ACTUALIZACION EN DIABETES

Dr. Enzo E. Peralta MÓDULO 2

Instituto de Bioquímica Clínica Laboratorios

Instituto Universitario Italiano de Rosario (IUNIR)
Fundación Wiener

2
2 2
MÓDULO

San Juan 1768 – Rosario

Mendoza3433 – Rosario

Tel-Fax : (0341) 4405772 – 4375999

e-mail : [email protected]
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1
DIABETES MELLITUS
MÓDULO 2

- Modulo 2:

2
En este modulo veremos los siguientes contenidos: 2
. Complicaciones de la Diabetes Mellitus:
- Agudas.
- Crónicas.

. El Laboratorio en el diagnóstico y monitoreo de la DM.

. Hemoglobina Glicosilada.

2
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS:

AGUDAS CRONICAS

2
2
CAD MICROVASCULARES MACROVASCULARES

SHHNC NEFROPATIA
ATEROSCLER0SIS

RETINOPATIA CORONARIA
HIPOGLICEMIA

NEUROPATIA CEREBRAL

CAD: Cetoacidosis Diabética PERIFERICA

MIEMBROS
SHHNC: Síndrome Hiperglicemico Hiperosmolar no Cetosico. INFERIORES

3
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS:

AGUDAS

2
2
CAD

SHHNC

HIPOGLICEMIA

CAD: Cetoacidosis Diabética

SHHNC: Síndrome Hiperglicemico Hiperosmolar no Cetosico.

4
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
MELLITUS
CETOACIDOSIS DIABÉTICA: MÓDULO 2

DEFICIENCIA DE INSULINA

DISMINUCIÓN DE LA DISMINUCIÓN HIGADO:

2
LIPOGÉNESIS
AUMENTO DE LA LIPOLISIS
CONSUMO PERIFÉRICO
2
Aumento de la Glucógenolisis
DE GLUCOSA Aumento de la Gluconeogénesis

AUMENTO DE AGL EN
PLASMA QUE LLEGAN A HIPERGLICEMIA
HIGADO

GLUCOSURIA PERDIDA
CETOGÉNESIS ELECTROLITICA (Na, K)
AUMENTADA
DIURESIS
OSMÓTICA
HIPERCETONEMIA DESHIDRATACIÓN

ACIDOSIS
CETONURIA COMA
METABOLICA

5
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
MELLITUS
MÓDULO
SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR 2
NO CETOSICO:

DEFICIENCIA DE INSULINA

DISMINUCIÓN DE LA DISMINUCIÓN HIGADO:

2
LIPOGÉNESIS
AUMENTO DE LA LIPOLISIS
CONSUMO PERIFÉRICO
2
Aumento de la Glucógenolisis
DE GLUCOSA Aumento de la Gluconeogénesis

HIPERGLICEMIA

- GLUCOSURIA PERDIDA
ELECTROLITICA (Na, K)

DIURESIS
OSMÓTICA
DESHIDRATACIÓN

HIPEROSMOLARIDAD COMA

6
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
MELLITUS
MÓDULO 2
EL LABORATORIO EN LA CAD Y EL SHHNC:

CETOACIDOSIS DIABÉTICA SHHNC

- Hiperglicemia : > 300 (400 – 800) mg/dl - Hiperglicemia : (600 – 1000) mg/dl
2
- Leucocitosis - Leucocitosis
2
- Glucosuria : elevada - Glucosuria : elevada
- Cetonemia : positiva - Cetonemia : negativa
- Cetonuria : positiva - Cetonuria : negativa
- Acidosis Metabólica p/compensada : - Ausencia de Acidosis
pH : ↓ -Hiperosmolaridad plasmática
HCO3- : ↓ ( > 320 mOsm/l )
PCO2 : ↓ ( ↑ de la frecuencia respiratoria) - Hematocrito : aumentado
- Sodio : normal o disminuido - Sodio : normal o aumentado
- Potasio : normal o aumentado - Potasio : normal o disminuido
- Uremia : normal o aumentada - Uremia : aumentada

7
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
MELLITUS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CAD Y SHHNC: MÓDULO 2

CAD SHHNC

LEVE MODERADA SEVERA

2
Glucosa (mg/dl) > 300 > 300 > 300 2
> 600

pH arterial 7.25 – 7.30 7.00 – 7.24 < 7.00 > 7.30

Bicarbonato
15 - 18 10 - 15 < 10 > 18
(meq/l)

Cetonemia positiva positiva positiva negativa

Cetonuria positiva positiva positiva negativa

Osmolaridad
variable variable variable > 320
(mOsm/l)

Estado sensorial Alerta Alerta/Letargia Estupor/Coma Estupor/Coma

8
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

HIPOGLICEMIA:

