03-04-2025
SINDROME DE
OCUPACIÓN PLEURAL
DR. MARCELO VERA SEGURA
2025
DEFINICIÓN
Síndrome producido por la presencia de diferentes elementos
(gaseoso, líquido y sólido) en la cavidad pleural
• Síntomas poco específicos (tos, dolor torácico y disnea)
• Signos: varían según etiología de la ocupación pleural.
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ESPACIO PLEURAL
• Espacio (virtual) cubierto por la pleura visceral, que cubre el
pulmón, y la pleura parietal, que cubre la pared torácica, el
diafragma y mediastino.
• Función: proporcionar superficie suave y lubricada que
permita a los pulmones desplazamiento fluido, manteniendo
pequeña cantidad de líquido (1 a 20 ml por cada cavidad).
• Características son las de un ultrafiltrado de plasma
• Cuando existe una ocupación pleural, se transforma en un
espacio verdadero.
FISIOPATOLOGIA
Aire neumotórax
• Ingresa a cavidad pleural por conexión con el medio externo y por el diferencial de presiones.
• Trauma: rompe la cavidad pleural / Rotura de una bula o blebs: pleura visceral
Sólidos
• protrusión de otro órgano o crecimiento de una masa (neoplasias)
Líquidos derrame pleural
• tasa de formación excede a la tasa de absorción
• Exudado: patologías donde se altera la permeabilidad de ambas pleuras (inflamación, infiltración
tumoral), modificando cantidad y composición y líquido pleural
• Transudado: no hay alteración de permeabilidad, se produce por aumento de la filtración y/o
disminución de la absorción
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Daño directo en la pleura no hay un daño a nivel pleural
ENFRENTAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL
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CLÍNICA
Sensibilidad y especificidad de la semiología en estos casos pueden ser comparables con los de la
radiografía de tórax convencional
• Anamnesis remota
• Edad, sexo
• Exposición a contaminantes: tabaco, humo, asbestos
• Enfermedades respiratorias crónicas: EPOC, TBC, carcinoma bronquial
• Enfermedades sistémicas: DM, cardiopatía, insuficiencia renal, inmunosupresión, neoplasias
• Anamnesis próxima
• síntomas causados por el derrame pleural: disnea, tos y dolor torácico;
• síntomas de la enfermedad de base.
• Hasta 25% de los pacientes es asintomático y resulta ser un hallazgo anormal en imágenes.
CLINICA
• Examen Físico
• Gravedad: estado de conciencia, signos vitales
• Pulmonar:
• Expansión pulmonar asimétrica
• Auscultación: ausencia murmullo
• Percusión:
• Neumotórax: hipersonoridad
• Derrame/sólido: matidez
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IMÁGENES
Radiografía tórax
TAC
Ecografía pleural
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• Primer examen de imagen
• AP (200ml ) y Lateral (50ml)
• Derrame: curva ascendente o de Damoiseau.
