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El enfoque ABCDE
Autores
Consejo de reanimación del Reino Unido
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Principios subyacentes
El enfoque para todos los pacientes en deterioro o en estado crítico es el mismo. Los principios
subyacentes son:
1. Utilice el enfoque de las vías respiratorias, la respiración, la circulación, la discapacidad y
la exposición (ABCDE) para evaluar y tratar al paciente.
2. Realice una evaluación inicial completa y vuelva a evaluar periódicamente. 3.
Trate los problemas que amenazan la vida antes de pasar a la siguiente parte del
evaluación.
4. Evaluar los efectos del tratamiento.
5. Reconozca cuándo necesitará ayuda adicional. Llame temprano para obtener la ayuda adecuada.
6. Utilice a todos los miembros del equipo. Esto permite que las intervenciones (p. ej., evaluación,
conexión de monitores, acceso intravenoso) se realicen simultáneamente.
7. Comuníquese de manera efectiva: use el enfoque Situación, Antecedentes, Evaluación,
Recomendación (SBAR) o Razón, Historia, Signos vitales, Plan (RSVP).
8. El objetivo del tratamiento inicial es mantener vivo al paciente y lograr alguna mejoría clínica.
Esto ganará tiempo para un tratamiento adicional y hacer un diagnóstico. 9. Recuerde: los
tratamientos pueden tardar unos minutos en hacer efecto, así que espere unos minutos.
poco tiempo antes de reevaluar al paciente después de una intervención.
Primeros pasos
1. Garantizar la seguridad personal. Use delantal y guantes según corresponda. 2.
Primero mire al paciente en general para ver si parece estar mal.
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3. Si el paciente está despierto, pregunte "¿Cómo estás?" Si el paciente aparece
inconsciente o se ha derrumbado, sacúdalo y pregúntele "¿Estás bien?" Si responde normalmente,
tiene vía aérea permeable, está respirando y tiene perfusión cerebral. Si solo habla en oraciones
cortas, es posible que tenga problemas para respirar. La falta de respuesta del paciente es un
marcador claro de enfermedad crítica.
4. Este primer “Mirar, Escuchar y Sentir” rápido del paciente debería durar unos 30 segundos y, a menudo,
indicará que el paciente está gravemente enfermo y que necesita ayuda urgente. Pídale a un colega que
se asegure de que llegue la ayuda adecuada.
5. Si el paciente está inconsciente, no responde y no respira normalmente (los jadeos ocasionales no son
normales), comience la RCP de acuerdo con las pautas de reanimación. Si tiene confianza y está
capacitado para hacerlo, tome el pulso para determinar si el paciente tiene un paro respiratorio. Si hay
dudas sobre la presencia de pulso, inicie la RCP.
6. Vigile los signos vitales temprano. Conecte un oxímetro de pulso, un monitor de ECG y un
monitor de presión arterial no invasivo a todos los pacientes en estado crítico, tan pronto como sea
posible.
7. Inserte una cánula intravenosa lo antes posible. Tome muestras de sangre para investigación
al insertar la cánula intravenosa.
Vía aérea (A)
La obstrucción de las vías respiratorias es una emergencia. Obtenga ayuda de expertos de inmediato. Si
no se trata, la obstrucción de las vías respiratorias causa hipoxia y corre el riesgo de dañar el cerebro, los
riñones y el corazón, un paro cardíaco y la muerte.
1. Busque signos de obstrucción de las vías respiratorias
La obstrucción de las vías respiratorias provoca movimientos torácicos y abdominales paradójicos
(respiraciones de 'balancín') y el uso de los músculos accesorios de la respiración.
La cianosis central es un signo tardío de obstrucción de las vías respiratorias. En la obstrucción
completa de las vías respiratorias, no hay ruidos respiratorios en la boca o la nariz. En la obstrucción
parcial, la entrada de aire está disminuida y suele ser ruidosa. En el paciente en estado crítico, la
conciencia deprimida a menudo conduce a la obstrucción de las vías respiratorias.
2. Trate la obstrucción de las vías respiratorias como una emergencia médica
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Obtenga ayuda experta de inmediato. Si no se trata, la obstrucción de las vías respiratorias
provoca hipoxemia (PaO2 baja) con riesgo de lesión hipóxica en el cerebro, los riñones y el
corazón, paro cardíaco e incluso la muerte. En la mayoría de los casos, solo se requieren métodos
simples para despejar las vías respiratorias (p. ej., maniobras de apertura de las vías respiratorias,
aspiración de las vías respiratorias, inserción de una vía respiratoria orofaríngea o nasofaríngea).
La intubación traqueal puede ser necesaria cuando fallan.