CONJUNTO DE SINTOMAS QUE APARECEN CUANDO LA GLICEMIA < 54 mg/dl. (ADA < 70)
2
2
- DIAGNÓSTICO TRIADA DE WHIPPLE

Recuperación clínica
Síntomas de Hipoglicemia Glicemia anormalmente
tras la administración
baja (< 70 mg/dl)
de glúcidos

9
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS
MÓDULO 2
HIPOGLICEMIA:

- FACTORES PRECIPITANTES :

2
- Error en el tipo, dosis o momento de aplicación de la Insulina. 2
- Error en el tipo, cantidad o momento de ingesta de alimentos.
- Ingesta de etanol.
- Ejercicio físico intenso.
- Dosis excesiva de hipoglucemiantes orales.
- Ingesta de medicamentos que interfieren con la contrarregulación
(Betabloqueantes).
- Reducción de la depuración renal y catabolismo de la Insulina.

10
 HIPOGLICEMIA:
- CONJUNTO DE SINTOMAS QUE APARECEN CUANDO LA GLICEMIA < 54 mg/dl. (ADA < 70)

- DIAGNÓSTICO TRIADA DE WHIPPLE

Síntomas de Hipoglicemia Glicemia anormalmente Recuperación clínica

tras la administración
baja (< 70 mg/dl) 2
2
de glúcidos

Síntomas: autonómicos, Síntomas: neuroglucopénicos,

adrenérgicos, neurológicos.
neurogénicos.

- Palidez - Hambre Psiquiátricos Neurológicos

- Sudoración - Náuseas - Confusión e Irritabilidad - Cefaleas
- Temblores - Debilidad - Alteración del comportamiento - Mareo / debilidad / inestabilidad
- Taquicardia - Sueño - Agresividad - Visión doble, o borrosa
- Ansiedad - Hormigueo - Habla incoherente - Afasia
- Palpitaciones - Hipotermia - Alteración del nivel de conciencia - Disartria
- Parestesias
- Convulsiones / Coma
11
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

HIPOGLICEMIA: MÓDULO 2

- La hipoglicemia asintomática o uno o más episodios de hipoglicemia grave deben

obligar a reevaluar el tratamiento.
2
2
- Las personas con riesgo de hipoglicemia deben ser interrogadas e investigadas
por hipoglicemia sintomática o asintomática en cada control.

- La glucosa (15 – 20) gr es el tratamiento preferido para el individuo consciente

con hipoglicemia, aunque se puede usar cualquier tipo de carbohidrato que
contenga glucosa.

- Si el control realizado a los 15 min. muestra que la hipoglicemia continua, se

repite el tratamiento.
12
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS
MÓDULO 2
HIPOGLICEMIA:

- Una vez que el monitoreo demuestra que la glucosa se normalizo, el individuo

2
2
debe consumir una comida o refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglicemia.

- El glucagón debe ser prescripto para todos los individuos con riesgo elevado de
hipoglucemia grave, y los familiares deben estar entrenados para su
administración.

13
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS:

AGUDAS CRONICAS

2
2
CAD MICROVASCULARES MACROVASCULARES

SHHNC NEFROPATIA
ATEROSCLER0SIS

RETINOPATIA CORONARIA
HIPOGLICEMIA

NEUROPATIA CEREBRAL

CAD: Cetoacidosis Diabética PERIFERICA

MIEMBROS
SHHNC: Síndrome Hiperglicemico Hiperosmolar no Cetosico. INFERIORES

14
COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS:

CRONICAS

2
2
MICROVASCULARES MACROVASCULARES

NEFROPATIA
ATEROSCLER0SIS

RETINOPATIA CORONARIA

NEUROPATIA CEREBRAL

PERIFERICA
MIEMBROS
INFERIORES

315
NEFROPATIA DIABÉTICA

- DIABETES MELLITUS TIPO 1 : 30% a 40%

- DIABETES MELLITUS TIPO 2 : 5% a 16%

- ASOCIADA A RETINOPATIA : 95% de los casos

- ES CAUSA DEL 33% DE LAS INSUFICIENCIAS RENALES CRÓNICAS

- PRIMER CAUSA DE ENFERMEDAD RENAL TERMINAL

16
FISIOPATOLOGÍA DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA:
MÓDULO 2
HIPERGLICEMIA

CELULA ↑ FPR y PIG HIPERFILTRACIÓN

AGE
MESANGIAL
2
↑ PDGF 2
CELULA ↑ AG II DILATACIÓN
PROLIFERACIÓN MESANGIAL CAPILAR
MESANGIAL ↑ TGF-β

↑ MCP-1

HIPERTROFIA
↑ MATRIZ INFILTRACIÓN
CELULA MESANGIAL MACROFÁGICA
EXTRACELULAR

HIPERTROFIA
GLOMERULAR
GLOMERULOESCLEROSIS

17
ETAPAS DE DESARROLLO DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA
MÓDULO 2
Excreción
Filtración
Etapas Cronología Histopatología Urinaria de
Glomerular
Albúmina
Hipertrofia Aumento
Presente al Aumento de la
Hiperfunción 20 – 40% Normal
diagnóstico superficie glomerular
renal (↑ CDC) 2
2
Lesiones renales Alteraciones Aumento Normal o aumento
Dos años
mínimas Hemodinámicas 20 – 30% transitorio

