La mitad de la cara es importante desde el punto de vista funcional y

cosmético. Desempeña un papel importante en la resonancia vocal

dentro de los senos paranasales de los huesos faciales, así como en la
función de los sistemas ocular, olfativo, respiratorio y digestivo. El
rostro también es fundamental para el reconocimiento interpersonal y
la percepción de la propia imagen. El complejo midfacial está
construido con una serie de pilares verticales que principalmente
brindan protección contra fuerzas dirigidas verticalmente. Estos
incluyen los contrafuertes nasomaxilar (nasofrontal),
cigomaticomaxilar y pterigomaxilar. Estos pilares verticales se apoyan
además en los contrafuertes horizontales: la barra supraorbital o
frontal, los bordes infraorbitarios y los arcos cigomáticos.
Contrariamente a las afirmaciones de la falta de contrafuertes
sagitales, la parte media de la cara tiene apoyo, aunque sea débil, de
las paredes maxilares, la pared nasal lateral y el tabique nasal.
Claramente, estos contrafuertes más débiles de la cara media toleran
mal las fuerzas dirigidas frontal o lateralmente. Detrás de este
sistema de contrafuerte se encuentran las placas pterigoideas medial
y lateral en la parte inferior y la base del cráneo en la parte superior.
Este marco da como resultado algunos sitios anatómicos de debilidad,
lo que resulta en patrones de fractura bastante predecibles.

CLASIFICACIONES LE FORT

Los estudios de cadáveres de Rene Le Fort a principios del siglo XX

definieron los tres niveles más débiles del complejo medio facial
cuando se les atacaba desde una dirección frontal. Él definió las tres
"línea minoros resistentiae" más comunes, que se clasifican como las
fracturas Le Fort I, Le Fort II y Le Fort III. Estos patrones de fractura
son característicos de una lesión unidireccional de baja energía en
lugar de los mecanismos multivectoriales de alta energía que se
observan comúnmente en la actualidad.

El patrón de fractura de Le Fort tipo I es el resultado de una fuerza

dirigida por encima de los dientes superiores, lo que produce un
paladar flotante (fig. 17-1). El patrón de fractura de Le Fort tipo II es el
resultado de una fuerza aplicada al nivel del hueso nasal, que da
como resultado la movilidad de la cara media a través de las órbitas y
la región facial media (figura 17-2). El patrón de fractura de Le Fort
tipo III es el resultado de una fuerza dirigida al nivel de la órbita, lo
que provoca una disfunción craneofacial o la separación de todo el
tercio medio del esqueleto craneomaxilofacial de la base del cráneo.

CUIDADOS DE EMERGENCIA
 La atención de emergencia debe iniciarse de inmediato, aplicando los
principios de soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS).
Cuando se trata de lesiones de la zona media de la cara en el
contexto de una emergencia, ciertos componentes de la exploración y
el tratamiento merecen especial atención.

La vía aérea se evalúa inmediatamente en busca de obstrucción. La

cavidad oral puede estar llena de secreciones o detritos, que pueden
contribuir a la obstrucción supraglótica y la aspiración.

. EXAMEN FACIAL

Después de la estabilización inicial, se realiza un examen facial

completo. Esto requiere componentes clínicos y radiográficos; sin
embargo, el examen radiográfico puede retrasarse hasta que la
condición del paciente esté completamente estabilizada.

La cara se evalúa sistemáticamente para detectar la presencia de

laceraciones o deformidades obvias del cráneo y se observan
asimetrías.

El esqueleto craneomaxilofacial se palpa bimanualmente de manera

sistemática y se observa cualquier discontinuidad o irregularidad.
Primero se examina el área frontal y el borde supraorbitario, con una
progresión lógica hacia abajo, incluidos los bordes lateral e
infraorbitario, aunque un edema extenso en esta área puede dificultar
la exploración.

