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Capítulo45

Úlcera gastroduodenal
Michael W. Mulholland

Puntos
clave
1 La infección de las mucosas por Helicobacter pylori es el factor que
contribuye a la patogénesis de la úlcera en la mayoría de los pacientes.
2 Helicobacter pyloriLos factores de virulencia incluyen la citotoxina
vacuolante A (VacA) y el gen asociado a la citotoxina A (CagA).
3 Como grupo, los pacientes con úlceras duodenales tienen una mayor
capacidad de secreción de ácido gástrico en relación con las personas
normales.
4 El tratamiento actual de la úlcera péptica implica una combinación de
un fármaco antisecretor, generalmente un inhibidor de la bomba de
protones, con antibióticos.
5 La hemorragia es la principal causa de muerte asociada a la úlcera
péptica. Los pacientes con hemorragia recurrente y los pacientes de edad
avanzada son los que corren mayor riesgo de muerte.
6 En caso de perforación, el tratamiento actual incluye el cierre del epiplón
con un parche y una terapia anti-H. pylori posoperatoria. Los abordajes
mínimamente invasivos se están convirtiendo en una práctica estándar.
7 Un traumatismo importante acompañado de shock, sepsis,
insuficiencia respiratoria, hemorragia o lesión multiorgánica suele ir
acompañado de gastritis aguda por estrés.
EPIDEMIOLOGÍA
La úlcera péptica sigue siendo un importante problema de salud pública en
todo el [Link] prevalencia de la enfermedad ulcerosa péptica varía entre el
0,1% y el 4,7%, con una incidencia general del 0,2% al 0,3%. 1Con la mejora
de la higiene pública y el tratamiento eficaz de Helicobacter pylori, la
mayoría de los estudios epidemiológicos informan ahora de una
disminución de las tasas de incidencia. El tratamiento quirúrgico de la
úlcera péptica ha cambiado radicalmente. Los nuevos conocimientos sobre
la patogenia de la enfermedad, especialmente la constatación de que la
infección gástrica desempeña un papel en la mayoría de los casos de
úlcera péptica, han sido especialmente interesantes. Los antibióticos son
ahora la terapia antiulcerosa de primera línea. Se han introducido en la
práctica clínica una serie de potentes fármacos [Link]áctica. Las
terapias médicas, endoscópicas y quirúrgicas se integran con frecuencia en el
cuidado de pacientes individuales.
FISIOPATOLOGÍA
1La patogenia de la úlcera péptica es compleja y multifactorial, pero cada
vez más...Se entiende que aproximadamente el 75% de los casos de úlcera
péptica son causados por H. pylori, y casi todos los demás casos se deben al
uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). 2Tanto el uso de
AINE como la infección por H. pylori son factores de riesgo independientes para
el desarrollo de la enfermedad ulcerosa péptica. El desarrollo de la úlcera
péptica a menudo se describe como un equilibrio entre la lesión inflamatoria
crónica, la secreción ácido-péptica y la defensa de la mucosa, con un equilibrio
desplazado hacia la enfermedad. Aunque la secreción ácido-péptica es crucial
en el desarrollo de las úlceras, por lo general también existe un defecto en la
defensa de la mucosa inducido por la infección bacteriana que inclina la
balanza en contra de la salud. La infección de las mucosas por H. pylori es el
factor que contribuye a la patogénesis de la úlcera en la mayoría de los
pacientes.
Helicobacter pylori
La relación entre la infección por H. pylori y la ulceración es inferencial,
pero abrumadoramente fuerte; no se ha probado directamente una relación
causal entre la infección por H. pylori y la úlcera péptica. Debido a que la
infección por H. pylori es difícil de erradicar con certeza y debido a las
consecuencias potencialmente graves de la infección, la exposición
intencional deNo está justificado que el ser humano establezca tal relación con
el organismo.
Numerosas líneas de evidencia establecen a H. pylori como un factor en
la patogenia de la ulceración duodenal:
Helicobacter pylories la causa principal de gastritis crónica activa, caracterizada
por una inflamación no erosiva de la mucosa gástrica. La gastritis antral casi
siempre está presente histológicamente en pacientes con úlcera duodenal, y
H. pylori puede aislarse de la mucosa gástrica en casi todos los casos.
La metaplasia gástrica es extremadamente común en el epitelio duodenal que
rodea las áreas de ulceración. H. pylori se une únicamente al epitelio de tipo
gástrico, independientemente de su ubicación; el epitelio gástrico metaplásico
puede ser colonizado por H. pylori de origen gástrico. La metaplasia gástrica
del bulbo duodenal es una respuesta inespecífica al daño y es el medio por el
cual la gastritis antral con H. pylori se convierte en duodenitis crónica activa.
La erradicación de H. pylori con antimicrobianos que no tienen efecto sobre la
secreción ácida conduce a tasas de curación de úlceras superiores a las
observadas con agentes supresores de ácido.
La recaída de la úlcera duodenal después del tratamiento antimicrobiano está
precedida por una reinfección de la mucosa gástrica por H. pylori.
Además, la mitad de los pacientes evaluados por dispepsia, pero sin
ulceración, tienen evidencia histológica de infección bacteriana de las
mucosas. Además, el 20% de los voluntarios sanos albergan la bacteria; la
incidencia de la portación bacteriana en la población sana y asintomática
aumenta con la edad. La aparición de úlceras pépticas en solo una pequeña
proporción de personas que son portadoras del organismo sugiere que otros
factores también deben actuar para inducir la ulceración. La capacidad de la
infección por H. pylori para inducir alteraciones en la secreción de ácido
gástrico es un prerrequisito para el desarrollo de úlceras en la mayoría de los
pacientes.
Helicobacter pyloriEs la infección bacteriana más frecuente en todo el mundo.
La infección por H. pylori suele contraerse en la infancia y persiste durante
toda la vida en ausencia de un tratamiento específico. Los estudios
epidemiológicos sugieren que la infección por H. pylori se produce por contacto
de persona a persona, generalmente entre miembros de la familia. Se cree que
la transmisión ocurre durante un episodio de gastroenteritis; el riesgo más alto
está asociado con los vómitos.
Helicobacter pylories la única bacteria humana que infecta persistentemente el
estómago. El organismo es en realidad algo frágil, ya que muere por exposición
a altos niveles de oxígeno y al bajo pH que se encuentra en el lumen ácido del
estómago. Para evitar la actividad bactericida del estómago, el organismo ha
desarrollado mecanismos para moverse dentro del entorno gástrico, adherirse
a la mucosa gástrica y protegerse de los efectos nocivos del ácido. Más de 300
genes de H. pylori están regulados por el ácido.
Helicobacter pyloriLas bacterias tienen forma de espiral con flagelos
polares. La mayoría de los bacilos nadan libremente dentro de la capa
mucosa que cubre el epitelio gástrico. Los organismos se orientan de
acuerdo con
a un gradiente de pH, alejándose del pH más bajo del lumen hacia el
epitelio. La mayoría de los organismos permanecen móviles dentro de la
capa mucosa, pero el contacto promueve la adherencia a las células
epiteliales, particularmente en la región de las uniones intercelulares. Los
productos de más de 30 genes se expresan en la membrana externa de la
bacteria y funcionan como adhesinas para promover la unión a la superficie
de las células gástricas. La adhesina mejor caracterizada se une al antígeno
del grupo sanguíneo Lewis b. La adhesión desencadena la expresión de
otros genes bacterianos, incluidos los factores de virulencia bacterianos.
2Todas las cepas de H. pylori causan una infección persistente y todas
inducen inflamación gástrica. Sin embargo, solo el 15% de los individuos
infectados desarrollan úlcera péptica y solo el 1% desarrollan adenocarcinoma
gástrico. Se presume que la expresión diferencial de los factores de virulencia
bacterianos explica estas observaciones. Dos factores de virulencia se
caracterizan mejor: la citotoxina vacuolante A (VacA) y el gen asociado a la
citotoxina A (CagA) (Tabla 45-1).3
La VacA es una citotoxina formadora de poros. Se expresa en todas las cepas
de H. pylori, pero es polimórfica y presenta una marcada variación en dos
regiones. La proteína VacA tiene 88 kD. Tras su secreción por parte de la
bacteria, la proteína se desplaza a la membrana de la célula huésped, donde
forma una estructura en forma de anillo con forma de flor. 4Este complejo de
anillos se inserta en la membrana de la célula huésped y crea un poro. Los
poros de VacA son permeables a los aniones y a las moléculas neutras
pequeñas, incluida la urea. La formación de poros puede ser un mecanismo por
el cual el organismo obtiene nutrientes de las células epiteliales gástricas.
VacA también se inserta en las membranas endosómicas, lo que provoca
hinchazón osmótica. VacA induce la muerte celular gástrica a través de la
apoptosis. Se cree que esta acción ocurre a través de la
[Link]ón en las membranas mitocondriales. Se ha informado que
VacA interfiere con la activación y proliferación de células T inmunes. Esta
actividad puede inhibir la eliminación del organismo por mecanismos inmunes.
El segundo factor de virulencia más importante de H. pylori se denomina
CagA.5,6El gen CagA es parte de una región de ADN que se inserta en el
genoma de las cepas más virulentas de H. pylori, denominada isla de
patogenicidad.5Los genes de esta isla adyacentes al gen CagA codifican
proteínas que funcionan como agujas microscópicas para la transferencia de
productos bacterianos a las células gástricas del huésped. El CagA se transfiere
a las células del huésped a través de este mecanismo de inyección.