Nefropatía Expansión mesangial 20- 200 ug/min

diabética 10 – 15 años Engrosamiento de la Aumentada Aumento de 25
insipiente membrana basal ug/min/año

Lesiones difusas CDC < 50 ml/min. > 300 mg/24 hs

Período Clínico 15 – 20 años
Lesiones nodulares CDC < 30 ml/min > 500 mg/24 hs

Declinación
Período Urémico > 20 años Esclerosis Renal CDC < 20 ml/min eventual por la
glomeruloesclerosis

18
 DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA:
MÓDULO 2
- RECOMENDACIONES:

- Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el

control glicémico y el control de la presión arterial.

- DETECCIÓN: 2
2
- Determinar la albuminuria una vez por año en los diabéticos tipo 1, con una duración de
la diabetes mayor a 5 años y en todos los diabéticos tipo 2 en el momento del
diagnóstico.

- Determinar la creatinina sérica por lo menos una vez por año en todos los adultos con
diabetes. Esta determinación se debe utilizar para estimar la tasa de filtración
glomerular y la etapa en la que se halla la enfermedad renal crónica, si está presente.

MDRD-4: Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)] -1.154 x

(edad) -0.203 x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)]

19
DETECCIÓN Y CONTROL DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA:
MÓDULO 2

2
2

20
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA:
MÓDULO 2

- TRATAMIENTO:

- En los pacientes con micro albuminuria (30 – 299) mg/día o proteínuria (> 300 mg/día),
excepto en las embarazadas se debe indicar tratamiento con I-ECA o ARA II.
2
2
- Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0.8 – 1,0 g/Kg de peso corporal / día, en
los individuos con diabetes que se hallan en las primeras etapas de ERC y a 0.8 g/Kg,
de peso corporal/día en las últimas etapas de ERC, lo que puede mejorar la función renal.

- Cuando la TFG estimada es <60 ml / min /1.73 m2, evaluar y tratar las posibles
complicaciones de la ERC.

- Para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad se aconseja

controlar la albuminuria.

21
 MÓDULO 2

EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICOS

Y
2
2
MONITOREO DE LA DIABETES MELLITUS

CRITERIOS Y RECOMENDACIONES

22
EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICOS Y MONITOREO DE LA DIABETES
MELLITUS:
MÓDULO 2

- GLICEMIA
- PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (PTOG)
- GLUCOSA URINARIA
2
- CUERPOS CETÓNICOS
2
- HEMOGLOBINA GLICOSILADA
- FRUCTOSAMINA
- MARCADORES GENÉTICOS
- MARCADORES DE AUTOINMUNIDAD
- MICROALBUMINURIA
- HORMONAS

23
GLICEMIA:
MÓDULO 2
- DIAGNOSTICO : DMT – GAA - DMG

- ASPECTOS PREANALÍTICOS :

 TOMA DE MUESTRA : Paciente en ayunas de toda la noche (por lo menos 8 Hs sin

ingesta calórica, puede consumir agua ad libitum), la extracción debe ser a la mañana.
2
2
 La glucosa puede medirse en sangre entera, suero o plasma.

 Separar el plasma de las células dentro de los 30 min. o utilizar un inhibidor de la glucólisis
como el FNa.

 La glucosa en sangre entera disminuye in vitro, la velocidad de la glucólisis es de 5 a 7%

por hora, disminuye aproximadamente 10 mg/dl por hora.

 El suero, separado, mantiene una glucosa estable 8 hs a 25°C y 72 hs a 4°C.

24
GLICEMIA:
MÓDULO 2
- ASPECTOS ANALÍTICOS :

 Métodos más utilizados : - enzimáticos : - Hexoquinasa

- Glucosa Oxidasa
 Métodos estandarizados : para una concentración de 135 mg/dl ( CV ≤ 2,6 %).
2
2
 Variabilidad Biológica : - Imprecisión ≤ 2,9 % - BIAS ≤ 2,2 %
- Error Máximo Tolerable ≤ 6,9 % (Westgard)

 Existe una importante variabilidad biológica intraindividual (5 – 7)%, por lo que en los
valores límites se recomienda la repetición del análisis.

 El screening de Glicemia en ayunas, la ADA lo recomienda cada año, si el valor esta por
debajo de 100 mg/dl, y si el paciente no tiene otro factor de riesgo, pero no especifica, cual
sería la frecuencia de control para este segundo grupo.