La lesión ocular está presente en la mayoría de las fracturas

mediofaciales y es común en el traumatismo mediofacial. Al-Qurainy
et al, en un estudio prospectivo sobre lesión orbitaria con fracturas
mediofaciales de cualquier tipo, informaron que el 90% de los
pacientes tenían una lesión ocular en algún grado, el 16% tenían
lesiones oculares moderadas y el 12% tenían lesiones graves.

Luego se evalúan secuencialmente los arcos cigomáticos, los huesos

nasales, el maxilar y la mandíbula. La movilidad del maxilar se evalúa
sujetando firmemente el premaxilar e intentando desplazarlo en tres
dimensiones. Las áreas equimóticas, especialmente del paladar, son
hallazgos comunes en las fracturas del maxilar.

Una vez que el paciente está lo suficientemente estabilizado, se

puede proceder a la evaluación radiográfica. La modalidad radiológica
preferida para las lesiones del tercio medio facial es una tomografía
computarizada (TC) maxilofacial.

El maxilar, el hueso palatino y los huesos nasales forman la mayor

parte de la cara media. Los huesos maxilares son parte integral de la
formación de las tres cavidades principales de la cara: la parte
superior de la cavidad bucal y la fosa nasal y orbitaria. El seno
maxilar, que es pequeño al nacer, se expande hacia abajo dentro del
maxilar con la madurez hasta que forma la mayor parte del tercio
medio facial.

FRACTURAS LE FORT TIPO I

Las fracturas de Le Fort tipo I son causadas por una fuerza aplicada
por encima de los ápices de los dientes. La fractura se produce a nivel
de la apertura piriforme e involucra las paredes anterior y lateral del
seno maxilar, las paredes nasales laterales y, por definición, las
placas pterigoideas. El tabique nasal también puede estar fracturado
y el cartílago nasal puede doblarse. También puede haber fractura (s)
sagital del paladar. La tracción de los músculos pterigoideos medial y
lateral puede contribuir al desplazamiento del segmento fracturado
en una dirección posterior e inferior, lo que resulta en una deformidad
de mordida abierta. Esta fractura puede presentarse como un
segmento maxilar impactado, inamovible o flotante.

. El examen debe incluir agarrar firmemente el arco maxilar con el

dedo y el pulgar en sentido facial y palatino e intentar el
desplazamiento del maxilar en tres dimensiones, así como la
compresión y expansión del arco maxilar. Pueden notarse maloclusión
y movilidad. La hipoestesia del nervio infraorbitario puede deberse al
rápido desarrollo de edema. También puede ocurrir una fractura
maxilar unilateral, con la fractura atravesando la línea de sutura
palatina o adyacente a ella. La equimosis palatina suele observarse y
puede presentarse junto con una maloclusión o desplazamiento del
fragmento fracturado.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE FRACTURAS DEL MAXILA

Se sospecha que los músculos pterigoideos internos y externos juntos

son los responsables del tirón posterior e inferior que se observa en
las fracturas del maxilar.

El suministro de sangre al maxilar se realiza a través de las arterias

maxilares internas. Junto con las arterias alveolares superior y
posterior, irrigan el paladar duro y el blando. Anteriormente, la arteria
nasopalatina alcanza el agujero incisivo e irriga el mucoperiostio del
paladar anterior. El suministro neurosensorial se realiza a través de la
segunda división del nervio trigémino. Este nervio sale del agujero
infraorbitario e inerva las regiones lateral nasal, labial superior y
palpebral inferior, así como la mucosa labial y los dientes anteriores.

TRATAMIENTO DE FRACTURAS MAXILARES UNILATERALES

El segmento fracturado se reduce mediante presión digital y se aplica
una barra de arco maxilar suelta a los dientes en el segmento móvil y
firmemente a la dentición estable en el segmento maxilar no
fracturado. Luego se aplica MMF entre las barras del arco maxilar y
mandibular y se usa la oclusión pretraumática restablecida para
reducir el segmento maxilar móvil. La reducción abierta y la fijación
interna mediante miniplacas se completan mediante una incisión
vestibular y se extrae el MMF. El paciente se mantiene con una dieta
blanda durante 2 a 3 semanas mientras cicatrizan las fracturas. El
MMF también se puede dejar en su lugar si existe preocupación por el
cumplimiento del paciente.