Mesa45-1Helicobacter pyloriFactores de virulencia

 Después de que la proteína CagA se transfiere a las células huésped, las
quinasas de la célula huésped la fosforilan en los residuos de tirosina. La
CagA fosforilada activa una serie de vías de señalización celular
involucradas en la polaridad celular, la función de las proteínas del
citoesqueleto y la proliferación y diferenciación celular. Como
consecuencia, las células gástricas infectadas cambianLas células epiteliales
se alargan y se forman más pequeñas. Las uniones apicales entre las células se
rompen, se forman espacios entre las células epiteliales y se pierde la función
de barrera epitelial. La proteína CagA también estimula los factores de
transcripción que intervienen en la regulación de la proliferación celular. La
alteración de la función celular a favor de la apoptosis afecta a la restitución
del epitelio y puede inhibir la cicatrización de las úlceras.
Estado ácido-secretor
3 La formación de úlceras duodenales depende de la secreción gástrica de
ácido y pepsina. Como grupo, los pacientes con úlceras duodenales tienen una
mayor capacidad de secreción de ácido gástrico en relación con las personas
normales (Tabla 45-2). La secreción máxima de ácido en hombres normales es
de aproximadamente 20 mEq/h en respuesta a la estimulación con histamina
intravenosa, mientras que los pacientes con úlcera duodenal secretan un
promedio de aproximadamente 40 mEq/h. Existe una superposición
considerable entre estos dos grupos, y los valores para la mayoría de las
personas con úlcera duodenal se encuentran dentro del rango normal. Se ha
postulado que el aumento de la secreción de ácido en algunos pacientes con
úlcera duodenal se debe a un aumento en la masa de células parietales en la
mucosa gástrica secretora de ácido o a una mayor sensibilidad a la gastrina
circulante.
Los grupos de pacientes con úlcera duodenal muestran una acidez
prolongada y [Link] secretora a una comida mixta que los grupos
de sujetos normales. Al igual que con la secreción ácida estimulada por la
histamina, existe una superposición entre los pacientes con úlcera duodenal y
los sujetos normales. Las alteraciones de la motilidad gástrica pueden
exacerbar las anomalías secretoras ácidas estimuladas por las comidas.
Los pacientes con úlcera duodenal presentan un vaciamiento acelerado del
contenido gástrico, en particular de líquidos, después de una comida, y la
acidificación duodenal no logra ralentizar el vaciamiento de manera adecuada.
En estos pacientes, la mucosa duodenal puede estar expuesta a un pH bajo
durante períodos prolongados en comparación con los sujetos normales.