25
 PTOG:
- DIAGNOSTICOS : DMT – TGA - DMG MÓDULO 2

- ASPECTOS PREANALÍTICOS: PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 Realizar actividad física habitual.

2
2
 Realizar una dieta libre, durante los tres días previos consumir un mínimo de 150 g/día de HC.

 No deberá estar medicado con: Corticoides, β-Adrenérgicos, no comenzar en ese momento

con ACO.

 Deberá evitar 12 hs. antes: Gastrocinéticos (Mosapride, Metaclopramida, Domperidona)

Antidepresivos con efectos Anticolinergicos.
Benzodiazepinas (Diazepan, Bromazepan y Clonazepan)
Anticolinérgicos.

 No deberá estar cursando cuadros agudos: Síndrome Febril, Infecciones, etc.

26
PTOG: ASPECTOS ANALITICOS

 Ayuno de la noche anterior ( 8 a 14 ) hs. Puede ingerir agua. MÓDULO 2

 Inicio de la prueba, entre las 07 – 09 Hs. (Respetando el ritmo circadiano contrainsular)

 Medir Glicemia en ayunas (si es > 126 mg/dl, no se debe continuar la prueba) y luego:
2
2
- En adultos, se suministra por vía oral 75 g de glucosa anhidra en 375 ml de agua. (20%)
- En niños, hasta 12 años : 1,75 g de glucosa / Kg de peso (máximo 75 grs.)

 Se debe ingerir la solución en 5 minutos.

 Realizar extracción a los 120 min. de la sobrecarga y analizar Glicemia.

 Observaciones: no ingerir alimentos, ni fumar y permanecer en reposo durante la prueba

 Casos de suspensión de la PTOG: vómitos en cualquier momento de la prueba, glicemia

basal ≥ 126 mg/dl o ≥ 100 mg/dl en embarazadas.
27
GLICEMIA POST-PRANDIAL:
MÓDULO 2
 Una forma alternativa para estimar la intolerancia a la glucosa es determinar glicemia
después de una comida o desayuno rico en Hidratos de Carbono.

 Ventajas: proveer un estímulo a la secreción de Insulina más agradable, fisiológico y mejor

2
tolerado. 2
 Desventajas : falta de estandarización del estímulo (velocidad del vaciado gástrico,
composición de los alimentos, los H de C contribuyen más a la Glicemia que las grasas y
proteínas), lo cual limita su utilidad.

 Es una prueba utilizada como recurso de screening pero no se recomienda como método
diagnóstico.

 En la población sana la Glicemia a las 2 hs, no sobrepasa los 140 mg/dl.

28
Glucosa Urinaria:
MÓDULO 2

 No se recomienda para el monitoreo del paciente diabético.

 Razones :
2
- La glucosa urinaria no refleja la glicemia con precisión.
2
- No provee información confiable debido a la variabilidad del umbral renal.
- La diabetes mellitus de larga evolución pueden tener significativamente alto
umbral renal, subestimando la glicemia.
- Los niños y las embarazadas pueden tener bajo o variable umbral renal
sobreestimando la glicemia.
- La ingestión de líquidos altera la concentración de la orina y afecta los resultados.
- La concentración determinada refleja sólo valores medios de glicemias durante el
período de recolección de la muestra.

29
 Cuerpos Cetónicos:
 Son : Acetoacetato (AcAc), β-hidroxibutirato (βHB) y acetona. MÓDULO 2

 La ADA recomienda :
- que la determinación de CC en orina forme parte del control en DM1, en embarazo
con diabetes preexistente y en DMG. 2
- Evaluar CC en todos los pacientes en fase aguda de DM cuando hay una
2
hiperglicemia persistente (>300 mg/dl), y en todo paciente con síntomas consistentes
con CAD, como náuseas, vómitos o dolor abdominal.

 El equilibrio AcAc – βHB, se desplaza a la formación de βHB, en la Hipoxia, el ayuno prolongado, en los
desórdenes metabólicos (incluido CAD) y en la cetoacidosis alcohólica.
En CAD la relación βHB / AcAc puede llegar a ser > 6.

 Los métodos para CC que no incluyen medida de βHB pueden proporcionar información
clínica errónea infravalorando la concentración de CC totales.

30
Cuerpos Cetónicos:
MÓDULO 2
- Métodos :

 La mayoría usan la reacción entre cetonas y nitroprusiato, que da un compuesto color

púrpura. Está disponible en tiras y tabletas y se usa en orina, suero o plasma.
2
2
 El método del nitroprusiato con el agregado de glicina mide AcAc y acetona, pero no mide
βHB.

 Para medir βHB en sangre y orina hay varios métodos : colorimétricos, cromatográficos y los
más usados los enzimáticos.

