipia por asa de
diatermia, atipia glandular asociada a DIU, endometriosis cervical, fístula recto-
vaginal, prolapso tubárico, metaplasia tubárica, hiperplasia microglandular y atipia
de Arias-Stella endocervical.

iii) Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS). Es también conocida como la lesión

endocervical glandular de alto grado, en la cual no hay signos evidentes de
invasión, es decir existe ausencia de diátesis tumoral.

iiii) Adenocarcinoma endocervical. Citológicamente pueden superponerse con las

características citológicas del adenocarcinoma in situ, la diferencia básica, es la
presencia de diátesis tumoral que indica que la lesión se ha tornado invasiva.

iiiii) Adenocarcinoma endometrial. A pesar de que Bethesda establece criterios claros para
identificar este cuadro, en realidad muchas veces puede ser confundido con un
adenocarcinoma endocervical, y el diagnóstico diferencial lo haría la biopsia.

PRUEBA MOLECULAR PARA VPH – PCR EN TIEMPO REAL

UTILIDAD CLINICA DE LA PRUEBA

La relación causal entre el desarrollo de cáncer de cérvix y la infección con
genotipos de alto riesgo (AR) del virus del papiloma humano (VPH), ha llevado al
desarrollo de estrategias para su detección y caracterización genotípica, como una
medida de prevención de este tipo de cáncer. Dado que la presencia del VPH no
puede ser determinada mediante los hallazgos clínicos de la paciente, como
tampoco en los hallazgos morfológicos en la citología ni en la detección de
anticuerpos específicos contra el VPH (pruebas serológicas), su detección y
genotipificación recaen en el uso de pruebas moleculares, las cuales en su
mayoría están dirigidas a la detección del ADN de los genotipos de alto riesgo,
usando la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional y
en tiempo real (RT-PCR) desde el 2011.

La técnica de PCR permite la amplificación de regiones específicas del ADN del

VPH en los genes L1, E6 y E7, los cuales, por sus variaciones en la secuencia,
permiten la genotipificación del virus.

Estas pruebas de detección de ADN y/o genotipificación del VPH son

consideradas herramientas de tamización en cáncer de cérvix, que detectan la
infección causada por VPH. Su aplicación se enfoca en la clasificación de
anormalidades citológicas, monitoreo de infecciones persistentes, seguimiento
postratamiento de lesiones intraepiteliales de alto grado y vigilancia
epidemiológica en salud pública.

El uso de la citología y las pruebas de detección de ADN del VPH, aumenta la

sensibilidad de la tamización para la detección de cáncer de cérvix y reduce de
manera significativa el riesgo de sufrir lesiones cervicales premalignas por un
periodo de 5 años.

FUNDAMENTO DE LA TECNICA

La RT-PCR VPH AR es una prueba de PCR multiplex en tiempo real (RT-PCR), que
permite la detección cualitativa (positiva o negativa) y simultánea de 14 genotipos del VPH
clasificados como de alto riesgo para cáncer de cérvix (genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, y 68). Se basa en la amplificación de una región específica del
gen L1 (gen tardío codificante para proteínas estructurales que conforman la
nucleocápside viral del VPH), utilizando oligonucleótidos que detectan el ADN viral y
sondas específicas que permiten de manera simultánea su diferenciación por genotipos
específicos de alto riesgo.