Dra.

Susana Palma Moya:

Hace Incognito e Insignia. Estudió en la universidad de
Valencia.

Biomecánica en
INVISALIGN.
En INVISALIGN, aunque parezca mentira, el éxito no depende de
la colocación de ataches en el sitio ideal, el éxito del tratamiento
va a depender de:
- El camino del tratamiento, es decir, el movimiento que
sufre cada diente alineador a alineador; por lo que
debemos saber que movimientos secuenciar y cuáles no.
- El anclaje diferencial, es decir, saber si el movimiento que
se está produciendo, realmente no va a provocar otros
movimientos indeseados.

Pasos a evaluar en el primer ClinCheck:

- Primero evaluar las arcadas: Lo primero que se evalúa es el
plano transversal desde una vista oclusal: Hay que mirar
que sean arcadas simétricas a nivel transversal, que tenga
misma forma y torque ya que es lo primero que vamos a
corregir con INVISALIGN. Hay que dejar torque 0 en
sectores posteriores, aplanando curva de Wilson superior e
inferior siempre que sea posible.
- Posteriormente, observamos el plano sagital, para ello es
importante observar los incisivos en la teleradiografía, ver
 si los podemos proinclinar desde el principio y hasta donde
proinclinarlos. Valorar clase II o clase III.
- El tercer paso a evaluar es el plano transversal, y hay que
tener en cuenta que INVISALIGN realiza mala corrección de
las Sobremordidas, así que hay que sobrecorregir tanto
intrusión anterior como extrusión posterior.
- Después hay que mirar que no muevan dientes hacia sitios
donde no caben. Es muy típico un canino que empieza a
extruirse hacía un lugar donde no hay sitio.
- Luego, mirar los ataches que lleva. Ver que son los que
necesita en ese caso.
- Por último, planificar el anclaje diferencial. Valorar que
camino sigue cada diente. Si tiene anclaje suficiente.
Valorar vectores de fuerzas.

Movimientos que se pueden hacer de manera

simultánea:
- Expansión + Retrusión de incisivos. Funciona siempre.
Reduce la longitud de arcada. Hay que estar atentos a que,
si expandes, los incisivos se van a retruir siempre (efecto
collar de perlas). Me va a venir mal en casos en los que
tengo poco resalte. Me vienen bien en mordida abiertas.
Este fenómeno es el que produce la falta de resalte en
muchos casos que en los ClinCheck no aparece. Es muy
importante en las clases III porque normalmente expandes
mucho, y perdemos el torque y el resalte.
- Expansión + Corrección de rotaciones: Ya sean caninos o
premolares.
- En clases II/1º puedes hacer intrusión y torque de manera
simultánea y luego retrusión. No en clase II/2º porque hay
 que sacar la raíz de la cortical. En estos casos, realizar
protrusión (torque), intrusión y retrusión.

Movimientos que tenemos que secuenciar:

- Expansión + Proinclinación se puede hacer. Pero si
queremos hacer expansión en masa, no podemos protruir
los incisivos a la vez. Lo que quiere decir esto es que, si
vamos a hacer expansión en masa, no podemos pedir
protrusión de incisivos superiores. Si fuera solo expansión
coronal posterior, si podemos pedir simultáneamente
protrusión.
- Expansiones asimétricas: Hay que utilizar el que tiene el
torque bien como anclaje. Y cuando esté todo simétrico,
pedir la expansión simétrica.
- Clase II subdivisión: Con Invisalign hay que dejar el lado de
clase I sin mover nada. No expandir ni realizar movimientos
de intrusión o extrusión. Podemos alinear alguna pieza,
pero no tiene sentido porque lo podemos hacer luego
cuando vayamos a alinear el sector anterior.
- Rotación y extrusión de incisivos laterales. Siempre
secuenciarlos. Estamos hablando de una extrusión pura.
- Sobremordidas. Hay que secuenciar movimientos de
protrusión intrusión y luego retrusión. No puedes intruir el
diente si está muy recto.
- Distalización o mesialización en la arcada inferior. En la
arcada superior podemos distalar secuencialmente a la vez
lado derecho e izquierdo. En la arcada inferior, lo hacemos
primero el derecho y luego el izquierdo. Esto es debido al
anclaje diferencial. En la arcada inferior necesitamos toda
la arcada contralateral para poder realizar la mesialización
o distalización de un cuadrante.
 - Rotación y movimiento de tip:
o Para los incisivos- Primero rotar y vestibulizar. Luego
IPR más retrusión más tip. Hay que secuenciar estos
movimientos obligatoriamente y al técnico se le dice:
“realizar movimiento de incisivos superiores en 2
pasos:
 Primero vestibulizar y desrotar.
 Después hacer IPR, lingualizar y corregir TIP.”
o Para los caninos (típicos caninos inferiores con tip
hacia mesial y rotados). Primero se soluciona lo fácil
(rotar a favor del apiñamiento (distal-out) a la vez que
se da tip corono distal. Luego se realiza IPR y luego
mesial hacia lingual y tip radículo mesial.
Hay que dárselo al técnico como una receta.
“Secuenciar el movimiento del 43 y 33 de la siguiente
manera:
 Primero: expandir tantos mm, a la vez que se
realiza rotación en bisagra del diente distal out y
se produce movimiento de la corona hacia
distal.
 Segundo: Realizar IPR y desrotar el diente mesial
in y llevar la raíz hacia mesial de manera
simultánea.

Movimientos que se tienen que hacer de manera

recíproca:
- Movimientos de extrusión de caninos e intrusión de
laterales. Va a ser más eficiente. Cuando el canino está
fuera de arcada, no incluirlo en el alineador, lo que hay que
hacer es pedir que lo eliminen virtualmente, pedir un
póntico con forma y tamaño igual que el canino e ir
 guiándolo hacia el alineador. Goma de 3/16 al botón del
canino. Se tracciona de él, siempre que haya espacio,
podemos abrir espacio a la vez que traccionamos siempre
que la corona tenga espacio. Cuando el canino está ya en
posición ideal, realizar un nuevo escaneado para meter al
canino en el alineador.
- Compresión molar más protrusión (casos de mordida
cruzada anterior)
- Expansión con retrusión anterior (igual que antes)
- Mesialización molar con IPR más retrusión incisivos. Es un
movimiento difícil de hacer por lo que conviene combinarlo
con IPR anterior y retrusión de incisivos.
- Centrado de línea media superior con la inferior. Realizarlo
al mismo tiempo que hacemos movimientos
anteroposteriores (con elásticos intermaxilares o con
protrusión y retrusión de incisivos). Por ejemplo, cuando
hay un lateral apiñado y causa desviación de LM, tienes que
pedir protrusión y centrado de línea media.
- Extrusión de premolares con intrusión de incisivos
inferiores.