βHB + NAD+ AcAc + NADH

βHB deshidrogenasa

31
HEMOGLOBINA GLICOSILADA:
MÓDULO 2
Hemoglobina

2
2

- Hb A : (α2β2) 97%
Hemoglobina - Hb A2: (α22) 2,5%
- Hb F : (α22) 0,5%

32
HEMOGLOBINA GLICOSILADA:
MÓDULO 2

2
2
97% 2,5% 0,5%

4 a 6%
94%

80%

33
 HEMOGLOBINA GLICOSILADA:
MÓDULO 2
- Hemoglobina A1c, HbA1c, Hb1c, o A1c

- HbA1c: se forma por el proceso de glicosilación, que consiste en incorporar glucosa

a la molécula de Hb. Es un proceso lento, no-enzimático, que se da entre la
glucosa y la porción N-terminal (Valina), de la cadena Beta de la Hb,2dentro
2
dentro del GR durante los 120 días de su vida media y que termina en la
glicación irreversible de la Hb de los GR.

- GR: 120 días => - 50% de su HbA1c corresponde al mes previo a la toma de muestra
- 25% de su HbA1c corresponde al mes previo al anterior.
- 25% de su HbA1c restante corresponde entre al mes 3 y 4.

- HbA1c: representa del 4 al 6% de la Hb Total en individuos sanos, pero el incremento

de este porcentaje es proporcional al incremento de glucosa.

34
MÓDULO 2

2
2

35
 Base de SCHIFF
Glucosa + Proteína

MÓDULO 2

2
2

Producto de AMADORI Formación de A.G.E.

36
 ANTECEDENTES HISTORICOS:
MÓDULO 2
- 1958, fue identificada por primera vez, por Huisman y Meyering, mediante un método
cromatográfico.

- 1968, se caracterizo como una glucoproteína, Bookchin y Gallop.

- 1969, se describió el incremento de sus valores en la DM, Samuel Rahbar y otros. 2

2
- 1975, se describieron las reacciones bioquímicas que llevan a su formación, Bunn y otros.

- 1976, fue propuesto el uso de la HbA1c para el monitoreo del control metabólico de la glucosa,
en pacientes diabéticos, Anthony Cerami, Ronald Koening y otros.

- 1993-1998, los estudios Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) y United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS), mostraron la importancia de su uso en el
seguimiento y control de la DM tipo1 y 2.

- 1996, Se establece el Programa Nacional de Estandarización de Glucohemoglobina

(NGSP), en EE.UU., que determina como método de referencia el HPLC, utilizado
por el Laboratorio Central del estudio DCCT (Sistema Biorex 70 HPLC).

37
- 1997, el reporte del Comité de Expertos en Diabetes niega el uso de la HbA1c como
diagnóstico de DM, debido a la pobre estandarización MÓDULO
del método.2

- 2003, el reporte del Comité de Expertos en Diabetes anota que, a pesar de que el NGSP
tuvo éxito en la estandarización de la gran mayoría de los análisis realizados
en los EE.UU., el uso de la HbA1c todavía presentaba desventajas, y reafirmó la
previa recomendación de no utilizarla para diagnóstico de la DM.
2
2
- 2007, la IFCC, desarrolla un método que mide especialmente la cc de una sola especie
molecular de HbA1c, con resultados más específicos, entre 1,5 y 2 % más bajos
que los resultados de la NGSP referidos al DCCT.

- 2009, después de un examen actualizado de las mediciones de laboratorio de glicemia y

HbA1c, el actual Comité Internacional de Expertos (ADA, EASD, IDF), indica que
con los avances en la instrumentación y estandarización, y la precisión en la
medición de la HbA1c, se aprueba como criterio diagnóstico de diabetes.

- 2009, consenso de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD).

- 2010, la ADA incorpora a la HbA1c, como el primer criterio diagnóstico de diabetes en

individuos asintomáticos o con sospecha clínica o epidemiológica de esta
enfermedad.

38
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES (ADA-2010)

1- HbA1c ≥ 6.5 % . MÓDULO 2

- La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice instrumentos y reactivos certificados

por el NGSP (National Glycohemoglobin Standardización Program) y estandarizados de
acuerdo con las especificaciones del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

2- Síntomas de DM + Glicemia casual ≥ 200 mg/dl. 2

2
- Síntomas de DM : poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso.
- Casual : es en cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo de ayuno.

3- Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl.

- Ayuno es ausencia de ingesta calórica por al menos 8 Hs. previas.

4- Glicemia 2 Hs. post PTOG ≥ 200 mg/dl.

- La prueba debe realizarse como establece la OMS utilizando 75 grs de glucosa anhidra
disuelta en agua.

- En ausencia de hiperglicemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado por repetición de la prueba.