ETIOLOGÍA
Mesa45-2Patogenia de la úlcera péptica
 Los grupos de pacientes con úlcera duodenal también presentan un aumento
de la secreción basal de ácido. El aumento de la secreción basal puede
demostrarse mediante la recolección nocturna de secreciones gástricas.
 Los estudios indican que la mayoría de estas anomalías secretoras son una
consecuencia directa de
Helicobacter pyloriInfección. Paradójicamente, las primeras etapas de la
infección por H. pylori se acompañan de una marcada disminución de la
secreción de ácido gástrico. La gastritis antral aguda es seguida por una
inflamación del fondo uterino. La inflamación del fondo uterino está
asociada con la producción mucosa de una serie de citocinas, incluyendo
interleucina (IL)-1ß, IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral-a (TNF-a). La IL-
1ß es un potente inhibidor de la secreción de ácido gástrico. Los
investigadores han postulado que la reducción aguda de la secreción de
ácido gástrico facilita una mayor colonización gástrica con H. pylori. La
hipoclorhidria aguda se resuelve a pesar de lapersistencia de H. pylori y es
seguida por un estado de secreción ácida crónicamente aumentada.
Las salidas ácidas basales y máximas aumentan en pacientes con úlcera
duodenal infectada con
Helicobacter pyloriEn relación con los voluntarios sanos no infectados. Con la
erradicación de la infección por H. pylori, la producción ácida basal vuelve a la
normalidad en 4 semanas y la producción ácida máxima desciende al rango
normal a los 6 meses. La producción ácida máxima refleja la masa de células
parietales; el lento retorno a los niveles normales sugiere que la infección por
H. pylori puede estimular aumentos en la masa de células parietales.
Las anomalías en la secreción ácida y en la masa de células parietales
parecen deberse a la hipergastrinemia inducida por H. pylori. 7Helicobacter pylori–
Los pacientes infectados presentan niveles séricos basales aumentados de
gastrina, mayores respuestas de gastrina a la estimulación alimentaria y una
respuesta aumentada de gastrina al péptido liberador de gastrina intravenoso.
La erradicación de la infección por H. pylori hace que los niveles séricos de
gastrina vuelvan a la línea base. Las células inflamatorias de la mucosa
gástrica y las células epiteliales se activan por la infección por H. pylori para
liberar citocinas como IL-8, interferón-ׂ y TNF-a. Estas citocinas son
estimulantes de la liberación de gastrina a partir de células de gastrina canina
cultivadas.
Helicobacter pyloriexpresa la actividad de la Na-histamina metiltransferasa.
Esta enzima produce Na-metilhistamina, un análogo anormal de la histamina
que puede actuar como estimulante de la secreción de ácido gástrico.
La concentración de somatostatina en la mucosa antral y el número de
células productoras de somatostatina en el antro disminuyen en los pacientes
infectados por H. pylori. El tratamiento de la infección por H. pylori se
acompaña de un aumento del número de células de somatostatina y de los
niveles de ARN mensajero de la somatostatina en la mucosa. Estas
observaciones sugieren que las alteraciones del metabolismo de la
somatostatina en la mucosa también pueden contribuir a la hipergastrinemia
observada en los pacientes infectados por H. pylori al eliminar los efectos
inhibidores que ejerce la somatostatina sobre la liberación de gastrina. La
liberación de somatostatina también se suprime con la Na-metilhistamina.
Defensa de las mucosas contra la lesión péptica
Las células epiteliales de la superficie gástrica secretan moco y
bicarbonato, lo que crea un gradiente de pH dentro de la capa mucosa que
es casi neutral en la superficie de las células mucosas, incluso cuando el
lumen es muy ácido. La falla de la secreción normal de bicarbonato a nivel
local, en teoría, daría como resultado la exposición de las células epiteliales
de la superficie a la actividad péptica de las secreciones gástricas a un pH
bajo. Se ha demostrado que los pacientes con úlceras duodenales tienen
una secreción basal de bicarbonato significativamente menor en el
duodeno proximal que los sujetos normales. Además, en respuesta a una
cantidad fisiológicamente relevante de ácido clorhídrico instilado en el
bulbo duodenal, la producción estimulada de bicarbonato fue
aproximadamente el 40% de la respuesta normal. Las anormalidades en la
secreción de bicarbonato duodenal se normalizan después de la
eliminación de H. pylori en pacientes infectados. Estos resultados sugieren
un mecanismo por el cualLa ulceración podría ocurrir incluso en pacientes que
secretan cantidades normales de ácido.
También se ha propuesto que en subgrupos de pacientes con úlcera
duodenal existe una disminución de la producción de prostaglandinas en la
mucosa. Se ha demostrado que las prostaglandinas y los análogos de
prostaglandinas ejercen efectos citoprotectores, aceleran la curación de las
úlceras duodenales establecidas y disminuyen la secreción ácida. En el
duodeno, las prostaglandinas producidas localmente estimulan la secreción de
bicarbonato en la mucosa. En pacientes con ulceración duodenal activa, se ha
demostrado que la producción de prostaglandina E2 y otros prostanoides en la
mucosa gástrica
La curación de la úlcera se caracteriza por un aumento de la síntesis de
prostanoides en la mucosa gástrica. Las respuestas del bicarbonato duodenal a
la prostaglandina E2 están alteradas en pacientes con úlcera duodenal.
Las respuestas inflamatorias a la infección por H. pylori son fundamentales
para la patogenia de la enfermedad péptica.
Ulceración. Si bien la infección por H. pylori siempre induce inflamación, los
patrones de respuesta no son uniformes. Se han reconocido tres patrones
principales.8,9El patrón más común es una inflamación leve a moderada de
todas las regiones del estómago. Esta forma no se asocia con alteraciones
importantes en la acidez gástrica y la mayoría de los individuos son
asintomáticos y no desarrollan úlcera péptica. Aproximadamente el 15% de
los individuos infectados desarrollan una forma de gastritis
predominantemente antral. Estos individuos presentan una inflamación
intensa limitada al antro sin compromiso de la mucosa del
estó[Link] gástrico. Los niveles de gastrina están elevados y la
secreción ácida es alta. El control inhibitorio de la producción de ácido gástrico
está alterado en esta forma de gastritis. Como resultado, las úlceras
duodenales y prepilóricas son comunes. La tercera forma de respuesta
inflamatoria, que se presenta en el 1% de los individuos infectados, es la
menos común pero la más grave. Esta forma se caracteriza por gastritis
predominante en el cuerpo gástrico, hipoclorhidria y atrofia gástrica. Esta
forma de respuesta inflamatoria se considera un estado precursor del cáncer
gástrico. Los individuos con el tercer patrón de inflamación muestran
hipergastrinemia, baja secreción ácida y disminución de la secreción de
pepsinógeno.
Factores ambientales
Los AINE se han convertido en un factor de riesgo importante para el desarrollo
de ulceración aguda. Aunque la lesión aguda de la mucosa causada por los
AINE es más común en el estómago que en el duodeno, las complicaciones
ulcerosas inducidas por los AINE ocurren con la misma frecuencia en estos dos
sitios. Los AINE producen una variedad de lesiones, que van desde hemorragias
y erosiones superficiales de la mucosa hasta ulceraciones más profundas. En el
duodeno, parece probable que las úlceras invasivas asociadas a los AINE sean
resultado de una diátesis de úlcera péptica subyacente agravada por los
efectos nocivos directos de estos fármacos.
Las acciones ulcerogénicas de los AINE se han atribuido a su supresión
sistémica de la producción de prostaglandinas. Numerosos modelos
experimentales han demostrado la capacidad de los AINE para lesionar la
mucosa gastroduodenal. Se pueden producir úlceras similares a las causadas
por los AINE experimentalmente mediante anticuerpos contra las
prostaglandinas. Por el contrario, las úlceras gástricas asociadas a los AINE se
pueden prevenir mediante la coadministración de análogos de prostaglandinas.
Las úlceras asociadas a los AINE suelen curarse rápidamente cuando se
suspende el fármaco, lo que corresponde a la reversión de los efectos
antiprostaglandínicos. Todos los AINE disponibles parecen plantear el riesgo de
ulceración gastroduodenal. La Administración de Alimentos y Medicamentos de
los Estados Unidos estima que la ulceración clínicamente importante (tanto del
estómago como del duodeno) ocurre a una tasa del 2% al 4% por paciente-año.
Los riesgos inherentes al uso de AINE parecen aumentar con antecedentes de
infección por H. pylori, por fumar cigarrillos y por el consumo de alcohol. La
incidencia de complicaciones ulcerosas causadas por AINE es mayor en
pacientes mayores, al igual que la tasa de mortalidad asociada. La enfermedad
ulcerosa péptica es poco frecuente en personas que no presentan H. pylori y
que no reciben medicamentos AINE.
Se reconoce ampliamente el papel de los AINE en la hemorragia
gastrointestinal superior. El riesgo de sangrado es particularmente agudo
en el caso de la úlcera péptica. En tres informes, que abarcan dosDurante
décadas, los AINE se han relacionado con entre el 50% y el 75% de las úlceras
pépticas sangrantes, un tercio de las muertes por hemorragia y el 30% de las
hospitalizaciones.10,11El uso de AINE triplica el riesgo de sangrado por úlcera
péptica en personas menores de 65 años, pero lo multiplica por ocho en
personas mayores de 75 años. La razón de probabilidades de sangrado es de
13 en pacientes con antecedentes de úlcera sangrante.
Debido al riesgo de efectos secundarios gastrointestinales, se desarrolló una
clase selectiva de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) para el alivio del
dolor a largo plazo y la terapia antiinflamatoria. Los inhibidores selectivos de la
COX-2 tienen un potencial reducido de dañar la mucosa gastrointestinal en
comparación con los AINE estándar.11El uso concomitante de aspirina con
inhibidores de la COX-2 debilita significativamente las ventajas de seguridad de
los agentes COX-2, al igual que fumar.12
DIAGNÓSTICO
La característica principal de la ulceración duodenal es el dolor epigástrico. El
dolor suele estar confinado en la parte superior del abdomen y se describe
como quemante, punzante o punzante. A menos que se haya producido una
perforación o penetración en la cabeza del páncreas, no es frecuente que el
dolor se refiera. Muchos pacientes refieren dolor al levantarse por la mañana.
La ingestión de alimentos o antiácidos suele proporcionar un alivio rápido. En
los casos no complicados, los hallazgos físicos anormales son mínimos. El
diagnóstico diferencial es amplio e incluye una variedad de enfermedades que
se originan en el tracto gastrointestinal superior. Los trastornos más comunes
que se deben distinguir incluyen dispepsia no ulcerativa, neoplasia gástrica,
colelitiasis y enfermedades relacionadas del sistema biliar, y trastornos
inflamatorios y neoplásicos del páncreas. En los pacientes dispépticos, los
principales diagnósticos que se deben diferenciar definitivamente son la úlcera
péptica y el cáncer gástrico.
La evaluación de los pacientes con sospecha de úlcera péptica suele implicar
una endoscopia, el estándar con el que se comparan otras modalidades
diagnósticas. Se emplea la endoscopia porque permite realizar biopsias del
esófago, el estómago y el duodeno. La endoscopia debe recomendarse con
discreción debido a la morbilidad asociada (aproximadamente 1 por cada 5000
casos) y los costos más elevados.
La úlcera duodenal se caracteriza por lesiones que erosionan la pared
intestinal. Cuando se observan endoscópicamente, las úlceras tienen un
aspecto típico. Los bordes suelen estar bien delimitados y la submucosa