Una férula oclusal es una excelente opción para la reducción precisa

del segmento maxilar fracturado. Se toman presiones de alginato de
los arcos maxilar y mandibular y se restablecen las correctas
relaciones oclusales en los modelos de estudio. Luego se construye
una férula interoclusal. Las barras de arco se pueden colocar antes o
después de la colocación de la férula interoclusal, dependiendo de la
movilidad de los segmentos maxilares. La barra del arco maxilar se
fija mediante fijación interdental y la férula interoclusal se fija a la
barra del arco maxilar. A continuación, la mandíbula se guía
pasivamente hacia la férula interoclusal. El MMF se puede utilizar para
estabilizar los fragmentos maxilares durante la reducción abierta y la
fijación interna (ORIF), o se puede utilizar como método de fijación si
no se desea ORIF, pero requerirá un período de 3 a 4 semanas de
MMF.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS LE FORT TIPO I

La reducción temprana de las lesiones de tipo I de Le Fort presenta

una dificultad mínima pero, más allá de los 7 a 10 días, se requieren
mayores cantidades de fuerza debido al proceso de curación natural.
ORIF con restauración del contorno facial es el método de tratamiento
preferido. El MMF también es un método de tratamiento aceptable,
aunque menos óptimo. Esto requiere un período de tratamiento de
aproximadamente 6 semanas, dependiendo del nivel de trituración.

Las incisiones para la reducción abierta se realizan en el vestíbulo

bucal de forma circunvestibular, desde el primer premolar hasta el
primer premolar en el lado opuesto. Los pedículos bucales anchos de
la incisión en forma de U se retienen para el mantenimiento del
suministro vascular. Este abordaje permite visualizar la pared antral
lateral y los contrafuertes cigomáticos. A continuación, se pueden
utilizar unas pinzas de Rowe o Hayton-Williams para completar la
reducción, si es necesario (figs. 17-9 y 17-10).
FRACTURAS LE FORT TIPO II (PIRAMIDAL

El patrón de fractura de Le Fort tipo II también se conoce como

fractura piramidal; el vértice de la pirámide es la sutura nasofrontal.
Este patrón de fractura involucra la sutura nasofrontal, huesos
nasales y lagrimales, borde infraorbitario en la región de la sutura
cigomaticomaxilar, maxilar y placas pterigoideas. Esta fractura suele
ser más alta que la fractura de Le Fort tipo I en la parte posterior. Al
igual que con el patrón de tipo I de Le Fort, el tabique nasal también
puede estar afectado.

Es probable que el examen físico revele signos notables de lesión. A

menudo hay edema que recubre los sitios de fractura. Puede
observarse el signo clásico del mapache causado por edema
periorbitario bilateral y equimosis.. La epistaxis es común. La
hipoestesia del nervio infraorbitario también es común debido a
traumatismo directo o formación rápida de edema. La maloclusión
suele presentarse en forma de mordida abierta anterior. Agarrar el
maxilar anterior e intentar el desplazamiento anteroposterior facilita
la evaluación de la sutura nasofrontal y los bordes orbitarios
inferiores.

TRATAMIENTO

ORIF es ventajoso para el tratamiento de estas fracturas. Si el área de

sutura nasofrontal está intacta y continua con el segmento maxilar, la
exposición intraoral bilateral permite una fijación apropiada de cuatro
puntos. Sin embargo, el piso orbitario, el borde orbitario inferior o la
región nasofrontal a menudo requieren exploración y reparación.