39
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PRE-DIABETES (ADA-2010)
MÓDULO 2
- GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA (GAA)
- TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (TGA)

- Estado clínico intermedio que incluye sujetos que no reúnen todos los criterios
2
2
para el diagnóstico de DM.

- Se establecen 3 categorías que se consideran factores de riesgo para futura DM.

1- GAA : Glucosa en ayunas ≥ 100 (110) mg/dl. y < 126 mg/dl.

2- TGA : Glucosa 2hs post PTOG ≥ 140 mg/dl. y < 200 mg/dl.

3- HbA1c : (5.7 - 6.4) %.

40
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES MELLITUS tipo 2

MÓDULO 2

2
2

Ramio-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999; 26: 771-789.

41
 CRITERIOS ADA-2010: PUNTOS DE CORTE PARA LA HbA1c
MÓDULO 2
- Dependiendo del objetivo de la prueba:

I- Como prueba de diagnóstico:

- Nivel no diabético: ≤ 5,6 % (en la práctica descarta el diagnóstico de diabetes)
- Nivel pre-diabético: entre 5,7 y 6,4 % (riesgo aumentado de diabetes). 2
- Nivel diabético: ≥ 6,5 % (compatible con diagnóstico de diabetes). 2

II- Como prueba de seguimiento (monitoreo del tratamiento):

- La meta del tratamiento de la diabetes, de acuerdo con la ADA, es llevar la

HbA1c a valores ≤ 7,0 % con lo cual se logran reducir las complicaciones.
- La meta de las Guías Europeas para la HbA1c es de ≤ 7,5 % tanto para la
diabetes tipo 1, como para la tipo 2.
- La meta de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) es de ≤ 6,5 %, valor
que no parece tener mejores resultados que la meta de la ADA.

- La meta del American College of Endocrinology es de ≤ 6,5 %.

42
FACTORES DE DECISIÓN UTILIZADOS PARA DETERMINAR LOS ESFUERZOS APROPIADOS PARA
ALCANZAR EL OBJETIVO DE HbA1c

MÓDULO 2
Enfoque del manejo de la Hiperglicemia

menos
mas
Características del Paciente / restrictivos
restrictivos
Enfermedad
Riesgos potenciales asociados con la
bajos altos
hipoglicemia u otros eventos adversos
2
Duración de la enfermedad
diagnostico reciente larga duración
2
usualmente
Expectativa de vida no
larga corta modificables

Comorbilidades Importantes
ausentes pocas/leves severas

Complicaciones vasculares
establecidas ausentes pocas/leves severas

Actitud del paciente potencialmente

altamente motivado, alta adherencia, menos motivado, poca adherencia,
alta capacidad de autocuidado baja capacidad de autocuidado modificables

Recursos, red de apoyo

fácilmente disponible limitado

43
 FRECUENCIA PARA LA MEDICIÓN DE HbA1C
MÓDULO 2

- La frecuencia con la que se debe medir HbA1c depende de la evolución del

paciente y en este caso la ADA recomienda:
2
2
- Medir HbA1c a los pacientes con diabetes cada 3 a 6 meses, en
pacientes con enfermedad estable y sin cambios en el esquema de
tratamiento.

- Medir HbA1c cada 3 meses en los pacientes en quienes se hagan

cambios en el esquema terapéutico o en los que no se alcance el
objetivo de un nivel de glicemia determinado.

44
GLUCOSA MEDIA ESTIMADA

- ESTUDIO ADAG (2006-08): resultados en forma de GME MÓDULO 2

GME (mg/dl) = (28,7 x HbA1c) – 46,7 r2 : 0,84

p<0.0001

% HbA1c Glucosa mg/dl 2

6 135
2
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 345

ADAG, por sus siglas en inglés de “A1c-Derived Average Glucose”

45
 MEDICION DE HbA1c
MÓDULO 2
- Existen diferentes métodos para cuantificarla:

1- HPLC: Ion-exchange.
2- Método de Inmunoensayo Turbidimétrico.
3- Método de Cromatografía de afinidad por el boronato. 2
2
4- Método Enzimático.

5- Electroforesis Capilar.

- Según la recomendaciones del Comité de Expertos, para que la prueba pueda ser
utilizada como criterio diagnóstico, debe ser realizada en un laboratorio clínico que
utilice instrumentos y reactivos certificados por el NSGP y estandarizados de acuerdo
con las especificaciones del DCCT/IFCC, además de estrictos controles de calidad
y externos, bajo un sistema de gestión de calidad adecuado.

