ENFERMEDADES METAXENICA Y

ZOONOTICAS

MC LUIS ARNAO TAVARA

MEDICO INFECTOLOGO
 DENGUE
El virus

✓ ARN monocatenario de sentido positivo.

✓ Familia Flaviviridae, género Flavivirus.

✓ 4 serotipos: DENV 1,2,3,4.

✓ 19 genotipos: DENV 2 genotipo

América/Asia

✓ Tres proteínas estructurales

▪ proteína de cápside C
▪ proteína de membrana M
▪ proteína de envoltura E

✓ Siete proteínas no estructurales. NS1

7
Replicación y transmisión del virus del dengue
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio 1 con la sangre
de la saliva del mosquito 6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
2. El virus se replica en tubo digestivo del
monocitos, los macrófagos, mosquito y en otros
las células dendríticas y los
2 órganos, e infecta las
glándulas salivares
linfocitos CD4+ y CD8 4
3
3. El virus llega a los 7. El virus se replica
tejidos linfáticos en las glándulas
salivares
4. El virus se libera y
circula en la sangre
INMUNIDAD

. Cada serotipo crea una inmunidad especifica u homóloga de

por vida contra la reinfección del mismo serotipo, así como una
inmunidad cruzada o heteróloga de corto plazo (meses) contra
los otros 3 serotipos.

. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo, parecen

ser mas virulentas o tener mayor potencial epidémico. Ejm:
serotipo 2 y 3.

• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y

mortal.
 NTS 211 DGIESP MINSA 2024
ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE
CON DENGUE EN EL PERU
Modelo de disfunción endotelial en dengue

CD

Hexámeros NS1 del dengue se

unen al glicocalix endotelial, lo
Monocito que resulta en la pérdida de
ácido siálico. NS1 también
conduce a la escisión de sulfato
Macrofago NF- de heparán del glicocalix Ac
endotelial
KB heterólogos
AUMENTA LA
TNF facilitan el
-a PERMEABILIDAD VASCULAR
proceso y
pueden
amplificarlo
Después de producida la infección Mediante citocinas, TNF-a (ADE)
por el virus del dengue se afectan las (tumour necrosis factor), NF-
células dendríticas epidérmicas y Depleción del volumen intravascular
KB (nuclear factor-kappa beta),
estas van a los nódulos linfáticos causan activación endotelial y
regionales aumento del PAF (Factor
activador de plaquetas)

Genera un tercer espacio

Evolución de la Enfermedad

Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Temperatura 40

Reabsorción
Deshidratación Choque Sobrecarga
Manifestaciones Hemorragias de líquidos
clínicas potenciales
Alteración de órganos

Plaquetas
Laboratorio
clínico Hematocrito

Viremia

Serología y Ac IgM
virología

Etapas de la enfermedad→ Febril Crítica Recuperación

Extravasación
de Plasma
Genera un tercer espacio
Adaptado de Yip WCL et al 1980 (28)
Clasificación revisada de dengue

Dengue Dengue grave

1. Fuga abundante de plasma

Sin Con 2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
Signos de alarma*
Dengue probable • Dolor abdominal INTENSO, SOSTENIDO Y Una o más de las
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue EN A LA PALPACION de abdomen siguientes manifestaciones:
LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2 – 7 DE • Vómitos PERSISTENTES
EVOLUCION y 2 de los siguientes criterios • Acumulación clínica de fluidos 1. Choque o dificultad respiratoria debido a
•Exantema • Sangrado activo de mucosas extravasación grave de plasma. Choque
•Cefalea-dolor retroorbitario evidenciado por: pulso débil o indetectable,
•Letargia; irritabilidad
•Mialgia – artralgia taquicardia, extremidades frías y
•Hipotensión postural…lipotimia llenado capilar >2 segundos, presión de
•Dolor lumbar • Hepatomegalia >2cm pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase
•Test del torniquete (+) •Dolor torácico y disnea tardía.
• Leucopenia •Disminución brusca de la temperatura
Niños . residente en zona con •Disminucion de la diureisis 2. Sangrado grave: según la evaluación
transmisión de dengue, con cuadro febril • Laboratorio: aumento del Hct en al del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
agudo, usualmente entre 2 a 7 menos 2 mediciones durante el melena, metrorragia voluminosa, sangrado
seguimiento del paciente. del sistema nervioso central (SNC)
días y sin foco aparente.
3. Compromiso grave de órganos, como
Confirmado : por laboratorio (RT-PCR, cultivo •Hipoproteinemia
daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
y serología: NS1, Ac) •Hipotermia SNC (alteración de conciencia), corazón
(importante si no hay fuga de plasma) •Dolor torácico o disnea Genera un tercer espacio
(miocarditis) u otros órganos
 Rash con exantema y prurito