3. Dar oxígeno a alta concentración
Proporcione oxígeno de alta concentración usando una máscara con depósito de oxígeno.
Asegúrese de que el flujo de oxígeno sea suficiente (generalmente 15 L min-1) para evitar el
colapso del reservorio durante la inspiración. Si la tráquea del paciente está intubada,
administre oxígeno de alta concentración con una bolsa autoinflable. En caso de insuficiencia
respiratoria aguda, trate de mantener una saturación de oxígeno de 94 a 98%.
En pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (ver a continuación), apunte a
una saturación de oxígeno de 88 a 92%.
Respiración (B)
Durante la evaluación inmediata de la respiración, es vital diagnosticar y tratar de inmediato las
condiciones potencialmente mortales (p. ej., asma grave aguda, edema pulmonar, neumotórax a
tensión y hemotórax masivo).
1. Mire, escuche y sienta los signos generales de dificultad respiratoria: sudoración,
cianosis central, uso de los músculos accesorios de la respiración y respiración abdominal.
2. Cuente la frecuencia respiratoria. La frecuencia normal es de 12 a 20 respiraciones min-1. Una
frecuencia respiratoria alta (> 25 min-1) o en aumento es un marcador de enfermedad y una
advertencia de que el paciente puede empeorar repentinamente.
3. Evalúe la profundidad de cada respiración, el patrón (ritmo) de la respiración y
si la expansión del pecho es igual en ambos lados. 4. Tenga en
cuenta cualquier deformidad en el pecho (esto puede aumentar el riesgo de deterioro en el
capacidad para respirar normalmente); busque un pulso venoso yugular elevado (PVJ) (p. ej., en
asma grave aguda o neumotórax a tensión); tenga en cuenta la presencia y la permeabilidad de
cualquier drenaje torácico; recuerde que la distensión abdominal puede limitar el movimiento
diafragmático, empeorando así la dificultad respiratoria.
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5. Registre la concentración de oxígeno inspirado (%) y la lectura de SpO2 del oxímetro de pulso.
El oxímetro de pulso no detecta hipercapnia. Si el paciente está recibiendo oxígeno
suplementario, la SpO2 puede ser normal en presencia de una PaCO2 muy alta. 6. Escuche
los sonidos de la respiración del paciente a poca distancia de su cara: los ruidos de traqueteo
en las vías respiratorias indican la presencia de secreciones en las vías respiratorias, generalmente
causadas por la incapacidad del paciente para toser lo suficiente o para respirar profundamente.
El estridor o las sibilancias sugieren una obstrucción parcial, pero significativa, de las vías
respiratorias. 7. Percuta el tórax: la hiperresonancia puede sugerir un neumotórax; lo aburrido
generalmente indica consolidación o líquido pleural. 8.
Auscultar el tórax: la respiración bronquial indica consolidación pulmonar con vías aéreas
permeables; los sonidos ausentes o reducidos sugieren un neumotórax o líquido pleural o
consolidación pulmonar causada por una obstrucción completa. 9. Compruebe la posición de
la tráquea en la escotadura supraesternal: la desviación hacia un lado indica desviación del
mediastino (p. ej., neumotórax, fibrosis pulmonar o líquido pleural).
10. Siente la pared torácica para detectar enfisema quirúrgico o crepitación (lo que sugiere una
neumotórax hasta que se demuestre lo contrario).
11. El tratamiento específico de los trastornos respiratorios depende de la causa.
Sin embargo, todos los pacientes en estado crítico deben recibir oxígeno. En un subgrupo de
pacientes con EPOC, las altas concentraciones de oxígeno pueden deprimir la respiración (es
decir, corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, a menudo denominada
insuficiencia respiratoria de tipo 2). Sin embargo, estos pacientes también sufrirán daños en los
órganos diana o un paro cardíaco si se permite que disminuyan sus tensiones de oxígeno en la
sangre. En este grupo, apunte a una PaO2 y una saturación de oxígeno más bajas de lo normal.
Administre oxígeno a través de una máscara de Venturi al 28% (4 L min-1) o una máscara de
Venturi al 24% (4 L min-1) inicialmente y vuelva a evaluar. Apunte a un rango objetivo de SpO2
de 88 a 92 % en la mayoría de los pacientes con EPOC, pero evalúe el objetivo para cada
paciente en función de las mediciones de gases en sangre arterial del paciente durante las
exacerbaciones anteriores (si están disponibles). Algunos pacientes con enfermedad pulmonar
crónica llevan una tarjeta de alerta de oxígeno (que documenta su saturación objetivo) y su propia
máscara Venturi adecuada.