CASOS EN LOS QUE LO TRATAMOS SIN

TÉCNICAS AUXILIARES:
Movimientos transversales:
Consejos:
- Anclaje posterior:
o Podemos usar los 8 (típicamente volcados con torque
muy positivo). Me viene muy bien para la expansión.
No extraerlos y usarlos como anclaje. Pedir expansión
de 7 a 7 o de 6 a 6 según necesitemos.
 o Poner ataches biselados hacia gingival en cara
vestibular para ayudar a controlar el torque posterior.
- Secuencia de movimientos que vamos a seguir simétrica o
asimétricamente. Mirar desde primera hora cual es el
cuadrante con menor torque. Cuando estén igual de
torque, realizar la expansión de manera simétrica.
- Si es muy grande, es mejor hacer un poco de IPR entre los
dientes (solo pasar la tira) posteriores para que se
expandan mejor. Y hay que tener cuidado con el resalte. En
casos de expansiones asimétricas, se colocan ataches en el
lado del anclaje en 4 y 6 horizontales sin biselar. Se
aconseja expandir solo hasta el 6. Luego cuando esté el
torque simétrico, comenzar a expandir 7 y 8. Cuando se
empieza a expandir de manera simétrica, realizar cambio
de ataches y poner horizontal biselado a gingival. En el lado
que se está expandiendo siempre poner ataches
horizontales biselados a gingival.
- En casos de expansión grande, poner ataches horizontales
biselados a gingival también en premolares.
Cuando haya compresión inferior con curva de Wilson, hay que
mandar corregir el torque sin expansión. Porque va a llevar
elásticos de MX. Hay que pedir compresión y torque radículo
lingual en estos sectores posteroinferiores. Pedir ataches
horizontales sin biselar.
Importante apoyarse en 7 y 8 para expandir de 6 a 6.
Las gomas cruzadas pueden ir a precisión cuts (no a botón). Le
gusta más a botones que a precisión cuts en casos de extrusión.
Para anteroposterior o para mordida cruzada, los usa igualmente
ya sea a botón como a precisión cuts.
Expansiones asimétricas:
- Diferencia de torque
 - Mordida cruzada posterior unilateral
- Sonrisa gingival unilateral posterior.
Se pide que no se mueva el lado que está mejor hasta que se
haya igualado, o pedir que el lado de anclaje lo mueva más
lentamente hasta que se igualen los torques.
Ataches sin biselar en al lado de anclaje y biselados a gingival en
el lado “enfermo”.
Protocolo de distalización de Susana Palma:
- Distalización secuencial cada 4 alineadores, es decir,
comienza a distalarse el último molar, y en el alineador
número 5, ya se mueve el siguiente diente.
- No mover el 5 hasta que el 7 no haya completado su
movimiento.
- No distalar de canino a canino hasta que el 4 esté en clase I.
- Alinear sector anterior (3 a 3) desde el principio.
- Expansión y distalización de manera simultánea.
- Dejar 1,5 mm de más del resalte adecuado.
- No proinclinar nada los incisivos inferiores. Ganar espacio
necesario para enderezar hasta dejarlos a -1º solo
mediante expansión e IPR. Es muy importante enderezar
incisivos inferiores hasta que los deje a -1º.
- En caninos rotados, pedir expansión y desrotación a la vez.
- Se pueden hacer distalizaciones de 1º y 4º cuadrante a la
vez y del 2º y 3º a la vez. No se pondrían gomas
intermaxilares. Es mejor ayudarse de microtornillos si es
muy grande porque el número de alineadores va a ser
enorme.
Protocolo de distalización secuencial:
- En adolescentes:
o Lo utiliza en casos de clase II completa.
 o Si es clase II incompleta no es necesaria la
distalización secuencial. Realiza una distalización en