subyacente está expuesta. La base de la úlcera suele estar limpia y lisa,
aunque las úlceras agudas y aquellas con hemorragia reciente
puedendemostrar escara o exudado adherido. La inflamación de la mucosa
circundante es común. El sitio más frecuente de úlcera péptica es la primera
porción del duodeno, y la segunda porción se ve afectada con menos
frecuencia. La ulceración de la tercera o cuarta porción del duodeno es inusual
y su aparición en estos sitios debe despertar la sospecha de un gastrinoma
subyacente. La ulceración en el canal pilórico o en el área prepilórica es similar
en apariencia endoscópica a la ulceración duodenal y las úlceras en estas
áreas muestran otras características clínicas similares a las úlceras
duodenales. La demostración endoscópica de una úlcera duodenal debe
impulsar la biopsia de la mucosa del antro gástrico para demostrar la presencia
de
Helicobacter pyloriy guiar la terapia posterior.
Las características histológicas de las úlceras duodenales son la cronicidad y
la invasividad. La lesión crónica se sugiere por la fibrosis circundante; el
colágeno se deposita en la submucosa durante cada ronda de recaída y
curación de la úlcera. La mucosa adyacente a menudo muestra evidencia de
lesión crónica con infiltración de células inflamatorias agudas y crónicas. La
metaplasia gástrica, en la que el duodeno exhibe características histológicas
de la mucosa gástrica, es común en la mucosa no ulcerada circundante. La
úlcera puede extenderse por una distancia variable a través de la pared del
duodeno, incluido el espesor total del intestino en casos de perforación.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE LA ENFERMEDAD
ÚLCERA
4 En ausencia de tratamiento activo, la infección por H. pylori dura toda la vida.
La curación espontánea de la mucosa infectada es muy rara y ocurre en menos
del 0,5 % por paciente-año. El tratamiento actual de la úlcera péptica implica
una combinación de un fármaco antisecretor, generalmente un inhibidor de la
bomba de protones, con antibióticos. 13Esta terapia es racional para la mayoría
de los pacientes que son positivos a H. pylori y da como resultado una alta tasa
de curación sostenida de la úlcera.
Se han descrito numerosos regímenes farmacológicos, pero los
protocolos de tratamiento más utilizados combinan un inhibidor de la
bomba de protones, habitualmente omeprazol, con dos antibióticos,
habitualmente claritromicina y metronidazol o amoxicilina. Una
combinación de antibióticos es más eficaz que un solo antibiótico en casi
todas las series. Esta triple terapia se administra durante 7 o 14 días. La
triple terapia farmacológica es rentable y se asocia a una baja tasa de
efectos secundarios, bajas tasas de resistencia a los antibióticos y niveles
aceptables de cumplimiento del paciente. Se han descrito tasas de
erradicación de H. pylori superiores al 90%.
Después de la eliminación de H. pylori, las tasas de recurrencia de
úlceras reflejan la tasa de reinfección. En los países desarrollados, se han
reportado tasas de reinfección de menos del 10% a los 5 años. La
erradicación de H. pylori mejora la calidad de vida, medida por los
síntomas, las prescripciones de medicamentos, las visitas al médico y los
días de ausencia al trabajo. Hasta la fecha, los antibióticosLa resistencia ha
sido baja, aproximadamente un 18% para la claritromicina, un 14% para la
levofloxacina y un 35% para el metronidazol. La resistencia a la amoxicilina ha
sido cercana a cero.14
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE HISTAMINA
La histamina, liberada en el líquido intersticial por las células de la mucosa
fúndica, se difunde a la célula parietal mucosa. La histamina estimula la
producción de ácido al ocupar un receptor unido a la membrana y activar la
adenilato ciclasa de la célula parietal. La histamina se libera en respuesta a
una serie de estímulos fisiológicos; el bloqueo de los receptores de histamina
inhibe la mayoría de las formas de secreción ácida estimulada en humanos.
Los receptores de histamina de la célula parietal se clasifican como receptores
H2 porque son activados por agonistas como 4-
metilhistamina y se bloquean selectivamente con agentes como la
cimetidina. Algunos H2-Los antagonistas de los receptores de histamina
también poseen acciones no gástricas al unirse a los receptores de
andrógenos, al interactuar con el sistema de oxidasa microsomal hepática y al
cruzar la barrera hematoencefálica. Todos los antagonistas de los receptores
de histamina gástricos clínicamente útiles son del tipo H2.
Los antagonistas de los receptores H2 se unen competitivamente a los
receptores H2 de las células parietales para producir una inhibición
reversible de la secreción ácida. Se ha acumulado una enorme experiencia
a nivel mundial con el uso de antagonistas de los receptores H2. Los
agentes son eficaces y seguros cuando se utilizan en el tratamiento de la
úlcera péptica. Los diversos compuestos tienen una eficacia similar en
términos de curación de la úlcera cuando se utilizan en dosis que producen
reducciones similares de la secreción á[Link] evidente que los
bloqueadores de los receptores H2 no afectan a la diátesis ulcerosa
subyacente; si se interrumpe el tratamiento con antagonistas de los receptores
H2, se produce una ulceración recurrente en más de la mitad de los pacientes
en el plazo de un año. La comprensión actual del papel de H. pylori en la
patogénesis de la úlcera ha modificado el papel de los antagonistas de los
receptores H2, que han pasado de ser una terapia primaria a sustituir a los
inhibidores de la bomba de protones junto con el tratamiento con antibióticos.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA DE PROTONES
La secreción ácida por parte de las células parietales gástricas se debe al
transporte activo de iones de hidrógeno desde el citoplasma de las células
parietales hacia el canalículo secretor a cambio de potasio. Como esta bomba
de protones es específica de cada tejido y está presente solo en la mucosa
gástrica, se esperaría que su bloqueo tuviera efectos mínimos sobre las
funciones no gástricas. El omeprazol es representativo de una familia de
compuestos que bloquean selectivamente la bomba de protones de las células
parietales.
El omeprazol es una base débil, con un pKa de aproximadamente 4. El
fármaco no está ionizado y es liposoluble a pH neutro, pero se ioniza y se
activa a un pH inferior a 3. En su estado activado, el omeprazol se une a la
adenosina trifosfatasa (ATPasa) unida a la membrana de la célula parietal.
Debido a que el compuesto es una base débil, el omeprazol se acumula
selectivamente dentro del entorno ácido del canalículo secretor de la célula
parietal; 4 horas después de la administración, el fármaco es detectable en
cantidades apreciables solo en la mucosa gástrica. Si se administra suficiente
fármaco para ocupar todos los sitios de unión de la célula parietal, se puede
producir acidez. El omeprazol, en dosis de 20 a 30 mg, causa una inhibición
casi completa de la secreción ácida gástrica estimulada en 6 horas. A las 24
horas después de la administración del fármaco, persiste una reducción del
60% al 70% en la secreción ácida.
La dosificación diaria repetida de omeprazol produce un aumento de la
acción inhibidora sobre la secreción gástrica y, por lo tanto, una disminución de
la degradación intragástrica del fármaco. La supresión ácida se estabiliza
después de aproximadamente 3 días. Debido a la acumulación tisular, las
acciones secretoras del omeprazol no se correlacionan con los niveles
plasmáticos. Varios estudios han demostrado una inhibición significativa de la
producción máxima de ácido, un alivio marcado del dolor epigástrico y una
disminución del uso de antiácidos complementarios durante la terapia con
omeprazol. Las comparaciones directas con antagonistas del receptor H2
generalmente han favorecido al omeprazol en términos de
Alivio del dolor y velocidad de curación de la úlcera.
TRATAMIENTO OPERATORIO DE LA ENFERMEDAD
ULCERA
Objetivos quirúrgicos
La intervención quirúrgica se reserva para el tratamiento de la enfermedad
ulcerosa complicada. Tres complicaciones son las más comunes y constituyen
las indicaciones para la cirugía de la úlcera péptica: hemorragia, perforación y
obstrucción. El primer objetivo en el tratamiento quirúrgico de las
complicaciones de la enfermedad ulcerosa es el tratamiento de las
complicaciones anatómicas coexistentes, como la estenosis o perforación
pilórica. El segundo objetivo principal debe ser la seguridad del paciente y la
ausencia de efectos secundarios crónicos indeseables. Para lograr estos
objetivos, el cirujano gástrico puede dirigir la terapia a través de medios
endoscópicos u quirúrgicos, la elección adecuada según las circunstancias
clínicas.
Procedimientos quirúrgicos
Se han utilizado varios procedimientos quirúrgicos para tratar la úlcera
péptica, pero su frecuencia ha disminuido en la última década.
Actualmente no hay ninguna indicación para el tratamiento quirúrgico de la
enfermedad ulcerosa no complicada. Tratamiento quirúrgico de la salida
gástricaLa obstrucción ha disminuido aproximadamente en un 50%. La
mayoría de los pacientes quirúrgicos ahora reciben tratamiento de emergencia
por complicaciones de sangrado o perforación.
En el pasado, se utilizaban ampliamente tres procedimientos (vagotomía
troncal y drenaje, vagotomía troncal y antrectomía, y vagotomía gástrica
proximal) para el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica. Con una
frecuencia cada vez mayor, el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica se
dirige exclusivamente a la corrección del problema inmediato (p. ej., cierre de
la perforación duodenal) sin denervación gástrica. La diátesis ulcerosa
subyacente se aborda luego de la cirugía con terapia antibiótica dirigida a H.
pylori. Este enfoque es aplicable a la mayoría de los pacientes con úlcera
péptica que se someten a una operación de emergencia e implica un papel
muy limitado para la vagotomía en el futuro.
La división de ambos troncos vagales en el hiato esofágico (vagotomía
troncal) desnerva la mucosa fúndica productora de ácido, así como el resto de
las vísceras irrigadas por el [Link] 45-1). Debido a que la denervación
impide la coordinación pilórica normal y puede provocarEn caso de
alteración del vaciamiento gástrico, la vagotomía troncular debe combinarse
con un procedimiento para eliminar la función del esfínter pilórico. Por lo
general, el drenaje gástrico se asegura mediante la realización de una
piloroplastia (Figura 45-2).
Cuando la vagotomía troncal se combina con la resección del antro gástrico,
se produce una reducción adicional de la secreción ácida, probablemente
mediante la eliminación de las fuentes antrales de gastrina. Los límites de la
resección antral suelen estar definidos por puntos de referencia externos, en
lugar de por la transición histológica de la mucosa fúndica a la mucosa antral.
El estómago se divide proximalmente a lo largo de una línea que va desde un
punto por encima de la incisura angularis hasta un punto a lo largo de la
curvatura mayor a mitad de camino entre el píloro y la unión gastroesofágica.
La restauración de la continuidad gastrointestinal mediante una
gastroduodenostomía se denomina reconstrucción Billroth I. Un procedimiento
Billroth II utiliza una gastroyeyunostomía (Figura 45-3).
Figura [Link]ía troncal y vagotomía gástrica proximal. A: En la vagotomía troncal, ambos
troncos nerviosos se dividen a nivel del hiato diafragmático. B: La vagotomía gástrica proximal implica
la división de las fibras vagales que irrigan el fondo gástrico. Las ramas de la región antropilórica del
estómago no se seccionan y las divisiones hepática y celíaca de los nervios vagos permanecen