Incisión infraorbitaria

La incisión infraorbitaria, descrita por primera vez por Converse et al

en 1944, se realiza por vía transcutánea sobre el borde infraorbitario
en el pliegue natural, 4,5 mm por debajo de la línea gris. Las ventajas
incluyen un excelente acceso al suelo y las áreas circundantes y la
facilidad de uso. Las desventajas son la posible mala cicatrización, la
distorsión cicatricial del párpado inferior y la posibilidad de que se
desarrolle linfedema. Más del 90% del drenaje linfático del cuero
cabelludo, la frente y el párpado superior pasa lateral a la órbita.

Incisión de blefaroplastia inferior o subciliar

La incisión de blefaroplastia subciliar o inferior se realiza 2 a 3 mm

por debajo de la línea gris del párpado inferior. La incisión corre
paralela y a lo largo del margen del párpado inferior. El método
tradicional de incisión preorbicular del ojo ha caído en desgracia
debido a las altas tasas de desarrollo de ectropión, del 38% al 42%
temporal y del 8% permanente. La disección posorbicular de los
párpados, o colgajo piel-músculo, es cuando la incisión se realiza a
través de la piel y el músculo y la disección se produce en la
superficie del tabique.

Incisión del párpado subtarsiano o medio-inferior

La incisión se realiza de 3 a 4 mm por debajo de la línea gris. La

disección es igual que la subciliar. Se ha sugerido el uso de esta
incisión para limitar la distorsión del párpado inferior y el ectropión.

Incisión transconjuntival

El abordaje transconjuntival fue popularizado por Tessier en 1973.

Este abordaje se realiza a través de la conjuntiva paralela a la línea
gris y puede hacerse anterior o posterior al tabique. La incisión
también puede extenderse lateralmente mediante cantotomía lateral
y cantólisis inferior y medialmente mediante una incisión
transcaruncular para permitir un excelente acceso a la órbita (fig. 17-
13).

Tratamiento cerrado
1. Indicaciones
Las fracturas con maloclusión menor que se pueden corregir fácilmente con desimpactación y
manipulación maxilar y que no son muy móviles después del reposicionamiento, se pueden tratar
cerradas.

Los pacientes con maloclusión que no pueden recibir anestesia general pueden ser tratados mediante la
aplicación de barras de arco y tracción elástica.
2. Cuidados posteriores al tratamiento cerrado
de las fracturas de Le Fort II y Le Fort III
3. Posicionamiento postoperatorio
Mantener la cabeza del paciente en posición vertical tanto antes como después de la operación puede
mejorar significativamente el edema y el dolor periorbitario.

Sonarse la nariz
Para prevenir el enfisema orbitario, se debe evitar sonarse la nariz durante al menos 10 días después de
la reparación de una fractura orbitaria.

Medicamento
El uso de la siguiente medicación perioperatoria es controvertido. Existe poca evidencia para hacer
recomendaciones sólidas sobre el cuidado postoperatorio.

 No tomar aspirina ni medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) durante 7 días

 Analgesia según sea necesario
 Antibióticos (muchos cirujanos utilizan antibióticos perioperatorios. No existe una ventaja clara
de ningún antibiótico y la duración recomendada del tratamiento es discutible).
 Los descongestionantes nasales pueden ser útiles para la mejoría sintomática en algunos
pacientes.
 Los esteroides, en casos de traumatismo orbitario grave, pueden ayudar con el edema
posoperatorio. Algunos cirujanos han observado un aumento de complicaciones con los
esteroides perioperatorios.
 El ungüento oftálmico debe seguir el protocolo local aprobado. Generalmente, no es necesario
en caso de edema periorbitario. Algunos cirujanos lo prefieren. Se ha observado que algunos
ungüentos causan irritación conjuntival significativa.
 El cuidado regular de las heridas orales y periorales debe incluir enjuague bucal desinfectante,
cuidado de los labios, etc.