46
MÓDULO 2

2
2

www.ngsp.org
47
METODOS UTILIZADOS PARA MEDICION DE HbA1c
MÓDULO 2
EEUU.: EUROPA:

- 60% métodos inmunoquímicos - 35% métodos inmunoquímicos

- 30% HPLC - 60% HPLC

2
-10% cromatografía de afinidad - 5% cromatografía de afinidad
2

LATINOAMERICA (CEMIC)

48
 MÓDULO 2

2
2
Método Inmunoturbidimétrico

Método Enzimático
Método HPLC

49
 CARACTERISTICAS METODOLÓGICAS DE LA MEDICION DE HbA1c
MÓDULO 2
- Condiciones establecidas por los organismos internacionales, como utilizar un
método e instrumentación certificados por el NGSP y estandarizados de
acuerdo con especificaciones del DCCT / IFCC.

- Variabilidad Interlaboratorios < 5 % - Variabilidad Intralaboratorio < 3 %

2
- Sesgo respecto al HPLC < 5 % 2 2%
- Variabilidad Biológica Intraindividual:
- Sensibilidad y Especificidad Diagnóstica > al 80 %.

- Los resultados de la HbA1c, no son influidos por: sexo, raza, dieta o edad.

- Los resultados de la HbA1c, no son influidos por la falta de ayuno, pero se prefiere
tomar la muestra en ayunas y así estandarizar la prueba y evitar resultados
alterados por la turbidez de la muestra, en relación con estados de dislipidemia,
frecuentes en pacientes diabéticos.

- Muestra: punción venosa, sangre entera con EDTA.

- Estabilidad de la muestra: 7 días entre 2 y 8°C (no congelar).

50
 VALORES DE HbA1C FALSAMENTE DISMINUÍDOS:

- Cualquier condición clínica que acorte la supervivenciaMÓDULO 2

de los eritrocitos o
disminuya su vida media (hemorragia aguda, hemólisis, hemotransfusión).

- Hemoglobinopatías: formas homocigota de las hemoglobinas S y C, o en donde

no haya presencia de cadenas β.
2
2
- Esferocitocis Hereditaria: por disminución de la vida media de los eritrocitos.

- Hb Fetal: por debajo del 5%, no afecta la medición de HbA1c, por encima del 5%
resultados falsamente disminuidos.

- Presencia de Metahemoglobina, falsos resultados disminuidos con algunos

métodos.

- Altas dosis de Vit.C y Vit.E, así como otros antioxidantes, pueden reducir la
glicación.

- Ingestión crónica de aspirina, puede reducir la glicación.

- Tratamiento con retrovirales, falsos resultados disminuidos.

51
VALORES DE HbA1C FALSAMENTE AUMENTADOS:

- La HbA1c, puede estar falsamente elevada en los casos donde2 la vida media
MÓDULO
de los eritrocitos pueda prolongarse:- eritropoyesis disminuida: déficit de Vit.
B12, anemia por déficit de hierro, embarazadas con déficit de hierro.

- Ingesta crónica de alcohol, debido a la formación de acetaldehído que aumenta

artificialmente el % de HbA1c.
2
2
- Pacientes que reciben eritropoyetina.

- Pacientes con esplenectomía, donde aumenta la vida media de los eritrocitos.

- Hb carbamilada, en pacientes hiperurémicos (falla renal), se da por la reacción

entre el ácido isociánico producido en la disociación espontánea de la urea y el
extremo N-terminal de la cadena β de la Hb. Su cc es proporcional a la uremia,
pudiendo alcanzar hasta el 3% de la cc total de Hb.

- Hb acetilada, que puede aparecer en mutaciones raras del extremo N-terminal

de la cadena ß, favoreciendo su formación in vivo, también se han descripto %
altos en individuos alcohólicos y tras la ingestión de acido acetilsalicílico en dosis
mayores a 4 g/día.

52
 FRUCTOSAMINA:

 La Fructosamina es una cetoamina derivada de la reacción no enzimática entre un azúcar

(la glucosa) y una proteína sérica.

 Existen varios métodos disponibles para su medición sérica, la mayoría utilizan análisis
colorimétricos. Sin embargo, se han descrito numerosas interferencias (uremia, lipemia,
bilirrubina y hemólisis).

 Los valores de Fructosamina reflejan medias de glicemias de 28 días.

 La correlación entre la Fructosamina y la HbA1c es aceptable pero se desconoce si su

determinación es una alternativa válida y fiable.

53
Marcadores Genéticos:
MÓDULO 2
 En la actualidad no es de valor su investigación para el diagnóstico o control de DMT1 o
DMT2, pero en el caso de la Diabetes monogénica tipo MODY, puede brindar información
para definir las mutaciones asociadas a la enfermedad.

2
2
Marcadores Autoinmunes:

 No se recomienda la determinación de autoanticuerpos como factor pronostico de rutina

de DM1a, dado que no se conocen intervenciones terapéuticas para prevenirla.

 Pero si se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico de DM1a.