intactas.
Figura [Link]ón de la piloroplastia. A: La piloroplastia de Heineke-Mikulicz implica una incisión
longitudinal del esfínter pilórico seguida de un cierre transversal. B: La piloroplastia de Finney se
realiza como una gastroduodenostomía con división del píloro. C: La piloroplastia de Jaboulay se
diferencia del procedimiento de Finney en que no se secciona el píloro.

Figura [Link] antrectomía implica la resección del estómago distal (área rosada en el recuadro). La
restauración de la continuidad gastrointestinal se puede lograr como reconstrucción con
gastroduodenostomía Billroth I (A) o gastroyeyunostomía Billroth II (B).
Consecuencias fisiológicas de la operación
La división de las fibras vagales eferentes afecta directamente la secreción
ácida al reducir la estimulación colinérgica de las células parietales.
Además, la vagotomía también disminuye la secreción de células
[Link] a la gastrina y la histamina. La secreción ácida basal se
reduce aproximadamente en un 80% en el período posoperatorio inmediato. La
secreción ácida aumenta ligeramente en los meses posteriores a la cirugía,
pero permanece inalterada a partir de entonces. La producción máxima de
ácido en respuesta a estimulantes administrados exógenamente, como la
pentagastrina, se reduce aproximadamente en un 70% en el período inicial
después de la cirugía. Después de 1 año, la producción máxima de ácido
estimulada por pentagastrina rebota al 50% de los valores previos a la
vagotomía, pero permanece en este nivel en las pruebas posteriores. La
secreción ácida debido a la estimulación endógena por una comida líquida se
reduce entre un 60% y un 70% en relación con los sujetos normales.
La inclusión de la antrectomía con vagotomía troncular provoca reducciones
adicionales en la secreción ácida. La producción máxima de ácido estimulada
con pentagastrina se reduce en un 85% en relación con los valores registrados
antes de la cirugía. Se produce un pequeño rebote en la secreción ácida con el
paso del tiempo.
Las operaciones que implican vagotomía alteran el vaciamiento gástrico. La
denervación gástrica proximal suprime la relajación receptiva mediada por el
nervio vago. Por lo tanto, para cualquier volumen ingerido, el aumento de la
presión intragástrica es mayor y el gradiente de presión gastroduodenal es
mayor que en sujetos normales. Como resultado, el vaciamiento de líquidos,
que depende críticamente del gradiente de presión gastroduodenal, se acelera
después de la vagotomía gástrica proximal. Debido a que las fibras nerviosas
del antro y el píloro se conservan, la función del estómago distal para mezclar
y triturar alimentos sólidos se conserva, y el vaciamiento de sólidos es casi
normal en pacientes que se han sometido a vagotomía gástrica proximal. La
vagotomía troncal afecta las actividades motoras tanto del estómago proximal
como distal. Las tasas de vaciamiento de sólidos y líquidos generalmente
aumentan cuando la vagotomía troncal se acompaña de piloroplastia.
El dumping, un complejo de síntomas posprandiales que incluye malestar
abdominal, debilidad y síntomas vasomotores de sudoración y mareos, se
presenta en el 10% al 15% de los pacientes con vagotomía troncal y
antrectomía en el período posoperatorio temprano y es crónicamente
incapacitante en el 1% al 2%. Después de la vagotomía troncal y la
piloroplastia, el dumping está presente inicialmente en el 10% y sigue
siendo grave en aproximadamente el 1%. Los síntomas permanentes de
dumping son raros después de la vagotomía gástrica proximal. La
incidencia de diarrea, que presumiblemente es causada por la
desnervación del píloro y el intestino delgado y por la eliminación de la
función pilórica, es paralela a la incidencia de dumping después de la
vagotomía troncal y la antrectomía o la piloroplastia. La diarrea persistente
o incapacitante está presente en menos del 1% de los pacientes después
de la vagotomía gástrica proximal.
La mayoría de las series quirúrgicas prospectivas se informaron en la era
anterior al papel patogénico de
Helicobacter pyloriSe valoró mucho. Con el uso adecuado de antimicrobianos
posoperatorios dirigidos contra H. pylori, las tasas de recurrencia de úlceras
son actualmente mucho más bajas que los estándares históricos. Aunque se
han reportado tasas de recurrencia (sin tratamiento de H. pylori) tan bajas
como el 5%, una cifra más generalmente aceptada es el 10%. Esta tasa es
similar a la de reinfección con H. pylori después de su erradicación exitosa. La
recurrencia de úlceras reportada
Las tasas después de una vagotomía gástrica proximal pueden verse afectadas
negativamente por la inclusión de úlceras prepilóricas y del canal pilórico.
Hemorragia
5 La hemorragia es la principal causa de muerte asociada con la úlcera péptica
y la incidencia de esta complicación no ha cambiado desde la introducción de
los antagonistas del receptor H2. El riesgo de hemorragia a lo largo de la vida
para los pacientes con úlcera duodenal que no han sido sometidos a cirugía y
que no reciben terapia farmacológica de mantenimiento continua se aproxima
al 15% a los 5 años. 15La mayoría de las hemorragias ocurren durante el
episodio inicial de
La úlcera o la recaída son más frecuentes en los pacientes que ya han sufrido
una hemorragia y los pacientes que ya han sufrido una hemorragia tienen un
mayor riesgo de volver a sangrar. El sangrado continuo o recurrente se
produce en el 20% al 30% de los pacientes y, cuando esto sucede, la
mortalidad varía entre el 10% y el 40%. Los pacientes con hemorragia
recurrente y los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de muerte
y estos dos grupos deben ser reanimados enérgicamente, examinados con
prontitud y tratados de forma agresiva.16,17
El riesgo actual de mortalidad por úlcera sangrante se aproxima al 10% al
20%. El riesgo operatorio es mayor en pacientes que presentan shock al
ingreso, hemorragia recurrente, demora en la intervención quirúrgica o
enfermedades médicas coexistentes. La demora quirúrgica puede provocar
hipovolemia recurrente y, posteriormente, insuficiencia orgánica
multisistémica.
La endoscopia gastrointestinal superior es la prueba diagnóstica inicial
adecuada cuando se sospecha una hemorragia por úlcera duodenal. La
endoscopia puede determinar correctamenteEl sitio y la causa del sangrado
en más del 90% de los pacientes. Una úlcera debe aceptarse como la fuente
del sangrado solo si tiene uno de los estigmas de hemorragia activa o reciente.
La hemorragia activa se define por un chorro arterial, supuración activa o
supuración debajo de un coágulo adherido. Los signos de hemorragia reciente
incluyen un coágulo adherido sin supuración, un esfacelo adherido en la base
de la úlcera o un vaso visible en la úlcera. La capacidad de estos hallazgos
endoscópicos para predecir con precisión la hemorragia recurrente ha sido
ampliamente validada. Aproximadamente el 30% de los pacientes que tienen
estigmas de hemorragia reciente experimentan resangrado, y la mayoría de los
pacientes que experimentan hemorragia recurrente requieren tratamiento de
emergencia. Estos estigmas no son lo suficientemente precisos como para
usarse solos como indicaciones para cirugía. Más bien, sirven como una
advertencia de que se necesita una terapia agresiva y un seguimiento estricto
obligatorio. La aparición de shock hipovolémico, resangrado durante la
hospitalización y una localización posteroinferior de la úlcera son
características clínicas adicionales que se han asociado con un mayor riesgo de
hemorragia recurrente. Un estudio reciente sugiere que un riesgo de
resangrado superior al 30 % justifica una segunda endoscopia como medio
para anticipar y, por lo tanto, tratar de manera preventiva las úlceras con
mayor riesgo de hemorragia recurrente. 18El papel de la acidez gástrica como
causa de resangrado intrahospitalario parece ser intrascendente, y la
reducción de la secreción ácida por el receptor H2
Los antagonistas o el omeprazol no son suficientes para prevenir la hemorragia
recurrente.
La capacidad de visualizar las úlceras duodenales sangrantes mediante
endoscopia ha llevado al desarrollo de métodos para tratar la hemorragia
mediante endoscopia. Existen muchos métodos diferentes de terapia
endoscópica, pero los más establecidos consisten en la coagulación térmica, la
inyección de alcohol o esclerosantes. La coagulación térmica se puede lograr
mediante electrocoagulación bipolar o la aplicación directa de calor a través de
una sonda térmica. La inyección de epinefrina en la base de la úlcera
sangrante también es eficaz para controlar la úlcera.
hemorragia.
Se ha demostrado de forma convincente que todos estos métodos de
hemostasia endoscópica son eficaces, en forma de menores tasas de
resangrado y de evitar la necesidad de cirugí[Link] análisis de los informes
sobre el tratamiento endoscópico de la hemorragia se complica por la tasa del
70% de cese espontáneo, aunque a veces temporal, del sangrado sin
intervención. Además de los estigmas endoscópicos, la inestabilidad
hemodinámica, la necesidad de una transfusión continua, las heces rojas o la
hematemesis, la edad mayor de 60 años y la comorbilidad médica grave son
características clínicas que obligan a la terapia endoscópica. El resangrado
durante la hospitalización y los hallazgos endoscópicos de vasos visibles,
supuración o sangrado asociado con un coágulo adherido son otras
indicaciones para la hemostasia endoscópica. Las úlceras con bases limpias no
requieren tratamiento. El fracaso de la hemostasia endoscópica generalmente
se debe a la inaccesibilidad debido a la cicatrización, al sangrado activo rápido
que oscurece la visión endoscópica o a un coágulo adherido. Los pacientes
tratados endoscópicamente deben ser observados de cerca para detectar una
mayor hemorragia. Los pacientes que vuelven a sangrar dentro de las 72 horas
posteriores al control endoscópico inicial pueden volver a ser tratados con éxito
sin aumentar el riesgo de mortalidad.19
La eficacia de la endoscopia depende del momento oportuno. La
endoscopia temprana identifica correctamentepacientes con bajo riesgo de
hemorragia recurrente y permite evitar de forma segura la hospitalización.
La endoscopia temprana también beneficia a los pacientes de alto riesgo al
dirigir la terapia hemostática activa. Se ha demostrado que los pacientes
tratados de esta manera tienen menosepisodios de resangrado, tasas más
bajas de operación y hospitalizaciones más cortas.
Tabla 45-3Se enumeran las situaciones en las que es adecuada la
intervención quirúrgica. La necesidad de una cirugía de urgencia aumenta
significativamente los riesgos quirúrgicos; las tasas de mortalidad
aumentan aproximadamente diez veces. El tratamiento quirúrgico debe
consistir en una duodenostomía con ligadura directa del vaso sangrante en
la base de la úlcera.

INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES
Mesa45-3Situaciones en las que es adecuada la intervención quirúrgica

Después de la operación, los pacientes deben recibir antibióticos dirigidos

contra H. pylori. Este paradigma de tratamiento se basa en la observación
de que la hemorragia por úlcera péptica se repite en20% de los pacientes en
los que no se erradica el H. pylori, mientras que el resangrado se reduce al 3%
en los pacientes que reciben terapia de erradicación del H. pylori (Algoritmo
45-1).20Los estudios que respaldan esta práctica no fueron diseñados
específicamente para evaluar la hemorragia postoperatoria, pero los resultados
son tan definitivos que respaldan esta aplicación (Figura 45-4).
Perforación
El riesgo de perforación a lo largo de la vida en pacientes con úlcera duodenal
que no reciben tratamiento es de aproximadamente el 10 %. Por el contrario,
la perforación de la úlcera es poco frecuente si se ha logrado la curación inicial
de la misma.
La perforación de una úlcera duodenal suele ir acompañada de un dolor
epigástrico repentino e intenso. El dolor, causado por el derrame de
secreciones gástricas altamente cáusticas en el peritoneo, alcanza
rápidamente una intensidad máxima y permanece constante. La irradiación a
la región escapular derecha es frecuente debido a la acumulación subfrénica
derecha del contenido gástrico. En ocasiones, el dolor se detecta en el
abdomen inferior si el contenido gástrico se desplaza caudalmente a través del
canal paracólico. La irritación peritoneal suele ser intensa y la mayoría de los
pacientes evitan el movimiento para minimizar las molestias.
El examen físico revela febrícula, disminución de los ruidos intestinales y
rigidez de la musculatura abdominal. Por lo general, las radiografías
abdominales en posición vertical revelan neumoperitoneo, pero hasta el 20%
de las úlceras perforadas no muestran aire libre intraperitoneal. La tomografía
computarizada del abdomen es muy sensible para demostrar la perforación si
no se demuestra neumoperitoneo pero aún se sospecha la perforación.