Examen oftalmológico
Se podría solicitar un examen postoperatorio por parte de un oftalmólogo. Generalmente se evalúan los
siguientes signos y síntomas:

 Visión (excepto fractura de cresta alveolar, fractura palatina)

 Movimiento extraocular (motilidad) (excepto fractura de cresta alveolar, fractura palatina)
 Diplopía (excepto Le Fort I, fractura de cresta alveolar, fractura palatina)
 Posición del globo ocular (excepto Le Fort I, fractura de cresta alveolar, fractura palatina)
 Examen perimétrico (excepto Le Fort I, fractura de cresta alveolar, fractura palatina)
 Posición de la tapa
  Si el paciente se queja de epífora (abundancia de lágrimas) se debe revisar el conducto
lagrimal.

Imágenes posoperatorias
Las imágenes postoperatorias deben obtenerse en los primeros días tras la cirugía. Se recomienda la
tomografía computarizada tridimensional (TC de haz cónico) para evaluar reducciones de fracturas
complejas.

Dieta
La dieta depende del patrón de fractura.
Se puede tomar una dieta blanda según la tolerancia hasta que la incisión vestibular maxilar haya
cicatrizado adecuadamente.
Se puede considerar la alimentación intranasal en casos con exposición ósea oral y defectos de tejidos
blandos.
Los pacientes con MMF permanecerán con dieta líquida hasta que se libere el MMF.

MMF
La duración o el uso de MMF es controvertido y depende en gran medida del paciente en particular y de
la complejidad del trauma. En algunos casos en los que se recomienda MMF a largo plazo, el cirujano
puede optar por no administrar MMF al paciente inmediatamente después de la operación debido a la
preocupación por el edema, la sedación posoperatoria y la vía aérea. En estos casos, el cirujano puede
optar por administrar MMF al paciente una vez resueltas estas preocupaciones.

La necesidad y duración del MMF dependen en gran medida de:

 Morfología de la fractura
 Tipo y estabilidad de la fijación (incluidas las férulas palatinas)
 Dentición
 Coexistencia de fracturas mandibulares
 Oclusión premórbida

Higiene bucal

FRACTURAS PALATALES

Las fracturas aisladas del paladar son raras, pero hasta un 8 a 13% de
las fracturas de Le Fort se complican por fracturas palatinas
concomitantes. La mayoría de los pacientes también presentarán
signos y síntomas notables de fractura palatina. Las indicaciones de
fractura de paladar en la exploración clínica incluyen laceración del
labio y laceraciones simultáneas de paladar y gingival. A menudo,
también se observa un cambio en la oclusión con el segmento maxilar
desplazado anterolateralmente. El diagnóstico se confirma mediante
una TC maxilofacial con cortes axiales y coronales.

CLASIFICACIÓN
Se han sugerido varios sistemas de clasificación para las fracturas
palatinas. Hendrickson y cols. Han descrito seis patrones basados en
la ubicación anatómica de la fractura (fig. 17-14).

tipo I: Fractura alveolar

Tipo Ia: Alvéolo anterior; contiene solo incisivos y
el alvéolo asociado
Tipo Ib: Posterolateral; contiene premolares,
molares y el alvéolo asociado
Tipo II: Fractura sagital, una división de la línea
media palatina; ocurre típicamente en la segunda
o tercera década de la vida debido a la falta de
osificación de la sutura palatina de la línea media
Tipo III: Fractura parasagital; el patrón de
fractura es el más común en adultos (63%) debido
al hueso delgado parasagitalmente; el patrón de
fractura difiere de la fractura de tipo Ia por la
inclusión del canino maxilar
Tipo IV: Fractura paraalveolar; ocurre
palatalmente al alvéolo maxilar y a los incisivos
Tipo V: Fractura conminuta compleja; múltiples
segmentos fracturados
Tipo VI: Fractura transversal, poco frecuente;
implica una división en el plano coronal
Tratamiento

La planificación del tratamiento quirúrgico depende del tipo de

fractura, la presencia o la calidad de la dentición y las fracturas
faciales concomitantes. El tratamiento incorpora la posible aplicación
de fijación interna rígida, arcos de arco y férulas acrílicas palatinas,
según la situación clínica.

