Cuidarte en Casa SAS
(602) 486 98 92
Carrera 65 # 9 -73
900236008-7
2. INFORMACIÓN PACIENTE
Nombres Apellidos Identificación
LUZ MARINA MURILLO BERMUDEZ CC 24622242
Eps Sexo / Fecha Nac. Dirección
Nueva Entidad Promotora de Salud F / 1960-02-20 Calle 17 # 13-03
1. INFORMACION GENERAL
Orden de servicio Orden de trabajo Servicio
No. Actividad : 3714459
822800 317385 Visita Medica Vehiculo empresa
Evolucion Medica Fecha : 2024-09-24 [Link]
Enfermedad Actual
LUZ MARINA MURILLO — MUJER DE 64 AÑOS DE EDAD, PROGRAMADA PARA ATENCIÓN MÉDICA
DOMICILIARIA ——— DX: DEPENDENCIA MODERADA PARA ABVD - MOVILIDAD REDUCIDA-HIPERTENSIÓN
PULMONAR SEVERA - DISNEA DE PEQUEÑO ESFUERZO - EPOC OXÍGENO DEPENDIENTE
OSTEOARTROSIS/FIBROMIALGIA - TABAQUISMO PESADO(ACTIVO) - DESNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA
SEVERA - SARCOPENIA ———— TTO (FEBRERO/25): TIOTROPIO 2.5 µG SOLUCIÓN PARA INHALAR/UN PUFF
CADA 24 HORAS(UN FRASCO MES)-SALBUTAMOL INHALADOR 100 µG /2 SEIS HORAS NECESIDAD (UN
FRASCO MES )-QUETIAPINA TABLETA 25 MG/UNA DIARIA-ACETAMINOFÉN MÁS CODEÍNA 325/30 MG/UNA
DIARIA-ACETAMINOFÉN TABLETAS 500 MG/UNA CADA SEIS HORAS A NECESIDAD(60)-PREGABALINA TABLETA
150 MG/UNA DIARIA-OMEPRAZOL CÁPSULA 20 MG/AYUNAS-FUROSEMIDA TABLETA 40 MG/UNA DIARIA-ÓXIDO
DE ZINC UNGÜENTO 25% TARRO 500 G/UNO POR MES/USO CON CADA CAMBIO DE PAÑAL -
LACTULOSA(SUSPENDIDO POR PACIENTE) ———— INSUMOS (SEPTIEMBRE/25) :PAÑALES DESECHABLES
ADULTOS TALLA L/3 -------- SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE ESTAR EN REGULARES CONDICIONES, EN
OCASIONES CANSANCIO FÍSICO FATIGA CON LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS — ACTUALMENTE CON BUEN
ESTADO DE ÁNIMO, OREXIA CONSERVADA, BUEN HÁBITO DE SUEÑO, DIURESIS Y DEPOSICIONES
REGULARES. NIEGA INGRESO RECIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIA.—-TIENE PENDIENTE TOMA DE
ELECTROCARDIOGRAMA Y HOLTER SOLICITADO EN LA CONSULTA ANTERIOR
ANTECEDENTES
2022-12-12 - ARTROSIS, FIBROMIALGIA, EPOC, HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA,
Patologicos
TABAQUISMO DE LARGA DATA (ACTIVO)
2022-12-12 - DEL TÚNEL CARPIANO, COLECISTECTOMÍA, HERNIORRAFIA UMBILICAL,
Quirurgicos
CESÁREA
Alergicos 2022-12-12 - PENICILINA, AMPICILINA
______________________________________________________________________________________________________
Software HHCare distribuido por [Link]
Fecha de impresión de este registro 2024-11-29 14:11 Página 1 / 5
2022-12-12 - FUROSEMIDA 40 MG X 2, ESPIRONOLACTONA 100 MG X 1, LACTULOSA 66.7%
SOBRE 15 ML X 1, QUETIAPINA 25 MG X 1, L-ORNITHINE-L-ASPARTATE SOBRE 3 GR X 3,
Medicamentos
BROMURO DE IPRATROPIO, INDACATEROL + BROMURO DE GLICOPIRRONIO. ALMIPRO
25%
Habitos No Refiere
Familiares No Refiere
Hospitalizaciones No Refiere
Toxicos 2022-12-12 - TABAQUISMO EX??