Figura [Link] de estar libre de hemorragia recurrente según el estado de H. pylori posterior al
tratamiento.
Algoritmo [Link] de la ulceración duodenal sangrante.

Aunque algunos informes ocasionales han descrito el tratamiento no

quirúrgico de esta complicación, la perforación sigue siendo una indicación
sólida para la cirugía en la mayoría de las circunstancias. La laparotomía o
la laparoscopia brindan la oportunidad de aliviar la contaminación
intraperitoneal y cerrar la perforación (Figura 45-5).
Se deben buscar signos de antecedentes de ulceración duodenal, en
términos de antecedentes de síntomas previos y evidencia anatómica de
cicatrización duodenal. La falta de antecedentesEl cierre de los síntomas no
es protector. Los informes sugieren que los pacientes sin síntomas previos
también corren el riesgo de ulceración recurrente. A los 5 a 6 años, la
recurrencia de la úlcera sintomática en pacientes con perforación ulcerosa
aguda es similar a la de los pacientes con enfermedad crónica. Antes de que se
apreciara el papel del H. pylori, el simple cierre del epiplón de la perforación
duodenal resultante de la ulceración crónica no proporcionaba resultados
satisfactorios a largo plazo; hasta el 80% de los pacientes tratados de esta
manera sufrieron ulceración recurrente y el 10% experimentó reperforación si
no se trató. Aproximadamente cuatro quintas partes de todos los pacientes con
perforación tienen
Helicobacter pyloriinfestación y por lo tanto corren el riesgo de sufrir
enfermedades recurrentes.
 La mortalidad de las operaciones de úlceras emergentes se correlaciona más
claramente con las siguientes circunstancias: shock preoperatorio, enfermedad
médica coexistente y presencia de perforación durante más de 48 horas. 21La
mortalidad aumenta progresivamente con el número de variables pronósticas
presentes –el llamado índice de Boey– siendo 0%, 10%, 45% y 100% con cero a
tres positivas. La mortalidad con enfermedad ulcerosa péptica perforada
también ha
se ha correlacionadocon la puntuación de la Sociedad Americana de
Anestesiología (ASA) y la puntuación de Perforación de Úlcera Péptica
(PULP).22
6 Los informes actuales recomiendan únicamente el cierre con parche
omental, a menudo por vía laparoscópica, conTerapia posoperatoria contra
H. pylori. Este enfoque presupone que la mayoría de las úlceras duodenales
son causadas por H. pylori, que se puede lograr un cierre seguro de la
perforación y que los efectos de la terapia médica evitarán una terapia
quirúrgica adicional. Los enfoques mínimamente invasivos se están
convirtiendo en una práctica estándar.

Figura [Link] omental de úlcera duodenal perforada.

Tres metanálisis del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica perforada