Aunque ha habido mucha discusión sobre el uso de la fijación rígida

en las fracturas de la bóveda palatina, rara vez está clínicamente
indicado. El primer problema de esta técnica se origina en la
colocación de placas transorales y tornillos en la bóveda palatina.
Esta práctica requiere que la boca esté abierta y, por lo tanto, excluye
la aplicación de ORIF y estabilización oclusal. Esta falta de control
oclusal conduce casi ineludiblemente a un error en la reducción
adecuada de la anchura y la altura del maxilar. La segunda
consideración es la vascularización del maxilar. Aunque a menudo se
describen técnicas para realizar incisiones longitudinales palatinas,
los estudios vasculares del segmento Le Fort I después de la
osteotomía han demostrado que el flujo sanguíneo en el maxilar
severamente fracturado u osteotomizado depende del riego
sanguíneo de la mucosa palatina y faríngea ascendente. Debido a que
el tratamiento de la lesión facial media a menudo requiere una
incisión vestibular anterior, si se trata abierta, cualquier colgajo
palatino elevado en estas circunstancias debe abordarse con
precaución.

El tratamiento de la fractura palatina en pacientes dentados debe

centrarse en la reducción oclusal con MMF y un abordaje vestibular
facial. La incorporación de férulas oclusales puede ser de gran ayuda
en la fractura palatina conminuta y requiere modelos dentales
preoperatorios para su fabricación. El uso de una férula palatina debe
abordarse con precaución. Como se señaló, se debe tener cuidado
para garantizar que el suministro vascular palatino no se vea
comprometido. Además, la vigilancia posoperatoria del paladar en
busca de cicatrización, desarrollo de fístulas o necrosis de segmentos
se vuelve más difícil porque la férula oculta la inspección directa de la
bóveda palatina. Si existe una fractura mandibular concomitante, la
reducción abierta y la fijación anatómica de esta lesión permitirán que
el tratamiento de la fractura palatina proceda con la plantilla oclusal
adecuada.

Existe una indicación para el uso de la fijación rígida para las

fracturas palatinas sagitales en el paciente desdentado o casi
desdentado si el paciente no tiene dentaduras postizas preexistentes
o si no se fabricó una férula preoperatoria tipo Gunning. En estos
raros pacientes, se debe tener especial cuidado para reducir las
fracturas lo más anatómicamente posible desde el abordaje vestibular
facial. Se puede obtener una estabilización adicional del paladar con
la placa de bloqueo transmucosa y la fijación con tornillos, como lo
describe Pollock, que intenta preservar el suministro vascular crítico.

Tratamiento cerrado
Fractura palatoalveolar, lesión simple

1. Tratamiento cerrado
Se puede considerar el tratamiento cerrado en pacientes con una línea de fractura visible en la TC sin
ensanchamiento, pero con posible inestabilidad. En algunos casos, el cirujano podría considerar tomar
impresiones dentales, crear modelos dentales y, a partir de estos, fabricar una férula palatina. La férula
palatina se fija a la dentición con alambre, posiblemente también con barras de arco. Generalmente, se
deja al paciente en MMF hasta que la fractura palatina haya consolidado adecuadamente.
En las fotografías se han tomado impresiones dentales, se han realizado modelos

…y se ha confeccionado una férula palatina de plástico transparente.

En esta fotografía, se ha insertado la férula palatina. Se han perforado orificios a través de ella para fijar
los alambres a la barra del arco.

Nota: El enfoque debe estar en restablecer la oclusión y la dimensión ósea transversal..

Fractura palatoalveolar, lesión

compleja
En pacientes con conminución de los segmentos palatinos, la
reducción abierta generalmente no es el procedimiento de elección.
La exposición de estas fracturas suele revelar pequeños fragmentos
que son difíciles o imposibles de fijar adecuadamente. Por lo tanto, la
observación o la reducción cerrada suelen ser la modalidad de
tratamiento preferida para fracturas palatinas complejas
(conminutas).

Es común que estos pacientes presenten expansión palatina y

maloclusión significativa.