SIGNOS VITALES
Campo Medición Unidad
Presión arterial 125 / 70 mmHg
Frecuencia Cardíaca 100 V x Min
Frecuencia Respiratoria 23 V x Min
Temperatura 36 °C
Peso 39 Kg
Talla 160 Kg
Saturación de Oxígeno 95
Circunferencia Abdominal 56
ENCUENTRO PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADA, POLIPNEICA, OXÍGENO POR CÁNULA NASAL, CONSCIENTE,
ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, COMPRENDE Y CUMPLE ÓRDENES
MÉDICAS ----- CCC: NORMO CEFÁLICA, PUPILAS REACTIVAS, MUCOSAS HÚMEDAS, CUELLO
MÓVIL SIN ADENOPATÍAS ----- TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMAEXPANSIBLE, RUIDOS CARDÍACOS
Examen Físico
RÍTMICOS, SIN SOPLOS, PULMONES HIPOVENTILADOS, MURMULLO VESICULAR
DISMINUIDOS, SIN RUIDOS ADVENTICIOS ----- ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS,
SIN VISCEROMEGALIA, SIN DOLOR AL TACTO ------ GENITOURINARIO: PRESENCIA DE PAÑAL.
----- PIEL SIN LESIONES -----EXTREMIDADES: SIN EDEMA, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,
HIPOTONÍA MIEMBROS INFERIORES, MARCHA CON ASISTENCIA.
Traqueostomía No
Sonda
No
Nasogástrica
Gastrostomía No
Colostomía No
Cistotomía No
______________________________________________________________________________________________________
Software HHCare distribuido por [Link]
Fecha de impresión de este registro 2024-11-29 14:11 Página 2 / 5
ESCALA DE BARTHEL
Comer Independiente - 10
Bañarse Necesita ayuda - 0
Vestirse Necesita ayuda - 5
Arreglarse Necesita ayuda - 0
Deposicion Sin problemas - 10
Miccion Accidentes frecuentes - 0
Usar el retrete Necesita ayuda - 5
Traslado al sillon/cama Mínima ayuda - 10
Deambulacion Mínima ayuda - 10
Subir y bajar escaleras Incapaz de subirlas - 0
Total 50
Resultado Escala Karnosfky
DIAGNOSTICOS:
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA - J441
INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA - R32X
DOLOR CRONICO INTRATABLE - R521
TAQUICARDIA, NO ESPECIFICADA - R000
MUJER DE 64 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DIAGNÓSTICOS DE EPOC OXÍGENO
REQUIRIENTE, DISNEA DE PEQUEÑO ESFUERZO, HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA, CONDICIÓN
CLÍNICA QUE LE CONFIERE INCAPACIDAD FUNCIONAL Y GRADO DE DEPENDENCIA GRAVE, POR LO
CUAL SE CONSIDERA CONTINUAR PLAN DE ATENCIÓN DOMICILIARIA CRÓNICO TERAPIAS - T.
FISICAS CON EL OBJETIVO DE MANTENER TONO MUSCULAR, PREVENIR CONTRACTURAS Y
CALAMBRES, FAVORECER MOVILIDAD OSTEOARTICULAR Y CONTROL DE DOLOR, EVITAR
SARCOPENIA Y ESTADO DE POSTRACIÓN,-- T. RESPIRATORIAS PARA FAVORECEER EXPANSION
PULMONAR, MEJORAR CAPACIDAD VENTILATORIA, FAVORECER MOVILIZACION Y EXPULSION DE
Análisis SECRESIONES Y PREVENIR INFECCIONES RESPIRATORIAS. ------- EN EL MOMENTO ENCUENTRO
Médico PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON PATOLOGÍAS DE BASE EN APARENTE
BUEN CONTROL, CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, EL DÍA DE HOY CON SIGNOS VITALES
ESTABLES, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN LOCAL O SISTÉMICA, CON DIURESIS Y
DEPOSICIONES REGULARES, ESTADO DE ÁNIMO MODULADO Y BUEN HÁBITO DE SUEÑO. POR LO
CUAL SE DEJA IGUAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (SE REFORMULA TODO EL TRATAMIENTO
DE BASE PARA SEIS MESES) — SE DILIGENCIA MIPRES PAÑALES DESECHABLES DESECHABLES
PARA ADULTOS TALLA M /90 MES/FÓRMULA PARA UN AÑO—— SOLICITO VALORACIÓN POR
NUTRICIÓN POR TERMINACIÓN DE SUPLENCIA NUTRICIONAL, PACIENTE CON ESTADO DE
NUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA .
______________________________________________________________________________________________________
Software HHCare distribuido por [Link]
Fecha de impresión de este registro 2024-11-29 14:11 Página 3 / 5
Plan de manejo
Requiere el servicio de Visita Medica cantidad (1),Requiere el servicio de Terapia Fisica cantidad (4),Requiere el
servicio de Terapia Respiratoria cantidad (6),Requiere el servicio de Visita Nutricion y dietetica cantidad (1),
Medicamentos Ordenados
Medicamento: BROMURO DE TIOTROPIO INHALADOR X 2.5 MCG/PUFF Dosis: SOLUCIÓN PARA INHALAR/UN
PUFF CADA 24 HORA S(UN FRASCO MES Frecuencia: 24 - horas Via Administracion: Inhalación Duracion: 6 -
meses Cantidad: 6
Medicamento: SALBUTAMOL INHALADOR 100MCG FRASCO 200 DOSIS Dosis: 2 PUFF CADA SEIS HORAS
NECESIDAD (UN FRASCO MES) Frecuencia: 6 - horas Via Administracion: Inhalación Duracion: 6 - meses
Cantidad: 6
Medicamento: QUETIAPINA TAB 25 MG Dosis: TOMAR UNA DIARIA Frecuencia: 24 - horas Via Administracion:
Oral Duracion: 6 - meses Cantidad: 180
Medicamento: ACETAMINOFEN + CODEINA 325/30 MG TABLETA Dosis: TOMAR UNA DIARIA Frecuencia: 24 -
horas Via Administracion: Oral Duracion: 6 - meses Cantidad: 180
Medicamento: acetaminofen 500mg tableta Dosis: TOMAR UNA CADA SEIS HORAS A NECESIDAD (60)
Frecuencia: 6 - horas Via Administracion: Oral Duracion: 6 - meses Cantidad: 360
Medicamento: PREGABALIA TABLETAS X 150 MG Dosis: TOMAR UNA DIARIA Frecuencia: 24 - horas Via
Administracion: Oral Duracion: 6 - meses Cantidad: 180
Medicamento: Esomeprazol 20 mg tableta Dosis: TOMAR 1 EN AYUNAS Frecuencia: 24 - horas Via
Administracion: Oral Duracion: 6 - meses Cantidad: 180
Medicamento: Furosemida tableta 40 mg Dosis: TOMAR UNA DIARIA Frecuencia: 24 - horas Via
Administracion: Oral Duracion: 6 - meses Cantidad: 180
Medicamento: oxido de zinc unguento al 25% fco por 500 mg Dosis: UNO POR MES/USO CON CADA CAMBIO DE
PAÑAL Frecuencia: 6 - horas Via Administracion: Cutáneo Duracion: 6 - meses Cantidad: 6
Plan de manejo
Servicio Cantidad
Visita Medica 1
Terapia Fisica 4
Terapia Respiratoria 6
Visita Nutricion y dietetica 1
Recomendaciones / Signos de alarma
ACUDIR A URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR TORÁCICO, DISNEA , CIANOSIS, INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL,
DESORIENTACIÓN, CONVULSIONES , DOLOR ABDOMINAL QUE NO MEJORA CON ANALGÉSICOS ,FIEBRE QUE
NO MEJORA CON ANTIPIRÉTICOS, DESATURACIÓN, SANGRADOS ENTRE OTROS
______________________________________________________________________________________________________
Software HHCare distribuido por [Link]
Fecha de impresión de este registro 2024-11-29 14:11 Página 4 / 5
Profesional clínico Paciente / Acudiente
______________________________________________________________________________________________________
Software HHCare distribuido por [Link]
Fecha de impresión de este registro 2024-11-29 14:11 Página 5 / 5
Cuidarte en Casa SAS
Nit 900236008-7 Formula Medica
Carrera 65 # 9 -73
2. INFORMACIÓN PACIENTE
Nombres Apellidos Identificación
LUZ MARINA MURILLO BERMUDEZ CC 24622242
Eps Sexo / Fecha Nac. Dirección
Nueva Entidad Promotora de Salud F / 1960-02-20 Calle 17 # 13-03
Formulacion Medica - Fecha de formula: 2024-09-24
Diagnosticos:
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA
INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
DOLOR CRONICO INTRATABLE
| Medicamento: BROMURO DE TIOTROPIO INHALADOR X 2.5 MCG/PUFF
| Dosis: SOLUCIÓN PARA INHALAR/UN PUFF CADA 24 HORA S(UN FRASCO MES | Frecuencia: 24 - horas | Via: Inhalación | Duracion: 6
- meses | Cantidad: 6
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 6
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
| Medicamento: SALBUTAMOL INHALADOR 100MCG FRASCO 200 DOSIS
| Dosis: 2 PUFF CADA SEIS HORAS NECESIDAD (UN FRASCO MES) | Frecuencia: 6 - horas | Via: Inhalación | Duracion: 6 - meses |
Cantidad: 6
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 6
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
| Medicamento: QUETIAPINA TAB 25 MG
| Dosis: TOMAR UNA DIARIA | Frecuencia: 24 - horas | Via: Oral | Duracion: 6 - meses | Cantidad: 180
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 180
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
| Medicamento: ACETAMINOFEN + CODEINA 325/30 MG TABLETA
| Dosis: TOMAR UNA DIARIA | Frecuencia: 24 - horas | Via: Oral | Duracion: 6 - meses | Cantidad: 180
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 180
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
______________________________________________________________________________________________________
Software HHCare distribuido por [Link]
Fecha de impresión de este registro 2024-11-29 14:11 Página 1 / 2
Cuidarte en Casa SAS
Nit 900236008-7 Formula Medica
Carrera 65 # 9 -73
2. INFORMACIÓN PACIENTE
Nombres Apellidos Identificación
LUZ MARINA MURILLO BERMUDEZ CC 24622242
Eps Sexo / Fecha Nac. Dirección
Nueva Entidad Promotora de Salud F / 1960-02-20 Calle 17 # 13-03
| Medicamento: acetaminofen 500mg tableta
| Dosis: TOMAR UNA CADA SEIS HORAS A NECESIDAD (60) | Frecuencia: 6 - horas | Via: Oral | Duracion: 6 - meses | Cantidad: 360
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 360
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
| Medicamento: PREGABALIA TABLETAS X 150 MG
| Dosis: TOMAR UNA DIARIA | Frecuencia: 24 - horas | Via: Oral | Duracion: 6 - meses | Cantidad: 180
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 180
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
| Medicamento: Esomeprazol 20 mg tableta
| Dosis: TOMAR 1 EN AYUNAS | Frecuencia: 24 - horas | Via: Oral | Duracion: 6 - meses | Cantidad: 180
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 180
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
| Medicamento: Furosemida tableta 40 mg
| Dosis: TOMAR UNA DIARIA | Frecuencia: 24 - horas | Via: Oral | Duracion: 6 - meses | Cantidad: 180
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 180
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
| Medicamento: oxido de zinc unguento al 25% fco por 500 mg
| Dosis: UNO POR MES/USO CON CADA CAMBIO DE PAÑAL | Frecuencia: 6 - horas | Via: Cutáneo | Duracion: 6 - meses | Cantidad: 6
| Fecha Formula: 2024-09-24
| Vigencia Formula: 6 - meses
| Observacion: 6
Profesional: Derys Milagro Martinez
Identificacion: 26761464
______________________________________________________________________________________________________
Software HHCare distribuido por [Link]
Fecha de impresión de este registro 2024-11-29 14:11 Página 2 / 2
Powered by TCPDF ([Link])