han comparado la terapia quirúrgica abierta con abordajes laparoscópicos. 23–
25En términos de tiempo operatorio, no hay una superioridad clara de un
abordaje sobre el otro, pero los ensayos publicados después de 2001 han
favorecido la reparación laparoscópica. Si bien el uso de analgésicos en el
hospital es menor en los pacientes tratados por laparoscopia, la variable más
importante, la duración de la estadía en el hospital, no fue significativamente
más corta para estos pacientes. Las tasas generales de complicaciones
posoperatorias no fueron estadísticamente diferentes entre los dos abordajes.
Una tasa menor de infección de la herida en el grupo laparoscópico se acercó a
la significación. El regreso a las actividades diarias normales y al trabajo
favoreció al grupo laparoscópico. La estimación combinada de mortalidad
favoreció la reparación laparoscópica. El riesgo de mortalidad a los 30 días se
aproxima al 15%.26Las complicaciones sépticas, la infección del espacio de los
órganos y la ventilación prolongada son las principales causas de
complicaciones posoperatorias.
morbosidad.27
Obstrucción
La obstrucción de la salida gástrica puede ocurrir de forma aguda o crónica
en pacientes con úlcera [Link] obstrucción aguda es causada por
edema e inflamación asociados con úlceras en el canal pilórico y la primera
porción del duodeno. La obstrucción pilórica es sugerida por vómitos
recurrentes, deshidratación y alcalosis hipoclorémica debido a la pérdida de
secreciones gástricas. La obstrucción aguda del tracto gastrointestinal se trata
con succión nasogástrica, rehidratación y administración intravenosa de
agentes antisecretores. En la mayoría de los casos, la obstrucción aguda se
resuelve con estas medidas de apoyo dentro de las 72 horas.
Los episodios repetidos de ulceración y curación pueden provocar
cicatrización pilórica y una estenosis fija con obstrucción crónica de la
salida gástrica.
La endoscopia superior está indicada para confirmar la naturaleza de la
obstrucción y excluir neoplasia. En este momento también se puede
intentar la dilatación hidrostática endoscópica con balón de las estenosis
pilóricas (Figura 45-6). Aproximadamente el 85% de las estenosis pilóricas
son susceptibles de dilatación con balón. Solo el 40% de los pacientes con
estenosis gástricas presentan una mejoría sostenida a los 3 meses de la
dilatación con balón. Las estenosis recurrentes se deben presumiblemente
a la cicatrización residual en el canal pilórico. Por lo tanto, aunque la
dilatación pilórica es ocasionalmente paliativa, en la mayoría de los casos
se requiere corrección quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico de la obstrucción del tracto de salida gástrico debe
centrarse en el alivio de la anomalía anatómica. La antrectomía se ha utilizado
con éxito en esta circunstancia, con bajas tasas de recurrencia de la úlcera y
con una restauración satisfactoria del vaciamiento gástrico.
ÚLCERA GÁSTRICA
Las úlceras gástricas benignas son una forma de enfermedad ulcerosa
péptica que se presenta con una frecuencia de un tercio de la de la úlcera
duodenal benigna. En los Estados Unidos, la úlcera gástrica es algo más
común en hombres que en mujeres y se presenta en una cohorte de
pacientes aproximadamente 10 años mayor que la de la úlcera duodenal.
Diagnóstico endoscópico
La endoscopia gastrointestinal superior es el método preferido para
diagnosticar la ulceración gástrica. La base de la úlcera en la enfermedad
benigna es comúnmente lisa y plana y a menudo cubierta por un exudado
fibroso gris. El borde suele estar ligeramente elevado, eritematoso y
friable. La diferenciación de las úlceras gástricas benignas y malignas se
realiza de manera confiable solo mediante examen histológico. La
diferenciación endoscópica visual de las úlceras benignas de las malignas
no es confiable. Todas las úlceras gástricas deben tener múltiples biopsias
tomadas del perímetro de la lesión. La adición de cepillados de la lesión a
la biopsia aumenta la precisión del diagnóstico a aproximadamente el 95%.
Las úlceras gástricas benignas pueden aparecer en cualquier parte del
estómago, pero aproximadamente el 60% se localizan a lo largo de la
curvatura menor proximal a la incisura angularis. Menos del 10% de las úlceras
gástricas benignas se localizan en la curvatura mayor. Prácticamente todas las
úlceras gástricas se encuentran a menos de 2 cm de la transición histológica
entre la mucosa fúndica y antral. Con el aumento de la edad, esta zona de
transición mucosa se desplaza proximalmente a lo largo de la curvatura menor.
El movimiento de esta zona de transición se refleja en la mayor prevalencia de
úlceras proximales en pacientes de edad avanzada.
Al igual que ocurre con la ulceración duodenal benigna, H. pylori desempeña
un papel central en la patogenia de las úlceras gástricas benignas. 28Las
úlceras gástricas benignas asociadas con H. pylori responden aLa terapia
con antibióticos se realiza a una tasa equivalente a la de la ulceración
duodenal. La tasa de recurrencia de las ulceraciones en estos pacientes
después de la erradicación del H. pylori es igual a la tasa de reinfección.
Se ha reconocido una fuerte asociación entre la úlcera gástrica benigna y
el uso de AINE. El tabaquismo se asocia con el desarrollo de úlcera gástrica
y el tabaquismo continuo impide el tratamiento médico. Las úlceras
gástricas y duodenales se han descritoSe observa en pacientes que reciben
quimioterapia de la arteria hepática en quienes la colocación incorrecta del
catéter permite la perfusión de las mucosas gástrica y duodenal. Se han
implicado diversos agentes, incluidos el 5-fluorouracilo, el cisplatino, la
doxorrubicina y la mitomicina C.
Figura [Link]ón esquemática de la dilatación con balón de la estenosis pilórica.
Terapia
En la mayoría de los pacientes, el tratamiento principal para la úlcera
gástrica benigna es el tratamiento antimicrobiano de la infección por H.
pylori. Los protocolos de tratamiento son similares a los utilizados para la
úlcera duodenal benigna. En muchos pacientes, también es necesario
suspender el tratamiento con AINE.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica incluyen
hemorragia, perforación, falta de respuesta de una úlcera recurrente al
tratamiento médico e imposibilidad de excluir una enfermedad maligna.
En el caso de las úlceras gástricas benignas, la operación electiva de elección
suele ser una gastrectomía distal con anastomosis gastroduodenal (Billroth I).
La úlcera debe incluirse en la pieza de gastrectomía. Con este abordaje, se han
descrito tasas de mortalidad operatoria del 2% al 3%, con tasas de recurrencia
de la úlcera inferiores al 5%. Dado que las úlceras gástricas benignas no se
asocian a hipersecreción de ácido gástrico, no es necesaria la inclusión de la
vagotomía.
La aparición de una úlcera gástrica cerca de la unión gastroesofágica
representa un problema quirúrgico difícil. Cuando sea posible, la úlcera debe
extirparse. Esto generalmente requiere una gastrectomía distal con una
extensión a lo largo de la curvatura menor cerca de la pared esofágica y
reconstrucción con gastroyeyunostomía.
Las operaciones de urgencia que se realizan por hemorragia o perforación
requieren la extirpación de la úlcera. La gastrectomía distal, realizada con
reconstrucción gastroduodenal, suele ser el procedimiento de elección. Las
tasas de mortalidad operatoria promedian entre el 10% y el 20% en presencia
de hemorragia o perforación.
SÍNDROMES POSTAGASTRECTOMÍA
Se han descrito varios síndromes que se asocian con síntomas molestos
después de operaciones gástricas realizadas por úlcera péptica o neoplasia
gástrica. La aparición de síntomas postoperatorios graves es afortunadamente
baja, quizás entre el 1% y el 3% de los casos, pero las molestias pueden ser
incapacitantes. Los dos síndromes posgastrectomía más comunes, clasificados
según la manifestación predominante, son el dumping y la gastritis por reflujo
alcalino.
Dumping
El término dumping denota un síndrome clínico con síntomas tanto
gastrointestinales como vasomotores. La causa precisa del dumping no se
conoce, pero se cree que está relacionada con la entrada no medida de
alimentos ingeridos en el intestino delgado proximal después de una
vagotomía y la resección o división del esfínter pilórico. Los síntomas
tempranos de dumping ocurren inmediatamente después de una comida e
incluyen náuseas, malestar epigástrico, borborigmos, palpitaciones y, en casos
extremos, mareos o síncope. Los síntomas tardíos de dumping aparecen entre
1 y 3 horas después de una comida y pueden incluir hipoglucemia reactiva
además de los síntomas antes mencionados.
Aunque un número relativamente grande de pacientes experimenta síntomas
leves de dumping en el período postoperatorio temprano, modificaciones
menores en la dieta y el paso del tiempo producen una mejoría en todos,
excepto aproximadamente el 1%. Se ha informado que el análogo de la
somatostatina octreotida mejora los síntomas de dumping cuando se
administran de 50 a 100 mg por vía subcutánea antes de una comida. Se
postula que los efectos beneficiosos de la somatostatina sobre los síntomas
vasomotores del dumping se deben a los efectos presores del compuesto sobre
los vasos esplácnicos. Además, los análogos de la somatostatina inhiben la
liberación de péptidos vasoactivos del intestino, disminuyen los niveles
plasmáticos máximos de insulina y enlentecen el tránsito intestinal, todos
efectos que podrían esperarse que mejoraran los síntomas de dumping. Se ha
demostrado que la administración de octreótido antes de la ingestión de la
comida previene los cambios en el pulso, la presión arterial sistólica y el
volumen de glóbulos rojos concentrados durante el dumping temprano y los
niveles de glucosa en sangre durante el dumping tardío.
Gastritis por reflujo alcalino
El término reflujo alcalinogastritisDebe reservarse para pacientes que
presentan la tríada clínica de dolor epigástrico posprandial a menudo
asociado con náuseas y vómitos, evidencia de reflujo de bilis al estómago y
evidencia histológica de [Link] mayoría de estos hallazgos ocurren
transitoriamente en el 10% al 20% de los pacientes después de la resección
gástrica, pero persisten solo en el 1% al 2%.
El diagnóstico diferencial de un paciente con dolor epigástrico
posoperatorio incluye ulceración recurrente, enfermedad biliar y
pancreática, obstrucción del asa aferente yesofagitis además de gastritis por
reflujo alcalino. Se deben determinar las mediciones de gastrina sérica para
excluir el síndrome de Zollinger-Ellison y el antro gástrico retenido. El examen
endoscópico es esencial para excluir la úlcera recurrente.
En la endoscopia, la mucosa gástrica se ve roja, friable y edematosa. La
inflamación gástrica es irregular y no ulcerosa. El examen histológico muestra
edema mucoso y submucoso e infiltración de células inflamatorias agudas y
crónicas en la lámina propia. La atrofia glandular y la metaplasia intestinal son
acompañantes frecuentes.
No existe una solución perfecta para la gastritis por reflujo alcalino. No se ha
demostrado definitivamente que los antagonistas de los receptores H2, los
inhibidores de la bomba de protones, los quelantes de ácidos biliares y las
manipulaciones dietéticas sean beneficiosos. El único tratamiento comprobado
para la gastritis por reflujo alcalino es la desviación quirúrgica del contenido
intestinal para que no entre en contacto con la mucosa gástrica. El
procedimiento quirúrgico más común utilizado para este propósito es una
gastroyeyunostomía en Y de Roux con una rama intestinal de 50 a 60 cm
construida para prevenir el reflujo de
contenido intestinal (Figura 45-7). Este procedimiento es eficaz para eliminar
los vómitos biliosos (casi el 100%), pero se informa dolor recurrente o
persistente en hasta el 30% de los pacientes, y hasta el 20% de los pacientes
tienen problemas de vaciamiento gástrico retardado posoperatorio.
GASTRITIS POR ESTRÉS
7 Un traumatismo grave acompañado de shock, sepsis, insuficiencia
respiratoria, hemorragia o lesión multiorgánica suele ir acompañado de
gastritis aguda por estrés. La gastritis aguda por estrés es especialmente
frecuente después de una lesión térmica con más del 35 % de la superficie
total quemada.29Se observan múltiples ulceraciones y erosiones
superficiales en la porción proximal del estómago que secreta ácido, con
menos lesiones en el antro y solo ulceraciones raras en el duodeno.
La prueba diagnóstica más sensible para la ulceración por estrés es el
examen endoscópico. Si se examina a los pacientes dentro de las 12 horas
posteriores al inicio de la lesión, se pueden observar ulceraciones agudas
de la mucosa que aparecen como áreas múltiples y superficiales de
eritema y friabilidad, a menudo acompañadas de hemorragia focal. Las
lesiones son progresivas durante las primeras 72 horas posteriores a la
lesión. Cuando se examinan las lesiones histológicamente, se observa que
consisten enNecrosis por coagulación del endotelio superficial con infiltración
de leucocitos en la lámina propia. No se observa enfermedad crónica,
caracterizada por fibrosis y cicatrización. Con la resolución de la lesión
subyacente o sepsis, la curación se acompaña de restitución y regeneración de
la mucosa.
Las observaciones clínicas y un gran número de estudios experimentales
sugieren que la isquemia mucosa es el evento central que subyace al
desarrollo de la gastritis por estrés. En la práctica clínica, la mayoría de los
pacientes que contraen gastritis por estrés lo hacen después de un episodio de
sepsis, hemorragia o disfunción cardíaca acompañada de shock. Los estudios
experimentales que causan el agotamiento de compuestos de fosfato de alta
energía como el ATP predisponen al desarrollo de gastritis por estrés. La
secreción de ácido gástrico luminal, aunque no es la única causa de la gastritis
por estrés, parece ser un proceso concomitante necesario. Una serie de
observaciones experimentales sugieren que se requiere una concentración
crítica de ácido luminal para iniciar la lesión en el contexto de la isquemia
mucosa. La caída en el suministro de energía de la mucosa permite la
retrodifusión de protones en la mucosa; la disminución resultante en el pH de
la mucosa exacerba el daño isquémico.
Figura [Link]ón de gastroyeyunostomía Billroth II a gastroyeyunostomía Roux-en-Y. Se divide el
extremo aferente
(A) y se restablece la continuidad intestinal mediante anastomosis 50 a 60 cm aguas abajo de la
gastroyeyunostomía original (B).