 En grupos de riesgo, para predicción / prevención de DMT1.
 En el caso de debut dudoso de DMT1, como apoyo diagnóstico.
 En el caso de debut de DM en edad adulta, cuando la clasificación es dudosa, para
diagnosticar un posible LADA, para poder instaurar un terapia insulínica temprana (de
reemplazo / Inmunomoduladora.

54
ALBUMINURIA (MICROALBUMINURIA)
MÓDULO 2

Rango de excreción urinaria de albúmina para el diagnóstico de nefropatía

diabética incipiente.

Orina al azar Orina de 24 hs Orina de 1222

o 3 hs
Categoría
(ug/mg creat.) (mg/24 hs) (ug/min)

Normal < 30 < 30 < 20

Microalbuminuria 30 - 299 30 - 299 20 - 199

Albuminuria Clínica ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200

55
ALBUMINURIA (MICROALBUMINURIA)
MÓDULO 2

 La ADA recomienda evaluar la presencia de Microalbuminuria en un paciente diabético:

- DM tipo 1 : 5 años después del diagnóstico.
- DM tipo 2 : en el momento del diagnóstico.
2
2

 Interpretación :
- Después de documentar un diagnóstico de microalbuminuria (definida por resultados
arriba de los límites en 2 – 3 muestras en un período de 3 – 6 meses) debe repetirse
la determinación para controlar la efectividad de la terapia (I-ECA, ARA II, o reducción
de la ingesta de proteína en la dieta).

56
 INSULINA:
MÓDULO 2

 los criterios diagnósticos de DM no incluyen la medición de hormonas.

 en la mayoría de los casos la diferenciación entre DMT1 y DMT2 se hace en base a la

2
presentación clínica y al curso subsecuente. 2

 no hay razones para la medida de Insulina para el diagnóstico de DM porque el conocimiento

de este valor no altera el control de los pacientes.

 Una Insulina alta es un marcador para estimar resistencia insulínica y puede identificar a los
individuos con riesgo de desarrollo de Síndrome Metabólico.

57
 FIN
MÓDULO 2
 - DCCT (Estudio del Control de la Diabetes y sus
Complicaciones),
MÓDULO 2
Muestra que el tratamiento intensivo retrasa la
presentación y progresión de las complicaciones
microvasculares relacionadas con la Diabetes
mellitus tipo 1.

- Figura: Relación de la concentración de la

HbA1c y el desarrollo de 2
complicaciones microvasculares. 2

- UKPDS (Estudio Prospectivo de Diabetes en el

Reino Unido),
Demuestra que el tratamiento intensivo retrasa la
presentación y progresión de las complicaciones
macrovasculares relacionadas con la Diabetes
mellitus tipo 2.

- Figura: Reducción del riesgo de complicaciones

de la DM tipo 2 por cada reducción de 1 %
en los niveles de HbA1c.
CONSENSO DE LA ADA, EASD, IDF Y LA IFCC (Mayo-2007)

MÓDULO 2
- Estandarización mundial para HbA1c, en función del nuevo método de
referencia de la IFCC.

- Utilización de la Ecuación Maestra (EM), que relaciona la estandarización de la

IFCC con la NGSP/DCCT. 2
2
IFCC (mmol/mol)= NGSP % - 2,15 / 0,915) x 10

- Los resultados de HbA1c, deben ser reportados mundialmente, en forma

simultanea en las unidades de la IFCC (mmol / mol), sin decimales y en las
unidades de la NGSP ( % ), con un solo decimal.

- Los valores de referencia establecidos son:

VR (NGSP): (4,0 – 6,4) %
VR (IFCC): (20 – 46) mmol / mol
CONSENSO DE LA SAD (Junio-2009)

MÓDULO 2
- Método: - Certificado por NGSP, CV intraensayo < 5 % y sesgo respecto al HPLC (método
de referencia) < 5 %, que presente trazabilidad al método de la IFCC.
- Los métodos Inmunoturbidimétricos, reconocidos internacionalmente, y
equivalentes al método de HPLC según la NGSP, constituyen la mejor opción y
son los recomendados.
- Los resultados deberán ser informados de manera simultánea en unidades de la
2
IFCC (mmol/mol), sin decimales y en unidades NGSP ( % ), con 1 decimal, 2
utilizando la Ecuación Maestra.

- Tablas de Glucosa Media Estimada: no se aconseja informarla, el médico y el

laboratorio deben tener la tabla. (No es aplicable en niños, ni a personas mayores de 71
años, ni a embarazadas).

- El consenso considera que la utilización de la HbA1c, como método diagnóstico no

constituye al día de la fecha en nuestra región un método confiable.

- No obstante y dada las recientes recomendaciones del Comité de Expertos (ADA / EASD/
IDF – 2009), se considera que en un futuro no determinado y una vez alcanzada la
estandarización, se podrá rever dicho criterio.