12. Si se considera que la profundidad o el ritmo respiratorio del paciente son inadecuados, o
En ausencia, use ventilación con bolsa-mascarilla o con mascarilla de bolsillo para mejorar
la oxigenación y la ventilación, mientras solicita inmediatamente la ayuda de un experto. En
pacientes que cooperan y que no tienen obstrucción de las vías respiratorias, considere el
uso de ventilación no invasiva (VNI). En pacientes con una exacerbación aguda de la EPOC,
el uso de VNI suele ser útil y evita la necesidad de intubación traqueal y ventilación invasiva.
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Circulación (C)
En casi todas las urgencias médicas y quirúrgicas, se considera que la hipovolemia es la principal causa de
shock, hasta que se demuestre lo contrario. A menos que haya signos evidentes de una causa cardíaca,
administre líquido intravenoso a cualquier paciente con periferia fría y frecuencia cardíaca rápida. En pacientes
quirúrgicos, descarte rápidamente la hemorragia (evidente u oculta). Recuerde que los problemas respiratorios,
como un neumotórax a tensión, también pueden comprometer el estado circulatorio de un paciente. Esto debería
haberse tratado antes en la evaluación.
1. Fíjese en el color de las manecillas y los dígitos: ¿son azules, rosas, pálidos o
¿abigarrado?
2. Evalúe la temperatura de la extremidad palpando las manos del paciente: ¿están frías o
¿cálido?
3. Mida el tiempo de llenado capilar (CRT). Aplique presión cutánea durante 5 s en la punta de un dedo a la
altura del corazón (o justo por encima) con suficiente presión para causar palidez. Calcula el tiempo que
tarda la piel en volver al color de la piel circundante después de liberar la presión. El valor normal para
CRT suele ser < 2 s. Una TRC prolongada sugiere perfusión periférica deficiente. Otros factores (p. ej.,
entornos fríos, mala iluminación, vejez) pueden prolongar la TRC. 4. Evaluar el estado de las venas:
pueden estar subllenadas o colapsadas cuando
hay hipovolemia.
5. Cuente la frecuencia del pulso del paciente (o preferiblemente la frecuencia cardíaca escuchando el
corazón con un estetoscopio).
6. Palpar pulsos periféricos y centrales, evaluando presencia, frecuencia, calidad, regularidad e igualdad.
Los pulsos centrales apenas palpables sugieren un gasto cardíaco deficiente, mientras que un pulso
saltón puede indicar sepsis.
7. Mida la presión arterial del paciente. Incluso en estado de shock, la presión arterial puede ser normal porque
los mecanismos compensatorios aumentan la resistencia periférica en respuesta a la reducción del gasto
cardíaco. Una presión arterial diastólica baja sugiere vasodilatación arterial (como en la anafilaxia o la
sepsis). Una presión de pulso estrecha (diferencia entre las presiones sistólica y diastólica; normalmente
de 35 a 45 mmHg) sugiere vasoconstricción arterial (shock cardiogénico o hipovolemia) y puede ocurrir
con taquiarritmia rápida.
8. Auscultar el corazón. ¿Hay un soplo o roce pericárdico? son el corazón
suena difícil de escuchar? ¿La frecuencia cardíaca audible corresponde a la frecuencia del pulso?
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9. Busque otros signos de gasto cardíaco deficiente, como disminución de la conciencia
y, si el paciente tiene sonda vesical, oliguria (volumen de orina < 0,5 mL kg-1 h-1). 10. Busque
minuciosamente hemorragia externa de heridas o drenajes o evidencia de hemorragia oculta (p.
ej., torácica, intraperitoneal, retroperitoneal o intestinal). La pérdida de sangre intratorácica,
intraabdominal o pélvica puede ser significativa, incluso si los drenajes están vacíos.
11. El tratamiento específico del colapso cardiovascular depende de la causa, pero debe estar dirigido a
la reposición de líquidos, el control de la hemorragia y la restauración de la perfusión tisular. Busque
los signos de afecciones que pongan en peligro la vida de inmediato (p. ej., taponamiento cardíaco,
hemorragia continua o masiva, shock septicémico) y trátelos con urgencia. 12. Inserte una o más
cánulas intravenosas grandes (14 o 16 G). Usar corto, ancho
cánulas perforadas, porque permiten el flujo más alto. 13. Extraiga
sangre de la cánula para análisis hematológicos, bioquímicos y de rutina.
investigaciones de coagulación y microbiológicas, y pruebas cruzadas, antes de infundir líquido
intravenoso.
14. Administre un bolo de 500 ml de solución cristaloide calentada (p. ej., solución de Hartmann o
cloruro de sodio al 0,9 %) durante menos de 15 min si el paciente está hipotenso. Use
volúmenes más pequeños (p. ej., 250 ml) para pacientes con insuficiencia cardíaca conocida
o trauma y use un control más estricto (escuche el tórax en busca de crepitaciones después de
cada bolo).