FASE DE CONVALECENCIA

FASE AGUDA
13
 Diagnóstico diferencial
1. Síndrome febril agudo
✓Fiebre chikungunya 2. Síndrome exantemático febril
✓Zika 3. Síndrome hemorrágico febril
4. Síndrome ictérico febril?
✓Malaria
✓Mayaro
✓Leptospirosis
✓Fiebre amarilla
✓Hepatitis viral
✓Infecciones por Rickettsia
✓Sarampión
✓Sepsis bacteriana
✓Otras fiebres hemorrágicas virales
✓Infección aguda por VIH 28
Manejo Clínico del Dengue

Dengue sin signos de alarma

Grupo A
Centros sin internamiento
Ambulatorio
Gestantes, niños menores
de 1 año, mayores de 65 Dengue sin signos de alarma y grupo de
años, comorbilidades riesgo
como HTA, DM, riesgo
social
Grupo B1
Internamiento
Dengue con signos de alarma
Grupo B2

Dengue Grave
UCI
Grupo C IDEALMENTE
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016

Genera un tercer espacio

Manejo Clínico del Dengue

GRUPO A : Dengue sin signos de alarma

Manejo ambulatorio
Hidratación
Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero. Dieta normal e ingesta de líquidos
abundantes (2 a 3 litros al día como mínimo)
Manejo de la fiebre:
• En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar el uso de medios físicos
para el control de la temperatura.
• Baño en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 ºC menor que la temperatura del
paciente).
• Paracetamol condicional a fiebre Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral, dosis máxima 4 gramos
por día. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis. No pasar de 90 mg/kg al día. Evitar el uso de AINES, y la
administración IM.

OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016

Genera un tercer espacio

Manejo Clínico del Dengue

GRUPO B1 : Dengue sin signos de

alarma más Grupo de Riesgo
Gestantes, niños
menores de 1 año,
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. mayores de 65 años,
Si no tolera la VO : iniciar terapia IV con cristaloides a dosis de 2-3 ml/kg/h. comorbilidades como
Iniciar la VO lo más precoz posible. HTA, DM, riesgo social
Abrir hoja de monitoreo de:
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Patrón de temperatura
• Volumen de ingreso y egreso de fluidos
• Diuresis (volumen y frecuencia)
• Signos de alarma

OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016

Genera un tercer espacio

Manejo Clínico del Dengue

En dengue el Cuadro clínico es:

Extravasación de plasma y
Sistémico daño de órganos

¡¡¡¡¡Alteración del estado

hemodinámico EN HORAS!!!!!

Dinámico
Genera un tercer espacio
Manejo Clínico del Dengue

Tener en cuenta:
• Basta un solo signo de alarma para catalogarlo como Dengue con
signos de alarma.

• Los signos de alarma marcan el inicio de la fase critica

• Objetivo principal del plan B2 : prevenir el shock por dengue

Atención máxima en 30 min

Genera un tercer espacio

Manejo Clínico del Dengue

Signos de Alarma
Son el resultado del aumento de la
permeabilidad vascular
Marcan el inicio de la fase crítica:
✓ Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)
✓ Sangrado de mucosas (OR 3,11)
✓ Somnolencia o irritabilidad (OR 6,49)
✓ Vómitos persistentes
✓ Acumulo de líquidos
✓ Laboratorio
✓ Descenso plaquetas OR (1,16)
✓ Aumento del HTO
Manejo Clínico del Dengue
VALORES NORMALES EN
ADULTO: 70-95 mmHg.
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO Niños … ver tabla

Presión Media = (Ps-Pd) + Pd

3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica

Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Manejo Clínico del Dengue
¿Cómo enfocar al paciente?
¿Es dengue?
➢ Historia clínica y
¿En qué fase está? examen físico
➢ Febril completo.
➢ Crítica ➢ Signos Vitales.
➢ Recuperación ➢ PAM – FC – Peso.
¿Presenta signos de alarma? ➢ Conocer la
epidemiología del
¿Cuál es el estado hemodinámico? lugar.
➢ Estable (PAM rango normal) ➢ Entender la
➢ Hipovolemia (PAM < 70 mm Hg) fisiopatología.
➢ Choque ➢ Disponer y manejar
¿Es dengue grave? soluciones
parenterales.
¿Tiene enfermedad o condición social asociada?
➢ Monitoreo estricto.
¿Requiere hospitalización?

Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-2017/MINSA
NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú,
Manejo Clínico del Dengue

Dengue sin signos de alarma

Grupo A
Centros sin internamiento
Ambulatorio
Gestantes, niños menores
de 1 año, mayores de 65 Dengue sin signos de alarma y grupo de
años, comorbilidades riesgo
como HTA, DM, riesgo
social
Grupo B1
Internamiento
Dengue con signos de alarma
Grupo B2

Dengue Grave
UCI
Grupo C IDEALMENTE
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016

Genera un tercer espacio

Dengue con signos de alarma. Grupo B2

OJO

NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú,
Dengue con signos de alarma. Grupo B2

mayores de 65 años,
comorbilidades como
HTA, DM

OJO

Guía para práctica clínica para la atención de casos de dengue en el Perú. RM N°073-2017/MINSA
NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú,
CRITERIOS DE MEJORÍA

CUIDADO NO
• Desaparición progresiva de los signos de alarma. USARLO SOLO

• Remisión progresiva de la sintomatología general.

• Signos vitales estables.
• Diuresis normal o aumentada
• Buena tolerancia vía oral
• Recuperación del apetito
• Disminución del Hto. por debajo del nivel de base en paciente
estable
NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú
Dengue con signos de alarma. Grupo B2

Criterios de alta Plan B2

• Afebril 48 horas sin antipiréticos.
• Mejoría clínica.
Laboratorio : no indispensable
• Buen apetito Si hay :
• Hemodinamia normal. - Tendencia al aumento del recuento
plaquetario.
• Diuresis normal o aumentada. - Hematocrito estable en relación al basal

• No dificultad respiratoria
• No sangrado
• No signos de alarma.
NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú
Dengue Grave.
Grupo C
Dengue Grave . Grupo C

1. Fuga abundante de plasma

• Dengue grave con shock que lleva a:
- Choque (SCD)

- Acumulación de líquidos ± distréss

respiratorio
2. Hemorragia importante
-Según evaluación clínica
• Dengue grave sin shock 3. Daño importante de órgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000
- SNC: alteración del sensorio
- Corazón u otros órganos

NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú
• Hemorragia importante :
Riesgo de sangrado grave :
• Hematemesis
• Melena - Shock prolongado resistente a tto.
- Shock con hipotensión asociado a
• Metrorragia abundante insuficiencia renal aguda, hepática, acidosis
metabolica grave y persistente.
• Sangrado en SNC - Uso de AINES
- Enfermedad ulcerosa péptica pre-existente
- Uso de anticoagulantes
- Trauma

NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú
Sospecha de sangrado grave
• Hemorragia persistente con inestabilidad hemodinámica , independiente del nivel
de hematocrito.
• Descenso súbito de hematocrito después de reanimación + inestabilidad
hemodinámica.
• Choque persistente después de 3 bolos (de 20 ml/kg).
• Shock con disminución del Hto basal antes de la reanimación con líquidos.
• Pacientes que permanecen con choque con valores de Hto normales o bajo
PERO MUESTRAN SIGNOS DE SOBRECARGA DE VOLUMEN PODRIAN
TENER HEMORRAGIA OCULTA
 Dengue Grave
Grupo C

NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú
Prevención de sobrecarga de volumen

Suspender o reducir administración de líquidos EV:

• Ya no hay extravasación de plasma.

• PA, pulso, perfusión periférica : normales
• Disminución del Hto y PAM y presión de pulso normales
• Afebril más de 48 horas sin antipiréticos
• Resolución de síntomas abdominales
• Diuresis adecuada.
Manejo Clínico del Dengue

Dengue Grave
20 ml/kg Hasta 3 bolos
Grupo C

10 ml/kg/h 1-2 horas

Dengue con signos de alarma
5-7 ml/kg/h 2-4 horas
Grupo B2
3-5 ml/kg/h 2-4 horas

Dengue sin signos de alarma y grupo de

riesgo 2-3 ml/kg/h 2-4 horas
Grupo B1

Dengue sin signos de alarma

v.o
Grupo A
Ambulatorio
Centros sin internamiento

OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington DC, OPS 2016

Genera un tercer espacio

Diagnóstico de shock por dengue
Diagnóstico de shock por dengue
• Tensión arterial (TA) sistólica:
• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o
• Hipotensión arterial según criterios para la edad en niños.
• TA diferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico)
• llenado capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)

• Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja (choque compensado / bioquímicamente en shock)

• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)

NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024, Norma Técnica de Salud para la atención integral de pacientes con dengue en el Perú
Conclusiones
• Manejo de dengue se basa en la hidratación con cristaloides
• El manejo de la comorbilidad es concomitante y paralelo a la
hidratación.
• Sin los parámetros clínicos es imposible una adecuada infusión
de cristaloides que prevengan la depleción de volumen
• Seguir las guías de manejo de dengue disminuyen la
mortalidad.