• Cuantía de los derrames puede ser muy variable,
• Escaso contenido
• Extenso o masivo: afecta todo el hemitórax, provocando o no
desplazamiento del mediastino en forma contralateral
• Principales causas de derrame masivo: maligno, TBC pleural
y empiema
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ECOGRAFÍA
• No invasivo, bajo costo
• El más sensible para determinar presencia de derrame
• Utilidad previo a toracocentesis
• Evaluar sitio de punción
• Diferenciarlo de masas
• Estimar el volumen del derrame
• Plantear diagnósticos diferenciales
TAC
• Con contraste ev
• Evalúa cavidad pleural, mediastino y parénquima al
mismo tiempo
• En ocasiones permite identificar el tumor primario
• Absceso pulmonar vs empiema
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TORACOCENTESIS
• “Pleurocentesis”
• Idealmente guiada por eco
• Diagnóstica: 50-100cc liquido
• “terapéutica”: aliviar síntomas (disnea) o eliminar infección
• No es lo mismo que instalar tubo pleural (pleurostomia)
ESTUDIO DEL LÍQUIDO PLEURAL
• Aspecto
• Hemático: neoplásico, hemotórax o tep
• Blanquecina o turbio: empiema o quilotórax
• Olor
• Pútrido: empiema
• Se enviará a estudio bioquímico, citológico y cultivo
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CLASIFICACIÓN DEL DERRAME
BIOPSIA
• 25% no hay etiología demostrada
• Tipos de bp
• A ciegas: aguda de Abrahams o Cope
• Guiada por imágenes: eco o tac
• toracoscopia
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TRATAMIENTO
• TRASUDADO manejo enfermedad de base
• EXUDADO tratamiento especifico
En sintomatología importante: extracción de derrame pleural,
mediante dos procedimientos:
• Extracción por punción toracocentesis (no más de 1 litro, por
Edema Ex Vacuo)
• Instalación de un DRENAJE PLEURAL (pleurostomia/toracostomia)
(técnica se revisa en práctico simulación)
EJEMPLOS ENFERMEDADES QUE CURSAN CON
EXUDADO PLEURAL
• DERRAME TUBERCULOSO
• DERRAME PARANEUMONICO
• Habitualmente exudado predominantemente
• Contexto de proceso infeccioso pulmonar linfocítico con concentración de enzima adenosín
deaminasa (ADA) pleural > 40 u/litro.
• Inicial: derrame estéril y fluye libremente por la
cavidad • Con terapia antimicrobiana: reabsorción del
derrame pleural,
• En el tiempo puede infectarse: empiema
• Drenaje solo necesario en caso extensos
• Tratamiento antibiótico: resolución progresiva sin
necesidad de evacuación, (excepción de
derrames extensos de más del 50% del
hemitórax)
• DERRAME NEOPLASICO
• Causa más frecuente: compromiso metastásico del
espacio pleural asociado a cáncer de pulmón o mama
• Exudado de predominio linfocitario, tinte hemático,
con glucosa <60% de glicemia
• En citología negativa: biopsia pleural
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OTROS EJEMPLOS DE DERRAME PLEURAL
• HEMOTORAX
• sangre en espacio pleural
• Dg: porcentaje de hematíes >50% del hematocrito
• causa más frecuente es traumatismo
• En ausencia de factor secundario evidente será necesario
considerar otras posibilidades menos habituales: rotura de
aneurisma de Aorta torácica y neoplasia pulmonar.
• QUILOTORAX
• Acumulación de fluido linfático en cavidad pleural, por
afectación de vasos linfáticos secundario a obstrucción tumoral
o lesión traumática/iatrogénica del conducto torácico
• coloración blanquecina
• concentración de triglicéridos > 110 mg/dL
NEUMOTÓRAX
Presencia de aire en la cavidad pleural
debido a una disrupción en la membrana
pleural, que altera la presión negativa Neumotórax
intrapleural y provoca un colapso pulmonar
parcial o total
Traumático Espontáneo Iatrogénico
(no traumático)
Primario
Secundario
• manifestaciones clínicas varía desde
permanecer asintomático hasta amenazar la
vida del paciente
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NEUMOTÓRAX NO TRAUMÁTICO PRIMARIO
• 5-10/100mil
• H:M = 6:1
• Edad 5-25 años
• Lado derecho / muy raro bilateral
• Recidiva 30%
• Sin antec de enf pulmonar
• Fenotipo: longilíneo, hábito asténico
• Historia familiar
• Blebs/bullas: cavidades aéreas, habitualmente
ubicadas en las regiones subpleurales y
apicales pulmonares (2cm corte)
NEUMOTÓRAX NO TRAUMÁTICO PRIMARIO
• FISIOPATOLOGIA
• Alteraciones estructurales de las bulas:
• Formación: debilitamiento focal del tejido conectivo del pulmón, especialmente en pleura apical.
• defectos genéticos.
• Estrés mecánico en la pleura:
• En individuos altos y delgados, la configuración anatómica de los pulmones genera mayor presión
en las regiones apicales.
• Predispone a la ruptura de las bulas.
• Factores externos:
• Exposición a sustancias irritantes y cambios repentinos de presión (como vuelos o buceo)
incrementan el riesgo de ruptura.