masa y cuenta con corrección por elásticos de clase II.
- En adultos si pide distalización secuencial con una pequeña
clase II.
- En adolescentes, los gérmenes de los cordales no molestan
a la distalización.
Se puede expandir y distalizar de manera simultánea.
Protocolo en casos de exodoncias de incisivos inferiores:
- Decidir el diente que se quita por paralelismo radicular (lo
que menos movimiento de raíces necesite). No mirar tanto
el problema periodontal del paciente ya que con
INVISALIGN no es tan importante salvo en casos extremos.
- Ataches verticales en los 3 incisivos.
- Simultanear intrusión y tip para ayudar al paralelismo
- Velocidad que sea a la mitad de lo máximo permitido.
Clase II:
- Si es división primera, igualar el torque de todos los
incisivos y luego intruir. Mantener el torque durante la
retracción.
- Si es división segunda, primero torque y luego intrusión y
retrusión.
- En casos de MA posterior (por no haber resalte): Dar
torque arriba, IPR abajo y salto virtual. Si no se resuelve, ir
poniendo gomas de asentamiento posteriores. No rampas
de mordida. Solo las usa en casos donde quieren aplanar
curva de Spee inferior en pacientes infantiles.
Sobremordida:
- Primero plano transversal, luego sagital y posteriormente el
plano vertical. Hay que intentar simultanearlo.
 - Es obligatorio pedir recortes de precisión para botón en
sectores posteriores en los últimos 8 alineadores porque la
extrusión posterior es muy difícil.
- Lo que se pide es expansión y protrusión y, por último,
intrusión a la vez que extrusión posterior. Simultanear los
movimientos. Es importante, que durante las primeras
etapas, saquemos las raíces de los incisivos de la cortical.
- Los pacientes bruxistas adultos, pedir elásticos de
asentamiento posteriores en los últimos 8 alineadores de
tratamiento. No rampas de mordida porque no son
suficientes. En niños, mejor poner rampas que en adultos.
Los cortes se hacen en los últimos 8 alineadores y extruir
0,25 mm por alineador.
- Sobrecorregir sobremordida final, es decir, dejar borde a
borde a nivel anterior y contactos rojos atrás.
- Los elásticos posteriores son a nivel de molares, se ponen
en primeros y segundos molares.
- Pedir en la arcada inferior expansión y proinclinación
simultáneamente para que haya extrusión relativa, luego
IPR y retrusión manteniendo torque. Dejar el incisivo a -1º y
1,5 mm de resalte añadido.
Caninos ectópicos más incisivos extruidos y lingualizados:
- Pedir eliminarlos de la impresión para que nos pongan el
póntico.
- Dejar el lado que está bien como anclaje y no mover nada.
Distalizar y expandir el lado afecto y luego cuando tengo
espacio, bajar el canino e ir moviendo lo que necesitemos
del lado que estaba el canino bien.
- En pacientes en crecimiento podemos hacer distalización
simultánea si es menos de clase II completa.
- Vigilar que no baje si no tiene espacio y mandar al técnico
que lo haga a la vez que la intrusión del incisivo lateral.
 Laterales que están en mordida cruzada anterior:
- Expansión lo primero con buen control de torque.
- Sobrecorregir torque radículo vestibular en incisivos
laterales. Siempre que veamos la raíz en lingual.
- Primero poner atache para favorecer la rotación mientras
se vestibuliza y luego poner atache horizontal biselado a
gingival en lateral.
- No mover hasta que no tenga espacio.
- Decir al paciente que se le recomienda comer con el
alineador porque se puede hacer daño en el lateral.
Durante el salto de la mordida.