Los factores de riesgo clínicos que predicen el desarrollo de gastritis por

estrés incluyen el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, fracturas
múltiples de huesos largos, quemaduras importantes en el 35 % de la
superficie corporal, necesidad de transfusión de más de 6 unidades, disfunción
hepática, sepsis, hipotensión e insuficiencia renal oligúrica. Los sistemas de
puntuación de enfermedades críticas, ejemplificados por el sistema de
evaluación de la salud crónica y fisiología aguda (APACHE), predicen con
precisión el riesgo de gastritis por estrés aguda.
La principal complicación de la gastritis por estrés es la hemorragia. El
ingreso en una unidad de cuidados intensivos no es un factor de riesgo
independiente de sangrado. Sin embargo, el desarrollo de insuficiencia
respiratoria o coagulopatía (recuento de plaquetas inferior a 50.000/mm3,
índice internacional de masas)
un índice normalizado internacional (INR) >1,5 o un tiempo de
tromboplastina parcial (PTT) mayor que dos veces el normal) implica el
mayor riesgo de hemorragia.
Diagnóstico
Los estudios clínicos que utilizan la secreción nasogástrica sanguinolenta como
signo de gastritis por estrés probablemente subestiman su incidencia en
pacientes en estado crítico. Por el contrario, los estudios basados en la
endoscopia sobreestiman la incidencia de la gastritis por estrés clínicamente
importante. En un estudio controlado por endoscopia, el 100% de los pacientes
con lesiones potencialmente mortales tenían evidencia de erosiones gástricas
a las 24 horas. Los pacientes con quemaduras graves tienen evidencia
endoscópica de erosiones gástricas en más del 90% de los casos, mientras que
la hemorragia gastrointestinal superior significativa ocurre entre el 25% y el
50% de los pacientes con infección de la herida por quemadura.
Tratamiento y profilaxis
Los pacientes en estado crítico corren el riesgo de desarrollar gastritis
aguda por estrés. Debido a que la hemorragia asociada con la gastritis por
estrés aumenta significativamente la mortalidad, estosLos pacientes deben
recibir tratamiento profiláctico.29–31Siete ensayos controlados aleatorizados
han comparado los antagonistas del receptor H2 con los inhibidores de la
bomba de protones en la profilaxis del sangrado por úlcera por estrés. 29El
consenso de estos estudios es que los inhibidores de la bomba de protones son
más eficaces para mantener el pH gástrico por encima de 4,0, pero no existen
datos convincentes de que uno
El agente es superior al otro en la prevención de hemorragias clínicamente
importantes. La profilaxis de úlceras por estrés con estos agentes se asocia con
la colonización del tracto gastrointestinal superior con organismos
gramnegativos potencialmente patógenos. No se han observado diferencias
estadísticamente significativas en la incidencia de neumonía entre los
antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de protones cuando
se utilizan para la profilaxis de úlceras por estrés. Los antagonistas del receptor
H2 están involucrados en más interacciones farmacológicas debido a los
efectos inhibidores sobre el sistema de citocromo oxidasa. Se puede observar
una prolongación del tiempo de protrombina en pacientes que reciben
coumadin. También se pueden observar concentraciones plasmáticas
aumentadas de diazepam, propranolol, nifedipina y varios antibióticos en
pacientes que reciben antagonistas del receptor H2.
La alimentación enteral temprana se introdujo por primera vez como un
componente del cuidado de las quemaduras. La alimentación enteral fue
diseñada para abordar el estado hipermetabólico que se desarrolla después de
una lesión por quemadura y para prevenir la pérdida de proteínas viscerales
debido al metabolismo catabólico. También se ha demostrado que la nutrición
enteral previene la translocación bacteriana a través de la pared intestinal.
Además, se ha observado que la nutrición enteral mantiene un pH intragástrico
>3,5, lo que sugiere que esta modalidad puede usarse para prevenir la
hemorragia gástrica por úlcera por estrés. En pacientes con quemaduras, la
alimentación enteral temprana disminuye la hemorragia gastrointestinal
superior, efectos que no se potencian con la adición de antagonistas del
receptor H2. Parece probable que la alimentación enteral temprana
La alimentación se utilizará ampliamente en pacientes quirúrgicos
gravemente enfermos, más allá de aquellos con lesiones térmicas, como
modalidad primaria para la profilaxis de las úlceras por estrés.
Referencias
1. Sung JJ, Kuipers EJ, El-Serag HB. Revisión sistemática: incidencia y
prevalencia global de la enfermedad ulcerosa péptica. Aliment
Pharmacol Ther 2009;29:938–946.
2. Sanchez-Delgado J, Gene E, Suarez D, et al. ¿Se ha subestimado la
prevalencia de H. pylori en la úlcera péptica sangrante? Una
metarregresión. Am J Gastroenterol 2011;106;398–405.
3. Shiota S, Suzuki R, Yamaoka Y. La importancia de los factores de
virulencia en Helicobacter pylori. J Dig Dis 2013;14:341–349.
4. Reyrat JM, Rappouli R, Telford JL. Una descripción estructural de la
citotoxina de Helicobacter. Int J Med Microbiol 2000;290:375–379.
5. Wu J, Xu S, Zhu Y. CagA de Helicobacter pylori: un destructor crítico
de la barrera epitelial gástrica. Dig Dis Sci 2013;58:1830–1837.
6. Censini S, Lange C, Xiang Z, et al. Cag, una isla de patogenicidad de
Helicobacter pylori codifica factores de virulencia específicos del tipo I y
asociados a la enfermedad. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:1259–1264.
7. Gillen D, El-Omar EM, Wirz AA, et al. La respuesta ácida a la gastrina
distingue a los pacientes con úlcera duodenal de los sujetos sanos
infectados por Helicobacter pylori. Gastroenterology 1998;114:50–57.
8. Amieva MR, El-Omar EM. Interacciones huésped-bacteria en la infección por
Helicobacter pylori.
Gastroenterología2008;134;306–323.
9. Cid TP, Fernandez MC, Martinez SB, et al. Patogénesis de la infección
por Helicobacter pylori. Helicobacter 2013;18:12–17.
10. Lanas A, Perex-Aisa MA, Feu F, et al. Un estudio a nivel nacional sobre la
mortalidad asociada con la admisión hospitalaria debido a eventos
gastrointestinales graves y aquellos asociados con el uso de fármacos
antiinflamatorios no esteroides. Am J Gastroenterol 2005;100:1685–1693.
11. Pilotto A, Franceshi M, Leandro G, et al. Uso de AINE y aspirina por
ancianos en la práctica general: efecto sobre los síntomas
gastrointestinales y las terapias. Drugs Aging 2003;20:701–710.
12. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Arroyo MT, et al. Riesgo de sangrado por
úlcera gastrointestinal superior asociado con inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa-2, antiinflamatorios no esteroides tradicionales sin aspirina,
aspirina y combinaciones. Gut 2006;55;1731– 1738.
13. O'Connor A, Molina-Infante J, Gisbert JP, et al. Tratamiento de la
infección por Helicobacter pylori 2013. Helicobacter 2013;18(suppl
1):58–65.
14. Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al. Resistencia de Helicobacter
pylori a los antibióticos en Europa y su relación con el consumo de
antibióticos. Gut [Link]– 42.
15. Zullo A, Hassan C, Campo SM, et al. Úlcera péptica sangrante en ancianos:
 factores de riesgo y estrategias de prevención. Drugs Aging 2007;24:815–
828.
16. Zeiton JD, Rosa-Hezode I, Chryssostalis A, et al. Epidemiología y adherencia
al tratamiento
 Directrices para el tratamiento de la úlcera péptica sangrante: un estudio
observacional multicéntrico prospectivo en 1140 pacientes. Clin Res
Hepatol Gastroenterol [Link]–234.
17. Rosenstock SJ, Moller MH, Larsson H, et al. Mejora de la calidad de la
atención en casos de hemorragia por úlcera péptica: estudio de cohorte a
nivel nacional de 13.498 pacientes consecutivos en el registro clínico
danés de cirugía de urgencia. Am J Gastroenterol 2013;108:1449–1457.
18. Imperiale TF, Kong N. Endoscopia de segunda revisión para la úlcera
péptica sangrante: un análisis de la relación coste-efectividad y la
eficacia de las decisiones. J Clin Gastroenterol 2012;46;e71–e75.
19. Hepworth CC, Swain CP. Métodos endoscópicos mecánicos de hemostasia
para úlceras pépticas sangrantes: una revisión. Baillieres Clin Gastroenterol
2000;14:467–476.
20. Sharma VK, Sahai AV, Corderi FA, et al. La erradicación de Helicobacter
pylori es superior a la curación de la úlcera con o sin terapia de
mantenimiento para prevenir una mayor hemorragia por úlcera. Ailment
Pharmacol Ther 2001;15:1939–1947.
21. Boey J, Choi SK, Alagaratnam TT, et al. Estratificación del riesgo de
úlceras duodenales perforadas: una validación prospectiva de factores
predictivos. Ann Surg 1987;205:22–28.
22. Moller MH, Engebjerg MC, Adamsen S, et al. Puntuación de úlcera
péptica (PULP): un predictor de mortalidad después de una
perforación de úlcera péptica. Un estudio de cohorte. Acta
Anaesthesiol Scand 2012;56:655–662.
23. Lunevicius R, Morkevicius M. Revisión sistemática que compara la
reparación laparoscópica y abierta de la úlcera péptica perforada. Br J
Surg 2005;92:1195–1207.
24. Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI. Reparación laparoscópica de la
úlcera péptica perforada. Cochrane Database Syst Rev 2005;
(4):CD004778.
25. Antoniou SA, Antoniou GA, Koch OO, et al. Metanálisis de la reparación
laparoscópica versus abierta de la úlcera péptica perforada. J Soc
Laparoendo Surg 2013;17:15–22.
26. Hemmer PH, de Schipper JS, van Etten B, et al. Resultados de la cirugía
para úlceras gastroduodenales perforadas en una población holandesa.
Dig Surg 2011;28:360–366.
27. Burge N, Barton RG, Enniss TM, et al. Reparación laparoscópica versus
abierta de úlcera gastroduodenal perforada: análisis de un programa
nacional de mejora de la calidad quirúrgica. Am J Surg 2013;206:957–963.
28. Atherton JC. La patogenia de la enfermedad gastroduodenal inducida
por Helicobacter pylori. Annu Rev Pathol 2006;1:63–96.
29. Greenwood JE, Pilkington KB, Wagstaff MJ. Prevención del sangrado
gastrointestinal debido a úlceras por estrés: una revisión de la literatura
 actual. Anaesth Crit Care 2012;40:253–259.
30. Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ. Inhibidores de la bomba de protones
versus antagonistas del receptor de histamina 2 para la profilaxis de las
úlceras por estrés en pacientes en estado crítico: una revisión sistemática
y metanálisis. Crit Care Med 2013;41:693–705.
31. Reveiz L, Guerrero-Lozano R, Camacho A, et al. Profilaxis de úlcera por
estrés, gastritis y hemorragia gastrointestinal en pacientes pediátricos
en estado crítico: una revisión sistemática. Pediatr Crit Care Med
2010;11:124–132.