• Inflamación y procesos microtraumáticos:
• Puede existir un daño inflamatorio microscópico en las fibras elásticas del pulmón debido a
factores genéticos o ambientales.
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NEUMOTORAX NO TRAUMATICO SECUNDARIO
• Enfermedades pulmonares preexistentes afectan la estructura y función de los pulmones.
• Mayores de 40 años. 3x hombre
• Su etiología está asociada a condiciones como:
1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC):
1. Causa más común en adultos mayores.
2. Destrucción del tejido alveolar genera bullas enfisematosas que pueden romperse espontáneamente.
2. Infecciones pulmonares:
1. TBC y otras infecciones pulmonares crónicas pueden debilitar las paredes alveolares y pleurales,
predisponiendo a la formación y ruptura de bullas.
3. Fibrosis pulmonar:
1. Alteraciones estructurales y tensiones en el tejido fibroso debilitan el pulmón y aumentan el riesgo de ruptura.
4. Otras enfermedades pulmonares: Como neumoconiosis, sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis, y
síndrome de Marfan, entre otras.
SEGÚN EVOLUCIÓN CLINICA
Simple
A tensión
complicado
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CLINICA NEUMOTORAX SIMPLE
• 10% asintomáticos,
• disnea y dolor torácico (80%–90%)
• Asociado a tos seca, síncope, hemoptisis
• Disnea : repentina o gradual al inicio (según
velocidad de desarrollo y tamaño del
neumotórax).
• Dolor : en reposo, unilateral, agudo
• Severidad de sintomatología correlacionado
con la reserva funcional del pulmón
contralateral y con grado de colapso pulmonar • EXAMEN FISICO:
• pérdida de las vibraciones vocales,
hipersonoridad en la percusión, disminución o
ausencia del murmullo vesicular).
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN/HIPERTENSIVO
• Mecanismo valvular unidireccional
• Disnea importante, progresiva
• Se acompaña de taquicardia, palidez, cianosis, hipersudoración
• Shock
• Desviación traqueal
• Desplazamiento mediastínico.
• Debe ser diagnosticado y tratamiento inicial inmediato, sin esperar
estudio con imágenes previo!!
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ESTUDIO IMAGEN (SOLO PARA SIMPLES)
• Radiografía AP
• inspiración
• Desplazamiento línea pleural
• Ausencia trama broncopulmonar
ESTUDIO IMAGEN • TAC
• Para estudio etiología (blebs/bullas)
• Bullas vs enfisema
• Cuantía real del tamaño del neumotorax
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TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Observación
• Primario; <25%; asintomáticos; pacientes sanos
• Rx seriadas / 1.25% dia
Drenaje Pleural
• Primario >25% y todos los secundarios
TRATAMIENTO QUIRURGICO
1. Neumotórax espontáneo secundario
• Primer episodio debe evaluarse cirugía
2. Neumotórax espontáneo primario recurrente
• dos o más episodios de neumotórax en el mismo lado
3. Neumotórax espontáneo persistente
• En casos donde existe un neumotórax que no se resuelve tras varios días de
manejo conservador (drenaje con tubo torácico) o si hay una fuga de aire
prolongada
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
4. Pacientes con riesgo ocupacional o social
Personas que practican actividades con cambios de presión atmosférica, como buceo o vuelo en
aviones.
Trabajadores en ambientes con riesgos similares.
5. Gran tamaño del neumotórax
Cuando el colapso del pulmón es muy significativo y hay riesgos elevados de hipoxia o complicaciones
graves.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Videotoracoscopía (VATS): Método menos invasivo que
permite identificar y tratar las bulas, realizar pleurodesis
(adherencia pleural) para prevenir recurrencias.
• Toracotomía: Reservada para casos más graves o
cuando otros enfoques fallan.
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NEUMOTORAX A TENSIÓN
• 1ro: descomprimir con urgencia
• 2eic/aguja fina
• 2do: estudio imágenes
• 3ro: tubo pleural
FIN
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