CASOS EN LOS QUE LO TRATAMOS CON

TÉCNICAS AUXILIARES:
Microtornillos:
- Podemos usarlos con tracción directa o tracción indirecta o
combinadas.
- Cuando los usa para la correción de clase II:
o Pacientes adultos que tengan una clase II completa.
No porque no se pueda corregir con distalización
secuencial, sino porque son demasiados alineadores y
está descrito que de media, empiezan a aparecer
desajustes a partir del 40.
o Pacientes clase II/2º. Mientras más corrección de
torque anterior, mayor cantidad de anclaje posterior
voy a necesitar.
o Clase II con mucha protrusión de incisivos inferiores
en los que no quiero uso de elásticos.
o Ausencias dentarias posteriores.
o Se pueden poner entre el 6 y el 7. Se pone cuando
hayamos distalado el 6 y el 7. También se puede
poner en la tuberosidad y se puede realizar todo
desde el principio (primero 6 y 7 y luego de 5 a 5)
o Lo primero que se hace es pedir al técnico que
coordine y alinee las arcadas. Como la expansión se
puede hacer simultáneamente a la distalización,
pedimos que distale el 7 y luego el 6; cuando el 6 esté
en su sitio, se pone totalmente vertical entre 6 y 7 y
con una ligadura metálica, anclamos el 6. Entonces
podemos mover de 5 a 5 todos a la vez. Se pueden
usar gomas de clase II e incluso una goma intraarcada
al canino desde el microtornillo. Recomienda colocar
ataches linguales en los incisivos superiores durante
la distalización de 6 y 7, luego lo quitan para poner
power ridges linguales y vestibulares. Estos ataches
son para que haya mayor anclaje anterior.
o Cuando queremos intruir el 6 y el 7 a la vez que
distalamos de 5 a 5 ponemos una cadeneta en vez de
una ligadura en 8.
o Cuando queremos mesializar un molar volcado,
tenemos que hacer un movimiento simultáneo de los
incisivos inferiores hacia lingual para hacer un
movimiento recíproco. En casos en los que hay cierre
de espacios con esta mesialización (casos donde
ausencia ha provocado volcamiento del molar hacia
mesial), se recomienda poner microtornillo en mesial
y colocar un power arm. Hay que secuenciar
movimiento radicular de la raíz hacia mesial lo
primero y luego mover la corona.
o Susana usa mucho el salto virtual de clase II en casos
de distalización secuencial. Para comprobar
interferencias y oclusión. Simula movimiento que
 producen las gomas de clase II. La simulación que
añade con el salto virtual con elásticos de clase II es
de 2 mm como máximo. Esto lo realiza en casos
adolescentes. En adultos lo utiliza solo cuando las
arcadas están poco desarrolladas transversalmente.
Cuando con el Virtual Jump quiero corregir 2 mm de
un lado y 1 mm de otro (por ejemplo para corregir
línea media) colocar elásticos 24 h en el lado de
mayor corrección y solo nocturnos en el otro lado.
o También podemos usar un TOP JET: Que es un
aparato fijado a un microtornillo por palatino (entre
canino y premolar) para distalar molares. Esto se usa
para disminuir el número de alineadores. Es un
muelle que empuja al molar. Clásicamente se había
diseñado para empujar a una BTP. Ella lo cementa a
lingual del molar y feruliza 6 y 7 con un retenedor fijo.
o Cuando ponemos el microtornillo en la tuberosidad,
podemos distalar 6 y 7 de manera simultánea. Y luego
de 5 a 5 simultáneamente. La diferencia es que, al
tirar desde una posición más alta, va a haber una
intrusión de los molares. Que va a haber intrusión del
molar con respecto al alineador y va a quedar GAP de
aire. Es recomendable solo en clase II/1º porque es en
casos donde no queremos ganar torque y queremos
retruir lo más pronto posible.
- Corrección de biprotrusión:
o Extraer primero los 8 sup e inf. Esperar 3 meses para
poner los microtronillos.
o Microtornillos en tuberosidad y en trígono
retromolar. Distalamos 7 y 6 a la vez y luego de 5 a 5 a
la vez. Tanto arriba como abajo.
o Las cadenetas las cambiamos cada 2 meses. Si las
quieres cambiar antes porque se rompan o porque se
 ensucien, ponerlas más o menos pasivas porque si no,
va a haber un movimiento de corona y no radicular.
- Corrección de clase II de causa mandibular:
o Casos donde no queremos empeorar el perfil.
o Lo que se hace es retrusión de incisivos inferiores
combinado con expansión y mesialización de sectores
posteroinferiores.
o El aparato que utiliza es el Locateli. Es un seccional de
alambre que va a un tubo al 6 inferior hasta el
premolar. Sirve para enderezar molares inferiores
volcados. Ayuda al enderezamiento de molares y
mesialización del premolar. Es en casos de ausencias.
o Donde se ancla el Locateli se ponen ataches en lingual
de los premolares para que no se roten.
o Sustituye a los microtornillos.

Dudas:
¿Cómo solucionar un problema donde hay torque muy positivo
en sectores posteriores y quiero expandir y llevarme la raíz hacia
vestibular? ¿Es posible?
Si la compresión es esquelética, nosotros solo podemos intentar
compensar un poco dentoalveolarmente, si no es suficiente,
decir al paciente que quedará en mordida cruzada o solucionarlo
quirúrgicamente.