15. Vuelva a evaluar la frecuencia cardíaca y la PA regularmente (cada 5 min), con el objetivo de
PA normal del paciente o, si se desconoce, un objetivo > 100 mmHg sistólico. 16. Si el paciente
no mejora, repita la prueba de fluidos. Busque ayuda experta
si hay una falta de respuesta a los bolos de líquido repetidos.
17. Si aparecen síntomas y signos de insuficiencia cardiaca (disnea, aumento de la frecuencia
cardiaca, aumento de la JVP, un tercer ruido cardiaco y crepitantes pulmonares en la
auscultación), reduzca la velocidad de infusión de líquidos o suspenda los líquidos por
completo. Busque medios alternativos para mejorar la perfusión tisular (p. ej., inotrópicos o
vasopresores). 18. Si el paciente tiene dolor torácico primario y se sospecha un SCA, registre
una prueba de 12 derivaciones.
ECG temprano.
19. El tratamiento general inmediato del SCA incluye:
Aspirina 300 mg, por vía oral, triturada o masticada, lo antes posible. Nitroglicerina,
como trinitrato de glicerilo sublingual (tableta o spray). Oxígeno: solo administre
oxígeno si la SpO2 del paciente es inferior al 94 % respirando solo aire. Morfina (o
diamorfina) dosificada por vía intravenosa para evitar la sedación y la depresión
respiratoria.
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Discapacidad (D)
Las causas comunes de inconsciencia incluyen hipoxia profunda, hipercapnia, hipoperfusión cerebral
o la administración reciente de sedantes o analgésicos.
Revisar y tratar los ABC: excluir o tratar la hipoxia y la hipotensión. Verifique el cuadro de
medicamentos del paciente para buscar causas reversibles de depresión de la conciencia
inducida por medicamentos. Administre un antagonista cuando sea apropiado (p. ej.,
naloxona para la toxicidad por opioides). Examinar las pupilas (tamaño, igualdad y reacción
a la luz). Realice una evaluación inicial rápida del nivel de conciencia del paciente utilizando
el método AVPU: alerta, responde a estímulos vocales, responde a estímulos dolorosos o no
responde a todos los estímulos. Como alternativa, utilice la puntuación de la escala de coma de
Glasgow.
Se puede dar un estímulo doloroso aplicando presión supraorbitaria (en la muesca
supraorbitaria). Mida la glucosa en sangre para excluir la hipoglucemia utilizando un método
de prueba rápido de cabecera de pinchazo en el dedo. En un paciente periparo, utilice una
muestra de sangre venosa o arterial para la medición de la glucosa, ya que las mediciones de
glucosa en muestras de punción digital pueden ser poco fiables en pacientes enfermos. Siga los
protocolos locales para el manejo de la hipoglucemia. Por ejemplo, si el nivel de azúcar en sangre
es inferior a 4,0 mmol L-1 en un paciente inconsciente, administre una dosis inicial de 50 ml de
solución de glucosa al 10 % por vía intravenosa. Si es necesario, administre dosis adicionales de
glucosa al 10 % por vía intravenosa cada minuto hasta que el paciente haya recuperado
completamente la conciencia o se haya administrado un total de 250 ml de glucosa al 10 %. Repita
las mediciones de glucosa en sangre para monitorear los efectos del tratamiento. Si no hay mejoría,
considere dosis adicionales de glucosa al 10%. Existe una guía nacional específica para el manejo
de la hipoglucemia en adultos con diabetes mellitus.
Cuide a los pacientes inconscientes en posición lateral si sus vías respiratorias no están
protegidas.
Exposición (E)
Para examinar adecuadamente al paciente puede ser necesaria una exposición completa del cuerpo.
Respete la dignidad del paciente y minimice la pérdida de calor.
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Información Adicional
1. Realizar una historia clínica completa del paciente, familiares o amigos, y
otro personal.
2. Revise las notas y los gráficos del paciente: estudie
los valores absolutos y de tendencia de los signos vitales. Verifique que
los medicamentos de rutina importantes se receten y se administren.
3. Revisar los resultados de las investigaciones de laboratorio o radiológicas. 4.
Considere qué nivel de atención requiere el paciente (p. ej., sala, HDU, UCI). 5. Haga entradas completas
en las notas del paciente de sus hallazgos, evaluación
y tratamiento Cuando sea necesario, entregue el paciente a sus colegas. 6. Registre la respuesta del
paciente a la terapia. 7. Considere el tratamiento definitivo de la condición subyacente del paciente.
